Comprendere la gestione dei linfonodi nel cancro al seno: cosa dovrebbe sapere ogni paziente

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Introduzione: perché i linfonodi sono importanti nel cancro al seno
• I linfonodi regionali: dove il cancro al seno si diffonde per primo
• Linfonodi ascellari (sotto il braccio)
• Linfonodi mammari interni (lungo lo sterno)
• Linfonodi sopraclaveari (sopra la clavicola)
• Come i medici valutano l'ascella
• Esame obiettivo
• Ecografia ascellare
• Biopsia percutanea con ago
• Gestione dell'ascella: opzioni di trattamento
• Il beneficio del trattamento ascellare
• Confronto tra le modalità di trattamento
• Pazienti che non ricevono terapia neoadiuvante
• Implicazioni cliniche per le pazienti
• Limiti delle evidenze attuali
• Raccomandazioni per le pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• I linfonodi ascellari ricevono circa l'85 percento del drenaggio linfatico della mammella, rendendoli la prima e più comune sede di diffusione.
• Il solo esame obiettivo non rileva molti linfonodi positivi; nello studio NSABP B-32, il 26 percento delle pazienti clinicamente negative presentava una malattia con linfonodi positivi.
• Gli studi Z0011, AMAROS e OTOASOR mostrano che le pazienti con uno o due linfonodi sentinella positivi possono evitare in sicurezza la dissezione linfonodale ascellare (ALND) e ricorrere invece alla radioterapia, con una sopravvivenza simile.
• La dissezione ascellare mirata, che rimuove un linfonodo positivo marcato, ha ridotto il tasso di falsi negativi della biopsia del linfonodo sentinella dal 12,6 percento al 6,8 percento nello studio Z1071.
• La dissezione linfonodale ascellare (ALND) causa più linfedema rispetto alla radioterapia ascellare, quindi la combinazione di entrambe è generalmente evitata a meno che il rischio di recidiva non sia molto elevato.

Introduzione: perché i linfonodi sono importanti nel cancro al seno

Quando il cancro al seno si diffonde oltre la mammella stessa, viaggia più spesso prima attraverso il sistema linfatico, una rete di vasi e piccoli organi a forma di fagiolo chiamati linfonodi che aiutano a filtrare i fluidi e a combattere le infezioni. Le aree di drenaggio linfatico della mammella includono i gruppi linfonodali ascellari (ascella), mammari interni (lungo lo sterno) e sopraclaveari (sopra la clavicola). Questi sono i linfonodi che più probabilmente contengono cellule tumorali nelle pazienti con cancro al seno metastatico.

Questo articolo esamina il rischio che il cancro al seno si diffonda a questi linfonodi regionali, come i medici valutano l'ascella prima dell'intervento chirurgico e le attuali indicazioni per la dissezione linfonodale ascellare rispetto alla radioterapia ascellare. Comprendere questi concetti può aiutare le pazienti a partecipare con maggiore sicurezza alle decisioni sulla propria cura.

I linfonodi regionali: dove il cancro al seno si diffonde per primo

I linfonodi ascellari ricevono la maggior parte del drenaggio linfatico da tutti i quadranti della mammella, circa l'85 percento. Il drenaggio rimanente va ai linfonodi mammari interni, infraclaveari (sotto la clavicola) e sopraclaveari.

Diversi fattori influenzano la possibilità che il cancro abbia raggiunto questi linfonodi, tra cui le dimensioni del tumore, la posizione del tumore e specifiche caratteristiche microscopiche come il grado, l'invasione linfatica e lo stato dei recettori ormonali.

Linfonodi ascellari (sotto l'ascella)

La probabilità che il cancro si sia diffuso ai linfonodi ascellari (ALN) dipende da diverse caratteristiche del tumore:

• Dimensioni del tumore: In generale, i tumori primari più grandi sono associati a una maggiore probabilità di coinvolgimento dei linfonodi ascellari (ALN), sebbene ciò possa variare in base al sottotipo tumorale. In una serie di 6.800 donne con diagnosi di cancro al seno invasivo dopo mammografia di screening, il tasso di incidenza del coinvolgimento dei linfonodi ascellari (ALN) è aumentato costantemente con le dimensioni del tumore.
• Anche i tumori piccoli possono diffondersi: Le metastasi ai linfonodi ascellari (ALN) sono relativamente comuni anche nei tumori al seno invasivi di dimensioni ≤1 cm. In un rapporto su 919 donne sottoposte a dissezione dei linfonodi ascellari (ALN), le metastasi sono state rilevate nel 16 percento di quelle con tumori T1a (dimensioni del tumore da 0,1 a 0,5 cm) e nel 19 percento di quelle con tumori T1b (dimensioni del tumore da 0,5 a 1,0 cm).
• Posizione del tumore: I tumori nella porzione laterale (esterna) della mammella hanno maggiori probabilità di diffondersi ai linfonodi ascellari rispetto ai tumori nella porzione mediale (interna). In uno studio su 1.671 tumori al seno in stadio iniziale, l'odds ratio di un tumore laterale con metastasi ascellare era 1,33 (IC 95% 0,95–1,87) rispetto a un tumore mediale. La spiegazione più probabile è che alcuni tumori mediali drenano preferenzialmente verso i linfonodi mammari interni.
• Grado istologico: I tumori di grado 1 (a crescita lenta, ben differenziati) hanno un tasso significativamente inferiore di metastasi ascellari rispetto ai tumori di grado 2 o 3. Utilizzando i dati del database Sorveglianza, epidemiologia e risultati finali (SEER), l'incidenza del coinvolgimento dei linfonodi ascellari (ALN) nelle pazienti con tumori di grado 1 rispetto a quelli di grado 3 di dimensioni simili era rispettivamente del 3,4 percento contro il 21 percento.
• Tipi di tumore a basso rischio: I tumori associati a un rischio inferiore al 5 percento di metastasi ascellari includono quelli con un singolo focolaio di microinvasione, tumori di grado 1 <5 mm senza invasione linfatica e carcinomi mucinosi puri o tubulari puri di dimensioni inferiori a 1 cm.
• Sottotipo tumorale: Dopo aver corretto per le dimensioni, alcuni sottotipi (ad es., HER2-positivi e triplo-negativi) presentano tassi di positività linfonodale più elevati rispetto ad altri (ad es., luminali/positivi per i recettori ormonali).
• Metodo di rilevamento: In tutte le categorie di dimensioni, le pazienti i cui tumori invasivi vengono rilevati mediante mammografia di screening hanno maggiori probabilità di avere linfonodi patologicamente negativi rispetto a quelle i cui tumori vengono riscontrati clinicamente.

Linfonodi Mammari Interni (Lungo lo Sterno)

I linfonodi mammari interni (IMN) ricevono il drenaggio da tutti i quadranti della mammella, ma i tumori mediali presentano un tasso significativamente più elevato di metastasi agli IMN. Sebbene la catena degli IMN si estenda dal quinto spazio intercostale alla regione retroclavicolare, i linfonodi nei tre spazi intercostali superiori hanno maggiori probabilità di contenere metastasi.

Le metastasi isolate agli IMN sono infrequenti; più spesso, sono coinvolti anche i linfonodi ascellari. In un rapporto di oltre 7.000 casi in cui sono stati esaminati sia gli IMN che gli ALN, le metastasi agli IMN sono state rilevate nel 22 percento delle pazienti, ma meno del 5 percento delle pazienti con linfonodi positivi presentava malattia solo agli IMN. Il coinvolgimento isolato degli IMN era più frequente per i tumori mediali rispetto a quelli laterali—7,6 percento contro 2,9 percento.

Per quanto riguarda l'imaging, non esistono dati convincenti che l'imaging di routine degli IMN sia necessario nelle pazienti clinicamente senza metastasi linfonodali. Possono essere visualizzati incidentalmente durante la stadiazione con scansioni PET o TC del torace, e i risultati possono modificare lo stadio linfonodale della paziente e potenzialmente influire sui piani di trattamento chirurgico e radioterapico.

La gestione degli IMN rimane alquanto controversa:

• Biopsia del linfonodo sentinella: La dissezione degli IMN durante la SLNB è considerata sperimentale. Utilizzando la tecnica standard, gli IMN vengono visualizzati solo in circa il 20 percento delle pazienti durante la SLNB. Un IMN è raramente positivo se un linfonodo sentinella ascellare è negativo. Poiché lo stato degli IMN raramente modifica la gestione, pochissimi chirurghi eseguono la SLNB degli IMN o tentano di identificare questi linfonodi preoperatoriamente con la linfoscintigrafia. Le potenziali complicanze della biopsia degli IMN includono versamento pleurico (liquido attorno al polmone) e lesione dell'arteria mammaria interna.
• Dissezione radicale: Dopo quattro primi studi randomizzati (anni '60) che non hanno mostrato alcun beneficio in termini di sopravvivenza dalla mastectomia allargata (che includeva la dissezione degli IMN) rispetto alla mastectomia radicale o radicale modificata, la dissezione di routine degli IMN è stata abbandonata. Inoltre, l'uso diffuso della terapia sistemica adiuvante (chemioterapia, terapia ormonale o terapia mirata dopo l'intervento chirurgico) ha diminuito l'importanza degli IMN nella pratica clinica.
• Radioterapia: Per le donne che ricevono radioterapia regionale adiuvante—sia dopo chirurgia conservativa della mammella sia con radioterapia post-mastectomia—la radioterapia degli IMN è generalmente inclusa. Tuttavia, è necessario un approccio individualizzato, tenendo conto del rischio di coinvolgimento degli IMN della paziente, della sua anatomia e della capacità di proteggere strutture critiche come il cuore dal campo di radiazione.

Linfonodi Sovraclaveari (Sopra la Clavicola)

Le metastasi ai linfonodi sovraclaveari sono solitamente associate a un esteso coinvolgimento dei linfonodi ascellari e sono rare in sua assenza. In una serie di 274 donne sottoposte a dissezione sovraclaveare di routine, metastasi sovraclaveari sono state riscontrate nel 18 percento di quelle con metastasi ascellari ma solo nello 0,7 percento di quelle senza.

Queste metastasi rappresentano una malattia localmente avanzata. Ciononostante, un trattamento curativo è possibile con un trattamento multimodale aggressivo—tipicamente costituito da terapia sistemica neoadiuvante (trattamento somministrato prima dell'intervento chirurgico), chirurgia, eventuale terapia sistemica adiuvante aggiuntiva e radioterapia.

Come i Medici Valutano l'Ascella

Prima di decidere il trattamento, l'area dell'ascella può essere valutata utilizzando tre strumenti complementari: esame obiettivo, ecografia ascellare e/o biopsia percutanea con ago (biopsia con ago centrale [CNB] o agoaspirato [FNA]). Il percorso ottimale dipende dalle dimensioni del tumore e dalle sue caratteristiche patologiche, incluso lo stato dei recettori, perché questi fattori influenzano la raccomandazione o meno del trattamento sistemico neoadiuvante.

Esame Obiettivo

Tutte le pazienti vengono sottoposte a un esame obiettivo dell'ascella, ma questo esame non è né sensibile né affidabile da solo. I linfonodi metastatici spesso non sono palpabili e i linfonodi reattivi benigni possono essere scambiati per metastasi. Il valore predittivo positivo della palpazione clinica—la probabilità di riscontrare metastasi ascellari quando l'esame è sospetto—varia dal 61 all'84 percento. Il valore predittivo negativo—la probabilità di assenza di metastasi quando l'esame è normale—è solo del 50-60 percento.

Nello studio sul linfonodo sentinella B-32 del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), tra le pazienti con linfonodi ascellari clinicamente negativi, il tasso di positività linfonodale era del 26 percento. Ciò significa che circa una paziente su quattro con un'ascella apparentemente normale aveva ancora un tumore nei linfonodi.

Ecografia Ascellare

L'ecografia ascellare è un metodo di screening efficace per rilevare metastasi linfonodali nelle pazienti con carcinoma mammario invasivo. Tuttavia, la sua accuratezza dipende dall'operatore, quindi i risultati possono variare tra i diversi centri.

L'uso dell'ecografia ascellare nelle pazienti di nuova diagnosi varia. Alcuni esperti la eseguono di routine in tutte le pazienti con carcinoma mammario invasivo; altri la riservano alle pazienti con linfonodi palpabili o a coloro che pianificano una chemioterapia neoadiuvante.

Per le pazienti che non pianificano una chemioterapia neoadiuvante, il beneficio dell'ecografia ascellare preoperatoria è dibattuto:

• I sostenitori sostengono che la stadiazione ecografica possa identificare le pazienti con un elevato carico di malattia ascellare—definito come ≥3 linfonodi metastatici, estensione extranodale o linfonodi di livello III—che possono essere indirizzate direttamente alla dissezione linfonodale ascellare (ALND). In uno studio retrospettivo su pazienti con un solo linfonodo metastatico all'ecografia preoperatoria che soddisfacevano i criteri Z0011, l'ecografia aveva una sensibilità e un valore predittivo negativo del 92 percento e un tasso di falsi negativi dell'8 percento—prestazioni paragonabili a quelle della biopsia del linfonodo sentinella (SLNB).
• Gli oppositori sostengono che le pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale difficilmente presentano molti linfonodi coinvolti, che l'ecografia non è in grado di distinguere in modo affidabile tra uno o due linfonodi positivi rispetto a tre o più, e che non aggiunge informazioni sufficienti oltre alla SLNB per modificare la gestione.

Tre studi in corso—lo studio SOUND (NCT02167490), lo studio INSEMA e lo studio BOOG 2013-08—stanno valutando se le pazienti con un'ecografia ascellare negativa abbiano davvero bisogno di un intervento chirurgico ascellare aggiuntivo. I loro risultati potrebbero ridurre ulteriormente l'estensione della chirurgia ascellare nel tumore al seno.

Per le pazienti che pianificano una chemioterapia neoadiuvante, l'ecografia offre un chiaro beneficio: consente la dissezione ascellare mirata identificando, guidando la biopsia e marcando eventuali linfonodi positivi con una clip o un tatuaggio prima dell'inizio della chemioterapia. Nello studio Z1071, la dissezione ascellare mirata ha ridotto il tasso di falsi negativi della SLNB dal 12,6 percento al 6,8 percento nelle pazienti con linfonodi ascellari positivi sottoposte a trattamento neoadiuvante.

Biopsia percutanea con ago

I linfonodi anomali rilevati all'ecografia ascellare devono essere sottoposti a biopsia con ago per l'analisi patologica. Sia la biopsia con ago tranciante (CNB) sia l'agoaspirato con ago sottile (FNA) possono essere eseguiti per via percutanea sotto guida ecografica. Tuttavia, finché non saranno disponibili ulteriori dati, la biopsia con ago di un linfonodo anomalo non sostituisce la valutazione chirurgica—la SLNB è ancora necessaria nella maggior parte delle pazienti con carcinoma mammario.

Gestione dell'ascella: opzioni di trattamento

La decisione di somministrare chemioterapia neoadiuvante, terapia endocrina o immunoterapia dipende dallo stato dei recettori ormonali e di HER2 del tumore e dal suo stadio. L'approccio complessivo all'ascella dipende in gran parte dal fatto che la paziente abbia ricevuto un trattamento neoadiuvante.

Il beneficio del trattamento ascellare

Il trattamento ascellare migliora il controllo regionale della malattia—ovvero riduce la probabilità che il tumore si ripresenti nella zona dell'ascella. Tuttavia, con i moderni trattamenti sistemici, non vi sono prove chiare che il trattamento dell'ascella migliori la sopravvivenza globale.

Ciò è stato dimostrato in modo efficace nel fondamentale studio NSABP B-04, condotto dal 1971 al 1974. In quello studio, le pazienti clinicamente senza metastasi linfonodali sono state assegnate in modo casuale a uno dei tre trattamenti:

1. Mastectomia totale con dissezione linfonodale ascellare (ALND)
2. Mastectomia totale con radioterapia regionale (RT)
3. Mastectomia totale da sola, con ALND differita al momento di un'eventuale recidiva

Sebbene la sopravvivenza a 10 anni fosse simile in tutti e tre i gruppi, il tasso di recidiva ascellare era significativamente più alto nelle donne trattate con sola mastectomia (18 percento) rispetto a quelle che ricevevano RT regionale o ALND iniziale (rispettivamente 3,1 percento e 1,4 percento). Gli autori osservano che il tasso reale di recidiva nel gruppo con ALND differita era probabilmente ancora più alto del 18 percento, perché le recidive inoperabili e quelle verificatesi insieme a metastasi a distanza sono state escluse dal calcolo.

È importante riconoscere il contesto dell'era B-04: lo screening mammografico non era né diffuso né sofisticato, la terapia sistemica adiuvante era meno raffinata e la dimensione media del tumore era generalmente maggiore di quella riscontrata oggi. Poiché la probabilità di metastasi ascellari subcliniche aumenta con le dimensioni del tumore, gli esperti prevedono che i tassi di recidiva ascellare senza dissezione o radioterapia oggi sarebbero significativamente più bassi—soprattutto con i moderni regimi sistemici. Infatti, nel più recente studio Z0011, il tasso di recidiva ascellare era solo dello 0,5 percento con ALND e dell'1 percento con la sola SLNB.

Confronto tra le modalità di trattamento

Esistono due modalità principali di trattamento ascellare: la chirurgia (biopsia del linfonodo sentinella, dissezione ascellare mirata o dissezione dei linfonodi ascellari) e la radioterapia (radioterapia regionale). Dato che i dati di studi randomizzati mostrano che molte donne con coinvolgimento limitato o assente del linfonodo sentinella possono tranquillamente omettere la dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) ed essere trattate con la sola radioterapia, questo è diventato l'approccio standard per le donne che soddisfano i "criteri Z0011".

Sia la chirurgia sia la radioterapia all'ascella aumentano il rischio di gonfiore a lungo termine del braccio dallo stesso lato (linfedema ipsilaterale), quindi l'uso combinato di entrambe è spesso evitato, tranne in situazioni a rischio molto elevato.

• Biopsia del linfonodo sentinella (SLNB): Nelle pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale clinicamente senza linfonodi positivi, la SLNB identifica quelle con coinvolgimento linfonodale ascellare limitato o assente, consentendo loro di evitare un intervento chirurgico più esteso. La decisione di procedere con la dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) si basa sui risultati della SLNB, sulle dimensioni del tumore primario e su altri fattori.
• Dissezione ascellare mirata (TAD): La TAD è una tecnica di stadiazione più recente che rimuove eventuali linfonodi ascellari positivi confermati dalla biopsia (precedentemente marcati con una clip o un tatuaggio prima della chemioterapia neoadiuvante) oltre a eseguire la SLNB. La TAD mira alla rimozione dei linfonodi positivi riducendo al minimo la morbilità di una dissezione completa. In una meta-analisi di oltre 3.000 pazienti, il tasso di successo complessivo nell'identificare e recuperare un linfonodo marcato è stato del 90,0 percento (IC 95% 85,1–95,1). Rispetto alla dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) in 13 studi, la TAD è stata associata a un tasso di falsi negativi del 5,18 percento (IC 95% 3,41–7,54).
• Dissezione dei linfonodi ascellari (ALND): La dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) è la rimozione chirurgica tradizionale e più completa dei linfonodi dall'ascella. Fornisce un eccellente controllo della malattia e importanti informazioni prognostiche, e guida la scelta del trattamento. Tuttavia, l'alterazione anatomica che provoca può portare a linfedema, lesioni nervose e disfunzione della spalla, tutti fattori che compromettono la funzionalità e la qualità della vita. La dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) un tempo era una parte di routine della cura del carcinoma mammario, ma la SLNB è ora l'approccio iniziale standard per le donne con carcinoma mammario in fase iniziale che soddisfano i criteri Z0011.
• Radioterapia regionale: La radioterapia standard dell'intera mammella dopo lumpectomia, o la radioterapia post-mastectomia, comprende due campi di radiazione tangenziali alla mammella o alla parete toracica, che generalmente coprono la porzione inferiore dei linfonodi ascellari. La radioterapia regionale completa utilizza un terzo (e talvolta un quarto) campo aggiuntivo per trattare i linfonodi sopraclaveari, infraclaveari e ascellari superiori.

Diversi studi randomizzati hanno confrontato direttamente gli esiti nelle donne trattate con dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) rispetto alla radioterapia regionale per il carcinoma mammario in fase iniziale. Tutti hanno mostrato bassi tassi di recidiva ascellare dopo entrambi gli approcci e una sopravvivenza a lungo termine simile, consentendo a molte donne di evitare la dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) ricorrendo invece alla radioterapia regionale.

Lo studio AMAROS

Pubblicato nel 2014, lo studio After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery (AMAROS) è stato un ampio studio multi-istituzionale che ha incluso 4.806 pazienti con carcinoma mammario invasivo unifocale T1 o T2 e nessuna linfoadenopatia ascellare palpabile. Tra le 1.425 pazienti risultate positive al linfonodo sentinella alla SLNB:

• 744 sono state assegnate in modo casuale a ricevere la dissezione dei linfonodi ascellari (ALND)
• 681 sono state assegnate in modo casuale a ricevere la radioterapia ascellare

Il novantacinque percento delle pazienti in entrambi i gruppi aveva uno o due linfonodi sentinella positivi. A cinque anni, il tasso di recidiva ascellare era dello 0,43 percento (IC 95% 0–0,92) nel gruppo con dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) e dell'1,19 percento (IC 95% 0,31–2,08) nel gruppo con radioterapia. Non vi erano differenze statisticamente significative nella sopravvivenza tra i gruppi di trattamento. Tuttavia, il linfedema è stato segnalato significativamente più spesso dopo la dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) che dopo la radioterapia ascellare a uno, tre e cinque anni.

Al follow-up a 10 anni, il tasso di recidiva ascellare è rimasto basso e paragonabile: 0,93 percento nel gruppo con dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) (7 su 744 pazienti) rispetto all'1,82 percento nel gruppo con radioterapia (11 su 681 pazienti). La sopravvivenza libera da metastasi a distanza e la sopravvivenza globale erano simili. È interessante notare che lo studio ha rilevato che si sono sviluppati più tumori primari secondari nelle pazienti trattate con radioterapia ascellare (11,0 percento rispetto a 7,7 percento, p = 0,035); alcuni di questi erano tumori nella mammella controlaterale, e non è ancora chiaro quanto di questo aumento fosse dovuto alla radiazione rispetto al solo caso.

Lo studio OTOASOR

Nello studio OTOASOR, 474 pazienti con tumori ≤3 cm, malattia clinicamente senza linfonodi positivi e biopsia del linfonodo sentinella positiva sono state assegnate in modo casuale a completare la dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) rispetto alla radioterapia ascellare. Non vi era alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi nella recidiva ascellare o nella sopravvivenza globale, né a 40 mesi (recidiva ascellare 0,82 percento per la dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) rispetto all'1,3 percento per la radioterapia) né a 97 mesi (recidiva ascellare 2 percento rispetto all'1,7 percento; sopravvivenza globale 77,9 percento rispetto all'84,8 percento; sopravvivenza libera da malattia 72,1 percento rispetto al 77,4 percento).

Pazienti che non ricevono la terapia neoadiuvante

La maggior parte delle pazienti senza metastasi ascellari note prima dell'intervento chirurgico viene sottoposta a SLNB al momento dell'intervento chirurgico primario alla mammella. La SLNB distingue in modo affidabile tra le pazienti che necessitano di dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) e quelle che non ne hanno bisogno. Per le pazienti in cui non vengono riscontrate metastasi ascellari alla valutazione preoperatoria, la SLNB è il metodo standard di stadiazione ascellare.

La scelta se procedere con la dissezione dei linfonodi ascellari (ALND) o con l'irradiazione linfonodale regionale, o con entrambe, dopo una SLNB positiva dipende dall'estensione del coinvolgimento linfonodale, dalle caratteristiche del tumore primario e dal piano di trattamento complessivo della paziente, guidato dalle evidenze randomizzate sopra riassunte.

Implicazioni cliniche per le pazienti

Per le pazienti che affrontano una nuova diagnosi di carcinoma mammario, questi risultati si traducono in diversi messaggi pratici importanti:

• Non tutti i linfonodi positivi richiedono la rimozione completa. Gli studi Z0011, AMAROS e OTOASOR dimostrano collettivamente che le donne con uno o due linfonodi sentinella positivi possono tranquillamente evitare la dissezione ascellare (ALND) ed essere trattate con la sola radioterapia (o in alcuni casi, senza ulteriore trattamento ascellare), con tassi di recidiva molto bassi e nessuna perdita di sopravvivenza.
• Il rischio di linfedema è inferiore con un intervento chirurgico minore. Poiché sia la chirurgia sia la radioterapia possono causare gonfiore al braccio, la loro combinazione viene evitata quando possibile. Evitare la dissezione ascellare quando è sicuro aiuta a preservare la qualità della vita.
• La dissezione ascellare mirata è una promettente via di mezzo. Per le pazienti che ricevono la chemioterapia prima dell'intervento chirurgico, marcare in anticipo il linfonodo positivo consente ai chirurghi di rimuoverlo selettivamente, riducendo i tassi di falsi negativi dal 12,6 percento al 6,8 percento.
• I linfonodi mammari interni raramente necessitano di un trattamento separato. Poiché il coinvolgimento isolato dei linfonodi mammari interni è raro (meno del 5 percento delle pazienti con linfonodi positivi) e poiché la terapia sistemica è molto efficace, la biopsia o la dissezione di routine di questi linfonodi è stata abbandonata.
• La diffusione sopraclavicolare non è senza speranza. Anche quando il tumore raggiunge i linfonodi sopra la clavicola, un trattamento aggressivo con terapia sistemica, chirurgia e radioterapia può ancora essere curativo.

Limiti delle evidenze attuali

È importante capire cosa questo insieme di evidenze non può dirci. Lo studio B-04 riflette un'epoca di tumori più grandi, terapia sistemica meno efficace e screening meno sofisticato; il suo tasso di recidiva ascellare del 18 percento con la sola mastectomia è probabilmente molto più alto di quello che si osserverebbe oggi. Il riscontro dello studio AMAROS di un maggior numero di secondi tumori primari nel gruppo sottoposto a radioterapia non è completamente compreso: non è chiaro quanto rifletta la radiazione stessa rispetto al caso. Inoltre, l'accuratezza dell'ecografia dipende dall'operatore, il che significa che la sua utilità varia da centro a centro. Diversi studi in corso (SOUND, INSEMA e BOOG 2013-08) stanno ancora valutando se alcune pazienti con un'ecografia negativa possano evitare del tutto la chirurgia ascellare, e i loro risultati perfezioneranno ulteriormente queste raccomandazioni.

Raccomandazioni per le pazienti

Sulla base delle evidenze attuali, ecco una guida pratica per le donne che affrontano decisioni sul trattamento del tumore al seno:

1. Chieda al suo chirurgo quali sono i suoi fattori di rischio specifici. Le dimensioni del tumore, il grado, la posizione e lo stato dei recettori influenzano tutti la probabilità di coinvolgimento linfonodale e quindi il piano chirurgico appropriato.
2. Comprenda che un esame obiettivo negativo non è conclusivo. Poiché la palpazione clinica non rileva molti linfonodi positivi (il tasso di linfonodi positivi nelle pazienti clinicamente negative era del 26 percento nello studio NSABP B-32), l'imaging e la stadiazione chirurgica svolgono un ruolo critico.
3. Discuta se verrà eseguita un'ecografia ascellare. Se sta pianificando una chemioterapia neoadiuvante, la biopsia ecoguidata con marcatura di qualsiasi linfonodo positivo è particolarmente preziosa, poiché consente una dissezione ascellare mirata in un secondo momento.
4. Se il suo linfonodo sentinella è positivo con coinvolgimento limitato, chieda se la dissezione ascellare può essere evitata. Le evidenze supportano fortemente l'omissione della dissezione ascellare in molte pazienti con uno o due linfonodi sentinella positivi, specialmente quelle che soddisfano i criteri Z0011.
5. Valuti attentamente i rischi di linfedema. Se vengono proposti sia la chirurgia sia la radioterapia all'ascella, chieda al suo team di cura quali sono le ragioni e i rischi specifici, poiché la loro combinazione è generalmente evitata.
6. Si tenga informata sugli studi clinici. Gli studi SOUND, INSEMA e BOOG 2013-08 stanno verificando se anche la biopsia del linfonodo sentinella possa essere omessa in sicurezza in alcune pazienti con ecografie negative. Chieda al suo oncologo se qualche studio in corso potrebbe essere rilevante per la sua situazione.
7. Consideri il quadro completo. Il trattamento ascellare migliora il controllo regionale, ma la sopravvivenza è determinata prevalentemente dal trattamento sistemico. La sua chemioterapia, terapia endocrina o terapia mirata anti-HER2 è almeno altrettanto importante della chirurgia dei linfonodi nel determinare il suo esito a lungo termine.

Domande frequenti

Quali sono i linfonodi più probabilmente colpiti quando il tumore al seno si diffonde?

Il tumore al seno di solito si diffonde prima attraverso il sistema linfatico a tre gruppi di linfonodi vicini: sotto l'ascella (ascellari), lungo lo sterno (mammari interni) e sopra la clavicola (sopraclavicolari). I linfonodi ascellari ricevono la maggior parte del drenaggio della mammella, circa l'85 percento, quindi sono la sede più comune di diffusione precoce.

Come fanno i medici a verificare se il tumore al seno si è diffuso ai linfonodi ascellari?

I medici utilizzano tre strumenti: un esame obiettivo, un'ecografia ascellare e una biopsia con ago di qualsiasi linfonodo sospetto. Il solo esame obiettivo non è affidabile, poiché non rileva molti linfonodi positivi. L'ecografia può individuare linfonodi anomali e una biopsia con ago conferma la presenza del cancro. Tuttavia, per la maggior parte dei pazienti è ancora necessario un intervento chirurgico con biopsia del linfonodo sentinella per stadiare accuratamente l'ascella.

Che cos'è la biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) e perché viene eseguita?

La biopsia del linfonodo sentinella è un intervento chirurgico che rimuove solo i primi linfonodi che ricevono il drenaggio dalla mammella, chiamati linfonodi sentinella. Essa identifica se il cancro si è diffuso e se è necessario un intervento chirurgico più esteso. Per i pazienti con cancro al seno in fase iniziale e senza linfonodi clinicamente positivi, la SLNB è il metodo standard per la stadiazione dell'ascella, aiutando molti a evitare la dissezione completa.

Posso evitare la dissezione ascellare se il mio linfonodo sentinella è positivo?

In molti casi, sì. Studi fondamentali come Z0011, AMAROS e OTOASOR hanno dimostrato che le donne con uno o due linfonodi sentinella positivi possono tranquillamente evitare la dissezione ascellare completa e ricevere invece la sola radioterapia, senza compromettere la sopravvivenza. Il chirurgo valuterà le dimensioni del tumore, l'estensione del coinvolgimento linfonodale e il piano di trattamento complessivo per decidere se la dissezione ascellare può essere evitata.

Che cos'è la dissezione ascellare mirata (TAD) e chi potrebbe averne bisogno?

La dissezione ascellare mirata combina la biopsia del linfonodo sentinella con la rimozione di qualsiasi linfonodo positivo confermato dalla biopsia che sia stato marcato con una clip o un tatuaggio prima della chemioterapia. Viene utilizzata per i pazienti che ricevono un trattamento neoadiuvante. In una meta-analisi, la TAD ha recuperato con successo il linfonodo marcato nel 90 percento dei casi e ha ridotto il tasso di falsi negativi della biopsia del linfonodo sentinella dal 12,6 percento al 6,8 percento.

Quali sono i rischi della dissezione ascellare?

La dissezione ascellare può causare linfedema, lesioni nervose e disfunzione della spalla, influendo sulla qualità della vita. Negli studi clinici, il linfedema era significativamente più comune dopo la dissezione ascellare che dopo la radioterapia ascellare. Poiché sia la chirurgia sia la radioterapia possono causare gonfiore al braccio, i medici di solito evitano di usarle insieme, a meno che il rischio di recidiva non sia molto alto, per preservare la funzionalità del braccio.

Perché i linfonodi mammari interni e sopraclaveari vengono raramente trattati separatamente?

La diffusione ai linfonodi mammari interni è rara—meno del 5 percento dei pazienti con linfonodi positivi la presenta da sola—e la terapia sistemica è molto efficace, pertanto la biopsia o la dissezione di routine di questi linfonodi è stata abbandonata. La diffusione sopraclaveare è rara senza un esteso coinvolgimento ascellare e viene trattata con una terapia di combinazione aggressiva, che include trattamento sistemico, chirurgia e radioterapia, e che può ancora essere curativa.

Ho un cancro al seno e uno o due linfonodi sentinella positivi. Dovrei richiedere un secondo parere prima di acconsentire alla dissezione ascellare?

Se il chirurgo raccomanda la dissezione ascellare (ALND) dopo che una biopsia del linfonodo sentinella ha mostrato uno o due linfonodi positivi, un secondo parere può aiutare a confermare se la ALND sia veramente necessaria. Studi fondamentali (Z0011, AMAROS, OTOASOR) mostrano che molte donne con coinvolgimento linfonodale limitato possono tranquillamente evitare la ALND e ricevere invece la radioterapia, con una sopravvivenza simile e un rischio inferiore di linfedema. Un secondo parere può esaminare le caratteristiche specifiche del tumore e il piano di trattamento per garantire che non venga eseguito un intervento chirurgico più esteso del necessario. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri esperti indipendenti.

Fonte delle informazioni

Original article title: Overview of management of the regional lymph nodes in breast cancer - UpToDate

Authors: Seth P Harlow, MD; Donald L Weaver, MD

Section Editors: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS(C); Daniel F Hayes, MD; David E Wazer, MD

Deputy Editors: Wenliang Chen, MD, PhD; Sadhna R Vora, MD

Publication details: Literature review current through November 2022; topic last updated August 31, 2022.

Nota: Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. È destinato a scopi educativi e non sostituisce il parere medico personalizzato del Suo team di oncologia.