Embarazo, cáncer y radiación: una guía moderna para pacientes

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Por qué es importante esta guía
• Cómo se creó esta guía
• Dosis de radiación y riesgo fetal
• Detección del embarazo antes del tratamiento
• Imágenes durante el embarazo: beneficios y riesgos
• Dosis fetales típicas de los exámenes de imagen
• Radioterapia durante el embarazo
• Tipos de cáncer y tratamiento con radiación
• Radioterapia externa y dosis fetal
• Qué significa esto para las pacientes
• Limitaciones y vacíos en el conocimiento
• Recomendaciones para pacientes y proveedores
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La radiación puede administrarse de manera segura y eficaz a pacientes embarazadas en muchas circunstancias, con decisiones tomadas mediante la toma de decisiones compartida entre el médico y la paciente.
• Para muchos cánceres fuera de la pelvis, las dosis fetales pueden mantenerse por debajo de 100 mGy, donde los efectos deterministas no son relevantes y el riesgo estocástico es insignificante o inexistente.
• Retrasar o evitar el tratamiento estándar del cáncer puede perjudicar significativamente la salud de la paciente embarazada; en el cáncer de cuello uterino, los retrasos de 4 meses o más se asocian con un riesgo de muerte 2.31 veces mayor.
• Se recomienda realizar una prueba de embarazo antes de la radioterapia: una prueba negativa dentro de los 14 días previos a la radioterapia externa o 72 horas antes del I-131 terapéutico.
• La protonterapia con escaneo por haz cónico puede producir dosis fetales más de diez veces menores que la terapia con fotones para cánceres de cerebro y de cabeza y cuello; la protonterapia con dispersión pasiva no se recomienda.

Por qué es importante esta guía

El cáncer ocurre en aproximadamente 1 de cada 1 000 embarazos. Esta tasa está aumentando, probablemente porque más personas están retrasando la maternidad y porque la detección ha mejorado. Los cánceres más comunes durante el embarazo incluyen el melanoma (un tipo grave de cáncer de piel), el cáncer de mama, el cáncer de cuello uterino, los linfomas (cánceres del sistema inmunitario) y las leucemias (cánceres de las células formadoras de sangre).

El embarazo en sí no es un factor de riesgo para el cáncer. Sin embargo, el diagnóstico puede retrasarse cuando los síntomas se atribuyen erróneamente al embarazo. El manejo del cáncer durante el embarazo requiere un enfoque basado en un equipo y centrado en la paciente.

La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) proporciona un marco para manejar los desafíos médicos, legales y éticos de la atención del cáncer durante el embarazo. La ASCO recomienda el tratamiento estándar cuando sea posible. Al considerar una desviación del tratamiento estándar, los riesgos tanto para la paciente como para el feto deben sopesarse cuidadosamente.

Los pacientes y los médicos a menudo se sienten incómodos con la exposición fetal a la radiación o la quimioterapia. Sin embargo, desviarse de los tratamientos estándar puede perjudicar significativamente la salud de la paciente embarazada. Por ejemplo, los retrasos en el tratamiento de 4 meses o más en el cáncer de cuello uterino se asocian con un riesgo de muerte 2.31 veces mayor.

En la mayoría de los casos, el embarazo en sí no empeorará el pronóstico a menos que la paciente rechace el tratamiento debido a preocupaciones sobre el feto. A menos que sea médicamente necesario para la salud de la paciente embarazada, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la ASCO recomiendan evitar el parto antes de las 37 semanas. Esto resalta lo importante que es poner el riesgo fetal del tratamiento del cáncer en contexto y comprender cómo cualquier desviación de la atención estándar afecta tanto la salud materna como la fetal.

Si bien existen muchos recursos para comprender la cirugía, los tratamientos sistémicos y otros tratamientos sin radiación durante el embarazo, la orientación para la radioterapia es escasa y dispersa. La radioterapia es un pilar del tratamiento del cáncer y es beneficiosa en aproximadamente el 50% de los casos de cáncer. En muchos casos, la radioterapia se puede administrar con dosis muy bajas al feto.

El objetivo de este artículo es discutir cómo se puede considerar la radiación de manera segura para ciertas pacientes embarazadas. Esto incluye la importancia vital de las imágenes diagnósticas para una estadificación adecuada y las mejores prácticas para administrar el tratamiento utilizando enfoques modernos que minimicen el riesgo fetal. El artículo también analiza la atención centrada en la paciente y los problemas de acceso.

Cómo se creó esta guía

Se reunió un equipo de médicos y físicos médicos con experiencia en imágenes, radioterapia y medicina materno-fetal. Una defensora de pacientes y una abogada también se unieron al equipo.

Los autores revisaron las guías existentes y la literatura reciente. Cuando faltaba orientación publicada, los autores se basaron en su propia experiencia. El documento resultante analiza las mejores prácticas para usar la radiación en el tratamiento del cáncer, así como el manejo de la atención centrada en la paciente y las consideraciones legales.

Los autores utilizan términos como "personas embarazadas" y "pacientes" para reconocer que no todas las personas embarazadas se identifican como mujeres.

Dosis de radiación y riesgo fetal

El riesgo fetal por radiación depende de dos factores principales: la edad gestacional en el momento de la exposición y la dosis de radiación. Los efectos varían según la edad gestacional y la etapa de desarrollo de los órganos en el momento de la exposición.

Antes de las 10 semanas desde el último período menstrual, la radiación puede causar aborto espontáneo, restricción del crecimiento, anomalías congénitas (defectos de nacimiento) y malformaciones anatómicas. Estos efectos ocurren con umbrales de 200 mGy o más.

Después de las 10 semanas, los órganos se han formado y son esencialmente inmutables (no modificables). A partir de las 11 semanas, los riesgos fetales incluyen convulsiones, restricción del crecimiento, aborto espontáneo y déficits intelectuales de diversos grados. Estos riesgos ocurren en un rango de umbrales de dosis de 100 a 2 000 mGy.

Los efectos de la radiación se dividen en dos categorías. Los efectos deterministas ocurren por encima de una dosis umbral. Los efectos estocásticos pueden ocurrir a cualquier dosis, y la probabilidad de que ocurran generalmente aumenta con la dosis. Los efectos estocásticos incluyen el cáncer inducido por radiación. Sin embargo, los datos limitados sugieren que el riesgo de cáncer por exposición a la radiación durante el embarazo es significativamente menor que por exposición durante la primera infancia.

Una dosis fetal de 10-20 mGy puede aumentar el riesgo de leucemia por un factor de 1.5 a 2.0 sobre una tasa de fondo de aproximadamente 1 en 3,000. Reformulado, hay una probabilidad mayor al 99% de que un feto expuesto a 20 mGy no se vea afectado. A 50 mGy, hay aproximadamente un 98% de probabilidad de que el feto no se vea afectado. Sin embargo, las incertidumbres en las estimaciones por debajo de 100 mGy impiden una cuantificación precisa del riesgo.

Dado que las dosis fetales suelen estar muy por debajo de 100 mGy, los efectos deterministas de la radiación no son relevantes. El riesgo estocástico es insignificante o inexistente a estas dosis bajas. Ya no se recomienda el blindaje externo del feto para las imágenes basadas en rayos X. El blindaje reduce mínimamente la dosis, pero puede interferir con las herramientas de optimización de dosis o degradar la calidad de la imagen.

Detección de embarazo antes del tratamiento

Se recomienda la detección de embarazo antes de las imágenes previas a la radioterapia. Cada consultorio debe desarrollar una política estandarizada.

La detección debe centrarse en la capacidad física y endocrinológica de la paciente para tener hijos y en la participación en conductas que puedan resultar en un embarazo.

Para la radioterapia externa (EBRT), se debe obtener una prueba de embarazo negativa dentro de los 14 días previos al inicio del tratamiento. Para la administración terapéutica de I-131, se debe obtener una prueba de embarazo en suero negativa 72 horas antes del tratamiento.

Se pueden usar pruebas de embarazo en orina, pero las pruebas de embarazo en suero (sangre) pueden detectar el embarazo antes y con mayor sensibilidad. El conocimiento de las regulaciones estatales es útil para las pruebas de embarazo en menores, ya que la definición de menor y el requisito de consentimiento de los padres varía según el estado.

Es importante aconsejar a las pacientes para prevenir el embarazo durante el tratamiento y después de la administración de radiofármacos. Algunos radiofármacos se excretan en la leche materna. En general, se debe interrumpir la lactancia materna para todos los radiofármacos marcados con I-131, el citrato de Ga-67 y las administraciones terapéuticas. Las recomendaciones sobre la duración de la interrupción o el cese de la lactancia materna después de los radiofármacos varían. Se debe consultar a un Usuario Autorizado o a un Médico de Medicina Nuclear.

Imágenes durante el embarazo: beneficios y riesgos

Las imágenes son fundamentales en la detección, el diagnóstico, la estadificación y el seguimiento de la respuesta al tratamiento del cáncer. Los médicos deben considerar cuidadosamente las modalidades de imagen que pueden afectar el curso del tratamiento de la paciente, en el contexto del riesgo fetal por radiación ionizante.

La optimización de la dosis en las imágenes de pacientes embarazadas debe incluir los mismos enfoques utilizados en pacientes no embarazadas. Estos enfoques incluyen la colimación adecuada del campo de rayos X (estrechamiento del haz al área de interés). También incluyen el posicionamiento correcto de la paciente. Incluyen limitar el número de proyecciones y fases a las necesarias. Incluyen realizar solo exámenes que afectarán el curso de la atención.

Mamografía: Las pacientes embarazadas deben seguir las pautas de detección de cáncer de mama para la población general. Si bien los cambios físicos del embarazo y la lactancia pueden degradar la calidad diagnóstica de la mamografía, esto no justifica un retraso en la detección. La mamografía de detección es esencial para detectar cánceres de mama que aún no son detectables mediante examen físico durante el embarazo.

Ultrasonido: El ultrasonido tiene una sensibilidad del 100% en pacientes con una masa mamaria palpable. La especificidad puede verse reducida, porque el cáncer de mama en pacientes embarazadas tiene más probabilidades de imitar lesiones benignas (no cancerosas) en el ultrasonido que en pacientes no embarazadas. Cualquier masa sólida identificada en el ultrasonido debe proceder a biopsia.

La ecografía con contraste (CEUS) es útil para evaluar tumores y ganglios linfáticos con infiltración metastásica y para obtener imágenes de pacientes que reciben regímenes de quimioterapia cardiotóxica. Estudios limitados han demostrado que las microburbujas en los agentes de contraste de ultrasonido no cruzan la barrera placentaria y no se han observado reacciones adversas. A pesar de que no se conocen riesgos, el Colegio Americano de Radiología (ACR) solo recomienda el uso de CEUS cuando existe un beneficio claro para la paciente.

Resonancia magnética (RM): La RM sin contraste se considera segura durante el embarazo cuando el campo magnético estático es de 3T o menos y el escáner está en modo de funcionamiento normal (tasa de absorción específica promediada en todo el cuerpo limitada a 2 W/kg). La evidencia de riesgo fetal por agentes de contraste a base de gadolinio (GBCA) es limitada. A pesar de esto, las recomendaciones actuales desaconsejan su uso. Se desaconseja el uso excepto cuando el beneficio clínico anticipado justifica el riesgo desconocido de la exposición fetal a los GBCA.

Rayos X: La radiografía planar (rayos X estándar) se puede realizar de forma segura sin modificaciones, dado que las dosis fetales son bajas.

Fluoroscopia e intervenciones guiadas por fluoroscopia (FGI): La fluoroscopia diagnóstica puede ayudar a diagnosticar o tratar el cáncer mediante biopsia o colocación de un puerto para quimioterapia. También se usa para tratar o manejar afecciones que son comunes en el embarazo. Estas afecciones incluyen la trombosis venosa profunda iliofemoral (un coágulo de sangre en la pierna) y la embolia (una obstrucción en un vaso sanguíneo). Cuando el feto está fuera del campo de visión (FOV), la dosis fetal de FGI será inferior a 1 mGy. Sin embargo, si el feto está en el FOV durante un procedimiento prolongado, la dosis fetal puede exceder los 100 mGy. Los beneficios y riesgos deben sopesarse frente a los tratamientos alternativos. El tiempo fetal en el FOV debe limitarse.

Tomografía computarizada (TC): No se requieren ajustes de protocolo cuando el feto está fuera del FOV, ya que las dosis fetales son inferiores a 1 mGy. Para exámenes multifásicos donde el feto está dentro del FOV, se deben considerar modificaciones. Estas modificaciones incluyen reducir el rango de exploración o realizar un estudio de una sola fase.

Agentes de contraste yodados: El contraste yodado cruza la placenta pero no afecta la hormona estimulante de la tiroides (TSH) neonatal a corto plazo. Se desconocen los efectos a largo plazo sobre la función de la TSH, pero los agentes de contraste yodados se recomiendan durante el embarazo cuando son necesarios para un diagnóstico preciso. Es importante destacar que el manejo de las reacciones al contraste puede ser diferente para las pacientes embarazadas.

Medicina nuclear (diagnóstica): Las dosis fetales en medicina nuclear dependen de la acumulación del radiofármaco en el feto y en los órganos cercanos de la paciente. La tomografía por emisión de positrones (PET) es el examen de medicina nuclear diagnóstica más común en esta población, porque los cánceres que son frecuentes durante el embarazo muestran una captación intensa de F-18-FDG. La mayoría de los estudios diagnósticos de medicina nuclear utilizan actividades administradas bajas de radiofármacos con semividas cortas, lo que resulta en dosis fetales por debajo de 5 mGy. Las dosis tiroideas fetales pueden ser considerables para el I-131 (más de 40 Gy), que está contraindicado para el diagnóstico y el tratamiento durante el embarazo.

Dosis fetales típicas de los exámenes de imagen

La dosis fetal exacta depende de los parámetros de imagen, la etapa del embarazo y el tamaño corporal de la paciente. Cualquier examen basado en rayos X en el que el útero gestante no esté en el campo de visión resulta en una dosis fetal por debajo de 1 mGy, y no son necesarias modificaciones del protocolo de imagen. Para la mayoría de los exámenes basados en rayos X en los que el feto está en el campo de visión, la dosis fetal es inferior a 10 mGy. Las excepciones incluyen la TC y las intervenciones guiadas por fluoroscopia, donde las dosis pueden superar los 50 mGy. Si son necesarios múltiples exámenes de imagen, se debe considerar la dosis acumulada.

Las dosis fetales estimadas para exámenes específicos utilizados en la estadificación, el diagnóstico y el seguimiento del cáncer incluyen:

• Radiografía de tórax (1 proyección): feto fuera del campo de visión; dosis 0.001 mGy
• Radiografía de abdomen, pelvis o columna lumbar (1 proyección): feto en el campo de visión; dosis 0.1-3 mGy
• Estudio diagnóstico de enema de bario: feto en el campo de visión; dosis 1.0-20 mGy
• Colocación de filtro de VCI: feto en el campo de visión; dosis 2-4 mGy
• Nefrostomía percutánea: feto en el campo de visión; dosis 7 mGy
• Mamografía de cribado o diagnóstica: feto fuera del campo de visión; dosis inferior a 0.01 mGy
• Biopsia mamaria estereotáctica: feto fuera del campo de visión; dosis inferior a 0.01 mGy
• TC de cabeza o cuello: feto fuera del campo de visión; dosis 0-0.005 mGy
• TC de tórax: feto fuera del campo de visión; dosis 0.01-0.82 mGy
• TC de abdomen: feto en el campo de visión; dosis 1.3-35 mGy
• Colonografía por TC: feto en el campo de visión; dosis 9-16 mGy
• TC de abdomen/pelvis: feto en el campo de visión; dosis 10-50 mGy
• Linfogammagrafía con coloide de azufre Tc-99m (18.5 MBq): dosis inferior a 0.01-0.05 mGy
• Linfogammagrafía con coloide de azufre Tc-99m (92.5 MBq): dosis 0.03-4.3 mGy
• Gammagrafía con I-123 NaI (7.4 MBq): dosis 0.01-0.6 mGy
• Captación tiroidea con I-131 (0.55 MBq): dosis de cuerpo entero 0.03-0.15 mGy; dosis tiroidea 275-600 mGy
• Captación tiroidea con I-123 (30 MBq): dosis a cuerpo entero 0,3-0,6 mGy; dosis a la tiroides 150-450 mGy
• Gammagrafía con Tc-99m DMSA (222 MBq): dosis 0,75-1,12 mGy
• Imagen de metástasis con I-131 (40 MBq): dosis a cuerpo entero 2-11 mGy; dosis a la tiroides 20 000-44 000 mGy
• PET con F-18 FDG únicamente (370 MBq): dosis 3-10 mGy
• Gammagrafía con citrato de Ga-67 (185 MBq): dosis 18-38 mGy

Para estimar un riesgo global, dadas las numerosas incertidumbres, se puede asumir que los valores mostrados representan la dosis fetal a cuerpo entero, a menos que se indique lo contrario.

Radioterapia durante el embarazo

Muchos cánceres fuera de la pelvis pueden tratarse de forma segura con radiación. Sin embargo, la radiación pélvica puede causar consecuencias fetales graves o letales. Aunque no existen directrices estrictas de limitación de dosis, la mayoría de las fuentes afirman que los efectos deterministas pueden aparecer por encima de 100 mGy. La radiación terapéutica debe procurar mantener la dosis fetal por debajo de este umbral.

Para las localizaciones en las extremidades, la cabeza y el cuello, y el cerebro, las dosis fetales pueden mantenerse por debajo de 100 mGy con pocas adaptaciones adicionales. Sin embargo, la dosis fetal debe vigilarse de cerca. Para las localizaciones en el tórax, el abdomen y la parte superior del muslo, las dosis fetales pueden superar los 100 mGy. Esto exige blindaje y otras estrategias de reducción de la dosis fetal. Cuando sea probable que la dosis fetal supere los 100 mGy, los riesgos de la paciente por renunciar a la radiación deben sopesarse frente a los riesgos fetales.

Existen varias directrices pertinentes de organizaciones profesionales y grupos de consenso. Sin embargo, muchas contienen información limitada específica sobre radiación o están desactualizadas. El Informe 36 del Grupo de Trabajo de la Asociación Americana de Físicos en Medicina (AAPM) contiene recomendaciones para estimar y reducir la dosis fetal, pero no aborda las modalidades de tratamiento modernas. Las directrices de práctica de la Sociedad Francesa de Oncología Radioterápica sobre radioterapia y embarazo informaron que la radiación por encima del diafragma puede administrarse de forma segura. Las directrices también informaron que deben realizarse mediciones de dosis con maniquíes e in vivo. También se han publicado múltiples artículos de revisión, pero muchos contienen información limitada o engañosa sobre radiación. En muchos casos, el beneficio de la radioterapia supera los riesgos fetales.

Tipos de cáncer y tratamiento con radiación

Cáncer de cabeza y cuello: La radioterapia suele ser importante para tratar el tumor primario y los ganglios linfáticos. Algunas localizaciones pueden requerir radioterapia sola o con quimioterapia porque la cirugía causaría toxicidades graves. Dada la distancia entre el lugar del tratamiento y el útero, la dosis fetal puede mantenerse por debajo de 100 mGy. Las decisiones de tratamiento deben centrarse en optimizar el resultado de la paciente.

Cáncer del sistema nervioso central (SNC): La radioterapia durante el embarazo es más relevante para los tumores primarios del SNC de alto grado y las metástasis cerebrales. En el caso de las metástasis cerebrales, el tipo de cáncer primario, la extensión y localización del cáncer dentro y fuera del cerebro, y las opciones de tratamiento sistémico deben sopesarse cuidadosamente. Pocas opciones evitan por completo la necesidad de radioterapia. Muchos tumores cerebrales primarios agresivos pueden extirparse quirúrgicamente, pero la radioterapia adyuvante mejora la supervivencia. Si se diagnostica al principio del embarazo, la radioterapia no debe retrasarse para los tipos de tumor agresivos, porque la recurrencia se produce rápidamente. Afortunadamente, la gran distancia desde el útero suele dar lugar a dosis fetales bajas.

Cáncer torácico (de tórax): La mayoría de los cánceres en etapa temprana pueden tratarse con extirpación quirúrgica y/o quimioterapia, y los riesgos de recurrencia local sin radioterapia suelen ser bajos. Sin embargo, los cánceres de pulmón más extensos se tratan con radioterapia primaria, que potencialmente puede administrarse de forma segura con un blindaje adecuado y estrategias de reducción de la dosis fetal. La planificación del tratamiento debe considerar los cambios en la función pulmonar relacionados con el embarazo.

Cáncer de mama: El diagnóstico de cáncer de mama durante el embarazo suele retrasarse y se presenta en un estadio más avanzado que en las pacientes no embarazadas. Es esencial una estadificación completa, ya que la enfermedad avanzada puede influir en las decisiones de tratamiento. El manejo del tratamiento debe seguir los protocolos estandarizados para pacientes no embarazadas lo más fielmente posible. El tratamiento suele incluir cirugía seguida de radiación y tratamiento sistémico. Las decisiones de radioterapia deben considerar la edad gestacional, porque la exposición fetal aumenta más adelante en el embarazo a medida que el útero se acerca al campo de tratamiento. Esto debe equilibrarse con el impacto de retrasar la radiación, que puede afectar el control local. No hay consenso sobre el intervalo aceptable entre cirugía y radioterapia, con evidencia de retrasos permisibles que varían de 6 a 20 semanas. A menudo, el curso de tratamiento estándar puede implicar quimioterapia neoadyuvante, lo que puede dar lugar a retrasar la radioterapia hasta después del embarazo. Si está indicada una radioterapia inmediata, la radioterapia de mama puede administrarse de forma relativamente segura durante el primer trimestre de gestación y gran parte del segundo. Existe amplia evidencia que muestra que las dosis fetales suelen estar por debajo de 100 mGy utilizando blindaje.

Linfoma: Las opciones de tratamiento varían según el tipo y el estadio del cáncer, la edad gestacional y los síntomas maternos. Generalmente, el tratamiento se realiza en el segundo y tercer trimestre de gestación. La quimioterapia es el tratamiento más común, pero los linfomas por encima del diafragma pueden tratarse de forma segura con radiación si es necesario. En algunos casos de linfoma de Hodgkin asintomático, el tratamiento puede diferirse hasta después del parto.

Cáncer de cuello uterino: El momento y la forma del tratamiento se basan en la edad gestacional, el estadio del tumor y los deseos de la madre. Para los estadios 1B1 o inferiores, las opciones incluyen el retraso o abordajes quirúrgicos más limitados. Para los estadios superiores a 1B1, la administración de quimiorradioterapia estándar induciría un aborto espontáneo en 1-2 meses. Podría considerarse un breve retraso del tratamiento para permitir la maduración pulmonar en algunos casos del tercer trimestre de gestación. Las restricciones locales al aborto pueden limitar las opciones. En estas situaciones, podría considerarse el tratamiento sistémico, pero esto conlleva el riesgo de peores resultados maternos.

Radioterapia externa y dosis fetal

Una alternativa a la radioterapia externa con fotones (EBRT) es la protonterapia con escaneo de haz fino (PBS-PRT). La PBS-PRT puede producir dosis equivalentes fetales más de diez veces menores que la EBRT con fotones para los cánceres de cerebro y de cabeza y cuello.

Cuando la PBS-PRT no está disponible, es posible administrar fotones o electrones utilizando varias técnicas manteniendo las dosis fetales por debajo de 100 mGy. Estas técnicas incluyen la radioterapia conformada 3D (CRT), la radioterapia de intensidad modulada (IMRT), la radioterapia de arco volumétrico modulado (VMAT), CyberKnife, GammaKnife y la radiocirugía estereotáctica basada en acelerador lineal (SRS).

Aunque los informes durante el embarazo son limitados, los electrones se han utilizado con éxito para el tratamiento intraoperatorio del cáncer de mama y la irradiación de la pared torácica. La protonterapia de dispersión pasiva (PS-PRT) produce dosis diez veces mayores que la terapia con fotones y no se recomienda durante el embarazo.

La dosis fetal para los sitios de radioterapia externa con fotones fuera del útero proviene de tres fuentes: dispersión interna del paciente, fuga del cabezal de tratamiento y dispersión del colimador. La fuga y la dispersión del colimador se pueden minimizar mediante blindaje y reducción de unidades de monitor (UM). La dispersión interna solo se puede disminuir aumentando la distancia al feto o reduciendo el tamaño del campo. Más allá del borde del campo, la dosis fuera del campo disminuye aproximadamente de forma exponencial.

Para los haces de electrones, la dosis fuera del campo es causada principalmente por electrones dispersados que se originan en el haz primario o en el recortador, y por la dispersión del colimador. La dosis fuera del campo del haz de electrones, particularmente para ciertos aceleradores lineales, puede exceder la de los fotones.

Qué significa esto para los pacientes

En general, es posible administrar radiación de forma segura y eficaz a pacientes embarazadas en numerosas circunstancias. El uso de radiación u otras modalidades de tratamiento debe discutirse mediante la toma de decisiones compartida entre el médico y la paciente. Esta discusión debe poner en contexto los riesgos maternos y fetales de los tratamientos.

Para muchos tipos de cáncer fuera de la pelvis, la radiación se puede administrar manteniendo las dosis fetales por debajo de 100 mGy. Este umbral es importante porque los efectos deterministas de la radiación (aquellos que ocurren por encima de una dosis umbral) no son relevantes por debajo de este nivel. El riesgo estocástico (la probabilidad de que ocurra cáncer) es insignificante o inexistente a estas dosis bajas.

Los pacientes deben comprender que retrasar o evitar el tratamiento estándar del cáncer puede dañar significativamente su propia salud. Por ejemplo, los retrasos en el tratamiento de 4 meses o más en el cáncer de cuello uterino se asocian con un riesgo 2.31 veces mayor de muerte. En la mayoría de los casos, el embarazo en sí no empeorará el pronóstico a menos que se rechace el tratamiento debido a preocupaciones fetales.

Los proveedores de atención médica deben apoyar un amplio acceso a la atención de salud reproductiva para permitir una atención equitativa, basada en evidencia y centrada en el paciente.

Limitaciones y vacíos en el conocimiento

Los autores destacan varios vacíos en el conocimiento y las guías existentes. La orientación para la radioterapia durante el embarazo es escasa y dispersa, a diferencia de los amplios recursos disponibles para cirugía y tratamientos sistémicos.

Muchas guías existentes contienen información limitada específica sobre radiación o están desactualizadas. El Informe 36 del Grupo de Trabajo de la AAPM no analiza las modalidades de tratamiento modernas. Múltiples artículos de revisión contienen información sobre radiación limitada o engañosa, como recomendar evitar la radiación excepto en "escenarios raros en los que los beneficios superan el riesgo".

Las incertidumbres en las estimaciones de riesgo por debajo de 100 mGy impiden una cuantificación precisa del riesgo. Se desconocen los efectos a largo plazo de los agentes de contraste yodados sobre la función tiroidea. La evidencia del riesgo fetal de los agentes de contraste a base de gadolinio es limitada.

No hay consenso sobre el intervalo aceptable entre cirugía y radioterapia para el cáncer de mama durante el embarazo, con evidencia de retrasos permisibles que varían de 6 a 20 semanas. Los informes sobre el uso de haces de electrones durante el embarazo son limitados.

Las restricciones locales al aborto pueden limitar las opciones de tratamiento para el cáncer de cuello uterino durante el embarazo. En estas situaciones, se podría considerar el tratamiento sistémico, pero esto conlleva el riesgo de resultados maternos inferiores.

Recomendaciones para pacientes y proveedores

Con base en esta guía, los autores ofrecen las siguientes recomendaciones:

1. Utilizar la toma de decisiones compartida entre el médico y la paciente para discutir la radiación y otras modalidades de tratamiento. Poner en contexto los riesgos maternos y fetales de los tratamientos.
2. Seguir el tratamiento estándar cuando sea posible. Sopesar los riesgos para la paciente y el feto al considerar una desviación del tratamiento estándar.
3. Realizar una prueba de embarazo antes de la radioterapia. Asegurar una prueba de embarazo negativa dentro de los 14 días previos a la radioterapia externa, o dentro de las 72 horas previas a la administración terapéutica de I-131.
4. Aconsejar a las pacientes para prevenir el embarazo durante el tratamiento y después de la administración de radiofármacos.
5. Siga las pautas de detección de cáncer de mama para la población general durante el embarazo. No retrase la mamografía de detección debido a los cambios relacionados con el embarazo.
6. Utilice resonancia magnética sin contraste cuando el campo magnético estático sea de 3T o menos y el escáner esté en modo de funcionamiento normal.
7. Evite los agentes de contraste a base de gadolinio, excepto cuando el beneficio clínico previsto justifique el riesgo desconocido.
8. Evite el I-131 para el diagnóstico y la terapia durante el embarazo.
9. Mantenga la dosis fetal por debajo de 100 mGy para la radiación terapéutica cuando sea posible.
10. Utilice blindaje y estrategias de reducción de la dosis fetal para los sitios de tratamiento en el tórax, el abdomen y la parte superior del muslo.
11. Considere la protonterapia con escaneo de haz fino (pencil beam scanning) cuando esté disponible, ya que produce dosis fetales más de diez veces menores que la terapia con fotones para cánceres de cerebro y de cabeza y cuello.
12. Evite la protonterapia de dispersión pasiva durante el embarazo, ya que produce dosis diez veces mayores que la terapia con fotones.
13. Evite el parto antes de las 37 semanas a menos que sea médicamente necesario para la salud de la paciente embarazada.
14. Apoye el amplio acceso a la atención de salud reproductiva para permitir una atención equitativa, basada en la evidencia y centrada en la paciente.

Preguntas frecuentes

Estoy embarazada y acabo de enterarme de que tengo cáncer. ¿Aún puedo recibir tratamiento de radiación?

Sí, en muchas circunstancias. Un equipo de médicos, físicos médicos, un defensor del paciente y un abogado revisaron las pautas y la literatura reciente y concluyeron que la radiación se puede administrar de manera segura y eficaz a pacientes embarazadas en muchas situaciones. Las decisiones deben tomarse mediante la toma de decisiones compartida entre usted y su médico, poniendo en contexto tanto los riesgos maternos como los fetales.

¿Qué dosis de radiación fetal se considera segura durante el embarazo?

Para la radiación terapéutica, el objetivo es mantener la dosis fetal por debajo de 100 mGy cuando sea posible. Por debajo de este umbral, los efectos deterministas (aquellos que ocurren por encima de una dosis umbral) no son relevantes, y el riesgo estocástico (la probabilidad de cáncer) es insignificante o inexistente. Para muchos tipos de cáncer fuera de la pelvis, la radiación se puede administrar manteniendo las dosis fetales por debajo de 100 mGy.

Necesito imágenes para estadificar mi cáncer. ¿Qué exploraciones son seguras durante el embarazo?

Muchos exámenes de imagen son seguros. Las radiografías donde el feto está fuera del campo de visión producen dosis fetales por debajo de 1 mGy. La resonancia magnética sin contraste se considera segura a 3T o menos en modo de funcionamiento normal. La ecografía no tiene riesgos conocidos. La tomografía computarizada y la fluoroscopia pueden exceder los 50 mGy si el feto está en el campo de visión, por lo que se deben considerar modificaciones.

¿Qué significa una dosis fetal de 10-20 mGy para el riesgo de leucemia de mi bebé?

Una dosis fetal de 10-20 mGy puede aumentar el riesgo de leucemia en un factor de 1.5 a 2.0 sobre una tasa de fondo de aproximadamente 1 en 3,000. Reformulado, hay una probabilidad mayor al 99% de que un feto expuesto a 20 mGy no se vea afectado. A 50 mGy, hay aproximadamente un 98% de probabilidad de que el feto no se vea afectado.

¿Retrasar el tratamiento del cáncer para proteger a mi bebé perjudicará mi propia salud?

Sí, retrasar o evitar el tratamiento estándar contra el cáncer puede perjudicar significativamente su salud. Por ejemplo, los retrasos en el tratamiento de 4 meses o más en el cáncer de cuello uterino se asocian con un riesgo 2.31 veces mayor de muerte. En la mayoría de los casos, el embarazo en sí no empeorará el pronóstico a menos que usted rechace el tratamiento por preocupaciones sobre el feto.

¿Necesito una prueba de embarazo antes de comenzar la radioterapia?

Sí, se recomienda la detección de embarazo antes de la radioterapia. Para la radioterapia externa, se debe asegurar una prueba de embarazo negativa dentro de los 14 días previos al inicio del tratamiento. Para la administración terapéutica de I-131, se debe obtener una prueba de embarazo en suero negativa 72 horas antes. Cada centro debe desarrollar una política estandarizada.

¿Puedo amamantar después de recibir un radiofármaco?

Algunos radiofármacos se excretan en la leche materna. En general, se debe interrumpir la lactancia para todos los radiofármacos marcados con I-131, el citrato de Ga-67 y las administraciones terapéuticas. Las recomendaciones sobre la duración de la interrupción o el cese varían. Se debe consultar a un Usuario Autorizado o a un Médico de Medicina Nuclear para obtener orientación específica para su situación.

Si estoy embarazada y me diagnostican cáncer, ¿cuándo debo buscar una segunda opinión sobre si el tratamiento con radiación es seguro para mi bebé?

Vale la pena buscar una segunda opinión cuando el plan recomendado sea retrasar o evitar el tratamiento estándar debido a preocupaciones fetales, ya que los retrasos de 4 meses o más en el cáncer de cuello uterino se asocian con un riesgo 2.31 veces mayor de muerte. También es razonable cuando el sitio de tratamiento es el tórax, el abdomen o la parte superior del muslo, donde las dosis fetales pueden superar los 100 mGy y se necesitan blindaje u otras estrategias de reducción de dosis, o cuando se está considerando la protonterapia. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original article title: Pregnancy, cancer, and radiation-a modern refresher.

Authors: Kelly Kisling, Sandra M. Meyers, Rebecca Milman, Susan Richardson, Christina Chapman, Justine Dupere, Grace Eliason, Suzanne Evans, Titania Juang, Young Lee, Jeffrey Masten, Julia Maues, Rachel Newman, Mike Silosky, Catherine Song, Catheryn Yashar, and Sara Thrower

Publication: JNCI Cancer Spectrum, 2026, Volume 10, Issue 2, pkag007

DOI: https://doi.org/10.1093/jncics/pkag007

Publication date: Advance Access Publication Date: January 28, 2026

Article type: Commentary

Author affiliations: The authors represent institutions including the University of California San Diego, BC Cancer—Vancouver, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Swedish Cancer Institute, Baylor College of Medicine, Mayo Clinic, Yale University, Elekta, Guiding Researchers and Advocates to Scientific Partnerships (GRASP), UTHealth McGovern Medical School, and MD Anderson Cancer Center.

Este artículo amigable para el paciente se basa en investigaciones revisadas por pares.