Gravidanza, cancro e radiazioni: una guida moderna per le pazienti

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Perché questa guida è importante
• Come è stata creata questa guida
• Dose di radiazioni e rischio per il feto
• Screening della gravidanza prima del trattamento
• Imaging durante la gravidanza: benefici e rischi
• Dosi fetali tipiche degli esami di imaging
• Radioterapia durante la gravidanza
• Tipi di cancro e trattamento con radiazioni
• Radioterapia a fasci esterni e dose fetale
• Cosa significa questo per le pazienti
• Limiti e lacune nelle conoscenze
• Raccomandazioni per pazienti e operatori sanitari
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• Le radiazioni possono essere somministrate in modo sicuro ed efficace alle pazienti in gravidanza in molte circostanze, con decisioni prese attraverso un processo decisionale condiviso tra medico e paziente.
• Per molti tumori al di fuori della pelvi, le dosi fetali possono essere mantenute al di sotto di 100 mGy, livello al quale gli effetti deterministici non sono rilevanti e il rischio stocastico è trascurabile o inesistente.
• Ritardare o evitare il trattamento oncologico standard può danneggiare significativamente la salute della paziente in gravidanza; per il carcinoma della cervice uterina, ritardi di 4 mesi o più sono associati a un rischio di morte aumentato di 2,31 volte.
• Si raccomanda lo screening della gravidanza prima della radioterapia: un test negativo entro 14 giorni prima della radioterapia a fasci esterni o 72 ore prima della somministrazione terapeutica di I-131.
• La protonterapia con scansione a fascio sottile (pencil beam scanning) può produrre dosi fetali oltre dieci volte inferiori rispetto alla terapia con fotoni per i tumori cerebrali e del distretto testa-collo; la protonterapia con diffusione passiva non è raccomandata.

Perché questa guida è importante

Il cancro si verifica in circa 1 gravidanza su 1.000. Questo tasso è in aumento, probabilmente perché sempre più persone rimandano la genitorialità e perché la diagnosi è migliorata. I tumori più comuni durante la gravidanza includono il melanoma (un tipo grave di tumore della pelle), il carcinoma mammario, il carcinoma della cervice uterina, i linfomi (tumori del sistema immunitario) e le leucemie (tumori delle cellule che producono il sangue).

La gravidanza di per sé non è un fattore di rischio per il cancro. Tuttavia, la diagnosi può essere ritardata quando i sintomi vengono erroneamente attribuiti alla gravidanza. La gestione del cancro durante la gravidanza richiede un approccio multidisciplinare e centrato sulla paziente.

La Società americana di oncologia clinica (ASCO) fornisce un quadro di riferimento per affrontare le sfide mediche, legali ed etiche dell'assistenza oncologica durante la gravidanza. L'ASCO raccomanda il trattamento standard quando possibile. Quando si prende in considerazione una deviazione dal trattamento standard, i rischi sia per la paziente sia per il feto devono essere valutati attentamente.

Pazienti e medici sono spesso a disagio di fronte all'esposizione del feto a radiazioni o chemioterapia. Tuttavia, deviare dai trattamenti standard può danneggiare significativamente la salute della paziente in gravidanza. Ad esempio, ritardi nel trattamento di 4 mesi o più nel carcinoma della cervice uterina sono associati a un rischio di morte aumentato di 2,31 volte.

Nella maggior parte dei casi, la gravidanza di per sé non peggiora la prognosi, a meno che la paziente non rifiuti il trattamento a causa di preoccupazioni per il feto. Salvo che non sia medicalmente necessario per la salute della paziente in gravidanza, l'American College of Obstetricians and Gynecologists e l'ASCO raccomandano di evitare il parto prima delle 37 settimane. Questo evidenzia quanto sia importante contestualizzare il rischio fetale derivante dal trattamento oncologico e comprendere come qualsiasi deviazione dallo standard di cura influisca sulla salute sia materna sia fetale.

Sebbene esistano molte risorse per comprendere la chirurgia, le terapie sistemiche e altri trattamenti non radianti durante la gravidanza, le indicazioni per la radioterapia sono scarse e frammentate. La radioterapia è un pilastro del trattamento oncologico ed è benefica in circa il 50% dei casi di cancro. In molti casi, la radioterapia può essere erogata con dosi molto basse al feto.

L'obiettivo di questo documento è discutere come la radiazione possa essere presa in considerazione in sicurezza per alcune pazienti in gravidanza. Ciò include l'importanza vitale dell'imaging diagnostico per una corretta stadiazione e le migliori pratiche per erogare il trattamento utilizzando approcci moderni che minimizzino il rischio fetale. Il documento discute anche l'assistenza centrata sulla paziente e le questioni di accesso alle cure.

Come è stata creata questa guida

È stato riunito un team di medici e fisici medici con competenze in imaging, radioterapia e medicina materno-fetale. Al team si sono uniti anche un rappresentante dei pazienti e un avvocato.

Gli autori hanno esaminato le linee guida esistenti e la letteratura recente. Laddove mancavano indicazioni pubblicate, gli autori hanno attinto alla propria esperienza. Il documento risultante discute le migliori pratiche per l'uso delle radiazioni nel trattamento del cancro, nonché la gestione dell'assistenza centrata sulla paziente e le considerazioni legali.

Gli autori usano termini come "persone in gravidanza" e "pazienti" per riconoscere che non tutte le persone in gravidanza si identificano come donne.

Dose di radiazione e rischio fetale

Il rischio fetale da radiazioni dipende da due fattori principali: l'età gestazionale al momento dell'esposizione e la dose di radiazione. Gli effetti variano in base all'età gestazionale e allo stadio di sviluppo degli organi al momento dell'esposizione.

Prima delle 10 settimane dall'ultima mestruazione, la radiazione può causare aborto spontaneo, restrizione della crescita, anomalie congenite (difetti alla nascita) e malformazioni anatomiche. Questi effetti si verificano a soglie di 200 mGy o superiori.

Dopo le 10 settimane, gli organi si sono formati e sono essenzialmente immutabili (non modificabili). A partire dalle 11 settimane, i rischi fetali includono convulsioni, restrizione della crescita, aborto spontaneo e deficit intellettivi di vario grado. Questi rischi si verificano a un intervallo di soglie di dose compreso tra 100 e 2.000 mGy.

Gli effetti delle radiazioni si dividono in due categorie. Gli effetti deterministici si verificano al di sopra di una dose soglia. Gli effetti stocastici possono verificarsi a qualsiasi dose e la probabilità che si verifichino in genere aumenta con la dose. Gli effetti stocastici includono il cancro indotto da radiazioni. Tuttavia, i dati limitati suggeriscono che il rischio di cancro derivante dall'esposizione alle radiazioni durante la gravidanza è significativamente inferiore rispetto all'esposizione durante la prima infanzia.

Una dose fetale di 10-20 mGy può aumentare il rischio di leucemia di un fattore compreso tra 1,5 e 2,0 rispetto a un tasso di base di circa 1 su 3.000. In altri termini, esiste una probabilità superiore al 99% che un feto esposto a 20 mGy non venga colpito. A 50 mGy, la probabilità che il feto non venga colpito è di circa il 98%. Tuttavia, le incertezze nelle stime al di sotto di 100 mGy impediscono una quantificazione accurata del rischio.

Dato che le dosi fetali sono in genere ben al di sotto di 100 mGy, gli effetti deterministici delle radiazioni non sono rilevanti. Il rischio stocastico è trascurabile o inesistente a queste basse dosi. La schermatura esterna del feto per l'imaging basato sui raggi X non è più raccomandata. La schermatura riduce minimamente la dose, ma può interferire con gli strumenti di ottimizzazione della dose o degradare la qualità dell'immagine.

Screening della gravidanza prima del trattamento

Lo screening per la gravidanza prima dell'imaging è raccomandato prima della radioterapia. Ogni struttura dovrebbe sviluppare una politica standardizzata.

Lo screening dovrebbe concentrarsi sulla capacità fisica ed endocrinologica della paziente di procreare e sulla partecipazione a comportamenti che possono portare a una gravidanza.

Per la radioterapia a fasci esterni (EBRT), è necessario ottenere un test di gravidanza negativo entro 14 giorni prima dell'inizio del trattamento. Per la somministrazione terapeutica di I-131, è necessario ottenere un test di gravidanza su siero negativo 72 ore prima del trattamento.

È possibile utilizzare i test di gravidanza sulle urine, ma i test di gravidanza su siero (sangue) possono rilevare la gravidanza prima e con una sensibilità più elevata. La conoscenza delle normative statali è utile per i test di gravidanza nei minori, poiché la definizione di minore e il requisito del consenso dei genitori variano da stato a stato.

È importante consigliare alle pazienti di prevenire la gravidanza durante il trattamento e dopo la somministrazione di radiofarmaci. Alcuni radiofarmaci vengono escreti nel latte materno. In generale, l'allattamento al seno deve essere interrotto per tutti i radiofarmaci marcati con I-131, il citrato di Ga-67 e le somministrazioni terapeutiche. Le raccomandazioni relative alla durata dell'interruzione o della cessazione dell'allattamento al seno dopo i radiofarmaci variano. È necessario consultare un utente autorizzato o un medico di medicina nucleare.

Imaging durante la gravidanza: benefici e rischi

L'imaging è fondamentale nello screening, nella diagnosi, nella stadiazione e nel monitoraggio della risposta al trattamento del cancro. I medici devono considerare attentamente le modalità di imaging che possono influire sul percorso di cura della paziente, nel contesto del rischio fetale derivante dalla radiazione ionizzante.

L'ottimizzazione della dose nell'imaging di pazienti in gravidanza deve includere gli stessi approcci utilizzati nelle pazienti non in gravidanza. Questi approcci includono una corretta collimazione del campo radiogeno (restringendo il fascio all'area di interesse). Includono anche un corretto posizionamento della paziente. Includono la limitazione del numero di proiezioni e fasi a quelle necessarie. Includono l'esecuzione solo di esami che influiranno sul percorso di cura.

Mammografia: Le pazienti in gravidanza devono seguire le linee guida per lo screening del cancro al seno per la popolazione generale. Sebbene i cambiamenti fisici della gravidanza e dell'allattamento possano degradare la qualità diagnostica della mammografia, ciò non giustifica un ritardo nello screening. La mammografia di screening è essenziale per rilevare i tumori al seno che non sono ancora rilevabili mediante esame obiettivo durante la gravidanza.

Ecografia: L'ecografia ha una sensibilità del 100% nelle pazienti con una massa mammaria palpabile. La specificità può essere ridotta, perché il carcinoma mammario nelle pazienti in gravidanza ha maggiori probabilità di simulare lesioni benigne (non cancerose) all'ecografia rispetto alle pazienti non in gravidanza. Qualsiasi massa solida identificata all'ecografia deve essere sottoposta a biopsia.

L'ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) è utile per valutare i tumori e i linfonodi con infiltrazione metastatica e per l'imaging di pazienti sottoposte a regimi chemioterapici cardiotossici. Studi limitati hanno dimostrato che le microbolle negli agenti di contrasto ecografici non attraversano la barriera placentare e non sono state osservate reazioni avverse. Nonostante non vi siano rischi noti, l'American College of Radiology (ACR) raccomanda l'uso della CEUS solo quando vi è un chiaro beneficio per la paziente.

Risonanza magnetica (RM): La RM senza mezzo di contrasto è considerata sicura durante la gravidanza quando il campo magnetico statico è pari o inferiore a 3T e lo scanner è in modalità operativa normale (tasso di assorbimento specifico medio su tutto il corpo limitato a 2 W/kg). Le prove del rischio fetale derivante dagli agenti di contrasto a base di gadolinio (GBCA) sono limitate. Nonostante ciò, le raccomandazioni attuali ne sconsigliano l'uso. L'uso è sconsigliato tranne quando il beneficio clinico previsto giustifica il rischio sconosciuto dell'esposizione fetale ai GBCA.

Raggi X: La radiografia planare (raggi X standard) può essere eseguita in sicurezza senza modifiche, dato che le dosi fetali sono basse.

Fluoroscopia e interventi guidati da fluoroscopia (FGI): La fluoroscopia diagnostica può aiutare a diagnosticare o trattare il cancro attraverso la biopsia o il posizionamento di un port per la chemioterapia. Viene inoltre utilizzata per trattare o gestire condizioni comuni in gravidanza. Queste condizioni includono la trombosi venosa profonda ileofemorale (un coagulo di sangue nella gamba) e l'embolia (un blocco in un vaso sanguigno). Quando il feto è al di fuori del campo visivo (FOV), la dose fetale da FGI sarà inferiore a 1 mGy. Tuttavia, se il feto si trova nel FOV durante una procedura prolungata, la dose fetale può superare 100 mGy. I benefici e i rischi devono essere valutati rispetto a trattamenti alternativi. Il tempo fetale nel FOV deve essere limitato.

Tomografia computerizzata (TC): Non sono necessari aggiustamenti del protocollo quando il feto è al di fuori del FOV, poiché le dosi fetali sono inferiori a 1 mGy. Per gli esami multifase in cui il feto si trova all'interno del FOV, devono essere prese in considerazione delle modifiche. Queste modifiche includono la riduzione dell'intervallo di scansione o l'esecuzione di uno studio monofase.

Agenti di contrasto iodati: Il mezzo di contrasto iodato attraversa la placenta ma non influisce sull'ormone stimolante la tiroide (TSH) neonatale a breve termine. Gli effetti a lungo termine sulla funzione del TSH sono sconosciuti, ma gli agenti di contrasto iodati sono raccomandati durante la gravidanza quando necessari per una diagnosi accurata. È importante notare che la gestione delle reazioni al mezzo di contrasto può essere diversa per le pazienti in gravidanza.

Medicina nucleare (diagnostica): Le dosi fetali in medicina nucleare dipendono dall'accumulo del radiofarmaco nel feto e negli organi vicini della paziente. La tomografia a emissione di positroni (PET) è l'esame di medicina nucleare diagnostica più comune in questa popolazione, perché i tumori comuni durante la gravidanza mostrano una forte captazione di F-18-FDG. La maggior parte degli studi diagnostici di medicina nucleare utilizza basse attività somministrate di radiofarmaci con brevi emivite, con conseguenti dosi fetali inferiori a 5 mGy. Le dosi alla tiroide fetale possono essere sostanziali per lo I-131 (oltre 40 Gy), che è controindicato per la diagnosi e la terapia durante la gravidanza.

Dosi fetali tipiche da esami di imaging

La dose fetale esatta dipende dai parametri di imaging, dallo stadio della gravidanza e dalla corporatura della paziente. Qualsiasi esame basato su raggi X in cui l'utero gravido non è nel campo di vista comporta una dose fetale inferiore a 1 mGy e non sono necessarie modifiche al protocollo di imaging. Per la maggior parte degli esami basati su raggi X in cui il feto è nel campo di vista, la dose fetale è inferiore a 10 mGy. Le eccezioni includono la TC e gli interventi guidati da fluoroscopia, dove le dosi possono superare 50 mGy. Se sono necessari più esami di imaging, si deve considerare la dose cumulativa.

Le dosi fetali stimate per esami specifici utilizzati nella stadiazione, diagnosi e follow-up del cancro includono:

• Radiografia del torace (1 proiezione): feto non nel campo di vista; dose 0,001 mGy
• Radiografia di addome, pelvi o colonna lombare (1 proiezione): feto nel campo di vista; dose 0,1-3 mGy
• Studio diagnostico con clisma opaco: feto nel campo di vista; dose 1,0-20 mGy
• Posizionamento di filtro cavale (IVC): feto nel campo di vista; dose 2-4 mGy
• Nefrostomia percutanea: feto nel campo di vista; dose 7 mGy
• Mammografia di screening o diagnostica: feto non nel campo di vista; dose inferiore a 0,01 mGy
• Biopsia mammaria stereotassica: feto non nel campo di vista; dose inferiore a 0,01 mGy
• TC di testa o collo: feto non nel campo di vista; dose 0-0,005 mGy
• TC del torace: feto non nel campo di vista; dose 0,01-0,82 mGy
• TC dell'addome: feto nel campo di vista; dose 1,3-35 mGy
• Colonografia TC: feto nel campo di vista; dose 9-16 mGy
• TC di addome/pelvi: feto nel campo di vista; dose 10-50 mGy
• Linfoscintigrafia con Tc-99m solfuro colloidale (18,5 MBq): dose inferiore a 0,01-0,05 mGy
• Linfoscintigrafia con Tc-99m solfuro colloidale (92,5 MBq): dose 0,03-4,3 mGy
• Scintigrafia con I-123 NaI (7,4 MBq): dose 0,01-0,6 mGy
• Captazione tiroidea con I-131 (0,55 MBq): dose al corpo intero 0,03-0,15 mGy; dose alla tiroide 275-600 mGy
• Captazione tiroidea con I-123 (30 MBq): dose al corpo intero 0,3-0,6 mGy; dose alla tiroide 150-450 mGy
• Scintigrafia con Tc-99m DMSA (222 MBq): dose 0,75-1,12 mGy
• Imaging delle metastasi con I-131 (40 MBq): dose al corpo intero 2-11 mGy; dose alla tiroide 20.000-44.000 mGy
• Solo PET con F-18 FDG (370 MBq): dose 3-10 mGy
• Scintigrafia con citrato di Ga-67 (185 MBq): dose 18-38 mGy

Per stimare un rischio complessivo, date le numerose incertezze, si può presumere che i valori mostrati rappresentino la dose fetale al corpo intero, salvo diversa indicazione.

Radioterapia durante la gravidanza

Molti tumori al di fuori della pelvi possono essere trattati in sicurezza con radiazioni. La radiazione pelvica, tuttavia, può causare conseguenze fetali gravi o letali. Sebbene non esistano linee guida rigide sui limiti di dose, la maggior parte delle fonti afferma che gli effetti deterministici possono verificarsi al di sopra di 100 mGy. La radiazione terapeutica dovrebbe mirare a mantenere la dose fetale al di sotto di questa soglia.

Per le sedi agli arti, al distretto testa-collo e al cervello, le dosi fetali possono essere mantenute al di sotto di 100 mGy con pochi accorgimenti aggiuntivi. Tuttavia, la dose fetale dovrebbe comunque essere attentamente monitorata. Per le sedi al torace, all'addome e alla parte superiore della coscia, le dosi fetali possono superare 100 mGy. Ciò richiede schermature e altre strategie di riduzione della dose fetale. Quando è probabile che la dose fetale superi 100 mGy, i rischi per la paziente derivanti dalla rinuncia alla radiazione dovrebbero essere soppesati rispetto ai rischi fetali.

Esistono diverse linee guida pertinenti di organizzazioni professionali e gruppi di consenso. Tuttavia, molte contengono informazioni limitate specifiche sulle radiazioni o sono obsolete. Il Rapporto 36 del Task Group dell'American Association of Physicists in Medicine (AAPM) contiene raccomandazioni per la stima e la riduzione della dose fetale, ma non discute le moderne modalità di trattamento. Le linee guida pratiche della Società francese di radioterapia oncologica su radioterapia e gravidanza hanno riferito che la radiazione al di sopra del diaframma può essere erogata in sicurezza. Le linee guida hanno anche riferito che dovrebbero essere eseguite misurazioni della dose su fantoccio e in vivo. Sono state pubblicate anche molteplici revisioni, ma molte contengono informazioni sulle radiazioni limitate o fuorvianti. In molti casi, il beneficio della radioterapia supera i rischi fetali.

Tipi di tumore e trattamento radiante

Carcinoma del distretto testa-collo: La radioterapia è spesso importante per il trattamento del tumore primario e dei linfonodi. Alcune sedi possono richiedere la sola radioterapia o la radioterapia con chemioterapia perché la chirurgia causerebbe gravi tossicità. Data la distanza tra il sito di trattamento e l'utero, la dose fetale può essere mantenuta al di sotto di 100 mGy. Le decisioni terapeutiche dovrebbero concentrarsi sull'ottimizzazione dell'esito per la paziente.

Tumore del sistema nervoso centrale (SNC): La radioterapia durante la gravidanza è più rilevante per i tumori primari del SNC di alto grado e le metastasi cerebrali. Per le metastasi cerebrali, il tipo di tumore primario, l'estensione e la localizzazione del tumore all'interno e all'esterno del cervello e le opzioni di terapia sistemica devono essere attentamente soppesati. Poche opzioni evitano completamente la necessità di radioterapia. Molti tumori cerebrali primari aggressivi possono essere rimossi chirurgicamente, ma la radioterapia adiuvante migliora la sopravvivenza. Se diagnosticati precocemente in gravidanza, la radioterapia non dovrebbe essere ritardata per i tipi di tumore aggressivi, perché la recidiva si verifica rapidamente. Fortunatamente, la grande distanza dall'utero determina in genere basse dosi fetali.

Tumore toracico (del torace): La maggior parte dei tumori in stadio iniziale può essere gestita con la rimozione chirurgica e/o la chemioterapia, e i rischi di recidiva locale senza radioterapia sono in genere bassi. Tuttavia, i tumori polmonari più estesi sono gestiti con radioterapia primaria, che può potenzialmente essere erogata in sicurezza con un'adeguata schermatura e strategie di riduzione della dose fetale. La pianificazione del trattamento dovrebbe considerare i cambiamenti della funzione polmonare correlati alla gravidanza.

Carcinoma mammario: La diagnosi di carcinoma mammario in gravidanza è spesso ritardata e si presenta in uno stadio più avanzato rispetto alle pazienti non in gravidanza. Una stadiazione completa è essenziale, poiché la malattia avanzata può influenzare le decisioni terapeutiche. La gestione del trattamento dovrebbe seguire il più fedelmente possibile i protocolli standardizzati per le pazienti non in gravidanza. Il trattamento include in genere la chirurgia seguita da radioterapia e terapia sistemica. Le decisioni sulla radioterapia dovrebbero considerare l'età gestazionale, perché l'esposizione fetale aumenta più avanti nella gravidanza man mano che l'utero si avvicina al campo di trattamento. Ciò deve essere bilanciato rispetto all'impatto del ritardo della radiazione, che può influenzare il controllo locale. Non esiste consenso sull'intervallo accettabile tra chirurgia e radioterapia, con evidenze di ritardi consentiti che variano da 6 a 20 settimane. Spesso, il ciclo di trattamento standard può comportare chemioterapia neoadiuvante, che può comportare il rinvio della radioterapia fino a dopo la gravidanza. Se è indicata una radioterapia tempestiva, la radioterapia mammaria può essere erogata in modo relativamente sicuro durante il primo trimestre di gravidanza e gran parte del secondo. Esistono ampie evidenze che mostrano che le dosi fetali sono spesso inferiori a 100 mGy utilizzando la schermatura.

Linfoma: Le opzioni di trattamento variano a seconda del tipo e dello stadio del tumore, dell'età gestazionale e dei sintomi materni. Generalmente, il trattamento avviene nel secondo e terzo trimestre di gravidanza. La chemioterapia è il trattamento più comune, ma i linfomi al di sopra del diaframma possono essere trattati in sicurezza con radiazioni se necessario. In alcuni casi di linfoma di Hodgkin asintomatico, il trattamento può essere differito fino a dopo il parto.

Tumore della cervice uterina: La tempistica e le modalità di trattamento si basano sull'età gestazionale, sullo stadio del tumore e sui desideri materni. Per gli stadi 1B1 o inferiori, le opzioni includono il rinvio o approcci chirurgici più limitati. Per gli stadi superiori a 1B1, l'erogazione della chemioradioterapia standard indurrebbe l'aborto in 1-2 mesi. Un breve ritardo del trattamento per consentire la maturazione polmonare potrebbe essere considerato in alcuni casi del terzo trimestre di gravidanza. Le restrizioni locali sull'aborto possono limitare le opzioni. In queste situazioni, si potrebbe prendere in considerazione la terapia sistemica, ma ciò comporta il rischio di esiti materni inferiori.

Radioterapia a fasci esterni e dose fetale

Un'alternativa alla radioterapia a fasci esterni (EBRT) con fotoni è la protonterapia con scansione a fascio sottile (PBS-PRT). La PBS-PRT può produrre dosi equivalenti fetali oltre dieci volte inferiori rispetto all'EBRT con fotoni per i tumori cerebrali e del distretto testa-collo.

Quando la PBS-PRT non è disponibile, è possibile erogare fotoni o elettroni utilizzando diverse tecniche mantenendo le dosi fetali al di sotto di 100 mGy. Queste tecniche includono la radioterapia conformazionale 3D (CRT), la radioterapia a intensità modulata (IMRT), la radioterapia ad arco volumetrico modulato (VMAT), CyberKnife, GammaKnife e la radiochirurgia stereotassica (SRS) basata su acceleratore lineare.

Sebbene le segnalazioni durante la gravidanza siano limitate, gli elettroni sono stati utilizzati con successo per il trattamento intraoperatorio del carcinoma mammario e per l'irradiazione della parete toracica. La protonterapia a diffusione passiva (PS-PRT) produce dosi dieci volte superiori rispetto alla terapia con fotoni e non è raccomandata durante la gravidanza.

La dose fetale per i siti di radioterapia a fasci esterni con fotoni al di fuori dell'utero proviene da tre fonti: diffusione interna dal paziente, perdita dalla testata di trattamento e diffusione dal collimatore. La perdita e la diffusione dal collimatore possono essere ridotte al minimo mediante schermatura e riduzione delle unità monitor (MU). La diffusione interna può essere diminuita solo aumentando la distanza dal feto o riducendo le dimensioni del campo. Oltre il bordo del campo, la dose fuori campo diminuisce approssimativamente in modo esponenziale.

Per i fasci di elettroni, la dose fuori campo è causata principalmente da elettroni diffusi originati dal fascio primario o dal trimmer, e dalla diffusione dal collimatore. La dose fuori campo del fascio di elettroni, in particolare per alcuni acceleratori lineari, può superare quella dei fotoni.

Cosa significa questo per i pazienti

Nel complesso, è possibile somministrare radiazioni a pazienti in gravidanza in modo sicuro ed efficace in numerose circostanze. L'uso della radioterapia o di altre modalità di trattamento dovrebbe essere discusso attraverso un processo decisionale condiviso tra il medico e la paziente. Questa discussione dovrebbe contestualizzare i rischi materni e fetali derivanti dai trattamenti.

Per molti tipi di cancro al di fuori della pelvi, la radioterapia può essere erogata mantenendo le dosi fetali al di sotto di 100 mGy. Questa soglia è importante perché gli effetti deterministici delle radiazioni (quelli che si verificano al di sopra di una dose soglia) non sono rilevanti al di sotto di questo livello. Il rischio stocastico (la probabilità che si verifichi un cancro) è trascurabile o inesistente a queste basse dosi.

Le pazienti dovrebbero comprendere che ritardare o evitare il trattamento standard del cancro può danneggiare significativamente la propria salute. Ad esempio, ritardi nel trattamento di 4 mesi o più nel cancro della cervice uterina sono associati a un rischio di morte aumentato di 2,31 volte. Nella maggior parte dei casi, la gravidanza di per sé non peggiora la prognosi, a meno che il trattamento non venga rifiutato a causa di preoccupazioni per il feto.

Gli operatori sanitari dovrebbero sostenere un ampio accesso all'assistenza sanitaria riproduttiva per consentire un'assistenza equa, basata sull'evidenza e incentrata sulla paziente.

Limitazioni e lacune nelle conoscenze

Gli autori evidenziano diverse lacune nelle conoscenze e nelle linee guida esistenti. Le indicazioni per la radioterapia durante la gravidanza sono scarse e frammentate, a differenza delle ampie risorse disponibili per la chirurgia e le terapie sistemiche.

Molte linee guida esistenti contengono informazioni limitate specifiche per le radiazioni o sono obsolete. Il Rapporto 36 del Gruppo di Lavoro AAPM non discute le moderne modalità di trattamento. Molteplici articoli di revisione contengono informazioni sulle radiazioni limitate o fuorvianti, come la raccomandazione di evitare le radiazioni tranne in "scenari rari in cui i benefici superano il rischio".

Le incertezze nelle stime di rischio al di sotto di 100 mGy impediscono una quantificazione accurata del rischio. Gli effetti a lungo termine dei mezzi di contrasto iodati sulla funzione tiroidea sono sconosciuti. L'evidenza del rischio fetale derivante dai mezzi di contrasto a base di gadolinio è limitata.

Non esiste consenso sull'intervallo accettabile tra chirurgia e radioterapia per il carcinoma mammario in gravidanza, con evidenze di ritardi consentiti che variano da 6 a 20 settimane. Le segnalazioni sull'uso di fasci di elettroni durante la gravidanza sono limitate.

Le restrizioni locali all'aborto possono limitare le opzioni di trattamento per il cancro della cervice uterina durante la gravidanza. In queste situazioni, si potrebbe prendere in considerazione la terapia sistemica, ma ciò comporta il rischio di esiti materni inferiori.

Raccomandazioni per pazienti e operatori sanitari

Sulla base di questa guida, gli autori offrono le seguenti raccomandazioni:

1. Utilizzare il processo decisionale condiviso tra medico e paziente per discutere la radioterapia e altre modalità di trattamento. Contestualizzare i rischi materni e fetali derivanti dai trattamenti.
2. Seguire il trattamento standard quando possibile. Valutare i rischi per la paziente e per il feto quando si considera una deviazione dal trattamento standard.
3. Eseguire lo screening per la gravidanza prima della radioterapia. Ottenere un test di gravidanza negativo entro 14 giorni prima della radioterapia a fasci esterni, o entro 72 ore prima della somministrazione terapeutica di I-131.
4. Consigliare alle pazienti di prevenire la gravidanza durante il trattamento e dopo la somministrazione di radiofarmaci.
5. Seguire le linee guida per lo screening del carcinoma mammario destinate alla popolazione generale durante la gravidanza. Non ritardare la mammografia di screening a causa dei cambiamenti legati alla gravidanza.
6. Utilizzare la risonanza magnetica senza mezzo di contrasto quando il campo magnetico statico è pari o inferiore a 3T e lo scanner è in modalità operativa normale.
7. Evitare i mezzi di contrasto a base di gadolinio, tranne quando il beneficio clinico previsto giustifichi il rischio sconosciuto.
8. Evitare lo I-131 per la diagnosi e la terapia durante la gravidanza.
9. Mantenere la dose fetale al di sotto di 100 mGy per la radioterapia, quando possibile.
10. Utilizzare strategie di schermatura e di riduzione della dose fetale per i siti di trattamento di torace, addome e parte superiore della coscia.
11. Considerare la protonterapia con scansione a fascio sottile (pencil beam scanning), quando disponibile, poiché produce dosi fetali oltre dieci volte inferiori rispetto alla terapia con fotoni per i tumori del cervello e del distretto testa-collo.
12. Evitare la protonterapia con diffusione passiva durante la gravidanza, poiché produce dosi dieci volte superiori rispetto alla terapia con fotoni.
13. Evitare il parto prima delle 37 settimane, a meno che non sia medicalmente necessario per la salute della paziente in gravidanza.
14. Sostenere un ampio accesso all'assistenza sanitaria riproduttiva per consentire un'assistenza equa, basata sull'evidenza e incentrata sulla paziente.

Domande frequenti

Sono incinta e ho appena scoperto di avere un tumore. Posso comunque sottopormi a radioterapia?

Sì, in molte circostanze. Un team di medici, fisici medici, un rappresentante dei pazienti e un avvocato ha esaminato le linee guida e la letteratura recente e ha concluso che la radioterapia può essere erogata in modo sicuro ed efficace alle pazienti in gravidanza in molte situazioni. Le decisioni dovrebbero essere prese attraverso un processo decisionale condiviso tra Lei e il Suo medico, contestualizzando sia i rischi materni che quelli fetali.

Quale dose di radiazioni al feto è considerata sicura durante la gravidanza?

Per la radioterapia, l'obiettivo è mantenere la dose fetale al di sotto di 100 mGy, quando possibile. Al di sotto di questa soglia, gli effetti deterministici (quelli che si verificano al di sopra di una dose soglia) non sono rilevanti e il rischio stocastico (la probabilità di cancro) è trascurabile o inesistente. Per molti tipi di tumore al di fuori della pelvi, la radioterapia può essere erogata mantenendo le dosi fetali al di sotto di 100 mGy.

Ho bisogno di esami di imaging per stadiare il mio tumore. Quali scansioni sono sicure durante la gravidanza?

Molti esami di imaging sono sicuri. Le radiografie in cui il feto è al di fuori del campo di vista comportano dosi fetali inferiori a 1 mGy. La risonanza magnetica senza mezzo di contrasto è considerata sicura a 3T o meno in modalità operativa normale. L'ecografia non presenta rischi noti. La tomografia computerizzata e la fluoroscopia possono superare i 50 mGy se il feto è nel campo di vista, pertanto si dovrebbero considerare delle modifiche.

Cosa significa una dose fetale di 10-20 mGy per il rischio di leucemia del mio bambino?

Una dose fetale di 10-20 mGy può aumentare il rischio di leucemia di un fattore compreso tra 1,5 e 2,0 rispetto a un tasso di base di circa 1 su 3.000. In altri termini, c'è una probabilità superiore al 99% che un feto esposto a 20 mGy non venga colpito. A 50 mGy, c'è circa il 98% di probabilità che il feto non venga colpito.

Ritardare il trattamento del cancro per proteggere il mio bambino danneggerà la mia salute?

Sì, ritardare o evitare il trattamento oncologico standard può nuocere significativamente alla Sua salute. Ad esempio, ritardi nel trattamento di 4 mesi o più nel carcinoma della cervice uterina sono associati a un rischio di morte aumentato di 2,31 volte. Nella maggior parte dei casi, la gravidanza di per sé non peggiora la prognosi, a meno che Lei non rifiuti il trattamento a causa di preoccupazioni per il feto.

Ho bisogno di un test di gravidanza prima di iniziare la radioterapia?

Sì, si raccomanda lo screening per la gravidanza prima della radioterapia. Per la radioterapia a fasci esterni, un test di gravidanza negativo dovrebbe essere ottenuto entro 14 giorni prima dell'inizio del trattamento. Per la somministrazione terapeutica di I-131, un test di gravidanza su siero negativo dovrebbe essere ottenuto 72 ore prima. Ogni struttura dovrebbe sviluppare una politica standardizzata.

Posso allattare al seno dopo aver ricevuto un radiofarmaco?

Alcuni radiofarmaci vengono escreti nel latte materno. In generale, l'allattamento al seno dovrebbe essere interrotto per tutti i radiofarmaci marcati con I-131, il citrato di Ga-67 e le somministrazioni terapeutiche. Le raccomandazioni riguardanti la durata dell'interruzione o della cessazione variano. Un Utente Autorizzato o un Medico Nucleare dovrebbe essere consultato per una guida specifica per la Sua situazione.

Se sono incinta e mi viene diagnosticato un cancro, quando dovrei richiedere un secondo parere sulla sicurezza del trattamento radiante per il mio bambino?

Vale la pena richiedere un secondo parere quando il piano raccomandato prevede di ritardare o evitare il trattamento standard a causa di preoccupazioni per il feto, poiché ritardi di 4 mesi o più nel carcinoma della cervice uterina sono associati a un rischio di morte aumentato di 2,31 volte. È inoltre ragionevole quando il sito di trattamento è il torace, l'addome o la parte superiore della coscia, dove le dosi fetali possono superare i 100 mGy e sono necessarie schermature o altre strategie di riduzione della dose, o quando si sta prendendo in considerazione la protonterapia. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri indipendenti da esperti.

Informazioni sulla fonte

Original article title: Pregnancy, cancer, and radiation-a modern refresher.

Authors: Kelly Kisling, Sandra M. Meyers, Rebecca Milman, Susan Richardson, Christina Chapman, Justine Dupere, Grace Eliason, Suzanne Evans, Titania Juang, Young Lee, Jeffrey Masten, Julia Maues, Rachel Newman, Mike Silosky, Catherine Song, Catheryn Yashar, and Sara Thrower

Publication: JNCI Cancer Spectrum, 2026, Volume 10, Issue 2, pkag007

DOI: https://doi.org/10.1093/jncics/pkag007

Publication date: Advance Access Publication Date: January 28, 2026

Article type: Commentary

Author affiliations: The authors represent institutions including the University of California San Diego, BC Cancer—Vancouver, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Swedish Cancer Institute, Baylor College of Medicine, Mayo Clinic, Yale University, Elekta, Guiding Researchers and Advocates to Scientific Partnerships (GRASP), UTHealth McGovern Medical School, and MD Anderson Cancer Center.

Questo articolo di facile consultazione per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria.