فهم تدبير العقد اللمفية في سرطان الثدي: ما يجب أن تعرفه كل مريضة

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• مقدمة: لماذا تُعد العقد اللمفية مهمة في سرطان الثدي
• العقد اللمفية الإقليمية: أين ينتشر سرطان الثدي أولاً
• العقد اللمفية الإبطية (تحت الإبط)
• العقد اللمفية الثديية الداخلية (على طول عظم القص)
• العقد اللمفية فوق الترقوة (فوق عظم الترقوة)
• كيف يقيم الأطباء الإبط
• الفحص السريري
• التصوير بالموجات فوق الصوتية للإبط
• الخزعة بالإبرة عبر الجلد
• تدبير الإبط: خيارات العلاج
• فائدة علاج الإبط
• مقارنة طرق العلاج
• المريضات اللواتي لا يتلقين العلاج التمهيدي المساعد
• الآثار السريرية للمريضات
• حدود الأدلة الحالية
• توصيات للمريضات
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• تستقبل العقد اللمفية تحت الإبط حوالي 85 في المائة من التصريف اللمفاوي للثدي، مما يجعلها الموقع الأول والأكثر شيوعًا للانتشار.
• يفوّت الفحص السريري وحده العديد من العقد اللمفية الإيجابية؛ ففي تجربة NSABP B-32، كان لدى 26 في المائة من المريضات السلبيات سريريًا مرض إيجابي العقد.
• تُظهر التجارب Z0011 وAMAROS وOTOASOR أن المريضات اللواتي لديهن عقدة أو عقدتان حارستان إيجابيتان يمكنهن بأمان تجنب استئصال العقد اللمفية الإبطية واستخدام العلاج الإشعاعي بدلاً من ذلك، مع بقاء على قيد الحياة مماثل.
• أدى الاستئصال الإبطي الموجه، الذي يزيل عقدة إيجابية معلّمة، إلى خفض معدل السلبية الكاذبة لخزعة العقدة اللمفية الحارسة من 12.6 في المائة إلى 6.8 في المائة في تجربة Z1071.
• يسبب استئصال العقد اللمفية الإبطية وذمة لمفية أكثر من الإشعاع الإبطي، لذلك يُتجنب عمومًا الجمع بينهما ما لم يكن خطر النكس مرتفعًا جدًا.

مقدمة: لماذا تهم العقد اللمفية في سرطان الثدي

عندما ينتشر سرطان الثدي خارج الثدي نفسه، فإنه غالبًا ما ينتقل أولاً عبر الجهاز اللمفاوي — شبكة من الأوعية وأعضاء صغيرة على شكل حبة الفاصولياء تسمى العقد اللمفية تساعد في ترشيح السوائل ومكافحة العدوى. تشمل مناطق التصريف اللمفاوي للثدي مجموعات العقد اللمفية الإبطية (تحت الإبط)، والثديية الداخلية (على طول عظم القص)، وفوق الترقوة (فوق عظم الترقوة). هذه هي العقد الأكثر احتمالاً لاحتواء خلايا سرطانية لدى المريضات المصابات بسرطان الثدي النقيلي.

تستعرض هذه المقالة خطر انتشار سرطان الثدي إلى هذه العقد اللمفية الإقليمية، وكيف يقيم الأطباء الإبط قبل الجراحة، والمؤشرات الحالية لاستئصال العقد اللمفية الإبطية مقابل الإشعاع الإبطي. يمكن أن يساعد فهم هذه المفاهيم المريضات على المشاركة بثقة أكبر في القرارات المتعلقة برعايتهن.

العقد اللمفية الإقليمية: أين ينتشر سرطان الثدي أولاً

تستقبل العقد اللمفية الإبطية غالبية التصريف اللمفاوي من جميع أرباع الثدي — حوالي 85 في المائة. يذهب التصريف المتبقي إلى العقد اللمفية الثديية الداخلية وتحت الترقوة (تحت عظم الترقوة) وفوق الترقوة.

تؤثر عدة عوامل على ما إذا كان السرطان قد وصل إلى هذه العقد، بما في ذلك حجم الورم وموقعه وسمات مجهرية محددة مثل الدرجة والغزو اللمفاوي وحالة مستقبلات الهرمونات.

العقد اللمفية الإبطية (تحت الإبط)

يعتمد احتمال انتشار السرطان إلى العقد اللمفية الإبطية (ALNs) على عدة خصائص للورم:

• حجم الورم: بشكل عام، ترتبط الأورام الأولية الأكبر حجمًا باحتمال أعلى لإصابة العقد اللمفية الإبطية، على الرغم من أن هذا قد يختلف حسب النوع الفرعي للورم. في سلسلة من 6800 امرأة شُخّصن بسرطان ثدي غازٍ بعد تصوير الثدي الشعاعي للفحص، ازداد معدل حدوث إصابة العقد اللمفية الإبطية باطراد مع حجم الورم.
• يمكن للأورام الصغيرة أن تنتشر أيضًا: نقائل العقد اللمفية الإبطية شائعة نسبيًا حتى مع سرطانات الثدي الغازية التي يبلغ قياسها ≤1 سم. في تقرير عن 919 امرأة خضعن لاستئصال العقد اللمفية الإبطية، تم الكشف عن نقائل في 16 في المائة من اللواتي لديهن أورام T1a (حجم الورم 0.1 إلى 0.5 سم) و19 في المائة من اللواتي لديهن أورام T1b (حجم الورم 0.5 إلى 1.0 سم).
• موقع الورم: الأورام في الجزء الوحشي (الخارجي) من الثدي أكثر عرضة للانتشار إلى العقد الإبطية من الأورام في الجزء الإنسي (الداخلي). في دراسة شملت 1671 سرطان ثدي في مرحلة مبكرة، كانت نسبة الأرجحية لورم وحشي مصحوب بنقيلة إبطية 1.33 (95% CI 0.95–1.87) مقارنة بورم إنسي. التفسير الأكثر ترجيحًا هو أن بعض الأورام الإنسية تُصرّف بشكل تفضيلي إلى العقد الثديية الداخلية بدلاً من ذلك.
• الدرجة النسيجية: أورام الدرجة 1 (بطيئة النمو، جيدة التمايز) لديها معدل أقل بكثير من النقائل الإبطية مقارنة بأورام الدرجة 2 أو 3. باستخدام بيانات من قاعدة بيانات المراقبة والوبائيات والنتائج النهائية (SEER)، كان معدل حدوث إصابة العقد اللمفية الإبطية لدى المريضات المصابات بأورام الدرجة 1 مقابل الدرجة 3 ذات الحجم المماثل 3.4 في المائة مقابل 21 في المائة، على التوالي.
• أنواع الأورام منخفضة الخطورة: تشمل الأورام المرتبطة بخطر أقل من 5 بالمائة من النقائل الإبطية تلك التي تحتوي على بؤرة واحدة من الغزو المجهري، والأورام من الدرجة 1 الأصغر من 5 مم دون غزو لمفاوي، والسرطانات المخاطية النقية أو الأنبوبية النقية الأصغر من 1 سم.
• النوع الفرعي للورم: بعد ضبط الحجم، تكون لدى بعض الأنواع الفرعية (مثل HER2 الإيجابي وثلاثي السلبي) معدلات إيجابية أعلى للعقد مقارنة بأنواع أخرى (مثل اللمعي/الإيجابي لمستقبلات الهرمونات).
• طريقة الكشف: عبر جميع فئات الحجم، تكون المريضات اللواتي يتم اكتشاف أورامهن الغازية عن طريق التصوير الشعاعي للثدي للفحص أكثر عرضة لأن تكون لديهن عقد لمفية سلبية من الناحية المرضية مقارنة باللواتي يتم العثور على أورامهن سريريًا.

العقد اللمفية للثدي الداخلية (على طول عظم القص)

تستقبل العقد الثديية الداخلية (IMNs) التصريف من جميع أرباع الثدي، لكن الأورام الإنسية لديها معدل أعلى بكثير من نقائل العقد الثديية الداخلية. على الرغم من أن سلسلة العقد الثديية الداخلية تمتد من الحيز الوربي الخامس إلى المنطقة خلف الترقوية، فإن العقد في المسافات الوربية العلوية الثلاثة هي الأكثر عرضة لاحتواء النقائل.

نقائل العقد الثديية الداخلية المعزولة غير شائعة؛ وفي أغلب الأحيان، تكون العقد الإبطية مصابة أيضًا. في تقرير شمل أكثر من 7000 حالة تم فيها فحص كل من العقد الثديية الداخلية والعقد اللمفية الإبطية، تم اكتشاف نقائل العقد الثديية الداخلية في 22 بالمائة من المريضات، لكن أقل من 5 بالمائة من المريضات ذوات العقد الإيجابية كان لديهن مرض مقتصر على العقد الثديية الداخلية فقط. كان إصابة العقد الثديية الداخلية المعزولة أكثر شيوعًا للأورام الإنسية مقارنة بالوحشية — 7.6 بالمائة مقابل 2.9 بالمائة.

فيما يتعلق بالتصوير، لا توجد بيانات مقنعة على أن التصوير الروتيني للعقد الثديية الداخلية ضروري لدى المريضات السلبيات سريريًا للعقد. قد يتم تصويرها عرضيًا أثناء فحوصات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني لتحديد المرحلة أو التصوير المقطعي المحوسب للصدر، ويمكن أن تغير النتائج مرحلة العقد لدى المريضة وربما تؤثر على خطط العلاج الجراحي والإشعاعي.

لا تزال إدارة العقد الثديية الداخلية مثيرة للجدل إلى حد ما:

• خزعة العقدة اللمفية الحارسة: يعتبر تشريح العقد الثديية الداخلية أثناء خزعة العقدة اللمفية الحارسة قيد البحث. باستخدام التقنية القياسية، يتم تصوير العقد الثديية الداخلية فقط في حوالي 20 بالمائة من المريضات أثناء خزعة العقدة اللمفية الحارسة. نادرًا ما تكون العقدة الثديية الداخلية إيجابية إذا كانت العقدة الحارسة الإبطية سلبية. نظرًا لأن حالة العقدة الثديية الداخلية نادرًا ما تغير الإدارة، فإن عددًا قليلًا جدًا من الجراحين يقومون بخزعة العقدة اللمفية الحارسة للعقدة الثديية الداخلية أو يحاولون تحديد هذه العقد قبل الجراحة باستخدام التصوير اللمفاوي. تشمل المضاعفات المحتملة لخزعة العقدة الثديية الداخلية الانصباب الجنبي (سائل حول الرئة) وإصابة الشريان الثديي الداخلي.
• التشريح الجذري: بعد أربع تجارب عشوائية مبكرة (في الستينيات) أظهرت عدم وجود فائدة للبقاء على قيد الحياة من استئصال الثدي الموسع (الذي شمل تشريح العقد الثديية الداخلية) مقارنة باستئصال الثدي الجذري أو الجذري المعدل، تم التخلي عن التشريح الروتيني للعقد الثديية الداخلية. بالإضافة إلى ذلك، فإن الاستخدام الواسع النطاق للعلاج الجهازي المساعد (العلاج الكيميائي أو الهرموني أو الموجه بعد الجراحة) قد قلل من أهمية العقد الثديية الداخلية في الرعاية السريرية.
• العلاج الإشعاعي: بالنسبة للنساء اللواتي يتلقين علاجًا إشعاعيًا إقليميًا مساعدًا — إما بعد جراحة الحفاظ على الثدي أو مع الإشعاع بعد استئصال الثدي — يتم تضمين إشعاع العقد الثديية الداخلية بشكل عام. ومع ذلك، من الضروري اتباع نهج فردي، مع مراعاة خطر إصابة المريضة بالعقد الثديية الداخلية، وتشريحها، والقدرة على حماية الهياكل الحرجة مثل القلب من مجال الإشعاع.

العقد اللمفية فوق الترقوة (فوق عظم الترقوة)

عادة ما ترتبط نقائل العقد فوق الترقوة بإصابة واسعة النطاق للعقد الإبطية وتكون نادرة بدونها. في سلسلة من 274 امرأة خضعن لتشريح روتيني فوق الترقوة، تم العثور على نقائل فوق الترقوة في 18 بالمائة من اللواتي لديهن نقائل إبطية ولكن فقط في 0.7 بالمائة من اللواتي ليس لديهن.

تمثل هذه النقائل مرضًا متقدمًا موضعيًا. ومع ذلك، فإن العلاج الشافي ممكن مع علاج متعدد الوسائط قوي — يتكون عادة من العلاج الجهازي التمهيدي المساعد (العلاج الذي يُعطى قبل الجراحة)، والجراحة، وربما علاج جهازي مساعد إضافي، والإشعاع.

كيف يقيم الأطباء الإبط

قبل اتخاذ قرار بشأن العلاج، يمكن تقييم منطقة الإبط باستخدام ثلاث أدوات متكاملة: الفحص البدني، والموجات فوق الصوتية للإبط، و/أو خزعة الإبرة عن طريق الجلد (إما خزعة الإبرة الأساسية [CNB] أو الشفط بالإبرة الدقيقة [FNA]). يعتمد المسار الأمثل على حجم الورم وخصائصه المرضية، بما في ذلك حالة المستقبلات، لأن هذه العوامل تؤثر على ما إذا كان سيوصى بالعلاج الجهازي التمهيدي المساعد.

الفحص البدني

تخضع جميع المريضات لفحص بدني للإبط، لكن هذا الفحص ليس حساسًا ولا موثوقًا به بمفرده. غالبًا ما تكون العقد اللمفية النقيلية غير محسوسة، وقد يتم الخلط بين العقد اللمفية التفاعلية الحميدة والنقائل. تتراوح القيمة التنبؤية الإيجابية للجس السريري — احتمال العثور على نقائل إبطية عندما يكون الفحص مريبًا — من 61 إلى 84 بالمائة. القيمة التنبؤية السلبية — احتمال عدم وجود نقائل عندما يكون الفحص طبيعيًا — هي فقط 50 إلى 60 بالمائة.

في تجربة العقدة الحارسة B-32 للمشروع الوطني المساعد الجراحي للثدي والأمعاء (NSABP)، بين المريضات ذوات العقد الإبطية السلبية سريريًا، كان معدل العقد الإيجابية 26 بالمائة. هذا يعني أن حوالي واحدة من كل أربع مريضات لديهن إبط طبيعي الملمس لا يزلن مصابات بالسرطان في العقد اللمفية.

الموجات فوق الصوتية للإبط

يُعد التصوير بالموجات فوق الصوتية للإبط وسيلة فحص فعالة للكشف عن النقائل العقدية لدى المرضى المصابين بسرطان الثدي الغازي. ومع ذلك، تعتمد دقته على المشغّل، لذا قد تختلف النتائج بين المراكز.

يختلف استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية للإبط لدى المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا. يقوم بعض الخبراء بإجرائه بشكل روتيني لجميع المرضى المصابين بسرطان الثدي الغازي؛ بينما يحتفظ به آخرون للمرضى الذين لديهم عقد محسوسة أو أولئك الذين يخططون للعلاج الكيميائي التمهيدي المساعد.

بالنسبة للمرضى الذين لا يخططون للعلاج الكيميائي التمهيدي المساعد، فإن فائدة التصوير بالموجات فوق الصوتية للإبط قبل الجراحة محل نقاش:

• يجادل المؤيدون بأن تحديد مرحلة المرض بالإبط بالموجات فوق الصوتية يمكن أن يحدد المرضى الذين لديهم عبء مرضي إبطي مرتفع - يُعرف بأنه ≥3 عقد نقيلية، أو امتداد خارج العقدة، أو عقد من المستوى الثالث - والذين قد يخضعون مباشرة لتشريح العقد اللمفية الإبطية. في دراسة استعادية للمرضى الذين لديهم عقدة نقيلية واحدة فقط في التصوير بالموجات فوق الصوتية قبل الجراحة والذين استوفوا معايير Z0011، كانت حساسية التصوير بالموجات فوق الصوتية وقيمته التنبؤية السلبية 92 بالمائة ومعدل السلبيات الكاذبة 8 بالمائة - وهو أداء مماثل لأداء خزعة العقدة اللمفية الحارسة.
• يجادل المعارضون بأن مرضى سرطان الثدي المبكر من غير المرجح أن يكون لديهم العديد من العقد المصابة، وأن التصوير بالموجات فوق الصوتية لا يمكنه التمييز بشكل موثوق بين عقدة أو عقدتين إيجابيتين مقابل ثلاث عقد أو أكثر، وأنه لا يضيف معلومات كافية تتجاوز خزعة العقدة اللمفية الحارسة لتغيير التدبير العلاجي.

تقوم ثلاث تجارب جارية - تجربة SOUND (NCT02167490)، وتجربة INSEMA، وتجربة BOOG 2013-08 - بتقييم ما إذا كان المرضى الذين لديهم تصوير بالموجات فوق الصوتية للإبط سلبي يحتاجون إلى أي جراحة إبطية إضافية على الإطلاق. قد تؤدي نتائجها إلى تقليل جراحة الإبط بشكل أكبر لسرطان الثدي.

بالنسبة للمرضى الذين يخططون للعلاج الكيميائي التمهيدي المساعد، يقدم التصوير بالموجات فوق الصوتية فائدة واضحة: فهو يسمح بـ تشريح إبطي مستهدف من خلال تحديد أي عقد إيجابية، وتوجيه خزعتها، ووضع علامة عليها بمشبك أو وشم قبل بدء العلاج الكيميائي. في تجربة Z1071، قلل التشريح الإبطي المستهدف من معدل السلبيات الكاذبة لخزعة العقدة اللمفية الحارسة من 12.6 بالمائة إلى 6.8 بالمائة لدى المرضى الذين لديهم عقد إبطية إيجابية يخضعون للعلاج التمهيدي المساعد.

خزعة الإبرة عبر الجلد

يجب أن تخضع العقد اللمفية غير الطبيعية التي يتم العثور عليها في التصوير بالموجات فوق الصوتية للإبط لخزعة بالإبرة للتحليل المرضي. يمكن إجراء كل من خزعة الإبرة الأساسية (CNB) والشفط بالإبرة الدقيقة (FNA) عبر الجلد تحت توجيه الموجات فوق الصوتية. ومع ذلك، حتى تتوفر المزيد من البيانات، فإن خزعة الإبرة للعقدة غير الطبيعية لا تحل محل التقييم الجراحي - لا تزال خزعة العقدة اللمفية الحارسة مطلوبة لدى معظم مرضى سرطان الثدي.

تدبير الإبط: خيارات العلاج

يعتمد قرار إعطاء العلاج الكيميائي التمهيدي المساعد، أو العلاج الهرموني، أو العلاج المناعي على حالة مستقبلات الهرمون و HER2 للسرطان ومرحلته. يعتمد النهج العام للإبط إلى حد كبير على ما إذا كان المريض قد تلقى علاجًا تمهيديًا مساعدًا.

فائدة علاج الإبط

يحسن علاج الإبط من السيطرة على المرض موضعيًا - أي أنه يقلل من فرصة عودة السرطان في منطقة الإبط. ومع ذلك، مع العلاجات الجهازية الحديثة، لا يوجد دليل واضح على أن علاج الإبط يحسن البقاء على قيد الحياة بشكل عام.

تم إثبات ذلك بقوة في تجربة NSABP B-04 البارزة، التي أجريت من عام 1971 إلى عام 1974. في تلك الدراسة، تم توزيع المرضى السلبيين سريريًا للعقد بشكل عشوائي على واحد من ثلاثة علاجات:

1. استئصال الثدي الكامل مع تشريح العقد اللمفية الإبطية (ALND)
2. استئصال الثدي الكامل مع العلاج الإشعاعي الموضعي (RT)
3. استئصال الثدي الكامل وحده، مع تشريح العقد اللمفية الإبطية المؤجل في وقت أي نكس

على الرغم من أن البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات كان متشابهًا في جميع المجموعات الثلاث، إلا أن معدل الفشل الإبطي كان أعلى بشكل ملحوظ لدى النساء اللواتي عولجن باستئصال الثدي وحده (18 بالمائة) مقارنة بأولئك اللواتي تلقين علاجًا إشعاعيًا موضعيًا أو تشريح العقد اللمفية الإبطية الأولي (3.1 بالمائة و 1.4 بالمائة، على التوالي). يلاحظ المؤلفون أن معدل الفشل الحقيقي في مجموعة تشريح العقد اللمفية الإبطية المؤجل ربما كان أعلى من 18 بالمائة، لأن النكسات غير القابلة للجراحة والنكسات التي حدثت جنبًا إلى جنب مع نقائل بعيدة تم استبعادها من الحساب.

من المهم إدراك سياق حقبة B-04: لم يكن فحص التصوير الشعاعي للثدي واسع الانتشار ولا متطورًا، وكان العلاج الجهازي المساعد أقل دقة، وكان متوسط حجم الورم أكبر بشكل عام مما هو موجود اليوم. نظرًا لأن احتمالية النقائل الإبطية تحت السريرية تزداد مع حجم الورم، يتوقع الخبراء أن معدلات الفشل الإبطي دون تشريح أو إشعاع اليوم ستكون أقل بشكل ملحوظ - خاصة مع الأنظمة الجهازية الحديثة. في الواقع، في تجربة Z0011 الأحدث، كان معدل النكس الإبطي 0.5 بالمائة فقط مع تشريح العقد اللمفية الإبطية و 1 بالمائة مع خزعة العقدة اللمفية الحارسة وحدها.

مقارنة طرق العلاج

هناك طريقتان رئيسيتان لعلاج الإبط: الجراحة (خزعة العقدة اللمفية الحارسة، أو الاستئصال الإبطي الموجه، أو استئصال العقد اللمفية الإبطية) والإشعاع (العلاج الإشعاعي الموضعي). ونظرًا لبيانات التجارب العشوائية التي تُظهر أن العديد من النساء اللواتي لديهن إصابة محدودة أو معدومة في العقدة الحارسة يمكنهن تجنب استئصال العقد اللمفية الإبطية بأمان والاكتفاء بالعلاج الإشعاعي، فقد أصبح هذا هو النهج القياسي للنساء اللواتي يستوفين "معايير Z0011".

تزيد كل من الجراحة والإشعاع الموجهان إلى الإبط من خطر التورم طويل الأمد في الذراع في نفس الجانب (الوذمة اللمفية في الجانب نفسه)، لذلك غالبًا ما يتم تجنب استخدامهما معًا إلا في الحالات عالية الخطورة جدًا.

• خزعة العقدة اللمفية الحارسة (SLNB): في المريضات المصابات بسرطان الثدي المبكر السلبي العقد سريريًا، تحدد خزعة العقدة اللمفية الحارسة أولئك اللواتي لديهن إصابة محدودة أو معدومة في العقد الإبطية، مما يسمح لهن بتجنب الجراحة الأكثر توسعًا. يعتمد قرار المضي قدمًا في استئصال العقد اللمفية الإبطية على نتائج خزعة العقدة اللمفية الحارسة وحجم الورم الأولي وعوامل أخرى.
• الاستئصال الإبطي الموجه (TAD): الاستئصال الإبطي الموجه هو تقنية تحديد مراحل أحدث تزيل أي عقد إبطية إيجابية مثبتة بالخزعة (تم وسمها مسبقًا بمشبك أو وشم قبل العلاج الكيميائي التمهيدي المساعد) بالإضافة إلى إجراء خزعة العقدة اللمفية الحارسة. يستهدف الاستئصال الإبطي الموجه إزالة العقد الإيجابية مع تقليل معدلات المراضة الناتجة عن الاستئصال الكامل. في تحليل تلوي شمل أكثر من 3000 مريضة، كان معدل النجاح المجمع لتحديد واسترجاع العقدة الموسومة 90.0 في المائة (95% CI 85.1–95.1). وبالمقارنة مع استئصال العقد اللمفية الإبطية عبر 13 دراسة، ارتبط الاستئصال الإبطي الموجه بمعدل سلبي كاذب قدره 5.18 في المائة (95% CI 3.41–7.54).
• استئصال العقد اللمفية الإبطية (ALND): استئصال العقد اللمفية الإبطية هو الاستئصال الجراحي التقليدي والأكثر اكتمالًا للعقد اللمفية من الإبط. يوفر سيطرة ممتازة على المرض ومعلومات إنذارية مهمة، ويوجه اختيار العلاج. ومع ذلك، فإن الاضطراب التشريحي الذي يسببه يمكن أن يؤدي إلى الوذمة اللمفية وإصابة الأعصاب وخلل في وظيفة الكتف، وكلها تؤثر على الوظيفة وجودة الحياة. كان استئصال العقد اللمفية الإبطية في السابق جزءًا روتينيًا من رعاية سرطان الثدي، لكن خزعة العقدة اللمفية الحارسة أصبحت الآن النهج الأولي القياسي للنساء المصابات بسرطان الثدي المبكر اللواتي يستوفين معايير Z0011.
• العلاج الإشعاعي الموضعي: يشمل الإشعاع القياسي لكامل الثدي بعد استئصال الورم - أو الإشعاع بعد استئصال الثدي - مجالين إشعاعيين مماسيين للثدي أو جدار الصدر، ويغطي عمومًا الجزء السفلي من العقد الإبطية. يستخدم العلاج الإشعاعي الموضعي الكامل مجالًا ثالثًا إضافيًا (وأحيانًا رابعًا) لعلاج العقد فوق الترقوة وتحت الترقوة والعقد الإبطية العلوية.

قارنت عدة تجارب عشوائية بشكل مباشر النتائج لدى النساء اللواتي عولجن باستئصال العقد اللمفية الإبطية مقابل العلاج الإشعاعي الموضعي لسرطان الثدي في مرحلة مبكرة. أظهرت جميعها معدلات منخفضة من الفشل الإبطي بعد أي من النهجين وبقاءً على قيد الحياة طويل الأمد مماثلًا - مما يسمح للعديد من النساء بتجنب استئصال العقد اللمفية الإبطية من خلال اعتماد العلاج الإشعاعي الموضعي بدلًا منه.

تجربة AMAROS

نُشرت في عام 2014، كانت تجربة After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery (AMAROS) دراسة كبيرة متعددة المؤسسات شملت 4806 مريضات مصابات بسرطان ثدي غازٍ أحادي البؤرة T1 أو T2 دون اعتلال عقد لمفية إبطي محسوس. من بين 1425 مريضة وُجد أن لديهن عقدًا حارسة إيجابية في خزعة العقدة اللمفية الحارسة:

• تم توزيع 744 عشوائيًا لتلقي استئصال العقد اللمفية الإبطية
• تم توزيع 681 عشوائيًا لتلقي العلاج الإشعاعي الإبطي

كان لدى خمسة وتسعين في المائة من المريضات في كلا المجموعتين عقدة حارسة إيجابية واحدة أو اثنتان. في خمس سنوات، كان معدل النكس الإبطي 0.43 في المائة (95% CI 0–0.92) في مجموعة استئصال العقد اللمفية الإبطية و1.19 في المائة (95% CI 0.31–2.08) في مجموعة الإشعاع. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في البقاء على قيد الحياة بين مجموعتي العلاج. ومع ذلك، تم الإبلاغ عن الوذمة اللمفية بشكل ملحوظ أكثر بعد استئصال العقد اللمفية الإبطية مقارنة بالإشعاع الإبطي في سنة وثلاث وخمس سنوات.

في متابعة 10 سنوات، ظل معدل النكس الإبطي منخفضًا ومقاربًا: 0.93 في المائة في مجموعة استئصال العقد اللمفية الإبطية (7 من 744 مريضة) مقابل 1.82 في المائة في مجموعة الإشعاع (11 من 681 مريضة). كان البقاء على قيد الحياة دون نقائل بعيدة والبقاء على قيد الحياة الكلي متشابهين. ومن المثير للاهتمام أن التجربة وجدت أن المزيد من السرطانات الأولية الثانية تطورت لدى المريضات المعالجات بالإشعاع الإبطي (11.0 في المائة مقابل 7.7 في المائة، p = 0.035)؛ كان بعضها سرطانات في الثدي المقابل، ولا يزال من غير الواضح كم من هذه الزيادة كان بسبب الإشعاع مقابل الصدفة وحدها.

تجربة OTOASOR

في تجربة OTOASOR، تم توزيع 474 مريضة مصابات بأورام ≤3 سم ومرض سلبي العقد سريريًا وخزعة عقدة لمفية حارسة إيجابية عشوائيًا لاستكمال استئصال العقد اللمفية الإبطية مقابل الإشعاع الإبطي. لم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية بين المجموعتين في النكس الإبطي أو البقاء على قيد الحياة الكلي - سواء في 40 شهرًا (النكس الإبطي 0.82 في المائة لاستئصال العقد اللمفية الإبطية مقابل 1.3 في المائة للإشعاع) أو في 97 شهرًا (النكس الإبطي 2 في المائة مقابل 1.7 في المائة؛ البقاء على قيد الحياة الكلي 77.9 في المائة مقابل 84.8 في المائة؛ البقاء على قيد الحياة دون مرض 72.1 في المائة مقابل 77.4 في المائة).

المريضات اللواتي لا يتلقين العلاج التمهيدي المساعد

تخضع معظم المريضات اللواتي لا توجد لديهن نقائل إبطية معروفة قبل الجراحة لخزعة العقدة اللمفية الحارسة في وقت جراحة الثدي الأولية. تميز خزعة العقدة اللمفية الحارسة بشكل موثوق بين المريضات اللواتي يحتجن إلى استئصال العقد اللمفية الإبطية واللواتي لا يحتجن إليه. بالنسبة للمريضات اللواتي يتبين عدم وجود نقائل إبطية لديهن في التقييم قبل الجراحة، فإن خزعة العقدة اللمفية الحارسة هي الطريقة القياسية لتحديد مراحل العقد الإبطية.

يعتمد اختيار المضي قدمًا في استئصال العقد اللمفية الإبطية أو الإشعاع العقدي الموضعي - أو كليهما - بعد خزعة عقدة لمفية حارسة إيجابية على مدى إصابة العقد وخصائص الورم الأولي وخطة العلاج الشاملة للمريضة، مسترشدين بالأدلة العشوائية الملخصة أعلاه.

الآثار السريرية للمريضات

بالنسبة للمريضات اللواتي يواجهن تشخيصًا جديدًا بسرطان الثدي، تترجم هذه النتائج إلى عدة رسائل عملية مهمة:

• ليست كل عقدة لمفية إيجابية تتطلب استئصالاً كاملاً. تُظهر تجارب Z0011 وAMAROS وOTOASOR مجتمعةً أن النساء اللواتي لديهن عقدة أو عقدتان حارستان إيجابيتان يمكنهن بأمان تجنب استئصال العقد اللمفية الإبطية (ALND) والاكتفاء بالعلاج الإشعاعي وحده (أو في بعض الحالات، دون أي علاج إبطي إضافي)، مع معدلات منخفضة جداً من التكرار ودون أي خسارة في البقاء على قيد الحياة.
• خطر الوذمة اللمفية أقل مع جراحة أقل. بما أن كلاً من الجراحة والإشعاع يمكن أن يسببا تورم الذراع، يتم تجنب الجمع بينهما كلما أمكن. إن تجنب استئصال العقد اللمفية الإبطية عندما يكون ذلك آمناً يساعد في الحفاظ على جودة الحياة.
• الاستئصال الإبطي الموجه هو حل وسط واعد. بالنسبة للمريضات اللواتي يتلقين العلاج الكيميائي قبل الجراحة، فإن تحديد العقدة الإيجابية مسبقاً يسمح للجراحين باستئصالها بشكل انتقائي - مما يقلل معدلات السلبية الكاذبة من 12.6 في المائة إلى 6.8 في المائة.
• نادراً ما تحتاج العقد اللمفية للثدي الداخلية إلى علاج منفصل. نظراً لأن إصابة العقد اللمفية للثدي الداخلية المعزولة غير شائعة (أقل من 5 في المائة من المريضات ذوات العقد الإيجابية)، ولأن العلاج الجهازي فعال للغاية، فقد تم التخلي عن الخزعة الروتينية أو استئصال هذه العقد.
• الانتشار فوق الترقوة ليس ميؤوساً منه. حتى عندما يصل السرطان إلى العقد فوق عظمة الترقوة، فإن العلاج المكثف بالعلاج الجهازي والجراحة والإشعاع يمكن أن يكون علاجياً.

قيود الأدلة الحالية

من المهم فهم ما لا يمكن أن تخبرنا به هذه المجموعة من الأدلة. تعكس تجربة B-04 حقبة كانت فيها الأورام أكبر، والعلاج الجهازي أقل فعالية، والفحص أقل تطوراً؛ ومن المرجح أن معدل الفشل الإبطي البالغ 18 في المائة مع استئصال الثدي وحده أعلى بكثير مما يمكن رؤيته اليوم. إن نتيجة تجربة AMAROS بوجود المزيد من السرطانات الأولية الثانية في مجموعة الإشعاع غير مفهومة تماماً - وليس من الواضح كم يعكس ذلك الإشعاع نفسه مقابل الصدفة. بالإضافة إلى ذلك، تعتمد دقة الموجات فوق الصوتية على المشغل، مما يعني أن فائدتها تختلف من مركز إلى آخر. لا تزال العديد من التجارب الجارية (SOUND وINSEMA وBOOG 2013-08) تبحث فيما إذا كانت بعض المريضات ذوات الموجات فوق الصوتية السلبية يمكنهن تخطي الجراحة الإبطية تماماً، وستعمل نتائجها على تحسين هذه التوصيات بشكل أكبر.

توصيات للمريضات

بناءً على الأدلة الحالية، إليك إرشادات عملية للنساء اللواتي يتخذن قرارات علاج سرطان الثدي:

1. اسألي جراحك عن عوامل الخطر الخاصة بك. يؤثر حجم الورم ودرجته وموقعه وحالة المستقبلات جميعها على احتمالية إصابة العقد اللمفية - وبالتالي على الخطة الجراحية المناسبة.
2. افهمي أن الفحص السريري السلبي ليس قاطعاً. نظراً لأن الجس السريري يفوت العديد من العقد الإيجابية (كان معدل العقد الإيجابية لدى المريضات السلبيات سريرياً 26 في المائة في NSABP B-32)، فإن التصوير والتحديد الجراحي للمرحلة يلعبان أدواراً حاسمة.
3. ناقشي ما إذا كان سيتم إجراء الموجات فوق الصوتية للإبط. إذا كنت تخططين للعلاج الكيميائي التمهيدي المساعد، فإن الخزعة الموجهة بالموجات فوق الصوتية مع تحديد أي عقدة إيجابية تكون ذات قيمة خاصة، لأنها تتيح الاستئصال الإبطي الموجه لاحقاً.
4. إذا كانت العقدة الحارسة لديك إيجابية مع إصابة محدودة، اسألي عما إذا كان يمكن تجنب استئصال العقد اللمفية الإبطية. تدعم الأدلة بقوة إغفال استئصال العقد اللمفية الإبطية لدى العديد من المريضات اللواتي لديهن عقدة أو عقدتان حارستان إيجابيتان، خاصة أولئك اللواتي يستوفين معايير Z0011.
5. وازني مخاطر الوذمة اللمفية بعناية. إذا تم اقتراح كل من الجراحة والإشعاع للإبط، اسألي فريق الرعاية الخاص بك عن الأسباب والمخاطر المحددة، حيث يتم تجنب الجمع بينهما بشكل عام.
6. ابقِ على اطلاع بالتجارب السريرية. تختبر تجارب SOUND وINSEMA وBOOG 2013-08 ما إذا كان يمكن إغفال حتى خزعة العقدة اللمفية الحارسة بأمان لدى بعض المريضات ذوات الموجات فوق الصوتية السلبية. اسألي طبيب الأورام الخاص بك عما إذا كانت أي دراسات جارية قد تكون ذات صلة بحالتك.
7. عالجي الصورة الكاملة. يحسن العلاج الإبطي السيطرة الموضعية، لكن البقاء على قيد الحياة يعتمد في الغالب على العلاج الجهازي. إن علاجك الكيميائي أو الهرموني أو الموجه ضد HER2 لا يقل أهمية عن جراحة العقد اللمفية في تحديد نتائجك على المدى الطويل.

الأسئلة الشائعة

ما هي العقد اللمفية الأكثر عرضة للإصابة عندما ينتشر سرطان الثدي؟

ينتشر سرطان الثدي عادةً أولاً عبر الجهاز اللمفاوي إلى ثلاث مجموعات قريبة من العقد اللمفية: تحت الإبط (الإبطية)، وعلى طول عظمة القص (الثدي الداخلية)، وفوق عظمة الترقوة (فوق الترقوة). تستقبل العقد الإبطية معظم تصريف الثدي، حوالي 85 في المائة، لذا فهي الموقع الأكثر شيوعاً للانتشار المبكر.

كيف يتحقق الأطباء مما إذا كان سرطان الثدي قد انتشر إلى العقد اللمفية تحت الإبط؟

يستخدم الأطباء ثلاث أدوات: الفحص السريري، والتصوير بالموجات فوق الصوتية للإبط، وخزعة بالإبرة لأي عقدة مشبوهة. الفحص السريري وحده ليس موثوقًا، إذ يفوّت العديد من العقد الإيجابية. يمكن للموجات فوق الصوتية رصد العقد غير الطبيعية، وتؤكد الخزعة بالإبرة وجود السرطان. ومع ذلك، لا تزال الجراحة مع خزعة العقدة اللمفية الحارسة مطلوبة لمعظم المرضى لتحديد مرحلة الإبط بدقة.

ما هي خزعة العقدة اللمفية الحارسة (SLNB) ولماذا تُجرى؟

خزعة العقدة اللمفية الحارسة هي جراحة تُزيل فقط العقد اللمفية القليلة الأولى التي تستقبل التصريف من الثدي، وتسمى العقد الحارسة. وهي تحدد ما إذا كان السرطان قد انتشر وما إذا كانت هناك حاجة إلى جراحة أكثر توسعًا. بالنسبة للمرضى المصابين بسرطان الثدي المبكر وبدون عقد إيجابية سريريًا، فإن خزعة العقدة اللمفية الحارسة هي الطريقة القياسية لتحديد مرحلة الإبط، مما يساعد الكثيرين على تجنب الاستئصال الكامل.

هل يمكنني تجنب استئصال العقد اللمفية الإبطية إذا كانت العقدة الحارسة لدي إيجابية؟

في كثير من الحالات، نعم. أظهرت تجارب بارزة مثل Z0011 وAMAROS وOTOASOR أن النساء اللواتي لديهن عقدة حارسة إيجابية واحدة أو اثنتان يمكنهن بأمان تخطي الاستئصال الإبطي الكامل وتلقي العلاج الإشعاعي وحده بدلاً من ذلك، دون الإضرار بالبقاء على قيد الحياة. سينظر جراحك في حجم الورم ومدى إصابة العقد وخطة العلاج الشاملة ليقرر ما إذا كان يمكن تجنب استئصال العقد اللمفية الإبطية.

ما هو الاستئصال الإبطي الموجه (TAD) ومن قد يحتاج إليه؟

يجمع الاستئصال الموجّه للعقد اللمفاوية الإبطية بين خزعة العقدة اللمفية الحارسة وإزالة أي عقدة لمفاوية إيجابية مثبتة بالخزعة تم تمييزها بمشبك أو وشم قبل العلاج الكيميائي. يُستخدم للمرضى الذين يتلقون العلاج التمهيدي المساعد. في التحليل التلوي، نجح الاستئصال الموجّه للعقد اللمفاوية الإبطية في استرجاع العقدة المميزة في 90% من الحالات، وقلل معدل السلبية الكاذبة لخزعة العقدة الحارسة من 12.6% إلى 6.8%.

ما هي مخاطر استئصال العقد اللمفية الإبطية؟

يمكن أن يسبب استئصال العقد اللمفية الإبطية الوذمة اللمفية وإصابة الأعصاب وخللًا في وظيفة الكتف، مما يؤثر على جودة الحياة. في التجارب، كانت الوذمة اللمفية أكثر شيوعًا بشكل ملحوظ بعد استئصال العقد اللمفية الإبطية مقارنة بالإشعاع الإبطي. ولأن كلاً من الجراحة والإشعاع يمكن أن يسببا تورم الذراع، يتجنب الأطباء عادة استخدامهما معًا إلا إذا كان خطر التكرار مرتفعًا جدًا، وذلك للحفاظ على وظيفة الذراع.

لماذا نادرًا ما تُعالج العقد اللمفية الثديية الداخلية وفوق الترقوة بشكل منفصل؟

انتشار السرطان إلى العقد الثديية الداخلية غير شائع — أقل من 5 في المائة من المرضى إيجابيي العقد لديهم إصابة فيها وحدها — والعلاج الجهازي فعال جدًا، لذا تم التخلي عن الخزعة الروتينية أو استئصال هذه العقد. الانتشار فوق الترقوة نادر دون إصابة إبطية واسعة ويُعالج بعلاج مركب قوي، يشمل العلاج الجهازي والجراحة والإشعاع، والذي يمكن أن يكون شافيًا.

لدي سرطان ثدي وعقدة أو عقدتان لمفيتان حارستان إيجابيتان. هل يجب أن أحصل على رأي طبي ثانٍ قبل الموافقة على استئصال العقد اللمفية الإبطية؟

إذا أوصى جراحك بإجراء استئصال العقد اللمفاوية الإبطية (ALND) بعد أن أظهرت خزعة العقدة اللمفية الحارسة وجود عقدة أو عقدتين إيجابيتين، يمكن أن يساعد الحصول على رأي ثانٍ في تأكيد ما إذا كان استئصال العقد اللمفاوية الإبطية ضروريًا حقًا. تُظهر التجارب البارزة (Z0011، AMAROS، OTOASOR) أن العديد من النساء اللواتي لديهن إصابة محدودة في العقد يمكنهن بأمان تجنب استئصال العقد اللمفاوية الإبطية وتلقي العلاج الإشعاعي بدلاً من ذلك، مع بقاء مماثل وخطر أقل للإصابة بالوذمة اللمفية. يمكن أن يراجع الرأي الثاني خصائص الورم الخاصة بك وخطة العلاج للتأكد من أنك لا تخضعين لجراحة أكثر شمولاً مما هو مطلوب. توفر Diagnostic Detectives Network آراء خبيرة ثانية مستقلة.

معلومات المصدر

Original article title: Overview of management of the regional lymph nodes in breast cancer - UpToDate

Authors: Seth P Harlow, MD; Donald L Weaver, MD

Section Editors: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS(C); Daniel F Hayes, MD; David E Wazer, MD

Deputy Editors: Wenliang Chen, MD, PhD; Sadhna R Vora, MD

Publication details: Literature review current through November 2022; topic last updated August 31, 2022.

ملاحظة: تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى أبحاث خاضعة لمراجعة الأقران. وهي مخصصة للأغراض التعليمية ولا تغني عن المشورة الطبية الفردية من فريق رعاية الأورام الخاص بك.