Gestação, Câncer e Radiação: Um Guia Moderno para Pacientes

Índice

• Pontos-Chave
• Por Que Este Guia é Importante
• Como Este Guia Foi Criado
• Dose de Radiação e Risco Fetal
• Triagem de Gravidez Antes do Tratamento
• Imagem Durante a Gestação: Benefícios e Riscos
• Doses Fetais Típicas de Exames de Imagem
• Radioterapia Durante a Gestação
• Tipos de Câncer e Tratamento com Radiação
• Radioterapia de Feixe Externo e Dose Fetal
• O Que Isso Significa para as Pacientes
• Limitações e Lacunas no Conhecimento
• Recomendações para Pacientes e Profissionais de Saúde
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• A radiação pode ser administrada com segurança e eficácia a pacientes grávidas em muitas circunstâncias, com decisões tomadas por meio da tomada de decisão compartilhada entre médico e paciente.
• Para muitos cânceres fora da pelve, as doses fetais podem ser mantidas abaixo de 100 mGy, onde os efeitos determinísticos não são relevantes e o risco estocástico é insignificante ou inexistente.
• Atrasar ou evitar o tratamento padrão do câncer pode prejudicar significativamente a saúde da paciente grávida; para o câncer de colo do útero, atrasos de 4 meses ou mais estão associados a um risco de morte 2,31 vezes maior.
• Recomenda-se o rastreamento de gravidez antes da radioterapia: um teste negativo dentro de 14 dias antes da radioterapia de feixe externo ou 72 horas antes do I-131 terapêutico.
• A protonterapia com feixe de varredura (pencil beam scanning) pode produzir doses fetais mais de dez vezes menores do que a terapia com fótons para cânceres de cérebro e de cabeça e pescoço; a protonterapia com espalhamento passivo não é recomendada.

Por Que Este Guia é Importante

O câncer ocorre em aproximadamente 1 em cada 1.000 gestações. Essa taxa está aumentando, provavelmente porque mais pessoas estão adiando a gravidez e porque a detecção melhorou. Os cânceres mais comuns durante a gestação incluem melanoma (um tipo grave de câncer de pele), câncer de mama, câncer de colo do útero, linfomas (cânceres do sistema imunológico) e leucemias (cânceres das células formadoras do sangue).

A gravidez em si não é um fator de risco para o câncer. No entanto, o diagnóstico pode ser adiado quando os sintomas são erroneamente atribuídos à gravidez. O manejo do câncer durante a gestação requer uma abordagem baseada em equipe e centrada na paciente.

A Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) fornece uma estrutura para lidar com os desafios médicos, legais e éticos do tratamento do câncer durante a gestação. A ASCO recomenda o tratamento padrão quando possível. Ao considerar um desvio do tratamento padrão, os riscos para a paciente e para o feto devem ser cuidadosamente ponderados.

Pacientes e médicos frequentemente se sentem desconfortáveis com a exposição fetal à radiação ou quimioterapia. No entanto, desviar-se dos tratamentos padrão pode prejudicar significativamente a saúde da paciente grávida. Por exemplo, atrasos no tratamento de 4 meses ou mais no câncer de colo do útero estão associados a um risco de morte 2,31 vezes maior.

Na maioria dos casos, a gravidez em si não piorará o prognóstico, a menos que a paciente recuse o tratamento devido a preocupações com o feto. A menos que seja clinicamente necessário para a saúde da paciente grávida, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e a ASCO recomendam evitar o parto antes de 37 semanas. Isso destaca a importância de contextualizar o risco fetal do tratamento do câncer e de entender como qualquer desvio do tratamento padrão afeta a saúde materna e fetal.

Embora existam muitos recursos para entender a cirurgia, as terapias sistêmicas e outros tratamentos sem radiação durante a gestação, a orientação para a radioterapia é escassa e dispersa. A radioterapia é um pilar do tratamento do câncer e é benéfica em cerca de 50% dos casos de câncer. Em muitos casos, a radioterapia pode ser administrada com doses muito baixas para o feto.

O objetivo deste artigo é discutir como a radiação pode ser considerada com segurança para certas pacientes grávidas. Isso inclui a importância vital da imagem diagnóstica para o estadiamento adequado e as melhores práticas para administrar o tratamento usando abordagens modernas que minimizam o risco fetal. O artigo também discute o cuidado centrado na paciente e questões de acesso.

Como Este Guia Foi Criado

Uma equipe de médicos e físicos médicos com experiência em imagem, radioterapia e medicina materno-fetal foi reunida. Uma defensora da paciente e uma advogada também se juntaram à equipe.

Os autores revisaram as diretrizes existentes e a literatura recente. Onde faltava orientação publicada, os autores se basearam em sua própria experiência. O documento resultante discute as melhores práticas para o uso de radiação no tratamento do câncer, bem como o manejo do cuidado centrado na paciente e considerações legais.

Os autores usam termos como "indivíduos grávidos" e "pacientes" para reconhecer que nem todas as pessoas grávidas se identificam como mulheres.

Dose de Radiação e Risco Fetal

O risco fetal da radiação depende de dois fatores principais: a idade gestacional no momento da exposição e a dose de radiação. Os efeitos variam de acordo com a idade gestacional e o estágio de desenvolvimento dos órgãos no momento da exposição.

Antes de 10 semanas a partir da última menstruação, a radiação pode causar abortamento espontâneo, restrição de crescimento, anomalias congênitas (defeitos de nascença) e malformações anatômicas. Esses efeitos ocorrem em limiares de 200 mGy ou mais.

Após 10 semanas, os órgãos já foram formados e são essencialmente imutáveis (inalteráveis). A partir de 11 semanas, os riscos fetais incluem convulsões, restrição de crescimento, abortamento espontâneo e déficits intelectuais de graus variados. Esses riscos ocorrem em uma faixa de limiares de dose de 100 a 2.000 mGy.

Os efeitos da radiação se dividem em duas categorias. Os efeitos determinísticos ocorrem acima de uma dose limiar. Os efeitos estocásticos podem ocorrer em qualquer dose, e a probabilidade de ocorrência normalmente aumenta com a dose. Os efeitos estocásticos incluem o câncer induzido por radiação. No entanto, os dados limitados sugerem que o risco de câncer decorrente da exposição à radiação durante a gestação é significativamente menor do que o da exposição durante a primeira infância.

Uma dose fetal de 10-20 mGy pode aumentar o risco de leucemia por um fator de 1,5 a 2,0 sobre uma taxa de base de cerca de 1 em 3.000. Reformulando, há uma chance maior que 99% de que um feto exposto a 20 mGy não seja afetado. A 50 mGy, há cerca de 98% de chance de o feto não ser afetado. No entanto, as incertezas nas estimativas abaixo de 100 mGy impedem a quantificação precisa do risco.

Dado que as doses fetais são tipicamente bem abaixo de 100 mGy, os efeitos determinísticos da radiação não são relevantes. O risco estocástico é insignificante ou inexistente nessas doses baixas. A blindagem externa do feto para exames de imagem baseados em raios X não é mais recomendada. A blindagem reduz minimamente a dose, mas pode interferir nas ferramentas de otimização de dose ou degradar a qualidade da imagem.

Triagem de Gravidez Antes do Tratamento

A triagem para gravidez antes da realização de exames de imagem é recomendada antes da radioterapia. Cada serviço deve desenvolver uma política padronizada.

A triagem deve se concentrar na capacidade física e endocrinológica da paciente para a procriação e na participação em comportamentos que possam resultar em gravidez.

Para radioterapia de feixe externo (EBRT), um teste de gravidez negativo deve ser obtido dentro de 14 dias antes do início do tratamento. Para a administração terapêutica de I-131, um teste de gravidez sérico negativo deve ser obtido 72 horas antes do tratamento.

Testes de gravidez na urina podem ser usados, mas os testes de gravidez séricos (sangue) podem detectar a gravidez mais precocemente e com maior sensibilidade. O conhecimento das regulamentações estaduais é útil para testes de gravidez em menores de idade, pois a definição de menor e a exigência de consentimento dos pais variam de acordo com o estado.

É importante orientar as pacientes a prevenir a gravidez durante o tratamento e após a administração de radiofármacos. Alguns radiofármacos são excretados no leite materno. Geralmente, a amamentação deve ser interrompida para todos os radiofármacos marcados com I-131, citrato de Ga-67 e administrações terapêuticas. As recomendações sobre a duração da interrupção ou cessação da amamentação após o uso de radiofármacos variam. Um Usuário Autorizado ou Médico de Medicina Nuclear deve ser consultado.

Exames de Imagem Durante a Gravidez: Benefícios e Riscos

Os exames de imagem são essenciais no rastreamento, diagnóstico, estadiamento e monitoramento da resposta ao tratamento do câncer. Os médicos devem considerar cuidadosamente as modalidades de imagem que podem impactar o curso do tratamento da paciente, no contexto do risco fetal da radiação ionizante.

A otimização da dose em exames de imagem de pacientes grávidas deve incluir as mesmas abordagens usadas em pacientes não grávidas. Essas abordagens incluem a colimação adequada do campo de raios X (estreitando o feixe para a área de interesse). Elas também incluem o posicionamento correto da paciente. Elas incluem a limitação do número de incidências e fases ao necessário. Elas incluem a realização apenas de exames que impactarão o curso do cuidado.

Mamografia: As pacientes grávidas devem seguir as diretrizes de rastreamento do câncer de mama para a população em geral. Embora as mudanças físicas da gravidez e da lactação possam degradar a qualidade diagnóstica da mamografia, isso não justifica um atraso no rastreamento. A mamografia de rastreamento é essencial para detectar cânceres de mama que ainda não são detectáveis pelo exame físico durante a gravidez.

Ultrassonografia: A ultrassonografia tem 100% de sensibilidade em pacientes com massa mamária palpável. A especificidade pode ser reduzida, porque o câncer de mama em pacientes grávidas tem maior probabilidade de mimetizar lesões benignas (não cancerosas) na ultrassonografia do que em pacientes não grávidas. Qualquer massa sólida identificada na ultrassonografia deve ser submetida a biópsia.

A ultrassonografia com contraste (CEUS) é útil para avaliar tumores e linfonodos com infiltração metastática e para exames de imagem em pacientes recebendo regimes de quimioterapia cardiotóxica. Estudos limitados mostraram que as microbolhas nos agentes de contraste de ultrassom não atravessam a barreira placentária, e nenhuma reação adversa foi observada. Apesar de não haver riscos conhecidos, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) recomenda o uso de CEUS apenas quando há um claro benefício para a paciente.

Ressonância magnética (RM): A RM sem contraste é considerada segura durante a gravidez quando o campo magnético estático é de 3T ou menos e o scanner está no modo de operação normal (taxa de absorção específica média de corpo inteiro limitada a 2 W/kg). As evidências de risco fetal dos agentes de contraste à base de gadolínio (GBCA) são limitadas. Apesar disso, as recomendações atuais desaconselham seu uso. O uso é desaconselhado, exceto quando o benefício clínico antecipado justifica o risco desconhecido da exposição fetal aos GBCA.

Raio-X: A radiografia planar (raio-X padrão) pode ser realizada com segurança sem modificações, dado que as doses fetais são baixas.

Fluoroscopia e intervenções guiadas por fluoroscopia (FGIs): A fluoroscopia diagnóstica pode ajudar a diagnosticar ou tratar o câncer por meio de biópsia ou colocação de port para quimioterapia. Também é usada para tratar ou gerenciar condições comuns na gravidez. Essas condições incluem trombose venosa profunda iliofemoral (um coágulo sanguíneo na perna) e embolia (um bloqueio em um vaso sanguíneo). Quando o feto está fora do campo de visão (FOV), a dose fetal da FGI será inferior a 1 mGy. No entanto, se o feto estiver no FOV durante um procedimento prolongado, a dose fetal pode exceder 100 mGy. Os benefícios e riscos devem ser ponderados em relação aos tratamentos alternativos. O tempo fetal no FOV deve ser limitado.

Tomografia computadorizada (TC): Nenhum ajuste de protocolo é necessário quando o feto está fora do FOV, pois as doses fetais são inferiores a 1 mGy. Para exames multifásicos em que o feto está dentro do FOV, modificações devem ser consideradas. Essas modificações incluem a redução da faixa de varredura ou a realização de um estudo de fase única.

Agentes de contraste iodados: O contraste iodado atravessa a placenta, mas não afeta o hormônio estimulante da tireoide (TSH) neonatal a curto prazo. Os efeitos a longo prazo sobre a função do TSH são desconhecidos, mas os agentes de contraste iodados são recomendados durante a gravidez quando necessários para um diagnóstico preciso. É importante ressaltar que o manejo das reações ao contraste pode ser diferente para pacientes grávidas.

Medicina nuclear (diagnóstica): As doses fetais em medicina nuclear dependem do acúmulo do radiofármaco no feto e em órgãos próximos da paciente. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é o exame de medicina nuclear diagnóstica mais comum nessa população, porque os cânceres comuns durante a gestação apresentam forte captação de F-18-FDG. A maioria dos estudos diagnósticos de medicina nuclear utiliza baixas atividades administradas de radiofármacos com meias-vidas curtas, resultando em doses fetais abaixo de 5 mGy. As doses na tireoide fetal podem ser substanciais para I-131 (acima de 40 Gy), que é contraindicado para diagnóstico e terapia durante a gestação.

Doses Fetais Típicas de Exames de Imagem

A dose fetal exata depende dos parâmetros de imagem, do estágio da gestação e do tamanho corporal da paciente. Qualquer exame baseado em raios X em que o útero gravídico não esteja no campo de visão resulta em uma dose fetal abaixo de 1 mGy, e nenhuma modificação do protocolo de imagem é necessária. Para a maioria dos exames baseados em raios X em que o feto está no campo de visão, a dose fetal é inferior a 10 mGy. As exceções incluem TC e intervenções guiadas por fluoroscopia, em que as doses podem exceder 50 mGy. Se múltiplos exames de imagem forem necessários, a dose cumulativa deve ser considerada.

As doses fetais estimadas para exames específicos usados no estadiamento, diagnóstico e acompanhamento do câncer incluem:

• Radiografia de tórax (1 incidência): feto fora do campo de visão; dose 0,001 mGy
• Radiografia de abdome, pelve ou coluna lombar (1 incidência): feto no campo de visão; dose 0,1-3 mGy
• Estudo diagnóstico de enema opaco: feto no campo de visão; dose 1,0-20 mGy
• Colocação de filtro de VCI: feto no campo de visão; dose 2-4 mGy
• Nefrostomia percutânea: feto no campo de visão; dose 7 mGy
• Mamografia de rastreamento ou diagnóstica: feto fora do campo de visão; dose inferior a 0,01 mGy
• Biópsia estereotáxica de mama: feto fora do campo de visão; dose inferior a 0,01 mGy
• TC de cabeça ou pescoço: feto fora do campo de visão; dose 0-0,005 mGy
• TC de tórax: feto fora do campo de visão; dose 0,01-0,82 mGy
• TC de abdome: feto no campo de visão; dose 1,3-35 mGy
• Colonografia por TC: feto no campo de visão; dose 9-16 mGy
• TC de abdome/pelve: feto no campo de visão; dose 10-50 mGy
• Linfocintilografia com coloide de enxofre Tc-99m (18,5 MBq): dose inferior a 0,01-0,05 mGy
• Linfocintilografia com coloide de enxofre Tc-99m (92,5 MBq): dose 0,03-4,3 mGy
• Cintilografia com NaI I-123 (7,4 MBq): dose 0,01-0,6 mGy
• Captação tireoidiana com I-131 (0,55 MBq): dose de corpo inteiro 0,03-0,15 mGy; dose na tireoide 275-600 mGy
• Captação tireoidiana com I-123 (30 MBq): dose de corpo inteiro 0,3-0,6 mGy; dose na tireoide 150-450 mGy
• Cintilografia com Tc-99m DMSA (222 MBq): dose 0,75-1,12 mGy
• Imagem de metástases com I-131 (40 MBq): dose de corpo inteiro 2-11 mGy; dose na tireoide 20.000-44.000 mGy
• PET com F-18 FDG isolado (370 MBq): dose 3-10 mGy
• Cintilografia com citrato de Ga-67 (185 MBq): dose 18-38 mGy

Para estimar um risco global, dadas as inúmeras incertezas, pode-se assumir que os valores apresentados representam a dose fetal de corpo inteiro, salvo indicação em contrário.

Radioterapia Durante a Gestação

Muitos cânceres fora da pelve podem ser tratados com segurança com radiação. A radiação pélvica, no entanto, pode causar consequências fetais graves ou letais. Embora não existam diretrizes rígidas de limitação de dose, a maioria das fontes afirma que efeitos determinísticos podem ocorrer acima de 100 mGy. A radiação terapêutica deve ter como objetivo manter a dose fetal abaixo desse limiar.

Para sítios em extremidades, cabeça e pescoço e cérebro, as doses fetais podem ser mantidas abaixo de 100 mGy com poucas adaptações adicionais. No entanto, a dose fetal ainda deve ser monitorada de perto. Para sítios no tórax, abdome e parte superior da coxa, as doses fetais podem exceder 100 mGy. Isso exige blindagem e outras estratégias de redução da dose fetal. Quando é provável que a dose fetal exceda 100 mGy, os riscos da paciente ao renunciar à radiação devem ser ponderados em relação aos riscos fetais.

Existem várias diretrizes relevantes de organizações profissionais e grupos de consenso. No entanto, muitas contêm informações específicas sobre radiação limitadas ou estão desatualizadas. O Relatório do Grupo de Trabalho 36 da American Association of Physicists in Medicine (AAPM) contém recomendações para estimar e reduzir a dose fetal, mas não discute modalidades de tratamento modernas. As diretrizes de prática da Sociedade Francesa de Radioterapia Oncológica sobre radioterapia e gravidez relataram que a radiação acima do diafragma pode ser administrada com segurança. As diretrizes também relataram que medições de dose em fantoma e in vivo devem ser realizadas. Vários artigos de revisão também foram publicados, mas muitos contêm informações sobre radiação limitadas ou enganosas. Em muitos casos, o benefício da radioterapia supera os riscos fetais.

Tipos de Câncer e Tratamento com Radiação

Câncer de cabeça e pescoço: A radioterapia é frequentemente importante para tratar o tumor primário e os linfonodos. Alguns sítios podem exigir radioterapia isolada ou com quimioterapia porque a cirurgia causaria toxicidades graves. Dada a distância entre o sítio de tratamento e o útero, a dose fetal pode ser mantida abaixo de 100 mGy. As decisões de tratamento devem se concentrar em otimizar o desfecho da paciente.

Câncer do sistema nervoso central (SNC): A radioterapia durante a gestação é mais relevante para tumores primários do SNC de alto grau e metástases cerebrais. Para metástases cerebrais, o tipo de câncer primário, a extensão e a localização do câncer dentro e fora do cérebro e as opções de terapia sistêmica precisam ser cuidadosamente ponderados. Poucas opções evitam completamente a necessidade de radioterapia. Muitos tumores cerebrais primários agressivos podem ser removidos cirurgicamente, mas a radioterapia adjuvante melhora a sobrevida. Se diagnosticados no início da gestação, a radioterapia não deve ser adiada para tipos tumorais agressivos, porque a recorrência ocorre rapidamente. Felizmente, a grande distância do útero normalmente resulta em doses fetais baixas.

Câncer torácico (de tórax): A maioria dos cânceres em estágio inicial pode ser tratada com remoção cirúrgica e/ou quimioterapia, e os riscos de recorrência local sem radioterapia são tipicamente baixos. No entanto, cânceres de pulmão mais extensos são tratados com radioterapia primária, que pode potencialmente ser administrada com segurança com blindagem adequada e estratégias de redução da dose fetal. O planejamento do tratamento deve considerar as alterações na função pulmonar relacionadas à gestação.

Câncer de mama: O diagnóstico de câncer de mama durante a gestação é frequentemente tardio e se apresenta em um estágio mais avançado do que em pacientes não gestantes. Um estadiamento completo é essencial, pois doença avançada pode impactar as decisões de tratamento. O manejo do tratamento deve seguir protocolos padronizados para pacientes não gestantes o mais próximo possível. O tratamento normalmente inclui cirurgia seguida de radiação e terapia sistêmica. As decisões de radioterapia devem considerar a idade gestacional, porque a exposição fetal aumenta no final da gestação, à medida que o útero se aproxima do campo de tratamento. Isso deve ser equilibrado com o impacto do adiamento da radiação, que pode afetar o controle local. Não há consenso sobre o intervalo aceitável entre cirurgia e radioterapia, com evidências de atrasos permitidos variando de 6 a 20 semanas. Frequentemente, o curso de tratamento padrão pode envolver quimioterapia neoadjuvante, o que pode resultar no adiamento da radioterapia até após a gestação. Se a radioterapia imediata for indicada, a radioterapia de mama pode ser administrada com relativa segurança durante o primeiro trimestre de gestação e grande parte do segundo trimestre de gestação. Há ampla evidência mostrando que as doses fetais estão frequentemente abaixo de 100 mGy com o uso de blindagem.

Linfoma: As opções de tratamento variam dependendo do tipo e estágio do câncer, idade gestacional e sintomas maternos. Geralmente, o tratamento ocorre no segundo e terceiro trimestres de gestação. A quimioterapia é o tratamento mais comum, mas linfomas acima do diafragma podem ser tratados com segurança com radiação, se necessário. Em alguns casos de linfoma de Hodgkin assintomático, o tratamento pode ser adiado até após o parto.

Câncer de colo do útero: O momento e a forma do tratamento baseiam-se na idade gestacional, estágio do tumor e desejos maternos. Para estágios 1B1 ou menores, as opções incluem adiamento ou abordagens cirúrgicas mais limitadas. Para estágios maiores que 1B1, a administração de quimiorradioterapia padrão induziria abortamento em 1-2 meses. Um curto atraso no tratamento para permitir a maturação pulmonar poderia ser considerado em alguns casos no terceiro trimestre de gestação. Restrições locais ao aborto podem limitar as opções. Nessas situações, a terapia sistêmica poderia ser considerada, mas isso acarreta o risco de desfechos maternos inferiores.

Radioterapia de Feixe Externo e Dose Fetal

Uma alternativa à radioterapia de feixe externo (EBRT) com fótons é a protonterapia com feixe em lápis (PBS-PRT). A PBS-PRT pode produzir doses equivalentes fetais mais de dez vezes menores do que a EBRT com fótons para cânceres de cérebro e cabeça e pescoço.

Quando a PBS-PRT não está disponível, é possível administrar fótons ou elétrons usando várias técnicas, mantendo as doses fetais abaixo de 100 mGy. Essas técnicas incluem radioterapia conformacional 3D (CRT), radioterapia de intensidade modulada (IMRT), radioterapia em arco modulada volumétrica (VMAT), CyberKnife, GammaKnife e radiocirurgia estereotáxica (SRS) baseada em acelerador linear.

Embora os relatos durante a gestação sejam limitados, os elétrons têm sido usados com sucesso para o tratamento intraoperatório do câncer de mama e irradiação da parede torácica. A protonterapia de dispersão passiva (PS-PRT) produz doses dez vezes maiores do que a terapia com fótons e não é recomendada durante a gestação.

A dose fetal para locais de radioterapia de feixe externo com fótons fora do útero provém de três fontes: dispersão interna no paciente, vazamento do cabeçote de tratamento e dispersão do colimador. O vazamento e a dispersão do colimador podem ser minimizados por meio de blindagem e redução das unidades monitoras (UM). A dispersão interna só pode ser reduzida aumentando a distância até o feto ou diminuindo o tamanho do campo. Além da borda do campo, a dose fora do campo diminui aproximadamente de forma exponencial.

Para feixes de elétrons, a dose fora do campo é causada principalmente por elétrons dispersos originados do feixe primário ou do trimmer, e pela dispersão do colimador. A dose fora do campo do feixe de elétrons, particularmente para certos aceleradores lineares, pode exceder a dos fótons.

O Que Isso Significa para os Pacientes

De modo geral, é possível administrar radiação com segurança e eficácia a pacientes grávidas em inúmeras circunstâncias. O uso de radiação ou outras modalidades de tratamento deve ser discutido por meio da tomada de decisão compartilhada entre o médico e a paciente. Essa discussão deve contextualizar os riscos maternos e fetais dos tratamentos.

Para muitos tipos de câncer fora da pelve, a radiação pode ser administrada mantendo as doses fetais abaixo de 100 mGy. Esse limiar é importante porque os efeitos determinísticos da radiação (aqueles que ocorrem acima de uma dose limiar) não são relevantes abaixo desse nível. O risco estocástico (a probabilidade de ocorrência de câncer) é insignificante ou inexistente nessas doses baixas.

As pacientes devem compreender que adiar ou evitar o tratamento oncológico padrão pode prejudicar significativamente a própria saúde. Por exemplo, atrasos no tratamento de 4 meses ou mais no câncer do colo do útero estão associados a um risco de morte 2,31 vezes maior. Na maioria dos casos, a gestação em si não piorará o prognóstico, a menos que o tratamento seja recusado devido a preocupações fetais.

Os profissionais de saúde devem apoiar o amplo acesso aos cuidados de saúde reprodutiva para permitir um cuidado equitativo, baseado em evidências e centrado no paciente.

Limitações e Lacunas no Conhecimento

Os autores destacam várias lacunas no conhecimento e nas diretrizes existentes. A orientação para radioterapia durante a gestação é escassa e dispersa, diferentemente dos amplos recursos disponíveis para cirurgia e terapias sistêmicas.

Muitas diretrizes existentes contêm informações limitadas específicas sobre radiação ou estão desatualizadas. O Relatório 36 do Grupo de Trabalho da AAPM não discute modalidades de tratamento modernas. Vários artigos de revisão contêm informações sobre radiação limitadas ou enganosas, como recomendar evitar a radiação exceto em "cenários raros em que os benefícios superam o risco".

As incertezas nas estimativas de risco abaixo de 100 mGy impedem a quantificação precisa do risco. Os efeitos a longo prazo dos agentes de contraste iodados na função tireoidiana são desconhecidos. As evidências de risco fetal dos agentes de contraste à base de gadolínio são limitadas.

Não há consenso sobre o intervalo aceitável entre cirurgia e radioterapia para o câncer de mama durante a gestação, com evidências de atrasos permitidos variando de 6 a 20 semanas. Os relatos sobre o uso de feixe de elétrons durante a gestação são limitados.

As restrições locais ao aborto podem limitar as opções de tratamento para o câncer do colo do útero durante a gestação. Nessas situações, a terapia sistêmica poderia ser considerada, mas isso acarreta o risco de desfechos maternos inferiores.

Recomendações para Pacientes e Profissionais de Saúde

Com base neste guia, os autores oferecem as seguintes recomendações:

1. Utilizar a tomada de decisão compartilhada entre o médico e a paciente para discutir a radiação e outras modalidades de tratamento. Contextualizar os riscos maternos e fetais dos tratamentos.
2. Seguir o tratamento padrão quando possível. Ponderar os riscos para a paciente e para o feto ao considerar o desvio do tratamento padrão.
3. Rastrear a gestação antes da radioterapia. Garantir um teste de gravidez negativo dentro de 14 dias antes da radioterapia de feixe externo, ou dentro de 72 horas antes da administração terapêutica de I-131.
4. Aconselhar as pacientes a prevenir a gravidez durante o tratamento e após a administração de radiofármacos.
5. Siga as diretrizes de rastreamento de câncer de mama para a população em geral durante a gestação. Não adie a mamografia de rastreamento por causa de alterações relacionadas à gestação.
6. Use ressonância magnética sem contraste quando o campo magnético estático for de 3T ou menos e o aparelho estiver em modo de operação normal.
7. Evite agentes de contraste à base de gadolínio, exceto quando o benefício clínico antecipado justificar o risco desconhecido.
8. Evite I-131 para diagnóstico e terapia durante a gestação.
9. Mantenha a dose fetal abaixo de 100 mGy para radiação terapêutica quando possível.
10. Use blindagem e estratégias de redução de dose fetal para locais de tratamento no tórax, abdômen e parte superior da coxa.
11. Considere a protonterapia com feixe de varredura (pencil beam scanning) quando disponível, pois ela produz doses fetais mais de dez vezes menores do que a terapia com fótons para cânceres de cérebro e de cabeça e pescoço.
12. Evite a protonterapia com espalhamento passivo durante a gestação, pois ela produz doses dez vezes maiores do que a terapia com fótons.
13. Evite o parto antes de 37 semanas, a menos que seja clinicamente necessário para a saúde da paciente gestante.
14. Apoie o amplo acesso à saúde reprodutiva para permitir um cuidado equitativo, baseado em evidências e centrado na paciente.

Perguntas Frequentes

Estou grávida e acabei de descobrir que tenho câncer. Ainda posso fazer tratamento com radiação?

Sim, em muitas circunstâncias. Uma equipe de médicos, físicos médicos, um defensor do paciente e um advogado revisou as diretrizes e a literatura recente e concluiu que a radiação pode ser administrada com segurança e eficácia a pacientes grávidas em muitas situações. As decisões devem ser tomadas por meio de tomada de decisão compartilhada entre você e seu médico, colocando os riscos maternos e fetais em contexto.

Qual dose de radiação fetal é considerada segura durante a gestação?

Para radiação terapêutica, o objetivo é manter a dose fetal abaixo de 100 mGy quando possível. Abaixo desse limiar, os efeitos determinísticos (aqueles que ocorrem acima de uma dose limiar) não são relevantes, e o risco estocástico (a probabilidade de câncer) é insignificante ou inexistente. Para muitos tipos de câncer fora da pelve, a radiação pode ser administrada com doses fetais mantidas abaixo de 100 mGy.

Preciso de exames de imagem para estadiar meu câncer. Quais exames são seguros durante a gestação?

Muitos exames de imagem são seguros. Raios-X em que o feto está fora do campo de visão fornecem doses fetais abaixo de 1 mGy. A ressonância magnética sem contraste é considerada segura a 3T ou menos em modo de operação normal. A ultrassonografia não tem riscos conhecidos. A tomografia computadorizada e a fluoroscopia podem exceder 50 mGy se o feto estiver no campo de visão, portanto, modificações devem ser consideradas.

O que uma dose fetal de 10-20 mGy significa para o risco de leucemia do meu bebê?

Uma dose fetal de 10-20 mGy pode aumentar o risco de leucemia por um fator de 1,5 a 2,0 sobre uma taxa de base de cerca de 1 em 3.000. Reformulando, há uma chance maior que 99% de que um feto exposto a 20 mGy não seja afetado. A 50 mGy, há cerca de 98% de chance de o feto não ser afetado.

Adiar o tratamento do câncer para proteger meu bebê prejudicará minha própria saúde?

Sim, atrasar ou evitar o tratamento padrão do câncer pode prejudicar significativamente a sua saúde. Por exemplo, atrasos no tratamento de 4 meses ou mais no câncer do colo do útero estão associados a um risco de morte 2,31 vezes maior. Na maioria dos casos, a própria gestação não piorará o prognóstico, a menos que você recuse o tratamento por preocupações com o feto.

Preciso fazer um teste de gravidez antes de iniciar a radioterapia?

Sim, recomenda-se o rastreamento de gravidez antes da radioterapia. Para radioterapia de feixe externo, um teste de gravidez negativo deve ser garantido dentro de 14 dias antes do início do tratamento. Para administração terapêutica de I-131, um teste de gravidez sérico negativo deve ser obtido 72 horas antes. Cada serviço deve desenvolver uma política padronizada.

Posso amamentar após receber um radiofármaco?

Alguns radiofármacos são excretados no leite materno. Geralmente, a amamentação deve ser interrompida para todos os radiofármacos marcados com I-131, citrato de Ga-67 e administrações terapêuticas. As recomendações sobre a duração da interrupção ou cessação variam. Um Usuário Autorizado ou Médico Nuclear deve ser consultado para orientação específica para a sua situação.

Se eu estiver grávida e for diagnosticada com câncer, quando devo buscar uma segunda opinião sobre se o tratamento com radiação é seguro para o meu bebê?

Vale a pena buscar uma segunda opinião quando o plano recomendado for atrasar ou evitar o tratamento padrão devido a preocupações com o feto, uma vez que atrasos de 4 meses ou mais no câncer do colo do útero estão associados a um risco de morte 2,31 vezes maior. Também é razoável quando o local do tratamento for o tórax, abdômen ou parte superior da coxa, onde as doses fetais podem exceder 100 mGy e estratégias de blindagem ou outras de redução de dose são necessárias, ou quando a protonterapia estiver sendo considerada. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: Pregnancy, cancer, and radiation-a modern refresher.

Authors: Kelly Kisling, Sandra M. Meyers, Rebecca Milman, Susan Richardson, Christina Chapman, Justine Dupere, Grace Eliason, Suzanne Evans, Titania Juang, Young Lee, Jeffrey Masten, Julia Maues, Rachel Newman, Mike Silosky, Catherine Song, Catheryn Yashar, and Sara Thrower

Publication: JNCI Cancer Spectrum, 2026, Volume 10, Issue 2, pkag007

DOI: https://doi.org/10.1093/jncics/pkag007

Publication date: Advance Access Publication Date: January 28, 2026

Article type: Commentary

Author affiliations: The authors represent institutions including the University of California San Diego, BC Cancer—Vancouver, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Swedish Cancer Institute, Baylor College of Medicine, Mayo Clinic, Yale University, Elekta, Guiding Researchers and Advocates to Scientific Partnerships (GRASP), UTHealth McGovern Medical School, and MD Anderson Cancer Center.

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares.