Comprender el manejo de los ganglios linfáticos en el cáncer de mama: lo que toda paciente debe saber

Índice

• Puntos clave
• Introducción: por qué los ganglios linfáticos son importantes en el cáncer de mama
• Los ganglios linfáticos regionales: dónde se disemina primero el cáncer de mama
• Ganglios linfáticos axilares (debajo del brazo)
• Ganglios linfáticos mamarios internos (a lo largo del esternón)
• Ganglios linfáticos supraclaviculares (por encima de la clavícula)
• Cómo evalúan los médicos la axila
• Examen físico
• Ecografía axilar
• Biopsia percutánea con aguja
• Manejo de la axila: opciones de tratamiento
• El beneficio del tratamiento axilar
• Comparación de las modalidades de tratamiento
• Pacientes que no reciben terapia neoadyuvante
• Implicaciones clínicas para las pacientes
• Limitaciones de la evidencia actual
• Recomendaciones para las pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Los ganglios linfáticos de la axila reciben aproximadamente el 85 por ciento del drenaje linfático de la mama, lo que los convierte en el primer sitio de diseminación y el más común.
• El examen físico por sí solo no detecta muchos ganglios positivos; en el ensayo NSABP B-32, el 26 por ciento de las pacientes clínicamente negativas tenían enfermedad con ganglios positivos.
• Los ensayos Z0011, AMAROS y OTOASOR muestran que las pacientes con uno o dos ganglios centinela positivos pueden omitir de forma segura la disección axilar y usar radiación en su lugar, con una supervivencia similar.
• La disección axilar dirigida, que extirpa un ganglio positivo marcado, redujo la tasa de falsos negativos de la biopsia del ganglio centinela del 12,6 por ciento al 6,8 por ciento en el ensayo Z1071.
• La disección axilar causa más linfedema que la radiación axilar, por lo que generalmente se evita combinar ambas a menos que el riesgo de recurrencia sea muy alto.

Introducción: por qué los ganglios linfáticos son importantes en el cáncer de mama

Cuando el cáncer de mama se disemina más allá de la propia mama, con mayor frecuencia viaja primero a través del sistema linfático: una red de vasos y órganos pequeños con forma de frijol llamados ganglios linfáticos que ayudan a filtrar líquidos y combatir infecciones. Las áreas de drenaje linfático de la mama incluyen los grupos de ganglios linfáticos axilares (axila), mamarios internos (a lo largo del esternón) y supraclaviculares (por encima de la clavícula). Estos son los ganglios con mayor probabilidad de contener células cancerosas en pacientes con cáncer de mama metastásico.

Este artículo revisa el riesgo de que el cáncer de mama se disemine a estos ganglios linfáticos regionales, cómo los médicos evalúan la axila antes de la cirugía y las indicaciones actuales para la disección de ganglios linfáticos axilares versus la radiación axilar. Comprender estos conceptos puede ayudar a las pacientes a participar con más confianza en las decisiones sobre su atención.

Los ganglios linfáticos regionales: dónde se disemina primero el cáncer de mama

Los ganglios linfáticos axilares reciben la mayor parte del drenaje linfático de todos los cuadrantes de la mama, aproximadamente el 85 por ciento. El drenaje restante va a los ganglios linfáticos mamarios internos, infraclaviculares (debajo de la clavícula) y supraclaviculares.

Varios factores influyen en si el cáncer ha llegado a estos ganglios, incluidos el tamaño del tumor, la ubicación del tumor y características microscópicas específicas como el grado, la invasión linfática y el estado de los receptores hormonales.

Ganglios linfáticos axilares (debajo de la axila)

La probabilidad de que el cáncer se haya diseminado a los ganglios linfáticos axilares (GLA) depende de varias características del tumor:

• Tamaño del tumor: En general, los tumores primarios más grandes se asocian con una mayor probabilidad de afectación de los GLA, aunque esto puede variar según el subtipo tumoral. En una serie de 6,800 mujeres diagnosticadas con cáncer de mama invasivo después de una mamografía de detección, la tasa de incidencia de afectación de los GLA aumentó de manera constante con el tamaño del tumor.
• Los tumores pequeños aún pueden diseminarse: Las metástasis en los GLA son relativamente comunes incluso en cánceres de mama invasivos que miden ≤1 cm. En un informe de 919 mujeres que se sometieron a disección de GLA, se detectaron metástasis en el 16 por ciento de aquellas con tumores T1a (tamaño tumoral de 0,1 a 0,5 cm) y en el 19 por ciento de aquellas con tumores T1b (tamaño tumoral de 0,5 a 1,0 cm).
• Ubicación del tumor: Los tumores en la porción lateral (externa) de la mama tienen más probabilidades de diseminarse a los ganglios de la axila que los tumores en la porción medial (interna). En un estudio de 1,671 cánceres de mama en etapa temprana, la razón de probabilidades de que un tumor lateral tuviera metástasis axilar fue de 1,33 (IC del 95 %: 0,95–1,87) en comparación con un tumor medial. La explicación más probable es que algunos tumores mediales drenan preferentemente a los ganglios mamarios internos.
• Grado histológico: Los tumores de grado 1 (de crecimiento lento, bien diferenciados) tienen una tasa significativamente menor de metástasis axilares que los tumores de grado 2 o 3. Utilizando datos de la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), la incidencia de afectación de los GLA en pacientes con tumores de grado 1 versus grado 3 de tamaño similar fue del 3,4 por ciento versus 21 por ciento, respectivamente.
• Tipos de tumor de bajo riesgo: Los tumores asociados con un riesgo menor al 5 por ciento de metástasis axilares incluyen aquellos con un foco único de microinvasión, tumores de grado 1 menores de 5 mm sin invasión linfática y carcinomas mucinosos puros o tubulares puros menores de 1 cm.
• Subtipo de tumor: Después de ajustar por tamaño, algunos subtipos (p. ej., HER2 positivo y triple negativo) tienen tasas más altas de positividad ganglionar que otros (p. ej., luminal/receptor hormonal positivo).
• Método de detección: En todas las categorías de tamaño, las pacientes cuyos tumores invasivos se detectan mediante mamografía de detección tienen más probabilidades de tener ganglios linfáticos patológicamente negativos que aquellas cuyos tumores se detectan clínicamente.

Ganglios Linfáticos Mamarios Internos (A lo largo del esternón)

Los ganglios mamarios internos (GMI) reciben drenaje de todos los cuadrantes de la mama, pero los tumores mediales tienen una tasa significativamente más alta de metástasis en los GMI. Aunque la cadena de GMI se extiende desde el quinto espacio intercostal hasta la región retroclavicular, los ganglios en los tres espacios intercostales superiores son los que tienen más probabilidades de contener metástasis.

Las metástasis aisladas en los GMI son poco frecuentes; con mayor frecuencia, los ganglios axilares también están afectados. En un informe de más de 7,000 casos en los que se examinaron tanto los GMI como los ganglios linfáticos axilares (GLA), se detectaron metástasis en los GMI en el 22 por ciento de las pacientes, pero menos del 5 por ciento de las pacientes con ganglios positivos tenían enfermedad solo en los GMI. La afectación aislada de los GMI fue más frecuente en tumores mediales que laterales: 7.6 por ciento versus 2.9 por ciento.

En cuanto a las imágenes, no hay datos convincentes de que se necesiten imágenes de rutina de los GMI en pacientes sin afectación ganglionar clínica. Pueden visualizarse incidentalmente durante las tomografías por emisión de positrones (PET) de estadificación o las tomografías computarizadas (TC) de tórax, y los resultados pueden cambiar el estadio ganglionar de la paciente y potencialmente afectar los planes de tratamiento quirúrgico y de radiación.

El manejo de los GMI sigue siendo algo controvertido:

• Biopsia de ganglio linfático centinela: La disección de los GMI durante la biopsia de ganglio linfático centinela (BGLC) se considera experimental. Utilizando la técnica estándar, los GMI solo se visualizan en aproximadamente el 20 por ciento de las pacientes durante la BGLC. Un GMI rara vez es positivo si un ganglio centinela axilar es negativo. Dado que el estado de los GMI rara vez cambia el manejo, muy pocos cirujanos realizan BGLC del GMI o intentan identificar estos ganglios preoperatoriamente con linfogammagrafía. Las posibles complicaciones de la biopsia de GMI incluyen derrame pleural (líquido alrededor del pulmón) y lesión de la arteria mamaria interna.
• Disección radical: Tras cuatro ensayos aleatorizados tempranos (década de 1960) que no mostraron beneficio en la supervivencia con la mastectomía ampliada (que incluía la disección de los GMI) en comparación con la mastectomía radical o radical modificada, se abandonó la disección rutinaria de los GMI. Además, el uso generalizado de la terapia sistémica adyuvante (quimioterapia, terapia hormonal o terapia dirigida después de la cirugía) ha disminuido la importancia de los GMI en la atención clínica.
• Radioterapia: Para las mujeres que reciben radioterapia regional adyuvante, ya sea después de una cirugía conservadora de mama o con radiación posmastectomía, generalmente se incluye la radiación de los GMI. Sin embargo, es necesario un enfoque individualizado, teniendo en cuenta el riesgo de afectación de los GMI de la paciente, su anatomía y la capacidad de proteger estructuras críticas como el corazón del campo de radiación.

Ganglios Linfáticos Supraclaviculares (Por encima de la clavícula)

Las metástasis ganglionares supraclaviculares generalmente se asocian con una afectación extensa de los ganglios axilares y son raras sin ella. En una serie de 274 mujeres sometidas a disección supraclavicular de rutina, se encontraron metástasis supraclaviculares en el 18 por ciento de aquellas con metástasis axilares, pero solo en el 0.7 por ciento de aquellas sin ellas.

Estas metástasis representan una enfermedad localmente avanzada. No obstante, el tratamiento curativo es posible con un tratamiento multimodal agresivo, que generalmente consiste en terapia sistémica neoadyuvante (tratamiento administrado antes de la cirugía), cirugía, posible terapia sistémica adyuvante adicional y radiación.

Cómo evalúan los médicos la axila

Antes de decidir el tratamiento, el área de la axila se puede evaluar utilizando tres herramientas complementarias: examen físico, ecografía axilar y/o biopsia percutánea con aguja (ya sea biopsia con aguja gruesa [BAG] o aspiración con aguja fina [AAF]). La vía óptima depende del tamaño del tumor y sus características patológicas, incluido el estado de los receptores, porque estos factores influyen en si se recomendará el tratamiento sistémico neoadyuvante.

Examen físico

Todas las pacientes se someten a un examen físico de la axila, pero este examen no es sensible ni confiable por sí solo. Los ganglios linfáticos metastásicos a menudo no son palpables, y los ganglios linfáticos reactivos benignos pueden confundirse con metástasis. El valor predictivo positivo de la palpación clínica (la probabilidad de encontrar metástasis axilares cuando el examen es sospechoso) varía del 61 al 84 por ciento. El valor predictivo negativo (la probabilidad de que no haya metástasis cuando el examen es normal) es solo del 50 al 60 por ciento.

En el ensayo de ganglio centinela B-32 del Proyecto Nacional Adyuvante de Mama e Intestino (NSABP, por sus siglas en inglés), entre las pacientes con ganglios axilares clínicamente negativos, la tasa de ganglios positivos fue del 26 por ciento. Esto significa que aproximadamente una de cada cuatro pacientes con una axila de sensación normal aún tenía cáncer en sus ganglios linfáticos.

Ecografía axilar

La ecografía axilar es un método de cribado eficaz para detectar metástasis ganglionares en pacientes con cáncer de mama invasivo. Sin embargo, su precisión depende del operador, por lo que los resultados pueden variar entre centros.

El uso de la ecografía axilar en pacientes recién diagnosticadas varía. Algunos expertos la realizan de forma sistemática en todas las pacientes con cáncer de mama invasivo; otros la reservan para pacientes con ganglios palpables o para aquellas que planean recibir quimioterapia neoadyuvante.

Para las pacientes que no planean recibir quimioterapia neoadyuvante, el beneficio de la ecografía axilar preoperatoria es objeto de debate:

• Los defensores sostienen que la estadificación por ecografía puede identificar a pacientes con una alta carga de enfermedad axilar —definida como ≥3 ganglios metastásicos, extensión extraganglionar o ganglios de nivel III— que pueden ir directamente a una linfadenectomía axilar (ALND). En un estudio retrospectivo de pacientes con un solo ganglio metastásico en la ecografía preoperatoria que cumplían los criterios Z0011, la ecografía tuvo una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 92 por ciento y una tasa de falsos negativos del 8 por ciento, un rendimiento comparable al de la biopsia del ganglio centinela (SLNB).
• Los oponentes argumentan que las pacientes con cáncer de mama en estadio temprano tienen pocas probabilidades de presentar muchos ganglios afectados, que la ecografía no puede distinguir de forma fiable entre uno o dos ganglios positivos frente a tres o más, y que no aporta información suficiente más allá de la SLNB como para cambiar el tratamiento.

Tres ensayos en curso —el ensayo SOUND (NCT02167490), el ensayo INSEMA y el ensayo BOOG 2013-08— están evaluando si las pacientes con una ecografía axilar negativa necesitan siquiera cirugía axilar adicional. Sus resultados podrían reducir aún más la cirugía axilar en el cáncer de mama.

Para las pacientes que planean recibir quimioterapia neoadyuvante, la ecografía ofrece un beneficio claro: permite la disección axilar dirigida al identificar los ganglios positivos, guiar su biopsia y marcarlos con un clip o un tatuaje antes de comenzar la quimioterapia. En el ensayo Z1071, la disección axilar dirigida redujo la tasa de falsos negativos de la SLNB del 12,6 por ciento al 6,8 por ciento en pacientes con ganglios axilares positivos sometidas a tratamiento neoadyuvante.

Biopsia percutánea con aguja

Los ganglios linfáticos anormales detectados en la ecografía axilar deben someterse a una biopsia con aguja para su análisis anatomopatológico. Tanto la biopsia con aguja gruesa (CNB) como la punción aspirativa con aguja fina (FNA) pueden realizarse por vía percutánea bajo guía ecográfica. Sin embargo, hasta que se disponga de más datos, una biopsia con aguja de un ganglio anormal no sustituye a la evaluación quirúrgica: la SLNB sigue siendo necesaria en la mayoría de las pacientes con cáncer de mama.

Tratamiento de la axila: opciones terapéuticas

La decisión de administrar quimioterapia neoadyuvante, terapia endocrina o inmunoterapia depende del estado de los receptores hormonales y del HER2 del cáncer y de su estadio. El enfoque general de la axila depende en gran medida de si la paciente recibió tratamiento neoadyuvante.

El beneficio del tratamiento axilar

El tratamiento axilar mejora el control regional de la enfermedad, es decir, reduce la probabilidad de que el cáncer reaparezca en la zona de la axila. Sin embargo, con los tratamientos sistémicos modernos, no hay evidencia clara de que tratar la axila mejore la supervivencia global.

Esto quedó demostrado de forma contundente en el histórico ensayo NSABP B-04, realizado entre 1971 y 1974. En ese estudio, las pacientes sin afectación ganglionar clínica fueron asignadas aleatoriamente a uno de tres tratamientos:

1. Mastectomía total con linfadenectomía axilar (ALND)
2. Mastectomía total con radioterapia regional (RT)
3. Mastectomía total sola, con ALND diferida en el momento de cualquier recurrencia

Aunque la supervivencia a 10 años fue similar en los tres grupos, la tasa de fracaso axilar fue significativamente mayor en las mujeres tratadas solo con mastectomía (18 por ciento) en comparación con las que recibieron RT regional o ALND inicial (3,1 por ciento y 1,4 por ciento, respectivamente). Los autores señalan que la tasa real de fracaso en el grupo de ALND diferida probablemente fue incluso superior al 18 por ciento, porque las recurrencias inoperables y las recurrencias que ocurrieron junto con metástasis a distancia se excluyeron del cálculo.

Es importante reconocer el contexto de la era del B-04: el cribado mamográfico no era generalizado ni tan sofisticado, la terapia sistémica adyuvante era menos refinada y el tamaño tumoral promedio era generalmente mayor que el que se encuentra hoy en día. Dado que la probabilidad de metástasis axilares subclínicas aumenta con el tamaño del tumor, los expertos prevén que las tasas de fracaso axilar sin disección ni radiación hoy serían significativamente menores, especialmente con los regímenes sistémicos modernos. De hecho, en el ensayo más reciente Z0011, la tasa de recidiva axilar fue de solo el 0,5 por ciento con ALND y del 1 por ciento con SLNB sola.

Comparación de las modalidades de tratamiento

Existen dos modalidades principales de tratamiento axilar: la cirugía (biopsia del ganglio centinela, disección axilar dirigida o disección de ganglios linfáticos axilares) y la radiación (radioterapia regional). Dado que los datos de ensayos aleatorizados muestran que muchas mujeres con afectación limitada o nula del ganglio centinela pueden omitir de forma segura la disección de ganglios linfáticos axilares (ALND, por sus siglas en inglés) y ser tratadas solo con radiación, este se ha convertido en el enfoque estándar para las mujeres que cumplen los "criterios Z0011".

Tanto la cirugía como la radiación en la axila aumentan el riesgo de hinchazón a largo plazo del brazo del mismo lado (linfedema ipsilateral), por lo que a menudo se evita usar ambas juntas, excepto en situaciones de muy alto riesgo.

• Biopsia del ganglio centinela (SLNB, por sus siglas en inglés): En pacientes con cáncer de mama temprano clínicamente sin afectación ganglionar, la SLNB identifica a aquellas con afectación limitada o nula de los ganglios axilares, lo que les permite evitar una cirugía más extensa. La decisión de proceder con la ALND se basa en los resultados de la SLNB, el tamaño del tumor primario y otros factores.
• Disección axilar dirigida (TAD, por sus siglas en inglés): La TAD es una técnica de estadificación más nueva que extirpa cualquier ganglio axilar positivo comprobado por biopsia (previamente marcado con un clip o tatuaje antes de la quimioterapia neoadyuvante) además de realizar la SLNB. La TAD tiene como objetivo extirpar los ganglios positivos y, al mismo tiempo, minimizar la morbilidad de una disección completa. En un metanálisis de más de 3 000 pacientes, la tasa de éxito combinada para identificar y recuperar un ganglio marcado fue del 90.0 por ciento (IC del 95 %: 85.1–95.1). En comparación con la ALND en 13 estudios, la TAD se asoció con una tasa de falsos negativos del 5.18 por ciento (IC del 95 %: 3.41–7.54).
• Disección de ganglios linfáticos axilares (ALND, por sus siglas en inglés): La ALND es la extirpación quirúrgica tradicional y más completa de los ganglios linfáticos de la axila. Proporciona un excelente control de la enfermedad e información pronóstica importante, y orienta la selección del tratamiento. Sin embargo, la alteración anatómica que causa puede provocar linfedema, lesión nerviosa y disfunción del hombro, todo lo cual compromete la función y la calidad de vida. La ALND alguna vez fue una parte rutinaria de la atención del cáncer de mama, pero la SLNB es ahora el enfoque inicial estándar para las mujeres con cáncer de mama temprano que cumplen los criterios Z0011.
• Radioterapia regional: La radiación estándar de toda la mama después de una tumorectomía, o la radiación posterior a la mastectomía, incluye dos campos de radiación tangenciales a la mama o la pared torácica, que generalmente cubren la porción inferior de los ganglios axilares. La radioterapia regional completa utiliza un tercer campo adicional (y a veces un cuarto) para tratar los ganglios supraclaviculares, infraclaviculares y axilares superiores.

Varios ensayos aleatorizados han comparado directamente los resultados en mujeres tratadas con ALND versus radioterapia regional para el cáncer de mama en estadio temprano. Todos han mostrado tasas bajas de fracaso axilar después de cualquiera de los dos enfoques y una supervivencia a largo plazo similar, lo que permite a muchas mujeres evitar la ALND incorporando en su lugar la radioterapia regional.

El ensayo AMAROS

Reportado en 2014, el ensayo After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery (AMAROS) fue un gran estudio multiinstitucional que incluyó a 4 806 pacientes con cáncer de mama invasivo unifocal T1 o T2 y sin linfadenopatía axilar palpable. Entre las 1 425 pacientes en las que se encontraron ganglios centinela positivos en la SLNB:

• 744 fueron asignadas aleatoriamente para recibir ALND
• 681 fueron asignadas aleatoriamente para recibir radioterapia axilar

El noventa y cinco por ciento de las pacientes de ambos grupos tenían uno o dos ganglios centinela positivos. A los cinco años, la tasa de recurrencia axilar fue del 0.43 por ciento (IC del 95 %: 0–0.92) en el grupo de ALND y del 1.19 por ciento (IC del 95 %: 0.31–2.08) en el grupo de radiación. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia entre los grupos de tratamiento. Sin embargo, el linfedema se reportó con una frecuencia significativamente mayor después de la ALND que después de la radiación axilar al año, a los tres y a los cinco años.

A los 10 años de seguimiento, la tasa de recurrencia axilar se mantuvo baja y comparable: 0.93 por ciento en el grupo de ALND (7 de 744 pacientes) versus 1.82 por ciento en el grupo de radiación (11 de 681 pacientes). La supervivencia libre de metástasis a distancia y la supervivencia global fueron similares. Curiosamente, el ensayo encontró que se desarrollaron más cánceres primarios secundarios en las pacientes tratadas con radioterapia axilar (11.0 por ciento versus 7.7 por ciento, p = 0.035); algunos de estos fueron cánceres en la mama opuesta, y aún no está claro cuánto de este aumento se debió a la radiación versus al azar solamente.

El ensayo OTOASOR

En el ensayo OTOASOR, 474 pacientes con tumores ≤3 cm, enfermedad clínicamente sin afectación ganglionar y una biopsia del ganglio centinela positiva fueron asignadas aleatoriamente a completar la ALND versus radiación axilar. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la recurrencia axilar ni en la supervivencia global, ni a los 40 meses (recurrencia axilar del 0.82 por ciento para ALND versus 1.3 por ciento para radiación) ni a los 97 meses (recurrencia axilar del 2 por ciento versus 1.7 por ciento; supervivencia global del 77.9 por ciento versus 84.8 por ciento; supervivencia libre de enfermedad del 72.1 por ciento versus 77.4 por ciento).

Pacientes que no reciben terapia neoadyuvante

La mayoría de las pacientes sin metástasis axilares conocidas antes de la cirugía se someten a una SLNB en el momento de su cirugía primaria de mama. La SLNB distingue de manera confiable entre las pacientes que requieren ALND y las que no. Para las pacientes en las que no se encuentran metástasis axilares en la evaluación preoperatoria, la SLNB es el método estándar de estadificación axilar.

La elección de proceder con ALND o irradiación ganglionar regional, o ambas, después de una SLNB positiva depende de la extensión de la afectación ganglionar, las características del tumor primario y el plan de tratamiento general de la paciente, guiado por la evidencia aleatorizada resumida anteriormente.

Implicaciones clínicas para las pacientes

Para las pacientes que enfrentan un nuevo diagnóstico de cáncer de mama, estos hallazgos se traducen en varios mensajes prácticos importantes:

• No todo ganglio linfático positivo requiere extirpación completa. Los ensayos Z0011, AMAROS y OTOASOR demuestran colectivamente que las mujeres con uno o dos ganglios centinela positivos pueden omitir de forma segura la disección de ganglios linfáticos axilares (ALND, por sus siglas en inglés) y ser tratadas solo con radiación (o, en algunos casos, sin tratamiento axilar adicional), con tasas muy bajas de recurrencia y sin pérdida de supervivencia.
• El riesgo de linfedema es menor con menos cirugía. Dado que tanto la cirugía como la radiación pueden causar hinchazón del brazo, se evita combinarlas siempre que sea posible. Evitar la ALND cuando es seguro ayuda a preservar la calidad de vida.
• La disección axilar dirigida es un punto intermedio prometedor. Para las pacientes que reciben quimioterapia antes de la cirugía, marcar el ganglio positivo de antemano permite a los cirujanos extirparlo de forma selectiva, lo que reduce las tasas de falsos negativos del 12.6 por ciento al 6.8 por ciento.
• Los ganglios de la cadena mamaria interna rara vez necesitan tratamiento por separado. Debido a que la afectación aislada de los ganglios mamarios internos (IMN, por sus siglas en inglés) es poco común (menos del 5 por ciento de las pacientes con ganglios positivos) y a que la terapia sistémica es muy eficaz, la biopsia o disección rutinaria de estos ganglios se ha abandonado.
• La diseminación supraclavicular no es desesperanzadora. Incluso cuando el cáncer alcanza los ganglios por encima de la clavícula, el tratamiento agresivo con terapia sistémica, cirugía y radiación aún puede ser curativo.

Limitaciones de la evidencia actual

Es importante comprender lo que este conjunto de evidencia no puede decirnos. El ensayo B-04 refleja una era de tumores más grandes, terapia sistémica menos eficaz y cribado menos sofisticado; su tasa de fracaso axilar del 18 por ciento con mastectomía sola es probablemente mucho más alta de lo que se vería hoy en día. El hallazgo del ensayo AMAROS de más cánceres primarios secundarios en el grupo de radiación no se comprende del todo: no está claro cuánto refleja la radiación en sí misma frente al azar. Además, la precisión de la ecografía depende del operador, lo que significa que su utilidad varía de un centro a otro. Varios ensayos en curso (SOUND, INSEMA y BOOG 2013-08) todavía están investigando si algunas pacientes con una ecografía negativa pueden omitir la cirugía axilar por completo, y sus resultados refinarán aún más estas recomendaciones.

Recomendaciones para las pacientes

Con base en la evidencia actual, esta es una guía práctica para las mujeres que toman decisiones sobre el tratamiento del cáncer de mama:

1. Pregunte a su cirujano sobre sus factores de riesgo específicos. El tamaño del tumor, el grado, la ubicación y el estado de los receptores influyen en la probabilidad de afectación de los ganglios linfáticos y, por lo tanto, en el plan quirúrgico apropiado.
2. Comprenda que un examen físico negativo no es concluyente. Debido a que la palpación clínica pasa por alto muchos ganglios positivos (la tasa de ganglios positivos en pacientes clínicamente negativas fue del 26 por ciento en el NSABP B-32), las imágenes y la estadificación quirúrgica desempeñan un papel fundamental.
3. Hable sobre si se realizará una ecografía axilar. Si está planeando quimioterapia neoadyuvante, la biopsia guiada por ecografía con marcaje de cualquier ganglio positivo es particularmente valiosa, ya que permite una disección axilar dirigida más adelante.
4. Si su ganglio centinela es positivo con afectación limitada, pregunte si se puede evitar la ALND. La evidencia respalda firmemente la omisión de la ALND en muchas pacientes con uno o dos ganglios centinela positivos, especialmente en aquellas que cumplen los criterios Z0011.
5. Sopese cuidadosamente los riesgos de linfedema. Si se proponen tanto cirugía como radiación en la axila, pregunte a su equipo médico sobre las razones y los riesgos específicos, ya que generalmente se evita combinarlas.
6. Manténgase informada sobre los ensayos clínicos. Los ensayos SOUND, INSEMA y BOOG 2013-08 están evaluando si incluso la biopsia del ganglio centinela (SLNB, por sus siglas en inglés) se puede omitir de forma segura en algunas pacientes con ecografías negativas. Pregunte a su oncólogo si algún estudio en curso podría ser relevante para su situación.
7. Considere el panorama completo. El tratamiento axilar mejora el control regional, pero la supervivencia está determinada predominantemente por el tratamiento sistémico. Su quimioterapia, terapia endocrina o terapia dirigida contra HER2 es al menos tan importante como la cirugía de los ganglios linfáticos para determinar su resultado a largo plazo.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son los ganglios linfáticos con mayor probabilidad de verse afectados cuando el cáncer de mama se disemina?

El cáncer de mama generalmente se disemina primero a través del sistema linfático a tres grupos de ganglios linfáticos cercanos: debajo del brazo (axilares), a lo largo del esternón (mamarios internos) y por encima de la clavícula (supraclaviculares). Los ganglios de la axila reciben la mayor parte del drenaje de la mama, alrededor del 85 por ciento, por lo que son el sitio más común de diseminación temprana.

¿Cómo verifican los médicos si el cáncer de mama se ha diseminado a los ganglios linfáticos de la axila?

Los médicos utilizan tres herramientas: un examen físico, una ecografía axilar y una biopsia con aguja de cualquier ganglio sospechoso. El examen físico por sí solo no es fiable, ya que pasa por alto muchos ganglios positivos. La ecografía puede detectar ganglios anormales y una biopsia con aguja confirma el cáncer. Sin embargo, la cirugía con biopsia del ganglio centinela sigue siendo necesaria para la mayoría de las pacientes para estadificar la axila con precisión.

¿Qué es la biopsia del ganglio centinela (SLNB, por sus siglas en inglés) y por qué se realiza?

La biopsia del ganglio centinela es una cirugía que extirpa solo los primeros ganglios linfáticos que reciben drenaje de la mama, llamados ganglios centinela. Identifica si el cáncer se ha diseminado y si se necesita una cirugía más extensa. Para pacientes con cáncer de mama temprano y sin ganglios clínicamente positivos, la SLNB es el método estándar para estadificar la axila, lo que ayuda a muchas a evitar la disección completa.

¿Puedo evitar la disección de ganglios linfáticos axilares si mi ganglio centinela es positivo?

En muchos casos, sí. Ensayos clínicos de referencia como Z0011, AMAROS y OTOASOR demostraron que las mujeres con uno o dos ganglios centinela positivos pueden omitir de forma segura la disección axilar completa y, en su lugar, recibir solo radiación, sin perjudicar la supervivencia. Su cirujano considerará el tamaño de su tumor, la extensión de la afectación ganglionar y el plan de tratamiento general para decidir si se puede evitar la ALND.

¿Qué es la disección axilar dirigida (TAD, por sus siglas en inglés) y quién podría necesitarla?

La disección axilar dirigida combina la biopsia del ganglio centinela con la extirpación de cualquier ganglio linfático positivo comprobado por biopsia que se marcó con un clip o tatuaje antes de la quimioterapia. Se utiliza para pacientes que reciben tratamiento neoadyuvante. En un metanálisis, la TAD recuperó con éxito el ganglio marcado el 90 por ciento de las veces y redujo la tasa de falsos negativos de la biopsia centinela del 12,6 por ciento al 6,8 por ciento.

¿Cuáles son los riesgos de la disección de ganglios linfáticos axilares?

La disección de ganglios linfáticos axilares puede causar linfedema, lesión nerviosa y disfunción del hombro, lo que afecta la calidad de vida. En los ensayos, el linfedema fue significativamente más frecuente después de la ALND que después de la radiación axilar. Debido a que tanto la cirugía como la radiación pueden causar hinchazón del brazo, los médicos generalmente evitan usarlas juntas a menos que el riesgo de recurrencia sea muy alto, para preservar la función del brazo.

¿Por qué los ganglios linfáticos mamarios internos y supraclaviculares rara vez se tratan por separado?

La diseminación a los ganglios mamarios internos es poco frecuente (menos del 5 por ciento de las pacientes con ganglios positivos la presentan de forma aislada) y la terapia sistémica es muy eficaz, por lo que la biopsia o disección rutinaria de estos ganglios se ha abandonado. La diseminación supraclavicular es rara sin una afectación axilar extensa y se trata con terapia de combinación agresiva, que incluye tratamiento sistémico, cirugía y radiación, que aún puede ser curativa.

Tengo cáncer de mama y uno o dos ganglios linfáticos centinela positivos. ¿Debo obtener una segunda opinión antes de aceptar la disección de ganglios linfáticos axilares?

Si su cirujano recomienda la disección de ganglios linfáticos axilares (ALND) después de que una biopsia del ganglio centinela muestre uno o dos ganglios positivos, una segunda opinión puede ayudar a confirmar si la ALND es realmente necesaria. Ensayos clínicos de referencia (Z0011, AMAROS, OTOASOR) muestran que muchas mujeres con afectación ganglionar limitada pueden omitir de forma segura la ALND y, en su lugar, recibir radiación, con una supervivencia similar y un menor riesgo de linfedema. Una segunda opinión puede revisar las características específicas de su tumor y el plan de tratamiento para asegurar que no se someta a una cirugía más extensa de la necesaria. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original article title: Overview of management of the regional lymph nodes in breast cancer - UpToDate

Authors: Seth P Harlow, MD; Donald L Weaver, MD

Section Editors: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS(C); Daniel F Hayes, MD; David E Wazer, MD

Deputy Editors: Wenliang Chen, MD, PhD; Sadhna R Vora, MD

Publication details: Literature review current through November 2022; topic last updated August 31, 2022.

Nota: Este artículo para pacientes se basa en investigaciones revisadas por pares. Está destinado a fines educativos y no reemplaza el consejo médico individualizado de su equipo de atención oncológica.