Compreendendo o Manejo dos Linfonodos no Câncer de Mama: O Que Todo Paciente Deve Saber

Índice

• Pontos-Chave
• Introdução: Por Que os Linfonodos Importam no Câncer de Mama
• Os Linfonodos Regionais: Onde o Câncer de Mama se Dissemina Primeiro
• Linfonodos Axilares (Sob a Axila)
• Linfonodos Mamários Internos (Ao Longo do Osso do Peito)
• Linfonodos Supraclaviculares (Acima da Clavícula)
• Como os Médicos Avaliam a Axila
• Exame Físico
• Ultrassonografia Axilar
• Biópsia Percutânea por Agulha
• Manejo da Axila: Opções de Tratamento
• O Benefício do Tratamento Axilar
• Comparando Modalidades de Tratamento
• Pacientes Que Não Recebem Terapia Neoadjuvante
• Implicações Clínicas para Pacientes
• Limitações das Evidências Atuais
• Recomendações para Pacientes
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• Os linfonodos da axila recebem cerca de 85 por cento da drenagem linfática da mama, tornando-os o primeiro e mais comum local de disseminação.
• O exame físico isolado não detecta muitos linfonodos positivos; no estudo NSABP B-32, 26 por cento das pacientes clinicamente negativas apresentavam doença com linfonodos positivos.
• Os estudos Z0011, AMAROS e OTOASOR mostram que pacientes com um ou dois linfonodos sentinela positivos podem, com segurança, evitar a dissecção axilar (ALND) e utilizar radioterapia em seu lugar, com sobrevida semelhante.
• A dissecção axilar direcionada, que remove um linfonodo positivo marcado, reduziu a taxa de falso-negativo da biópsia do linfonodo sentinela de 12,6 por cento para 6,8 por cento no estudo Z1071.
• A ALND causa mais linfedema do que a radioterapia axilar, portanto, a combinação de ambas é geralmente evitada, a menos que o risco de recorrência seja muito alto.

Introdução: Por que os Linfonodos Importam no Câncer de Mama

Quando o câncer de mama se dissemina além da própria mama, ele geralmente viaja primeiro pelo sistema linfático—uma rede de vasos e pequenos órgãos em forma de feijão chamados linfonodos que ajudam a filtrar fluidos e combater infecções. As áreas de drenagem linfática da mama incluem os grupos de linfonodos axilares (axila), mamários internos (ao longo do esterno) e supraclaviculares (acima da clavícula). Estes são os linfonodos com maior probabilidade de conter células cancerígenas em pacientes com câncer de mama metastático.

Este artigo revisa o risco de o câncer de mama se disseminar para esses linfonodos regionais, como os médicos avaliam a axila antes da cirurgia e as indicações atuais para dissecção de linfonodos axilares versus radioterapia axilar. A compreensão desses conceitos pode ajudar os pacientes a participar com mais confiança das decisões sobre seus cuidados.

Os Linfonodos Regionais: Onde o Câncer de Mama se Dissemina Primeiro

Os linfonodos axilares recebem a maior parte da drenagem linfática de todos os quadrantes da mama—aproximadamente 85 por cento. A drenagem restante vai para os linfonodos mamários internos, infraclaviculares (abaixo da clavícula) e supraclaviculares.

Vários fatores influenciam se o câncer atingiu esses linfonodos, incluindo o tamanho do tumor, a localização do tumor e características microscópicas específicas, como grau, invasão linfática e status do receptor hormonal.

Linfonodos Axilares (Sob a Axila)

A probabilidade de o câncer ter se disseminado para os linfonodos axilares (ALNs) depende de várias características do tumor:

• Tamanho do tumor: Em geral, tumores primários maiores estão associados a uma maior probabilidade de envolvimento dos ALNs, embora isso possa variar de acordo com o subtipo do tumor. Em uma série de 6.800 mulheres diagnosticadas com câncer de mama invasivo após mamografia de rastreamento, a taxa de incidência de envolvimento dos ALNs aumentou de forma constante com o tamanho do tumor.
• Tumores pequenos ainda podem se disseminar: Metástases em ALNs são relativamente comuns mesmo em cânceres de mama invasivos medindo ≤1 cm. Em um relato de 919 mulheres submetidas à dissecção de ALNs, metástases foram detectadas em 16 por cento daquelas com tumores T1a (tamanho do tumor de 0,1 a 0,5 cm) e 19 por cento daquelas com tumores T1b (tamanho do tumor de 0,5 a 1,0 cm).
• Localização do tumor: Tumores na porção lateral (externa) da mama têm maior probabilidade de se disseminar para os linfonodos da axila do que tumores na porção medial (interna). Em um estudo de 1.671 cânceres de mama em estágio inicial, a razão de chances de um tumor lateral apresentar metástase axilar foi de 1,33 (IC de 95% 0,95–1,87) em comparação com um tumor medial. A explicação mais provável é que alguns tumores mediais drenam preferencialmente para os linfonodos mamários internos.
• Grau histológico: Tumores de grau 1 (crescimento lento, bem diferenciados) apresentam uma taxa significativamente menor de metástases axilares do que tumores de grau 2 ou 3. Usando dados do banco de dados Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), a incidência de envolvimento dos ALNs em pacientes com tumores de grau 1 versus grau 3 de tamanho semelhante foi de 3,4 por cento versus 21 por cento, respectivamente.
• Tipos de tumor de baixo risco: Tumores associados a um risco inferior a 5 por cento de metástases axilares incluem aqueles com um único foco de microinvasão, tumores grau 1 <5 mm sem invasão linfática e carcinomas mucinosos puros ou tubulares puros menores que 1 cm.
• Subtipo de tumor: Após ajuste pelo tamanho, alguns subtipos (por exemplo, HER2-positivo e triplo negativo) têm taxas mais altas de positividade linfonodal do que outros (por exemplo, luminal/receptor hormonal positivo).
• Método de detecção: Em todas as categorias de tamanho, pacientes cujos tumores invasivos são detectados por mamografia de rastreamento têm maior probabilidade de ter linfonodos patologicamente negativos do que aquelas cujos tumores são encontrados clinicamente.

Linfonodos da Cadeia Mamária Interna (Ao Longo do Osso Esterno)

Os linfonodos da cadeia mamária interna (CMI) recebem drenagem de todos os quadrantes da mama, mas tumores mediais têm uma taxa significativamente maior de metástases na CMI. Embora a cadeia da CMI se estenda do quinto espaço intercostal até a região retroclavicular, os linfonodos nos três espaços intercostais superiores são os mais propensos a conter metástases.

Metástases isoladas na CMI são infrequentes; mais frequentemente, os linfonodos axilares também estão envolvidos. Em um relato de mais de 7.000 casos nos quais tanto a CMI quanto os linfonodos axilares foram examinados, metástases na CMI foram detectadas em 22 por cento dos pacientes, mas menos de 5 por cento dos pacientes com linfonodos positivos tinham doença apenas na CMI. O envolvimento isolado da CMI foi mais frequente para tumores mediais do que laterais—7,6 por cento versus 2,9 por cento.

Em relação à imagem, não há dados convincentes de que a imagem rotineira da CMI seja necessária em pacientes clinicamente com linfonodos negativos. Eles podem ser visualizados incidentalmente durante exames de estadiamento por PET ou tomografia computadorizada de tórax, e os resultados podem alterar o estadiamento linfonodal do paciente e potencialmente impactar os planos de tratamento cirúrgico e radioterápico.

O manejo da CMI permanece um tanto controverso:

• Biópsia do linfonodo sentinela: A dissecção da CMI durante a BLS é considerada experimental. Usando a técnica padrão, a CMI é visualizada em apenas cerca de 20 por cento dos pacientes durante a BLS. Um linfonodo da CMI raramente é positivo se o linfonodo sentinela axilar for negativo. Como o status da CMI raramente altera o manejo, muito poucos cirurgiões realizam BLS da CMI ou tentam identificar esses linfonodos no pré-operatório com linfocintilografia. As complicações potenciais da biópsia da CMI incluem derrame pleural (líquido ao redor do pulmão) e lesão da artéria mamária interna.
• Dissecção radical: Após quatro ensaios clínicos randomizados iniciais (década de 1960) não mostrarem benefício de sobrevida da mastectomia estendida (que incluía dissecção da CMI) em comparação com a mastectomia radical ou radical modificada, a dissecção rotineira da CMI foi abandonada. Além disso, o uso generalizado de terapia sistêmica adjuvante (quimioterapia, hormonioterapia ou terapia-alvo após a cirurgia) diminuiu a importância da CMI no cuidado clínico.
• Radioterapia: Para mulheres que recebem radioterapia regional adjuvante—seja após cirurgia conservadora da mama ou com radioterapia pós-mastectomia—a irradiação da CMI é geralmente incluída. No entanto, uma abordagem individualizada é necessária, levando em consideração o risco de envolvimento da CMI da paciente, sua anatomia e a capacidade de proteger estruturas críticas como o coração do campo de radiação.

Linfonodos Supraclaviculares (Acima da Clavícula)

Metástases em linfonodos supraclaviculares geralmente estão associadas a envolvimento extenso de linfonodos axilares e são raras sem ele. Em uma série de 274 mulheres submetidas à dissecção supraclavicular de rotina, metástases supraclaviculares foram encontradas em 18 por cento daquelas com metástases axilares, mas apenas 0,7 por cento daquelas sem.

Essas metástases representam doença localmente avançada. No entanto, o tratamento curativo é possível com tratamento multimodal agressivo—tipicamente consistindo em terapia sistêmica neoadjuvante (tratamento administrado antes da cirurgia), cirurgia, possível terapia sistêmica adjuvante adicional e radioterapia.

Como os Médicos Avaliam a Axila

Antes de decidir sobre o tratamento, a área da axila pode ser avaliada usando três ferramentas complementares: exame físico, ultrassonografia axilar e/ou biópsia percutânea por agulha (seja biópsia por agulha grossa [BAG] ou punção aspirativa por agulha fina [PAAF]). O caminho ideal depende do tamanho do tumor e de suas características patológicas, incluindo o status do receptor, porque esses fatores influenciam se o tratamento sistêmico neoadjuvante será recomendado.

Exame Físico

Todos os pacientes são submetidos a um exame físico da axila, mas este exame não é sensível nem confiável por si só. Linfonodos metastáticos muitas vezes não são palpáveis, e linfonodos reativos benignos podem ser confundidos com metástases. O valor preditivo positivo da palpação clínica—a probabilidade de encontrar metástases axilares quando o exame é suspeito—varia de 61 a 84 por cento. O valor preditivo negativo—a probabilidade de não haver metástases quando o exame é normal—é de apenas 50 a 60 por cento.

No ensaio de linfonodo sentinela B-32 do National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), entre pacientes com linfonodos axilares clinicamente negativos, a taxa de linfonodos positivos foi de 26 por cento. Isso significa que cerca de uma em cada quatro pacientes com uma axila de sensação normal ainda tinha câncer em seus linfonodos.

Ultrassonografia Axilar

A ultrassonografia axilar é um método de triagem eficaz para detectar metástase nodal em pacientes com câncer de mama invasivo. No entanto, sua acurácia depende do operador, portanto os resultados podem variar entre os centros.

O uso da ultrassonografia axilar em pacientes recém-diagnosticadas varia. Alguns especialistas a realizam rotineiramente em todas as pacientes com câncer de mama invasivo; outros a reservam para pacientes com linfonodos palpáveis ou para aquelas que planejam quimioterapia neoadjuvante.

Para pacientes que não planejam quimioterapia neoadjuvante, o benefício da ultrassonografia axilar pré-operatória é debatido:

• Os defensores argumentam que o estadiamento por ultrassonografia pode identificar pacientes com alta carga de doença axilar—definida como ≥3 linfonodos metastáticos, extensão extranodal ou linfonodos de nível III—que podem ir diretamente para a linfadenectomia axilar (ALND). Em um estudo retrospectivo de pacientes com apenas um linfonodo metastático na ultrassonografia pré-operatória que preenchiam os critérios Z0011, a ultrassonografia teve sensibilidade e valor preditivo negativo de 92 por cento e uma taxa de falso-negativo de 8 por cento—desempenho comparável ao da biópsia do linfonodo sentinela (SLNB).
• Os opositores argumentam que pacientes com câncer de mama inicial provavelmente não terão muitos linfonodos comprometidos, que a ultrassonografia não consegue distinguir de forma confiável entre um ou dois linfonodos positivos versus três ou mais, e que ela não adiciona informação suficiente além da SLNB para mudar o manejo.

Três ensaios em andamento—o ensaio SOUND (NCT02167490), o ensaio INSEMA e o ensaio BOOG 2013-08—estão avaliando se pacientes com ultrassonografia axilar negativa precisam de qualquer cirurgia axilar adicional. Seus resultados podem desescalonar ainda mais a cirurgia axilar para o câncer de mama.

Para pacientes que planejam quimioterapia neoadjuvante, a ultrassonografia oferece um benefício claro: ela permite a dissecção axilar direcionada ao identificar, guiar a biópsia e marcar quaisquer linfonodos positivos com um clipe ou tatuagem antes do início da quimioterapia. No ensaio Z1071, a dissecção axilar direcionada reduziu a taxa de falso-negativo da SLNB de 12,6 por cento para 6,8 por cento em pacientes com linfonodos axilares positivos submetidas a tratamento neoadjuvante.

Biópsia Percutânea por Agulha

Linfonodos anormais encontrados na ultrassonografia axilar devem ser submetidos a biópsia por agulha para análise patológica. Tanto a biópsia por agulha grossa (CNB) quanto a punção aspirativa por agulha fina (FNA) podem ser realizadas por via percutânea sob orientação ultrassonográfica. No entanto, até que mais dados estejam disponíveis, a biópsia por agulha de um linfonodo anormal não substitui a avaliação cirúrgica—a SLNB ainda é necessária na maioria das pacientes com câncer de mama.

Manejo da Axila: Opções de Tratamento

A decisão de administrar quimioterapia neoadjuvante, terapia endócrina ou imunoterapia depende do status do receptor hormonal e do HER2 do câncer e de seu estágio. A abordagem geral da axila depende em grande parte de a paciente ter recebido tratamento neoadjuvante.

O Benefício do Tratamento Axilar

O tratamento axilar melhora o controle regional da doença—ou seja, reduz a chance de o câncer retornar na área da axila. No entanto, com os tratamentos sistêmicos modernos, não há evidência clara de que tratar a axila melhore a sobrevida global.

Isso foi demonstrado de forma contundente no estudo marcante NSABP B-04, conduzido de 1971 a 1974. Nesse estudo, pacientes clinicamente com linfonodos negativos foram randomizadas para um de três tratamentos:

1. Mastectomia total com linfadenectomia axilar (ALND)
2. Mastectomia total com radioterapia regional (RT)
3. Mastectomia total isolada, com ALND tardia no momento de qualquer recorrência

Embora a sobrevida em 10 anos tenha sido semelhante nos três grupos, a taxa de falha axilar foi significativamente maior nas mulheres tratadas apenas com mastectomia (18 por cento) em comparação com aquelas que receberam RT regional ou ALND inicial (3,1 por cento e 1,4 por cento, respectivamente). Os autores observam que a verdadeira taxa de falha no grupo de ALND tardia provavelmente foi ainda maior que 18 por cento, porque recorrências inoperáveis e recorrências que ocorreram juntamente com metástases à distância foram excluídas do cálculo.

É importante reconhecer o contexto da era do B-04: o rastreamento mamográfico não era difundido nem tão sofisticado, a terapia sistêmica adjuvante era menos refinada e o tamanho médio do tumor era geralmente maior do que o encontrado hoje. Como a probabilidade de metástases axilares subclínicas aumenta com o tamanho do tumor, os especialistas antecipam que as taxas de falha axilar sem dissecção ou radiação hoje seriam significativamente menores—especialmente com os regimes sistêmicos modernos. De fato, no ensaio mais recente Z0011, a taxa de recidiva axilar foi de apenas 0,5 por cento com ALND e 1 por cento com SLNB isolada.

Comparando as Modalidades de Tratamento

Existem duas modalidades principais de tratamento axilar: cirurgia (biópsia do linfonodo sentinela, dissecção axilar direcionada ou dissecção de linfonodos axilares) e radioterapia (radioterapia regional). Dados de estudos randomizados mostrando que muitas mulheres com envolvimento limitado ou ausente do linfonodo sentinela podem omitir com segurança a ALND e ser tratadas apenas com radioterapia fizeram desta a abordagem padrão para mulheres que atendem aos "critérios Z0011".

Tanto a cirurgia quanto a radioterapia na axila aumentam o risco de inchaço de longo prazo no braço do mesmo lado (linfedema ipsilateral), portanto, o uso de ambas em conjunto é frequentemente evitado, exceto em situações de risco muito alto.

• Biópsia do linfonodo sentinela (SLNB): Em pacientes com câncer de mama inicial clinicamente sem linfonodos palpáveis, a SLNB identifica aquelas com envolvimento limitado ou ausente dos linfonodos axilares, permitindo que evitem cirurgias mais extensas. A decisão de prosseguir com a ALND é baseada nos resultados da SLNB, no tamanho do tumor primário e em outros fatores.
• Dissecção axilar direcionada (TAD): A TAD é uma técnica de estadiamento mais recente que remove quaisquer linfonodos axilares positivos comprovados por biópsia (previamente marcados com um clipe ou tatuagem antes da quimioterapia neoadjuvante), além de realizar a SLNB. A TAD tem como alvo a remoção de linfonodos positivos, minimizando a morbidade de uma dissecção completa. Em uma meta-análise com mais de 3.000 pacientes, a taxa de sucesso combinada de identificação e recuperação de um linfonodo marcado foi de 90,0 por cento (IC de 95% 85,1–95,1). Em comparação com a ALND em 13 estudos, a TAD foi associada a uma taxa de falso negativo de 5,18 por cento (IC de 95% 3,41–7,54).
• Dissecção de linfonodos axilares (ALND): A ALND é a remoção cirúrgica tradicional e mais completa dos linfonodos da axila. Ela proporciona excelente controle da doença e informações prognósticas importantes, e orienta a seleção do tratamento. No entanto, a alteração anatômica que causa pode levar a linfedema, lesão nervosa e disfunção do ombro, todos os quais comprometem a função e a qualidade de vida. A ALND já foi uma parte rotineira do tratamento do câncer de mama, mas a SLNB é agora a abordagem inicial padrão para mulheres com câncer de mama inicial que atendem aos critérios Z0011.
• Radioterapia regional: A radioterapia padrão de toda a mama após a lumpectomia—ou radioterapia pós-mastectomia—inclui dois campos de radiação tangenciais à mama ou parede torácica, que geralmente cobrem a porção inferior dos linfonodos axilares. A RT regional completa utiliza um terceiro campo adicional (e às vezes um quarto) para tratar os linfonodos supraclaviculares, infraclaviculares e axilares superiores.

Vários estudos randomizados compararam diretamente os desfechos em mulheres tratadas com ALND versus RT regional para câncer de mama em estágio inicial. Todos mostraram baixas taxas de falha axilar após qualquer uma das abordagens e sobrevida de longo prazo semelhante—permitindo que muitas mulheres evitem a ALND incorporando a RT regional em seu lugar.

O Estudo AMAROS

Relatado em 2014, o estudo After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery (AMAROS) foi um grande estudo multi-institucional que incluiu 4.806 pacientes com câncer de mama invasivo unifocal T1 ou T2 e sem linfadenopatia axilar palpável. Entre as 1.425 pacientes que apresentaram linfonodos sentinela positivos na SLNB:

• 744 foram randomizadas para receber ALND
• 681 foram randomizadas para receber radioterapia axilar

Noventa e cinco por cento das pacientes em ambos os grupos tinham um ou dois linfonodos sentinela positivos. Em cinco anos, a taxa de recorrência axilar foi de 0,43 por cento (IC de 95% 0–0,92) no grupo ALND e 1,19 por cento (IC de 95% 0,31–2,08) no grupo de radioterapia. Não houve diferenças estatisticamente significativas na sobrevida entre os grupos de tratamento. No entanto, o linfedema foi relatado significativamente mais frequentemente após a ALND do que após a radioterapia axilar em um, três e cinco anos.

No seguimento de 10 anos, a taxa de recorrência axilar permaneceu baixa e comparável: 0,93 por cento no grupo ALND (7 de 744 pacientes) versus 1,82 por cento no grupo de radioterapia (11 de 681 pacientes). A sobrevida livre de metástase à distância e a sobrevida global foram semelhantes. Curiosamente, o estudo descobriu que mais segundos cânceres primários se desenvolveram nas pacientes tratadas com radioterapia axilar (11,0 por cento versus 7,7 por cento, p = 0,035); alguns destes eram cânceres na mama oposta, e permanece incerto quanto desse aumento foi devido à radiação versus apenas ao acaso.

O Estudo OTOASOR

No estudo OTOASOR, 474 pacientes com tumores ≤3 cm, doença clinicamente sem linfonodos palpáveis e biópsia do linfonodo sentinela positiva foram randomizadas para ALND de complementação versus radioterapia axilar. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos na recorrência axilar ou na sobrevida global—tanto aos 40 meses (recorrência axilar 0,82 por cento para ALND versus 1,3 por cento para radioterapia) quanto aos 97 meses (recorrência axilar 2 por cento versus 1,7 por cento; sobrevida global 77,9 por cento versus 84,8 por cento; sobrevida livre de doença 72,1 por cento versus 77,4 por cento).

Pacientes que Não Recebem Terapia Neoadjuvante

A maioria das pacientes sem metástases axilares conhecidas antes da cirurgia é submetida à SLNB no momento da cirurgia primária da mama. A SLNB distingue de forma confiável entre pacientes que necessitam de ALND e aquelas que não necessitam. Para pacientes que não apresentam metástase axilar na avaliação pré-operatória, a SLNB é o método padrão de estadiamento axilar.

A escolha de prosseguir com ALND ou irradiação nodal regional—ou ambas—após uma SLNB positiva depende da extensão do envolvimento dos linfonodos, das características do tumor primário e do plano de tratamento geral da paciente, orientado pelas evidências randomizadas resumidas acima.

Implicações Clínicas para as Pacientes

Para pacientes que enfrentam um novo diagnóstico de câncer de mama, esses achados se traduzem em várias mensagens práticas importantes:

• Nem todo linfonodo positivo requer remoção completa. Os estudos Z0011, AMAROS e OTOASOR demonstram coletivamente que mulheres com um ou dois linfonodos sentinela positivos podem, com segurança, evitar a dissecção axilar (ALND) e ser tratadas apenas com radioterapia (ou, em alguns casos, sem nenhum tratamento axilar adicional), com taxas muito baixas de recorrência e sem perda de sobrevida.
• O risco de linfedema é menor com menos cirurgia. Como tanto a cirurgia quanto a radioterapia podem causar inchaço no braço, a combinação delas é evitada sempre que possível. Evitar a ALND quando seguro ajuda a preservar a qualidade de vida.
• A dissecção axilar direcionada é um meio-termo promissor. Para pacientes que recebem quimioterapia antes da cirurgia, marcar o linfonodo positivo previamente permite que os cirurgiões o removam seletivamente—reduzindo as taxas de falso negativo de 12,6 por cento para 6,8 por cento.
• Os linfonodos da cadeia mamária interna raramente precisam de tratamento separado. Como o envolvimento isolado da cadeia mamária interna (IMN) é incomum (menos de 5 por cento das pacientes com linfonodos positivos), e como a terapia sistêmica é tão eficaz, a biópsia ou dissecção de rotina desses linfonodos foi abandonada.
• A disseminação supraclavicular não é sem esperança. Mesmo quando o câncer atinge linfonodos acima da clavícula, o tratamento agressivo com terapia sistêmica, cirurgia e radioterapia ainda pode ser curativo.

Limitações das Evidências Atuais

É importante entender o que este conjunto de evidências não pode nos dizer. O estudo B-04 reflete uma era de tumores maiores, terapia sistêmica menos eficaz e rastreamento menos sofisticado; sua taxa de falha axilar de 18 por cento com mastectomia isolada é provavelmente muito maior do que a que seria observada hoje. O achado do estudo AMAROS de mais segundos cânceres primários no grupo de radioterapia é compreendido de forma incompleta—não está claro o quanto reflete a própria radiação versus o acaso. Além disso, a precisão do ultrassom depende do operador, o que significa que sua utilidade varia de centro para centro. Vários estudos em andamento (SOUND, INSEMA e BOOG 2013-08) ainda estão investigando se algumas pacientes com ultrassom negativo podem evitar completamente a cirurgia axilar, e seus resultados refinarão ainda mais essas recomendações.

Recomendações para Pacientes

Com base nas evidências atuais, aqui está uma orientação prática para mulheres que estão navegando pelas decisões de tratamento do câncer de mama:

1. Pergunte ao seu cirurgião sobre seus fatores de risco específicos. O tamanho do tumor, o grau, a localização e o status dos receptores influenciam a probabilidade de envolvimento dos linfonodos—e, portanto, o plano cirúrgico apropriado.
2. Entenda que um exame físico negativo não é conclusivo. Como a palpação clínica não detecta muitos linfonodos positivos (a taxa de linfonodos positivos em pacientes clinicamente negativas foi de 26 por cento no NSABP B-32), a imagem e o estadiamento cirúrgico desempenham papéis críticos.
3. Discuta se o ultrassom axilar será realizado. Se você está planejando quimioterapia neoadjuvante, a biópsia guiada por ultrassom com marcação de qualquer linfonodo positivo é particularmente valiosa, pois permite a dissecção axilar direcionada posteriormente.
4. Se o seu linfonodo sentinela for positivo com envolvimento limitado, pergunte se a ALND pode ser evitada. As evidências apoiam fortemente a omissão da ALND em muitas pacientes com um ou dois linfonodos sentinela positivos, especialmente aquelas que atendem aos critérios do Z0011.
5. Avalie cuidadosamente os riscos de linfedema. Se tanto a cirurgia quanto a radioterapia na axila estiverem sendo propostas, pergunte à sua equipe de cuidados sobre os motivos e riscos específicos, pois a combinação delas é geralmente evitada.
6. Mantenha-se informada sobre os estudos clínicos. Os estudos SOUND, INSEMA e BOOG 2013-08 estão testando se até mesmo a biópsia do linfonodo sentinela (SLNB) pode ser omitida com segurança em algumas pacientes com ultrassons negativos. Pergunte ao seu oncologista se algum estudo em andamento pode ser relevante para a sua situação.
7. Trate o quadro completo. O tratamento axilar melhora o controle regional, mas a sobrevida é impulsionada predominantemente pelo tratamento sistêmico. Sua quimioterapia, terapia endócrina ou terapia direcionada ao HER2 é pelo menos tão importante quanto a cirurgia dos linfonodos para determinar seu resultado a longo prazo.

Perguntas Frequentes

Quais são os linfonodos com maior probabilidade de serem afetados quando o câncer de mama se dissemina?

O câncer de mama geralmente se dissemina primeiro através do sistema linfático para três grupos de linfonodos próximos: sob a axila (axilares), ao longo do esterno (mamária interna) e acima da clavícula (supraclaviculares). Os linfonodos da axila recebem a maior parte da drenagem da mama, cerca de 85 por cento, portanto, são o local mais comum de disseminação inicial.

Como os médicos verificam se o câncer de mama se disseminou para os linfonodos da axila?

Os médicos usam três ferramentas: um exame físico, uma ultrassonografia axilar e uma biópsia por agulha de qualquer linfonodo suspeito. O exame físico isolado não é confiável, deixando de detectar muitos linfonodos positivos. A ultrassonografia pode identificar linfonodos anormais, e a biópsia por agulha confirma o câncer. No entanto, a cirurgia com biópsia do linfonodo sentinela ainda é necessária para a maioria das pacientes para estadiar a axila com precisão.

O que é a biópsia do linfonodo sentinela (BLS) e por que ela é realizada?

A biópsia do linfonodo sentinela é uma cirurgia que remove apenas os primeiros linfonodos que recebem drenagem da mama, chamados linfonodos sentinela. Ela identifica se o câncer se disseminou e se uma cirurgia mais extensa é necessária. Para pacientes com câncer de mama inicial e sem linfonodos clinicamente positivos, a BLS é o método padrão de estadiamento da axila, ajudando muitas a evitar a dissecção completa.

Posso evitar a dissecção dos linfonodos axilares se meu linfonodo sentinela for positivo?

Em muitos casos, sim. Estudos marcantes como Z0011, AMAROS e OTOASOR mostraram que mulheres com um ou dois linfonodos sentinela positivos podem, com segurança, evitar a dissecção axilar completa e, em vez disso, receber apenas radioterapia, sem prejudicar a sobrevida. Seu cirurgião considerará o tamanho do tumor, a extensão do comprometimento linfonodal e o plano de tratamento geral para decidir se a dissecção dos linfonodos axilares pode ser evitada.

O que é a dissecção axilar direcionada (DAD) e quem pode precisar dela?

A dissecção axilar direcionada combina a biópsia do linfonodo sentinela com a remoção de qualquer linfonodo positivo comprovado por biópsia que foi marcado com um clipe ou tatuagem antes da quimioterapia. Ela é usada para pacientes que recebem tratamento neoadjuvante. Em uma meta-análise, a DAD recuperou com sucesso o linfonodo marcado em 90 por cento das vezes, e reduziu a taxa de falso-negativo da biópsia do linfonodo sentinela de 12,6 por cento para 6,8 por cento.

Quais são os riscos da dissecção dos linfonodos axilares?

A dissecção dos linfonodos axilares pode causar linfedema, lesão nervosa e disfunção do ombro, afetando a qualidade de vida. Em estudos clínicos, o linfedema foi significativamente mais comum após a dissecção dos linfonodos axilares do que após a radioterapia axilar. Como tanto a cirurgia quanto a radioterapia podem causar inchaço no braço, os médicos geralmente evitam usar ambas em conjunto, a menos que o risco de recorrência seja muito alto, para preservar a função do braço.

Por que os linfonodos da cadeia mamária interna e supraclaviculares raramente são tratados separadamente?

A disseminação para a cadeia mamária interna é incomum — menos de 5 por cento das pacientes com linfonodos positivos a apresentam isoladamente — e a terapia sistêmica é muito eficaz, portanto, a biópsia ou dissecção de rotina desses linfonodos foi abandonada. A disseminação supraclavicular é rara sem envolvimento axilar extenso e é tratada com terapia combinada agressiva, incluindo tratamento sistêmico, cirurgia e radioterapia, que ainda pode ser curativa.

Tenho câncer de mama e um ou dois linfonodos sentinela positivos. Devo buscar uma segunda opinião antes de concordar com a dissecção dos linfonodos axilares?

Se o seu cirurgião recomendar a dissecção dos linfonodos axilares (DLA) após uma biópsia do linfonodo sentinela mostrar um ou dois linfonodos positivos, uma segunda opinião pode ajudar a confirmar se a DLA é realmente necessária. Estudos marcantes (Z0011, AMAROS, OTOASOR) mostram que muitas mulheres com envolvimento linfonodal limitado podem, com segurança, evitar a DLA e, em vez disso, receber radioterapia, com sobrevida semelhante e menor risco de linfedema. Uma segunda opinião pode revisar as características específicas do seu tumor e o plano de tratamento para garantir que você não esteja sendo submetida a uma cirurgia mais extensa do que o necessário. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: Overview of management of the regional lymph nodes in breast cancer - UpToDate

Authors: Seth P Harlow, MD; Donald L Weaver, MD

Section Editors: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS(C); Daniel F Hayes, MD; David E Wazer, MD

Deputy Editors: Wenliang Chen, MD, PhD; Sadhna R Vora, MD

Publication details: Literature review current through November 2022; topic last updated August 31, 2022.

Nota: Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares. Destina-se a fins educacionais e não substitui o aconselhamento médico individualizado de sua equipe de oncologia.