Schwangerschaft, Krebs und Strahlung: Ein moderner Leitfaden für Patientinnen

Inhaltsverzeichnis

• Kernpunkte
• Warum dieser Leitfaden wichtig ist
• Wie dieser Leitfaden erstellt wurde
• Strahlendosis und fetales Risiko
• Schwangerschafts-Screening vor der Behandlung
• Bildgebung während der Schwangerschaft: Nutzen und Risiken
• Typische fetale Dosen bei bildgebenden Untersuchungen
• Strahlentherapie während der Schwangerschaft
• Krebsarten und Strahlenbehandlung
• Perkutane Strahlentherapie und fetale Dosis
• Was dies für Patientinnen bedeutet
• Einschränkungen und Wissenslücken
• Empfehlungen für Patientinnen und Behandelnde
• Häufig gestellte Fragen
• Quellenangaben

Kernpunkte

• Strahlung kann in vielen Fällen sicher und wirksam bei schwangeren Patientinnen eingesetzt werden, wobei Entscheidungen im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Ärztin bzw. Arzt und Patientin getroffen werden.
• Bei vielen Krebserkrankungen außerhalb des Beckens kann die fetale Dosis unter 100 mGy gehalten werden, wo deterministische Effekte nicht relevant sind und das stochastische Risiko vernachlässigbar oder nicht vorhanden ist.
• Eine Verzögerung oder Vermeidung der Standard-Krebsbehandlung kann die Gesundheit der schwangeren Patientin signifikant beeinträchtigen; bei Gebärmutterhalskrebs sind Verzögerungen von 4 Monaten oder mehr mit einem 2,31-fach erhöhten Sterberisiko verbunden.
• Ein Schwangerschaftsscreening vor einer Strahlentherapie wird empfohlen: ein negativer Test innerhalb von 14 Tagen vor perkutaner Strahlentherapie oder 72 Stunden vor therapeutischem I-131.
• Die Protonentherapie mit Pencil-Beam-Scanning kann bei Hirn- und Kopf-Hals-Karzinomen zu fetalen Dosen führen, die mehr als zehnmal niedriger sind als bei der Photonentherapie; die Protonentherapie mit passiver Streuung wird nicht empfohlen.

Warum dieser Leitfaden wichtig ist

Krebs tritt bei etwa 1 von 1.000 Schwangerschaften auf. Diese Rate steigt, wahrscheinlich weil mehr Menschen den Kinderwunsch aufschieben und weil die Erkennung sich verbessert hat. Zu den häufigsten Krebserkrankungen während der Schwangerschaft gehören Melanome (eine ernste Form von Hautkrebs), Mammakarzinom in der Schwangerschaft, Gebärmutterhalskrebs, Lymphome (Krebserkrankungen des Immunsystems) und Leukämien (Krebserkrankungen der blutbildenden Zellen).

Die Schwangerschaft selbst ist kein Risikofaktor für Krebs. Die Diagnose kann sich jedoch verzögern, wenn Symptome fälschlicherweise der Schwangerschaft zugeschrieben werden. Die Behandlung von Krebs während der Schwangerschaft erfordert einen teambasierten, patientenzentrierten Ansatz.

Die Amerikanische Gesellschaft für klinische Onkologie (ASCO) bietet einen Rahmen für den Umgang mit den medizinischen, rechtlichen und ethischen Herausforderungen der Krebsbehandlung während der Schwangerschaft. ASCO empfiehlt, wenn möglich, eine Behandlung nach dem Behandlungsstandard. Wenn eine Abweichung von der Standardbehandlung in Betracht gezogen wird, sollten die Risiken für die Patientin und den Fötus sorgfältig abgewogen werden.

Patientinnen und Ärzte fühlen sich oft unwohl bei der Exposition des Fötus gegenüber Strahlung oder Chemotherapie. Eine Abweichung von Standardbehandlungen kann jedoch die Gesundheit der schwangeren Patientin signifikant beeinträchtigen. Beispielsweise sind Behandlungsverzögerungen von 4 Monaten oder mehr bei Gebärmutterhalskrebs mit einem 2,31-fach erhöhten Sterberisiko verbunden.

In den meisten Fällen wird die Schwangerschaft selbst die Prognose nicht verschlechtern, es sei denn, die Patientin lehnt die Behandlung aus Sorge um den Fötus ab. Sofern es nicht medizinisch notwendig für die Gesundheit der schwangeren Patientin ist, empfehlen das American College of Obstetricians and Gynecologists und ASCO, eine Entbindung vor der 37. Woche zu vermeiden. Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, das fetale Risiko durch eine Krebsbehandlung in einen Kontext zu setzen und zu verstehen, wie sich jede Abweichung von der Standardbehandlung auf die Gesundheit von Mutter und Fötus auswirkt.

Während es viele Ressourcen zum Verständnis von Chirurgie, systemischen Therapien und anderen nicht-strahlentherapeutischen Behandlungen während der Schwangerschaft gibt, sind die Leitlinien für die Strahlentherapie spärlich und verstreut. Die Strahlentherapie ist ein Eckpfeiler der Krebsbehandlung und ist in etwa 50 % der Krebsfälle von Nutzen. In vielen Fällen kann die Strahlentherapie mit sehr niedrigen Dosen für den Fötus durchgeführt werden.

Das Ziel dieser Arbeit ist es, zu erörtern, wie Strahlung für bestimmte schwangere Patientinnen sicher in Betracht gezogen werden kann. Dazu gehören die entscheidende Bedeutung der diagnostischen Bildgebung für ein korrektes Staging und die besten Praktiken für die Durchführung der Behandlung mit modernen Ansätzen, die das fetale Risiko minimieren. Die Arbeit erörtert auch die patientenzentrierte Versorgung und Zugangsfragen.

Wie dieser Leitfaden erstellt wurde

Ein Team aus Ärzten und Medizinphysikern mit Expertise in Bildgebung, Strahlentherapie und Maternal-Fetal-Medizin wurde zusammengestellt. Eine Patientenvertreterin und ein Anwalt schlossen sich dem Team ebenfalls an.

Die Autoren überprüften bestehende Leitlinien und aktuelle Literatur. Wo veröffentlichte Leitlinien fehlten, stützten sich die Autoren auf ihre eigene Erfahrung. Das resultierende Dokument erörtert bewährte Praktiken für den Einsatz von Strahlung zur Krebsbehandlung sowie das patientenzentrierte Versorgungsmanagement und rechtliche Überlegungen.

Die Autoren verwenden Begriffe wie "schwangere Personen" und "Patientinnen", um anzuerkennen, dass sich nicht alle schwangeren Menschen als Frauen identifizieren.

Strahlendosis und fetales Risiko

Das fetale Risiko durch Strahlung hängt von zwei Hauptfaktoren ab: dem Gestationsalter zum Zeitpunkt der Exposition und der Strahlendosis. Die Auswirkungen variieren je nach Gestationsalter und dem Stadium der Organentwicklung zum Zeitpunkt der Exposition.

Vor der 10. Woche nach der letzten Menstruationsperiode kann Strahlung einen Spontanabort (Fehlgeburt), Wachstumsrestriktion, kongenitale Anomalien (Geburtsfehler) und anatomische Fehlbildungen verursachen. Diese Effekte treten bei Schwellenwerten von 200 mGy oder mehr auf.

Nach der 10. Woche sind die Organe ausgebildet und im Wesentlichen unveränderlich. Ab der 11. Woche umfassen die fetalen Risiken Krampfanfälle, Wachstumsrestriktion, Spontanabort und intellektuelle Defizite unterschiedlichen Ausmaßes. Diese Risiken treten in einem Bereich von Dosisschwellenwerten von 100 bis 2.000 mGy auf.

Strahlenwirkungen lassen sich in zwei Kategorien einteilen. Deterministische Effekte treten oberhalb einer Schwellendosis auf. Stochastische Effekte können bei jeder Dosis auftreten, und die Wahrscheinlichkeit ihres Auftretens steigt typischerweise mit der Dosis. Zu den stochastischen Effekten gehört strahleninduzierter Krebs. Die begrenzten Daten deuten jedoch darauf hin, dass das Krebsrisiko durch Strahlenexposition während der Schwangerschaft signifikant geringer ist als bei einer Exposition in der frühen Kindheit.

Eine fetale Dosis von 10–20 mGy kann das Leukämierisiko um den Faktor 1,5 bis 2,0 erhöhen, ausgehend von einer Hintergrundrate von etwa 1 zu 3.000. Anders ausgedrückt: Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Fötus, der 20 mGy ausgesetzt war, nicht betroffen ist, liegt bei über 99 %. Bei 50 mGy liegt die Wahrscheinlichkeit, dass der Fötus nicht betroffen ist, bei etwa 98 %. Unsicherheiten bei Schätzungen unter 100 mGy verhindern jedoch eine genaue Risikoquantifizierung.

Da die fetalen Dosen in der Regel deutlich unter 100 mGy liegen, sind deterministische Strahleneffekte nicht relevant. Das stochastische Risiko ist bei diesen niedrigen Dosen vernachlässigbar oder nicht vorhanden. Eine externe Abschirmung des Fötus bei röntgenbasierter Bildgebung wird nicht mehr empfohlen. Die Abschirmung reduziert die Dosis nur minimal, kann jedoch Dosisoptimierungswerkzeuge beeinträchtigen oder die Bildqualität verschlechtern.

Schwangerschafts-Screening vor der Behandlung

Ein Screening auf Schwangerschaft vor der Bildgebung wird vor einer Strahlentherapie empfohlen. Jede Praxis sollte eine standardisierte Richtlinie entwickeln.

Das Screening sollte sich auf die körperliche und endokrinologische Fähigkeit der Patientin zur Fortpflanzung sowie auf Verhaltensweisen konzentrieren, die zu einer Schwangerschaft führen können.

Für die perkutane Strahlentherapie (EBRT) sollte innerhalb von 14 Tagen vor Behandlungsbeginn ein negativer Schwangerschaftstest vorliegen. Für die therapeutische Gabe von I-131 sollte 72 Stunden vor der Behandlung ein negativer Serum-Schwangerschaftstest vorliegen.

Urin-Schwangerschaftstests können verwendet werden, aber Serum-(Blut-)Schwangerschaftstests können eine Schwangerschaft früher und mit höherer Sensitivität nachweisen. Die Kenntnis der bundesstaatlichen Regelungen ist hilfreich für Schwangerschaftstests bei Minderjährigen, da die Definition von Minderjährigkeit und die Anforderung einer elterlichen Einwilligung je nach Bundesstaat variieren.

Es ist wichtig, Patientinnen zu beraten, eine Schwangerschaft während der Behandlung und nach der Verabreichung von Radiopharmaka zu verhindern. Einige Radiopharmaka werden in die Muttermilch ausgeschieden. Generell sollte das Stillen bei allen I-131-markierten Radiopharmaka, Ga-67-Citrat und therapeutischen Anwendungen beendet werden. Die Empfehlungen zur Dauer der Unterbrechung oder Beendigung des Stillens nach Radiopharmaka variieren. Ein autorisierter Anwender oder ein Nuklearmediziner sollte konsultiert werden.

Bildgebung während der Schwangerschaft: Nutzen und Risiken

Die Bildgebung ist entscheidend für das Krebs-Screening, die Diagnose, das Staging und die Überwachung des Therapieansprechens. Kliniker sollten Bildgebungsmodalitäten, die den Behandlungsverlauf der Patientin beeinflussen können, sorgfältig im Kontext des fetalen Risikos durch ionisierende Strahlung abwägen.

Die Dosisoptimierung bei der Bildgebung schwangerer Patientinnen sollte dieselben Ansätze umfassen wie bei nicht schwangeren Patientinnen. Zu diesen Ansätzen gehört die korrekte Kollimation des Röntgenfeldes (Einengung des Strahlenbündels auf den interessierenden Bereich). Dazu gehört auch die korrekte Positionierung der Patientin. Dazu gehört die Begrenzung der Anzahl der Aufnahmen und Phasen auf das Notwendige. Dazu gehört, nur Untersuchungen durchzuführen, die den Behandlungsverlauf beeinflussen.

Mammographie: Schwangere Patientinnen sollten den Brustkrebs-Screening-Richtlinien für die Allgemeinbevölkerung folgen. Obwohl die körperlichen Veränderungen durch Schwangerschaft und Stillzeit die diagnostische Qualität der Mammographie beeinträchtigen können, rechtfertigt dies keine Verzögerung des Screenings. Die Screening-Mammographie ist unerlässlich, um Brustkrebserkrankungen zu erkennen, die während der Schwangerschaft durch körperliche Untersuchung noch nicht tastbar sind.

Ultraschall: Ultraschall hat eine Sensitivität von 100 % bei Patientinnen mit einem tastbaren Brusttumor. Die Spezifität kann verringert sein, da Brustkrebs bei schwangeren Patientinnen im Ultraschall eher gutartige (nicht krebsartige) Läsionen imitiert als bei nicht schwangeren Patientinnen. Jede im Ultraschall identifizierte solide Raumforderung sollte biopsiert werden.

Der kontrastverstärkte Ultraschall (CEUS) ist nützlich für die Beurteilung von Tumoren und Lymphknoten mit metastatischer Infiltration sowie für die Bildgebung bei Patientinnen, die kardiotoxische Chemotherapieschemata erhalten. Begrenzte Studien haben gezeigt, dass Mikrobläschen in Ultraschallkontrastmitteln die Plazentaschranke nicht überwinden, und es wurden keine unerwünschten Reaktionen beobachtet. Trotz fehlender bekannter Risiken empfiehlt das American College of Radiology (ACR) den Einsatz von CEUS nur, wenn ein klarer Nutzen für die Patientin besteht.

MRT: Die MRT ohne Kontrastmittel gilt während der Schwangerschaft als sicher, wenn das statische Magnetfeld 3T oder weniger beträgt und der Scanner im normalen Betriebsmodus läuft (über den ganzen Körper gemittelte spezifische Absorptionsrate begrenzt auf 2 W/kg). Die Evidenz für ein fetales Risiko durch gadoliniumhaltige Kontrastmittel (GBCA) ist begrenzt. Trotzdem raten die aktuellen Empfehlungen von ihrer Verwendung ab. Die Verwendung wird nicht empfohlen, außer wenn der erwartete klinische Nutzen das unbekannte Risiko einer fetalen Exposition gegenüber GBCA rechtfertigt.

Röntgen: Die planare Radiographie (Standard-Röntgen) kann ohne Modifikationen sicher durchgeführt werden, da die fetalen Dosen niedrig sind.

Durchleuchtung und durchleuchtungsgesteuerte Interventionen (FGIs): Die diagnostische Durchleuchtung kann helfen, Krebs durch Biopsie oder Portanlage für die Chemotherapie zu diagnostizieren oder zu behandeln. Sie wird auch zur Behandlung oder zum Management von Erkrankungen eingesetzt, die in der Schwangerschaft häufig vorkommen. Zu diesen Erkrankungen gehören die iliofemorale tiefe Venenthrombose (ein Blutgerinnsel im Bein) und die Embolie (ein Verschluss in einem Blutgefäß). Wenn sich der Fötus außerhalb des Sichtfeldes (FOV) befindet, liegt die fetale Dosis bei FGI unter 1 mGy. Befindet sich der Fötus jedoch während eines längeren Eingriffs im FOV, kann die fetale Dosis 100 mGy überschreiten. Nutzen und Risiken sollten gegen alternative Behandlungen abgewogen werden. Die Zeit des Fötus im FOV sollte begrenzt werden.

Computertomographie (CT): Es sind keine Protokollanpassungen erforderlich, wenn sich der Fötus außerhalb des FOV befindet, da die fetalen Dosen unter 1 mGy liegen. Bei Mehrphasenuntersuchungen, bei denen sich der Fötus im FOV befindet, sollten Modifikationen in Betracht gezogen werden. Zu diesen Modifikationen gehören die Verringerung des Scanbereichs oder die Durchführung einer Einphasenstudie.

Jodhaltige Kontrastmittel: Jodhaltige Kontrastmittel passieren die Plazenta, beeinflussen jedoch nicht das kurzfristige neonatale Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH). Die Langzeitwirkungen auf die TSH-Funktion sind unbekannt, aber jodhaltige Kontrastmittel werden während der Schwangerschaft empfohlen, wenn sie für eine genaue Diagnose erforderlich sind. Wichtig ist, dass das Management von Kontrastmittelreaktionen bei schwangeren Patientinnen anders sein kann.

Nuklearmedizin (diagnostisch): Die fetalen Dosen in der Nuklearmedizin hängen von der Anreicherung des Radiopharmakons im Fetus und in nahegelegenen Organen der Patientin ab. Die Positronenemissionstomographie (PET) ist die häufigste diagnostische nuklearmedizinische Untersuchung in dieser Population, da Krebserkrankungen, die während der Schwangerschaft häufig auftreten, eine starke F-18-FDG-Aufnahme zeigen. Die meisten diagnostischen nuklearmedizinischen Untersuchungen verwenden niedrige verabreichte Aktivitäten von Radiopharmaka mit kurzen Halbwertszeiten, was zu fetalen Dosen unter 5 mGy führt. Die fetalen Schilddrüsendosen können bei I-131 erheblich sein (über 40 Gy), das für Diagnose und Therapie während der Schwangerschaft kontraindiziert ist.

Typische fetale Dosen bei bildgebenden Untersuchungen

Die genaue fetale Dosis hängt von den Bildgebungsparametern, dem Schwangerschaftsstadium und der Körpergröße der Patientin ab. Jede röntgenbasierte Untersuchung, bei der sich der schwangere Uterus nicht im Sichtfeld befindet, führt zu einer fetalen Dosis unter 1 mGy, und es sind keine Änderungen des Bildgebungsprotokolls erforderlich. Bei den meisten röntgenbasierten Untersuchungen, bei denen sich der Fetus im Sichtfeld befindet, liegt die fetale Dosis unter 10 mGy. Ausnahmen sind CT- und durchleuchtungsgesteuerte Interventionen, bei denen die Dosen 50 mGy überschreiten können. Wenn mehrere bildgebende Untersuchungen erforderlich sind, sollte die kumulative Dosis berücksichtigt werden.

Geschätzte fetale Dosen für bestimmte Untersuchungen, die beim Krebsstaging, bei der Diagnose und bei der Nachsorge verwendet werden, umfassen:

• Röntgen-Thorax (1 Aufnahme): Fetus nicht im Sichtfeld; Dosis 0,001 mGy
• Röntgen von Abdomen, Becken oder Lendenwirbelsäule (1 Aufnahme): Fetus im Sichtfeld; Dosis 0,1–3 mGy
• Diagnostischer Bariumeinlauf: Fetus im Sichtfeld; Dosis 1,0–20 mGy
• Platzierung eines Vena-cava-Filters: Fetus im Sichtfeld; Dosis 2–4 mGy
• Perkutane Nephrostomie: Fetus im Sichtfeld; Dosis 7 mGy
• Screening- oder diagnostische Mammographie: Fetus nicht im Sichtfeld; Dosis unter 0,01 mGy
• Stereotaktische Brustbiopsie: Fetus nicht im Sichtfeld; Dosis unter 0,01 mGy
• CT Kopf oder Hals: Fetus nicht im Sichtfeld; Dosis 0–0,005 mGy
• CT Thorax: Fetus nicht im Sichtfeld; Dosis 0,01–0,82 mGy
• CT Abdomen: Fetus im Sichtfeld; Dosis 1,3–35 mGy
• CT-Kolonographie: Fetus im Sichtfeld; Dosis 9–16 mGy
• CT Abdomen/Becken: Fetus im Sichtfeld; Dosis 10–50 mGy
• Tc-99m-Schwefelkolloid-Lymphszintigraphie (18,5 MBq): Dosis unter 0,01–0,05 mGy
• Tc-99m-Schwefelkolloid-Lymphszintigraphie (92,5 MBq): Dosis 0,03–4,3 mGy
• I-123-NaI-Szintigraphie (7,4 MBq): Dosis 0,01–0,6 mGy
• I-131-Schilddrüsen-Uptake (0,55 MBq): Ganzkörperdosis 0,03–0,15 mGy; Schilddrüsendosis 275–600 mGy
• I-123-Schilddrüsen-Uptake (30 MBq): Ganzkörperdosis 0,3–0,6 mGy; Schilddrüsendosis 150–450 mGy
• Tc-99m-DMSA-Szintigraphie (222 MBq): Dosis 0,75–1,12 mGy
• I-131-Metastasenbildgebung (40 MBq): Ganzkörperdosis 2–11 mGy; Schilddrüsendosis 20.000–44.000 mGy
• Nur F-18-FDG-PET (370 MBq): Dosis 3–10 mGy
• Ga-67-Citrat-Szintigraphie (185 MBq): Dosis 18–38 mGy

Um ein Gesamtrisiko abzuschätzen, kann angesichts der zahlreichen Unsicherheiten davon ausgegangen werden, dass die angegebenen Werte die Ganzkörper-Fetaldosis darstellen, sofern nicht anders angegeben.

Strahlentherapie während der Schwangerschaft

Viele Krebserkrankungen außerhalb des Beckens können sicher mit Strahlung behandelt werden. Eine Bestrahlung des Beckens kann jedoch schwere oder tödliche Folgen für den Fötus haben. Obwohl es keine strengen Richtlinien zur Dosisbegrenzung gibt, geben die meisten Quellen an, dass deterministische Effekte oberhalb von 100 mGy auftreten können. Bei der therapeutischen Bestrahlung sollte angestrebt werden, die Fetaldosis unter diesem Schwellenwert zu halten.

Bei Lokalisationen an den Extremitäten, im Kopf-Hals-Bereich und im Gehirn kann die Fetaldosis mit wenigen zusätzlichen Anpassungen unter 100 mGy gehalten werden. Die Fetaldosis sollte jedoch weiterhin engmaschig überwacht werden. Bei Lokalisationen im Brustkorb, Bauchraum und oberen Oberschenkelbereich kann die Fetaldosis 100 mGy überschreiten. Dies erfordert Abschirmung und andere Strategien zur Reduktion der Fetaldosis. Wenn die Fetaldosis voraussichtlich 100 mGy überschreiten wird, sollten die Risiken für die Patientin durch einen Verzicht auf die Bestrahlung gegen die fetalen Risiken abgewogen werden.

Es existieren mehrere relevante Leitlinien von Fachorganisationen und Konsensusgruppen. Viele enthalten jedoch nur begrenzte strahlungsspezifische Informationen oder sind veraltet. Der Bericht der Task Group 36 der American Association of Physicists in Medicine (AAPM) enthält Empfehlungen zur Abschätzung und Reduktion der Fetaldosis, behandelt jedoch keine modernen Behandlungsmodalitäten. Die Praxisleitlinien der Französischen Gesellschaft für Radioonkologie zur Strahlentherapie und Schwangerschaft berichteten, dass eine Bestrahlung oberhalb des Zwerchfells sicher durchgeführt werden kann. Die Leitlinien berichteten auch, dass Phantom- und In-vivo-Dosismessungen durchgeführt werden sollten. Es wurden auch mehrere Übersichtsarbeiten veröffentlicht, von denen viele jedoch begrenzte oder irreführende Strahlungsinformationen enthalten. In vielen Fällen überwiegt der Nutzen der Strahlentherapie die fetalen Risiken.

Krebsarten und Strahlenbehandlung

Kopf-Hals-Karzinom: Die Strahlentherapie ist oft wichtig für die Behandlung des Primärtumors und der Lymphknoten. Bei einigen Lokalisationen kann eine alleinige Strahlentherapie oder eine Strahlentherapie mit Chemotherapie erforderlich sein, da eine Operation schwere Toxizitäten verursachen würde. Angesichts der Entfernung zwischen dem Behandlungsort und dem Uterus kann die Fetaldosis unter 100 mGy gehalten werden. Die Behandlungsentscheidungen sollten sich auf die Optimierung des Behandlungsergebnisses der Patientin konzentrieren.

Krebs des zentralen Nervensystems (ZNS): Eine Strahlentherapie während der Schwangerschaft ist am relevantesten für hochgradige primäre ZNS-Tumoren und Hirnmetastasen. Bei Hirnmetastasen müssen der primäre Krebstyp, das Ausmaß und die Lokalisation der Krebserkrankung innerhalb und außerhalb des Gehirns sowie die Optionen der systemischen Therapie sorgfältig abgewogen werden. Nur wenige Optionen vermeiden die Notwendigkeit einer Strahlentherapie vollständig. Viele aggressive primäre Hirntumoren können chirurgisch entfernt werden, aber eine adjuvante Strahlentherapie verbessert das Überleben. Bei Diagnose in der Frühschwangerschaft sollte die Strahlentherapie bei aggressiven Tumortypen nicht verzögert werden, da Rezidive schnell auftreten. Glücklicherweise führt die große Entfernung zum Uterus in der Regel zu niedrigen Fetaldosen.

Thoraxkarzinom (Brustkorb): Die meisten Krebserkrankungen im Frühstadium können mit chirurgischer Entfernung und/oder Chemotherapie behandelt werden, und das Risiko eines lokalen Rezidivs ohne Strahlentherapie ist in der Regel gering. Ausgedehntere Lungenkarzinome werden jedoch mit primärer Strahlentherapie behandelt, die bei geeigneter Abschirmung und Strategien zur Reduktion der Fetaldosis potenziell sicher durchgeführt werden kann. Bei der Behandlungsplanung sollten schwangerschaftsbedingte Veränderungen der Lungenfunktion berücksichtigt werden.

Mammakarzinom: Die Diagnose eines Mammakarzinoms in der Schwangerschaft wird oft verzögert gestellt und präsentiert sich in einem fortgeschritteneren Stadium als bei nicht schwangeren Patientinnen. Ein vollständiges Staging ist unerlässlich, da eine fortgeschrittene Erkrankung die Behandlungsentscheidungen beeinflussen kann. Das Behandlungsmanagement sollte so weit wie möglich standardisierten Protokollen für nicht schwangere Patientinnen folgen. Die Behandlung umfasst in der Regel eine Operation, gefolgt von Strahlentherapie und systemischer Therapie. Bei der Entscheidung zur Strahlentherapie sollte das Gestationsalter berücksichtigt werden, da die fetale Exposition im späteren Verlauf der Schwangerschaft zunimmt, wenn der Uterus näher an das Behandlungsfeld heranrückt. Dies muss gegen die Auswirkungen einer Verzögerung der Bestrahlung abgewogen werden, die die lokale Kontrolle beeinträchtigen kann. Es besteht kein Konsens über das akzeptable Intervall zwischen Operation und Strahlentherapie; die Evidenz für zulässige Verzögerungen variiert zwischen 6 und 20 Wochen. Häufig kann der Standardbehandlungsverlauf eine neoadjuvante Chemotherapie beinhalten, was dazu führen kann, dass die Strahlentherapie bis nach der Schwangerschaft verschoben wird. Wenn eine zeitnahe Strahlentherapie indiziert ist, kann die Brustbestrahlung im ersten und in weiten Teilen des zweiten Trimenons relativ sicher durchgeführt werden. Es gibt umfangreiche Evidenz, die zeigt, dass die Fetaldosen bei Verwendung einer Abschirmung oft unter 100 mGy liegen.

Lymphom: Die Behandlungsoptionen variieren je nach Krebstyp und -stadium, Gestationsalter und mütterlichen Symptomen. Im Allgemeinen erfolgt die Behandlung im zweiten und dritten Trimenon. Die Chemotherapie ist die häufigste Behandlung, aber Lymphome oberhalb des Zwerchfells können bei Bedarf sicher mit Strahlung behandelt werden. In einigen Fällen eines asymptomatischen Hodgkin-Lymphoms kann die Behandlung bis nach der Entbindung aufgeschoben werden.

Zervixkarzinom: Der Zeitpunkt und die Art der Behandlung richten sich nach dem Gestationsalter, dem Tumorstadium und den Wünschen der Mutter. Bei Stadien 1B1 oder niedriger umfassen die Optionen eine Verzögerung oder begrenztere chirurgische Ansätze. Bei Stadien über 1B1 würde die Durchführung der Standard-Radiochemotherapie innerhalb von 1–2 Monaten einen Abort auslösen. In einigen Fällen im dritten Trimenon könnte eine kurze Behandlungsverzögerung zur Lungenreifung in Betracht gezogen werden. Lokale Abtreibungsbeschränkungen können die Optionen einschränken. In diesen Situationen könnte eine systemische Therapie in Betracht gezogen werden, was jedoch das Risiko schlechterer mütterlicher Behandlungsergebnisse birgt.

Perkutane Strahlentherapie und Fetaldosis

Eine Alternative zur perkutanen Photonen-Strahlentherapie (EBRT) ist die Pencil-Beam-Scanning-Protonentherapie (PBS-PRT). PBS-PRT kann bei Hirn- und Kopf-Hals-Tumoren fetale Äquivalentdosen erzeugen, die mehr als zehnmal niedriger sind als bei der Photonen-EBRT.

Wenn PBS-PRT nicht verfügbar ist, ist es möglich, Photonen oder Elektronen mit verschiedenen Techniken zu applizieren und dabei die Fetaldosis unter 100 mGy zu halten. Zu diesen Techniken gehören die 3D-konformale Strahlentherapie (CRT), die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT), die volumenmodulierte Arc-Therapie (VMAT), CyberKnife, GammaKnife und die linac-basierte stereotaktische Radiochirurgie (SRS).

Obwohl die Berichte während der Schwangerschaft begrenzt sind, wurden Elektronen erfolgreich für die intraoperative Behandlung von Brustkrebs und die Bestrahlung der Brustwand eingesetzt. Die Protonentherapie mit passiver Streuung (PS-PRT) erzeugt Dosen, die zehnmal höher sind als bei der Photonentherapie, und wird während der Schwangerschaft nicht empfohlen.

Die fetale Dosis bei Photonen-EBRT-Stellen außerhalb der Gebärmutter stammt aus drei Quellen: interne Streustrahlung des Patienten, Leckstrahlung des Behandlungskopfes und Kollimatorstreustrahlung. Leckstrahlung und Kollimatorstreustrahlung können durch Abschirmung und Reduzierung der Monitoreinheiten (MU) minimiert werden. Die interne Streustrahlung kann nur durch Vergrößerung des Abstands zum Fötus oder Verkleinerung der Feldgröße verringert werden. Jenseits der Feldkante nimmt die Dosis außerhalb des Feldes annähernd exponentiell ab.

Bei Elektronenstrahlen wird die Dosis außerhalb des Feldes hauptsächlich durch gestreute Elektronen verursacht, die vom Primärstrahl oder Trimmer stammen, sowie durch Kollimatorstreustrahlung. Die Dosis außerhalb des Feldes von Elektronenstrahlen kann, insbesondere bei bestimmten Linearbeschleunigern, die von Photonen übersteigen.

Was dies für Patienten bedeutet

Insgesamt ist es möglich, schwangeren Patientinnen in zahlreichen Situationen sicher und effektiv Strahlung zu verabreichen. Der Einsatz von Strahlung oder anderen Behandlungsmodalitäten sollte durch partizipative Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patientin besprochen werden. Diese Diskussion sollte die mütterlichen und fetalen Risiken der Behandlungen in einen Kontext setzen.

Bei vielen Krebsarten außerhalb des Beckens kann die Bestrahlung so durchgeführt werden, dass die fetalen Dosen unter 100 mGy bleiben. Dieser Schwellenwert ist wichtig, da deterministische Strahleneffekte (die oberhalb einer Schwellendosis auftreten) unterhalb dieses Niveaus nicht relevant sind. Das stochastische Risiko (die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Krebs) ist bei diesen niedrigen Dosen vernachlässigbar oder nicht vorhanden.

Patientinnen sollten verstehen, dass eine Verzögerung oder Vermeidung der Standard-Krebsbehandlung ihre eigene Gesundheit signifikant schädigen kann. Beispielsweise sind Behandlungsverzögerungen von 4 Monaten oder mehr bei Gebärmutterhalskrebs mit einem 2,31-fach erhöhten Sterberisiko verbunden. In den meisten Fällen wird die Schwangerschaft selbst die Prognose nicht verschlechtern, es sei denn, die Behandlung wird aus Sorge um den Fötus abgelehnt.

Gesundheitsdienstleister sollten einen breiten Zugang zur reproduktiven Gesundheitsversorgung unterstützen, um eine gerechte, evidenzbasierte und patientenzentrierte Versorgung zu ermöglichen.

Einschränkungen und Wissenslücken

Die Autoren heben mehrere Lücken im vorhandenen Wissen und in den Leitlinien hervor. Die Anleitung zur Strahlentherapie während der Schwangerschaft ist spärlich und verstreut, im Gegensatz zu den umfangreichen Ressourcen, die für Chirurgie und systemische Therapien verfügbar sind.

Viele bestehende Leitlinien enthalten nur begrenzte strahlungsspezifische Informationen oder sind veraltet. Der AAPM Task Group Report 36 diskutiert keine modernen Behandlungsmodalitäten. Mehrere Übersichtsarbeiten enthalten begrenzte oder irreführende Strahlungsinformationen, wie z. B. die Empfehlung, Bestrahlung außer in "seltenen Szenarien, in denen der Nutzen das Risiko übersteigt", zu vermeiden.

Unsicherheiten bei Risikoschätzungen unter 100 mGy verhindern eine genaue Risikoquantifizierung. Die Langzeitwirkungen von jodhaltigen Kontrastmitteln auf die Schilddrüsenfunktion sind unbekannt. Die Evidenz für ein fetales Risiko durch gadoliniumhaltige Kontrastmittel ist begrenzt.

Es besteht kein Konsens über das akzeptable Intervall zwischen Operation und Strahlentherapie bei Mammakarzinom in der Schwangerschaft, wobei die Evidenz für zulässige Verzögerungen zwischen 6 und 20 Wochen variiert. Berichte über den Einsatz von Elektronenstrahlen während der Schwangerschaft sind begrenzt.

Lokale Abtreibungsbeschränkungen können die Behandlungsoptionen für Gebärmutterhalskrebs während der Schwangerschaft einschränken. In diesen Situationen könnte eine systemische Therapie in Betracht gezogen werden, aber dies birgt das Risiko schlechterer mütterlicher Ergebnisse.

Empfehlungen für Patienten und Anbieter

Basierend auf diesem Leitfaden bieten die Autoren die folgenden Empfehlungen an:

1. Nutzen Sie die partizipative Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patientin, um Bestrahlung und andere Behandlungsmodalitäten zu besprechen. Setzen Sie die mütterlichen und fetalen Risiken der Behandlungen in einen Kontext.
2. Befolgen Sie, wenn möglich, die Standardbehandlung. Wägen Sie die Risiken für die Patientin und den Fötus ab, wenn Sie eine Abweichung von der Standardbehandlung in Betracht ziehen.
3. Führen Sie vor der Strahlentherapie ein Schwangerschaftsscreening durch. Stellen Sie einen negativen Schwangerschaftstest innerhalb von 14 Tagen vor der perkutanen Strahlentherapie oder innerhalb von 72 Stunden vor der therapeutischen I-131-Verabreichung sicher.
4. Beraten Sie Patientinnen, eine Schwangerschaft während der Behandlung und nach der Verabreichung von Radiopharmaka zu verhindern.
5. Befolgen Sie die Brustkrebs-Früherkennungsrichtlinien für die Allgemeinbevölkerung während der Schwangerschaft. Verzögern Sie die Screening-Mammographie nicht aufgrund schwangerschaftsbedingter Veränderungen.
6. Verwenden Sie eine MRT ohne Kontrastmittel, wenn das statische Magnetfeld 3T oder weniger beträgt und der Scanner im normalen Betriebsmodus arbeitet.
7. Vermeiden Sie gadoliniumhaltige Kontrastmittel, außer wenn der erwartete klinische Nutzen das unbekannte Risiko rechtfertigt.
8. Vermeiden Sie I-131 für Diagnose und Therapie während der Schwangerschaft.
9. Halten Sie die fetale Dosis bei therapeutischer Bestrahlung nach Möglichkeit unter 100 mGy.
10. Verwenden Sie Abschirmungen und Strategien zur Reduktion der fetalen Dosis bei Behandlungsstellen an Brustkorb, Bauch und Oberschenkel.
11. Ziehen Sie die Protonentherapie mit Pencil-Beam-Scanning in Betracht, sofern verfügbar, da sie bei Hirn- und Kopf-Hals-Karzinomen zu fetalen Dosen führt, die mehr als zehnmal niedriger sind als bei der Photonentherapie.
12. Vermeiden Sie die Protonentherapie mit passiver Streuung während der Schwangerschaft, da sie Dosen erzeugt, die zehnmal höher sind als bei der Photonentherapie.
13. Vermeiden Sie eine Entbindung vor der 37. Woche, es sei denn, sie ist aus medizinischen Gründen für die Gesundheit der schwangeren Patientin notwendig.
14. Unterstützen Sie einen breiten Zugang zur reproduktiven Gesundheitsversorgung, um eine gerechte, evidenzbasierte und patientenzentrierte Versorgung zu ermöglichen.

Häufig gestellte Fragen

Ich bin schwanger und habe gerade erfahren, dass ich Krebs habe. Kann ich trotzdem eine Strahlenbehandlung erhalten?

Ja, in vielen Fällen. Ein Team aus Ärzten, Medizinphysikern, einem Patientenvertreter und einem Anwalt hat Leitlinien und aktuelle Literatur geprüft und ist zu dem Schluss gekommen, dass Strahlung in vielen Situationen sicher und effektiv an schwangere Patientinnen abgegeben werden kann. Entscheidungen sollten durch partizipative Entscheidungsfindung zwischen Ihnen und Ihrem Arzt getroffen werden, wobei sowohl mütterliche als auch fetale Risiken in den Kontext gestellt werden.

Welche fetale Strahlendosis gilt während der Schwangerschaft als sicher?

Bei therapeutischer Bestrahlung ist das Ziel, die fetale Dosis nach Möglichkeit unter 100 mGy zu halten. Unterhalb dieses Schwellenwerts sind deterministische Effekte (die oberhalb einer Schwellendosis auftreten) nicht relevant, und das stochastische Risiko (die Wahrscheinlichkeit von Krebs) ist vernachlässigbar oder nicht vorhanden. Bei vielen Krebsarten außerhalb des Beckens kann die Bestrahlung mit fetalen Dosen unter 100 mGy durchgeführt werden.

Ich benötige Bildgebung, um mein Krebsstadium zu bestimmen. Welche Untersuchungen sind während der Schwangerschaft sicher?

Viele bildgebende Untersuchungen sind sicher. Röntgenaufnahmen, bei denen sich der Fötus außerhalb des Sichtfeldes befindet, führen zu fetalen Dosen unter 1 mGy. Eine MRT ohne Kontrastmittel gilt bei 3T oder weniger im normalen Betriebsmodus als sicher. Ultraschall hat keine bekannten Risiken. CT und Fluoroskopie können 50 mGy überschreiten, wenn sich der Fötus im Sichtfeld befindet, daher sollten Anpassungen in Betracht gezogen werden.

Was bedeutet eine fetale Dosis von 10-20 mGy für das Leukämierisiko meines Babys?

Eine fetale Dosis von 10-20 mGy kann das Leukämierisiko um den Faktor 1,5 bis 2,0 über einer Hintergrundrate von etwa 1 zu 3.000 erhöhen. Anders ausgedrückt: Es besteht eine Wahrscheinlichkeit von über 99 %, dass ein Fötus, der 20 mGy ausgesetzt war, nicht betroffen ist. Bei 50 mGy besteht eine Wahrscheinlichkeit von etwa 98 %, dass der Fötus nicht betroffen ist.

Wird eine Verzögerung der Krebsbehandlung zum Schutz meines Babys meiner eigenen Gesundheit schaden?

Ja, eine Verzögerung oder Vermeidung der Standard-Krebsbehandlung kann Ihre Gesundheit signifikant schädigen. Beispielsweise ist eine Behandlungsverzögerung von 4 Monaten oder länger bei Gebärmutterhalskrebs mit einem 2,31-fach erhöhten Sterberisiko verbunden. In den meisten Fällen wird die Schwangerschaft selbst die Prognose nicht verschlechtern, es sei denn, Sie lehnen die Behandlung aus Sorge um den Fötus ab.

Benötige ich einen Schwangerschaftstest, bevor ich mit der Strahlentherapie beginne?

Ja, ein Screening auf Schwangerschaft vor der Strahlentherapie wird empfohlen. Für die perkutane Strahlentherapie sollte innerhalb von 14 Tagen vor Behandlungsbeginn ein negativer Schwangerschaftstest vorliegen. Für die therapeutische Gabe von I-131 sollte 72 Stunden zuvor ein negativer Serum-Schwangerschaftstest vorliegen. Jede Praxis sollte eine standardisierte Richtlinie entwickeln.

Kann ich stillen, nachdem ich ein Radiopharmakon erhalten habe?

Einige Radiopharmaka werden in die Muttermilch ausgeschieden. Generell sollte das Stillen bei allen I-131-markierten Radiopharmaka, Ga-67-Citrat und therapeutischen Anwendungen beendet werden. Die Empfehlungen zur Dauer der Unterbrechung oder Beendigung variieren. Ein autorisierter Anwender oder ein Facharzt für Nuklearmedizin sollte für eine auf Ihre Situation zugeschnittene Beratung konsultiert werden.

Wenn ich schwanger bin und eine Krebsdiagnose erhalten habe, wann sollte ich eine Zweitmeinung einholen, ob eine Strahlenbehandlung für mein Baby sicher ist?

Eine Zweitmeinung ist sinnvoll, wenn der empfohlene Plan darin besteht, die Standardbehandlung aufgrund von Bedenken hinsichtlich des Fötus zu verzögern oder zu vermeiden, da Verzögerungen von 4 Monaten oder länger bei Gebärmutterhalskrebs mit einem 2,31-fach erhöhten Sterberisiko verbunden sind. Sie ist auch sinnvoll, wenn sich die Behandlungsstelle im Brustkorb, Bauch oder Oberschenkel befindet, wo die fetale Dosis 100 mGy überschreiten kann und Abschirmung oder andere Strategien zur Dosisreduktion erforderlich sind, oder wenn eine Protonentherapie in Betracht gezogen wird. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige, fachkundige Zweitmeinungen an.

Quellenangaben

Original article title: Pregnancy, cancer, and radiation-a modern refresher.

Authors: Kelly Kisling, Sandra M. Meyers, Rebecca Milman, Susan Richardson, Christina Chapman, Justine Dupere, Grace Eliason, Suzanne Evans, Titania Juang, Young Lee, Jeffrey Masten, Julia Maues, Rachel Newman, Mike Silosky, Catherine Song, Catheryn Yashar, and Sara Thrower

Publication: JNCI Cancer Spectrum, 2026, Volume 10, Issue 2, pkag007

DOI: https://doi.org/10.1093/jncics/pkag007

Publication date: Advance Access Publication Date: January 28, 2026

Article type: Commentary

Author affiliations: The authors represent institutions including the University of California San Diego, BC Cancer—Vancouver, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Swedish Cancer Institute, Baylor College of Medicine, Mayo Clinic, Yale University, Elekta, Guiding Researchers and Advocates to Scientific Partnerships (GRASP), UTHealth McGovern Medical School, and MD Anderson Cancer Center.

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung.