الحمل والسرطان والإشعاع: دليل حديث للمرضى

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• لماذا هذا الدليل مهم
• كيف تم إعداد هذا الدليل
• الجرعة الإشعاعية وخطرها على الجنين
• فحص الحمل قبل العلاج
• التصوير أثناء الحمل: الفوائد والمخاطر
• الجرعات الجنينية النموذجية من فحوصات التصوير
• العلاج الإشعاعي أثناء الحمل
• أنواع السرطان والعلاج الإشعاعي
• العلاج الإشعاعي الخارجي والجرعة الجنينية
• ماذا يعني هذا للمرضى
• القيود والفجوات المعرفية
• توصيات للمرضى ومقدمي الرعاية الصحية
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• يمكن تقديم الإشعاع بأمان وفعالية للمرضى الحوامل في كثير من الحالات، مع اتخاذ القرارات من خلال اتخاذ القرار المشترك بين الطبيب والمريضة.
• بالنسبة للعديد من السرطانات خارج الحوض، يمكن إبقاء الجرعات التي يتعرض لها الجنين أقل من 100 ملي غراي، حيث لا تكون التأثيرات الحتمية ذات صلة وتكون المخاطر العشوائية ضئيلة أو معدومة.
• إن تأخير أو تجنب العلاج القياسي للسرطان قد يلحق ضررًا كبيرًا بصحة المريضة الحامل؛ ففي سرطان عنق الرحم، ترتبط التأخيرات التي تبلغ 4 أشهر أو أكثر بزيادة في خطر الوفاة بمقدار 2.31 مرة.
• يوصى بإجراء فحص الحمل قبل العلاج الإشعاعي: اختبار سلبي خلال 14 يومًا قبل العلاج الإشعاعي الخارجي أو 72 ساعة قبل اليود-131 العلاجي.
• يمكن أن ينتج العلاج بالبروتونات بتقنية مسح الحزمة القلمية جرعات للجنين أقل بعشر مرات من العلاج بالفوتونات لسرطانات الدماغ والرأس والرقبة؛ لا يوصى بالعلاج بالبروتونات بتقنية التشتت السلبي.

لماذا هذا الدليل مهم

يحدث السرطان في حوالي 1 من كل 1,000 حالة حمل. هذا المعدل آخذ في الارتفاع، ويرجع ذلك على الأرجح إلى أن المزيد من الناس يؤجلون الإنجاب وإلى تحسن طرق الكشف. تشمل السرطانات الأكثر شيوعًا أثناء الحمل الورم الميلانيني (نوع خطير من سرطان الجلد)، وسرطان الثدي، وسرطان عنق الرحم، واللمفومات (سرطانات الجهاز المناعي)، وابيضاض الدم (سرطانات الخلايا المكونة للدم).

الحمل بحد ذاته ليس عامل خطر للإصابة بالسرطان. ومع ذلك، قد يتأخر التشخيص عندما تُعزى الأعراض عن طريق الخطأ إلى الحمل. تتطلب إدارة السرطان أثناء الحمل نهجًا قائمًا على الفريق ومتمركزًا حول المريضة.

توفر الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري (ASCO) إطارًا للتعامل مع التحديات الطبية والقانونية والأخلاقية لرعاية مرضى السرطان أثناء الحمل. توصي ASCO بالعلاج وفقًا لمعايير الرعاية القياسية كلما أمكن ذلك. عند التفكير في الانحراف عن العلاج القياسي، يجب موازنة المخاطر على كل من المريضة والجنين بعناية.

غالبًا ما يشعر المرضى والأطباء بعدم الارتياح تجاه تعرض الجنين للإشعاع أو العلاج الكيميائي. ومع ذلك، فإن الانحراف عن العلاجات المعيارية يمكن أن يضر بشكل كبير بصحة المريضة الحامل. على سبيل المثال، ترتبط تأخيرات العلاج لمدة 4 أشهر أو أكثر في سرطان عنق الرحم بزيادة خطر الوفاة بمقدار 2.31 مرة.

في معظم الحالات، لن يؤدي الحمل بحد ذاته إلى تفاقم الإنذار ما لم ترفض المريضة العلاج بسبب مخاوفها على الجنين. ما لم يكن ذلك ضروريًا من الناحية الطبية لصحة المريضة الحامل، توصي الكلية الأمريكية لأطباء النساء والتوليد وASCO بتجنب الولادة قبل الأسبوع 37. وهذا يسلط الضوء على مدى أهمية وضع خطر تعرض الجنين من علاج السرطان في سياقه الصحيح، وفهم كيف يؤثر أي انحراف عن الرعاية القياسية على صحة كل من الأم والجنين.

في حين أن هناك العديد من المصادر لفهم الجراحة والعلاجات الجهازية وغيرها من العلاجات غير الإشعاعية أثناء الحمل، فإن الإرشادات الخاصة بالعلاج الإشعاعي قليلة ومشتتة. العلاج الإشعاعي هو حجر الزاوية في علاج السرطان وهو مفيد في حوالي 50% من حالات السرطان. في كثير من الحالات، يمكن تقديم العلاج الإشعاعي بجرعات منخفضة جدًا للجنين.

الهدف من هذه الورقة هو مناقشة كيف يمكن النظر بأمان في استخدام الإشعاع لبعض المريضات الحوامل. يشمل ذلك الأهمية الحيوية للتصوير التشخيصي لتحديد المرحلة بشكل صحيح، وأفضل الممارسات لتقديم العلاج باستخدام الأساليب الحديثة التي تقلل من المخاطر على الجنين. تناقش الورقة أيضًا الرعاية المتمركزة حول المريضة وقضايا الوصول إلى الرعاية.

كيف تم إعداد هذا الدليل

تم تجميع فريق من الأطباء والفيزيائيين الطبيين ذوي الخبرة في التصوير والعلاج الإشعاعي وطب الأم والجنين. كما انضم إلى الفريق مدافع عن حقوق المرضى ومحامٍ.

قام المؤلفون بمراجعة الإرشادات الحالية والأدبيات الحديثة. وعندما كانت الإرشادات المنشورة غير متوفرة، اعتمد المؤلفون على خبراتهم الخاصة. تناقش الوثيقة الناتجة أفضل الممارسات لاستخدام الإشعاع لعلاج السرطان، بالإضافة إلى إدارة الرعاية المتمركزة حول المريضة والاعتبارات القانونية.

يستخدم المؤلفون مصطلحات مثل "الأفراد الحوامل" و"المرضى" للإقرار بأنه ليس كل الحوامل يعتبرن أنفسهن نساءً.

الجرعة الإشعاعية والمخاطر على الجنين

تعتمد المخاطر على الجنين من الإشعاع على عاملين رئيسيين: عمر الحمل وقت التعرض والجرعة الإشعاعية. تختلف التأثيرات بناءً على عمر الحمل ومرحلة تطور الأعضاء وقت التعرض.

قبل 10 أسابيع من آخر دورة شهرية، يمكن أن يسبب الإشعاع الإجهاض التلقائي، وتقييد النمو، والتشوهات الخلقية (العيوب الخلقية)، والتشوهات التشريحية. تحدث هذه التأثيرات عند عتبات تبلغ 200 ملي غراي أو أكثر.

بعد 10 أسابيع، تكون الأعضاء قد تشكلت وأصبحت غير قابلة للتغيير بشكل أساسي. ابتداءً من الأسبوع 11، تشمل المخاطر على الجنين النوبات، وتقييد النمو، والإجهاض التلقائي، والعجز الفكري بدرجات متفاوتة. تحدث هذه المخاطر عند مجموعة من عتبات الجرعة تتراوح من 100 إلى 2,000 ملي غراي.

تنقسم التأثيرات الإشعاعية إلى فئتين. تحدث التأثيرات الحتمية فوق جرعة عتبية. وقد تحدث التأثيرات العشوائية عند أي جرعة، وعادةً ما تزداد احتمالية حدوثها مع زيادة الجرعة. وتشمل التأثيرات العشوائية السرطان الناجم عن الإشعاع. ومع ذلك، تشير البيانات المحدودة إلى أن خطر الإصابة بالسرطان الناجم عن التعرض للإشعاع أثناء الحمل أقل بشكل ذي دلالة إحصائية من الخطر الناجم عن التعرض في مرحلة الطفولة المبكرة.

قد تزيد جرعة الجنين البالغة 10-20 ملي غراي من خطر الإصابة بابيضاض الدم بعامل يتراوح بين 1.5 و 2.0 فوق معدل أساسي يبلغ حوالي 1 من كل 3,000. وبعبارة أخرى، هناك احتمال أكبر من 99% بألا يتأثر الجنين الذي تعرض لجرعة 20 ملي غراي. عند جرعة 50 ملي غراي، هناك احتمال بنسبة 98% تقريبًا بألا يتأثر الجنين. ومع ذلك، فإن أوجه عدم اليقين في التقديرات التي تقل عن 100 ملي غراي تمنع التحديد الدقيق للمخاطر.

نظرًا لأن جرعات الجنين تكون عادةً أقل بكثير من 100 ملي غراي، فإن التأثيرات الإشعاعية الحتمية ليست ذات صلة. الخطر العشوائي ضئيل أو غير موجود عند هذه الجرعات المنخفضة. لم يعد يُنصح بالتدريع الخارجي للجنين في التصوير القائم على الأشعة السينية. يقلل التدريع من الجرعة بشكل طفيف ولكنه قد يتداخل مع أدوات تحسين الجرعة أو يقلل من جودة الصورة.

الفحص عن الحمل قبل العلاج

يوصى بالفحص عن الحمل قبل التصوير وقبل العلاج الإشعاعي. يجب على كل ممارسة وضع سياسة موحدة.

يجب أن يركز الفحص على قدرة المريضة الجسدية والغدد الصماء على الإنجاب والمشاركة في سلوكيات يمكن أن تؤدي إلى الحمل.

بالنسبة للعلاج الإشعاعي الخارجي (EBRT)، يجب الحصول على اختبار حمل سلبي خلال 14 يومًا قبل بدء العلاج. لإعطاء اليود-131 العلاجي، يجب الحصول على اختبار حمل سلبي في مصل الدم قبل 72 ساعة من العلاج.

يمكن استخدام اختبارات الحمل في البول، لكن اختبارات الحمل في مصل الدم يمكنها الكشف عن الحمل في وقت أبكر وبحساسية أعلى. معرفة لوائح الولاية مفيدة لاختبار الحمل لدى القاصرات، حيث يختلف تعريف القاصر ومتطلبات موافقة الوالدين حسب الولاية.

من المهم تقديم المشورة للمريضات لمنع الحمل أثناء العلاج وبعد إعطاء المستحضرات الصيدلانية المشعة. تُفرز بعض المستحضرات الصيدلانية المشعة في حليب الثدي. بشكل عام، يجب إيقاف الرضاعة الطبيعية لجميع المستحضرات الصيدلانية المشعة الموسومة باليود-131، وسيترات الغاليوم-67، والإعطاءات العلاجية. تختلف التوصيات المتعلقة بمدة إيقاف أو وقف الرضاعة الطبيعية بعد المستحضرات الصيدلانية المشعة. يجب استشارة مستخدم مرخص أو طبيب طب نووي.

التصوير أثناء الحمل: الفوائد والمخاطر

التصوير أمر بالغ الأهمية في فحص السرطان وتشخيصه وتحديد مرحلته ومراقبة الاستجابة للعلاج. يجب على الأطباء النظر بعناية في طرائق التصوير التي قد تؤثر على مسار علاج المريضة، في سياق الخطر على الجنين من الإشعاع المؤين.

يجب أن يشمل تحسين الجرعة في تصوير المريضات الحوامل نفس الأساليب المستخدمة في المريضات غير الحوامل. تشمل هذه الأساليب تحديد مجال الأشعة السينية بشكل صحيح (تضييق الحزمة إلى المنطقة المعنية). كما تشمل الوضع الصحيح للمريضة. وتشمل الحد من عدد المشاهد والمراحل إلى ما هو ضروري فقط. وتشمل إجراء الفحوصات التي ستؤثر على مسار الرعاية فقط.

التصوير الشعاعي للثدي: يجب على المريضات الحوامل اتباع إرشادات فحص سرطان الثدي لعامة السكان. في حين أن التغيرات الجسدية للحمل والرضاعة قد تقلل من الجودة التشخيصية للتصوير الشعاعي للثدي، إلا أن هذا لا يستدعي تأخير الفحص. يعد التصوير الشعاعي للثدي للفحص ضروريًا للكشف عن سرطانات الثدي التي لا يمكن اكتشافها بعد بالفحص الجسدي أثناء الحمل.

الموجات فوق الصوتية: تتمتع الموجات فوق الصوتية بحساسية تبلغ 100% في المريضات اللواتي لديهن كتلة ثدي محسوسة. قد تنخفض النوعية، لأن سرطان الثدي لدى المريضات الحوامل أكثر عرضة لمحاكاة الآفات الحميدة (غير السرطانية) في الموجات فوق الصوتية مقارنة بالمريضات غير الحوامل. يجب إخضاع أي كتلة صلبة يتم تحديدها بالموجات فوق الصوتية للخزعة.

التصوير بالموجات فوق الصوتية المعزز بالتباين (CEUS) مفيد لتقييم الأورام والعقد اللمفاوية ذات الارتشاح النقيلي ولتصوير المريضات اللواتي يتلقين أنظمة علاج كيميائي سامة للقلب. أظهرت دراسات محدودة أن الفقاعات الدقيقة في عوامل التباين بالموجات فوق الصوتية لا تعبر الحاجز المشيمي، ولم تُلاحظ أي تفاعلات ضارة. على الرغم من عدم وجود مخاطر معروفة، توصي الكلية الأمريكية للأشعة (ACR) باستخدام CEUS فقط عندما تكون هناك فائدة واضحة للمريضة.

التصوير بالرنين المغناطيسي: يعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي بدون تباين آمنًا أثناء الحمل عندما يكون المجال المغناطيسي الساكن 3 تسلا أو أقل ويكون الماسح الضوئي في وضع التشغيل العادي (معدل الامتصاص النوعي المتوسط لكامل الجسم محدود بـ 2 واط/كغ). الأدلة على خطر الجنين من عوامل التباين القائمة على الغادولينيوم (GBCA) محدودة. على الرغم من ذلك، لا تشجع التوصيات الحالية على استخدامها. لا يُشجع على الاستخدام إلا عندما تبرر الفائدة السريرية المتوقعة الخطر غير المعروف لتعرض الجنين لعوامل التباين القائمة على الغادولينيوم.

الأشعة السينية: يمكن إجراء التصوير الشعاعي المستوي (الأشعة السينية القياسية) بأمان دون تعديلات، نظرًا لأن جرعات الجنين منخفضة.

التنظير الفلوري والتدخلات الموجهة بالتنظير الفلوري (FGIs): قد يساعد التنظير الفلوري التشخيصي في تشخيص أو علاج السرطان من خلال الخزعة أو وضع منفذ للعلاج الكيميائي. كما يستخدم لعلاج أو إدارة الحالات الشائعة أثناء الحمل. تشمل هذه الحالات الخثار الوريدي العميق الحرقفي الفخذي (جلطة دموية في الساق) والانسداد (انسداد في وعاء دموي). عندما يكون الجنين خارج مجال الرؤية (FOV)، ستكون جرعة الجنين من التدخلات الموجهة بالتنظير الفلوري أقل من 1 ملي غراي. ومع ذلك، إذا كان الجنين في مجال الرؤية أثناء إجراء مطول، فقد تتجاوز جرعة الجنين 100 ملي غراي. يجب موازنة الفوائد والمخاطر مقابل العلاجات البديلة. يجب الحد من وقت بقاء الجنين في مجال الرؤية.

التصوير المقطعي المحوسب (CT): لا حاجة لتعديلات البروتوكول عندما يكون الجنين خارج مجال الرؤية، حيث أن جرعات الجنين أقل من 1 ملي غراي. بالنسبة للفحوصات متعددة المراحل حيث يكون الجنين داخل مجال الرؤية، يجب النظر في التعديلات. تشمل هذه التعديلات تقليل نطاق المسح أو إجراء دراسة أحادية المرحلة.

عوامل التباين اليودية: تعبر عوامل التباين اليودية المشيمة ولكنها لا تؤثر على الهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH) لدى حديثي الولادة على المدى القصير. التأثيرات طويلة المدى على وظيفة الهرمون المنبه للغدة الدرقية غير معروفة، ولكن يوصى باستخدام عوامل التباين اليودية أثناء الحمل عند الحاجة إليها للتشخيص الدقيق. من المهم ملاحظة أن إدارة تفاعلات التباين قد تكون مختلفة بالنسبة للمريضات الحوامل.

الطب النووي (التشخيصي): تعتمد الجرعات الجنينية في الطب النووي على تراكم المستحضرات الصيدلانية المشعة في الجنين والأعضاء المجاورة للمريضة. يُعد التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) أكثر فحوصات الطب النووي التشخيصية شيوعًا في هذه الفئة من المرضى، لأن السرطانات الشائعة أثناء الحمل تُظهر امتصاصًا قويًا لمادة F-18-FDG. تستخدم معظم الدراسات التشخيصية في الطب النووي أنشطة مُعطاة منخفضة من المستحضرات الصيدلانية المشعة ذات أعمار نصف قصيرة، مما يؤدي إلى جرعات جنينية أقل من 5 ملي غراي. يمكن أن تكون الجرعات التي تصل إلى الغدة الدرقية الجنينية كبيرة بالنسبة لليود-131 (أكثر من 40 غراي)، وهو ما يُمنع استخدامه للتشخيص والعلاج أثناء الحمل.

الجرعات الجنينية النموذجية الناتجة عن فحوصات التصوير

تعتمد الجرعة الجنينية الدقيقة على معايير التصوير ومرحلة الحمل وحجم جسم المريضة. أي فحص يعتمد على الأشعة السينية حيث لا يكون الرحم الحامل في مجال الرؤية ينتج عنه جرعة جنينية أقل من 1 ملي غراي، ولا توجد حاجة لتعديل بروتوكولات التصوير. بالنسبة لمعظم الفحوصات المعتمدة على الأشعة السينية حيث يكون الجنين في مجال الرؤية، تكون الجرعة الجنينية أقل من 10 ملي غراي. تشمل الاستثناءات التصوير المقطعي المحوسب والتدخلات الموجهة بالتنظير الفلوري، حيث يمكن أن تتجاوز الجرعات 50 ملي غراي. إذا كانت هناك حاجة لفحوصات تصوير متعددة، فيجب أخذ الجرعة التراكمية في الاعتبار.

تشمل الجرعات الجنينية المقدرة لفحوصات محددة تُستخدم في تحديد مرحلة السرطان وتشخيصه ومتابعته ما يلي:

• تصوير الصدر بالأشعة السينية (وضعية واحدة): الجنين ليس في مجال الرؤية؛ الجرعة 0.001 ملي غراي
• تصوير البطن أو الحوض أو العمود الفقري القطني بالأشعة السينية (وضعية واحدة): الجنين في مجال الرؤية؛ الجرعة 0.1-3 ملي غراي
• دراسة الحقنة الشرجية بالباريوم التشخيصية: الجنين في مجال الرؤية؛ الجرعة 1.0-20 ملي غراي
• وضع مرشح الوريد الأجوف السفلي (IVC): الجنين في مجال الرؤية؛ الجرعة 2-4 ملي غراي
• فغر الكلية عن طريق الجلد: الجنين في مجال الرؤية؛ الجرعة 7 ملي غراي
• التصوير الشعاعي للثدي للفحص أو التشخيص: الجنين ليس في مجال الرؤية؛ الجرعة أقل من 0.01 ملي غراي
• خزعة الثدي التجسيمية: الجنين ليس في مجال الرؤية؛ الجرعة أقل من 0.01 ملي غراي
• التصوير المقطعي المحوسب للرأس أو الرقبة: الجنين ليس في مجال الرؤية؛ الجرعة 0-0.005 ملي غراي
• التصوير المقطعي المحوسب للصدر: الجنين ليس في مجال الرؤية؛ الجرعة 0.01-0.82 ملي غراي
• التصوير المقطعي المحوسب للبطن: الجنين في مجال الرؤية؛ الجرعة 1.3-35 ملي غراي
• تصوير القولون المقطعي المحوسب: الجنين في مجال الرؤية؛ الجرعة 9-16 ملي غراي
• التصوير المقطعي المحوسب للبطن/الحوض: الجنين في مجال الرؤية؛ الجرعة 10-50 ملي غراي
• التصوير الومضاني اللمفي بالكبريت الغرواني Tc-99m (18.5 ميغا بيكريل): الجرعة أقل من 0.01-0.05 ملي غراي
• التصوير الومضاني اللمفي بالكبريت الغرواني Tc-99m (92.5 ميغا بيكريل): الجرعة 0.03-4.3 ملي غراي
• التصوير الومضاني بيوديد الصوديوم I-123 (7.4 ميغا بيكريل): الجرعة 0.01-0.6 ملي غراي
• امتصاص الغدة الدرقية لليود-131 (0.55 ميغا بيكريل): جرعة الجسم الكامل 0.03-0.15 ملي غراي؛ جرعة الغدة الدرقية 275-600 ملي غراي
• امتصاص الغدة الدرقية لليود-123 (30 ميغابيكريل): جرعة الجسم الكامل 0.3-0.6 ملي غراي؛ جرعة الغدة الدرقية 150-450 ملي غراي
• التصوير الومضاني بحمض ثنائي ميركابتوسكسينيك-تكنيشيوم-99م (222 ميغابيكريل): الجرعة 0.75-1.12 ملي غراي
• تصوير النقائل باليود-131 (40 ميغابيكريل): جرعة الجسم الكامل 2-11 ملي غراي؛ جرعة الغدة الدرقية 20,000-44,000 ملي غراي
• التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بفلور-18 فلوروديوكسي غلوكوز فقط (370 ميغابيكريل): الجرعة 3-10 ملي غراي
• التصوير الومضاني بسيترات الغاليوم-67 (185 ميغابيكريل): الجرعة 18-38 ملي غراي

لتقدير الخطر الإجمالي، ونظرًا للشكوك العديدة، يمكن افتراض أن القيم المعروضة تمثل جرعة الجنين لكامل الجسم ما لم يُذكر خلاف ذلك.

العلاج الإشعاعي أثناء الحمل

يمكن علاج العديد من السرطانات خارج الحوض بأمان بالإشعاع. غير أن الإشعاع الحوضي قد يسبب عواقب وخيمة أو مميتة للجنين. ورغم عدم وجود إرشادات صارمة لتحديد الجرعة، تذكر معظم المصادر أن التأثيرات الحتمية قد تحدث عند تجاوز 100 ملي غراي. وينبغي أن يهدف الإشعاع العلاجي إلى إبقاء جرعة الجنين دون هذا الحد.

بالنسبة لمواضع الأطراف والرأس والعنق والدماغ، يمكن إبقاء جرعات الجنين دون 100 ملي غراي مع القليل من الترتيبات الإضافية. ومع ذلك، ينبغي مراقبة جرعة الجنين عن كثب. أما بالنسبة لمواضع الصدر والبطن وأعلى الفخذ، فقد تتجاوز جرعات الجنين 100 ملي غراي. وهذا يستلزم استخدام الدروع وغيرها من استراتيجيات خفض جرعة الجنين. وعندما يُرجح أن تتجاوز جرعة الجنين 100 ملي غراي، ينبغي موازنة مخاطر امتناع المريضة عن الإشعاع مقابل مخاطر الجنين.

توجد عدة إرشادات ذات صلة من منظمات مهنية ومجموعات توافق آراء. غير أن العديد منها يحتوي على معلومات محدودة خاصة بالإشعاع أو أنها قديمة. يتضمن تقرير فريق العمل 36 الصادر عن الجمعية الأمريكية للفيزيائيين في الطب (AAPM) توصيات لتقدير جرعة الجنين وخفضها، لكنه لا يناقش طرق العلاج الحديثة. أفادت الإرشادات العملية للجمعية الفرنسية لعلاج الأورام بالإشعاع حول العلاج الإشعاعي والحمل أنه يمكن تقديم الإشعاع فوق الحجاب الحاجز بأمان. كما أفادت الإرشادات بضرورة إجراء قياسات الجرعة على الأشباح وفي الجسم الحي. كما نُشرت عدة أوراق مراجعة، لكن العديد منها يحتوي على معلومات إشعاعية محدودة أو مضللة. وفي كثير من الحالات، تفوق فائدة العلاج الإشعاعي مخاطر الجنين.

أنواع السرطان والعلاج الإشعاعي

سرطان الرأس والعنق: غالبًا ما يكون العلاج الإشعاعي مهمًا لعلاج الورم الأولي والعقد اللمفاوية. قد تتطلب بعض المواضع العلاج الإشعاعي وحده أو مع العلاج الكيميائي لأن الجراحة قد تسبب سميات شديدة. ونظرًا للمسافة بين موضع العلاج والرحم، يمكن إبقاء جرعة الجنين دون 100 ملي غراي. وينبغي أن تركز قرارات العلاج على تحسين نتائج المريضة.

سرطان الجهاز العصبي المركزي: يكون العلاج الإشعاعي أثناء الحمل أكثر أهمية لأورام الجهاز العصبي المركزي الأولية عالية الدرجة والنقائل الدماغية. بالنسبة للنقائل الدماغية، يجب الموازنة بعناية بين نوع السرطان الأولي ومدى انتشار السرطان وموقعه داخل الدماغ وخارجه وخيارات العلاج الجهازي. قلة من الخيارات تتجنب تمامًا الحاجة إلى العلاج الإشعاعي. يمكن استئصال العديد من أورام الدماغ الأولية العدوانية جراحيًا، لكن العلاج الإشعاعي المساعد يحسن البقاء على قيد الحياة. إذا شُخص السرطان في وقت مبكر من الحمل، فلا ينبغي تأخير العلاج الإشعاعي لأنواع الأورام العدوانية، لأن النكس يحدث بسرعة. ولحسن الحظ، تؤدي المسافة الكبيرة عن الرحم عادة إلى جرعات جنينية منخفضة.

سرطان الصدر: يمكن تدبير معظم السرطانات في المراحل المبكرة بالاستئصال الجراحي و/أو العلاج الكيميائي، وتكون مخاطر النكس الموضعي دون العلاج الإشعاعي منخفضة عادة. ومع ذلك، تُدبر سرطانات الرئة الأكثر انتشارًا بالعلاج الإشعاعي الأولي، والذي يمكن تقديمه بأمان محتمل مع الدروع المناسبة واستراتيجيات خفض جرعة الجنين. وينبغي أن يأخذ تخطيط العلاج في الاعتبار التغيرات المرتبطة بالحمل في وظيفة الرئة.

سرطان الثدي: غالبًا ما يتأخر تشخيص سرطان الثدي أثناء الحمل ويظهر في مرحلة أكثر تقدمًا منه لدى المريضات غير الحوامل. من الضروري إجراء تقييم مرحلي كامل، لأن المرض المتقدم قد يؤثر على قرارات العلاج. وينبغي أن يتبع التدبير العلاجي البروتوكولات المعيارية للمريضات غير الحوامل قدر الإمكان. يتضمن العلاج عادة الجراحة يليها الإشعاع والعلاج الجهازي. وينبغي أن تراعي قرارات العلاج الإشعاعي عمر الحمل، لأن تعرض الجنين يزداد في وقت متأخر من الحمل عندما يصبح الرحم أقرب إلى مجال العلاج. ويجب موازنة ذلك مقابل أثر تأخير الإشعاع، الذي قد يؤثر على التحكم الموضعي. لا يوجد توافق في الآراء حول الفاصل الزمني المقبول بين الجراحة والعلاج الإشعاعي، إذ تتراوح الأدلة على التأخيرات المسموح بها من 6 إلى 20 أسبوعًا. في كثير من الأحيان، قد يتضمن مسار العلاج المعياري علاجًا كيميائيًا مساعدًا جديدًا، مما قد يؤدي إلى تأخير العلاج الإشعاعي حتى ما بعد الحمل. إذا استُدعي علاج إشعاعي فوري، يمكن تقديم العلاج الإشعاعي للثدي بأمان نسبي خلال الثلث الأول ومعظم الثلث الثاني من الحمل. وهناك أدلة وافرة تُظهر أن جرعات الجنين تكون غالبًا دون 100 ملي غراي عند استخدام الدروع.

اللمفومة: تختلف خيارات العلاج حسب نوع السرطان ومرحلته وعمر الحمل والأعراض لدى الأم. عمومًا، يُجرى العلاج في الثلثين الثاني والثالث من الحمل. العلاج الكيميائي هو العلاج الأكثر شيوعًا، لكن اللمفومات فوق الحجاب الحاجز يمكن علاجها بأمان بالإشعاع إذا لزم الأمر. في بعض حالات لمفومة هودجكين غير العرضية، يمكن تأجيل العلاج حتى ما بعد الولادة.

سرطان عنق الرحم: يعتمد توقيت العلاج وطريقته على عمر الحمل ومرحلة الورم ورغبات الأم. بالنسبة للمرحلتين 1B1 أو أقل، تشمل الخيارات التأخير أو الطرق الجراحية الأكثر محدودية. أما بالنسبة للمراحل الأعلى من 1B1، فإن تقديم العلاج الكيميائي الإشعاعي المعياري من شأنه أن يحدث الإجهاض خلال شهر إلى شهرين. ويمكن النظر في تأخير قصير للعلاج للسماح بنضج الرئة في بعض حالات الثلث الثالث من الحمل. وقد تحد قيود الإجهاض المحلية من الخيارات. في هذه الحالات، يمكن النظر في العلاج الجهازي، لكن ذلك ينطوي على مخاطر نتائج أدنى لدى الأم.

العلاج الإشعاعي الخارجي وجرعة الجنين

من بدائل العلاج الإشعاعي الخارجي بالفوتونات (EBRT) العلاج بالبروتونات بمسح الحزمة القلمية (PBS-PRT). يمكن أن ينتج العلاج بالبروتونات بمسح الحزمة القلمية جرعات مكافئة للجنين تقل بأكثر من عشرة أضعاف عن العلاج الإشعاعي الخارجي بالفوتونات لسرطانات الدماغ والرأس والعنق.

عندما لا يتوفر العلاج بالبروتونات بمسح الحزمة القلمية، يمكن تقديم الفوتونات أو الإلكترونات باستخدام عدة تقنيات مع الحفاظ على جرعات الجنين دون 100 ملي غراي. وتشمل هذه التقنيات العلاج الإشعاعي ثلاثي الأبعاد متوافق الشكل (CRT)، والعلاج الإشعاعي معدل الشدة (IMRT)، والعلاج الإشعاعي القوسي الحجمي معدل الشدة (VMAT)، والسايبر نايف، والجاما نايف، والجراحة الإشعاعية التجسيمية المعتمدة على المسرع الخطي (SRS).

على الرغم من محدودية التقارير أثناء الحمل، فقد استُخدمت الإلكترونات بنجاح في علاج سرطان الثدي أثناء العملية الجراحية وتشعيع جدار الصدر. ينتج العلاج بالبروتونات بالتشتت السلبي (PS-PRT) جرعات أكبر بعشر مرات من العلاج بالفوتونات ولا يُنصح به أثناء الحمل.

تأتي جرعة الجنين لمواقع العلاج الإشعاعي الخارجي بالفوتونات خارج الرحم من ثلاثة مصادر: التشتت الداخلي من المريضة، وتسرب رأس جهاز العلاج، وتشتت المحددات. يمكن تقليل التسرب وتشتت المحددات من خلال التدريع وتقليل وحدات المراقبة (MU). لا يمكن تقليل التشتت الداخلي إلا بزيادة المسافة إلى الجنين أو تقليل حجم الحقل. بعد حافة الحقل، تتناقص الجرعة خارج الحقل بشكل أسي تقريبًا.

بالنسبة لحزم الإلكترونات، تنتج الجرعة خارج الحقل بشكل رئيسي عن الإلكترونات المتناثرة الناشئة من الحزمة الأولية أو أداة التشذيب، وعن تشتت المحددات. يمكن أن تتجاوز الجرعة خارج الحقل لحزم الإلكترونات، خاصة في بعض المسرعات الخطية، جرعة الفوتونات.

ماذا يعني هذا للمرضى

بشكل عام، من الممكن توصيل الإشعاع بأمان وفعالية للمريضات الحوامل في ظروف عديدة. يجب مناقشة استخدام الإشعاع أو طرق العلاج الأخرى من خلال اتخاذ القرار المشترك بين الطبيب والمريضة. يجب أن تضع هذه المناقشة مخاطر العلاجات على الأم والجنين في سياقها.

بالنسبة للعديد من أنواع السرطان خارج الحوض، يمكن توصيل الإشعاع مع إبقاء جرعات الجنين أقل من 100 مللي غراي. هذه العتبة مهمة لأن التأثيرات الحتمية للإشعاع (تلك التي تحدث فوق جرعة عتبة) ليست ذات صلة تحت هذا المستوى. الخطر العشوائي (احتمال حدوث السرطان) ضئيل أو غير موجود عند هذه الجرعات المنخفضة.

يجب أن تفهم المريضات أن تأخير أو تجنب علاج السرطان القياسي يمكن أن يضر بصحتهن بشكل ذي دلالة إحصائية. على سبيل المثال، يرتبط تأخير العلاج لمدة 4 أشهر أو أكثر في سرطان عنق الرحم بزيادة خطر الوفاة بمقدار 2.31 مرة. في معظم الحالات، لن يؤدي الحمل نفسه إلى تفاقم الإنذار ما لم يتم رفض العلاج بسبب مخاوف تتعلق بالجنين.

يجب على مقدمي الرعاية الصحية دعم الوصول الواسع إلى الرعاية الصحية الإنجابية للسماح برعاية عادلة وقائمة على الأدلة ومتمحورة حول المريضة.

القيود والفجوات في المعرفة

يسلط المؤلفون الضوء على عدة فجوات في المعرفة والإرشادات الحالية. الإرشادات الخاصة بالعلاج الإشعاعي أثناء الحمل قليلة ومتناثرة، على عكس الموارد الوفيرة المتاحة للجراحة والعلاجات الجهازية.

تحتوي العديد من الإرشادات الحالية على معلومات محدودة خاصة بالإشعاع أو أنها قديمة. لا يناقش تقرير فريق العمل 36 التابع للجمعية الأمريكية لفيزيائيي الطب (AAPM) طرق العلاج الحديثة. تحتوي أوراق المراجعة المتعددة على معلومات إشعاعية محدودة أو مضللة، مثل التوصية بتجنب الإشعاع إلا في "سيناريوهات نادرة تفوق فيها الفوائد المخاطر".

تمنع حالات عدم اليقين في تقديرات المخاطر التي تقل عن 100 مللي غراي التحديد الكمي الدقيق للمخاطر. الآثار طويلة المدى لعوامل التباين اليودية على وظيفة الغدة الدرقية غير معروفة. الأدلة على خطر الجنين من عوامل التباين القائمة على الغادولينيوم محدودة.

لا يوجد إجماع على الفترة المقبولة بين الجراحة والعلاج الإشعاعي لسرطان الثدي أثناء الحمل، حيث تختلف الأدلة على فترات التأخير المسموح بها من 6 إلى 20 أسبوعًا. التقارير حول استخدام حزم الإلكترونات أثناء الحمل محدودة.

قد تحد قيود الإجهاض المحلية من خيارات العلاج لسرطان عنق الرحم أثناء الحمل. في هذه الحالات، يمكن النظر في العلاج الجهازي، لكن هذا يخاطر بنتائج أسوأ للأم.

توصيات للمرضى ومقدمي الرعاية

بناءً على هذا الدليل، يقدم المؤلفون التوصيات التالية:

1. استخدام اتخاذ القرار المشترك بين الطبيب والمريضة لمناقشة الإشعاع وطرق العلاج الأخرى. وضع مخاطر العلاجات على الأم والجنين في سياقها.
2. اتباع علاج الرعاية القياسية عندما يكون ذلك ممكنًا. موازنة المخاطر على المريضة والجنين عند التفكير في الانحراف عن العلاج القياسي.
3. الفحص للكشف عن الحمل قبل العلاج الإشعاعي. تأمين اختبار حمل سلبي خلال 14 يومًا قبل العلاج الإشعاعي الخارجي، أو خلال 72 ساعة قبل إعطاء اليود-131 العلاجي.
4. تقديم المشورة للمريضات لمنع الحمل أثناء العلاج وبعد إعطاء المستحضرات الصيدلانية المشعة.
5. اتبعي إرشادات الفحص المبكر لسرطان الثدي لعامة السكان أثناء الحمل. لا تؤجلي التصوير الشعاعي للثدي للفحص بسبب التغيرات المرتبطة بالحمل.
6. استخدمي التصوير بالرنين المغناطيسي بدون تباين عندما يكون المجال المغناطيسي الساكن 3 تسلا أو أقل ويكون جهاز الفحص في وضع التشغيل العادي.
7. تجنبي عوامل التباين القائمة على الجادولينيوم إلا عندما تبرر الفائدة السريرية المتوقعة المخاطر غير المعروفة.
8. تجنبي استخدام اليود-131 (I-131) للتشخيص والعلاج أثناء الحمل.
9. حافظي على جرعة الجنين أقل من 100 ملي غراي (mGy) للإشعاع العلاجي عندما يكون ذلك ممكنًا.
10. استخدمي التدريع واستراتيجيات تقليل جرعة الجنين لمواقع علاج الصدر والبطن وأعلى الفخذ.
11. فكري في العلاج بالبروتونات بتقنية المسح بالحزمة القلمية الرصاصية عندما يكون متاحًا، حيث ينتج جرعات للجنين أقل بعشر مرات من العلاج بالفوتونات لسرطانات الدماغ والرأس والرقبة.
12. تجنبي العلاج بالبروتونات بتقنية التشتت السلبي أثناء الحمل، لأنه ينتج جرعات أكبر بعشر مرات من العلاج بالفوتونات.
13. تجنبي الولادة قبل الأسبوع 37 ما لم تكن ضرورية من الناحية الطبية لصحة المريضة الحامل.
14. ادعمي الوصول الواسع إلى الرعاية الصحية الإنجابية للسماح برعاية عادلة وقائمة على الأدلة ومتمحورة حول المريضة.

الأسئلة الشائعة

أنا حامل واكتشفت للتو أنني مصابة بالسرطان. هل لا يزال بإمكاني تلقي العلاج الإشعاعي؟

نعم، في كثير من الحالات. قام فريق من الأطباء والفيزيائيين الطبيين ومدافع عن المرضى ومحامٍ بمراجعة الإرشادات والأدبيات الحديثة وخلص إلى أنه يمكن تقديم الإشعاع بأمان وفعالية للمريضات الحوامل في العديد من الحالات. يجب اتخاذ القرارات من خلال اتخاذ القرار المشترك بينك وبين طبيبك، مع وضع مخاطر الأم والجنين في سياقها.

ما هي جرعة الإشعاع للجنين التي تعتبر آمنة أثناء الحمل؟

بالنسبة للإشعاع العلاجي، الهدف هو الحفاظ على جرعة الجنين أقل من 100 ملي غراي (mGy) عندما يكون ذلك ممكنًا. تحت هذا الحد، لا تكون التأثيرات الحتمية (تلك التي تحدث فوق جرعة عتبة) ذات صلة، وتكون المخاطر العشوائية (احتمالية الإصابة بالسرطان) ضئيلة أو غير موجودة. بالنسبة للعديد من أنواع السرطان خارج الحوض، يمكن تقديم الإشعاع مع الحفاظ على جرعات الجنين أقل من 100 ملي غراي (mGy).

أحتاج إلى تصوير لتحديد مرحلة السرطان. ما هي الفحوصات الآمنة أثناء الحمل؟

العديد من فحوصات التصوير آمنة. الأشعة السينية التي يكون فيها الجنين خارج مجال الرؤية تعطي جرعات للجنين أقل من 1 ملي غراي (mGy). يعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي بدون تباين آمنًا عند 3 تسلا أو أقل في وضع التشغيل العادي. الموجات فوق الصوتية ليس لها مخاطر معروفة. قد يتجاوز التصوير المقطعي المحوسب والتنظير التألقي 50 ملي غراي (mGy) إذا كان الجنين في مجال الرؤية، لذلك يجب النظر في إجراء تعديلات.

ماذا تعني جرعة للجنين تتراوح بين 10-20 ملي غراي (mGy) لخطر إصابة طفلي بابيضاض الدم؟

قد تزيد جرعة الجنين البالغة 10-20 ملي غراي (mGy) من خطر الإصابة بابيضاض الدم بعامل يتراوح بين 1.5 إلى 2.0 فوق معدل أساسي يبلغ حوالي 1 من كل 3000. بعبارة أخرى، هناك احتمال أكبر من 99% أن الجنين الذي تعرض لجرعة 20 ملي غراي (mGy) لن يتأثر. عند 50 ملي غراي (mGy)، هناك احتمال حوالي 98% أن الجنين لن يتأثر.

هل سيضر تأخير علاج السرطان لحماية طفلي بصحتي أنا؟

نعم، إن تأخير علاج السرطان القياسي أو تجنبه يمكن أن يضر بصحتك بشكل ذي دلالة إحصائية. على سبيل المثال، يرتبط تأخير العلاج لمدة 4 أشهر أو أكثر في سرطان عنق الرحم بزيادة خطر الوفاة بمقدار 2.31 مرة. في معظم الحالات، لن يؤدي الحمل بحد ذاته إلى تفاقم الإنذار ما لم ترفضي العلاج بسبب مخاوف تتعلق بالجنين.

هل أحتاج إلى اختبار حمل قبل بدء العلاج الإشعاعي؟

نعم، يوصى بالتحري عن الحمل قبل العلاج الإشعاعي. بالنسبة للعلاج الإشعاعي الخارجي، يجب الحصول على اختبار حمل سلبي خلال 14 يومًا قبل بدء العلاج. بالنسبة لإعطاء I-131 العلاجي، يجب الحصول على اختبار حمل مصلي سلبي قبل 72 ساعة. يجب على كل ممارسة تطوير سياسة موحدة.

هل يمكنني الرضاعة الطبيعية بعد تلقي مستحضر صيدلاني مشع؟

تُفرز بعض المستحضرات الصيدلانية المشعة في حليب الثدي. بشكل عام، يجب إيقاف الرضاعة الطبيعية لجميع المستحضرات الصيدلانية المشعة الموسومة بـ I-131، وسيترات Ga-67، والإعطاءات العلاجية. تختلف التوصيات المتعلقة بمدة الإيقاف أو التوقف. يجب استشارة مستخدم مرخص أو طبيب طب نووي للحصول على إرشادات خاصة بحالتك.

إذا كنت حاملًا وشُخصت إصابتي بالسرطان، فمتى يجب أن أحصل على رأي طبي ثانٍ حول ما إذا كان العلاج الإشعاعي آمنًا لطفلي؟

يستحق الحصول على رأي طبي ثانٍ عندما تكون الخطة الموصى بها هي تأخير العلاج القياسي أو تجنبه بسبب مخاوف تتعلق بالجنين، نظرًا لأن التأخير لمدة 4 أشهر أو أكثر في سرطان عنق الرحم يرتبط بزيادة خطر الوفاة بمقدار 2.31 مرة. كما أنه من المعقول أيضًا عندما يكون موقع العلاج هو الصدر أو البطن أو أعلى الفخذ، حيث قد تتجاوز الجرعات الجنينية 100 mGy وتكون هناك حاجة إلى التدريع أو استراتيجيات أخرى لتقليل الجرعة، أو عندما يتم النظر في العلاج بالبروتونات. توفر Diagnostic Detectives Network آراء خبيرة ثانية مستقلة.

معلومات المصدر

Original article title: Pregnancy, cancer, and radiation-a modern refresher.

Authors: Kelly Kisling, Sandra M. Meyers, Rebecca Milman, Susan Richardson, Christina Chapman, Justine Dupere, Grace Eliason, Suzanne Evans, Titania Juang, Young Lee, Jeffrey Masten, Julia Maues, Rachel Newman, Mike Silosky, Catherine Song, Catheryn Yashar, and Sara Thrower

Publication: JNCI Cancer Spectrum, 2026, Volume 10, Issue 2, pkag007

DOI: https://doi.org/10.1093/jncics/pkag007

Publication date: Advance Access Publication Date: January 28, 2026

Article type: Commentary

Author affiliations: The authors represent institutions including the University of California San Diego, BC Cancer—Vancouver, University of Colorado Anschutz Medical Campus, Swedish Cancer Institute, Baylor College of Medicine, Mayo Clinic, Yale University, Elekta, Guiding Researchers and Advocates to Scientific Partnerships (GRASP), UTHealth McGovern Medical School, and MD Anderson Cancer Center.

تستند هذه المقالة الملائمة للمرضى إلى أبحاث خاضعة لمراجعة الأقران.