目次
- 主要ポイント
- 序論：甲状腺癌とは何か？
- 危険因子と症状
- 誰が甲状腺癌になり、なぜなるのか
- 国際的な画像ガイドライン
- 臨床的および非画像検査
- 超音波：主要な画像ツール
- 頸部リンパ節の評価
- 超音波誘導下穿刺吸引細胞診（生検）
- 病期分類：癌の分類方法
- 高度な画像検査：CT、MRI、PETスキャン
- 治療と管理戦略
- 放射性ヨード療法
- 再発疾患の管理
- 研究の限界
- 患者への推奨事項
- よくある質問
- 情報源
主要ポイント
- 甲状腺癌は頭頸部癌の中で最も一般的であり、その88%が乳頭癌です。
- 超音波検査は主要な画像診断ツールであり、リスク分類システムはどの結節に生検が必要かを決定するのに役立ちます。
- 第8版TNM病期分類が使用されており、未分化甲状腺癌は常にステージIVです。
- 放射性ヨウ素療法は分化型甲状腺癌に使用されますが、髄様癌や未分化癌には使用されません。
- FDG-PET/CTは、サイログロブリン値が上昇しているが放射性ヨウ素シンチグラフィが陰性の場合の再発検出に有用です。
序論：甲状腺癌とは？
甲状腺癌は頭頸部領域で最も一般的な癌であり、世界全体では10番目に一般的な癌として、すべての新規癌診断の約3%を占めています。あなたの首の前方にある甲状腺は、代謝、心拍数、体温を調節するホルモンを産生します。この腺内の細胞が異常に増殖すると、がん性腫瘍を形成することがあります。
甲状腺癌には、それぞれ異なる特徴と予後を持つ複数の distinct なタイプがあります。最も一般的なタイプは乳頭状甲状腺癌（PTC）であり、全症例の約88%を占めます。次に濾胞性甲状腺癌（FTC）が8%、髄様甲状腺癌（MTC）が2〜5%、低分化型甲状腺癌（PDTC）が6%、そして稀だが非常に侵襲性の高い未分化型甲状腺癌（ATC）が約1%です。
世界保健機関（WHO）は2022年に甲状腺腫瘍の分類を更新しました。悪性（がん性）甲状腺腫瘍は現在、以下のグループに分類されています：濾胞性甲状腺癌、浸潤性被包有乳頭様核特徴を有する濾胞性亜型、乳頭状甲状腺癌、オキシアサイト性甲状腺癌、分化型高グレード甲状腺癌、低分化型甲状腺癌、および未分化型甲状腺癌。また、低リスクの甲状腺新生物もあり、これには非浸潤性濾胞性甲状腺腫瘍（顕微鏡下ではやや心配な外観を示すものの、非常に良性の挙動を示す状態）、悪性潜能不確実な濾胞性甲状腺腫瘍、悪性潜能不確実な高分化型腫瘍、および線維性小葉状甲状腺腫瘍が含まれます。
1cm以下の乳頭癌は、高リスク特徴の有無にかかわらず乳頭微小癌（PMC）と呼ばれます。ほとんどの乳頭状および濾胞性甲状腺癌は、正常な甲状腺組織のいくつかの特徴を保持しているため、分化型甲状腺癌（DTC）とみなされます。髄様甲状腺癌は、ホルモンカルシトニンを産生する特殊な細胞である傍濾胞C細胞から発生します。
画像診断は、甲状腺癌患者の全経過において重要な役割を果たします。これには、疑わしい結節の初期検出と特徴づけ、手術前の計画策定、リンパ節関与および遠隔転移の検出、そして治療後の再発の同定が含まれます。本稿では、医師が甲状腺癌患者に最適なケアを提供するために従う画像診断の推奨事項と管理ガイドラインの包括的な概要を提供します。
リスク因子と症状
甲状腺癌の90%以上は散発的に発生し、明確な遺伝的要因はありません。しかし、この疾患を発症する可能性を高めるいくつかのリスク因子が特定されています。
放射線被曝は乳頭状甲状腺癌の重要なリスク因子です。これには、小児期に頭頸部癌に対する放射線療法を受けた既往、骨髄移植前に全身に放射線を与えたこと、および小児期または思春期に核落下物からの電離放射線への被曝が含まれます。甲状腺腺は特に若年者において放射線に敏感です。
家族歴は一部の症例で重要な役割を果たします。甲状腺癌の家族歴（単独または遺伝性癌症候群の一部として）は、分化型甲状腺癌および髄様甲状腺癌のリスクを高めます。具体的には、2型多発性内分泌腺腫瘍症（MEN）症候群（MEN2AおよびMEN2B）および家族性髄様甲状腺癌（FMTC）はMTCの既知のリスク因子です。分化型甲状腺癌に関連する他の遺伝性疾患には、クーンデン症候群、家族性腺腫性ポリポーシス、カーニー複合症、およびワーナー症候群が含まれます。
食事要因も重要です。食事中のヨウ素含有量が低いことは、濾胞性癌および未分化甲状腺癌と関連しています。興味深いことに、未分化甲状腺癌は、TERTプロモーター変異という特定の遺伝子変異を持つ患者において、既存の乳頭状甲状腺癌から発生することもあります。
甲状腺癌の患者は通常、首の腫れ（触知可能なしこりまたは結節）と声のかすれを呈します。これらの症状、特に持続する首の新しいしこりに気づいた場合は、評価を受けるために医師に相談してください。
誰が甲状腺癌を発症し、なぜ発症するのか
甲状腺がんは男性よりも女性に多く診断されます。分化型甲状腺がんは主に25歳から54歳の間に発生しますが、どの年齢層でも発症する可能性があります。これは重要で、甲状腺がんは多くの場合、人々が就労期間中であり家族を育てている時期に発症するためです。
分化型甲状腺がんの高齢患者は、より攻撃的な腫瘍の特徴と診断の遅れにより、予後が悪く再発率が高いという課題を抱えています。つまり、医師は甲状腺結節を有する高齢患者を評価する際に、一層の警戒心を維持する必要があります。
散発性髄様甲状腺がんは通常40歳から60歳の間に現れ、未分化型甲状腺がんは通常65歳以上で診断されます。未分化がんは最も攻撃的な形態であり、即時かつ集中的な治療が必要です。
分子レベルでは、甲状腺がんは特定の遺伝子変異を通じて発生します。MAPK経路（mitogen-activated protein kinase）は、BRAFおよびRET遺伝子の点変異によって引き起こされ、乳頭状甲状腺がんの開始に不可欠です。濾胞状甲状腺がんの場合、RAS、PIK3CA、およびAKT1遺伝子の変異およびPTEN腫瘍抑制遺伝の不活性化によって活性化されるPI3K/AKT経路が重要な役割を果たします。
髄様甲状腺がんは、甲状腺内でカルシトニンを産生する神経内分泌C細胞に由来します。MEN2A、MEN2B、およびFMTCを有する患者のほぼすべて（98%）がRET生殖系列変異（体中のすべての細胞に存在し、遺伝可能な変異）を示します。一方、体細胞性RET変異（腫瘍細胞のみで発生する変異）は、散発性MTC症例の約45〜70%で見られます。
TERTプロモーター変異は低分化型および未分化型甲状腺がんで一般的であり、遠隔転移および死亡のリスク増加と関連しています。未分化がんではTP53変異も頻繁に観察され、これは低分化型がんとの鑑別に役立ちます。
甲状腺がんの種類によって拡散様式が異なります。乳頭状甲状腺がんは局所リンパ節転移をしばしば示し、複数の（多発性）甲状腺結節として現れることがあります。一方、濾胞状甲状腺がんは局所リンパ節よりも肺や骨などの遠隔臓器への拡散傾向が高くなります。古典的乳頭状甲状腺がんは予後が良好ですが、高細胞型、フックネイル型、実質型、円柱上皮型を含む特定の変異型はより攻撃的な臨床行動を示します。
初回発症時、髄様甲状腺がんの約48%は甲状腺に限定され、35%は甲状腺外拡張（甲状腺からの拡散）および局所リンパ節転移を有し、13%はすでに肺、肝臓、または骨への遠隔転移を示しています。未分化型甲状腺がんは非常に侵襲性が高く、甲状腺外への拡散、リンパ管および血管の浸潤、および遠隔転移への強い傾向が高い頻度で観察されます。
国際画像診断ガイドライン
いくつかの国際機関が甲状腺がんの管理推奨事項を開発しています。最も一般的に実践されているガイドラインは、アメリカ甲状腺協会（ATA）のものに加え、米国臨床内分泌学会（AACE）、国立総合がんネットワーク（NCCN）、および欧州腫瘍内科学会（ESMO）によるものが挙げられます。
超音波における甲状腺結節の特性評価およびリスク層別化のために、複数の国際機関がシステムを提案しています。これらには以下が含まれます：
- ATAガイドライン（American Thyroid Association）
- ACR TI-RADS（American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data Systems）
- K-TIRADS（Korean Society of Thyroid Radiology）
- EU-TIRADS（European Thyroid Association）
- BTAガイドライン（British Thyroid Association）
- Kwak-TIRADS（Kwakらによって開発）
- SRU（Society of Radiologists in Ultrasound）
- AACE/ACE/AMEガイドライン（American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology/Associazione Medici Endocrinologi）
- F-TIRADS（French system）
- TMC-RSS（甲状腺多モーダル画像総合リスク層別化スコアリング）
各システムは、良性（悪性リスク0％）から高度に疑わしい（悪性リスク70～90％超）までのリスクカテゴリーに分類するために、超音波所見に基づいて甲状腺結節を分類します。例えば、ATAシステムは結節を良性（リスク＜1％）、極めて低疑度（＜3％）、低疑度（5～10％）、中等度疑度（10～20％）、高疑度（＞70～90％）に分類します。ACR TI-RADSシステムは、TR1（良性）からTR5（高度に疑わしい）までのカテゴリーを使用します。
これらのリスク層別化システムは、どの結節に生検が必要で、どの結節を安全に経過観察できるかを医師が決定するのに役立ちます。システムの選択は地域や施設の好みに応じて異なりますが、すべて不要な生検を減らしながら、真に悪性である結見を見逃さないことを目的としています。
臨床検査および非画像検査
画像検査を行う前に、医師は綿密な身体診察を行います。これは触知可能な甲状腺結節や頸部リンパ節の腫大を検出するために不可欠です。甲状腺結節が周囲の組織に固定されている（くっついている）ように感じられる場合、甲状腺癌を疑う所見となります。
血液検査は診断過程において重要な部分です。1cmより大きな甲状腺結節があるすべての患者には、血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）の測定を行うべきです。TSHは甲状腺を刺激するホルモンであり、そのレベルによって結節が正常に機能しているかどうかを判断するのに役立ちます。
穿刺吸引細胞診（FNA）は組織診断のゴールドスタンダードです。この手技では、細い針を使用して結節から細胞を抽出し、顕微鏡検査に供します。FNAの実施判断は、使用されている超音波リスク層別化システムに基づきます。結果はBethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology（甲状腺細胞病理報告用ベセスダシステム）を用いて解釈され、良性（カテゴリーII）から悪性疑い（カテゴリーV）、悪性（カテゴリーVI）までの結果に分類されます。
FNA細胞診の結果が明確な良性でも悪性でもない（境界域の）患者には、追加の検査が有用な場合があります。これには甲状腺コア needle biopsyと、BRAF、NRAS、HRAS、KRAS、RET/PTC1、RET/PTC3、PAX8/PPARγの変異を検出するための7遺伝子変異マーカーパネルが含まれます。これらの遺伝子検査は、細胞診が不明確な場合に手術決定をガイドするのに役立ちます。
甲状腺髄様癌（MTC）の疑いがある患者には、血清カルシトニンおよび癌胚性抗原（CEA）のレベルを測定すべきです。カルシトニンに不釣り合いなほど著しく上昇したCEAは、攻撃的なMTCを示唆します。免疫組織化学において血清カルシトニン、クロモグラニン、CEAが上昇し、チログロブリン染色が陰性である場合、MTCの診断を示唆します。
遺伝子検査はMEN2症候群の疑いがある患者にとって重要です。MEN2Aの疑いがある患者には、特定のエクソン（エクソン10のコドン609、611、618、620；エクソン11のコドン630および634；およびエクソン8、13、14、15、16）におけるRET変異を検出するために直接DNA解析を受けるべきです。MEN2B表現型を持つ患者は、RETコドンM918T変異（エクソン16）について検査を受け、陰性の場合、RETコドンA883F変異（エクソン15）について検査を受けるべきです。遺伝性疾患が疑わしい散発例の1～7％に存在する可能性があるため、明らかな散発性MTCを持つ患者にも生殖細胞系RET変異に対する遺伝子検査を提供すべきです。
甲状腺未分化癌の場合、診断は免疫組織化学マーカーの解析を伴うFNA生検によって確立されます。吸引物が細胞性である場合、セルブロック上のマーカーを解析できます；そうでない場合は、コア生検が必要になる場合があります。ATCを示唆する免疫組織化学マーカーには、BRAF V600E（特異的かつ感度が高い）、Ki-67が30％超（急速な細胞分裂のマーカー）、PAX8（症例の40～60％で保持される）、およびTP53の体性変異が含まれます。さらに、完全血液数、血清電解質、血清カルシウム、血中尿素窒素、クレアチニン、血糖値、肝機能検査、甲状腺機能検査は、ATCの前段階的な調査の一部であるべきです。チログロブリンの発現は、低分化甲状腺癌の大多数で保持されており、これは未分化癌との鑑別に役立ちます。
超音波：主要な画像診断ツール
超音波（US）は、他の画像検査（CT、MRI、PETスキャンなど）で偶然発見された甲状腺結節の存在を確認し、甲状腺結節を特徴づけ、特に側頸部区画における転移性頸部リンパ節を除外するための調査手法として最適です。超音波を用いて中央区画のリンパ節を評価する際、上部の甲状腺腺、鎖骨、胸鎖乳突筋による技術的な課題があるため、造影増強CT（CECT）の方が中央区画リンパ節の評価において超音波よりも精度が高いことが観察されています。
診断は超音波誘導下FNAによって確立されます。高細胞型、フックネイル型、固実型、柱状型などの乳頭状甲状腺癌の攻撃的な亜型は、甲状腺外拡張、リンパ節転移、遠隔転移と頻繁に関連しています。
最適な画像を得るには、高周波リニアアレイプローブ（7～15 MHz）を使用して、患者を仰臥位（伏せ寝）で首を伸展させた状態でスキャンします。すべての甲状腺結節は、エコー輝度（周囲の組織と比較して結節がどのくらい明るく見えるか）、形状、境界、エコー性焦点（石灰化を表す可能性がある明るい斑点）の有無などの超音波特性に基づいてリスク層別化されます。
BTA、AACE/ACE/AMEガイドライン、SRU、Horvathらによって開発されたTIRADS、およびTMC-RSSを含むいくつかのリスク層別化システムは、結節を特徴づけるために血管化パターン（結節内の血流）も追加で使用します。F-TIRADS、AACE/CE/AMEガイドライン、およびTMC-RSSには、組織の硬さを測定する技術であるソノエラストグラフィを含める規定もあります。悪性結節は良性のものよりも硬い傾向があり、この情報はリスク評価に役立ちます。
2015年ATAガイドラインによると、悪性の高疑度（＞70～90％）を示す超音波所見には、固実性低エコー結節（周囲の甲状腺組織よりも暗く見える結節）、部分的に嚢胞性結節の固実性低エコー成分、および以下のいずれか1つ以上の所見が含まれます：不規則な境界（浸潤性または微小分葉状）、微小石灰化、縦横比が1より大きい形状、小さな突出した軟組織成分を伴う輪郭石灰化、および甲状腺外拡張の証拠。
複数の研究が、これらの各種超音波ベースのリスク層別化システムの診断性能を比較しました。Graniらによる1つの研究では、BTAを使用した場合に不要なFNAが30.7％、EU-TIRADSで17.1％、K-TIRADSで53.4％、ACR-TIRADSで34.9％、Kwak-TIRADSで43.8％の症例で回避されたと見つかりました。最も優れた性能はACR-TIRADSによって達成され、偽陰性率はわずか2.2％、感度は86.1％、特異度は32％、陽性予測値は8.9％、陰性予測値は96.7％でした。
Pengらによる別の研究では、ACR-TIRADS、ATA、AACE/ACE/AMEシステムが良好な性能を示し、感度は88.3～94.9％、特異度は58.1～75.3％でした。Chngらは、BTA、Kwak-TIRADS、およびATAが高い感度と陰性予測値を持っていることを発見しました。Shenらは、EU-TIRADS、ACR-TIRADS、Kwak-TIRADS、およびATAが良好な診断性能を示し、曲線下面積（AUC）値が86％を超えたことを実証しました。Xuらは、ACR-TIRADSで不要なFNAの率が最も低く、K-TIRADSで特異度における最も効果的な診断性能を見出したと報告しています。Marukatatらは、悪性予測においてK-TIRADSとEU-TIRADSが類似した結果を示すと報告しました。
甲状腺腺自体を評価するだけでなく、超音波検査ではハッシュimoto病（橋本病）などの基礎的な広範な炎症性疾患の評価も行うべきであり、これは甲状腺の外観および悪性リスクに影響を与える可能性があります。
頚部リンパ節の評価
顎下領域（あごの下）から胸骨切痕（首の付け根のくぼみ）までの頚部の超音波検査は、甲状腺超音波検査の重要な構成要素です。これは、甲状腺癌が頻繁に頚部のリンパ節に転移し、この転移を検出することが治療計画の策定にとって重要だからです。
甲状腺結節の特徴に加え、頸部リンパ節の状態は、AACE/CE/AMEガイドライン、F-TIRADS、BTA、ATA、K-TIRADS、TMC-RSSを含むいくつかのリスク層別化システムに取り入れられています。甲状腺癌からのリンパ節転移は、中央コンパートメント（レベルVI）と側方群のリンパ節（レベルII～IV）で最も一般的です。
リンパ節転発症の発生率は癌の種類によって異なります。乳頭状甲状腺癌ではリンパ節転移の発生率が高く、30〜90%の範囲にあります。髄様甲状腺癌、未分化甲状腺癌、濾胞状甲状腺癌の発生率はそれぞれ約50%、40%、10%です。
リンパ節転移を予測する超音波所見には以下が含まれます：
- 微小石灰化（リンパ節内の微小な石灰沈着物）
- 嚢胞性成分（リンパ節内の液体で満たされた部分）
- 末梢血流（中心ではなくリンパ節の縁にある血流）
- 高エコー性（リンパ節が周囲の筋肉よりも明るく見えること）
- 円形形状（正常なリンパ節は卵型または腎臓型です）
- 脂肪門の消失（正常なリンパ節の中心部の脂肪部分が消失すること）
- 被膜外浸潤（ENE）（癌がリンパ節の被膜を超えて広がること）
高エコー性、微小石灰化、嚢胞性成分は乳頭状甲状腺癌からのリンパ節転移で一般的ですが、壊死（組織死）と被膜外浸潤は未分化甲状腺癌からの転移でより一般的です。
超音波誘導下穿刺吸引細胞診
甲状腺結節のFNAは超音波リスク層別化基準に基づいて行われ、疑わしい頸部リンパ節からもFNAを実施する必要があります。比較研究に示されているように、ACR-TIRADSを使用することで不要なFNAが大幅に削減されます。ACR TI-RADSガイドラインに基づき生検の対象となる甲状腺結節が3つ以上ある場合、最も疑わしい2つの結節を生検する必要があります。
1 cmを超える甲状腺結節を有する患者の血清TSHが正常下限値未満（過活動性の結節を示唆）の場合、患者は追加で放射性同位元素甲状腺シンチグラフィ（ preferably 碘-123を使用）を受け、その所見を超音波所見と比較する必要があります。FNAの基準を満たす低機能性（コールド）結節のみを生検し、高機能性（ホット）結節は悪性になることがほとんどないためです。
FNA生検を実行する前に、患者から同意書を取得する必要があります。手順には以下のステップが含まれます：
- 超音波で結節の位置を特定する
- 10%ポビドンヨード液で表面の皮膚を清拭する
- 局所麻酔のために、必要に応じて約1〜2 mLの1%塩酸リドカイン溶液を結節上の皮膚および浅層皮下組織に注入する
- 穿刺吸引細胞診には23〜27ゲージの針を使用します
浅在性の結節に対しては平行法が用いられ、針全体が視認されます。甲状腺の深部に位置する結節に対しては垂直法が用いられ、針の先端のみが視認されます。針の先端は、生検対象となる結節または頸部リンパ節の中心に配置する必要があります。
適正性の評価を行うためのその場細胞病理医が利用できない場合、キャピラリー法（吸引なしで結節内を往復させる針の動き）または吸引法（吸引あり）のいずれかを用いた3〜4回の針刺入で十分です。診断不能な穿刺吸引細胞診の場合にコア needle biopsyを行う際には、18〜20ゲージの針を使用する必要があります。
リンパ節穿刺吸引細胞診からの洗浄液における甲状腺球蛋白（Tg）推定は、リンパ節転移に関する術前の情報を提供し、穿刺吸引細胞診に付加価値をもたらします。これは、細胞診が結論を得られないが転移性甲状腺癌が疑われる場合に特に有用です。
病期分類：がんの分類方法
現在、甲状腺がんに対しては、米国がん合同委員会（AJCC）および国際がん連合（UICC）によって提唱された第8版TNM病期分類が使用されています。この分類システムは、以下の3つの主要な情報に基づいてがんを分類します：
- T – 原発腫瘍の大きさと範囲
- N – がんが近傍のリンパ節に転移しているかどうか
- M – がんが遠隔臓器に転移（転移）しているかどうか
分化型癌と未分化癌のTNM記述子は同じですが、予後病期群は異なります。これはすべての甲状腺未分化癌がステージIV（A-C）に分類されるためです。これは、このがんタイプの極めて侵襲的な性質を反映しています。
広範で浸潤性の疾患や臨床的に明らかな頸部リンパ節がある場合、分化型甲状腺癌に関する2015年ATAガイドラインによると、頸部の造影増強CT（CECT）または造影増強MRIを補助的な検査として推奨しています。これらの断層画像検査は、必要な手術の範囲を外科医が計画するのに役立つ詳細な解剖学的情報を提供します。
高度な画像診断：CT、MRI、PETスキャン
超音波検査が甲状腺がんの主要な画像診断法ですが、コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴画像法（MRI）、およびフルオロデオキシグルコース陽電子放出断層撮影/CT（FDG-PET/CT）は特定の状況で重要な役割を果たします。
CTスキャンはX線を使用して体の詳細な断層画像を作成します。甲状腺がんでは、広範または浸潤性の疾患がある場合や臨床的に明らかな頸部リンパ節がある場合に、病期分類のために頸部の造影増強CTが推奨されます。CTは、上側の甲状腺、鎖骨、胸鎖乳突筋によって超音波で評価が困難な中心コンパートメントのリンパ節を評価する際に特に有用です。また、肺転移の検出のために胸部を非常に良好に評価することもできます。
MRIは磁場と電波を使用して詳細な画像を作成します。優れた軟組織コントラストを提供するため、気管（気道）、食道（食物管）、および主要な血管などの周囲構造への腫瘍浸潤の範囲を評価する際に価値があります。MRIは、甲状腺外拡張および消化器・呼吸器系への関与の評価に特に有用です。
FDG-PET/CTはCTスキャンと、高い代謝活性を検出する陽電子放出断層撮影スキャンを組み合わせたものです。がん細胞は通常、正常細胞よりも代謝が活発であるため、PETスキャンで明るい領域として表示されます。FDG-PET/CTは、以下の状況で特に価値があります：
- 甲状腺球蛋白値が上昇しているが放射性ヨードスキャンが陰性の場合の患者評価（ヨードを吸収しない再発が疑われる場合）
- 侵襲性の高い甲状腺がんバリアントの病期分類
- 遠隔転移の検出
- 進行性疾患における治療反応の評価
甲状腺髄様癌および未分化癌の病期分類における画像診断の推奨事項は、ATAガイドラインに基づいています。甲状腺髄様癌では、頸部および胸部の造影CT、肝臓のCTまたはMRI、軸位MRI、骨シンチグラフィが、頸部に広範な病変があり転移を示唆する徴候または症状を伴う患者、および血中カルシトニン値が500 pg/mLを超える患者に推奨されます。甲状腺未分化癌では、病期の範囲と気道への関与を評価するために、頸部および胸部のCTまたはMRIによる緊急の断層撮影が推奨されます。
治療および管理戦略
甲状腺癌の管理は、癌の種類、病期、および個々の患者の要因によって異なります。米国甲状腺協会（ATA）のガイドラインが治療判断の枠組みを提供しています。
手術は、ほとんどの甲状腺癌の主要な治療法です。手術の範囲は癌の種類と病期によって異なります:
- 葉切除術（甲状腺の片側の葉の除去）は、小さく低リスクの乳頭状微小癌に対して十分な場合があります
- 全甲状腺切除術（甲状腺全体を除去する手術）は、ほとんどの甲状腺癌、特に1cmより大きい癌、リンパ節関与がある癌、または攻撃的な特徴を持つ癌に推奨されます
- 中心頸部郭清術（中心区画のリンパ節を除去する手術）は、リンパ節転移の証拠がある場合に施行されます
- 側方頸部郭清術（側方区画のリンパ節を除去する手術）は、これらのリンパ節への転移の証拠がある場合に施行されます
甲状腺髄様癌の場合、中心頸部郭清術を伴う全甲状腺切除術が標準的な外科的アプローチです。髄様癌（MTC）はヨードを取り込まないC細胞から発生するため、放射性ヨード療法はこのタイプの癌には効果的ではありません。代わりに、治療は完全な外科的除去と転移性疾患の管理に焦点を当てます。
甲状腺未分化癌の場合、治療は緊急かつ積極的に行われます。この癌は急速に増殖し、高い浸潤性を持つため、治療には通常、手術（可能な場合）、放射線療法、および化学療法の組み合わせが含まれます。目標は病気の制御と気道開通性の維持です。積極的な治療を行っても、甲状腺未分化癌の予後は依然として不良であり、緩和ケアは管理の重要な構成要素です。
分化型甲状腺癌（乳頭状癌および濾胞状癌）の場合、治療には通常、手術に続き、選択された患者に対して放射性ヨード（RAI）療法が行われます。RAIを使用するかどうかの決定は、腫瘍の特徴、リンパ節の状態、その他の要因によって決定される再発リスクに基づきます。
放射性ヨード療法
放射性ヨード（RAI）療法は、分化型甲状腺癌に対して使用される標的治療です。甲状腺細胞（正常な細胞と癌細胞の両方）がヨードを取り込むため、手術後に残存する甲状腺組織や癌細胞を破壊するために放射性ヨードを使用できます。
放射性ヨードシンチグラフィの役割は、この文脈において極めて重要です。全甲状腺切除術後、患者は診断用の放射性ヨードシンチグラフィを受け、残存する甲状腺組織や癌があるかどうかを決定します。この検査では、体内のヨード取り込み領域を同定するために少量の放射性ヨードが使用されます。
RAI療法は通常、以下の患者に推奨されます:
- 4cmより大きい腫瘍
- 甲状腺外拡張を伴う腫瘍
- リンパ節転移
- 遠隔転移
- 攻撃的な組織学的サブタイプ
低リスクの疾患（小さな腫瘍、リンパ節転移なし、完全切除）の患者では、近年の傾向はより保守的な管理へと向かっており、一部の患者ではRAI療法を全く必要としないこともあります。これは、すべての甲状腺癌が攻撃的に振る舞うわけではなく、過剰治療が不要な副作用を引き起こす可能性があるという理解が進んでいることを反映しています。
RAI療法の前には、残存する甲状腺組織や癌細胞によるヨウ素の取り込みを最大化するために、通常低ヨウ素食を1〜2週間続ける必要があります。また、TSHレベルを刺激してヨウ素の取り込みを増やすために、再組換えヒトTSH（thyrotropin alfa）の注射や甲状腺ホルモン中止が行われることもあります。
RAI療法後、患者はヨウ素の取り込みの範囲を評価し、残存する病変を検出するために治療後スキャンを受けます。このスキャンは、その後の管理決定をガイドするのに役立ちます。
再発疾患の管理
最適な初期治療にもかかわらず、甲状腺癌は再発する可能性があります。再発疾患の管理は、再発の部位と範囲によって異なります。
超音波検査は、甲状腺床（甲状腺が切除された領域）および頸部リンパ節における再発病変の検出のための主要な画像診断法です。超音波検査で疑わしい所見がある場合、超音波誘導下FNAによって確認できます。
甲状腺球タンパク質値が上昇しているが放射性ヨウ素スキャンが陰性の患者では、FDG-PET/CTが特に有用です。この状況は「甲状腺球タンパク質陽性、ヨウ素陰性」疾患として知られており、ヨウ素を取り込む能力を失った癌細胞の存在を示唆しており、より攻撃的な疾患の兆候です。FDG-PET/CTは、これらの代謝活性のある癌細胞を局在化させ、その後の治療をガイドします。
再発疾患の治療選択肢には以下が含まれます：
- 手術 – 頸部で切除可能な再発に対して
- 放射性ヨウ素療法 – ヨウ素親和性のある再発に対して
- 外部線照射療法 – 手術で切除できない病変またはRAIに反応しない病変に対して
- 全身療法 – 転移性疾患に対して。他の治療に反応しない進行性疾患にはチロシンキナーゼ阻害薬（例えばlenvatinibおよびsorafenib）が含まれます
- 経過観察 – 増大しておらず症状を引き起こしていない小さな安定した再発に対して
髄様甲状腺癌の場合、再発または転移性疾患は、切除可能な病変には手術で、進行性転移性疾患にはチロシンキナーゼ阻害薬（例えばvandetanibおよびcabozantinib）による全身療法で管理されます。血清カルシトニンおよびCEA値は疾患状態のモニタリングに使用されます。
未分化甲状腺癌の場合、再発は緩和ケア、気道確保、症状制御に焦点を当てて管理されます。この攻撃的な癌を持つ患者には臨床試験が利用可能な場合があります。
研究の限界
この包括的なレビューには、認識すべきいくつかの限界があります。まず、これはオリジナルの研究論文ではなくレビュー記事であるため、新しいデータを示すのではなく既存のエビデンスを統合しています。推奨事項は利用可能な文献と専門家のコンセンサスに基づいており、新たなエビデンスが登場するにつれて変化する可能性があります。
第二に、さまざまな超音波リスク層別化システムは、異なる患者集団を対象とした異なる研究で比較されており、結果を直接比較できない場合があります。これらのシステムの性能は、研究対象集団における甲状腺癌の有病率、超音波検査者の経験、適用される特定の基準によって異なる可能性があります。
第三に、甲状腺癌管理の分野は急速に進化しており、新しい分子マーカー、標的療法、画像技術が開発されています。新たなエビデンスが利用可能になるにつれて、一部の推奨事項は時代遅れになる可能性があります。
第四に、このレビューは主に西洋の組織（ATA, AACE, NCCN, ESMO）からの画像診断推奨事項および管理ガイドラインに焦点を当てています。アジアやラテンアメリカなどの他の地域のガイドラインは一部の点で異なる可能性があり、これらの違いはこの記事では完全に扱われていません。
最後に、このレビューでは患者レベルの転帰データを提供していないため、これらの画像診断推奨事項を遵守することが患者の生存率や生活の質に与える影響を直接評価することはできません。今後の研究では、多様な患者集団においてこれらの推奨事項を検証し、臨床的に意味のある転帰への影響を評価することに重点を置くべきです。
患者向けの推奨事項
あなたや大切な方が甲状腺癌または疑わしい甲状腺結節と診断された場合、この包括的なレビューに基づいた主な推奨事項は以下の通りです。
- 専門センターで診療を受ける – 甲状腺癌の管理には、内分泌科医、外科医、放射線科医、病理医、核医学医を含む多職種チームが必要です。甲状腺癌の経験豊富な専門センターでは、通常、より良好な転帰が得られます。
- 完全な画像診断評価を確保する – 甲状腺および首のリンパ節に対する綿密な超音波検査が不可欠です。進行性の疾患や臨床的に明らかな首のリンパ節がある場合、CTまたはMRIによる追加の画像診断が必要になることがあります。
- リスク層別化を理解する – 超音波所見に基づいた甲状腺結節のリスクカテゴリーについて医師に問い合わせてください。これにより、生検が必要かどうか、そしてどの程度緊急を要するかが決まります。
- 推奨されるすべての遺伝子検査を完了する – 髄様甲状腺癌がある場合や甲状腺癌の家族歴がある場合、RET変異に対する遺伝子検査が不可欠です。これにより、あなただけでなくご家族にも影響を与える遺伝性症候群を特定できます。
- 手術の範囲について議論する – 手術の範囲（葉切除術 versus 全甲状腺切除術）は、特定の癌の種類、腫瘍の大きさ、リスク因子によって異なります。各アプローチのリスクと利点について外科チームと相談してください。
- 放射性ヨード療法について質問する – 分化型甲状腺癌のあるすべての患者がRAI療法を必要とするわけではありません。あなたのリスクプロファイルがこの治療に適しているかどうか、そして潜在的な副作用は何であるかについて医師に問い合わせてください。
- 定期的に経過観察を行う – 治療後、再発を早期に検出するために、超音波検査、血液検査（チログロブリン、カルシトニン）、必要に応じた他の画像診断による定期的な経過観察が不可欠です。
- 臨床試験を検討する – 標準治療に反応しない進行性または再発性の疾患の場合、新しい標的療法の臨床試験が選択肢となる可能性があります。腫瘍内科医と相談してください。
- 健康的な生活習慣を維持する – 甲状腺癌の再発を防ぐ特定の食事はありませんが、適切なヨード摂取（過剰でも不足でもなく）と定期的な運動を伴う健康的な生活習慣を維持することは、全体的な健康とウェルビーイングをサポートします。
- 心理的サポートを求める – 癌の診断はストレスがかかります。サポートグループ、カウンセリング、そして他の甲状腺癌生存者とのつながりは、あなたの旅路における感情的な側面に対処するのに役立ちます。
甲状腺癌、特に分化型は、適切に検出され治療された場合、予後が非常に良好であることを覚えておいてください。乳頭状甲状腺癌の10年生存率は95％を超えます。再発があっても、多くの患者が長年にわたり良好な生活の質を保って生き続けています。情報を収集し、質問をし、あなたの医療上の決定において積極的な参加者でありましょう。
よくある質問
甲状腺結節はどのように癌に対して評価されますか？
超音波検査は、甲状腺結節を特徴づけるための主要な画像診断法です。エコー像、境界、石灰化などの超音波所見に基づいて、結節はリスクカテゴリーに分類されます。結節が疑わしい場合、診断のために細胞を取得するために超音波誘導下穿刺吸引細胞診（FNA biopsy）が行われます。
TNM病期分類は甲状腺癌において何を意味しますか？
TNM分類は、腫瘍の大きさと浸潤範囲（T）、リンパ節関与（N）、遠隔転移（M）に基づいて癌を分類します。甲状腺癌では第8版が使用されます。未分化甲状腺癌は常にステージIVであり、その攻撃的な性質を反映しています。一方、分化型癌は異なるステージを持ちます。
甲状腺癌において放射性ヨード療法はいつ使用されますか？
放射性ヨード（RAI）療法は、手術後の分化型甲状腺癌（乳頭癌および濾胞癌）に用いられます。通常、4 cmより大きい腫瘍、甲状腺外への浸潤がある腫瘍、リンパ節転移、遠隔転移、または攻撃的な組織学的サブタイプに対して推奨されます。低リスクの患者ではRAIが必要ない場合があります。
甲状腺癌におけるCT、MRI、PET検査の役割は何ですか？
CTとMRIは、広範な病態や臨床的に明らかな頸部リンパ節がある場合の病期分類に用いられ、詳細な解剖学的情報を提供します。FDG-PET/CTは、甲状腺ガロドシンは上昇しているが放射性ヨード検査が陰性の患者における再発の検出、攻撃的な亜型の病期分類、および遠隔転移の検出に有用です。
髄様甲状腺癌は他のタイプとどのように異なりますか？
髄様甲状腺癌は傍濾胞C細胞から発生し、ヨードを吸収しないため、放射性ヨード療法は効果的ではありません。治療は全甲状腺切除術と中央頸部郭清に重点が置かれます。遺伝性症候群が存在する可能性があるため、RET変異の遺伝子検査が不可欠です。
甲状腺結節がある場合、どうすればよいですか？
医師の身体診察と超音波検査を受けてください。超音波によるリスク層別化に基づき、医師が生検が必要かどうかを判断します。首のしこりや声のかすれなどの症状がある場合は、速やかに評価を受けてください。モニタリングや治療に関する医師の推奨に従ってください。
甲状腺結節または甲状腺癌の患者は、セカンドオピニオンをいつ求めるべきですか？
超音波で中等度または高度の疑いと分類された甲状腺結節がある場合、生検結果が非確定である場合、または髄様甲状腺癌または未分化甲状腺癌と診断された場合は、セカンドオピニオンが有用です。手術の範囲を決定する場合、放射性ヨード療法が必要かどうか、または再発が疑われる場合にも有用です。セカンドオピニオンでは、画像検査および病理所見を見直して診断を確認し、治療計画が現在のガイドラインと一致していることを保証します。Diagnostic Detectives Networkは独立した専門家のセカンドオピニオンを提供しています。
情報源
Original Article Title: Comprehensive Review of the Imaging Recommendations for Diagnosis, Staging, and Management of Thyroid Carcinoma
DOI: 10.3390/jcm13102904
Authors: Nivedita Chakrabarty, Abhishek Mahajan, Sandip Basu, and Anil K. D'Cruz
Journal: Journal of Clinical Medicine, 2024, Volume 13, Issue 10, Article 2904
Publication Date: May 14, 2024
DOI: 10.3390/jcm13102904
Affiliations: Department of Radiodiagnosis, Advanced Centre for Treatment, Research and Education in Cancer (ACTREC), Tata Memorial Centre, Mumbai, India; Department of Imaging, The Clatterbridge Cancer Centre NHS Foundation Trust, Liverpool, UK; Faculty of Health and Life Sciences, University of Liverpool, UK; Radiation Medicine Centre, Bhabha Atomic Research Centre, Tata Memorial Hospital Annexe, Mumbai, India; Apollo Hospitals, Navi Mumbai, India; Foundation of Head Neck Oncology, Mumbai, India; Union International Cancer Control (UICC), Geneva, Switzerland.
注：この患者向け記事は、Journal of Clinical Medicineで発表された査読付き研究に基づいています。すべての重要なデータ、知見、および推奨事項を保持しつつ、患者とその家族が情報を理解しやすいように適応されています。本記事は教育目的のためのものであり、専門的な医療アドバイスに代わるものではありません。特定の疾患や治療オプションについては、必ず医療提供者にご相談ください。
