Comprendre la gestion des ganglions lymphatiques dans le cancer du sein : ce que chaque patiente doit savoir

Sommaire

• Points clés
• Introduction : pourquoi les ganglions lymphatiques sont importants dans le cancer du sein
• Les ganglions lymphatiques régionaux : où le cancer du sein se propage en premier
• Ganglions lymphatiques axillaires (sous l'aisselle)
• Ganglions lymphatiques mammaires internes (le long du sternum)
• Ganglions lymphatiques sus-claviculaires (au-dessus de la clavicule)
• Comment les médecins évaluent l'aisselle
• Examen clinique
• Échographie axillaire
• Biopsie à l'aiguille percutanée
• Gestion de l'aisselle : options de traitement
• L'intérêt du traitement axillaire
• Comparaison des modalités de traitement
• Patients qui ne reçoivent pas de thérapie néoadjuvante
• Implications cliniques pour les patientes
• Limites des preuves actuelles
• Recommandations pour les patientes
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Les ganglions lymphatiques de l'aisselle reçoivent environ 85 pour cent du drainage lymphatique du sein, ce qui en fait le premier site et le plus fréquent de dissémination.
• L'examen physique seul passe à côté de nombreux ganglions positifs ; dans l'essai NSABP B-32, 26 pour cent des patients cliniquement négatifs présentaient une atteinte ganglionnaire.
• Les essais Z0011, AMAROS et OTOASOR montrent que les patients avec un ou deux ganglions sentinelles positifs peuvent éviter en toute sécurité la dissection axillaire (ALND) et opter pour la radiothérapie, avec une survie similaire.
• La dissection axillaire ciblée, qui consiste à retirer un ganglion positif repéré, a réduit le taux de faux négatifs de la biopsie du ganglion sentinelle de 12,6 pour cent à 6,8 pour cent dans l'essai Z1071.
• L'ALND provoque plus de lymphœdème que la radiothérapie axillaire ; combiner les deux est donc généralement évité sauf si le risque de récidive est très élevé.

Introduction : pourquoi les ganglions lymphatiques sont importants dans le cancer du sein

Lorsque le cancer du sein se propage au-delà du sein lui-même, il voyage le plus souvent d'abord par le système lymphatique — un réseau de vaisseaux et de petits organes en forme de haricot appelés ganglions lymphatiques, qui aident à filtrer les liquides et à combattre les infections. Les zones de drainage lymphatique du sein comprennent les groupes de ganglions axillaires (aisselle), mammaires internes (le long du sternum) et sus-claviculaires (au-dessus de la clavicule). Ce sont ces ganglions qui sont le plus susceptibles de contenir des cellules cancéreuses chez les patients atteints d'un cancer du sein métastatique.

Cet article passe en revue le risque de propagation du cancer du sein à ces ganglions lymphatiques régionaux, la manière dont les médecins évaluent l'aisselle avant la chirurgie, et les indications actuelles pour la dissection des ganglions lymphatiques axillaires versus la radiothérapie axillaire. Comprendre ces concepts peut aider les patients à participer plus confiamment aux décisions concernant leurs soins.

Les ganglions lymphatiques régionaux : où le cancer du sein se propage en premier

Les ganglions lymphatiques axillaires reçoivent la majorité du drainage lymphatique de tous les quadrants du sein — environ 85 pour cent. Le drainage restant va vers les ganglions mammaires internes, infra-claviculaires (sous la clavicule) et sus-claviculaires.

Plusieurs facteurs influencent la présence du cancer dans ces ganglions, notamment la taille de la tumeur, sa localisation et des caractéristiques microscopiques spécifiques telles que le grade, l'invasion lymphatique et le statut des récepteurs hormonaux.

Ganglions lymphatiques axillaires (sous l'aisselle)

La probabilité que le cancer se soit propagé aux ganglions lymphatiques axillaires (GLA) dépend de plusieurs caractéristiques tumorales :

• Taille de la tumeur : En général, les tumeurs primitives plus grandes sont associées à une probabilité plus élevée d'atteinte des GLA, bien que cela puisse varier selon le sous-type de tumeur. Dans une série de 6 800 femmes diagnostiquées avec un cancer du sein invasif après mammographie de dépistage, le taux d'incidence de l'atteinte des GLA augmentait régulièrement avec la taille de la tumeur.
• Les petites tumeurs peuvent aussi se propager : Les métastases aux GLA sont relativement courantes même avec des cancers du sein invasifs mesurant ≤1 cm. Dans un rapport portant sur 919 femmes ayant subi une dissection des GLA, des métastases ont été détectées chez 16 pour cent de celles présentant des tumeurs T1a (taille de la tumeur de 0,1 à 0,5 cm) et chez 19 pour cent de celles présentant des tumeurs T1b (taille de la tumeur de 0,5 à 1,0 cm).
• Localisation de la tumeur : Les tumeurs situées dans la partie latérale (externe) du sein sont plus susceptibles de se propager aux ganglions de l'aisselle que les tumeurs situées dans la partie médiale (interne). Dans une étude portant sur 1 671 cancers du sein à un stade précoce, le rapport de cotes d'une métastase axillaire pour une tumeur latérale était de 1,33 (IC 95 % 0,95–1,87) par rapport à une tumeur médiale. L'explication la plus probable est que certaines tumeurs médiales drainent préférentiellement vers les ganglions mammaires internes.
• Grade histologique : Les tumeurs de grade 1 (à croissance lente, bien différenciées) ont un taux significativement plus faible de métastases axillaires que les tumeurs de grade 2 ou 3. En utilisant les données de la base de données Surveillance, épidémiologie et résultats finaux (SEER), l'incidence de l'atteinte des GLA chez les patients atteints de tumeurs de grade 1 versus grade 3 de taille similaire était respectivement de 3,4 pour cent contre 21 pour cent.
• Tumeurs de bas risque : Les tumeurs associées à un risque inférieur à 5 % de métastases axillaires comprennent celles avec un foyer unique de microinvasion, les tumeurs de grade 1 de moins de 5 mm sans invasion lymphatique, et les carcinomes muqueux purs ou tubulaires purs de moins de 1 cm.
• Sous-type tumoral : Après ajustement pour la taille, certains sous-types (par exemple, HER2-positifs et triple négatif) présentent des taux plus élevés d'atteinte ganglionnaire que d'autres (par exemple, luminaux/positifs aux récepteurs hormonaux).
• Méthode de détection : Dans toutes les catégories de taille, les patients dont les tumeurs invasives sont détectées par mammographie de dépistage ont plus de chances d'avoir des ganglions lymphatiques pathologiquement négatifs que ceux dont les tumeurs sont découvertes cliniquement.

Ganglions lymphatiques mammaires internes (le long du sternum)

Les ganglions mammaires internes (GMI) reçoivent le drainage de tous les quadrants du sein, mais les tumeurs médiales ont un taux significativement plus élevé de métastases des GMI. Bien que la chaîne des GMI s'étende du cinquième espace intercostal à la région rétroclaviculaire, les ganglions situés dans les trois premiers espaces intercostaux sont ceux qui contiennent le plus souvent des métastases.

Les métastases isolées des GMI sont rares ; plus souvent, les ganglions axillaires sont également atteints. Dans un rapport portant sur plus de 7 000 cas où les GMI et les ganglions lymphatiques axillaires (GLA) ont été examinés, des métastases des GMI ont été détectées chez 22 % des patients, mais moins de 5 % des patients avec atteinte ganglionnaire présentaient une maladie limitée aux GMI. L'atteinte isolée des GMI était plus fréquente pour les tumeurs médiales que latérales — 7,6 % contre 2,9 %.

En ce qui concerne l'imagerie, il n'y a pas de données convaincantes indiquant qu'une imagerie systématique des GMI est nécessaire chez les patients sans atteinte ganglionnaire clinique. Ils peuvent être visualisés de manière incidente lors d'examens TEP ou de scanner thoracique de bilan, et ces résultats peuvent modifier le stade ganglionnaire du patient et potentiellement influencer les plans de traitement chirurgical et radiothérapique.

La prise en charge des GMI reste quelque peu controversée :

• Biopsie du ganglion sentinelle : La dissection des GMI lors d'une biopsie du ganglion sentinelle (BGS) est considérée comme expérimentale. Avec la technique standard, les GMI ne sont visualisés que chez environ 20 % des patients lors de la BGS. Un GMI est rarement positif si un ganglion sentinelle axillaire est négatif. Puisque le statut des GMI modifie rarement la prise en charge, très peu de chirurgiens réalisent une BGS des GMI ou tentent d'identifier ces ganglions préopératoirement par lymphoscintigraphie. Les complications potentielles de la biopsie des GMI incluent un épanchement pleural (liquide autour du poumon) et une lésion de l'artère mammaire interne.
• Dissection radicale : Suite à quatre essais randomisés précoces (années 1960) montrant aucun bénéfice en survie pour la mastectomie étendue (qui incluait la dissection des GMI) par rapport à la mastectomie radicale ou modifiée radicale, la dissection systématique des GMI a été abandonnée. De plus, l'utilisation généralisée de la thérapie systémique adjuvante (chimiothérapie, hormonothérapie ou thérapie ciblée après la chirurgie) a diminué l'importance des GMI dans les soins cliniques.
• Radiothérapie : Pour les femmes recevant une radiothérapie régionale adjuvante — soit après une chirurgie conservatrice du sein, soit avec une radiothérapie post-mastectomie — la irradiation des GMI est généralement incluse. Cependant, une approche individualisée est nécessaire, tenant compte du risque d'atteinte des GMI par le patient, de son anatomie et de la capacité à protéger les structures critiques comme le cœur du champ d'irradiation.

Ganglions lymphatiques sus-claviculaires (au-dessus de la clavicule)

Les métastases ganglionnaires sus-claviculaires sont généralement associées à une atteinte étendue des ganglions axillaires et sont rares sans celle-ci. Dans une série de 274 femmes ayant subi une dissection sus-claviculaire systématique, des métastases sus-claviculaires ont été trouvées chez 18 % de celles avec des métastases axillaires, mais seulement chez 0,7 % de celles sans.

Ces métastases représentent une maladie localement avancée. Néanmoins, un traitement curatif est possible avec un traitement multimodal agressif — typiquement composé d'une thérapie systémique néoadjuvante (traitement administré avant la chirurgie), de la chirurgie, d'éventuelles thérapies systémiques adjuvantes supplémentaires et de la radiothérapie.

Comment les médecins évaluent l'aisselle

Avant de décider du traitement, la zone de l'aisselle peut être évaluée à l'aide de trois outils complémentaires : l'examen physique, l'échographie axillaire et/ou la biopsie percutanée à l'aiguille (soit une biopsie à l'aiguille épaisse [BAE] ou un prélèvement cytologique par ponction à l'aiguille fine [PCF]). La voie optimale dépend de la taille de la tumeur et de ses caractéristiques pathologiques, y compris le statut des récepteurs, car ces facteurs influencent si un traitement systémique néoadjuvant sera recommandé.

Examen physique

Tous les patients subissent un examen physique de l'aisselle, mais cet examen n'est ni sensible ni fiable seul. Les ganglions lymphatiques métastatiques sont souvent non palpables, et des ganglions lymphatiques bénins réactionnels peuvent être confondus avec des métastases. La valeur prédictive positive de la palpation clinique — la probabilité de trouver des métastases axillaires lorsque l'examen est suspect — varie de 61 à 84 %. La valeur prédictive négative — la probabilité d'absence de métastases lorsque l'examen est normal — n'est que de 50 à 60 %.

Dans l'essai sur le ganglion sentinelle NSABP B-32 du National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, parmi les patients avec des ganglions axillaires cliniquement négatifs, le taux d'atteinte ganglionnaire était de 26 %. Cela signifie qu'environ un patient sur quatre avec une aisselle au toucher normal présentait encore du cancer dans ses ganglions lymphatiques.

Échographie axillaire

L'échographie axillaire est une méthode de dépistage efficace pour détecter les métastases ganglionnaires chez les patients atteints d'un cancer du sein invasif. Cependant, sa précision dépend de l'opérateur, de sorte que les résultats peuvent varier entre les centres.

L'utilisation de l'échographie axillaire chez les patients nouvellement diagnostiqués varie. Certains experts la réalisent systématiquement chez tous les patients atteints d'un cancer du sein invasif ; d'autres la réservent aux patients présentant des ganglions palpables ou à ceux qui prévoient une chimiothérapie néoadjuvante.

Pour les patients ne prévoyant pas de chimiothérapie néoadjuvante, l'intérêt de l'échographie axillaire préopératoire est débattu :

• Les partisans soutiennent que le stadification par échographie peut identifier les patients présentant une charge tumorale axillaire élevée — définie comme ≥3 ganglions métastatiques, une extension extranodulaire ou des ganglions de niveau III — qui pourraient passer directement à un curage axillaire (ALND). Dans une étude rétrospective portant sur des patients avec un seul ganglion métastatique à l'échographie préopératoire et répondant aux critères Z0011, l'échographie avait une sensibilité et une valeur prédictive négative de 92 pour cent et un taux de faux négatifs de 8 pour cent — des performances comparables à celles du curage ganglionnaire sentinelle (SLNB).
• Les opposants soutiennent que les patients atteints d'un cancer du sein précoce sont peu susceptibles d'avoir de nombreux ganglions impliqués, que l'échographie ne peut pas distinguer de manière fiable entre un ou deux ganglions positifs et trois ganglions ou plus, et qu'elle n'apporte pas suffisamment d'informations au-delà du SLNB pour modifier la prise en charge.

Trois essais en cours — l'essai SOUND (NCT02167490), l'essai INSEMA et l'essai BOOG 2013-08 — évaluent si les patients présentant une échographie axillaire négative ont même besoin d'une chirurgie axillaire supplémentaire. Leurs résultats pourraient encore réduire l'intensité de la chirurgie axillaire pour le cancer du sein.

Pour les patients prévoyant une chimiothérapie néoadjuvante, l'échographie offre un avantage clair : elle permet une dissection axillaire ciblée en identifiant, guidant la biopsie et marquant tout ganglion positif avec une pince ou un tatouage avant le début de la chimiothérapie. Dans l'essai Z1071, la dissection axillaire ciblée a réduit le taux de faux négatifs du SLNB de 12,6 pour cent à 6,8 pour cent chez les patients présentant des ganglions axillaires positifs subissant un traitement néoadjuvant.

Biopsie percutanée à l'aiguille

Les ganglions lymphatiques anormaux détectés par échographie axillaire doivent subir une biopsie à l'aiguille pour analyse pathologique. Une biopsie à l'aiguille épaisse (CNB) et une ponction à l'aiguille fine (FNA) peuvent toutes deux être réalisées percutanément sous guidage échographique. Cependant, jusqu'à ce que davantage de données soient disponibles, une biopsie à l'aiguille d'un ganglion anormal ne remplace pas l'évaluation chirurgicale — le SLNB reste nécessaire chez la plupart des patients atteints d'un cancer du sein.

Prise en charge de l'aisselle : options de traitement

La décision de administrer une chimiothérapie néoadjuvante, une thérapie endocrinienne ou une immunothérapie dépend du statut des récepteurs hormonaux et de HER2 de la tumeur ainsi que de son stade. L'approche globale de l'aisselle dépend largement du fait que le patient ait reçu un traitement néoadjuvant.

L'intérêt du traitement axillaire

Le traitement axillaire améliore le contrôle régional de la maladie — c'est-à-dire qu'il réduit le risque que le cancer récidive dans la région de l'aisselle. Cependant, avec les traitements systémiques modernes, il n'y a pas de preuve claire que le traitement de l'aisselle améliore la survie globale.

Cela a été puissamment démontré dans l'essai NSABP B-04, mené de 1971 à 1974. Dans cette étude, des patients cliniquement ganglionnaires négatifs ont été randomisés vers l'un des trois traitements suivants :

1. Mastectomie totale avec curage axillaire (ALND)
2. Mastectomie totale avec radiothérapie régionale (RT)
3. Mastectomie seule, avec ALND différé en cas de toute récidive

Bien que la survie à 10 ans ait été similaire dans les trois groupes, le taux d'échec axillaire était significativement plus élevé chez les femmes traitées par mastectomie seule (18 pour cent) par rapport à celles ayant reçu une radiothérapie régionale ou un ALND initial (3,1 pour cent et 1,4 pour cent, respectivement). Les auteurs notent que le véritable taux d'échec dans le groupe ALND différé était probablement encore plus élevé que 18 pour cent, car les récidives inopérables et celles survenues en même temps que des métastases à distance ont été exclues du calcul.

Il est important de reconnaître le contexte de l'ère B-04 : le dépistage par mammographie n'était ni répandu ni aussi sophistiqué, la thérapie systémique adjuvante était moins raffinée, et la taille moyenne des tumeurs était généralement plus grande que ce que l'on trouve aujourd'hui. Étant donné que la probabilité de métastases axillaires sous-cliniques augmente avec la taille de la tumeur, les experts anticipent que les taux d'échec axillaire sans dissection ou radiothérapie seraient significativement plus bas aujourd'hui — en particulier avec les régimes systémiques modernes. En effet, dans l'essai Z0011 plus récent, le taux de récidive axillaire n'était que de 0,5 pour cent avec l'ALND et de 1 pour cent avec le SLNB seul.

Comparaison des modalités de traitement

Il existe deux principales modalités de traitement axillaire : la chirurgie (biopsie du ganglion sentinelle, dissection axillaire ciblée ou dissection des ganglions lymphatiques axillaires) et la radiothérapie (radiothérapie régionale). Compte tenu des données d'essais randomisés montrant que de nombreuses femmes présentant une atteinte limitée ou absente des ganglions sentinelles peuvent éviter en toute sécurité une dissection des ganglions lymphatiques axillaires (ALND) et être traitées par radiothérapie seule, cette approche est devenue la norme pour les femmes qui répondent aux « critères Z0011 ».

Tant la chirurgie que la radiothérapie au niveau de l'aisselle augmentent le risque d'un gonflement à long terme du bras du même côté (lymphœdème ipsilatéral), c'est pourquoi leur association est souvent évitée, sauf dans des situations à très haut risque.

• Biopsie du ganglion sentinelle (SLNB) : Chez les patientes atteintes d'un cancer du sein précoce sans atteinte ganglionnaire clinique, la SLNB permet d'identifier celles qui présentent une atteinte limitée ou absente des ganglions axillaires, leur permettant ainsi d'éviter une chirurgie plus étendue. La décision de réaliser une ALND repose sur les résultats de la SLNB, la taille de la tumeur primitive et d'autres facteurs.
• Dissection axillaire ciblée (TAD) : La TAD est une technique de stadification plus récente qui consiste à retirer tout ganglion axillaire positif confirmé par biopsie (préalablement repéré par un clip ou un tatouage avant la chimiothérapie néoadjuvante), en plus de réaliser une SLNB. La TAD cible le retrait des ganglions positifs tout en minimisant la morbidité d'une dissection complète. Dans une méta-analyse portant sur plus de 3 000 patientes, le taux de succès global pour l'identification et la récupération d'un ganglion repéré était de 90,0 % (IC à 95 % 85,1–95,1). Par rapport à l'ALND dans 13 études, la TAD était associée à un taux de faux négatifs de 5,18 % (IC à 95 % 3,41–7,54).
• Dissection des ganglions lymphatiques axillaires (ALND) : L'ALND est l'ablation chirurgicale traditionnelle et la plus complète des ganglions lymphatiques de l'aisselle. Elle offre un excellent contrôle de la maladie et des informations pronostiques importantes, et guide le choix du traitement. Cependant, la perturbation anatomique qu'elle entraîne peut provoquer un lymphœdème, des lésions nerveuses et des dysfonctionnements de l'épaule, autant de complications qui compromettent la fonction et la qualité de vie. L'ALND faisait autrefois partie intégrante des soins du cancer du sein, mais la SLNB est désormais l'approche initiale standard pour les femmes atteintes d'un cancer du sein précoce qui répondent aux critères Z0011.
• Radiothérapie régionale : La radiothérapie standard de tout le sein après une tumorectomie, ou la radiothérapie post-mastectomie, comprend deux champs de radiation tangentiels au sein ou à la paroi thoracique, qui couvrent généralement la partie inférieure des ganglions axillaires. Une radiothérapie régionale complète utilise un troisième champ supplémentaire (et parfois un quatrième) pour traiter les ganglions sus-claviculaires, infra-claviculaires et axillaires supérieurs.

Plusieurs essais randomisés ont comparé directement les résultats chez les femmes traitées par ALND versus radiothérapie régionale pour un cancer du sein à un stade précoce. Tous ont montré de faibles taux d'échec axillaire après l'une ou l'autre approche, ainsi qu'une survie globale similaire à long terme, permettant à de nombreuses femmes d'éviter une ALND en intégrant plutôt une radiothérapie régionale.

L'essai AMAROS

Publié en 2014, l'essai After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery (AMAROS) était une grande étude multicentrique incluant 4 806 patientes atteintes d'un cancer du sein invasif unifocal T1 ou T2 sans adénopathie axillaire palpable. Parmi les 1 425 patientes présentant des ganglions sentinelles positifs lors de la SLNB :

• 744 ont été randomisées pour recevoir une ALND
• 681 ont été randomisées pour recevoir une radiothérapie axillaire

Quatre-vingt-quinze pour cent des patientes des deux groupes présentaient un ou deux ganglions sentinelles positifs. À cinq ans, le taux de récidive axillaire était de 0,43 % (IC à 95 % 0–0,92) dans le groupe ALND et de 1,19 % (IC à 95 % 0,31–2,08) dans le groupe radiothérapie. Il n'y avait pas de différences statistiquement significatives en termes de survie entre les groupes de traitement. Cependant, le lymphœdème a été signalé de manière significativement plus fréquente après une ALND qu'après une radiothérapie axillaire à un, trois et cinq ans.

Au suivi à 10 ans, le taux de récidive axillaire est resté faible et comparable : 0,93 % dans le groupe ALND (7 patientes sur 744) contre 1,82 % dans le groupe radiothérapie (11 patientes sur 681). La survie sans métastase à distance et la survie globale étaient similaires. Fait intéressant, l'essai a trouvé que davantage de cancers secondaires primaires se sont développés chez les patientes traitées par radiothérapie axillaire (11,0 % contre 7,7 %, p = 0,035) ; certains de ces cancers concernaient le sein opposé, et il reste incertain dans quelle mesure cette augmentation était due à la radiothérapie ou au simple hasard.

L'essai OTOASOR

Dans l'essai OTOASOR, 474 patients présentant des tumeurs ≤3 cm, une maladie sans envahissement ganglionnaire cliniquement détectable et une biopsie du ganglion sentinelle positive ont été assignés de manière aléatoire à une dissection axillaire complétée (ALND) ou à une irradiation axillaire. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes en ce qui concerne la récidive axillaire ou la survie globale, que ce soit à 40 mois (récidive axillaire 0,82 pour cent pour l'ALND versus 1,3 pour cent pour l'irradiation) ou à 97 mois (récidive axillaire 2 pour cent versus 1,7 pour cent ; survie globale 77,9 pour cent versus 84,8 pour cent ; survie sans maladie 72,1 pour cent versus 77,4 pour cent).

Patients ne recevant pas de thérapie néoadjuvante

La plupart des patientes sans métastases axillaires connues avant la chirurgie subissent une SLNB au moment de leur chirurgie primitive du sein. La SLNB distingue de manière fiable les patientes qui nécessitent une ALND de celles qui n'en ont pas besoin. Pour les patientes chez qui aucune métastase axillaire n'est détectée lors de l'évaluation préopératoire, la SLNB est la méthode standard de stadification axillaire.

Le choix de procéder ou non à une ALND, à une irradiation ganglionnaire régionale, ou aux deux, après une SLNB positive dépend de l'étendue de l'atteinte ganglionnaire, des caractéristiques de la tumeur primitive et du plan de traitement global de la patiente, guidé par les preuves randomisées résumées ci-dessus.

Implications cliniques pour les patientes

Pour les patientes confrontées à un nouveau diagnostic de cancer du sein, ces résultats se traduisent par plusieurs messages pratiques importants :

• Tout nœud lymphatique positif ne nécessite pas une ablation complète. Les essais Z0011, AMAROS et OTOASOR démontrent collectivement que les femmes présentant un ou deux nœuds sentinelles positifs peuvent éviter en toute sécurité l’ALND et être traitées par radiothérapie seule (ou dans certains cas, sans autre traitement axillaire), avec des taux de récidive très faibles et aucune perte de survie.
• Le risque de lymphœdème est plus faible avec moins de chirurgie. Puisque la chirurgie et la radiothérapie peuvent toutes deux provoquer un gonflement du bras, leur association est évitée autant que possible. Éviter l’ALND lorsque cela est sûr contribue à préserver la qualité de vie.
• La dissection axillaire ciblée est une solution intermédiaire prometteuse. Pour les patients recevant une chimiothérapie avant la chirurgie, le marquage préalable du nœud positif permet aux chirurgiens de l’enlever de manière sélective, réduisant le taux de faux négatifs de 12,6 % à 6,8 %.
• Les nœuds lymphatiques mammaires internes nécessitent rarement un traitement séparé. Étant donné que l’atteinte isolée des IMN est rare (moins de 5 % des patients avec atteinte ganglionnaire) et que la thérapie systémique est très efficace, le biopsie ou la dissection systématique de ces nœuds a été abandonnée.
• La dissémination sus-claviculaire n’est pas sans espoir. Même lorsque le cancer atteint les nœuds au-dessus de la clavicule, un traitement agressif combinant thérapie systémique, chirurgie et radiothérapie peut encore être curatif.

Limites des preuves actuelles

Il est important de comprendre ce que cet ensemble de preuves ne peut pas nous apprendre. L’essai B-04 reflète une époque caractérisée par des tumeurs plus grosses, une thérapie systémique moins efficace et un dépistage moins sophistiqué ; son taux d’échec axillaire de 18 % avec la mastectomie seule est probablement bien supérieur à ce qui serait observé aujourd’hui. La constatation de l’essai AMAROS concernant un nombre plus élevé de cancers secondaires primaires dans le groupe sous radiothérapie n’est pas entièrement comprise ; il reste incertain dans quelle mesure cela reflète la radiothérapie elle-même par rapport au hasard. De plus, la précision de l’échographie dépend de l’opérateur, ce qui signifie que son utilité varie d’un centre à l’autre. Plusieurs essais en cours (SOUND, INSEMA et BOOG 2013-08) examinent toujours si certains patients avec une échographie négative peuvent éviter la chirurgie axillaire altogether, et leurs résultats affineront davantage ces recommandations.

Recommandations pour les patientes

Sur la base des preuves actuelles, voici des conseils pratiques pour les femmes confrontées aux décisions de traitement du cancer du sein :

1. Demandez à votre chirurgien quels sont vos facteurs de risque spécifiques. La taille, le grade, la localisation de la tumeur et le statut des récepteurs influencent tous la probabilité d’atteinte des nœuds lymphatiques — et par conséquent, le plan chirurgical approprié.
2. Comprenez qu’un examen physique négatif n’est pas concluant. Parce que la palpation clinique passe à côté de nombreux nœuds positifs (le taux d’atteinte ganglionnaire chez les patients cliniquement négatifs était de 26 % dans l’essai NSABP B-32), l’imagerie et le bilan chirurgical jouent des rôles critiques.
3. Discutez de la réalisation d’une échographie axillaire. Si vous prévoyez une chimiothérapie néoadjuvante, la biopsie guidée par échographie avec marquage de tout nœud positif est particulièrement précieuse, car elle permet une dissection axillaire ciblée ultérieure.
4. Si votre nœud sentinelle est positif avec une atteinte limitée, demandez si l’ALND peut être évité. Les preuves soutiennent fortement l’omission de l’ALND chez de nombreux patients présentant un ou deux nœuds sentinelles positifs, en particulier ceux répondant aux critères Z0011.
5. Pesez soigneusement les risques de lymphœdème. Si une chirurgie et une radiothérapie de l’aisselle sont toutes deux proposées, demandez à votre équipe soignante les raisons spécifiques et les risques, car leur association est généralement évitée.
6. Restez informé des essais cliniques. Les essais SOUND, INSEMA et BOOG 2013-08 testent si même la SLNB peut être sûrement omise chez certains patients avec des échographies négatives. Demandez à votre oncologue si des études en cours pourraient être pertinentes pour votre situation.
7. Traitez l’ensemble du tableau clinique. Le traitement axillaire améliore le contrôle régional, mais la survie est principalement déterminée par le traitement systémique. Votre chimiothérapie, thérapie endocrinienne ou thérapie ciblée contre HER2 sont au moins aussi importantes que la chirurgie des nœuds lymphatiques pour déterminer votre pronostic à long terme.

Questions fréquemment posées

Quels sont les nœuds lymphatiques les plus susceptibles d’être affectés lorsque le cancer du sein se propage ?

Le cancer du sein se propage généralement en premier par le système lymphatique vers trois groupes de nœuds lymphatiques voisins : sous l’aisselle (axillaires), le long du sternum (mammaires internes) et au-dessus de la clavicule (sus-claviculaires). Les nœuds de l’aisselle reçoivent la majeure partie du drainage du sein, environ 85 %, ce qui en fait le site le plus courant de propagation précoce.

Comment les médecins vérifient-ils si le cancer du sein s’est propagé aux nœuds lymphatiques axillaires ?

Les médecins utilisent trois outils : un examen clinique, une échographie axillaire et une biopsie à l'aiguille de tout ganglion suspect. L'examen clinique seul n'est pas fiable et passe à côté de nombreux gangions positifs. L'échographie peut repérer les ganglions anormaux, et une biopsie à l'aiguille confirme le cancer. Cependant, une chirurgie avec biopsie du ganglion sentinelle reste nécessaire pour la plupart des patientes afin de stadifier précisément l'aisselle.

Qu'est-ce que la biopsie du ganglion sentinelle (BGS) et pourquoi est-elle réalisée ?

La biopsie du ganglion sentinelle est une chirurgie qui consiste à retirer uniquement les premiers ganglions lymphatiques qui reçoivent le drainage du sein, appelés ganglions sentinelles. Elle permet d'identifier si le cancer s'est propagé et si une chirurgie plus étendue est nécessaire. Pour les patientes atteintes d'un cancer du sein à un stade précoce et sans ganglions cliniquement positifs, la BGS est la méthode standard de stadification de l'aisselle, permettant à beaucoup d'éviter une dissection complète.

Puis-je éviter la dissection des ganglions lymphatiques axillaires si mon ganglion sentinelle est positif ?

Dans de nombreux cas, oui. Des essais majeurs comme Z0011, AMAROS et OTOASOR ont montré que les femmes présentant un ou deux ganglions sentinelles positifs peuvent éviter en toute sécurité une dissection axillaire complète et recevoir uniquement une radiothérapie, sans nuire à la survie. Votre chirurgien prendra en compte la taille de votre tumeur, l'étendue de l'atteinte ganglionnaire et le plan de traitement global pour décider si une dissection axillaire des ganglions lymphatiques (DAGL) peut être évitée.

Qu'est-ce que la dissection axillaire ciblée (DAC) et qui pourrait en avoir besoin ?

La dissection axillaire ciblée combine une biopsie du ganglion sentinelle avec le retrait de tout ganglion lymphatique positif confirmé par biopsie, qui avait été repéré par un clip ou un tatouage avant la chimiothérapie. Elle est utilisée pour les patientes recevant un traitement néoadjuvant. Dans une méta-analyse, la DAC a permis de récupérer le ganglion repéré dans 90 % des cas, et elle a réduit le taux de faux négatifs de la biopsie du ganglion sentinelle de 12,6 % à 6,8 %.

Quels sont les risques de la dissection axillaire des ganglions lymphatiques ?

La dissection axillaire des ganglions lymphatiques peut provoquer un lymphœdème, des lésions nerveuses et des dysfonctionnements de l'épaule, affectant la qualité de vie. Dans les essais, le lymphœdème était significativement plus fréquent après une DAGL qu'après une radiothérapie axillaire. Étant donné que la chirurgie et la radiothérapie peuvent toutes deux provoquer un gonflement du bras, les médecins évitent généralement d'utiliser les deux ensemble, sauf si le risque de récidive est très élevé, afin de préserver la fonction du bras.

Pourquoi les ganglions lymphatiques mammaires internes et sus-claviculaires sont-ils rarement traités séparément ?

La dissémination aux ganglions mammaires internes est peu fréquente : moins de 5 % des patients avec atteinte ganglionnaire la présentent isolément, et la thérapie systémique est très efficace ; par conséquent, le biopsie ou la dissection systématique de ces ganglions a été abandonnée. La dissémination sus-claviculaire est rare sans une atteinte axillaire étendue et est traitée par une thérapie combinée agressive, incluant un traitement systémique, une chirurgie et une radiothérapie, qui peuvent encore être curatives.

J'ai un cancer du sein et un ou deux ganglions lymphatiques sentinelles positifs. Devrais-je obtenir un deuxième avis avant d'accepter une dissection axillaire des ganglions lymphatiques ?

Si votre chirurgien recommande une dissection axillaire des ganglions lymphatiques (DAGL) après qu'une biopsie du ganglion sentinelle a montré un ou deux ganglions positifs, un deuxième avis peut aider à confirmer si la DAGL est vraiment nécessaire. Des essais majeurs (Z0011, AMAROS, OTOASOR) montrent que de nombreuses femmes avec une atteinte ganglionnaire limitée peuvent éviter en toute sécurité une DAGL et recevoir plutôt une radiothérapie, avec une survie similaire et un risque de lymphœdème plus faible. Un deuxième avis peut examiner vos caractéristiques tumorales spécifiques et votre plan de traitement pour s'assurer que vous ne subissez pas une chirurgie plus étendue que nécessaire. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Overview of management of the regional lymph nodes in breast cancer - UpToDate

Authors: Seth P Harlow, MD; Donald L Weaver, MD

Section Editors: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS(C); Daniel F Hayes, MD; David E Wazer, MD

Deputy Editors: Wenliang Chen, MD, PhD; Sadhna R Vora, MD

Publication details: Literature review current through November 2022; topic last updated August 31, 2022.

Note : Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. Il est destiné à des fins éducatives et ne remplace pas les conseils médicaux individualisés de votre équipe soignante en oncologie.