Grossesse, cancer et rayonnements : un guide moderne pour les patientes

Table des matières

• Points clés
• Pourquoi ce guide est important
• Comment ce guide a été créé
• Dose de rayonnement et risque fœtal
• Dépistage de la grossesse avant le traitement
• Imagerie pendant la grossesse : bénéfices et risques
• Doses fœtales typiques des examens d’imagerie
• Radiothérapie pendant la grossesse
• Types de cancer et traitement par rayonnement
• Radiothérapie externe et dose fœtale
• Ce que cela signifie pour les patientes
• Limites et lacunes dans les connaissances
• Recommandations pour les patientes et les professionnels de santé
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Les rayonnements peuvent être administrés de manière sûre et efficace aux patientes enceintes dans de nombreuses circonstances, les décisions étant prises dans le cadre d’une prise de décision partagée entre le médecin et la patiente.
• Pour de nombreux cancers situés en dehors du pelvis, les doses fœtales peuvent être maintenues en dessous de 100 mGy, un niveau où les effets déterministes ne sont pas pertinents et où le risque stochastique est négligeable ou inexistant.
• Retarder ou éviter un traitement anticancéreux standard peut nuire significativement à la santé de la patiente enceinte ; pour le cancer du col de l’utérus, des retards de 4 mois ou plus sont associés à un risque de décès multiplié par 2,31.
• Un dépistage de grossesse avant la radiothérapie est recommandé : un test négatif dans les 14 jours précédant une radiothérapie externe ou dans les 72 heures précédant un traitement à l’iode 131 (I-131).
• La protonthérapie par balayage à faisceau étroit (pencil beam scanning) peut produire des doses fœtales plus de dix fois inférieures à celles de la radiothérapie par photons pour les cancers du cerveau et des voies aérodigestives supérieures ; la protonthérapie par diffusion passive n’est pas recommandée.

Pourquoi ce guide est important

Le cancer survient dans environ 1 grossesse sur 1 000. Ce taux est en augmentation, probablement parce que davantage de personnes retardent la procréation et parce que le dépistage s’est amélioré. Les cancers les plus fréquents pendant la grossesse comprennent le mélanome (un type grave de cancer de la peau), le cancer du sein, le cancer du col de l’utérus, les lymphomes (cancers du système immunitaire) et les leucémies (cancers des cellules qui forment le sang).

La grossesse en elle-même n’est pas un facteur de risque de cancer. Cependant, le diagnostic peut être retardé lorsque les symptômes sont attribués à tort à la grossesse. La prise en charge du cancer pendant la grossesse nécessite une approche en équipe, centrée sur la patiente.

La Société américaine d’oncologie clinique (ASCO) fournit un cadre pour gérer les défis médicaux, juridiques et éthiques des soins oncologiques pendant la grossesse. L’ASCO recommande un traitement conforme aux normes de soins lorsque cela est possible. Lorsqu’un écart par rapport au traitement standard est envisagé, les risques pour la patiente et pour le fœtus doivent être soigneusement pesés.

Les patientes et les médecins sont souvent mal à l’aise face à l’exposition du fœtus aux rayonnements ou à la chimiothérapie. Cependant, s’écarter des traitements standards peut nuire significativement à la santé de la patiente enceinte. Par exemple, des retards de traitement de 4 mois ou plus dans le cancer du col de l’utérus sont associés à un risque de décès multiplié par 2,31.

Dans la plupart des cas, la grossesse en elle-même n’aggravera pas le pronostic, sauf si la patiente refuse le traitement en raison de préoccupations concernant le fœtus. À moins que cela ne soit médicalement nécessaire pour la santé de la patiente enceinte, le Collège américain des obstétriciens et gynécologues et l’ASCO recommandent d’éviter un accouchement avant 37 semaines. Cela souligne l’importance de remettre en perspective le risque fœtal lié au traitement du cancer et de comprendre comment tout écart par rapport aux soins standards affecte la santé maternelle et fœtale.

Bien qu’il existe de nombreuses ressources pour comprendre la chirurgie, les traitements systémiques et d’autres traitements non radiologiques pendant la grossesse, les recommandations concernant la radiothérapie sont rares et dispersées. La radiothérapie est une pierre angulaire du traitement du cancer et elle est bénéfique dans environ 50 % des cas de cancer. Dans de nombreux cas, la radiothérapie peut être administrée avec des doses très faibles au fœtus.

L’objectif de cet article est de discuter de la manière dont les rayonnements peuvent être envisagés en toute sécurité pour certaines patientes enceintes. Cela inclut l’importance vitale de l’imagerie diagnostique pour une stadification correcte, ainsi que les meilleures pratiques pour administrer le traitement à l’aide d’approches modernes qui minimisent le risque fœtal. L’article aborde également les soins centrés sur la patiente et les questions d’accès.

Comment ce guide a été créé

Une équipe de médecins et de physiciens médicaux possédant une expertise en imagerie, en radiothérapie et en médecine materno-fœtale a été constituée. Une représentante des patientes et un avocat ont également rejoint l’équipe.

Les auteurs ont examiné les directives existantes et la littérature récente. Lorsque les recommandations publiées faisaient défaut, les auteurs se sont appuyés sur leur propre expérience. Le document qui en résulte discute des meilleures pratiques pour utiliser les rayonnements afin de traiter le cancer, ainsi que de la gestion des soins centrés sur la patiente et des considérations juridiques.

Les auteurs utilisent des termes comme « personnes enceintes » et « patientes » pour reconnaître que toutes les personnes enceintes ne s’identifient pas comme des femmes.

Dose de rayonnement et risque fœtal

Le risque fœtal lié aux rayonnements dépend de deux facteurs principaux : l’âge gestationnel au moment de l’exposition et la dose de rayonnement. Les effets varient en fonction de l’âge gestationnel et du stade de développement des organes au moment de l’exposition.

Avant 10 semaines à compter des dernières règles, les rayonnements peuvent provoquer un avortement spontané (fausse couche), un retard de croissance, des anomalies congénitales (malformations congénitales) et des malformations anatomiques. Ces effets surviennent à des seuils de 200 mGy ou plus.

Après 10 semaines, les organes sont formés et sont essentiellement immuables (immodifiables). À partir de 11 semaines, les risques fœtaux comprennent les convulsions, le retard de croissance, l’avortement spontané et des déficits intellectuels de degrés variables. Ces risques surviennent à des seuils de dose allant de 100 à 2 000 mGy.

Les effets des rayonnements se répartissent en deux catégories. Les effets déterministes surviennent au-dessus d'une dose seuil. Les effets stochastiques peuvent survenir à n'importe quelle dose, et la probabilité de survenue augmente généralement avec la dose. Les effets stochastiques comprennent le cancer radio-induit. Cependant, les données limitées suggèrent que le risque de cancer lié à l'exposition aux rayonnements pendant la grossesse est significativement plus faible que celui lié à l'exposition pendant la petite enfance.

Une dose fœtale de 10 à 20 mGy peut augmenter le risque de leucémie d'un facteur de 1,5 à 2,0 par rapport à un taux de base d'environ 1 sur 3 000. Autrement dit, il y a plus de 99 % de chances qu'un fœtus exposé à 20 mGy ne soit pas affecté. À 50 mGy, il y a environ 98 % de chances que le fœtus ne soit pas affecté. Cependant, les incertitudes dans les estimations en dessous de 100 mGy empêchent une quantification précise du risque.

Étant donné que les doses fœtales sont généralement bien inférieures à 100 mGy, les effets déterministes des rayonnements ne sont pas pertinents. Le risque stochastique est négligeable ou inexistant à ces faibles doses. La protection externe du fœtus pour l'imagerie par rayons X n'est plus recommandée. La protection réduit peu la dose mais peut interférer avec les outils d'optimisation de la dose ou dégrader la qualité de l'image.

Dépistage de la grossesse avant le traitement

Le dépistage de la grossesse avant l'imagerie est recommandé avant la radiothérapie. Chaque établissement doit élaborer une politique standardisée.

Le dépistage doit se concentrer sur la capacité physique et endocrinologique de la patiente à procréer et sur sa participation à des comportements pouvant entraîner une grossesse.

Pour la radiothérapie externe (EBRT), un test de grossesse négatif doit être obtenu dans les 14 jours précédant le début du traitement. Pour l'administration thérapeutique d'iode 131 (I-131), un test de grossesse sérique négatif doit être obtenu 72 heures avant le traitement.

Les tests de grossesse urinaires peuvent être utilisés, mais les tests de grossesse sériques (sanguins) peuvent détecter une grossesse plus tôt et avec une sensibilité plus élevée. La connaissance des réglementations de l'État est utile pour les tests de grossesse chez les mineures, car la définition de mineure et l'exigence de consentement parental varient selon l'État.

Il est important de conseiller aux patientes d'éviter une grossesse pendant le traitement et après l'administration de produits radiopharmaceutiques. Certains produits radiopharmaceutiques sont excrétés dans le lait maternel. En général, l'allaitement doit être interrompu pour tous les produits radiopharmaceutiques marqués à l'I-131, le citrate de Ga-67 et les administrations thérapeutiques. Les recommandations concernant la durée de l'interruption ou de l'arrêt de l'allaitement après l'administration de produits radiopharmaceutiques varient. Un utilisateur autorisé ou un médecin nucléaire doit être consulté.

Imagerie pendant la grossesse : bénéfices et risques

L'imagerie est essentielle dans le dépistage, le diagnostic, la stadification et le suivi de la réponse au traitement du cancer. Les cliniciens doivent examiner attentivement les modalités d'imagerie susceptibles d'influencer le déroulement du traitement de la patiente, dans le contexte du risque fœtal lié au rayonnement ionisant.

L'optimisation de la dose lors de l'imagerie des patientes enceintes doit inclure les mêmes approches que celles utilisées chez les patientes non enceintes. Ces approches comprennent une collimation appropriée du champ de rayons X (rétrécissement du faisceau à la zone d'intérêt). Elles comprennent également un positionnement correct de la patiente. Elles comprennent la limitation du nombre de vues et de phases à celles qui sont nécessaires. Elles comprennent la réalisation uniquement des examens qui auront un impact sur le déroulement des soins.

Mammographie : Les patientes enceintes doivent suivre les directives de dépistage du cancer du sein pour la population générale. Bien que les changements physiques de la grossesse et de l'allaitement puissent dégrader la qualité diagnostique de la mammographie, cela ne justifie pas un retard du dépistage. La mammographie de dépistage est essentielle pour détecter les cancers du sein qui ne sont pas encore détectables par l'examen physique pendant la grossesse.

Échographie : L'échographie a une sensibilité de 100 % chez les patientes présentant une masse mammaire palpable. La spécificité peut être réduite, car le cancer du sein chez les patientes enceintes est plus susceptible d'imiter des lésions bénignes (non cancéreuses) à l'échographie que chez les patientes non enceintes. Toute masse solide identifiée à l'échographie doit faire l'objet d'une biopsie.

L'échographie de contraste (CEUS) est utile pour évaluer les tumeurs et les ganglions lymphatiques présentant une infiltration métastatique et pour l'imagerie des patientes recevant des protocoles de chimiothérapie cardiotoxique. Des études limitées ont montré que les microbulles des agents de contraste échographiques ne traversent pas la barrière placentaire, et aucune réaction indésirable n'a été observée. Malgré l'absence de risques connus, l'American College of Radiology (ACR) ne recommande l'utilisation de la CEUS que lorsqu'il existe un bénéfice clair pour la patiente.

IRM : L'IRM sans contraste est considérée comme sûre pendant la grossesse lorsque le champ magnétique statique est de 3T ou moins et que l'appareil est en mode de fonctionnement normal (débit d'absorption spécifique moyen du corps entier limité à 2 W/kg). Les preuves d'un risque fœtal lié aux agents de contraste à base de gadolinium (GBCA) sont limitées. Malgré cela, les recommandations actuelles déconseillent leur utilisation. L'utilisation est déconseillée sauf lorsque le bénéfice clinique anticipé justifie le risque inconnu de l'exposition fœtale aux GBCA.

Radiographie : La radiographie planaire (radiographie standard) peut être réalisée en toute sécurité sans modifications, étant donné que les doses fœtales sont faibles.

Fluoroscopie et interventions guidées par fluoroscopie (FGI) : La fluoroscopie diagnostique peut aider à diagnostiquer ou à traiter le cancer par biopsie ou par la pose d'un port pour la chimiothérapie. Elle est également utilisée pour traiter ou gérer des affections courantes pendant la grossesse. Ces affections comprennent la thrombose veineuse profonde ilio-fémorale (un caillot sanguin dans la jambe) et l'embolie (une obstruction dans un vaisseau sanguin). Lorsque le fœtus est hors du champ de vision (FOV), la dose fœtale de la FGI sera inférieure à 1 mGy. Cependant, si le fœtus est dans le FOV pendant une procédure prolongée, la dose fœtale peut dépasser 100 mGy. Les bénéfices et les risques doivent être pesés par rapport aux traitements alternatifs. Le temps fœtal dans le FOV doit être limité.

Tomodensitométrie (TDM) : Aucun ajustement de protocole n'est nécessaire lorsque le fœtus est hors du FOV, car les doses fœtales sont inférieures à 1 mGy. Pour les examens multiphasiques où le fœtus est dans le FOV, des modifications doivent être envisagées. Ces modifications comprennent la réduction de la zone de balayage ou la réalisation d'une étude monophasique.

Agents de contraste iodés : Le contraste iodé traverse le placenta mais n'affecte pas la thyréostimuline (TSH) néonatale à court terme. Les effets à long terme sur la fonction de la TSH sont inconnus, mais les agents de contraste iodés sont recommandés pendant la grossesse lorsqu'ils sont nécessaires pour un diagnostic précis. Il est important de noter que la prise en charge des réactions au contraste peut être différente pour les patientes enceintes.

Médecine nucléaire (diagnostic) : Les doses fœtales en médecine nucléaire dépendent de l’accumulation du radiopharmaceutique dans le fœtus et dans les organes voisins de la patiente. La tomographie par émission de positons (TEP) est l’examen de médecine nucléaire diagnostique le plus courant dans cette population, car les cancers fréquents pendant la grossesse présentent une forte fixation du F-18-FDG. La plupart des études diagnostiques de médecine nucléaire utilisent de faibles activités administrées de radiopharmaceutiques à courte demi-vie, ce qui entraîne des doses fœtales inférieures à 5 mGy. Les doses fœtales à la thyroïde peuvent être importantes pour l’I-131 (plus de 40 Gy), qui est contre-indiqué pour le diagnostic et le traitement pendant la grossesse.

Doses fœtales typiques selon les examens d’imagerie

La dose fœtale exacte dépend des paramètres d’imagerie, du stade de la grossesse et de la corpulence de la patiente. Tout examen basé sur les rayons X où l’utérus gravide n’est pas dans le champ de vision entraîne une dose fœtale inférieure à 1 mGy, et aucune modification du protocole d’imagerie n’est nécessaire. Pour la plupart des examens basés sur les rayons X où le fœtus est dans le champ de vision, la dose fœtale est inférieure à 10 mGy. Les exceptions incluent la tomodensitométrie et les interventions guidées par fluoroscopie, où les doses peuvent dépasser 50 mGy. Si plusieurs examens d’imagerie sont nécessaires, la dose cumulée doit être prise en compte.

Les doses fœtales estimées pour des examens spécifiques utilisés dans le bilan d’extension, le diagnostic et le suivi du cancer comprennent :

• Radiographie du thorax (1 incidence) : fœtus hors du champ de vision ; dose 0,001 mGy
• Radiographie de l’abdomen, du bassin ou du rachis lombaire (1 incidence) : fœtus dans le champ de vision ; dose 0,1-3 mGy
• Lavement baryté diagnostique : fœtus dans le champ de vision ; dose 1,0-20 mGy
• Pose d’un filtre cave : fœtus dans le champ de vision ; dose 2-4 mGy
• Néphrostomie percutanée : fœtus dans le champ de vision ; dose 7 mGy
• Mammographie de dépistage ou diagnostique : fœtus hors du champ de vision ; dose inférieure à 0,01 mGy
• Biopsie mammaire stéréotaxique : fœtus hors du champ de vision ; dose inférieure à 0,01 mGy
• TDM de la tête ou du cou : fœtus hors du champ de vision ; dose 0-0,005 mGy
• TDM du thorax : fœtus hors du champ de vision ; dose 0,01-0,82 mGy
• TDM de l’abdomen : fœtus dans le champ de vision ; dose 1,3-35 mGy
• Colonographie par TDM : fœtus dans le champ de vision ; dose 9-16 mGy
• TDM de l’abdomen/bassin : fœtus dans le champ de vision ; dose 10-50 mGy
• Lymphoscintigraphie au colloïde soufré marqué au Tc-99m (18,5 MBq) : dose inférieure à 0,01-0,05 mGy
• Lymphoscintigraphie au colloïde soufré marqué au Tc-99m (92,5 MBq) : dose 0,03-4,3 mGy
• Scintigraphie à l’I-123 NaI (7,4 MBq) : dose 0,01-0,6 mGy
• Fixation thyroïdienne à l’I-131 (0,55 MBq) : dose corps entier 0,03-0,15 mGy ; dose thyroïdienne 275-600 mGy
• Fixation thyroïdienne à l’I-123 (30 MBq) : dose au corps entier 0,3-0,6 mGy ; dose à la thyroïde 150-450 mGy
• Scintigraphie au Tc-99m DMSA (222 MBq) : dose 0,75-1,12 mGy
• Imagerie des métastases à l’I-131 (40 MBq) : dose au corps entier 2-11 mGy ; dose à la thyroïde 20 000-44 000 mGy
• TEP au F-18 FDG seule (370 MBq) : dose 3-10 mGy
• Scintigraphie au citrate de Ga-67 (185 MBq) : dose 18-38 mGy

Pour estimer un risque global, compte tenu des nombreuses incertitudes, on peut supposer que les valeurs indiquées représentent la dose fœtale au corps entier, sauf indication contraire.

Radiothérapie pendant la grossesse

De nombreux cancers situés en dehors du bassin peuvent être traités en toute sécurité par radiothérapie. L’irradiation pelvienne, en revanche, peut entraîner des conséquences fœtales graves ou létales. Bien qu’il n’existe pas de directives strictes de limitation de dose, la plupart des sources indiquent que des effets déterministes peuvent survenir au-dessus de 100 mGy. La radiothérapie thérapeutique doit viser à maintenir la dose fœtale en dessous de ce seuil.

Pour les localisations aux extrémités, aux voies aérodigestives supérieures et au cerveau, les doses fœtales peuvent être maintenues en dessous de 100 mGy avec peu d’aménagements supplémentaires. Cependant, la dose fœtale doit tout de même être étroitement surveillée. Pour les localisations au thorax, à l’abdomen et au haut de la cuisse, les doses fœtales peuvent dépasser 100 mGy. Cela nécessite un blindage et d’autres stratégies de réduction de la dose fœtale. Lorsque la dose fœtale est susceptible de dépasser 100 mGy, les risques pour la patiente liés au renoncement à la radiothérapie doivent être mis en balance avec les risques fœtaux.

Plusieurs directives pertinentes émanant d’organisations professionnelles et de groupes de consensus existent. Cependant, beaucoup contiennent des informations limitées spécifiques aux rayonnements ou sont obsolètes. Le rapport du groupe de travail 36 de l’American Association of Physicists in Medicine (AAPM) contient des recommandations pour estimer et réduire la dose fœtale, mais ne traite pas des modalités de traitement modernes. Les directives de pratique de la Société française de radiothérapie oncologique sur la radiothérapie et la grossesse ont indiqué que l’irradiation au-dessus du diaphragme peut être délivrée en toute sécurité. Les directives ont également indiqué que des mesures de dose sur fantôme et in vivo doivent être effectuées. De nombreux articles de synthèse ont également été publiés, mais beaucoup contiennent des informations limitées ou trompeuses sur les rayonnements. Dans de nombreux cas, le bénéfice de la radiothérapie l’emporte sur les risques fœtaux.

Types de cancer et traitement par radiothérapie

Cancer des voies aérodigestives supérieures : La radiothérapie est souvent importante pour traiter la tumeur primitive et les ganglions lymphatiques. Certaines localisations peuvent nécessiter une radiothérapie seule ou associée à une chimiothérapie, car la chirurgie entraînerait des toxicités sévères. Compte tenu de la distance entre le site de traitement et l’utérus, la dose fœtale peut être maintenue en dessous de 100 mGy. Les décisions de traitement doivent viser à optimiser le pronostic de la patiente.

Cancer du système nerveux central (SNC) : La radiothérapie pendant la grossesse est surtout pertinente pour les tumeurs primitives du SNC de haut grade et les métastases cérébrales. Pour les métastases cérébrales, le type de cancer primitif, l’étendue et la localisation du cancer à l’intérieur et à l’extérieur du cerveau, ainsi que les options de traitement systémique doivent être soigneusement pesés. Peu d’options permettent d’éviter complètement le recours à la radiothérapie. De nombreuses tumeurs cérébrales primitives agressives peuvent être retirées chirurgicalement, mais la radiothérapie adjuvante améliore la survie. Si le diagnostic est posé tôt dans la grossesse, la radiothérapie ne doit pas être retardée pour les types de tumeurs agressifs, car la récidive survient rapidement. Heureusement, la grande distance par rapport à l’utérus entraîne généralement de faibles doses fœtales.

Cancer thoracique (poitrine) : La plupart des cancers à un stade précoce peuvent être pris en charge par exérèse chirurgicale et/ou chimiothérapie, et les risques de récidive locale sans radiothérapie sont généralement faibles. Cependant, les cancers du poumon plus étendus sont pris en charge par radiothérapie première, qui peut potentiellement être délivrée en toute sécurité avec un blindage approprié et des stratégies de réduction de la dose fœtale. La planification du traitement doit tenir compte des modifications de la fonction pulmonaire liées à la grossesse.

Cancer du sein : Le diagnostic de cancer du sein pendant la grossesse est souvent retardé et se présente à un stade plus avancé que chez les patientes non enceintes. Un bilan d’extension complet est essentiel, car une maladie avancée peut influencer les décisions de traitement. La prise en charge thérapeutique doit suivre les protocoles standardisés pour les patientes non enceintes aussi étroitement que possible. Le traitement comprend généralement une chirurgie suivie d’une radiothérapie et d’un traitement systémique. Les décisions de radiothérapie doivent tenir compte de l’âge gestationnel, car l’exposition fœtale augmente plus tard dans la grossesse à mesure que l’utérus se rapproche du champ de traitement. Cela doit être mis en balance avec l’impact du retard de la radiothérapie, qui peut affecter le contrôle local. Il n’existe pas de consensus sur l’intervalle acceptable entre la chirurgie et la radiothérapie, les données probantes concernant les retards admissibles variant de 6 à 20 semaines. Souvent, le traitement standard peut impliquer une chimiothérapie néoadjuvante, ce qui peut entraîner un report de la radiothérapie après la grossesse. Si une radiothérapie rapide est indiquée, la radiothérapie mammaire peut être délivrée de manière relativement sûre pendant le premier trimestre de grossesse et une grande partie du deuxième trimestre de grossesse. Il existe de nombreuses preuves montrant que les doses fœtales sont souvent inférieures à 100 mGy avec l’utilisation d’un blindage.

Lymphome : Les options de traitement varient selon le type et le stade du cancer, l’âge gestationnel et les symptômes maternels. Généralement, le traitement a lieu au cours des deuxième et troisième trimestres de grossesse. La chimiothérapie est le traitement le plus courant, mais les lymphomes situés au-dessus du diaphragme peuvent être traités en toute sécurité par radiothérapie si nécessaire. Dans certains cas de lymphome de Hodgkin asymptomatique, le traitement peut être différé jusqu’après l’accouchement.

Cancer du col de l’utérus : Le moment et la modalité du traitement sont basés sur l’âge gestationnel, le stade de la tumeur et les souhaits de la mère. Pour les stades 1B1 ou moins, les options comprennent le report ou des approches chirurgicales plus limitées. Pour les stades supérieurs à 1B1, l’administration d’une radiochimiothérapie standard entraînerait un avortement spontané en 1 à 2 mois. Un court délai de traitement pour permettre la maturation pulmonaire pourrait être envisagé dans certains cas au troisième trimestre de grossesse. Les restrictions locales en matière d’avortement peuvent limiter les options. Dans ces situations, un traitement systémique pourrait être envisagé, mais cela risque d’entraîner des résultats maternels inférieurs.

Radiothérapie externe et dose fœtale

Une alternative à la radiothérapie externe par photons (EBRT) est la protonthérapie par balayage à faisceau étroit (PBS-PRT). La PBS-PRT peut produire des doses équivalentes fœtales plus de dix fois inférieures à celles de l’EBRT par photons pour les cancers du cerveau et des voies aérodigestives supérieures.

Lorsque la PBS-PRT n’est pas disponible, il est possible de délivrer des photons ou des électrons en utilisant plusieurs techniques tout en maintenant les doses fœtales en dessous de 100 mGy. Ces techniques comprennent la radiothérapie conformationnelle 3D (CRT), la radiothérapie avec modulation d’intensité (IMRT), l’arcthérapie volumétrique modulée (VMAT), le CyberKnife, le GammaKnife et la radiochirurgie stéréotaxique (SRS) basée sur un accélérateur linéaire.

Bien que les rapports pendant la grossesse soient limités, les électrons ont été utilisés avec succès pour le traitement peropératoire du cancer du sein et l’irradiation de la paroi thoracique. La protonthérapie par diffusion passive (PS-PRT) délivre des doses dix fois supérieures à la radiothérapie par photons et n’est pas recommandée pendant la grossesse.

La dose fœtale pour les sites de radiothérapie externe par photons situés en dehors de l’utérus provient de trois sources : la diffusion interne chez la patiente, la fuite de la tête de traitement et la diffusion du collimateur. La fuite et la diffusion du collimateur peuvent être minimisées par un blindage et une réduction des unités moniteur (UM). La diffusion interne ne peut être réduite qu’en augmentant la distance par rapport au fœtus ou en diminuant la taille du champ. Au-delà du bord du champ, la dose hors champ diminue approximativement de manière exponentielle.

Pour les faisceaux d’électrons, la dose hors champ est principalement causée par les électrons diffusés provenant du faisceau primaire ou du trimmer, ainsi que par la diffusion du collimateur. La dose hors champ des faisceaux d’électrons, en particulier pour certains accélérateurs linéaires, peut dépasser celle des photons.

Ce que cela signifie pour les patientes

Dans l’ensemble, il est possible d’administrer la radiothérapie de manière sûre et efficace aux patientes enceintes dans de nombreuses circonstances. Le recours à la radiothérapie ou à d’autres modalités de traitement doit être discuté dans le cadre d’une prise de décision partagée entre le médecin et la patiente. Cette discussion doit replacer dans leur contexte les risques maternels et fœtaux des traitements.

Pour de nombreux types de cancer situés en dehors du bassin, la radiothérapie peut être administrée en maintenant les doses fœtales en dessous de 100 mGy. Ce seuil est important car les effets déterministes des rayonnements (ceux qui surviennent au-dessus d’une dose seuil) ne sont pas pertinents en dessous de ce niveau. Le risque stochastique (la probabilité de survenue d’un cancer) est négligeable ou inexistant à ces faibles doses.

Les patientes doivent comprendre que retarder ou éviter un traitement anticancéreux standard peut nuire significativement à leur propre santé. Par exemple, des retards de traitement de 4 mois ou plus dans le cancer du col de l’utérus sont associés à un risque de décès multiplié par 2,31. Dans la plupart des cas, la grossesse elle-même n’aggravera pas le pronostic, sauf si le traitement est refusé en raison de préoccupations fœtales.

Les professionnels de santé doivent soutenir un large accès aux soins de santé reproductive afin de permettre des soins équitables, fondés sur les données probantes et centrés sur la patiente.

Limites et lacunes dans les connaissances

Les auteurs soulignent plusieurs lacunes dans les connaissances et les recommandations existantes. Les recommandations concernant la radiothérapie pendant la grossesse sont rares et dispersées, contrairement aux ressources abondantes disponibles pour la chirurgie et les traitements systémiques.

De nombreuses recommandations existantes contiennent des informations limitées spécifiques à la radiothérapie ou sont obsolètes. Le rapport 36 du groupe de travail de l’AAPM ne traite pas des modalités de traitement modernes. Plusieurs articles de synthèse contiennent des informations limitées ou trompeuses sur la radiothérapie, recommandant par exemple d’éviter la radiothérapie sauf dans de « rares scénarios où les bénéfices dépassent le risque ».

Les incertitudes dans les estimations de risque en dessous de 100 mGy empêchent une quantification précise du risque. Les effets à long terme des produits de contraste iodés sur la fonction thyroïdienne sont inconnus. Les données sur le risque fœtal des produits de contraste à base de gadolinium sont limitées.

Il n’existe pas de consensus sur l’intervalle acceptable entre la chirurgie et la radiothérapie pour le cancer du sein pendant la grossesse, les données sur les délais admissibles variant de 6 à 20 semaines. Les rapports sur l’utilisation des faisceaux d’électrons pendant la grossesse sont limités.

Les restrictions locales concernant l’avortement peuvent limiter les options de traitement du cancer du col de l’utérus pendant la grossesse. Dans ces situations, un traitement systémique pourrait être envisagé, mais cela risque d’entraîner des résultats maternels moins favorables.

Recommandations pour les patientes et les professionnels de santé

Sur la base de ce guide, les auteurs proposent les recommandations suivantes :

1. Utiliser la prise de décision partagée entre le médecin et la patiente pour discuter de la radiothérapie et des autres modalités de traitement. Replacer dans leur contexte les risques maternels et fœtaux des traitements.
2. Suivre le traitement standard lorsque cela est possible. Évaluer les risques pour la patiente et le fœtus lorsqu’on envisage de s’écarter du traitement standard.
3. Effectuez un dépistage de grossesse avant la radiothérapie. Obtenez un test de grossesse négatif dans les 14 jours précédant la radiothérapie externe, ou dans les 72 heures précédant l'administration thérapeutique d'I-131.
4. Conseiller aux patientes d’éviter une grossesse pendant le traitement et après l’administration de produits radiopharmaceutiques.
5. Suivez les directives de dépistage du cancer du sein pour la population générale pendant la grossesse. Ne retardez pas la mammographie de dépistage en raison des changements liés à la grossesse.
6. Utilisez l'IRM sans produit de contraste lorsque le champ magnétique statique est de 3T ou moins et que l'appareil est en mode de fonctionnement normal.
7. Évitez les agents de contraste à base de gadolinium, sauf lorsque le bénéfice clinique anticipé justifie le risque inconnu.
8. Évitez l'I-131 pour le diagnostic et la thérapie pendant la grossesse.
9. Maintenez la dose fœtale en dessous de 100 mGy pour la radiothérapie lorsque cela est possible.
10. Utilisez des stratégies de blindage et de réduction de la dose fœtale pour les sites de traitement du thorax, de l'abdomen et du haut de la cuisse.
11. Envisagez la protonthérapie par balayage à faisceau étroit (pencil beam scanning) lorsqu'elle est disponible, car elle produit des doses fœtales plus de dix fois inférieures à la radiothérapie par photons pour les cancers du cerveau et des voies aérodigestives supérieures.
12. Évitez la protonthérapie par diffusion passive pendant la grossesse, car elle produit des doses dix fois supérieures à la radiothérapie par photons.
13. Évitez l'accouchement avant 37 semaines, sauf si cela est médicalement nécessaire pour la santé de la patiente enceinte.
14. Soutenez un large accès aux soins de santé reproductive pour permettre des soins équitables, fondés sur des données probantes et centrés sur la patiente.

Questions fréquemment posées

Je suis enceinte et je viens d'apprendre que j'ai un cancer. Puis-je quand même recevoir un traitement par radiothérapie ?

Oui, dans de nombreuses circonstances. Une équipe de médecins, de physiciens médicaux, un représentant des patients et un avocat ont examiné les directives et la littérature récente et ont conclu que la radiothérapie peut être administrée de manière sûre et efficace aux patientes enceintes dans de nombreuses situations. Les décisions doivent être prises dans le cadre d'une prise de décision partagée entre vous et votre médecin, en mettant en contexte les risques maternels et fœtaux.

Quelle dose de rayonnement fœtal est considérée comme sûre pendant la grossesse ?

Pour la radiothérapie, l'objectif est de maintenir la dose fœtale en dessous de 100 mGy lorsque cela est possible. En dessous de ce seuil, les effets déterministes (ceux qui surviennent au-dessus d'une dose seuil) ne sont pas pertinents, et le risque stochastique (la probabilité de cancer) est négligeable ou inexistant. Pour de nombreux types de cancer situés en dehors du bassin, la radiothérapie peut être administrée avec des doses fœtales maintenues en dessous de 100 mGy.

J'ai besoin d'imagerie pour stadifier mon cancer. Quels examens sont sûrs pendant la grossesse ?

De nombreux examens d'imagerie sont sûrs. Les radiographies où le fœtus est hors du champ de vision donnent des doses fœtales inférieures à 1 mGy. L'IRM sans produit de contraste est considérée comme sûre à 3T ou moins en mode de fonctionnement normal. L'échographie ne présente aucun risque connu. La tomodensitométrie et la fluoroscopie peuvent dépasser 50 mGy si le fœtus est dans le champ de vision, des modifications doivent donc être envisagées.

Que signifie une dose fœtale de 10 à 20 mGy pour le risque de leucémie de mon bébé ?

Une dose fœtale de 10 à 20 mGy peut augmenter le risque de leucémie d'un facteur de 1,5 à 2,0 par rapport à un taux de base d'environ 1 sur 3 000. Autrement dit, il y a plus de 99 % de chances qu'un fœtus exposé à 20 mGy ne soit pas affecté. À 50 mGy, il y a environ 98 % de chances que le fœtus ne soit pas affecté.

Retarder le traitement du cancer pour protéger mon bébé nuira-t-il à ma propre santé ?

Oui, retarder ou éviter un traitement anticancéreux standard peut nuire significativement à votre santé. Par exemple, des retards de traitement de 4 mois ou plus dans le cancer du col de l’utérus sont associés à un risque de décès multiplié par 2,31. Dans la plupart des cas, la grossesse elle-même n’aggravera pas le pronostic, sauf si vous refusez le traitement en raison de préoccupations concernant le fœtus.

Dois-je passer un test de grossesse avant de commencer la radiothérapie ?

Oui, un dépistage de grossesse avant la radiothérapie est recommandé. Pour la radiothérapie externe, un test de grossesse négatif doit être obtenu dans les 14 jours précédant le début du traitement. Pour l’administration thérapeutique d’I-131, un test de grossesse sérique négatif doit être obtenu 72 heures avant. Chaque établissement doit élaborer une politique standardisée.

Puis-je allaiter après avoir reçu un produit radiopharmaceutique ?

Certains produits radiopharmaceutiques sont excrétés dans le lait maternel. En général, l’allaitement doit cesser pour tous les produits radiopharmaceutiques marqués à l’I-131, le citrate de Ga-67 et les administrations thérapeutiques. Les recommandations concernant la durée de l’interruption ou de l’arrêt varient. Un utilisateur autorisé ou un médecin nucléaire doit être consulté pour obtenir des conseils spécifiques à votre situation.

Si je suis enceinte et que l’on me diagnostique un cancer, quand dois-je demander un deuxième avis pour savoir si la radiothérapie est sans danger pour mon bébé ?

Un deuxième avis vaut la peine d’être demandé lorsque le plan recommandé est de retarder ou d’éviter le traitement standard en raison de préoccupations fœtales, car des retards de 4 mois ou plus dans le cancer du col de l’utérus sont associés à un risque de décès multiplié par 2,31. Il est également raisonnable lorsque le site de traitement est le thorax, l’abdomen ou le haut de la cuisse, où les doses fœtales peuvent dépasser 100 mGy et où des stratégies de protection ou d’autres stratégies de réduction de dose sont nécessaires, ou lorsque la protonthérapie est envisagée. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d’experts indépendants.

Informations sur les sources

Original article title: Pregnancy, cancer, and radiation-a modern refresher.

Authors: Kelly Kisling, Sandra M. Meyers, Rebecca Milman, Susan Richardson, Christina Chapman, Justine Dupere, Grace Eliason, Suzanne Evans, Titania Juang, Young Lee, Jeffrey Masten, Julia Maues, Rachel Newman, Mike Silosky, Catherine Song, Catheryn Yashar, and Sara Thrower

Publication: JNCI Cancer Spectrum, 2026, Volume 10, Issue 2, pkag007

DOI: https://doi.org/10.1093/jncics/pkag007

Publication date: Advance Access Publication Date: January 28, 2026

Article type: Commentary

Author affiliations: The authors represent institutions including the University of California San Diego, BC Cancer—Vancouver, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Swedish Cancer Institute, Baylor College of Medicine, Mayo Clinic, Yale University, Elekta, Guiding Researchers and Advocates to Scientific Partnerships (GRASP), UTHealth McGovern Medical School, and MD Anderson Cancer Center.

Cet article destiné aux patients est basé sur des recherches évaluées par des pairs.