Mammakarzinom während der Schwangerschaft: Ein Patientenleitfaden zu Behandlungsoptionen, Sicherheit und Forschungsergebnissen

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Was ist ein Mammakarzinom während der Schwangerschaft (PrBC)?
• Warum die Diagnose oft verzögert wird: Die Herausforderung, Symptome zu erkennen
• Die Lücke bei klinischen Studien: Warum schwangere Patientinnen ausgeschlossen werden
• Lokale Behandlung: Optionen für Chirurgie und Strahlentherapie
• Wie zielgerichtete Therapien den Fötus beeinflussen können
• Chemotherapie während der Schwangerschaft: Was ist sicher und wann?
• Genexpressionsanalysen: Ein komplexes Werkzeug bei PrBC
• Management von HER2-positiven und dreifach-negativen Erkrankungen nach der Chemotherapie
• Metastasiertes Mammakarzinom während der Schwangerschaft: Das schwierigste Szenario
• Wichtige Empfehlungen auf einen Blick
• Was bedeutet dies für Patientinnen: Wichtige Erkenntnisse
• Was diese Studie nicht beweisen konnte: Einschränkungen
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Ein Mammakarzinom während der Schwangerschaft wird mit kurativer Absicht behandelt; vermeiden Sie schädliche Behandlungsverzögerungen und Dosisreduktionen.
• Eine Chemotherapie nach dem ersten Trimester ist sicher, einschließlich Anthracyclinen, Cyclophosphamid, Taxanen und Carboplatin.
• Endokrine Therapien, HER2-Zieltherapien, Immuntherapien und CDK4/6-Inhibitoren müssen während der Schwangerschaft vermieden werden.
• Eine multidisziplinäre Versorgung unter Einbeziehung von Onkologen und Spezialisten für mütterlich-fetale Medizin ist für ein optimales Management unerlässlich.
• Schwangere Patientinnen werden in klinischen Studien häufig ausgeschlossen, daher leiten Leitlinien auf Basis des Expertenkonsenses die Behandlungsentscheidungen.

Was ist Brustkrebs während der Schwangerschaft (PrBC)?

Brustkrebs ist die häufigste Malignität, die während der Schwangerschaft oder in der Zeit unmittelbar nach der Geburt diagnostiziert wird. Obwohl sie die häufigste Krebsart bei schwangeren Frauen ist, bleibt sie insgesamt ein relativ seltenes Ereignis. Die Inzidenz von Brustkrebs während der Schwangerschaft steigt, hauptsächlich weil immer mehr Frauen sich dafür entscheiden, später im Leben Kinder zu bekommen – und das Risiko für Brustkrebs nimmt mit fortschreitendem mütterlichem Alter zu.

Medizinische Forscher haben zwei unterschiedliche Patientengruppen identifiziert, die sich unterschiedlich verhalten:

• Während der Schwangerschaft diagnostizierter Brustkrebs (PrBC): Der Krebs wird entdeckt, während die Frau schwanger ist.
• Brustkrebs nach der Geburt: Der Krebs wird nach der Entbindung entdeckt und ist aus noch nicht vollständig verstandenen Gründen mit schlechteren Ergebnissen im Vergleich zu Brustkrebs bei nicht-schwangeren Frauen verbunden.

Diese ungünstigere Prognose für Brustkrebs nach der Geburt erstreckt sich über einen längeren Zeitraum nach der Entbindung. Die Gründe bleiben unklar, doch diese Unterscheidung ist für die Behandlungsplanung und die Forschung von Bedeutung.

Laut einer Meta-Analyse von 30 Studien von Azim und Kollegen (2012) weist schwangerschaftsassoziiierter Brustkrebs unterschiedliche prognostische Merkmale auf. Eine separate Meta-Analyse von Shao und Kollegen (2020) bestätigte ebenfalls schlechtere Ergebnisse für die Gruppe nach der Geburt. Diese Befunde unterstreichen, dass schwangerschaftsbezogener Brustkrebs nicht als eine einzige Kategorie behandelt werden sollte, sondern als zwei separate Krankheitsentitäten mit unterschiedlichem klinischem Verhalten.

Warum die Diagnose oft verzögert wird: Die Herausforderung der Symptomerkennung

Eines der größten Probleme beim schwangerschaftsbezogenen Brustkrebs ist die verzögerte Diagnose. Dafür gibt es mehrere Gründe, und deren Verständnis kann Patientinnen dabei helfen, sich selbst für ihre Gesundheit einzusetzen.

Erstens können die natürlichen physiologischen Veränderungen der Brust während der Schwangerschaft Symptome maskieren. Da das Brustgewebe aufgrund hormoneller Veränderungen dichter, vergrößert und knotiger wird, kann ein verdächtiger Knoten schwerer tastbar sein oder als normale schwangerschaftsbedingte Veränderung abgetan werden. Dies macht die körperliche Untersuchung für Patientinnen und Ärzte erheblich schwieriger.

Zweitens können Bedenken hinsichtlich der Strahlenexposition des Fötus – obwohl gut gemeint – zu suboptimalen diagnostischen Strategien führen. Einige Ärzte zögern möglicherweise, notwendige bildgebende Untersuchungen anzuordnen, aus Sorge, das sich entwickelnde Baby zu schädigen. Diese Vorsicht kann zu Verzögerungen bei der Diagnose führen, was wiederum zu einem fortgeschritteneren Stadium bei der Diagnosestellung und einer schlechteren Prognose im Vergleich zu nicht-schwangeren Patientinnen führt. Die Autoren fordern einen hohen Grad an Verdachtsmoment bei der Beurteilung jeder schwangeren Patientin, die mit einer Brustmasse vorstellig wird.

Interessanterweise hat die zunehmende Nutzung des nicht-invasiven pränatalen Screenings (NIPT) einen neuen diagnostischen Weg eröffnet. In einigen Fällen haben diese routinemäßigen pränatalen Blutuntersuchungen zufällig Hinweise auf maligne Erkrankungen der Mutter, einschließlich Brustkrebs, offenbart, was zu einer früheren Entdeckung geführt hat, als es sonst der Fall gewesen wäre. Eine landesweite genetische und klinische Follow-up-Studie von Heesterbeek und Kollegen (2022) hat dieses Phänomen dokumentiert.

Die Autoren empfehlen nachdrücklich, dass etablierte Routinen für den diagnostischen Umgang mit Brustmassen bei schwangeren Frauen entwickelt werden. Eine effizientere und zeitnahe Evaluation sollte eine frühe multidisziplinäre Zusammenarbeit mit Spezialisten für mütterlich-fetale Medizin umfassen, damit Fachleute sowohl aus der Onkologie als auch aus der Hochrisiko-Geburtshilfe von Anfang an zusammenarbeiten.

Die Lücke bei klinischen Studien: Warum schwangere Patientinnen ausgeschlossen werden

Einer der beunruhigendsten Befunde, die in diesem Kommentar erörtert werden, ist die systematische Ausschluss schwangerer und stillender Patientinnen aus der klinischen Forschung. Die Autoren verweisen auf einen jüngsten systematischen Review von Brustkrebs-Studien, der auffällige Statistiken zutage förderte:

• Nur 0,2 % der Brustkrebs-Studien haben schwangere und stillende Patientinnen spezifisch eingeschlossen
• Mehr als 80 % der klinischen Studien, die Medikamente untersuchten, führten eine Schwangerschaft als Ausschlusskriterium auf
• Fast jedes vierte (25 %) Verhaltenstudie schloss Patientinnen mit PrBC ebenfalls aus

Diese Ausschlusspraxis schafft, wie die Autoren es nennen, eine "unglückliche Wissenslücke." Da schwangere Patientinnen systematisch von der Forschung ausgeschlossen werden, fehlt es an Evidenz zu kritischen Fragen wie:

• Der optimale Zeitpunkt für eine Chemotherapie während der Schwangerschaft
• Wie sich die Schwangerschaft auf den Medikamentenstoffwechsel (Pharmakokinetik) auswirkt
• Ob moderne Strahlentechniken für den Fötus schädlich sind
• Die Sicherheit bestimmter zytotoxischer Medikamente und neuartiger zielgerichteter Wirkstoffe

Infolgedessen wird das Management von Brustkrebs während der Schwangerschaft nicht durch robuste, evidenzbasierte klinische Studien geleitet. Stattdessen stützen sich Ärzte auf Expertenkonsenserklärungen, wie die kürzlich 2023 von der European Society for Medical Oncology (ESMO) veröffentlichte (Loibl und Kollegen). Obwohl diese Expertenrichtlinien wertvoll sind, betonen die Autoren, dass sie eine Ergänzung zu – kein Ersatz für – hochwertige klinische Studiendaten darstellen.

Lokale Behandlung: Optionen für Chirurgie und Strahlentherapie

Was die Behandlung des Tumors selbst betrifft, betonen die Autoren, dass eine optimale Behandlung von PrBC multimodal sein sollte – das heißt, sie kombiniert mehrere Behandlungsansätze – und den gleichen gut etablierten Prinzipien folgen sollte, die für nicht-schwangere Patientinnen mit Brustkrebs verwendet werden. Allerdings muss bei Entscheidungen über die Chirurgie stets das Wohlergehen des Fötus berücksichtigt werden.

Mastektomie (vollständige Entfernung der Brust) kann in Fällen gewählt werden, in denen die Patientin voraussichtlich keine – oder nicht für eine – adjuvante Chemotherapie benötigt. Die Begründung lautet, dass durch die Entfernung der gesamten Brust die Notwendigkeit einer adjuvanten Strahlentherapie vollständig vermieden werden kann, wodurch das Bedenken bezüglich der Strahlenexposition während der Schwangerschaft entfällt.

Brusterhaltende Operation (Lumpektomie) kann andererseits eine geeignete Option in Fällen sein, in denen die Strahlentherapie sicher bis nach der Geburt des Kindes verzögert werden kann. Dies ermöglicht es der Patientin, mehr ihres Brustgewebes zu erhalten und dennoch eine umfassende Behandlung zu erhalten.

Strahlentherapie während der Schwangerschaft wird im Allgemeinen vermieden, obwohl die Autoren anmerken, dass sie nicht streng kontraindiziert ist. In hochselektierten Fällen, in denen ein Aufschieben der Strahlentherapie bis nach der Geburt für die Prognose der Patientin nachteilig wäre, kann die Strahlung im ersten und Teil des zweiten Trimenons verabreicht werden. Dies erfordert eine sorgfältige Abwägung mehrerer Faktoren:

• Gestationsalter des Fötus
• Ausreichende Abschirmung zum Schutz des Fötus
• Die erforderliche Strahlendosis
• Fraktionierung (wie die Dosis über die Zeit aufgeteilt wird)

Eine jüngste Entwicklung, die Hoffnung macht, ist Protonenradiotherapie, eine Form der Strahlung, die im Vergleich zu herkömmlichen Strahlentechniken eine erhebliche Reduzierung der Fötus-Exposition ermöglicht. Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass eine Standardisierung dieses Ansatzes noch erforderlich ist, bevor er weitreichend empfohlen werden kann. Forschungen von Blommaert und Kollegen (2023) untersuchen derzeit die Herausforderungen und Möglichkeiten der Protonentherapie während der Schwangerschaft.

Für Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (das Verfahren zur Überprüfung, ob sich Krebs auf die Lymphknoten ausgebreitet hat), geben die Autoren eine spezifische Empfehlung: Vermeiden Sie die Verwendung von Blaufärbemittel. Stattdessen ist ein niedrig dosiertes, mit Technetium markiertes Albumin-Nanokolloid eine machbare und sicherere Alternative für schwangere Patientinnen.

Wie zielgerichtete Therapien den Fötus beeinflussen können

Verschiedene systemische Therapien, die häufig in der Behandlung des Mammakarzinoms eingesetzt werden, bergen erhebliche Risiken für den sich entwickelnden Fötus. Das Verständnis dieser Risiken ist für Patientinnen bei der Entscheidung über die Behandlung von entscheidender Bedeutung.

Endokrine (hormonelle) Therapie: Medikamente wie Tamoxifen müssen bis nach der Geburt verschoben werden, da sie eine bekannte teratogene Wirkung haben — das bedeutet, dass sie Fehlbildungen verursachen können. Eine systematische Übersicht von Buonomo und Kollegen (2020) dokumentierte Fälle von Tamoxifen-Exposition während der Schwangerschaft und die damit verbundenen Risiken.

Trastuzumab (Herceptin) und andere HER2-Zielgerichtete Wirkstoffe: Diese Arzneimittel passieren nach dem ersten Trimenon der Schwangerschaft die Plazenta und sind mit einem erhöhten Risiko für folgende Komplikationen verbunden:

• Oligohydramnion (verminderte Fruchtwassermenge)
• Fetale Fehlbildungen
• Lungenhypoplasie (unvollständige Lungenentwicklung)
• Fötaler Tod

Eine systematische Übersicht und Meta-Analyse von Zagouri und Kollegen (2013) bestätigte diese schweren Risiken. Aus diesem Grund werden HER2-Zielgerichtete Wirkstoffe während der Schwangerschaft strikt vermieden.

Immun-Checkpoint-Inhibitoren (Immuntherapeutika): Die Evidenz für ihre Anwendung während der Schwangerschaft ist sehr begrenzt, aber konsensbasierte Leitlinien empfehlen, sie während der neoadjuvanten Behandlung von dreifach-negativem Mammakarzinom zu vermeiden. Diese Empfehlung basiert auf zwei Faktoren:

• Ein biologisches Argument: Die PD-1/PD-L1-Achse (programmierter Zelltod-Protein 1 und sein Ligand) spielt eine entscheidende Rolle bei der maternalen immunologischen Toleranz gegenüber dem Fötus (Guleria und Kollegen, 2005)
• Kleine Fallserien, die eine erhöhte Inzidenz von Schwangerschaftskomplikationen gezeigt haben (Andrikopoulou und Kollegen, 2021; Borgers und Kollegen, 2021)

Cyclin-abhängige Kinasen-4/6-Inhibitoren (CDK4/6-Inhibitoren): Diese neueren zielgerichteten Arzneimittel, die hauptsächlich bei hormonrezeptorpositivem Mammakarzinom eingesetzt werden, sollten ebenfalls während der Schwangerschaft vermieden werden. Die Gründe sind zweifacher Art: Sie erfordern eine gleichzeitige endokrine Therapie (die selbst kontraindiziert ist), und Tierversuche haben fetale Schädigungen nach Exposition gezeigt. Eine Studie von Kelleher und Kollegen (2021) zeigte, dass ein Mangel an PARP-1 und PARP-2 in der Mausuterus zu einem Versagen der Dezidualisation und zum Schwangerschaftsabbruch führte, was zusätzliche biologische Evidenz für das Risiko dieser Wirkstoffklasse liefert.

Chemotherapie während der Schwangerschaft: Was ist sicher und wann?

Angesichts der Einschränkungen bei zielgerichteten Wirkstoffen bleibt die Chemotherapie ein Grundpfeiler der Behandlung des Mammakarzinoms während der Schwangerschaft. Die Autoren betonen, dass die Entscheidung zur Verabreichung von Chemotherapie — und welche Regime verwendet wird — eine onkologische Priorität darstellt, die sorgfältige Abwägung erfordert.

Wann kann Chemotherapie gegeben werden? Chemotherapie darf erst nach Abschluss des ersten Trimenons verabreicht werden. Während des ersten Trimenons können zytotoxische Arzneimittel die Organogenese (die Bildung der Organe des Babys) stören, daher ist dieser Zeitraum tabu. Nach dem ersten Trimenon können mehrere wichtige Chemotherapeutika schwangeren Patientinnen ohne scheinbare Zunahme neonataler Komplikationen sicher verabreicht werden.

Welche Arzneimittel sind sicher? Die Autoren identifizieren diese Wirkstoffe als sicher zur Verabreichung an schwangere Patientinnen nach dem ersten Trimenon:

• Anthracycline (wie doxorubicin und epirubicin)
• Cyclophosphamid
• Taxane (wie paclitaxel und docetaxel) — wahrscheinlich sicher
• Carboplatin — wahrscheinlich sicher

Diese Schlussfolgerungen basieren auf mehreren Studien. Eine große internationale Kohortenstudie über 20 Jahre von de Haan und Kollegen (2018) verfolgte 1.170 Patientinnen, die während der Schwangerschaft mit Krebs diagnostiziert wurden, und bewertete sowohl das onkologische Management als auch die obstetrischen/neonatologischen Ergebnisse. Systematische Übersichten von Jiang und Kollegen (2021), Mir und Kollegen (2010) sowie Murthy und Kollegen (2014) unterstützten ebenfalls die Sicherheit dieser Arzneimittel. Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass die meisten dieser Studien retrospektive Fallserien sind, bei denen kleine Stichprobengrößen und Publikationsbias die Verallgemeinerbarkeit der Schlussfolgerungen beeinträchtigen können.

Die Dosisdichte ist entscheidend. Eine der stärksten Empfehlungen in diesem Kommentar lautet, dass eine vorab geplante Dosisreduktion oder das Auslassen von Arzneimitteln dringend abgeraten wird. Die Aufrechterhaltung der Dosisdichte und -dichte ist eindeutig mit verbesserten Ergebnissen beim frühen Mammakarzinom verbunden. Diese Empfehlung wird unterstützt durch:

• Zwei Metaanalysen der Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG): eine mit 100.000 Frauen in 86 randomisierten Studien (2023), die zeigt, dass eine Chemotherapie mit Anthracyclinen und Taxanen am wirksamsten ist, und eine weitere mit 37.298 Frauen in 26 randomisierten Studien (2019), die zeigt, dass eine häufigere Verabreichung die Ergebnisse verbessert
• Eine frühere EBCTCG-Metaanalyse (2012) mit 100.000 Frauen in 123 randomisierten Studien, die verschiedene Polychemotherapie-Regime vergleicht
• Eine Studie von Matikas und Kollegen (2017) zur dosisdichten und dosisdichten adjuvanten Chemotherapie beim frühen Mammakarzinom

Das Immunsystem unterstützen. Granulozyten-Kolonie-stimulierende Faktoren (G-CSF) spielen eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung der Dosisdichte, indem sie dazu beitragen, Neutropenie (niedrige weiße Blutkörperchenwerte) zu verhindern oder zu behandeln. Die verfügbaren Evidenzen deuten darauf hin, dass ihre Verabreichung während der Schwangerschaft wahrscheinlich sicher ist, obwohl die Autoren anerkennen, dass seltene unerwünschte Ereignisse durch eine Exposition im Uterus nicht vollständig ausgeschlossen werden können (Berends und Kollegen, 2021; Papakonstantinou und Kollegen, 2020).

Wann die Chemotherapie stoppen. Die Chemotherapie sollte spätestens in der 35. Schwangerschaftswoche abgebrochen werden, um eine Myelosuppression (Unterdrückung der Knochenmarksfunktion) zum Zeitpunkt der Entbindung zu vermeiden. Der Entbindungszeitpunkt wird oft so gelegt, dass die Planung weiterer onkologischer Behandlungen erleichtert wird. Die Empfehlung der ESMO-Leitlinien lautet, die Chemotherapie mindestens 3 Wochen vor dem geplanten Entbindungsdatum zu beenden, damit sich die Blutwerte der Mutter erholen können.

Genexpressions-Tests: Ein komplexes Werkzeug beim pränatalen Brustkrebs

Die Genexpressionsprofilierung (auch genomischer Test genannt) hilft, die Prognoseabschätzung bei luminalen (hormonrezeptorpositiven) Mammakarzinomen zu verfeinern. Kommerzielle Gen-Signaturen – wie der 70-Gen-Assay (MammaPrint) und der Genomic Grade Index – werden häufig eingesetzt, um Behandlungsentscheidungen bei nicht-schwangeren Patientinnen zu leiten.

Die Interpretation dieser Werkzeuge bei schwangeren Patientinnen ist jedoch herausfordernd. Die Autoren weisen darauf hin, dass es genomische und transkriptomische Unterschiede zwischen Brustkrebs mit sehr frühem Beginn, pränatalem Brustkrebs (PrBC) und älteren prämenopausalen nicht-schwangeren Patientinnen mit Brustkrebs gibt. Forschungsergebnisse von Nguyen und Kollegen (2018) zeigten, dass während der Schwangerschaft diagnostizierter Brustkrebs mit einer Anreicherung von nicht-silenten Mutationen, einem Defekt-Signatur-Muster der DNA-Fehlanpassungsreparatur und Mucin-Mutationen assoziiert ist. Luen und Kollegen (2023) charakterisierten die genomischen Merkmale hormonrezeptorpositiven Brustkrebs bei sehr jungen Frauen.

Wichtig ist, dass nur eine kleine Studie (Azim und Kollegen, 2014) Gen-Signaturen direkt zwischen schwangeren und nicht-schwangeren Patientinnen mit Brustkrebs verglichen hat, und sie zeigte keine Unterschiede bei den beiden bewerteten prognostischen Signaturen (der 70-Gen-Assay und der Genomic Grade Index). Dies ist zwar beruhigend, doch die Autoren warnen, dass die Evidenzbasis sehr dünn ist und weitere Forschung erforderlich ist, bevor diese Werkzeuge sicher in Entscheidungsprozesse bei schwangeren Patientinnen einbezogen werden können.

In der Praxis basiert die Entscheidung zur Verabreichung einer Chemotherapie beim PrBC auf der erwarteten absoluten Reduktion von Rezidiven und Mortalität – was eine Funktion des absoluten Risikos der Patientin und der konstanten relativen Risikoreduktion durch die Chemotherapie ist. Obwohl keine spezifischen Schwellenwerte validiert und empfohlen sind, sollte der absolute Nutzen im Allgemeinen das Risiko für langfristige Morbidität und Mortalität durch zytotoxische Substanzen übersteigen, wobei auch potenzielle fetale Toxizitäten berücksichtigt werden müssen.

Management von HER2-positivem und dreifach-negativem Mammakarzinom nach der Chemotherapie

Nach einer neoadjuvanten oder adjuvanten Chemotherapie hängen die nächsten Managemententscheidungen von der Tumorbiologie, dem Bedarf an weiterer Behandlung, den Präferenzen der Patientin und den Risiken für den Fötus ab.

HER2-positiver Brustkrebs: HER2-Zielgerichtete Arzneimittel sind hochwirksam (eine Netzwerk-Meta-Analyse von Villacampa und Kollegen, 2023, bestätigte ihren Nutzen), sie sind jedoch während der Schwangerschaft kontraindiziert. Für Patientinnen mit HER2-positivem Krankheitsbild ist eine mögliche Option die iatrogene Frühgeburt, um den Beginn der Trastuzumab-Behandlung zu beschleunigen. Die Autoren betonen jedoch, dass die Auswirkungen der Frühgeburt auf die kognitive Entwicklung – dokumentiert in einer wegweisenden Studie von Amant und Kollegen im New England Journal of Medicine (2015) – sorgfältig gegen den relativ kleinen Nutzen abgewogen werden müssen, Trastuzumab einige Wochen früher zu beginnen. Die Chemotherapie kann als "Brückentherapie" bis zur Entbindung dienen, woraufhin eine adjuvante Trastuzumab-Behandlung begonnen werden kann.

Dreifach-negatives Mammakarzinom: Bei dreifach-negativem Krankheitsbild ist die Zugabe von Carboplatin zur neoadjuvanten Chemotherapie mit verbesserten Raten der pathologischen Komplettremission und ereignisfreiem Überleben assoziiert, was es zum Standard der Versorgung in diesem Setting macht (Poggio und Kollegen, 2022). Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass uns derzeit Daten zur alleinigen Anwendung adjuvanter Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ohne neoadjuvante Immuntherapie) bei schwangerschaftsbezogenem dreifach-negativem Mammakarzinom fehlen.

Metastasiertes Mammakarzinum während der Schwangerschaft: Das schwierigste Szenario

Das Management schwangerer Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom (Krebs, der sich über die Brust hinaus ausgebreitet hat) ist hochkomplex. Die Autoren identifizieren mehrere sich verstärkende Herausforderungen:

• Die Notwendigkeit einer kontinuierlichen, fortlaufenden Therapie
• Die Tatsache, dass mehrere Arzneimittelklassen während der Schwangerschaft kontraindiziert sind
• Das vollständige Fehlen prospektiver Daten
• Die Schwierigkeit, den Nutzen und die Risiken für Mutter und Fötus in Einklang zu bringen

In diesem Szenario empfehlen die Autoren dringend offene Gespräche über die Beendigung oder Fortsetzung der Schwangerschaft, die verfügbaren Behandlungsoptionen und die prognostischen Auswirkungen jeder Wahl. Diese Gespräche sollten eine informierte gemeinsame Entscheidung zwischen der Patientin, ihrer Familie und ihrem medizinischen Team ermöglichen, verbunden mit emotionaler und psychologischer Unterstützung.

Wichtig ist, dass die für alle drei Mammakarzinom-Subtypen bei nicht-schwangeren Patientinnen empfohlenen Standard-Therapien der ersten Wahl für Patientinnen mit metastasiertem Schwangerschafts-assoziiertem Mammakarzinom (PrBC), die die Schwangerschaft nicht beenden möchten, nicht geeignet sind:

• CDK4/6-Inhibitoren plus endokrine Therapie (bei luminal/HER2-negativer Erkrankung)
• Duale HER2-Blockade (bei HER2-positiver Erkrankung)
• Kombinierte Chemoimmuntherapie (bei triple-negativem, PD-L1-positivem Mammakarzinom)

Bei metastasiertem Schwangerschafts-assoziiertem Mammakarzinom (PrBC) ist das Management wirklich individuell angepasst, mit dem zweifachen Ziel, die Chance auf Heilung zu maximieren und eine Vollzeitschwangerschaft bis zur Entbindung zu erreichen.

Wichtige Empfehlungen auf einen Blick

Die Autoren bieten eine klare Zusammenfassungstabelle der Empfehlungen zum Management von Brustkrebs während der Schwangerschaft. Hier ist die patientenfreundliche Version:

1. Brustchirurgie: Sowohl Mastektomie als auch brusterhaltende Operation sind angemessene Optionen, abhängig vom individuellen Fall und davon, ob eine Strahlentherapie sicher verzögert werden kann.
2. Sentinel-Lymphknoten-Biopsie: Vermeiden Sie blaue Farbstoffe. Technetium-markiertes Albumin-Nanokolloid in niedriger Dosis ist eine machbare und sichere Alternative.
3. Strahlentherapie: Kann nur in hochselektierten Fällen erwogen werden und erfordert eine sorgfältige Planung mit Abschirmung und Dosisüberlegungen.
4. Chemotherapie: Darf erst nach dem ersten Trimenon verabreicht werden. Muss mindestens 3 Wochen vor dem geplanten Entbindungsdatum (um die 35. Schwangerschaftswoche) abgesetzt werden.
5. Unterstützende Medikamente: Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (G-CSF) und Ondansetron (ein Antiemetikum) können sicher verabreicht werden. Methylprednisolon oder Prednisolon sind die bevorzugten Kortikosteroide.
6. Endokrine Therapie: Während der Schwangerschaft vermeiden (teratogenes Risiko).
7. Trastuzumab und andere HER2-Zielgerichtete Wirkstoffe: Während der Schwangerschaft vermeiden (Risiko für Oligohydramnion, fetale Fehlbildungen, Lungenhypoplasie und fetaler Tod).
8. Immun-Checkpoint-Inhibitoren: Während der Schwangerschaft vermeiden (die PD-1/PD-L1-Achse spielt eine Rolle bei der mütterlich-föetalen immunologischen Toleranz).
9. Cyclin-abhängige Kinasen 4/6-Inhibitoren: Während der Schwangerschaft vermeiden (erfordern eine gleichzeitige endokrine Therapie und Tierstudien zeigen fetale Schädigungen).

Was bedeutet dies für Patientinnen: Wichtige Erkenntnisse

Eine Brustkrebsdiagnose während der Schwangerschaft ist eine überwältigende und beängstigende Erfahrung, doch dieser Kommentar bietet wichtige Hoffnungszeichen und Orientierungshilfen.

Erstens wird die Behandlung mit kurativem Ziel durchgeführt. Die Autoren betonen klar, dass schädliche Verzögerungen beim Therapiebeginn, unnötige Therapiereduktionen sowie Dosisanpassungen der Chemotherapie unbedingt vermieden werden sollten. Schwangere Patientinnen mit Brustkrembstrebenswerte und können eine Behandlung erhalten, die so nah wie möglich am Standard für nicht-schwangere Patientinnen liegt.

Zweitens ist eine Chemotherapie eine Option. Nach dem ersten Trimenon können mehrere wirksame Chemotherapeutika (Anthracycline, Cyclophosphamid, Taxane und Carboplatin) sicher verabreicht werden, ohne dass scheinbar die neonatalen Komplikationen zunehmen. Dosisdichte Schemata mit Anthracyclinen und Taxanen sind die wirksamsten Optionen, und G-CSF kann eingesetzt werden, um die Dosisdichte aufrechtzuerhalten.

Drittens müssen einige Medikamente warten. Endokrine Therapien, HER2-Zieltherapeutika, Immuntherapien und CDK4/6-Inhibitoren sind während der Schwangerschaft nicht sicher. Das bedeutet, dass einige Behandlungen, die bei nicht-schwangeren Patientinnen First-Line-Therapie wären, bis nach der Entbindung verschoben werden müssen. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer individuellen Behandlungsplanung, die die Therapie sorgfältig um die Schwangerschaft herum sequenziert.

Viertens ist eine multidisziplinäre Versorgung unerlässlich. Die Autoren beschreiben das Management von schwangerschaftsbezogenem Brustkrebs als ein Ziel mit zwei Aspekten: die Chance auf Heilung zu maximieren und eine Vollzeitschwangerschaft bis zur Entbindung zu erreichen. Dies erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen medizinischen Onkologen, Chirurgen, Strahlentherapeuten, Spezialisten für mütterlich-fetale Medizin und Pathologen – alle arbeiten als ein Team zusammen.

Die Autoren plädieren stark für die Etablierung institutioneller Leitlinien und Routinen auf der Grundlage von Empfehlungen wissenschaftlicher Gesellschaften wie der ESMO. Wenn Sie mit dieser Diagnose konfrontiert sind, kann das Fragen Ihres Behandlungsteams nach diesen Leitlinien dazu beitragen, dass Sie eine optimale, evidenzbasierte Versorgung erhalten.

Was diese Studie nicht beweisen konnte: Einschränkungen

Als Kommentarartikel präsentiert dieser Beitrag keine neuen eigenen Forschungsdaten. Stattdessen überprüft und synthetisiert er bestehende Evidenz, und die Autoren sind transparent bezüglich der Grenzen des aktuellen Wissensstands.

Die bedeutendste Einschränkung ist das Fehlen prospektiver Studien zu schwangerschaftsbezogenem Brustkrebs. Wie bereits erwähnt, werden schwangere Patientinnen in klinischen Studien routinemäßig ausgeschlossen, was eine Wissenslücke bei wesentlichen Fragen aufwirft, wie dem optimalen Zeitpunkt der Chemotherapie, dem Einfluss der Schwangerschaft auf den Medikamentenabbau und der Sicherheit neuer zielgerichteter Therapeutika.

Viele der Sicherheitsaussagen zur Chemotherapie während der Schwangerschaft stammen aus retrospektiven Fallserien, bei denen kleine Stichprobengrößen und Publikationsbias die Zuverlässigkeit der Ergebnisse beeinträchtigen könnten. Die Autoren erkennen dies explizit an und weisen darauf hin, dass die Übertragbarkeit eingeschränkt sein kann.

Die Empfehlung, Immun-Checkpoint-Inhibitoren zu vermeiden, stützt sich größtenteils auf biologische Begründungen und kleine Fallserien, nicht auf große klinische Studien. Ebenso stammen die Daten zur Genexpressionsprofilierung bei schwangeren Patientinnen aus nur einer kleinen Studie, was das Vertrauen in die Anwendung dieser Instrumente für diese Population einschränkt.

Schließlich werden die langfristigen Auswirkungen der intrauterinen Exposition gegenüber Chemotherapie auf die Entwicklung des Kindes noch untersucht. Die Autoren weisen darauf hin, dass der Einfluss der Frühgeburtlichkeit auf die kognitive Entwicklung (Amant und Kollegen, 2015) bei Entscheidungen über eine frühe Entbindung sorgfältig abgewogen werden muss.

Häufig gestellte Fragen

Was ist Brustkrebs während der Schwangerschaft (PrBC)?

Brustkrebs während der Schwangerschaft ist die häufigste Krebsart, die während oder kurz nach der Schwangerschaft diagnostiziert wird, ist jedoch insgesamt immer noch selten. Er umfasst Krebsarten, die während der Schwangerschaft und solche nach der Entdeckung festgestellt werden. Die Gruppe nach der Entbindung hat tendenziell schlechtere Ergebnisse. Die Behandlung muss sowohl die Mutter als auch den sich entwickelnden Fötus schützen.

Warum wird Brustkrebs während der Schwangerschaft oft spät diagnostiziert?

Die Diagnose wird häufig verzögert, da normale Schwangerschaftsveränderungen die Brüste dichter und knotiger machen, was einen Knoten verbergen kann. Außerdem können Ärzte notwendige Bildgebungsverfahren aus Angst vor Strahlenbelastung vermeiden. Dies kann zu einer fortgeschritteneren Krebsdiagnose führen. Eine hohe klinische Suspicion und eine frühe multidisziplinäre Beurteilung werden empfohlen.

Ist die Chemotherapie während der Schwangerschaft sicher?

Ja, die Chemotherapie kann nach dem ersten Trimenon verabreicht werden. Als sicher geltende Medikamente sind Anthracycline, Cyclophosphamid, Taxane und Carboplatin. Dosisreduktionen werden dringend abgeraten. Die Chemotherapie sollte etwa in der 35. Schwangerschaftswoche oder mindestens 3 Wochen vor der geplanten Entbindung beendet werden, damit sich die Blutwerte erholen können.

Welche Brustkrebsmedikamente müssen während der Schwangerschaft vermieden werden?

Während der Schwangerschaft werden mehrere Arzneimittelklassen strikt vermieden, da sie den Fötus schädigen können. Dazu gehören endokrine Therapien wie Tamoxifen, HER2-Zieltherapien wie Trastuzumab, Immun-Checkpoint-Inhibitoren und CDK4/6-Inhibitoren. Sie können Geburtsfehler, zu wenig Fruchtwasser, fetale Anomalien oder Schwangerschaftsabbrüche verursachen.

Welche Operations- und Strahlentherapieoptionen stehen schwangeren Patientinnen zur Verfügung?

Sowohl Mastektomie als auch brusterhaltende Operation sind möglich, abhängig davon, ob die Strahlentherapie sicher verzögert werden kann. Die Strahlentherapie wird im Allgemeinen vermieden, kann jedoch in ausgewählten Fällen mit sorgfältiger Abschirmung erwogen werden. Die Protonentherapie ist vielversprechend, aber noch nicht Standard. Für die Lymphknotenbiopsie ist Technetium in niedriger Dosis sicherer als blaue Farbstoffe.

Welche Risiken bestehen für das Baby durch die Brustkrebsbehandlung?

Eine Chemotherapie nach dem ersten Trimenon scheint das Risiko neonataler Komplikationen nicht zu erhöhen. Eine wegweisende Studie fand keine negativen Auswirkungen auf die kognitive Entwicklung, jedoch kann eine Frühgeburt die Entwicklung beeinträchtigen. Zielgerichtete Therapien und Hormontherapien sind für den Fötus gefährlich und können Geburtsfehler, zu wenig Fruchtwasser sowie andere schwere Probleme verursachen.

Wie wird ein Behandlungsplan für Brustkrebs während der Schwangerschaft festgelegt?

Ein multiprofessionelles Team – einschließlich medizinische Onkologen, Chirurgen, Strahlentherapeuten und Fachärzte für Mutter-Fötus-Medizin – arbeitet zusammen. Das Ziel ist es, die Heilungschancen der Mutter zu maximieren und gleichzeitig eine vollständige Schwangerschaftsdauer mit einer gesunden Geburt zu erreichen. Die Behandlung wird individuell basierend auf der Tumorbiologie, dem Gestationsalter und den Präferenzen der Patientin angepasst.

Sollte ich während der Schwangerschaft eine zweite Meinung zur Brustkrebsdiagnose einholen, und könnte diese meinen Behandlungsplan verändern?

Eine zweite Meinung kann wertvoll sein, da Brustkrebs während der Schwangerschaft komplex ist und die Behandlung das Heilen der Mutter mit dem Schutz des Fötus in Einklang bringen muss. Expertenrichtlinien empfehlen einen multiprofessionellen Ansatz, und eine zweite Meinung kann Ihre Diagnose bestätigen, Ihre Pathologie und Bildgebung überprüfen sowie sicherstellen, dass Ihr Behandlungsplan aktuellen evidenzbasierten Leitlinien folgt, wie beispielsweise der Einsatz von Chemotherapie nach dem ersten Trimenon bei Vermeidung bestimmter zielgerichteter Therapien. Sie kann Ihnen auch helfen, die Risiken und Vorteile von Optionen wie dem Zeitpunkt der Operation oder dem Verzögern der Strahlentherapie zu verstehen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung, die als Kommentar in der wissenschaftlichen Zeitschrift Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica veröffentlicht wurde.

Original article title: Acta Obstet Gynecol Scand - 2023 - Matikas - Breast cancer during pregnancy The oncologist s point of view

Authors: Alexios Matikas and Jonas Bergh

Affiliations: Oncology/Pathology Department, Karolinska Institutet, and Breast Center, Karolinska Comprehensive Breast Cancer Center and Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden

Journal: Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2024; Volume 103, pages 775–778

DOI: 10.1111/aogs.14729

Funding: Alexios Matikas is supported by the Swedish Cancer Society (Cancerfonden) Junior Clinical Investigator award, the Research Funds at Radiumhemmet, and the Swedish Breast Cancer Society (Bröstcancerförbundet). Jonas Bergh's Research Group is funded by the Swedish Cancer Society, the Research Funds at Radiumhemmet, the Stockholm Region, and the Knut and Alice Wallenberg Foundation.

Conflict of interest disclosure: The authors reported research funding and consultancy relationships with pharmaceutical companies including Amgen, AstraZeneca, Bayer, Merck, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi, Seagen, and Veracyte, as well as honoraria and stock holdings as detailed in the original publication.

Hinweis: Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung und dient ausschließlich Bildungszwecken. Er stellt keine medizinische Beratung dar. Patientinnen, die während der Schwangerschaft mit einer Brustkrebsdiagnose konfrontiert sind, sollten ihre individuelle Situation mit ihrem Onkologie- und Geburtshilfe-Team besprechen.