Verständnis des Lymphknotenmanagements bei Brustkrebs: Was jede Patientin wissen sollte

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Einleitung: Warum Lymphknoten bei Brustkrebs wichtig sind
• Die regionalen Lymphknoten: Wohin Brustkrebs zuerst metastasiert
• Axilläre Lymphknoten (unter der Achselhöhle)
• Internomammare Lymphknoten (entlang des Brustbeins)
• Supraclaviculäre Lymphknoten (über dem Schlüsselbein)
• Wie Ärzte die Achselhöhle beurteilen
• Körperliche Untersuchung
• Axilläres Ultraschallverfahren
• Punktion der Nadelbiopsie
• Management der Achselhöhle: Behandlungsoptionen
• Der Nutzen der axillären Behandlung
• Vergleich der Behandlungsmodalitäten
• Patientinnen, die keine neoadjuvante Therapie erhalten
• Klinische Implikationen für Patientinnen
• Einschränkungen der aktuellen Evidenz
• Empfehlungen für Patientinnen
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Die Lymphknoten in der Achselhöhle empfangen etwa 85 Prozent des lymphatischen Abflusses der Brust, was sie zum ersten und häufigsten Ort der Ausbreitung macht.
• Eine reine körperliche Untersuchung übersieht viele befallene Lymphknoten; in der NSABP B-32-Studie wiesen 26 Prozent der klinisch negativen Patienten einen Lymphknotenbefall auf.
• Die Studien Z0011, AMAROS und OTOASOR zeigen, dass Patienten mit einem oder zwei befallenen Sentinel-Lymphknoten eine axilläre Lymphknotenresektion (ALND) sicher überspringen und stattdessen eine Strahlentherapie erhalten können, was zu einem ähnlichen Überleben führt.
• Die gezielte axilläre Dissektion, bei der ein markierter befallener Lymphknoten entfernt wird, reduzierte die falsch-negative Rate der Sentinel-Lymphknoten-Biopsie in der Z1071-Studie von 12,6 Prozent auf 6,8 Prozent.
• Eine ALND verursacht mehr Lymphödeme als eine axilläre Strahlentherapie, daher wird die Kombination beider Verfahren im Allgemeinen vermieden, es sei denn, das Rezidivrisiko ist sehr hoch.

Einleitung: Warum Lymphknoten bei Brustkrebs wichtig sind

Wenn sich Brustkrebs über die Brust selbst hinaus ausbreitet, geschieht dies am häufigsten zunächst über das Lymphsystem – ein Netzwerk aus Gefäßen und kleinen, bohnenförmigen Organen, den sogenannten Lymphknoten, die dabei helfen, Flüssigkeit zu filtern und Infektionen abzuwehren. Die lymphatischen Abflussgebiete der Brust umfassen die axillären (Achselhöhlen), internalmammären (entlang des Brustbeins) und supraclaviculären (oberhalb des Schlüsselbeins) Lymphknotenregionen. Dies sind die Knoten, die bei Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs am ehesten Krebszellen enthalten.

Dieser Artikel fasst das Risiko der Ausbreitung von Brustkrebs auf diese regionalen Lymphknoten zusammen, erläutert, wie Ärzte die Achselhöhle vor der Operation beurteilen, und stellt die aktuellen Indikationen für eine axilläre Lymphknotenresektion versus eine axilläre Strahlentherapie dar. Das Verständnis dieser Konzepte kann Patientinnen helfen, sich sicherer an Entscheidungen über ihre Behandlung zu beteiligen.

Die regionalen Lymphknoten: Der erste Ort der Ausbreitung von Brustkrebs

Die axillären Lymphknoten empfangen den Großteil des lymphatischen Abflusses aus allen Quadranten der Brust – etwa 85 Prozent. Der verbleibende Abfluss erfolgt zu den internalmammären, infraclaviculären (unterhalb des Schlüsselbeins) und supraclaviculären Lymphknoten.

Mehrere Faktoren beeinflussen, ob Krebs diese Knoten erreicht hat, einschließlich Tumorgöße, Tumorlokalisation und spezifischen mikroskopischen Merkmalen wie Grad, lymphatischer Invasion und Hormonrezeptorstatus.

Axilläre Lymphknoten (unter der Achselhöhle)

Die Wahrscheinlichkeit, dass sich Krebs auf die axillären Lymphknoten (ALN) ausgebreitet hat, hängt von mehreren Tumoreigenschaften ab:

• Tumorgöße: Im Allgemeinen ist bei größeren primären Tumoren eine höhere Wahrscheinlichkeit eines ALN-Befalls verbunden, obwohl dies je nach Tumorsubtyp variieren kann. In einer Serie von 6.800 Frauen, die nach einem Screening-Mammographie-Verfahren mit invasivem Brustkrebs diagnostiziert wurden, stieg die Inzidenzrate des ALN-Befalls stetig mit der Tumorgöße.
• Kleine Tumoren können sich dennoch ausbreiten: ALN-Metastasen sind auch bei invasivem Brustkrebs mit einer Größe von ≤1 cm relativ häufig. In einem Bericht über 919 Frauen, die sich einer ALN-Resektion unterzogen, wurden Metastasen bei 16 Prozent der Patientinnen mit T1a-Tumoren (Tumorgöße 0,1 bis 0,5 cm) und bei 19 Prozent derjenigen mit T1b-Tumoren (Tumorgöße 0,5 bis 1,0 cm) nachgewiesen.
• Tumorlokalisation: Tumoren im lateralen (äußeren) Teil der Brust sind eher dazu neigend, sich auf die Achselhöhlenknoten auszubreiten, als Tumoren im medialen (inneren) Teil. In einer Studie zu 1.671 frühstadiumigen Brustkrebsfällen betrug das Odds Ratio für eine axilläre Metastasierung bei einem lateralen Tumor im Vergleich zu einem medialen Tumor 1,33 (95%-KI 0,95–1,87). Die wahrscheinlichste Erklärung ist, dass einige mediale Tumoren vorwiegend zu den internalmammären Knoten abfließen.
• Histologischer Grad: Tumoren vom Grad 1 (langsam wachsend, gut differenziert) haben eine signifikant niedrigere Rate an axillären Metastasen als Tumoren vom Grad 2 oder 3. Unter Verwendung von Daten aus der Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-Datenbank betrug die Inzidenz des ALN-Befalls bei Patientinnen mit Tumoren vom Grad 1 im Vergleich zu solchen vom Grad 3 ähnlicher Größe 3,4 Prozent versus 21 Prozent, jeweils.
• Niedrigrisiko-Tumorarten: Zu den Tumoren mit einem Risiko von weniger als 5 Prozent für axilläre Metastasen zählen solche mit einem einzelnen Fokus der Mikroinvasion, Tumoren vom Grad 1 mit einer Größe von <5 mm ohne lymphatische Invasion sowie reine mukinöse oder reine tubuläre Karzinome mit einer Größe von kleiner als 1 cm.
• Tumor-Subtyp: Nach Anpassung für die Tumorgröße weisen einige Subtypen (z. B. HER2-positiv und triple-negativ) höhere Raten eines Lymphknotenbefalls auf als andere (z. B. luminal/hormonrezeptor-positiv).
• Entdeckungsmethode: In allen Größenkategorien ist es bei Patientinnen, deren invasive Tumoren durch ein Screening-Mammographie entdeckt werden, wahrscheinlicher, dass die Lymphknoten pathologisch negativ sind, als bei jenen, deren Tumoren klinisch gefunden werden.

Internmammary-Lymphknoten (Entlang des Brustbeins)

Die internmammary-Lymphknoten (IMNs) empfangen die Drainage aus allen Quadranten der Brust, wobei Tumoren im medialen Bereich eine signifikant höhere Rate an IMN-Metastasen aufweisen. Obwohl die Kette der IMNs vom fünften Interkostalraum bis zur retroklavikulären Region reicht, befinden sich in den oberen drei Interkostasräumen am ehesten Metastasen.

Isolierte IMN-Metastasen sind selten; häufiger sind auch die axillären Lymphknoten beteiligt. In einem Bericht über mehr als 7.000 Fälle, in denen sowohl IMNs als auch ALNs untersucht wurden, wurden IMN-Metastasen bei 22 Prozent der Patientinnen festgestellt, aber weniger als 5 Prozent der Patienten mit Lymphknotenbefall hatten eine isolierte IMN-Erkrankung. Eine isolierte IMN-Beteiligung war bei medialen Tumoren häufiger als bei lateralen Tumoren — 7,6 Prozent gegenüber 2,9 Prozent.

Was die Bildgebung betrifft, gibt es keine überzeugenden Daten dafür, dass eine routinemäßige Bildgebung der IMNs bei klinisch lymphknoten-negativen Patientinnen erforderlich ist. Sie können zufällig während eines Staging-PET oder einer Thorax-CT sichtbar werden, und die Ergebnisse können das nodale Stadium der Patientin verändern und möglicherweise die chirurgischen und strahlentherapeutischen Behandlungspläne beeinflussen.

Das Management der IMNs ist nach wie vor etwas umstritten:

• Sentinel-Lymphknoten-Biopsie: Die Dissektion der IMNs während einer SLNB gilt als experimentell. Mit der Standardtechnik werden IMNs nur bei etwa 20 Prozent der Patientinnen während einer SLNB sichtbar. Ein IMN ist selten positiv, wenn ein axillärer Sentinel-Lymphknoten negativ ist. Da der IMN-Status die Behandlung selten verändert, führen sehr wenige Chirurgen eine SLNB der IMN durch oder versuchen, diese Lymphknen präoperativ mit einer Lymphszintigraphie zu identifizieren. Mögliche Komplikationen einer IMN-Biopsie sind Pleuraerguss (Flüssigkeit um die Lunge herum) und Verletzungen der internen Mammary-Arterie.
• Radikale Dissektion: Nach vier frühen (1960er Jahre) randomisierten Studien, die keinen Überlebensvorteil durch eine erweiterte Mastektomie (die eine IMN-Dissektion einschloss) im Vergleich zu einer radikalen oder modifiziert-radikalen Mastektomie zeigten, wurde die routinemäßige Dissektion der IMNs aufgegeben. Darüber hinaus hat die weit verbreitete Anwendung adjuvanter systemischer Therapien (Chemotherapie, Hormontherapie oder zielgerichtete Therapie nach der Operation) die Bedeutung der IMNs in der klinischen Versorgung verringert.
• Strahlentherapie: Bei Frauen, die eine adjuvante regionale Strahlentherapie erhalten — entweder nach einer brusterhaltenden Operation oder im Rahmen einer Bestrahlung nach Mastektomie — wird die Bestrahlung der IMNs in der Regel einbezogen. Eine individualisierte Herangehensweise ist jedoch erforderlich, wobei das Risiko einer IMN-Beteiligung der Patientin, ihre Anatomie und die Möglichkeit zum Schutz kritischer Strukturen wie des Herzens vor dem Strahlenfeld berücksichtigt werden müssen.

Supraklavikuläre Lymphknoten (Über dem Schlüsselbein)

Supraklavikuläre lymphknotenmetastasen sind in der Regel mit einem ausgedehnten Befall der axillären Lymphknoten verbunden und treten ohne diesen selten auf. In einer Serie von 274 Frauen, die sich einer routinemäßigen supraklavikulären Dissektion unterzogen, wurden supraklavikuläre Metastasen bei 18 Prozent derer mit axillären Metastasen, aber nur bei 0,7 Prozent derer ohne solche gefunden.

Diese Metastasen stellen eine lokal fortgeschrittene Erkrankung dar. Dennoch ist eine kurative Behandlung mit einer aggressiven multimodalen Therapie möglich — in der Regel bestehend aus neoadjuvanter systemischer Therapie (Behandlung vor der Operation), Operation, möglicher zusätzlicher adjuvanter systemischer Therapie und Strahlentherapie.

Wie Ärzte die Axilla beurteilen

Bevor eine Behandlung festgelegt wird, kann die Achselgegend mit drei ergänzenden Methoden bewertet werden: körperliche Untersuchung, axilläre Ultraschalluntersuchung und/oder perkutane Nadelbiopsie (entweder Core-Needle-Biopsie [CNB] oder Feinnadelpunktion [FNA]). Der optimale Weg hängt von der Tumorgröße und ihren pathologischen Merkmalen ab, einschließlich des Rezeptorstatus, da diese Faktoren beeinflussen, ob eine neoadjuvante systemische Behandlung empfohlen wird.

Körperliche Untersuchung

Alle Patientinnen undergo eine körperliche Untersuchung der Axilla, aber diese Untersuchung ist allein weder sensitiv noch zuverlässig. Metastatische Lymphknoten sind oft nicht tastbar, und gutartige reaktive Lymphknoten können mit Metastasen verwechselt werden. Der positive prädiktive Wert der klinischen Palpation — die Wahrscheinlichkeit, axilläre Metastasen zu finden, wenn die Untersuchung verdächtig ist — liegt zwischen 61 und 84 Prozent. Der negative prädiktive Wert — die Wahrscheinlichkeit, dass keine Metastasen vorliegen, wenn die Untersuchung normal ist — beträgt nur 50 bis 60 Prozent.

In der Sentinel-Lymphknoten-Studie B-32 des National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) lag die Rate eines Lymphknotenbefalls bei Patientinnen mit klinisch negativen axillären Lymphknoten bei 26 Prozent. Das bedeutet, dass etwa jede vierte Patientin mit einer normal tastbaren Achselhöhle dennoch Krebs in ihren Lymphknoten hatte.

Axilläre Ultraschalluntersuchung

Die axilläre Ultraschalluntersuchung ist eine wirksame Screening-Methode zum Nachweis von Lymphknotenmetastasen bei Patientinnen mit invasivem Brustkrebs. Ihre Genauigkeit ist jedoch vom Untersucher abhängig, sodass die Ergebnisse zwischen den Zentren variieren können.

Der Einsatz der axillären Ultraschalluntersuchung bei neu diagnostizierten Patientinnen variiert. Einige Experten führen sie routinemäßig bei allen Patientinnen mit invasivem Brustkrebs durch; andere reservieren sie für Patientinnen mit tastbaren Lymphknoten oder für solche, die eine neoadjuvante Chemotherapie planen.

Für Patientinnen, die nicht an einer neoadjuvanten Chemotherapie planen, ist der Nutzen der präoperativen axillären Ultraschalluntersuchung umstritten:

• Befürworter argumentieren, dass die ultraschallgestützte Stadieneinteilung Patientinnen mit einer hohen axillären Tumorbürde identifizieren kann – definiert als ≥3 metastatische Lymphknoten, extranodale Ausbreitung oder Befall der Level-III-Lymphknoten –, die direkt eine axilläre Lymphknotenräumung (ALND) erhalten könnten. In einer retrospektiven Studie an Patientinnen mit nur einem metastatischen Lymphknoten auf der präoperativen Ultraschalluntersuchung, die die Z0011-Kriterien erfüllten, wies der Ultraschall eine Sensitivität und einen negativen prädiktiven Wert von 92 Prozent sowie eine falsch-negative Rate von 8 Prozent auf – eine Leistung, die mit der der SLNB vergleichbar ist.
• Gegner argumentieren, dass Patientinnen mit frühem Brustkrebs unwahrscheinlich viele befallene Lymphknoten haben, dass Ultraschall nicht zuverlässig zwischen einem oder zwei positiven Lymphknoten sowie drei oder mehr unterscheiden kann und dass er keine ausreichenden zusätzlichen Informationen gegenüber der SLNB liefert, um das Management zu verändern.

Drei laufende Studien – die SOUND-Studie (NCT02167490), die INSEMA-Studie und die BOOG 2013-08-Studie – untersuchen, ob Patientinnen mit einem negativen axillären Ultraschall überhaupt eine zusätzliche axilläre Operation benötigen. Ihre Ergebnisse könnten die axilläre Chirurgie beim Brustkrebs weiter reduzieren.

Für Patientinnen, die an einer neoadjuvanten Chemotherapie planen, bietet der Ultraschall einen klaren Nutzen: Er ermöglicht eine gezielte axilläre Dissektion, indem er positive Lymphknoten identifiziert, die Biopsie lenkt und diese vor Beginn der Chemotherapie mit einem Clip oder einer Tätowierung markiert. In der Z1071-Studie reduzierte die gezielte axilläre Dissektion die falsch-negative Rate der SLNB von 12,6 Prozent auf 6,8 Prozent bei Patientinnen mit positiven axillären Lymphknoten, die einer neoadjuvanten Behandlung unterzogen wurden.

Percutane Nadelbiopsie

Abnorme Lymphknoten, die auf der axillären Ultraschalluntersuchung gefunden werden, sollten einer Nadelbiopsie zur pathologischen Analyse unterzogen werden. Sowohl die Core-Nadel-Biopsie (CNB) als auch die Feinnadelpunktion (FNA) können percutan unter Ultraschallführung durchgeführt werden. Bis mehr Daten vorliegen, ersetzt eine Nadelbiopsie eines abnormalen Lymphknotens jedoch nicht die chirurgische Beurteilung – bei den meisten Patientinnen mit Brustkrebs ist weiterhin eine SLNB erforderlich.

Management der Axilla: Behandlungsoptionen

Die Entscheidung für eine neoadjuvante Chemotherapie, endokrine Therapie oder Immuntherapie hängt vom Hormonrezeptor- und HER2-Status des Tumors sowie seinem Stadium ab. Der allgemeine Ansatz zur Axilla hängt weitgehend davon ab, ob die Patientin eine neoadjuvante Behandlung erhalten hat.

Der Nutzen der axillären Behandlung

Die axilläre Behandlung verbessert die regionale Tumorkontrolle – das heißt, sie reduziert die Wahrscheinlichkeit, dass der Krebs in der Achselgegend zurückkehrt. Mit modernen systemischen Therapien gibt es jedoch keine klaren Belege dafür, dass die Behandlung der Axilla das Gesamtüberleben verbessert.

Dies wurde eindrucksvoll in der wegweisenden NSABP B-04-Studie demonstriert, die von 1971 bis 1974 durchgeführt wurde. In dieser Studie wurden klinisch lymphknotennegative Patientinnen zufällig einer von drei Behandlungen zugeordnet:

1. Totale Mastektomie mit axillärer Lymphknotenräumung (ALND)
2. Totale Mastektomie mit regionaler Strahlentherapie (RT)
3. Totale Mastektomie allein, mit verzögerter ALND bei jedem Rezidiv

Obwohl die 10-Jahres-Überlebensrate in allen drei Gruppen ähnlich war, war die axilläre Versagerrate bei Frauen, die nur eine Mastektomie erhielten (18 Prozent), signifikant höher als bei denen, die eine regionale RT oder eine initiale ALND erhielten (3,1 Prozent bzw. 1,4 Prozent). Die Autoren weisen darauf hin, dass die tatsächliche Versagerrate in der Gruppe mit verzögerter ALND wahrscheinlich noch höher als 18 Prozent war, da inoperable Rezidive und Rezidive, die gleichzeitig mit Fernmetastasen auftraten, von der Berechnung ausgeschlossen wurden.

Es ist wichtig, den Kontext des B-04-Zeitalters zu berücksichtigen: Die mammographische Screening-Untersuchung war weder weit verbreitet noch so ausgereift, die adjuvante systemische Therapie war weniger differenziert, und die durchschnittliche Tumogröße war im Allgemeinen größer als heute. Da die Wahrscheinlichkeit subklinischer axillärer Metastasen mit der Tumogröße zunimmt, gehen Experten davon aus, dass die axillären Versagerraten ohne Dissektion oder Strahlentherapie heute signifikant niedriger wären – insbesondere mit modernen systemischen Therapien. Tatsächlich betrug in der neueren Z0011-Studie die axilläre Rezidivrate bei ALND nur 0,5 Prozent und bei alleiniger SLNB 1 Prozent.

Vergleich der Behandlungsmodalitäten

Es gibt zwei Hauptmodalitäten der axillären Behandlung: Chirurgie (Sentinel-Lymphknoten-Biopsie, gezielte axilläre Dissektion oder axilläre Lymphknotendissektion) und Strahlentherapie (regionale Radiotherapie). Angesichts randomisierter Studiendaten, die zeigen, dass viele Frauen mit begrenztem oder keinem Sentinel-Knotenbefall eine ALND sicher vermeiden und allein mit einer Strahlentherapie behandelt werden können, hat sich dies zum Standardansatz für Frauen entwickelt, die die „Z0011-Kriterien“ erfüllen.

Sowohl chirurgische als auch strahlentherapeutische Eingriffe an der Achselhöhle erhöhen das Risiko einer langfristigen Schwellung des Arms auf derselben Seite (ipsilaterale Lymphödem), daher wird die kombinierte Anwendung oft vermieden, außer in sehr hochriskanten Situationen.

• Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB): Bei Patientinnen mit klinisch knoten-negativem frühem Brustkrebs identifiziert die SLNB jene mit begrenztem oder keinem axillären Lymphknotenbefall, sodass sie auf eine ausgedehntere Operation verzichten können. Die Entscheidung für den weiteren Verlauf einer ALND basiert auf den SLNB-Ergebnissen, der Primärtumorgröße und anderen Faktoren.
• Gezielte axilläre Dissektion (TAD): TAD ist eine neuere Staging-Technik, die alle biopsiegesichert positiven axillären Lymphknoten entfernt (die zuvor vor der neoadjuvanten Chemotherapie mit einem Clip oder Tattoo markiert wurden), zusätzlich zur Durchführung einer SLNB. TAD zielt auf die Entfernung positiver Knoten ab, während die Morbidität einer vollständigen Dissektion minimiert wird. In einer Metaanalyse von mehr als 3.000 Patientinnen betrug die gepoolte Erfolgsrate bei der Identifizierung und Gewinnung eines markierten Knotens 90,0 Prozent (95%-KI 85,1–95,1). Im Vergleich zu ALND über 13 Studien hinweg war TAD mit einer falsch-negativen Rate von 5,18 Prozent (95%-KI 3,41–7,54) verbunden.
• Axilläre Lymphknotendissektion (ALND): Die ALND ist die traditionelle und vollständigste chirurgische Entfernung der Lymphknoten aus der Achselhöhle. Sie bietet eine hervorragende Krankheitskontrolle und wichtige prognostische Informationen sowie Orientierung für die Therapieauswahl. Allerdings kann die anatomische Störung, die sie verursacht, zu Lymphödem, Nervenschädigungen und Schulterfunktionsstörungen führen, was allesamt Funktion und Lebensqualität beeinträchtigt. Die ALND war einst ein routinemäßiger Bestandteil der Brustkrebsbehandlung, doch die SLNB ist nun der Standard-Anfangsansatz für Frauen mit frühem Brustkrebs, die die Z0011-Kriterien erfüllen.
• Regionale Radiotherapie: Die Standard-Strahlentherapie der gesamten Brust nach Lumpektomie oder die Bestrahlung nach Mastektomie umfasst zwei tangentielle Strahlenfelder an der Brust oder der Brustwand, die in der Regel den unteren Teil der axillären Lymphknoten abdecken. Eine vollständige regionale RT verwendet ein zusätzliches drittes (und manchmal viertes) Feld zur Behandlung der supraclaviculären, infraclaviculären und oberen axillären Lymphknoten.

Mehrere randomisierte Studien haben die Ergebnisse bei Frauen mit frühem Brustkrebs direkt verglichen, die entweder mit ALND oder regionaler RT behandelt wurden. Alle zeigten niedrige Raten axillärer Rückfälle nach beiden Ansätzen sowie ein ähnliches langfristiges Überleben – was vielen Frauen ermöglicht, eine ALND zu vermeiden, indem sie stattdessen eine regionale RT integrieren.

Die AMAROS-Studie

Im Jahr 2014 veröffentlichte die After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery (AMAROS)-Studie war eine große multizentrische Studie, die 4.806 Patientinnen mit T1- oder T2-einfokalem invasivem Brustkrebs und ohne tastbare axilläre Lymphadenopathie einschloss. Unter den 1.425 Patientinnen, bei denen im Rahmen der SLNB positive Sentinel-Knoten festgestellt wurden:

• 744 wurden randomisiert, um eine ALND zu erhalten
• 681 wurden randomisiert, um eine axilläre Strahlentherapie zu erhalten

Neunundneunzig Prozent der Patientinnen in beiden Gruppen hatten einen oder zwei positive Sentinel-Knoten. Nach fünf Jahren betrug die axilläre Rezidivrate 0,43 Prozent (95%-KI 0–0,92) in der ALND-Gruppe und 1,19 Prozent (95%-KI 0,31–2,08) in der Strahlungsgruppe. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede im Überleben zwischen den Behandlungsgruppen. Allerdings wurde Lymphödem nach ALND im Vergleich zur axillären Strahlentherapie bei einem, drei und fünf Jahren signifikant häufiger berichtet.

Beim 10-Jahres-Follow-up blieb die axilläre Rezidivrate niedrig und vergleichbar: 0,93 Prozent in der ALND-Gruppe (7 von 744 Patientinnen) versus 1,82 Prozent in der Strahlungsgruppe (11 von 681 Patientinnen). Das metastasenfreie Fernüberleben und das Gesamtüberleben waren ähnlich. Interessanterweise fand die Studie heraus, dass sich bei den mit axillärer Strahlentherapie behandelten Patientinnen mehr Zweitprimärtumoren entwickelten (11,0 Prozent versus 7,7 Prozent, p = 0,035); einige davon waren Tumore in der gegenüberliegenden Brust, und es bleibt unklar, wie viel dieses Anstiegs auf die Strahlung und wie viel allein auf Zufall zurückzuführen ist.

Die OTOASOR-Studie

In der OTOASOR-Studie wurden 474 Patientinnen mit Tumoren ≤3 cm, klinisch knoten-negativem Befund und positivem Sentinel-Knoten-Biopsieergebnis randomisiert einer kompletten ALND versus axillärer Strahlentherapie zugeordnet. Es gab keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen hinsichtlich axillärer Rezidive oder des Gesamtüberlebens – weder nach 40 Monaten (axilläre Rezidivrate 0,82 Prozent für ALND versus 1,3 Prozent für Strahlentherapie) noch nach 97 Monaten (axilläre Rezidivrate 2 Prozent versus 1,7 Prozent; Gesamtüberleben 77,9 Prozent versus 84,8 Prozent; krankheitsfreies Überleben 72,1 Prozent versus 77,4 Prozent).

Patientinnen ohne neoadjuvante Therapie

Die meisten Patientinnen ohne bekannte axilläre Metastasen vor der Operation erhalten zur Zeit ihrer primären Brustoperation eine SLNB. Die SLNB unterscheidet zuverlässig zwischen Patientinnen, die eine ALND benötigen, und solchen, die dies nicht tun. Für Patientinnen, bei denen im präoperativen Assessment keine axillären Metastasen festgestellt werden, ist die SLNB die Standardmethode des axillären Stagings.

Die Entscheidung, ob nach einem positiven SLNB-Ergebnis eine ALND oder eine regionale nodale Bestrahlung – oder beide – durchgeführt wird, hängt vom Ausmaß des Knotenbefalls, den Eigenschaften des Primärtumors und dem gesamten Behandlungsplan der Patientin ab, geleitet durch die oben zusammengefassten randomisierten Evidenzen.

Klinische Implikationen für Patientinnen

Für Patientinnen mit einer neuen Brustkrebsdiagnose übersetzen sich diese Erkenntnisse in mehrere wichtige praktische Botschaften:

• Nicht jede positive Lymphknotenbefund erfordert die vollständige Entfernung. Die Studien Z0011, AMAROS und OTOASOR zeigen gemeinsam, dass Frauen mit einem oder zwei positiven sentinellen Lymphknoten sicher auf eine axilläre Lymphadenektomie (ALND) verzichten und allein mit einer Strahlentherapie behandelt werden können (oder in einigen Fällen ohne weitere axilläre Behandlung), was mit sehr niedrigen Raten von Rückfällen und ohne Verlust des Überlebens verbunden ist.
• Das Lymphödem-Risiko ist bei weniger Chirurgie geringer. Da sowohl Operationen als auch Strahlentherapie Schwellungen im Arm verursachen können, wird ihre Kombination nach Möglichkeit vermieden. Das Vermeiden einer ALND, wo es sicher ist, hilft, die Lebensqualität zu erhalten.
• Die gezielte axilläre Dissektion ist ein vielversprechender Mittelweg. Für Patientinnen, die vor der Operation eine Chemotherapie erhalten, ermöglicht das vorherige Markieren des positiven Lymphknotens den Chirurgen, diesen selektiv zu entfernen – wodurch sich die falsch-negativen Raten von 12,6 Prozent auf 6,8 Prozent reduzieren.
• Die internen Mammary-Lymphknoten benötigen selten eine separate Behandlung. Da eine isolierte Beteiligung der IMN unüblich ist (weniger als 5 Prozent der Patienten mit Lymphknotenbefall) und die systemische Therapie so wirksam ist, wurde die routinemäßige Biopsie oder Dissektion dieser Lymphknoten aufgegeben.
• Die Ausbreitung in die supraclaviculären Regionen ist nicht hoffnungslos. Selbst wenn der Krebs die Knoten über dem Schlüsselbein erreicht, kann eine aggressive Behandlung mit systemischer Therapie, Operation und Strahlentherapie immer noch kurativ sein.

Einschränkungen der aktuellen Evidenz

Es ist wichtig zu verstehen, was diese Reihe von Beweisen uns nicht sagen kann. Die B-04-Studie spiegelt eine Ära mit größeren Tumoren, weniger wirksamer systemischer Therapie und weniger ausgefeilter Screening-Verfahren wider; ihre axilläre Versagensrate von 18 Prozent bei alleiniger Mastektomie ist wahrscheinlich viel höher als das, was heute gesehen würde. Die AMAROS-Studie fand mehr sekundäre Primärtumore in der Strahlungsgruppe, was unvollständig verstanden wird – es ist unklar, wie viel dies auf die Strahlung selbst versus Zufall zurückzuführen ist. Darüber hinaus ist die Ultraschallgenauigkeit vom Bediener abhängig, was bedeutet, dass ihre Nützlichkeit von Zentrum zu Zentrum variiert. Mehrere laufende Studien (SOUND, INSEMA und BOOG 2013-08) untersuchen weiterhin, ob einige Patientinnen mit einem negativen Ultraschall die axilläre Chirurgie ganz überspringen können, und ihre Ergebnisse werden diese Empfehlungen weiter verfeinern.

Empfehlungen für Patientinnen

Basierend auf der aktuellen Evidenz finden Sie hier praktische Leitlinien für Frauen bei der Entscheidung über die Brustkrebsbehandlung:

1. Fragen Sie Ihren Chirurgen nach Ihren spezifischen Risikofaktoren. Tumorgöße, Grad, Lage und Rezeptorstatus beeinflussen alle die Wahrscheinlichkeit eines Lymphknotenbefalls – und damit den angemessenen chirurgischen Plan.
2. Verstehen Sie, dass eine negative körperliche Untersuchung nicht abschließend ist. Da die klinische Palpation viele positive Knoten verpasst (die Rate des Lymphknotenbefalls bei klinisch negativen Patientinnen betrug 26 Prozent in NSABP B-32), spielen Bildgebung und chirurgisches Staging entscheidende Rollen.
3. Erörtern Sie, ob eine axilläre Ultraschalluntersuchung durchgeführt wird. Wenn Sie eine neoadjuvante Chemotherapie planen, ist die ultraschallgesteuerte Biopsie mit Markierung eines positiven Knotens besonders wertvoll, da sie später eine gezielte axilläre Dissektion ermöglicht.
4. Wenn Ihr sentineller Lymphknoten positiv mit begrenzter Beteiligung ist, fragen Sie, ob ALND vermieden werden kann. Die Evidenz unterstützt stark das Auslassen der ALND bei vielen Patientinnen mit einem oder zwei positiven sentinellen Lymphknoten, insbesondere solchen, die die Z0011-Kriterien erfüllen.
5. Erwägen Sie die Risiken eines Lymphödems sorgfältig. Wenn sowohl Operation als auch Strahlentherapie der Achselhöhle vorgeschlagen werden, fragen Sie Ihr Behandlungsteam nach den spezifischen Gründen und Risiken, da ihre Kombination im Allgemeinen vermieden wird.
6. Bleiben Sie über klinische Studien informiert. Die Studien SOUND, INSEMA und BOOG 2013-08 testen, ob sogar SLNB bei einigen Patientinnen mit negativen Ultraschallbefunden sicher übersprungen werden kann. Fragen Sie Ihren Onkologen, ob laufende Studien für Ihre Situation relevant sein könnten.
7. Behandeln Sie das Gesamtbild. Die axilläre Behandlung verbessert die regionale Kontrolle, aber das Überleben wird hauptsächlich durch die systemische Therapie bestimmt. Ihre Chemotherapie, endokrine Therapie oder HER2-Zieltherapie ist mindestens genauso wichtig wie die Lymphknotenoperation bei der Bestimmung Ihres langfristigen Ergebnisses.

Häufig gestellte Fragen

Welche Lymphknoten sind am wahrscheinlichsten betroffen, wenn sich Brustkrebs ausbreitet?

Brustkrebs breitet sich normalerweise zuerst durch das lymphatische System zu drei nahegelegenen Lymphknotengruppen aus: unter der Achselhöhle (axillär), entlang des Brustbeins (internes Mammary) und über dem Schlüsselbein (supraclaviculär). Die Knoten in der Achselhöhle erhalten den Großteil des Abflusses der Brust, etwa 85 Prozent, daher sind sie die häufigste Stelle der frühen Ausbreitung.

Wie prüfen Ärzte, ob sich Brustkrebs auf die Lymphknoten in der Achselhöhle ausgebreitet hat?

Ärztinnen und Ärzte verwenden drei Instrumente: eine körperliche Untersuchung, einen axillären Ultraschall und eine Nadelbiopsie eines verdächtigen Lymphknotens. Die körperliche Untersuchung allein ist nicht zuverlässig und übersieht viele befallene Lymphknoten. Der Ultraschall kann abnorme Lymphknoten erkennen, und eine Nadelbiopsie bestätigt den Krebsbefall. Dennoch ist eine Operation mit Sentinel-Lymphknoten-Biopsie für die meisten Patientinnen weiterhin erforderlich, um die Achselhöhle genau zu stadien.

Was ist eine Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLNB) und warum wird sie durchgeführt?

Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem nur die ersten wenigen Lymphknoten entfernt werden, die den Abfluss aus der Brust aufnehmen und als Sentinel-Knoten bezeichnet werden. Sie identifiziert, ob sich Krebs ausgebreitet hat und ob eine umfangreichere Operation erforderlich ist. Für Patientinnen mit frühem Brustkrebs und ohne klinisch nachgewiesenen Lymphknotenbefall ist die SLNB die Standardmethode zur Stadieneinteilung der Achselhöhle und hilft vielen, eine vollständige Dissektion zu vermeiden.

Kann ich eine axilläre Lymphknotendissektion vermeiden, wenn mein Sentinel-Knoten befallen ist?

In vielen Fällen ja. Pioniersstudien wie Z0011, AMAROS und OTOASOR haben gezeigt, dass Frauen mit einem oder zwei befallenen Sentinel-Knoten eine vollständige axilläre Dissektion sicher überspringen und stattdessen allein eine Strahlentherapie erhalten können, ohne das Überleben zu beeinträchtigen. Ihr Chirurg wird Ihre Tumorgröße, das Ausmaß des Lymphknotenbefalls und den gesamten Behandlungsplan berücksichtigen, um zu entscheiden, ob eine ALND vermieden werden kann.

Was ist eine gezielte axilläre Dissektion (TAD) und wer könnte sie benötigen?

Die gezielte axilläre Dissektion kombiniert die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie mit der Entfernung jedes biopsisch bestätigten befallenen Lymphknotens, der vor der Chemotherapie mit einem Clip oder einer Tätowierung markiert wurde. Sie wird für Patientinnen eingesetzt, die eine neoadjuvante Behandlung erhalten. In einer Metaanalyse konnte der TAD in 90 Prozent der Fälle den markierten Knoten erfolgreich entfernen, und sie reduzierte die falsch-negative Rate der Sentinel-Biopsie von 12,6 Prozent auf 6,8 Prozent.

Welche Risiken birgt eine axilläre Lymphknotendissektion?

Eine axilläre Lymphknotendissektion kann zu Lymphödem, Nervenschädigungen und Schulterfunktionsstörungen führen, was die Lebensqualität beeinträchtigt. In Studien war das Lymphödem nach einer ALND signifikant häufiger als nach einer axillären Strahlentherapie. Da sowohl Operation als auch Strahlentherapie Schwellungen am Arm verursachen können, vermeiden Ärztinnen und Ärzte in der Regel die kombinierte Anwendung beider Methoden, es sei denn, das Rezidivrisiko ist sehr hoch, um die Armfunktion zu erhalten.

Warum werden die inneren Mammary- und supraclaviculären Lymphknoten selten separat behandelt?

Eine Ausbreitung auf die internen Mammary-Knoten ist unüblich – weniger als 5 Prozent der Patienten mit Lymphknotenbefall haben dies isoliert –, und eine systemische Therapie ist sehr wirksam, weshalb routinemäßige Biopsien oder Dissektionen dieser Knoten aufgegeben wurden. Eine Ausbreitung auf die supraclaviculären Knoten ist selten ohne ausgedehnten axillären Befall und wird mit einer aggressiven Kombinationstherapie behandelt, einschließlich systemischer Behandlung, Chirurgie und Strahlentherapie, was dennoch kurativ sein kann.

Ich habe Brustkrebs und einen oder zwei befallenen Sentinel-Lymphknoten. Sollte ich vor der Zustimmung zu einer axillären Lymphknotendissektion eine zweite Meinung einholen?

Wenn Ihr Chirurg nach einer Sentinel-Lymphknoten-Biopsie, die einen oder zwei befallene Knoten zeigt, eine axilläre Lymphknotendissektion (ALND) empfiehlt, kann eine zweite Meinung helfen zu bestätigen, ob eine ALND wirklich notwendig ist. Pioniersstudien (Z0011, AMAROS, OTOASOR) zeigen, dass viele Frauen mit begrenztem Lymphknotenbefall die ALND sicher überspringen und stattdessen eine Strahlentherapie erhalten können, mit ähnlichem Überleben und einem geringeren Lymphödemrisiko. Eine zweite Meinung kann Ihre spezifischen Tumorcharakteristika und Ihren Behandlungsplan überprüfen, um sicherzustellen, dass Sie nicht einer umfangreicheren Operation unterzogen werden als erforderlich. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Overview of management of the regional lymph nodes in breast cancer - UpToDate

Authors: Seth P Harlow, MD; Donald L Weaver, MD

Section Editors: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS(C); Daniel F Hayes, MD; David E Wazer, MD

Deputy Editors: Wenliang Chen, MD, PhD; Sadhna R Vora, MD

Publication details: Literature review current through November 2022; topic last updated August 31, 2022.

Hinweis: Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Er dient ausschließlich Bildungszwecken und ersetzt keine individuelle medizinische Beratung durch Ihr Onkologie-Team.