精密画像診断時代の甲状腺がん診断の理解：患者さんのためのガイド

より稀な亜型にはHurthle cell carcinoma (HTC)とpoorly differentiated thyroid cancer (PDTC)が含まれます。PTC、FTC、およびHTCは「分化良好」亜型として知られており、これらを合わせて甲状腺がんの約95％を占めています。これらの亜型は一般的に、PDTCやATCよりも予後がはるかに良好です。

亜型間の違いは患者の転帰にとって極めて重要です。

• Anaplastic thyroid cancer (ATC)は甲状腺がんの1％未満を占めますが、中央生存期間はわずか3〜7ヶ月であり、1年生存率はわずか10〜20％です。
• Papillary thyroid cancerはリンパ節（リンパ節転移）を介して最も一般的に拡散します。既往の放射線被曝が最も一般的なリスク因子であり、特にPTCにおいてそうです。
• Follicular thyroid cancerは血流（血行性播種）を介して拡散する可能性が高く、通常は肺や骨に転移します。
• Poorly differentiated thyroid cancerは局所的に攻撃的であり、気管（のどちんこ）や血管などの隣接構造を浸潤し、血行性播種も起こす可能性があります。
• Medullary thyroid cancerは甲状腺内の傍濾胞神経内分泌細胞から発生し、頸部（首）のリンパ節に転移することがよくあります。

各亜型が局所的にどのように振る舞い、どのように拡散する傾向があるかを理解することは、診断的検査と治療戦略の計画において不可欠です。例えば、このレビューでは、転移性髄様癌および古典的な甲状腺乳頭癌と診断された82歳の女性の症例が紹介されており、その超音波検査では悪性の警告徴候である微小石灰化（小さな石灰沈着物）が観察されました。

遺伝学とリスク因子

甲状腺がんは特定の遺伝子変異によって駆動されており、これらの変異の同定は個別化医療の時代において不可欠になっています。最も一般的な変異はBRAFおよびRET遺伝子、ならびにPAX8/PPARγ遺伝子再構成に見られます。これらの変異は、MAPK経路とPI3K-AKT経路という2つの重要な細胞シグナル伝達経路を変化させます。

研究が示すところでは、これらの変異は特定の甲状腺がん亜型にどのように対応しているかは以下の通りです。

• BRAF遺伝子の変異は、新規発症の甲状腺乳頭癌の40〜45％（既往の放射線被曝なしで発生するがん）で起こります。
• 既往に放射線被曝歴のある患者では、RET変異が最も一般的です。
• 濾胞性甲状腺癌（40～50％）および甲状腺低分化癌（20～40％）で最も一般的な変異は、RAS遺伝子にあります。
• TP53遺伝子の変異は未分化甲状腺がんの50〜80%で発生し、PTCやFTCのような高分化癌では一般的に見られません。
• Medullary thyroid cancerは独特です：RAS変異は家族性（遺伝性）型の95％以上に存在しますが、散発性（非遺伝性）型では約25％にしか見られません。

遺伝子検査は学術機関においてルーチンケアの一部 increasingly となっています。ThyroSeqv2™は、以前「不定の細胞診」（生検結果が明確に良性でも悪性でもないことを意味する）と分類されていた甲状腺腫瘍を診断するために使用されている次世代シーケンシング（NGS）パネルです。このレビューでは、この分野における重要な研究も引用されています。

• Chudova et al.は、遺伝子発現プロファイルを使用して良性腫瘍と悪性腫瘍を区別するアルゴリズムを使用しました。
• Wylie et al.は、miRNA遺伝子発現プロファイルおよび体細胞遺伝子変異を利用し、甲状腺がんの分子分類を開発しました。
• Sanler et al.は、DNA修復遺伝子における生殖細胞系変異（遺伝性の変化）と甲状腺がんの発症リスクとの関連性を解析しました。

精密医療が発展するにつれて、遺伝子変異に基づいた診断および治療戦略は、学術機関と地域医療の両方で標準的な実践となる可能性があります。

超音波検査：第一線の防御策

超音波検査は、甲状腺結節を評価し、良性（非がん性）と腫瘍性（がん性）の結節を区別するために最初に選択される画像診断法です。これは費用対効果が高く、入手しやすく、患者に電離放射線を被曝させません。

懸念される所見を示す甲状腺結節は、超音波誘導下穿刺吸引細胞診（FNA biopsy）によって生検されることがよくあります。超音波検査は原発性腫瘍の検出に有用であるだけでなく、頸部（局所・地域リンパ節）のリンパ節も転移の兆候について評価します。外科医は、すべての懸念される結節とリンパ節が除去されるように手術計画を立てる際に、超音波誘導を頻繁に使用します。

診断用超音波では、甲状腺結節は以下の主要な所見に基づいて特徴づけられます：

• 大きさ
• 境界（結節と正常組織の間の境界）
• 充実部分の偏在性
• 低エコー性（結節が周囲の甲状腺組織よりも暗く見えること）
• 微細石灰化（微小な石灰沈着）
• 不規則な形状
• 腫瘍が「幅よりも高さがある」かどうか（悪性を示唆する形状）

これらの所見は、医師が良性と悪性の結節を区別するのに役立ちます。例えば、不規則な境界と微細石灰化は悪性結節に関連しており、1cm未満の海綿状無血管結節は良性と考えられます。このレビューでは、超音波検査で微細石灰化と血流増加を伴う複数の微小乳頭癌が認められた60歳女性の症例を用いてこれを説明しています。

甲状腺細胞病理学報告のためのベセスダ分類

ベセスダ分類（BSRTC）は、FNA biopsyで得られた細胞の顕微鏡検査（細胞診）に基づいた診断分類システムです。この分類には6つの診断カテゴリーがあります：

1. 非診断的または不満足
2. 良性
3. 意義の不明な異型性または意義の不明な濾胞性病変（AUS/FLUS）
4. 濾胞性腫瘍または濾胞性腫瘍が疑われる
5. 悪性疑い
6. 悪性

FNA結果の約20%が「AUS/FLUS」カテゴリーに該当します。これは医師にとって難しく、患者さんにとってストレスとなるグレーゾーンです。このようなケースでは、診断を明確にするために追加の画像検査や場合によっては分子遺伝子検査が必要です。

TI-RADS：標準化された評価システム

アメリカ放射線学会（ACR）は、甲状腺画像報告データシステム（TI-RADS）と呼ばれる管理システムを開発しました。このシステムは、FNA穿刺吸引細胞診、手術、または放射線療法を含む可能性のある甲状腺腫瘍の管理計画を立てるために、放射線科医や臨床医によってますます使用されています。TI-RADS基準は5つの特徴に基づいています：構成、エコー特性、形状、境界、エコー焦点。各基準は、良性（TR1）から高度に疑わしい（TR5）までのリスクレベルに基づいて採点されます。

以下の5つのTI-RADSカテゴリーが管理決定をどのように導くかを示します：

• TR1（スコア0）—良性：FNAは不要。
• TR2（スコア2）—疑わしくない：FNAは不要。
• TR3（スコア3）—軽度疑わしい：結節が≥1.5 cmの場合は経過観察；≥2.5 cmの場合はFNA；1年、3年、5年後に経過観察。
• TR4（スコア4–6）—中等度疑わしい：≥1.0 cmの場合は経過観察；≥1.5 cmの場合はFNA；1年、3年、5年後に経過観察。
• TR5（スコア≥7）—高度に疑わしい：≥0.5 cmの場合は経過観察；≥1.0 cmの場合はFNA；最大5年間毎年経過観察。

採点システムは以下の通りです：

• 構成：嚢胞性またはほぼ完全に嚢胞性（0点）；海綿状（0点）；混合性嚢胞性および充実性（1点）；充実性またはほぼ完全に充実性（2点）。
• エコー特性：無エコー（0点）；高エコーまたは等エコー（1点）；低エコー（2点）；非常に低エコー（3点）。
• 形状：横長（0点）；縦長（3点）。
• 境界：滑らか（0点）；不明瞭（0点）；分葉状または不整（2点）；甲状腺外拡張（3点）。
• エコー焦点：なし、または大きなコメットテールアーチファクト（0点）；巨大石灰化（1点）；周辺（輪郭）石灰化（2点）；点状エコー焦点（3点）。

Wu et al.の研究は、BSRTCシステムとTI-RADS分類およびBRAF変異検査の有効性を比較しました。BRAF変異は以前に低い感度（多くの癌を見逃す）を持つことが見出されていましたが、ほぼ100%の特異性（存在する場合、癌が原因であることはほぼ確実）を持っていました。BRAF変異はBSRTC III/Vと分類された結節においてTI-RADSと同様の臨床的価値を示しました。BRAF変異は甲状腺乳頭癌の40〜45%で発見され—PTCが最も一般的なサブタイプであるため—TI-RADSに基づく診断は、これらの甲状腺腫瘍における潜在的な共通のゲノム変化を予測する可能性のある非侵襲的な「放射線ゲノミクス」アプローチを提供できます。

甲状腺髄様癌における超音波検査

FNA細胞診は甲状腺髄様癌の約半数を検出できますが、正確な診断には追加の画像検査が必要なことが多いです。Zhu et al.は、標準的なACR TI-RADSと修正TI-RADSのどちらがMTCの診断に優れているかを評価する研究を行いました。彼らは感度、特異性、陰性的中率（陰性テストが真に疾患がないことを意味する確率）、正確性、およびYouden指数（全体的な診断有効性の尺度）に基づいてシステムを分析しました。Zhu et al.は、修正TI-RADSが標準的なACR TI-RADSよりもMTCの診断により優れた枠組みであると結論付けました。

超音波検査の限界

英国甲状腺協会（BTA）および米国臨床内分泌学会（AACE）由来の、他の超音波に基づく分類システムも存在します。これらは、地理的な位置や医師の研修内容に影響を受ける地域の実践ガイドラインに基づいて使用されます。米国では、放射線科医は主にACRおよび米国放射線専門医協会（ABR）のガイドラインに従っており、その結果、TI-RADSの急速な普及につながりました。

多くの強みがあるにもかかわらず、超音波検査は悪性腫瘍を常に予測できるわけではありません。Ram et al.の研究では、悪性腫瘍の予測における超音波検査の感度（がんを正しく識別する能力）と特異度（良性結節を正しく識別する能力）はそれぞれ80%および68%であることが示されました。Brito et al.のメタ分析では、さらに、超音波検査の診断精度に関する研究で報告される値がばらついていること、そしてその精度の程度は画像を解釈する医師の経験に大きく依存することが示されています。

このため、原発性または再発性の甲状腺がんの疑いが高い患者では、疾患を除外するためにSPECT、CT、MRIを含む他の画像診断法を追加で使用する必要があります。

SPECTスキャン：体内でのヨウ素の追跡

123Iodine SPECT（単一光子断層撮影）は、過去60年以上にわたり重要な診断ツールとして使用されてきました。これは、判定不能または疑わしい甲状腺結節の評価や、甲状腺がんの病期分類に用いられます。この技法は、自然な生物学的メカニズムを利用しています。すなわち、甲状腺細胞（thyrocytes）の基底外側質膜にあるナトリウム-ヨウ化物共輸送体（NIS）がヨウ素に対して高い親和性を生み出します。この生理学的メカニズムは、放射性ヨウ素による画像診断および治療の両方で利用されています。

全身シンチグラフィ（WBS）は、通常123Iodineを用いて行われ、疑わしいまたは判定不能な甲状腺結節が「ホット」（ヨウ素を積極的に取り込む）か「コールド」（ヨウ素の取り込みが低下している）かを判断するために用いられます。放射性ヨウ素スキャンは、これらの腫瘍がNISを保持しており、正常な甲状腺組織と比較して腫瘍に放射性ヨウ素が優先的に蓄積するため、分化型甲状腺がんの亜型において特に有用です。このレビューでは、転移性甲状腺乳頭癌を患う39歳の男性患者の症例が引用されており、その131-Iodine SPECTスキャンでは濾胞腺腫を示唆する取り込みが確認されました。

しかし、理解すべき重要な落とし穴があります。甲状腺新生物が未分化となる（より攻撃的になり、正常な甲状腺組織から遠ざかる）と、NISの機能を失い、放射性ヨウ素SPECTスキャン上で「隠れた（occult）」（見えない）状態になります。これは医師が注意深く観察しなければならない重要な偽陰性所見です。

131Iodine (131I)はベータ線とガンマ線の両方を放出するため、治療と診断の両方に使用できる理想的な「セラノスティクス（theranostics）」剤です。これは、甲状腺全摘出術（甲状腺の外科的除去）後、リンパ節郭清の有無にかかわらず、残存する甲状腺組織や局所・遠隔転移を治療するために一般的に投与されます。131Iのガンマ線活性のため、SPECTを用いて患者の131Iodine放射性ヨウ素焼灼療法への反応を評価することもできます。焼灼後のSPECTは通常、治療後5〜9日以内に実施されます。このタイミングは信号対雑音比を改善し、遠隔転移の検出における全体的な感度を高めます。

CTスキャン：偶発的結節の発見

CT（コンピュータ断層撮影）の使用が継続的に増加するにつれて、他の理由で撮影されたスキャン上で予期せぬ甲状腺結節が頻繁に検出されます。胸部CTにおける偶発的な甲状腺結節の検出率は2〜65%です。これらの偶発的結節の大部分は良性ですが、5%が悪性です。

このため、甲状腺がんの発症率が増加している過去10年間の傾向と相まって、ACRはCTで発見された偶発的な甲状腺結節の管理に関する推奨事項を公開しました。レビューの図4に、この臨床的なワークアップの概要を示します。

• 他の医学的状態や限られた余命により健康が脅かされている患者における非疑わしい結節については、追加の画像診断評価は不要です（結節が1.5 cm未満の場合、または患者の健康状態に応じて1.5 cm以上の場合）。
• 疑わしい結節については、患者の健康状態が一般人口と同様であり、35歳以上の場合、1 cm以上の結節は超音波検査で調査する必要があります。35歳未満の患者では、1.5 cm以上の結節を調査する必要があります。各カテゴリーのより小さな結節には、直ちに超音波検査を行う必要はありません。

CT上で疑わしい特徴を示す甲状腺結節は超音波でフォローアップされ、病変が良性か悪性かを判断するために超音波誘導下穿刺吸引細胞診（FNA biopsy）が必要となる場合があります。CTは原発性甲状腺がんの評価における最初の選択的画像診断法ではありませんが、病期分類、特に転移（疾患の拡散）の検出において非常に有用です。原発性甲状腺病変が胸骨下（substernal extension）に及ぶ場合や、気道閉塞の懸念がある場合には、CTが優先される診断法です。このレビューでは、甲状腺被膜を貫通する不均一な造影を示す結節をCTで示した転移性甲状腺乳頭癌の39歳男性の症例を用いてこれを説明しています。

PET/CTスキャン：攻撃的な腫瘍の検出

PET/CT（陽電子断層撮影/コンピュータ断層撮影）は、構造的（解剖学的）情報と機能的（代謝的）情報を同時に取得するため、悪性腫瘍の病期分類および再病期分類に広く使用されています。甲状腺がんにおけるPET/CTの使用の根拠は、前述した生物学に基づいています：

• 分化型甲状腺新生物はNISを保持しており、SPECTスキャンで適切に評価できます。
• 未分化または低分化の甲状腺新生物はNISを失うため、放射性ヨウ素SPECTでは「隠れた（occult）」状態になります。
• しかし、これらの攻撃的な新生物は代謝活性が高いため、18Fluorodeoxyglucose (FDG) PET/CTで可視化されます。

甲状腺細胞が産生する腫瘍マーカーとして用いられるチログロブリンの高値を示し、かつヨードシンチグラフィ（放射性ヨードスキャン）が陰性である患者において、PET/CTは転移病変の範囲を評価し、放射線治療の計画立案に役立ち、治療への反応性を評価することができます。FDG-PET/CTによる定量的測定値は、予測および予後価値を持つことが示されています。したがって、FDG PET/CTは、全身評価のために分化消失性甲状腺腫瘍を呈する患者の再分期において優先される画像診断法です。

本レビューでは、2つの症例を示します：

• 66歳女性で、分化不良性甲状腺癌を患い、FDG PET/CTにおいて甲状腺結節におけるFDG uptakeの増加と、同側の頸部リンパ節鎖へのFDG集積性の転移が認められました。
• 74歳女性で、未分化性甲状腺癌を患い、PET/CTにおいて気管（風道）を取り囲む不規則な境界を持つ拡大した甲状腺内でのFDG uptakeの増加が示されました。

しかし、PET/CTには重要な限界があります：

• 偽陽性：FDG PET/CTは、併存する感染症および/または炎症がある場合、偽陽性の率が高くなります。治療後などでは、放射線による炎症と残存腫瘍を区別することが困難なことがしばしばあります。
• 診断が曖昧な症例では、診断特異度を高めるために他の画像診断法（MRI、PET/MRI）や/または生検によるさらなる評価が必要となる場合があります。
• 微小肺転移に対する解像度の限界：全身PET/CTはスライス厚が大きいことから、肺の微細転移（非常に小さな肺病変）の評価が制限されます。そのような症例では、胸部に特化した高解像度CTが最適な診断法です。
• 軟部組織の解像度の限界：中枢神経系（CNS）や脊髄への転移が懸念される場合、MRIまたはPET/MRIが優先される診断法です。

MRI：詳細な軟部組織画像

他の画像診断法と比較してコストが高く利用が限られるため、MRI（磁気共鳴画像法）は、疑わしい病変の特性評価において第2選択のツールとして最も頻繁に使用されます。超音波検査は初期診断および経過観察における優先される画像診断法ですが、再発または再燃が疑われる場合、超音波、CT、PET/CT、SPECTと比較して優れた軟部組織解像度を持つため、MRIが利用されます。

MRIは、甲状腺癌の家族歴（家族性腫瘍）がある患者や、手術断端陽性の攻撃的な初期がんを呈する高リスク患者における再発のスクリーニングにおいて優先される画像診断法です。新しいMRI技術によるコントラストと軟部組織解像度の向上により、血管、神経、骨などの周囲組織への腫瘍の範囲および浸潤のより精密な評価が可能になります。

診断精度を向上させるいくつかの高度なMRI技術があります：

• 拡散強調画像（DWI）は、他のシーケンス（T1およびT2強調）の変化と組み合わせて、良性甲状腺病変と悪性甲状腺病変を区別するのに役立ちます。
• 腫瘍の血管化（血液供給）の程度や、正常組織に対する腫瘍血流を評価する灌流MRIも、良性病変と悪性病変を区別するのに役立つことが示されています。

本レビューでは、甲状腺乳頭癌と診断された37歳女性の症例が含まれており、MRIでは左甲状腺葉の前面に境界が明瞭な不均一強化性の結節が認められ、リンパ節関与や気管浸潤の所見はありませんでした。

歴史的には、植え込み型心臓デバイスやその他の金属製インプラントはMRIの限界となっていました。しかし、正確な診断という臨床的需要に応えるため、メーカーはMRI対応デバイスを開発し、米国放射線学会（American College of Radiology）によりこれらの限界を克服するための新しいMRIプロトコルが開発されました。

PET/MRI：2つの強力な技術の融合

PET/MRIは、PETデータとMRIデータを同時に取得するハイブリッド画像診断法です。両方の技術の個々の強みを組み合わせることで、PET/CTの多くの限界を克服することができます。

Binseらの研究により、甲状腺癌におけるPET/MRIのいくつかの利点が示されました：

• PETは、病気の空間的範囲の診断においてより正確です。
• 手術部位（手術が行われた領域）において、特に形態的（構造的）な特徴づけに優れています。
• 脳、骨、脊柱管における病気の検出能が向上します。
• PET/MRIのPET検出器はより感度が高く、従来のPET/CT検出器よりも多くの病変を検出できます。

術後や焼灼術後の状況では、MRIは治療領域に残存性および/または再発性の病気を評価する際にCTよりも優れています。PET/MRIのMRIコンポーネントには電離放射線が必要ないため、PET/CTと比較して全体的な被曝量が減少します。

Jentzen et al.の研究では、124I PET/MRIと124I PET/CTの定量的性能が直接比較されました。この研究は、両者の間で同等の定量的PET性能を示し、さらにPET/MRIが甲状腺癌の初期病期分類および経過観察の両方で評価に信頼性を持って使用できることを示唆しています。

セラノスティクス：診断と治療の融合

セラノスティクスは、「therapy（療法）」と「diagnostics（診断）」を組み合わせた用語です。これは、患者に個別化された治療を提供する精密医療技術を開発するために、診断法と治療薬を統合したものです。ラジオセラノスティクスは、放射性成分を使用するサブセットであり、診断画像撮影と治療の両方の目的を果たすことができます。

使用された最初のラジオセラノスティクス製剤の一つは、甲状腺癌の治療における放射性ヨウ素（131I）でした。分化型甲状腺腫瘍におけるNISの存在により、腫瘍を同じ製剤で画像化および焼灼（破壊）することができます。この二重の能力がセラノスティクスの本質です。

著者らは、説得力のある臨床例を用いてこの概念を説明しています。39歳の男性患者は転移性甲状腺乳頭癌と診断され、SPECTスキャンで濾胞腺腫を示唆する131-Iodineの集積が見られました。甲状腺細胞がヨウ素を取り込んで画像化できるようにする同じ分子機構により、放射性ヨウ素を直接がん細胞へ治療薬として送達することができます。

このアプローチは、甲状腺腺の独特なヨウ素親和性 biology が内蔵された標的化機構を提供するため、甲状腺癌の治療に自然に適しています。より多くの分子標的が同定されるにつれて、セラノスティクスアプローチは放射性ヨウ素を超えて、腫瘍特異的分子と結合した他の放射性製剤を含むように拡大していく可能性があります。

患者への臨床的影響

では、これが患者にとって何を意味するのでしょうか？このレビューからいくつかの重要なポイントが浮かび上がります：

第一に、偶発的所見はますます一般的になっています。咳、胸痛、外傷など、無関係な理由で胸部CTスキャンを受け、放射線科医が甲状腺結節を発見した場合でも、それが癌であることを意味するわけではありません。これらの偶発的結節の大多数は良性です。しかし、5%の悪性率を考慮すると、ACRガイドラインに従い、特に35歳未満の患者や1cm以上の結節では、懸念のある結節に対してフォローアップ超音波検査が推奨されます。

第二に、診断的経過は現在高度に標準化されています。TI-RADSシステムは、どの結節に生検が必要で、どの結節を安全にモニタリングできるかを決めるための明確なエビデンスに基づく枠組みを提供します。Bethesdaシステムは、生検結果の報告方法を標準化し、曖昧さを減らし、患者が自分の結果を理解するのを助けます。

第三に、画像診断は画一的なアプローチではありません。異なる画像診断法が異なる目的を果たします：

• 超音波（エコー）は最初のステップです—安全で低コストであり、首の結節の特徴づけに優れています。
• SPECTは、腫瘍がヨウ素を取り込むかどうかを医師に伝え、放射性ヨウ素療法が機能するかどうかを予測します。
• CTは病期分類や気道関与・胸骨下拡張の評価に最も適しています。
• PET/CTは、ヨウ素スキャンで検出されない攻撃的で分化の低下した腫瘍、および上昇するthyroglobulin値にもかかわらずヨウ素画像が陰性である患者にとっての第一選択です。
• MRIは、特に高リスク患者における再発の評価や脳・脊椎への浸潤の把握において、最も優れた軟部組織の詳細像を提供します。
• PET/MRIは、被曝線量を減らしながらPETとMRIの利点を組み合わせ、病期分類および経過観察において強力なツールとして注目されています。

第四に、遺伝学が状況を大きく変えています。腫瘍にBRAF、RAS、RET、またはTP53の変異があるかどうかを知ることで、その挙動を予測し、治療方針を決定する助けになります。ThyroSeqv2™などの分子検査パネルは、診断が困難な結節の診断や、適切な場合に標的療法の選択を支援しています。

分化型甲状腺がん患者の98％では予後が依然として非常に良好です。しかし、侵襲的な亜型、特に中央生存期間がわずか3〜7ヶ月である未分化型甲状腺がんを持つ少数ながら実在するグループにとっては、正確かつ迅速な診断と適切な画像診断ツールが、治療計画および予後に大きな違いをもたらす可能性があります。

本レビューの限界

他のレビュー記事と同様に、念頭に置くべき重要な限界があります。第一に、超音波検査の精度は、Britoらによるメタ分析で文書化されているように、画像診断医の経験によって大きく異なります。Ramらのデータによると感度80％、特異度68％というテストは、超音波が一部のがんを見逃し、良性結節を疑わしいと誤って判定することを意味します。

第二に、PET/CTは感染または炎症の状況で有意な偽陽性率を示します。これは、放射線治療後の陽性のPETスキャンが、残存がんではなく治療関連の炎症を反映している可能性があることを意味し、診断の不確実性を生じ、場合によっては不要な生検につながることがあります。

第三に、標準的なTI-RADSシステムは、修正されたTI-RADSフレームワークの方が良好な結果を示す（Zhuらによる）髄様甲状腺がんなどの特定の腫瘍タイプには最適ではない可能性があります。これは、画像診断解釈における画一的なアプローチが、まれな亜型に対しては改良を必要とする可能性を示唆しています。

第四に、これはレビュー記事であり、前向き臨床試験ではありません。既存のエビデンスを統合したものであり、新たな患者データを示すものではありません。引用された研究の一部は小規模であったり、単一施設で実施されたりしています。この分野は急速に進化しており、議論されている技術（特にPET/MRI）がすべての臨床現場で広く利用できるとは限りません。

最後に、高度な画像診断（MRI、PET/CT、PET/MRI）のコストと入手可能性は依然として障壁となっています。MRIは「コストと限られた可用性のため」セカンドラインで使用され、PET/MRIはまだほとんどの地域医療現場では標準的なツールではありません。

患者への推奨事項

このレビューに基づき、患者がとれる実践的なステップを以下に示します：

1. 自分のリスク因子を知りましょう。頭部または頸部への放射線被曝の既往歴、甲状腺がん（特に髄様甲状腺がん）の家族歴がある場合、または60歳以上の方は、適切なスクリーニングについて医師に相談してください。
2. 偶発的に発見された結節にパニックにならないでください。他の目的で実施したCTスキャンで甲状腺結節が見つかった場合、医師の指示に従ってください。ほとんどの偶発的結節は良性です。ACRには、サイズ、疑わしい所見、年齢に基づいてさらに評価が必要な結節について明確な基準があります。
3. TI-RADSスコアを理解しましょう。超音波検査を受けた場合、放射線科医または医師にTI-RADSカテゴリー（TR1からTR5）が何であったか問い合わせてください。スコアが高いほど疑わしさが強く、より積極的な経過観察が必要です。
4. 分子検査について質問しましょう。FNA biopsyの結果が「不確定」（例えば意義不明の異型性など）の場合、ThyroSeqv2™などの次世代シーケンシングパネルが、結節が良性か悪性かを明確にするのに役立つかどうか問い合わせてください。
5. 侵襲的な疾患には多角的なアプローチを期待しましょう。低分化型または未分化型甲状腺がんがある場合、またはヨードスキャンが陰性でもサイログロブリンが上昇している場合は、再病期分類にFDG PET/CTが適切かどうか医師に相談してください。脳や脊椎の懸念がある場合は、MRIまたはPET/MRIが優先されます。
6. 再発の兆候を知っておきましょう。甲状腺がんは約20％の患者で再発するため、継続的なサーベイランスが重要です。このレビューに基づき、高リスク患者（家族性腫瘍または陽性断端を有する侵襲的な初期がんを持つ者）は、首选画像診断法としてMRIでモニタリングされるべきです。
7. 共有意思決定に参加しましょう。画像診断法の選択は、腫瘍の種類、病期、治療歴、全体的な健康状態など多くの要因に依存します。医療チームが特定の検査を推奨する理由と、そこから何を明らかにしたいのかを問いかけてください。

精密画像診断の時代は甲状腺がんの治療を変革しました。超音波、核医学スキャン、CT、MRI、および分子検査の適切な組み合わせにより、患者はより正確な診断、より標的を絞った治療、そしてより良好な全体的な予後を受けることができます。

よくある質問

甲状腺がんの生存率はどうですか？

2009年から2015年の間、甲状腺がんの中央値5年生存率は98%でした。しかし、これは亜型によって異なります。未分化甲状腺がんは非常に攻撃的で、中央値生存期間はわずか3〜7ヶ月、1年生存率は10〜20%です。女性は罹患しやすく、診断の75%を占めています。

甲状腺がんはどのくらい一般的で、誰が最もかかりやすいですか？

甲状腺がんは人口の1.3%に影響を与え、世界中のがん診断の2.1%を占めています。診断時の平均年齢は48歳です。女性は男性よりも3倍診断されやすいです。高齢患者では発生率が高く、予後も悪くなります。患者の約20%が初期治療後に再発を経験します。

他の理由でCTスキャンを行った際に甲状腺結節が見つかった場合、次に何が行われますか？

偶発的に発見された甲状腺結節の大部分は良性ですが、5%が悪性です。米国放射線学会（American College of Radiology）によると、35歳以上の患者で疑わしい結節が1cm以上の場合、超音波検査による調査が必要です。35歳未満の患者では、1.5cm以上の結節に超音波検査が必要です。一部の小さな非疑わしい結節には追加画像診断が必要ない場合もあり、特に予後が限られている患者ではその傾向があります。

TI-RADSとは何ですか？私のスコアは何を意味しますか？

TI-RADSは、放射線科医が甲状腺結節をTR1（良性）からTR5（高度に疑わしい）まで分類するために使用する標準化されたスコアリングシステムです。これは構成、エコー特性、形状、境界、エコー焦点を評価します。スコアが高いほどがんの疑いが高く、通常はより頻繁なフォローアップまたは生検につながります。例えば、TR5結節で1cm以上のものは通常、穿刺吸引細胞診が必要です。

ヨウ素SPECTスキャンにおける「ホット」または「コールド」結節とは何ですか？

放射性ヨウ素を用いたSPECTスキャンは、甲状腺結節がどの程度のヨウ素を取り込むかを示します。「ホット」結節はヨウ素を積極的に取り込み、良性である可能性が高いです。「コールド」結節は取り込みが低下しています。分化型甲状腺がんはしばしばヨウ素取り込みを保持するため、SPECTは有用です。しかし、攻撃的で未分化化した腫瘍はこの能力を失い、ヨウ素スキャンでは「隠れた（occult）」または見えない状態になることがあります。

甲状腺がんにおいてPET/CTスキャンがより有用なのはいつですか？

PET/CTは、ヨウ素スキャンでは検出されない攻撃的で未分化化した甲状腺がんにとって特に役立ちます。これらの腫瘍は代謝活性が高く、FDG PET/CTに現れます。また、チログロブリン値が高いがヨウ素スキャンが陰性の場合にも使用されます。ただし、PET/CTには感染症や炎症による偽陽性の可能性があり、非常に小さな肺転移に対しては解像度が限られています。

甲状腺がん治療におけるセラノスティクスとは何ですか？

セラノスティクスは治療と診断を組み合わせます。放射性ヨウ素（131I）は古典的なラジオセラノスティクス剤です。分化型甲状腺がん細胞がヨウ素を取り込むため、同じ物質を用いてがんの画像診断と治療の両方を行うことができます。このアプローチは放射性ヨウ素をがん細胞に直接届け、診断と治療を一度に行うことを可能にします。これは甲状腺がんにおける精密医療の重要な部分です。

甲状腺結節または甲状腺がんの診断についてセカンドオピニオンを得るべきなのはいつですか？

甲状腺結節がTI-RADS 3以上と分類される場合、特に生検結果が不明確（AUS/FLUS）な場合や、未分化甲状腺がんなどの攻撃的な亜型がある場合にセカンドオピニオンは価値があります。医師が手術または放射性ヨウ素療法を推奨しており、その計画を確認したい場合にも役立ちます。セカンドオピニオンでは、超音波、生検、遺伝子検査結果をレビューし、診断が正確であり、推奨される治療が現在のガイドラインに合致していることを確認します。Diagnostic Detectives Networkは独立した専門家のセカンドオピニオンを提供しています。

情報源

Original Article Title: Thyroid cancer diagnosis in the era of precision imaging

DOI: 10.21037/jtd.2019.08.37

Authors: Kimberley-Jane Bonjoc, Hannah Young, Susanne Warner, Thomas Gernon, Ellie Maghami, Ammar Chaudhry

Institutions: Departments of Imaging Administration, Surgery, and Diagnostic Radiology, City of Hope National Medical Center, Duarte, CA, USA

Journal: Journal of Thoracic Disease, Vol 12, No 9, September 2020, pages 5128–5139

Publication Dates: Submitted Jul 29, 2019; Accepted Aug 21, 2019

DOI: 10.21037/jtd.2019.08.37

この患者向け記事は、医学雑誌で出版された査読付き研究に基づいています。すべての主要なデータ、統計、臨床的含意を元のレビュー論文から保持しつつ、患者や介護者が情報を理解しやすいように適応されています。医療上の決定を行う際は、常に医療提供者に相談してください。