Comprendre le diagnostic du cancer de la thyroïde à l'ère de l'imagerie de précision : un guide pour les patients

Table des matières

• Points clés
• Contexte : pourquoi cette recherche est importante
• Épidémiologie : quelle est la prévalence du cancer de la thyroïde ?
• Sous-types de cancer de la thyroïde
• Génétique et facteurs de risque
• Échographie : la première ligne de défense
• Scintigraphies SPECT : suivi de l'iode dans l'organisme
• Tomodensitométrie (CT) : détection des nodules fortuits
• Tomographies TEP/CT : détection des tumeurs agressives
• IRM : imagerie détaillée des tissus mous
• TEP/IRM : combiner deux technologies puissantes
• Theranostique : combiner diagnostic et traitement
• Implications cliniques pour les patients
• Limites de cette revue
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Environ 1,3 % des personnes développent un cancer de la thyroïde, avec une survie à cinq ans de 98 %, mais le cancer anaplasique de la thyroïde présente une survie médiane de 3 à 7 mois.
• Des nodules thyroïdiens occasionnels apparaissent sur jusqu'à 65 % des scanners thoraciques ; environ 5 % sont malins, donc ceux qui sont suspects nécessitent un suivi par échographie.
• Le score TI-RADS aide à décider quels nodules nécessitent une biopsie : les lésions TR5 de 1 cm ou plus justifient généralement une cytologie par ponction à l'aiguille fine.
• La TEP/TDM au FDG est privilégiée pour les cancers thyroïdiens agressifs et différenciés, invisibles sur les scanners à l'iode, bien que les infections et l'inflammation puissent causer des faux positifs.
• La théranostique, comme l'iode radioactif, combine imagerie et thérapie en un seul agent, permettant le diagnostic et le traitement du cancer différencié de la thyroïde.

Contexte : pourquoi cette recherche est importante

Le cancer de la thyroïde est le cancer endocrinien (des glandes hormonales) le plus courant et le 12e cancer le plus fréquent parmi tous les types de cancers. La dernière décennie a connu un changement majeur dans la façon dont cette maladie est détectée. Les médecins trouvent désormais des cancers thyroïdiens non seulement lorsqu'un patient ressent une bosse dans le cou ou lors d'un examen physique de routine, mais de plus en plus comme une découverte « occasionnelle » : un nodule suspect découvert sur un scanner thoracique, une échographie carotidienne ou une TEP initialement prescrits pour un problème de santé non lié.

Une fois qu'un nodule suspect est détecté, les patients subissent généralement un bilan diagnostique comprenant des analyses sanguines, des examens d'imagerie supplémentaires et souvent une biopsie (prélèvement tissulaire). Un diagnostic précis est essentiel pour le stade clinique et l'élaboration du meilleur plan de traitement pour chaque patient.

Cet article de revue, publié dans le Journal of Thoracic Disease, a été rédigé par une équipe de radiologues, de chirurgiens et de spécialistes de l'imagerie. Leur objectif était d'expliquer l'utilité des différentes modalités d'imagerie dans le diagnostic et la prise en charge du cancer de la thyroïde, et de mettre en lumière les techniques diagnostiques émergentes qui améliorent la spécificité et la précision du diagnostic. L'objectif ultime est de préparer la voie vers la médecine de précision : des soins adaptés aux caractéristiques tumorales de chaque patient individuel.

Épidémiologie : quelle est la fréquence du cancer de la thyroïde ?

Le cancer de la thyroïde touche 1,3 % de la population, et ce chiffre augmente. L'incidence du cancer de la thyroïde est presque doublée par rapport à l'an 2000, représentant désormais 2,1 % de tous les diagnostics de cancer dans le monde. Au cours de la dernière décennie, le taux de nouveaux cas a augmenté d'environ 2 % par an.

Le taux de survie médian à 5 ans pour le cancer de la thyroïde était de 98 % entre 2009 et 2015. Cependant, cette statistique encourageante masque une tendance inquiétante : il y a eu une augmentation lente mais régulière du taux de décès associés au cancer de la thyroïde, d'environ 0,7 % par an au cours de la dernière décennie.

Certains groupes présentent des risques et des pronostics différents. Entre 1974 et 2013, l'âge moyen du diagnostic de cancer de la thyroïde était de 48 ans (avec un écart-type de 16 ans). Les femmes sont plus fréquemment touchées que les hommes, représentant 75 % de tous les diagnostics. La population gériatrique (âgée) présente une incidence accrue de cancer de la thyroïde et a tendance à avoir un pronostic moins bon, en partie parce qu'elle subit plus de complications liées au traitement et une mortalité plus élevée.

L'un des défis auxquels les médecins sont confrontés est le taux élevé de récidives. Le cancer de la thyroïde récidive chez environ 20 % des patients. La capacité à distinguer une vraie récidive des modifications tissulaires liées au traitement est cruciale pour améliorer la survie. C'est précisément là que l'imagerie de précision joue un rôle vital.

Sous-types de cancer de la thyroïde

Il existe quatre sous-types majeurs de cancer de la thyroïde :

• Cancer papillaire de la thyroïde (CPT) — le plus courant, représentant environ 85 % de tous les cancers de la thyroïde
• Cancer folliculaire de la thyroïde (CFT)
• Cancer anaplasique de la thyroïde (CAT) — rare mais extrêmement agressif
• Cancer médullaire de la thyroïde (CMT)

Les sous-types moins courants incluent le carcinome à cellules de Hürthle (CHC) et le cancer thyroïdien peu différencié (CPD). Le CPA, le CPF et le CHC sont connus sous le nom de sous-types « bien différenciés » et représentent ensemble environ 95 % de tous les cancers de la thyroïde. Ces sous-types ont généralement un pronostic beaucoup meilleur que celui du CPD et du CAP.

Les différences entre les sous-types sont énormes pour les résultats des patients :

• Le cancer thyroïdien anaplasique (CAP) représente moins de 1 % de tous les cancers de la thyroïde, mais sa survie médiane n'est que de trois à sept mois, et le taux de survie à un an n'est que de 10 à 20 %.
• Le cancer papillaire de la thyroïde se propage le plus souvent par les ganglions lymphatiques (métastases nodales). L'exposition antérieure aux rayonnements est le facteur de risque le plus courant, en particulier pour le CPA.
• Le cancer folliculaire de la thyroïde a plus tendance à se propager par voie sanguine (dissémination hématogène), généralement vers les poumons et les os.
• Le cancer thyroïdien peu différencié est localement agressif, envahissant les structures adjacentes telles que la trachée (voie respiratoire) et les vaisseaux sanguins, et peut également se propager par voie sanguine.
• Le cancer médullaire de la thyroïde se développe à partir des cellules neuroendocrines parafolliculaires de la thyroïde et métastase souvent aux ganglions lymphatiques cervicaux (du cou).

Comprendre comment chaque sous-type se comporte localement et a tendance à se propager est essentiel pour planifier les examens diagnostiques et les stratégies de traitement. Par exemple, la revue présente le cas d'une femme de 82 ans atteinte d'un cancer médullaire métastatique et d'un carcinome papillaire classique de la thyroïde, dont l'échographie a montré des microcalcifications—de minuscules dépôts de calcium qui sont un signe d'alerte de malignité.

Génétique et facteurs de risque

Le cancer de la thyroïde est provoqué par des mutations génétiques spécifiques, et l'identification de ces mutations est devenue essentielle à l'ère de la médecine de précision. Les mutations les plus courantes se trouvent dans les gènes BRAF et RET, ainsi que dans les réarrangements du gène PAX8/PPARγ. Ces mutations altèrent deux voies de signalisation cellulaire critiques : la voie MAPK et la voie PI3K-AKT.

Voici ce que la recherche montre sur la façon dont ces mutations correspondent à des sous-types spécifiques de cancer de la thyroïde :

• Une mutation du gène BRAF se produit dans 40 à 45 % des cancers papillaires de la thyroïde de novo (cancers qui surviennent sans exposition antérieure aux rayonnements).
• Les patients ayant eu une exposition antérieure aux rayonnements présentent le plus souvent des mutations RET.
• La mutation la plus courante dans le cancer folliculaire de la thyroïde (40 à 50 %) et le cancer thyroïdien peu différencié (20 à 40 %) se trouve dans le gène RAS.
• Une mutation du gène TP53 se produit dans 50 à 80 % des cancers thyroïdiens anaplasiques et n'est généralement pas observée dans les carcinomes bien différenciés comme le CPA et le CPF.
• Le cancer médullaire de la thyroïde est unique : la mutation RAS est présente dans plus de 95 % des formes familiales (héréditaires), mais seulement dans environ 25 % des formes sporadiques (non héréditaires).

Le test génétique fait de plus en plus partie des soins de routine dans les institutions universitaires. ThyroSeqv2™ est un panel de séquençage de nouvelle génération (SNG) utilisé pour diagnostiquer les néoplasmes thyroïdiens qui étaient auparavant classés comme « cytologie indécise » (ce qui signifie que les résultats de la biopsie n'étaient pas clairement bénins ou malins). La revue cite également d'importantes recherches dans ce domaine :

• Chudova et al. ont utilisé des algorithmes pour différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes à l'aide de profils d'expression génique.
• Wylie et al. ont utilisé des profils d'expression des gènes miARN et des altérations géniques somatiques pour développer des classifications moléculaires du cancer de la thyroïde.
• Sanler et al. ont analysé le lien entre les mutations germinales (changements héréditaires) des gènes de réparation de l'ADN et le risque de développer un cancer de la thyroïde.

À mesure que la médecine de précision se développe, les stratégies diagnostiques et thérapeutiques fondées sur les mutations génétiques deviendront probablement la pratique standard dans les contextes universitaires et communautaires.

Échographie : La première ligne de défense

L'échographie est le mode d'imagerie initial de choix pour évaluer les nodules thyroïdiens et distinguer les nodules bénins (non cancéreux) des nodules néoplasiques (cancéreux). Elle est rentable, largement disponible et n'expose pas les patients à un rayonnement ionisant.

Les nodules thyroïdiens présentant des caractéristiques suspectes sont souvent biopsiés par cytologie par ponction à l'aiguille fine (FNA) guidée par échographie. L'échographie est non seulement utile pour détecter la tumeur primitive ; elle évalue également les ganglions lymphatiques du cou (ganglions lymphatiques locorégionaux) à la recherche de signes de métastase. Les chirurgiens utilisent fréquemment le guidage échographique lors de la planification opératoire pour s'assurer que tous les nodules suspects et les ganglions lymphatiques sont retirés.

Sur l'échographie diagnostique, les nodules thyroïdiens sont caractérisés en fonction de plusieurs caractéristiques clés :

• Taille
• Marges (la frontière entre le nodule et le tissu normal)
• Localisation excentrique de la partie solide
• Hypoéchogénicité (le nodule apparaît plus sombre que le tissu thyroïdien environnant)
• Microcalcification (minuscules dépôts de calcium)
• Forme irrégulière
• Si la tumeur est « plus haute que large » (une forme qui suggère une malignité)

Ces caractéristiques aident les médecins à distinguer les nodules bénins des nodules malins. Par exemple, les marges irrégulières et les microcalcifications sont associées aux nodules malins, tandis que les nodules spongiformes avasculaires de petite taille (moins de 1 cm) sont considérés comme bénins. La revue illustre cela avec le cas d'une femme de 60 ans dont l'échographie a révélé plusieurs carcinomes micropapillaires avec microcalcification et vascularisation accrue.

Le système de Bethesda pour la rapport de cytopathologie thyroïdienne

Le système de Bethesda (BSRTC) est un système de classification diagnostique basé sur la cytologie par FNA (l'examen microscopique des cellules obtenues lors d'une biopsie). Il comporte six catégories diagnostiques :

1. Non diagnostique ou insatisfaisant
2. Bénin
3. Atypie de signification indéterminée ou lésion folliculaire de signification indéterminée (AUS/FLUS)
4. Néoplasme folliculaire ou suspect de néoplasme folliculaire
5. Suspect de malignité
6. Maligne

Environ 20 % des résultats de cytologie par ponction à l'aiguille fine relèvent de la catégorie « AUS/FLUS », une zone grise qui peut être difficile à interpréter pour les médecins et stressante pour les patients. Dans ces cas, des examens d'imagerie complémentaires et parfois des tests moléculaires sont nécessaires pour préciser le diagnostic.

TI-RADS : un système de cotation standardisé

Le American College of Radiologists (ACR) a développé un système de gestion appelé le Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS). Ce système est de plus en plus utilisé par les radiologues et les cliniciens pour planifier la prise en charge des tumeurs thyroïdiennes, qui peut inclure une cytologie par ponction à l'aiguille fine, une chirurgie ou une radiothérapie. Les critères du TI-RADS reposent sur cinq caractéristiques : la composition, l'échogénicité, la forme, les marges et les foyers échogènes. Chaque critère est noté en fonction de niveaux de risque, allant du bénin (TR1) au très suspect (TR5).

Voici comment les cinq catégories du TI-RADS guident les décisions de prise en charge :

• TR1 (Score 0) — Bénin : Aucune cytologie par ponction à l'aiguille fine n'est requise.
• TR2 (Score 2) — Non suspect : Aucune cytologie par ponction à l'aiguille fine n'est requise.
• TR3 (Score 3) — Légèrement suspect : Suivi si le nodule est ≥1,5 cm ; cytologie par ponction à l'aiguille fine si ≥2,5 cm ; suivi aux 1, 3 et 5 ans.
• TR4 (Score 4–6) — Modérément suspect : Suivi si ≥1,0 cm ; cytologie par ponction à l'aiguille fine si ≥1,5 cm ; suivi aux 1, 3 et 5 ans.
• TR5 (Score ≥7) — Très suspect : Suivi si ≥0,5 cm ; cytologie par ponction à l'aiguille fine si ≥1,0 cm ; suivi annuel pendant jusqu'à 5 ans.

Le système de cotation fonctionne comme suit :

• Composition : kystique ou presque entièrement kystique (0 points) ; spongiforme (0 points) ; mixte kystique et solide (1 point) ; solide ou presque entièrement solide (2 points).
• Échogénicité : anéchogène (0 points) ; hyperéchogène ou isoéchogène (1 point) ; hypoéchogène (2 points) ; très hypoéchogène (3 points).
• Forme : plus large que haut (0 points) ; plus haut que large (3 points).
• Marge : lisse (0 points) ; mal définie (0 points) ; lobulée ou irrégulière (2 points) ; extension extrathyroïdienne (3 points).
• Foyers échogènes : aucun ou gros artéfacts en queue de comète (0 points) ; macrocalcifications (1 point) ; calcifications périphériques (en anneau) (2 points) ; foyers échogènes ponctiformes (3 points).

Une étude menée par Wu et al. a comparé l'efficacité du système BSRTC à la classification TI-RADS et au test de mutation BRAF. La mutation BRAF présentait auparavant une faible sensibilité (c'est-à-dire qu'elle passe à côté de nombreux cancers) mais une spécificité proche de 100 % (c'est-à-dire que lorsqu'elle est présente, le cancer en est presque certainement la cause). La mutation BRAF a montré une valeur clinique similaire à celle du TI-RADS pour les nodules classés BSRTC III/V. Étant donné que les mutations BRAF sont présentes dans 40 à 45 % des cancers papillaires de la thyroïde — et que le cancer papillaire de la thyroïde (CPTC) est le sous-type le plus courant — le diagnostic issu du TI-RADS peut offrir une approche « radiogénomique » non invasive qui permet potentiellement de prédire les altérations génomiques courantes sous-jacentes à ces tumeurs thyroïdiennes.

Échographie dans le cancer médullaire de la thyroïde

Bien que la cytologie par ponction à l'aiguille fine puisse détecter environ la moitié des cancers médullaires de la thyroïde, une imagerie complémentaire est souvent nécessaire pour poser un diagnostic précis. Zhu et al. ont mené une étude pour évaluer si le TI-RADS standard de l'ACR ou un TI-RADS modifié était plus performant pour diagnostiquer le CMMT. Ils ont analysé les systèmes en fonction de la sensibilité, de la spécificité, de la valeur prédictive négative (la probabilité qu'un test négatif signifie véritablement l'absence de maladie), de la précision et de l'indice de Youden (une mesure de l'efficacité diagnostique globale). Zhu et al. ont conclu que le TI-RADS modifié était un cadre meilleur pour diagnostiquer le CMMT que le TI-RADS standard de l'ACR.

Limites de l'échographie

D'autres systèmes de classification basés sur l'échographie existent, tels que ceux de la British Thyroid Association (BTA) et de l'American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Ils sont utilisés en fonction des lignes directrices régionales, qui sont influencées par la localisation géographique et la formation du médecin. Aux États-Unis, les radiologues suivent principalement les recommandations de l'ACR et de l'American Board of Radiology (ABR), ce qui a conduit à une adoption rapide du TI-RADS.

Malgré ses nombreux atouts, l'échographie n'est pas toujours prédictive de la malignité. Ram et al. ont montré que la sensibilité (capacité à identifier correctement le cancer) et la spécificité (capacité à identifier correctement les nodules bénins) de l'échographie pour prédire la malignité étaient respectivement de 80 % et 68 %. La méta-analyse de Brito et al. a également montré que les études citent des niveaux variables de précision diagnostique pour l'échographie, et que le degré de précision dépend fortement de l'expérience du médecin interprétant les images.

C'est pourquoi, chez les patients présentant un indice de suspicion élevé de cancer thyroïdien primitif ou récurrent, des modalités d'imagerie supplémentaires — y compris la scintigraphie monophotonique (SPECT), la tomodensitométrie (CT) et l'IRM — doivent être utilisées pour écarter cette maladie.

Scans SPECT : Suivi de l'iode dans le corps

La scintigraphie monophotonique à l'iode 123 (123Iodine SPECT) est un outil diagnostique important depuis plus de six décennies. Elle est utilisée pour évaluer les nodules thyroïdiens indéterminés ou suspects et pour stadier le cancer de la thyroïde. Cette technique exploite un mécanisme biologique naturel : les symporteurs sodium-iode (NIS) situés sur la membrane plasmique basolatérale des thyrocytes (cellules thyroïdiennes) créent une forte affinité pour l'iode. Ce mécanisme physiologique est exploité à la fois dans l'imagerie et la thérapie par radioiode.

La scintigraphie corps entier (WBS) est couramment réalisée avec de l'123Iodine pour déterminer si un nodule thyroïdien suspect ou indéterminé est « chaud » (ce qui signifie qu'il capte avidement l'iode) ou « froid » (ce qui signifie qu'il présente une captation d'iode diminuée). Les examens au radioiode sont particulièrement utiles dans les sous-types différenciés de cancer de la thyroïde car ces tumeurs conservent le NIS, permettant à l'iode radioactif de s'accumuler préférentiellement dans la tumeur par rapport au tissu thyroïdien normal. La revue cite le cas d'un patient de 39 ans atteint d'un carcinome papillaire de la thyroïde métastatique dont la TEP/SPECT à l'131-Iodine a montré une captation indiquant un adénome folliculaire.

Cependant, il existe un écueil important à comprendre. À mesure que les néoplasmes thyroïdiens se dédifférencient (deviennent plus agressifs et moins semblables au tissu thyroïdien normal), ils perdent leur capacité NIS, ce qui les rend « occultes » (cachés) sur les scintigraphies SPECT à l'iodure radioactif. Il s'agit d'un résultat faux négatif critique que les médecins doivent surveiller.

L'131Iodine (131I) émet à la fois des particules bêta et gamma, ce qui en fait l'agent « théranostique » parfait — une substance qui peut être utilisée à la fois pour la thérapie et pour le diagnostic. Elle est couramment administrée après une thyroïdectomie (ablation chirurgicale de la thyroïde), avec ou sans curage ganglionnaire, pour traiter le tissu thyroïdien résiduel et les métastases locales ou à distance. En raison de l'activité gamma de l'131I, une SPECT peut également être réalisée pour évaluer la réponse du patient à la radioablation par l'131Iodine. La SPECT post-ablation est généralement réalisée dans les cinq à neuf jours suivant le traitement car ce délai améliore le rapport signal sur bruit, augmentant ainsi la sensibilité globale pour la détection des métastases à distance.

Scans CT : Détection des nodules fortuits

Avec l'augmentation continue de l'utilisation de la tomodensitométrie (CT), des nodules thyroïdiens inattendus sont fréquemment détectés lors d'examens prescrits pour d'autres raisons. Le taux de détection fortuite de nodules thyroïdiens sur un scanner thoracique varie de 2 à 65 %. Bien que la majorité de ces nodules fortuits soient bénins, 5 % sont malins.

Pour cette raison, combinée à la tendance décennale à l'augmentation de l'incidence du cancer thyroïdien, l'ACR a publié des recommandations pour la prise en charge des nodules thyroïdiens fortuits découverts sur un scanner CT. La figure 4 de la revue décrit cette démarche clinique :

• Pour les nodules non suspects chez les patients dont l'état de santé est compromis par d'autres affections médicales ou une espérance de vie limitée, aucune évaluation d'imagerie supplémentaire n'est justifiée (nodules de moins de 1,5 cm, ou de 1,5 cm ou plus selon la santé du patient).
• Pour les nodules suspects, si l'état de santé du patient est similaire à celui de la population générale et que le patient a 35 ans ou plus, les nodules mesurant 1 cm ou plus doivent être investigués par échographie. Pour les patients de moins de 35 ans, les nodules mesurant 1,5 cm ou plus doivent être investigués. Les nodules plus petits dans chaque catégorie ne nécessitent pas d'échographie immédiate.

Les nodules thyroïdiens présentant des caractéristiques suspectes sur un scanner CT sont suivis par échographie et peuvent nécessiter une cytologie par ponction à l'aiguille fine guidée par échographie pour déterminer si la lésion est bénigne ou maligne. Bien que le scanner CT ne soit pas la modalité de choix initiale pour évaluer un cancer thyroïdien primitif, il est extrêmement utile pour le stadiage — spécifiquement, la détection des métastases (propagation de la maladie). Dans les cas où la lésion thyroïdienne primitive s'étend sous le sternum (extension substernale) ou en cas de crainte de compromis de la voie aérienne, le scanner CT est la modalité diagnostique préférée. La revue illustre cela avec le cas d'un homme de 39 ans atteint d'un carcinome papillaire métastatique de la thyroïde, dont le scanner CT a montré un nodule à rehaussement hétérogène érodant la capsule thyroïdienne.

Scans PET/CT : Détection des tumeurs agressives

La TEP/TDM (PET/CT) (tomographie par émission de positons / tomodensitométrie) est largement utilisée pour le stadiage et le restadiage des malignités car elle acquiert simultanément des informations structurelles (anatomiques) et fonctionnelles (métaboliques). La logique d'utilisation de la TEP/TDM dans le cancer thyroïdien découle directement de la biologie que nous avons discutée précédemment :

• Les néoplasmes thyroïdiens différenciés conservent le NIS et sont correctement évalués par scintigraphie SPECT.
• Les néoplasmes thyroïdiens dédifférenciés ou peu différenciés sont « occultes » sur la scintigraphie SPECT à l'iodure radioactif car ils perdent le NIS.
• Cependant, ces néoplasmes agressifs présentent une activité métabolique augmentée, ce qui les rend visibles sur la TEP/TDM au 18Fluorodeoxyglucose (FDG).

Chez les patients présentant des niveaux élevés de thyroglobuline (une protéine produite par les cellules thyroïdiennes, utilisée comme marqueur tumoral) et une scintigraphie à l'iode négative, la TEP/TDM peut évaluer l'étendue des métastases, aider à la planification de la radiothérapie et évaluer la réponse du patient au traitement. Les mesures quantitatives issues de la TEP-TDM au FDG ont démontré une valeur prédictive et pronostique. À ce titre, la TEP au FDG/TDM est la modalité de prédilection pour le re-staging des patients atteints de néoplasmes thyroïdiens différenciés afin d'évaluer l'ensemble du corps.

La revue présente deux cas illustratifs :

• Une femme de 66 ans atteinte d'un carcinome thyroïdien peu différencié, dont la TEP-TDM au FDG a montré une augmentation de l'absorption du FDG dans le nodule thyroïdien, ainsi qu'une métastase à fixation du FDG dans un ganglion lymphatique de la chaîne cervicale ipsilatérale.
• Une femme de 74 ans atteinte d'un carcinome thyroïdien anaplasique, dont la TEP/TDM a montré une augmentation de l'absorption du FDG au sein d'une thyroïde élargie à contours irréguliers, engainant la trachée.

Cependant, la TEP/TDM présente des limitations importantes :

• Faux positifs : La TEP-TDM au FDG présente des taux plus élevés de faux positifs en cas d'infection et/ou d'inflammation associées. Il est souvent difficile de distinguer l'inflammation liée aux rayonnements de la tumeur résiduelle, en particulier après le traitement.
• Les cas équivoques peuvent nécessiter une évaluation complémentaire avec d'autres modalités (IRM, TEP/IRM) et/ou une biopsie afin d'améliorer la spécificité diagnostique.
• Résolution limitée pour les petites métastases pulmonaires : La TEP/TDM corporelle complète présente une épaisseur de coupe plus importante, ce qui limite l'évaluation des micrométastases pulmonaires (très petites lésions pulmonaires). Dans de tels cas, un scanner thoracique dédié à haute résolution est la meilleure modalité diagnostique.
• Résolution des tissus mous limitée : En cas de suspicion de métastases du système nerveux central (SNC) ou de la colonne vertébrale, l'IRM ou la TEP/IRM sont les modalités diagnostiques de prédilection.

IRM : Imagerie détaillée des tissus mous

En raison de son coût et de sa disponibilité limitée par rapport aux autres modalités, l'IRM (imagerie par résonance magnétique) est le plus souvent utilisée comme outil de deuxième intention pour caractériser les régions suspectes. L'échographie reste la modalité de choix pour le diagnostic initial et le suivi, mais en cas de suspicion de récidive ou de rechute, l'IRM est privilégiée en raison de sa meilleure résolution des tissus mous par rapport à l'échographie, au scanner, à la TEP/TDM et à la scintigraphie SPECT.

L'IRM est la modalité de choix pour dépister les récidives chez les patients à haut risque, y compris ceux ayant des antécédents familiaux de cancer thyroïdien (néoplasies familiales) ou des cancers initiaux agressifs avec des marges chirurgicales positives. L'amélioration du contraste et de la résolution des tissus mous offerte par les nouvelles techniques d'IRM permet une évaluation plus précise de l'étendue tumorale et de l'infiltration des tissus environnants tels que les vaisseaux sanguins, les nerfs et les os.

Plusieurs techniques avancées d'IRM améliorent la précision diagnostique :

• L'imagerie pondérée en diffusion (DWI), couplée aux modifications observées sur d'autres séquences (pondérées T1 et T2), peut aider à distinguer les lésions thyroïdiennes bénignes des malignes.
• L'IRM de perfusion, qui évalue le degré de vascularisation tumorale (apport en vaisseaux sanguins) et le flux sanguin tumoral par rapport aux tissus normaux, s'est également révélée utile pour distinguer les lésions bénignes des malignes.

La revue inclut le cas d'une femme de 37 ans diagnostiquée avec un cancer papillaire de la thyroïde, dont l'IRM a montré un nodule à rehaussement hétérogène dans la partie antérieure du lobe thyroïdien gauche, aux contours bien délimités et sans signe d'atteinte ganglionnaire ni d'invasion trachéale.

Historiquement, les dispositifs cardiaques implantables et autres implants métalliques constituaient une limitation de l'IRM. Cependant, en raison du besoin clinique d'un diagnostic précis, les fabricants ont développé des dispositifs compatibles avec l'IRM, et de nouveaux protocoles d'IRM ont été élaborés par le College américain de radiologie pour surmonter ces limitations.

TEP/IRM : Combinaison de deux technologies puissantes

La TEP/IRM est une modalité hybride qui permet l'acquisition simultanée des données TEP et IRM. Elle combine les forces individuelles de ces deux technologies, lui permettant de surmonter nombre des limitations de la TEP/TDM.

Les recherches menées par Binse et al. ont démontré plusieurs avantages de la TEP/IRM dans le cancer thyroïdien :

• La TEP est plus précise pour diagnostiquer l'étendue spatiale de la maladie.
• Elle offre une meilleure caractérisation morphologique (structurelle), en particulier dans le lit opératoire (la zone où la chirurgie a été réalisée).
• Elle permet une détection améliorée de la maladie dans le cerveau, les os et le canal rachidien.
• Les détecteurs TEP des appareils TEP/IRM sont plus sensibles et peuvent détecter davantage de lésions que les détecteurs conventionnels de TEP/TDM.

Dans le contexte postopératoire et post-ablatif, l'IRM est supérieure à la TDM pour évaluer la maladie résiduelle et/ou récidivante dans la région traitée. Comme la composante IRM de la TEP/IRM ne nécessite pas de rayonnement ionisant, il y a une exposition globale réduite aux rayonnements avec la TEP/IRM par rapport à la TEP/TDM.

Dans une étude menée par Jentzen et al., les performances quantitatives de la TEP au 124I couplée à l'IRM et de la TEP au 124I couplée à la TDM ont été comparées directement. L'étude a montré des performances quantitatives TEP comparables entre les deux modalités, suggérant davantage que la TEP/IRM peut être utilisée de manière fiable pour l'évaluation du cancer de la thyroïde tant dans le cadre du bilan initial que du suivi.

Théranostique : Combiner diagnostic et traitement

La théranostique est un terme qui combine « thérapie » et « diagnostics ». Elle intègre des méthodes diagnostiques et thérapeutiques pour développer des techniques de médecine de précision offrant aux patients des traitements personnalisés. La radiothéranostique est la sous-catégorie qui utilise des composants radioactifs, pouvant servir à la fois à l'imagerie diagnostique et aux fins thérapeutiques.

L'un des premiers agents radiothéranostiques jamais utilisés fut l'iode radioactif (131I) pour le traitement du cancer de la thyroïde. La présence du NIS dans les néoplasmes thyroïdiens différenciés permet aux tumeurs d'être à la fois imagées et ablatées (détruites) avec le même agent. Cette double capacité est l'essence de la théranostique.

Les auteurs expliquent ce concept à l'aide d'un exemple clinique convaincant : un patient masculin de 39 ans, diagnostiqué avec un carcinome papillaire thyroïdien métastatique, a présenté une fixation de l'iode 131 sur la scintigraphie SPECT, indiquant un adénome folliculaire. Le même mécanisme moléculaire qui permet à l'iode d'être capté par les cellules thyroïdiennes pour l'imagerie permet également à l'iode radioactif d'être administré comme thérapie directement aux cellules cancéreuses.

Cette approche est naturellement adaptée aux soins du cancer de la thyroïde car la biologie unique de la glande thyroïde, avidement captante pour l'iode, fournit un mécanisme de ciblage intégré. À mesure que davantage de cibles moléculaires sont identifiées, les approches théranostiques sont susceptibles de s'étendre au-delà de l'iode radioactif pour inclure d'autres agents radioactifs couplés à des molécules spécifiques aux tumeurs.

Implications cliniques pour les patients

Alors, que signifie tout cela pour les patients ? Plusieurs conclusions clés se dégagent de cette revue :

Premièrement, les découvertes fortuites sont de plus en plus fréquentes. Si vous passez un scanner thoracique pour une raison non liée (telle qu'une toux, une douleur thoracique ou un traumatisme) et que le radiologue repère un nodule thyroïdien, cela ne signifie pas que vous avez un cancer. La grande majorité de ces nodules fortuits sont bénins. Cependant, le taux de malignité de 5 % justifie une échographie de suivi pour les nodules suspects selon les recommandations de l'ACR — en particulier chez les patients plus jeunes (moins de 35 ans) et lorsque les nodules font 1 cm ou plus.

Deuxièmement, le bilan diagnostique est désormais hautement standardisé. Le système TI-RADS donne aux médecins un cadre clair et fondé sur des preuves pour décider quels nodules nécessitent une biopsie et lesquels peuvent être surveillés en toute sécurité. Le système de Bethesda standardise la manière dont les résultats de biopsie sont rapportés, réduisant l'ambiguïté et aidant les patients à comprendre leurs résultats.

Troisièmement, l'imagerie n'est pas une approche unique. Différentes modalités d'imagerie servent à des objectifs différents :

• L'échographie est la première étape — elle est sûre, peu coûteuse et excellente pour caractériser les nodules du cou.
• La SPECT indique aux médecins si la tumeur capte l'iode, ce qui prédit si la radiothérapie à l'iode sera efficace.
• La TDM est la meilleure pour le bilan d'extension et pour évaluer l'atteinte des voies aériennes ou l'extension sous-sternale.
• La TEP/TDM est le choix privilégié pour les tumeurs agressives et différenciées qui ne apparaissent pas sur les scintigraphies à l'iode, ainsi que pour les patients présentant des niveaux croissants de thyroglobuline mais une imagerie à l'iode négative.
• IRM offre le meilleur détail des tissus mous pour évaluer une récidive, en particulier chez les patients à haut risque, et pour évaluer la propagation au cerveau ou à la colonne vertébrale.
• PET/IRM combine les avantages de la TEP et de l'IRM avec une exposition aux rayonnements plus faible, et s'impose comme un outil puissant pour le stadification et le suivi.

Quatrièmement, la génétique change la donne. Savoir si une tumeur présente une mutation BRAF, RAS, RET ou TP53 peut aider à prédire son comportement et guider les décisions thérapeutiques. Les panels de tests moléculaires comme ThyroSeqv2™ aident les médecins à diagnostiquer les nodules indéterminés et à choisir des thérapies ciblées lorsque cela est approprié.

Pour les 98 % des patients atteints de cancer différencié de la thyroïde, le pronostic reste excellent. Mais pour le petit groupe mais réel de patients avec des sous-types agressifs — en particulier le cancer anaplasique de la thyroïde, où la survie médiane n'est que de 3 à 7 mois — un diagnostic précis et rapide ainsi que les bons outils d'imagerie peuvent faire une différence significative dans la planification du traitement et les résultats.

Limites de cette revue

Comme pour tout article de revue, il existe des limites importantes à garder à l'esprit. Premièrement, la précision de l'échographie varie considérablement en fonction de l'expérience du médecin interprète, comme documenté dans la méta-analyse de Brito et al. Un test avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 68 % (selon Ram et al.) signifie que l'échographie manquera certains cancers et signalera également certains nodules bénins comme suspects.

Deuxièmement, la TEP/TDM présente un taux notable de faux positifs en cas d'infection ou d'inflammation. Cela signifie qu'un résultat positif à la TEP après une radiothérapie pourrait refléter une inflammation liée au traitement plutôt qu'un cancer résiduel — un scénario qui crée une incertitude diagnostique et conduit parfois à des biopsies inutiles.

Troisièmement, le système TI-RADS standard peut être sous-optimal pour certains types de tumeurs, tels que le cancer médullaire de la thyroïde, où un cadre TI-RADS modifié semble offrir de meilleurs résultats (selon Zhu et al.). Cela suggère que l'approche unique pour l'interprétation de l'imagerie pourrait nécessiter des ajustements pour les sous-types moins courants.

Quatrièmement, il s'agit d'un article de revue et non d'un essai clinique prospectif. Il synthétise les preuves existantes plutôt que de présenter de nouvelles données patient. Certaines des études citées sont petites ou ont été menées dans un seul établissement. Le domaine évolue rapidement, et certaines des technologies discutées (en particulier la TEP/IRM) ne sont peut-être pas largement disponibles dans tous les contextes cliniques.

Enfin, le coût et la disponibilité de l'imagerie avancée (IRM, TEP/TDM, TEP/IRM) restent des obstacles. L'IRM est utilisée en deuxième intention « en raison du coût et de la disponibilité limitée », et la TEP/IRM n'est pas encore un outil standard dans la plupart des pratiques communautaires.

Recommandations pour les patients

Sur la base de cette revue, voici les étapes pratiques que les patients peuvent suivre :

1. Connaissez vos facteurs de risque. Si vous avez des antécédents d'exposition aux rayonnements (en particulier à la tête ou au cou), des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde (particulièrement le cancer médullaire de la thyroïde), ou si vous avez plus de 60 ans, parlez-en à votre médecin pour un dépistage approprié.
2. Ne paniquez pas face aux nodules découverts fortuitement. Si une tomodensitométrie (TDM) réalisée pour une autre raison trouve un nodule thyroïdien, suivez les conseils de votre médecin. La plupart des nodules découverts fortuitement sont bénins. L'ACR TI-RADS a établi des critères clairs pour déterminer quels nodules nécessitent une évaluation supplémentaire en fonction de leur taille, de leurs caractéristiques suspectes et de votre âge.
3. Comprenez votre score TI-RADS. Si vous avez réalisé une échographie, demandez à votre radiologue ou à votre médecin quelle était votre catégorie TI-RADS (TR1 à TR5). Des scores plus élevés signifient une suspicion plus forte et justifient un suivi plus agressif.
4. Demandez des tests moléculaires. Si votre cytologie par ponction à l'aiguille fine revient « indéterminée » (telle qu'une atypie de signification indéterminée), demandez si des panels de séquençage de nouvelle génération comme ThyroSeqv2™ pourraient aider à clarifier si votre nodule est bénin ou malin.
5. Attendez-vous à une approche multimodale pour les maladies agressives. Si vous avez un cancer différencié peu différencié de la thyroïde ou un cancer anaplasique de la thyroïde, ou si vous avez une thyroglobuline ascendante avec un scan à l'iode négatif, demandez si la TEP/TDM au FDG est appropriée pour le restadification. Pour des préoccupations cérébrales ou rachidiennes, l'IRM ou la TEP/IRM est préférée.
6. Connaissez les signes de récidive. Le cancer de la thyroïde récidivant chez environ 20 % des patients, une surveillance continue est cruciale. Sur la base de cette revue, les patients à haut risque (ceux avec des néoplasies familiales ou des cancers initiaux agressifs avec marges positives) devraient être surveillés par IRM comme modalité de choix.
7. Participez à la prise de décision partagée. Le choix de la modalité d'imagerie dépend de nombreux facteurs, y compris le type de tumeur, le stade, l'antécédent de traitement et votre état de santé général. Demandez à votre équipe de soins pourquoi elle recommande un examen particulier et ce qu'elle espère apprendre.

L'ère de l'imagerie de précision a transformé la prise en charge du cancer de la thyroïde. Avec la bonne combinaison d'échographie, d'examens de médecine nucléaire, de TDM, d'IRM et de tests moléculaires, les patients peuvent recevoir des diagnostics plus précis, des traitements plus ciblés et de meilleurs résultats globaux.

Questions fréquemment posées

Quel est le taux de survie du cancer de la thyroïde ?

Le taux de survie médian à 5 ans pour le cancer de la thyroïde était de 98 % entre 2009 et 2015. Cependant, cela varie selon le sous-type. Le cancer anaplasique de la thyroïde est beaucoup plus agressif, avec une survie médiane de seulement 3 à 7 mois et un taux de survie à 1 an de 10–20 %. Les femmes sont plus fréquemment touchées, représentant 75 % des diagnostics.

Quelle est la prévalence du cancer de la thyroïde et qui est le plus susceptible d'en être atteint ?

Le cancer de la thyroïde touche 1,3 % de la population et représente 2,1 % de tous les diagnostics de cancer dans le monde. L'âge moyen au moment du diagnostic est de 48 ans. Les femmes ont trois fois plus de risques d'être diagnostiquées que les hommes. Les patients âgés présentent une incidence plus élevée et un pronostic moins favorable. Environ 20 % des patients connaissent une récidive après le traitement initial.

Si une tomodensitométrie (scanner) réalisée pour une autre raison découvre un nodule thyroïdien, que se passe-t-il ensuite ?

La plupart des nodules thyroïdiens découverts de manière incidente sont bénins, mais 5 % sont malins. Selon le College américain de radiologie (American College of Radiology), les nodules suspects mesurant 1 cm ou plus chez les patients âgés de 35 ans ou plus doivent être explorés par échographie. Pour les patients de moins de 35 ans, les nodules de 1,5 cm ou plus nécessitent une échographie. Certains petits nodules non suspects peuvent ne nécessiter aucun examen d'imagerie supplémentaire, en particulier chez les patients dont l'espérance de vie est limitée.

Qu'est-ce que le TI-RADS et que signifie mon score ?

Le TI-RADS est un système de notation standardisé utilisé par les radiologues pour classer les nodules thyroïdiens, de TR1 (bénin) à TR5 (hautement suspect). Il évalue la composition, l'échogénicité, la forme, les marges et les foyers échogènes. Des scores plus élevés indiquent une suspicion de cancer plus forte et conduisent généralement à un suivi plus fréquent ou à une biopsie. Par exemple, les nodules TR5 de 1 cm ou plus nécessitent généralement une cytologie par ponction à l'aiguille fine.

Qu'est-ce qu'un nodule 'chaud' ou 'froid' sur une scintigraphie SPECT à l'iode ?

Une scintigraphie SPECT à l'iode radioactif montre la quantité d'iode absorbée par le nodule thyroïdien. Un nodule 'chaud' absorbe avidement l'iode et est plus susceptible d'être bénin. Un nodule 'froid' présente une absorption diminuée. Les cancers thyroïdiens différenciés conservent souvent la capacité d'absorber l'iode, ce qui rend la scintigraphie SPECT utile. Cependant, les tumeurs agressives et indifférenciées perdent cette capacité et peuvent apparaître 'occultes' ou cachées sur les scans à l'iode.

Quand un scanner TEP/TDM est-il plus utile pour le cancer de la thyroïde ?

La TEP/TDM est particulièrement utile pour les cancers thyroïdiens agressifs et indifférenciés qui ne sont pas visibles sur les scans à l'iode. Ces tumeurs présentent une activité métabolique accrue et apparaissent sur la TEP au FDG. Elle est également utilisée lorsque les taux de thyroglobuline sont élevés mais qu'un scan à l'iode est négatif. Cependant, la TEP/TDM peut donner des faux positifs dus à une infection ou une inflammation et possède une résolution limitée pour les très petites métastases pulmonaires.

Qu'est-ce que la théranostique dans le traitement du cancer de la thyroïde ?

La théranostique combine thérapie et diagnostic. L'iode radioactif (131I) est un agent radiothéranostique classique. Comme les cellules de cancer thyroïdien différencié absorbent l'iode, la même substance peut être utilisée pour imager et également traiter le cancer. Cette approche délivre de l'iode radioactif directement aux cellules cancéreuses, permettant à la fois le diagnostic et la thérapie en une seule étape. Il s'agit d'un élément clé de la médecine de précision pour le cancer de la thyroïde.

Quand devrais-je demander un deuxième avis sur un nodule thyroïdien ou un diagnostic de cancer de la thyroïde ?

Un deuxième avis est précieux lorsque votre nodule thyroïdien est classé TI-RADS 3 ou plus, en particulier si les résultats de la biopsie sont indéterminés (AUS/FLUS) ou si vous avez un sous-type agressif comme le cancer anaplasique de la thyroïde. Il est également utile si votre médecin recommande une chirurgie ou une thérapie à l'iode radioactif et que vous souhaitez confirmer le plan. Un deuxième avis peut examiner vos résultats d'échographie, de biopsie et de test génétique pour s'assurer que le diagnostic est précis et que le traitement recommandé est conforme aux directives actuelles. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d'experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article Title: Thyroid cancer diagnosis in the era of precision imaging

DOI: 10.21037/jtd.2019.08.37

Authors: Kimberley-Jane Bonjoc, Hannah Young, Susanne Warner, Thomas Gernon, Ellie Maghami, Ammar Chaudhry

Institutions: Departments of Imaging Administration, Surgery, and Diagnostic Radiology, City of Hope National Medical Center, Duarte, CA, USA

Journal: Journal of Thoracic Disease, Vol 12, No 9, September 2020, pages 5128–5139

Publication Dates: Submitted Jul 29, 2019; Accepted Aug 21, 2019

DOI: 10.21037/jtd.2019.08.37

Cet article à destination des patients est basé sur des recherches publiées dans une revue médicale par des pairs. Il a été adapté pour rendre l'information accessible aux patients et aux aidants tout en conservant toutes les données clés, statistiques et implications cliniques de l'article de revue original. Pour toute décision médicale, consultez toujours votre professionnel de santé.