جدول المحتويات
- النقاط الرئيسية
- الخلفية: لماذا يهم هذا البحث
- علم الأوبئة: ما مدى شيوع سرطان الغدة الدرقية؟
- الأنواع الفرعية لسرطان الغدة الدرقية
- الوراثة وعوامل الخطر
- الموجات فوق الصوتية: خط الدفاع الأول
- فحوصات SPECT: تتبع اليود في الجسم
- فحوصات التصوير المقطعي المحوسب (CT): العثور على العقيدات العرضية
- فحوصات PET/CT: اكتشاف الأورام العدوانية
- التصوير بالرنين المغناطيسي: تصوير تفصيلي للأنسجة الرخوة
- التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي (PET/MRI): الجمع بين تقنيتين قويتين
- الثيرانوستيك: الجمع بين التشخيص والعلاج
- الآثار السريرية للمرضى
- قيود هذه المراجعة
- توصيات للمرضى
- الأسئلة الشائعة
- معلومات المصدر
النقاط الرئيسية
- يصاب نحو 1.3% من الأشخاص بسرطان الغدة الدرقية، مع بقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بنسبة 98%، لكن سرطان الغدة الدرقية الكشمي يحمل وسيط بقاء يتراوح بين 3 و7 أشهر.
- تظهر عقيدات الغدة الدرقية العرضية في ما يصل إلى 65% من فحوصات التصوير المقطعي المحوسب للصدر؛ حوالي 5% منها خبيثة، لذا تحتاج العقيدات المشبوهة إلى متابعة بالموجات فوق الصوتية.
- يساعد تسجيل TI-RADS في تحديد العقيدات التي تحتاج إلى خزعة: الآفات من فئة TR5 التي يبلغ حجمها 1 سم أو أكثر تستدعي عمومًا إجراء الشفط بالإبرة الرفيعة.
- يُفضل استخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب FDG PET/CT لسرطانات الغدة الدرقية العدوانية فاقدة التمايز غير المرئية في فحوصات اليود، على الرغم من أن العدوى والالتهاب يمكن أن يسببا نتائج إيجابية كاذبة.
- يجمع العلاج التشخيصي، مثل اليود المشع، بين التصوير والعلاج في عامل واحد، مما يتيح تشخيص وعلاج سرطان الغدة الدرقية المتمايز.
الخلفية: لماذا يهم هذا البحث
سرطان الغدة الدرقية هو أكثر أنواع السرطان شيوعًا في الغدد الصماء (الغدد الهرمونية) والسرطان الثاني عشر الأكثر شيوعًا بين جميع أنواع السرطان. وقد شهد العقد الماضي تحولًا كبيرًا في طريقة اكتشاف هذا المرض. فلم يعد الأطباء يكتشفون سرطانات الغدة الدرقية فقط عندما يشعر المريض بكتلة في الرقبة أو أثناء الفحص البدني الروتيني، بل أصبحوا يكتشفونها بشكل متزايد كـ"اكتشاف عَرَضي" — عقدة مشبوهة تُكتشف في التصوير المقطعي المحوسب للصدر، أو تصوير الشرايين السباتية بالموجات فوق الصوتية، أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني الذي كان قد طُلب في الأصل لمشكلة صحية غير ذات صلة.
بمجرد العثور على عقيدة مشبوهة، يخضع المرضى عادةً لتقييم تشخيصي يشمل فحوصات الدم المخبرية، وتصويرًا إضافيًا، وغالبًا خزعة (أخذ عينة من الأنسجة). التشخيص الدقيق ضروري لتحديد المرحلة السريرية وتصميم أفضل خطة علاجية لكل مريض.
هذه المقالة المرجعية، المنشورة في Journal of Thoracic Disease، كتبها فريق من أخصائيي الأشعة والجراحين وأخصائيي التصوير. كان هدفهم شرح فائدة طرق التصوير المختلفة في تشخيص سرطان الغدة الدرقية وإدارته، وإبراز التقنيات التشخيصية الناشئة التي تحسن الخصوصية والدقة التشخيصية. الهدف النهائي هو تمهيد الطريق للطب الدقيق — رعاية مصممة خصيصًا لخصائص ورم كل مريض على حدة.
علم الأوبئة: ما مدى شيوع سرطان الغدة الدرقية؟
يصيب سرطان الغدة الدرقية 1.3% من السكان، والأرقام في تزايد. معدل حدوث سرطان الغدة الدرقية ضعف تقريبًا ما كان عليه في عام 2000، ويمثل الآن 2.1% من جميع تشخيصات السرطان في جميع أنحاء العالم. على مدى العقد الماضي، زاد معدل الحالات الجديدة بنحو 2% سنويًا.
كان وسيط معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لسرطان الغدة الدرقية 98% بين عامي 2009 و2015. ومع ذلك، تخفي هذه الإحصائية المشجعة اتجاهًا مقلقًا: فقد كانت هناك زيادة بطيئة ولكن ثابتة في معدل الوفيات المرتبطة بسرطان الغدة الدرقية — حوالي 0.7% سنويًا على مدى العقد الماضي.
تواجه مجموعات معينة مخاطر ونتائج مختلفة. بين عامي 1974 و2013، كان متوسط عمر تشخيص سرطان الغدة الدرقية 48 عامًا (بانحراف معياري قدره 16 عامًا). تتأثر النساء بشكل أكثر شيوعًا من الرجال، حيث يمثلن 75% من جميع التشخيصات. لدى الفئة السكانية المسنة (كبار السن) معدل حدوث متزايد لسرطان الغدة الدرقية وتميل أيضًا إلى أن يكون لديها إنذار أسوأ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى زيادة المضاعفات والوفيات المرتبطة بالعلاج.
أحد التحديات التي يواجهها الأطباء هو ارتفاع معدل النكس. يعود سرطان الغدة الدرقية في حوالي 20% من المرضى. القدرة على التمييز بين النكس الحقيقي والتغيرات النسيجية المرتبطة بالعلاج أمر بالغ الأهمية لتحسين البقاء على قيد الحياة. وهنا بالتحديد يلعب التصوير الدقيق دورًا حيويًا.
الأنواع الفرعية لسرطان الغدة الدرقية
هناك أربعة أنواع فرعية رئيسية لسرطان الغدة الدرقية:
- سرطان الغدة الدرقية الحلمي (PTC) — الأكثر شيوعًا، ويمثل حوالي 85% من جميع سرطانات الغدة الدرقية
- سرطان الغدة الدرقية الجريبي (FTC)
- سرطان الغدة الدرقية الكشمي (ATC) — نادر ولكنه عدواني للغاية
- سرطان الغدة الدرقية النخاعي (MTC)
تشمل الأنواع الفرعية الأقل شيوعًا سرطان خلايا هيرثل (HTC) وسرطان الغدة الدرقية قليل التمايز (PDTC). يُعرف كل من PTC وFTC وHTC بالأنواع الفرعية "جيدة التمايز"، وتشكل مجتمعة ما يقرب من 95% من جميع سرطانات الغدة الدرقية. تتمتع هذه الأنواع الفرعية عمومًا بتوقعات سير مرض أفضل بكثير من PDTC وATC.
الاختلافات بين الأنواع الفرعية مهمة للغاية لنتائج المرضى:
- يمثل سرطان الغدة الدرقية الكشمي أقل من 1% من جميع سرطانات الغدة الدرقية، لكن وسيط بقائه يبلغ ثلاثة إلى سبعة أشهر فقط، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة سنة واحدة هو فقط 10–20%.
- سرطان الغدة الدرقية الحلمي ينتشر بشكل أكثر شيوعًا عبر العقد الليمفاوية (النقائل العقدية). التعرض السابق للإشعاع هو عامل الخطر الأكثر شيوعًا، خاصة بالنسبة لـ PTC.
- سرطان الغدة الدرقية الجريبي أكثر عرضة للانتشار عبر مجرى الدم (الانتشار الدموي)، عادةً إلى الرئتين والعظام.
- سرطان الغدة الدرقية قليل التمايز عدواني محليًا، يغزو البنى المجاورة مثل القصبة الهوائية والأوعية الدموية، ويمكن أن ينتشر أيضًا عبر مجرى الدم.
- سرطان الغدة الدرقية النخاعي يتطور من الخلايا العصبية الصماوية المجاورة للجريب في الغدة الدرقية وغالبًا ما ينتقل إلى العقد الليمفاوية الرقبية (العنقية).
إن فهم كيفية تصرف كل نوع فرعي محليًا وكيف يميل إلى الانتشار هو جزء لا يتجزأ من تخطيط الفحوصات التشخيصية واستراتيجيات العلاج. على سبيل المثال، يعرض الاستعراض حالة أنثى تبلغ من العمر 82 عامًا شُخِّصت بسرطان الغدة الدرقية النخاعي النقيلي وسرطان الغدة الدرقية الحلمي الكلاسيكي، وأظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية لديها تكلسات دقيقة - ترسبات كالسيوم صغيرة تعتبر علامة تحذيرية على الخباثة.
الوراثة وعوامل الخطر
ينجم سرطان الغدة الدرقية عن طفرات جينية محددة، وأصبح تحديد هذه الطفرات أمرًا أساسيًا في عصر الطب الدقيق. توجد الطفرات الأكثر شيوعًا في جيني BRAF وRET، وكذلك في إعادة ترتيب جين PAX8/PPARγ. تغير هذه الطفرات مسارين خلويين حاسمين للإشارات: مسار MAPK ومسار PI3K-AKT.
إليك ما تظهره الأبحاث حول كيفية ارتباط هذه الطفرات بأنواع فرعية محددة من سرطان الغدة الدرقية:
- تحدث طفرة في جين BRAF في 40–45% من سرطانات الغدة الدرقية الحلمية الناشئة حديثًا (السرطانات التي تنشأ دون تعرض سابق للإشعاع).
- المرضى الذين لديهم تعرض سابق للإشعاع لديهم بشكل أكثر شيوعًا طفرات RET.
- الطفرة الأكثر شيوعًا في سرطان الغدة الدرقية الجريبي (40–50%) وسرطان الغدة الدرقية قليل التمايز (20–40%) هي في جين RAS.
- تحدث طفرة في جين TP53 في 50–80% من سرطانات الغدة الدرقية الكشمية ولا تُرى عمومًا في السرطانات جيدة التمايز مثل PTC وFTC.
- سرطان الغدة الدرقية النخاعي فريد من نوعه: طفرة RAS موجودة في أكثر من 95% من الأشكال العائلية (الموروثة)، ولكن فقط في حوالي 25% من الأشكال المتفرقة (غير الموروثة).
أصبح الاختبار الجيني بشكل متزايد جزءًا من الرعاية الروتينية في المؤسسات الأكاديمية. ThyroSeqv2™ هو لوحة تسلسل من الجيل التالي (NGS) تُستخدم لتشخيص أورام الغدة الدرقية التي صُنفت سابقًا على أنها "خلايا غير محددة" (مما يعني أن نتائج الخزعة لم تكن حميدة أو خبيثة بشكل واضح). يستشهد الاستعراض أيضًا بأبحاث مهمة في هذا المجال:
- استخدم Chudova et al. خوارزميات للتمييز بين الأورام الحميدة والخبيثة باستخدام ملفات التعبير الجيني.
- استخدم Wylie et al. ملفات التعبير الجيني للـ miRNA والتغيرات الجينية الجسدية لتطوير تصنيفات جزيئية لسرطان الغدة الدرقية.
- سانلر وآخرون. قاموا بتحليل العلاقة بين طفرات الخلايا الجرثومية (تغيرات موروثة) في جينات إصلاح الحمض النووي وخطر الإصابة بسرطان الغدة الدرقية.
مع نمو الطب الدقيق، من المرجح أن تصبح استراتيجيات التشخيص والعلاج المبنية على الطفرات الجينية ممارسة قياسية في كل من الأوساط الأكاديمية والمجتمعية.
الموجات فوق الصوتية: خط الدفاع الأول
الموجات فوق الصوتية هي وسيلة التصوير الأولية المفضلة لتقييم عقيدات الغدة الدرقية وللتمييز بين العقيدات الحميدة (غير السرطانية) والعقيدات الورمية (السرطانية). وهي فعالة من حيث التكلفة، ومتاحة بسهولة، ولا تعرض المرضى للإشعاع المؤين.
غالبًا ما يتم أخذ خزعة من عقيدات الغدة الدرقية ذات السمات المشبوهة باستخدام الشفط بالإبرة الدقيقة الموجه بالموجات فوق الصوتية (FNA). الموجات فوق الصوتية ليست مفيدة فقط للكشف عن الورم الأولي؛ بل إنها تقيم أيضًا العقد الليمفاوية في الرقبة (العقد الليمفاوية الموضعية الإقليمية) بحثًا عن علامات الانتشار. كثيرًا ما يستخدم الجراحون التوجيه بالموجات فوق الصوتية أثناء التخطيط الجراحي لضمان إزالة جميع العقيدات والعقد الليمفاوية المشبوهة.
في الموجات فوق الصوتية التشخيصية، يتم توصيف عقيدات الغدة الدرقية بناءً على عدة سمات رئيسية:
- الحجم
- الهوامش (الحد الفاصل بين العقيدة والنسيج الطبيعي)
- الموقع اللامركزي للجزء الصلب
- نقص الصدى (تبدو العقيدة أغمق من نسيج الغدة الدرقية المحيط بها)
- التكلس الدقيق (ترسبات كالسيوم دقيقة)
- الشكل غير المنتظم
- ما إذا كان الورم "أطول من عرضه" (شكل يوحي بالخباثة)
تساعد هذه السمات الأطباء على التمييز بين العقيدات الحميدة والخبيثة. على سبيل المثال، ترتبط الهوامش غير المنتظمة والتكلسات الدقيقة بالعقيدات الخبيثة، بينما تعتبر العقيدات الإسفنجية عديمة الأوعية الدموية التي يقل حجمها عن سنتيمتر واحد (أقل من 1 سم) حميدة. توضح المراجعة ذلك بحالة أنثى تبلغ من العمر 60 عامًا كشفت الموجات فوق الصوتية لديها عن سرطانات حليمية دقيقة متعددة مع تكلس دقيق وزيادة في التوعية الدموية.
نظام بيثيسدا للإبلاغ عن أمراض خلايا الغدة الدرقية
نظام بيثيسدا (BSRTC) هو نظام تصنيف تشخيصي يعتمد على علم خلايا الشفط بالإبرة الدقيقة (الفحص المجهري للخلايا التي تم الحصول عليها من الخزعة). وله ست فئات تشخيصية:
- غير تشخيصية أو غير مرضية
- حميدة
- لانمطية ذات أهمية غير محددة أو آفة جريبية ذات أهمية غير محددة (AUS/FLUS)
- ورم جريبي أو مشتبه لورم جريبي
- مشبوهة للخباثة
- خبيثة
يقع حوالي 20% من نتائج الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA) ضمن فئة "AUS/FLUS"، وهي منطقة رمادية قد تكون صعبة على الأطباء ومجهدة للمرضى. في هذه الحالات، يلزم إجراء تصوير إضافي وأحيانًا اختبارات جزيئية لتوضيح التشخيص.
نظام TI-RADS: نظام تسجيل موحد
طوّرت الكلية الأمريكية لأطباء الأشعة (ACR) نظام إدارة يُسمى نظام تقارير وبيانات تصوير الغدة الدرقية (TI-RADS). يستخدم أطباء الأشعة والأطباء السريريون هذا النظام بشكل متزايد للتخطيط لإدارة أورام الغدة الدرقية، والتي قد تشمل خزعة بالإبرة الرفيعة أو الجراحة أو العلاج الإشعاعي. تستند معايير TI-RADS إلى خمس سمات: التركيب، والتوليد الصدوي، والشكل، والحواف، والبؤر المولدة للصدى. يُسجل كل معيار بناءً على مستويات الخطورة، بدءًا من الحميد (TR1) إلى شديد الاشتباه (TR5).
إليك كيف توجه فئات TI-RADS الخمس قرارات التدبير:
- TR1 (النتيجة 0) — حميد: لا حاجة لإجراء خزعة بالإبرة الرفيعة.
- TR2 (النتيجة 2) — غير مشبوه: لا حاجة لإجراء خزعة بالإبرة الرفيعة.
- TR3 (النتيجة 3) — مشبوه بشكل خفيف: متابعة إذا كانت العقدة ≥1.5 سم؛ خزعة بالإبرة الرفيعة إذا كانت ≥2.5 سم؛ متابعة عند 1 و3 و5 سنوات.
- TR4 (النتيجة 4–6) — مشبوه بشكل معتدل: متابعة إذا كانت ≥1.0 سم؛ خزعة بالإبرة الرفيعة إذا كانت ≥1.5 سم؛ متابعة عند 1 و3 و5 سنوات.
- TR5 (النتيجة ≥7) — شديد الاشتباه: متابعة إذا كانت ≥0.5 سم؛ خزعة بالإبرة الرفيعة إذا كانت ≥1.0 سم؛ متابعة سنوية لمدة تصل إلى 5 سنوات.
يعمل نظام التسجيل على النحو التالي:
- التركيب: كيسي أو شبه كيسي بالكامل (0 نقطة)؛ إسفنجي (0 نقطة)؛ مختلط كيسي وصلب (نقطة واحدة)؛ صلب أو شبه صلب بالكامل (نقطتان).
- التوليد الصدوي: عديم الصدى (0 نقطة)؛ مفرط الصدى أو متساوي الصدى (نقطة واحدة)؛ ناقص الصدى (نقطتان)؛ شديد النقص في الصدى (3 نقاط).
- الشكل: أعرض من الطول (0 نقطة)؛ أطول من العرض (3 نقاط).
- الحافة: ملساء (0 نقطة)؛ غير واضحة التحديد (0 نقطة)؛ مفصصة أو غير منتظمة (نقطتان)؛ امتداد خارج الدرقية (3 نقاط).
- البؤر المولدة للصدى: لا توجد أو قطع أثرية كبيرة بشكل ذيل المذنب (0 نقطة)؛ تكلسات كبيرة (نقطة واحدة)؛ تكلسات محيطية (حافية) (نقطتان)؛ بؤر مولدة للصدى نقطية (3 نقاط).
قارن بحث أجراه Wu وآخرون فعالية نظام BSRTC مع تصنيف TI-RADS واختبار طفرة BRAF. وُجد سابقًا أن طفرة BRAF لديها حساسية منخفضة (أي أنها تفوت العديد من السرطانات) ولكن نوعية تقارب 100% (أي عند وجودها، يكون السرطان هو السبب بشكل شبه مؤكد). أظهرت طفرة BRAF قيمة سريرية مماثلة لـ TI-RADS في العقيدات المصنفة ضمن BSRTC III/V. نظرًا لأن طفرات BRAF توجد في 40–45% من سرطانات الغدة الدرقية الحليمية — وسرطان الغدة الدرقية الحليمي هو النوع الفرعي الأكثر شيوعًا — فإن التشخيص المستند إلى TI-RADS يمكن أن يوفر نهجًا "جينوميًا إشعاعيًا" غير جراحي يتنبأ محتملًا بالتغيرات الجينومية الشائعة الكامنة في أورام الغدة الدرقية هذه.
الموجات فوق الصوتية في سرطان الغدة الدرقية النخاعي
على الرغم من أن علم الخلايا بالشفط بالإبرة الرفيعة يمكنه اكتشاف حوالي نصف سرطانات الغدة الدرقية النخاعية، إلا أن التصوير الإضافي غالبًا ما يكون ضروريًا للتشخيص الدقيق. أجرى Zhu وآخرون دراسة لتقييم ما إذا كان نظام ACR TI-RADS القياسي أو نظام TI-RADS المعدل أفضل في تشخيص سرطان الغدة الدرقية النخاعي. حللوا الأنظمة بناءً على الحساسية والنوعية والقيمة التنبؤية السلبية (احتمال أن النتيجة السلبية للاختبار تعني حقًا عدم وجود مرض) والدقة ومؤشر يودن (مقياس للفعالية التشخيصية الإجمالية). خلص Zhu وآخرون إلى أن نظام TI-RADS المعدل كان إطارًا أفضل لتشخيص سرطان الغدة الدرقية النخاعي من نظام ACR TI-RADS القياسي.
قيود الموجات فوق الصوتية
توجد أنظمة تصنيف أخرى قائمة على الموجات فوق الصوتية من الجمعية البريطانية للغدة الدرقية (BTA) والجمعية الأمريكية لأخصائيي الغدد الصماء السريريين (AACE). وتُستخدم هذه الأنظمة بناءً على إرشادات الممارسة الإقليمية، التي تتأثر بالموقع الجغرافي وتدريب الأطباء. في الولايات المتحدة، يلتزم أخصائيو الأشعة في الغالب بإرشادات ACR والمجلس الأمريكي للأشعة (ABR)، مما أدى إلى اعتماد سريع لنظام TI-RADS.
على الرغم من نقاط قوتها العديدة، فإن الموجات فوق الصوتية لا تكون دائمًا منبئة بالورم الخبيث. أظهر رام وآخرون أن حساسية الموجات فوق الصوتية (القدرة على تحديد السرطان بشكل صحيح) ونوعيتها (القدرة على تحديد العقيدات الحميدة بشكل صحيح) في التنبؤ بالورم الخبيث كانتا 80% و68% على التوالي. كما أظهر التحليل التلوي لبريتو وآخرون أن الدراسات تشير إلى مستويات متباينة من الدقة التشخيصية للموجات فوق الصوتية، وأن درجة الدقة تعتمد بشكل كبير على خبرة الطبيب الذي يفسر الصور.
لهذا السبب، في المرضى الذين لديهم مؤشر اشتباه مرتفع بسرطان الغدة الدرقية الأولي أو المتكرر، يجب استخدام طرائق تصوير إضافية - بما في ذلك التصوير المقطعي المحوسب بإصدار الفوتون الواحد (SPECT)، والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) - لاستبعاد المرض.
فحوصات SPECT: تتبع اليود في الجسم
كان التصوير المقطعي المحوسب بإصدار الفوتون الواحد باستخدام اليود-123 (123Iodine SPECT) أداة تشخيصية مهمة لأكثر من ستة عقود. ويُستخدم لتقييم عقيدات الغدة الدرقية غير المحددة أو المشبوهة ولتحديد مرحلة سرطان الغدة الدرقية. تستفيد هذه التقنية من آلية بيولوجية طبيعية: ناقلات يوديد الصوديوم (NIS) الموجودة على الغشاء البلازمي القاعدي الجانبي للخلايا الدرقية تخلق ألفة عالية لليود. وتُستغل هذه الآلية الفسيولوجية في كل من التصوير باليود المشع والعلاج.
يُجرى التصوير الومضاني لكامل الجسم (WBS) عادةً باستخدام اليود-123 لتحديد ما إذا كانت عقيدة الغدة الدرقية المشبوهة أو غير المحددة "ساخنة" (أي أنها تمتص اليود بنهم) أو "باردة" (أي أن امتصاصها لليود منخفض). وتكون فحوصات اليود المشع مفيدة بشكل خاص في الأنواع الفرعية المتمايزة من سرطان الغدة الدرقية لأن هذه الأورام تحافظ على ناقلات يوديد الصوديوم (NIS)، مما يسمح لليود المشع بالتراكم بشكل تفضيلي في الورم مقارنةً بنسيج الغدة الدرقية الطبيعي. يستشهد هذا الاستعراض بمريض يبلغ من العمر 39 عامًا مصاب بسرطان الغدة الدرقية الحلمي النقيلي، أظهر فحصه بتصوير SPECT باستخدام اليود-131 امتصاصًا يشير إلى ورم غدي جريبي.
ومع ذلك، هناك مأزق مهم يجب فهمه. عندما تفقد أورام الغدة الدرقية تمايزها (تصبح أكثر عدوانية وأقل شبهاً بنسيج الغدة الدرقية الطبيعي)، فإنها تفقد قدرتها على التعبير عن ناقلات يوديد الصوديوم (NIS)، مما يجعلها تبدو "خفية" (مستترة) في فحوصات SPECT باليود المشع. هذه نتيجة سلبية كاذبة حرجة يجب على الأطباء الانتباه إليها.
يصدر اليود-131 (131I) كلاً من جسيمات بيتا وغاما، مما يجعله عامل "العلاج التشخيصي" المثالي - مادة يمكن استخدامها لكل من العلاج والتشخيص. ويُعطى عادةً بعد استئصال الدرقية (الإزالة الجراحية للغدة الدرقية)، مع أو بدون تسليخ العقد اللمفاوية، لعلاج نسيج الغدة الدرقية المتبقي والنقائل الموضعية أو البعيدة. بسبب نشاط غاما لليود-131، يمكن أيضًا إجراء تصوير SPECT لتقييم استجابة المريض للاستئصال باليود المشع 131. يُجرى تصوير SPECT بعد الاستئصال عادةً في غضون خمسة إلى تسعة أيام بعد العلاج لأن هذا التوقيت يحسن نسبة الإشارة إلى الضوضاء، مما يزيد من الحساسية الكلية للكشف عن النقائل البعيدة.
فحوصات التصوير المقطعي المحوسب (CT): اكتشاف العقيدات العرضية
مع الزيادة المستمرة في استخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT)، يتم اكتشاف عقيدات الغدة الدرقية غير المتوقعة بشكل متكرر في الفحوصات المطلوبة لأسباب أخرى. يتراوح معدل اكتشاف عقيدات الغدة الدرقية العرضية في التصوير المقطعي المحوسب للصدر من 2-65%. وعلى الرغم من أن غالبية هذه العقيدات العرضية حميدة، فإن 5% منها خبيثة.
وبسبب هذا، وبالاقتران مع الاتجاه المستمر منذ عقد من الزمن لزيادة حالات سرطان الغدة الدرقية، نشرت الكلية الأمريكية للأشعة (ACR) توصيات للتعامل مع عقيدات الغدة الدرقية العرضية المكتشفة في التصوير المقطعي المحوسب. يوضح الشكل 4 في هذا الاستعراض هذا المسار السريري:
- بالنسبة للعقيدات غير المشبوهة لدى المرضى الذين تتأثر صحتهم بحالات طبية أخرى أو محدودية العمر المتوقع، لا توجد حاجة لتقييم تصويري إضافي (العقيدات الأصغر من 1.5 سم، أو 1.5 سم أو أكبر اعتمادًا على صحة المريض).
- بالنسبة للعقيدات المشبوهة، إذا كانت صحة المريض مماثلة لعامة السكان وكان عمر المريض 35 عامًا أو أكثر، فيجب فحص العقيدات التي يبلغ قياسها 1 سم أو أكبر بالموجات فوق الصوتية. أما بالنسبة للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 35 عامًا، فيجب فحص العقيدات التي يبلغ قياسها 1.5 سم أو أكبر. العقيدات الأصغر في كل فئة لا تتطلب تصويرًا فوريًا بالموجات فوق الصوتية.
تتم متابعة عقيدات الغدة الدرقية ذات السمات المشبوهة في التصوير المقطعي المحوسب بالموجات فوق الصوتية وقد تتطلب خزعة بالإبرة الدقيقة (FNA) موجهة بالموجات فوق الصوتية لتحديد ما إذا كانت الآفة حميدة أم خبيثة. على الرغم من أن التصوير المقطعي المحوسب ليس الطريقة الأولية المفضلة لتقييم سرطان الغدة الدرقية الأولي، إلا أنه مفيد للغاية لتحديد المرحلة - وتحديدًا للكشف عن النقائل (انتشار المرض). في الحالات التي تمتد فيها آفة الغدة الدرقية الأولية إلى ما تحت عظمة القص (امتداد تحت القص) أو عندما يكون هناك قلق من انسداد مجرى الهواء، يكون التصوير المقطعي المحوسب هو الطريقة التشخيصية المفضلة. يوضح هذا الاستعراض ذلك بحالة مريض يبلغ من العمر 39 عامًا مصاب بسرطان الغدة الدرقية الحلمي النقيلي، أظهر تصويره المقطعي المحوسب عقيدة معززة بشكل غير متجانس تتآكل عبر محفظة الغدة الدرقية.
فحوصات PET/CT: اكتشاف الأورام العدوانية
يُستخدم التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب (PET/CT) على نطاق واسع لتحديد مرحلة الأورام الخبيثة وإعادة تحديد مرحلتها لأنه يلتقط في الوقت نفسه معلومات بنيوية (تشريحية) ووظيفية (استقلابية). ينبع منطق استخدام PET/CT في سرطان الغدة الدرقية مباشرة من البيولوجيا التي ناقشناها سابقًا:
- أورام الغدة الدرقية المتمايزة تحافظ على ناقلات يوديد الصوديوم (NIS) ويتم تقييمها بشكل كافٍ في فحوصات SPECT.
- أورام الغدة الدرقية فاقدة التمايز أو قليلة التمايز تكون "خفية" في تصوير SPECT باليود المشع لأنها تفقد ناقلات يوديد الصوديوم (NIS).
- ومع ذلك، فإن هذه الأورام العدوانية لديها نشاط استقلابي متزايد، مما يجعلها مرئية في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب باستخدام 18فلوروديوكسي غلوكوز (FDG).
لدى المرضى الذين لديهم مستويات مرتفعة من الثيروغلوبولين (بروتين تنتجه خلايا الغدة الدرقية ويُستخدم كواسم ورمي) وفحص يود سلبي، يمكن للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب (PET/CT) تقييم مدى انتشار المرض النقيلي، والمساعدة في التخطيط للعلاج الإشعاعي، وتقييم استجابة المريض للعلاج. وقد ثبت أن القياسات الكمية المستخلصة من التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب باستخدام الفلوروديوكسي غلوكوز (FDG-PET/CT) لها قيمة تنبؤية وإنذارية. وعلى هذا النحو، يُعد التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب باستخدام الفلوروديوكسي غلوكوز (FDG PET/CT) هو الطريقة المفضلة لإعادة تقييم مرحلة المرض لدى المرضى المصابين بأورام الغدة الدرقية فاقدة التمايز لتقييم الجسم بالكامل.
تقدم المراجعة حالتين توضيحيتين:
- أنثى تبلغ من العمر 66 عامًا مصابة بسرطان الغدة الدرقية قليل التمايز، أظهر التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب باستخدام الفلوروديوكسي غلوكوز (FDG PET/CT) زيادة في امتصاص الفلوروديوكسي غلوكوز في عقدة الغدة الدرقية، إلى جانب ورم خبيث شغوف بالفلوروديوكسي غلوكوز في عقدة لمفاوية عنقية سلسلية على نفس الجانب.
- أنثى تبلغ من العمر 74 عامًا مصابة بسرطان الغدة الدرقية الكشمي، أظهر التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب (PET/CT) زيادة في امتصاص الفلوروديوكسي غلوكوز داخل غدة درقية متضخمة ذات حواف غير منتظمة تغلف القصبة الهوائية.
ومع ذلك، فإن للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب (PET/CT) قيودًا مهمة:
- الإيجابيات الكاذبة: تزداد معدلات الإيجابيات الكاذبة في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب باستخدام الفلوروديوكسي غلوكوز (FDG PET/CT) عند وجود عدوى و/أو التهاب مصاحب. وغالبًا ما يكون من الصعب التمييز بين الالتهاب المرتبط بالإشعاع والورم المتبقي، خاصة بعد العلاج.
- قد تتطلب الحالات غير الحاسمة مزيدًا من التقييم باستخدام طرق أخرى (التصوير بالرنين المغناطيسي، التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي) و/أو الخزعة لتحسين خصوصية التشخيص.
- دقة محدودة للنقائل الرئوية الصغيرة: يتميز التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب لكامل الجسم بسماكة شريحة أكبر، مما يحد من تقييم النقائل الرئوية الدقيقة (ترسبات رئوية صغيرة جدًا). في مثل هذه الحالات، يُعد التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة المخصص للصدر أفضل وسيلة تشخيصية.
- دقة محدودة للأنسجة الرخوة: إذا كان هناك قلق بشأن وجود ورم خبيث في الجهاز العصبي المركزي أو العمود الفقري، فإن التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي هما الوسيلتان التشخيصيتان المفضلتان.
التصوير بالرنين المغناطيسي: تصوير تفصيلي للأنسجة الرخوة
نظرًا لتكلفته وتوفره المحدود مقارنة بالطرق الأخرى، يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي في أغلب الأحيان كأداة من الخط الثاني لتوصيف المناطق المشبوهة. تظل الموجات فوق الصوتية هي الطريقة المفضلة للتشخيص الأولي والمتابعة، ولكن عند الاشتباه في تكرار المرض أو انتكاسه، يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي بسبب دقته الفائقة في تصوير الأنسجة الرخوة مقارنة بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب والتصوير المقطعي المحوسب بإصدار الفوتون المفرد (SPECT).
التصوير بالرنين المغناطيسي هو الطريقة المفضلة لمراقبة تكرار المرض لدى المرضى المعرضين لخطر مرتفع، بما في ذلك أولئك الذين لديهم تاريخ عائلي للإصابة بسرطان الغدة الدرقية (أورام عائلية) أو سرطانات أولية عدوانية ذات حواف جراحية إيجابية. يوفر التباين المحسن ودقة الأنسجة الرخوة في تقنيات التصوير بالرنين المغناطيسي الأحدث تقييمًا أكثر دقة لمدى الورم وارتشاحه في الأنسجة المحيطة مثل الأوعية الدموية والأعصاب والعظام.
تعمل عدة تقنيات متقدمة للتصوير بالرنين المغناطيسي على تحسين دقة التشخيص:
- التصوير الموزون بالانتشار (DWI)، إلى جانب التغيرات في المتواليات الأخرى (الموزونة T1 وT2)، يمكن أن يساعد في التمييز بين آفات الغدة الدرقية الحميدة والخبيثة.
- التصوير بالرنين المغناطيسي بالإرواء، الذي يقيم درجة توعية الورم (إمداد الأوعية الدموية) وتدفق الدم الورمي بالنسبة للأنسجة الطبيعية، ثبت أيضًا أنه يساعد في التمييز بين الآفات الحميدة والخبيثة.
تتضمن المراجعة حالة أنثى تبلغ من العمر 37 عامًا شُخصت بسرطان الغدة الدرقية الحلمي، وأظهر التصوير بالرنين المغناطيسي عقدة معززة بشكل غير متجانس في الجانب الأمامي من الفص الأيسر للغدة الدرقية، ذات حدود واضحة المعالم وبدون دليل على إصابة العقد اللمفاوية أو غزو القصبة الهوائية.
تاريخيًا، كانت الأجهزة القلبية القابلة للزرع وغيرها من الغرسات المعدنية تمثل قيدًا على التصوير بالرنين المغناطيسي. ومع ذلك، وبسبب الحاجة السريرية إلى تشخيص دقيق، طور المصنعون أجهزة متوافقة مع التصوير بالرنين المغناطيسي، كما طورت الكلية الأمريكية للأشعة بروتوكولات أحدث للتصوير بالرنين المغناطيسي للتغلب على هذه القيود.
التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي: الجمع بين تقنيتين قويتين
التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي (PET/MRI) هو طريقة هجينة توفر اقتناءً متزامنًا لبيانات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والتصوير بالرنين المغناطيسي. فهو يجمع بين نقاط القوة الفردية لكلتا التقنيتين، مما يسمح له بالتغلب على العديد من قيود التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب.
أظهرت الأبحاث التي أجراها Binse وآخرون العديد من مزايا التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي في سرطان الغدة الدرقية:
- التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني أكثر دقة في تشخيص الامتداد المكاني للمرض.
- يوفر توصيفًا شكليًا (بنيويًا) أفضل، خاصة في السرير الجراحي (المنطقة التي أجريت فيها الجراحة).
- يُظهر تحسنًا في اكتشاف المرض في الدماغ والعظام والقناة الشوكية.
- تعد كواشف التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي أكثر حساسية ويمكنها اكتشاف آفات أكثر من كواشف التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب التقليدية.
في مرحلة ما بعد الجراحة وما بعد الاجتثاث، يكون التصوير بالرنين المغناطيسي أفضل من التصوير المقطعي المحوسب في تقييم المرض المتبقي و/أو المتكرر في منطقة العلاج. نظرًا لأن مكون التصوير بالرنين المغناطيسي في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي لا يتطلب إشعاعًا مؤينًا، فهناك انخفاض عام في التعرض للإشعاع من التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي مقارنة بالتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب.
في دراسة أجراها ينتزن وآخرون، تمت مقارنة الأداء الكمي لـ التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي باستخدام 124I والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب باستخدام 124I بشكل مباشر. أظهرت الدراسة أداءً كميًا متماثلًا للتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بين الطريقتين، مما يشير أيضًا إلى أنه يمكن الاعتماد على التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي لتقييم سرطان الغدة الدرقية في كل من مرحلتي التحديد الأولي والمتابعة.
الثيرانوستيكس: الجمع بين التشخيص والعلاج
الثيرانوستيكس مصطلح يجمع بين "العلاج" و"التشخيص". وهو يدمج طرق التشخيص والعلاجات لتطوير تقنيات الطب الدقيق التي تمنح المرضى علاجات مخصصة. الثيرانوستيكس الإشعاعي هو المجموعة الفرعية التي تستخدم مكونات مشعة، والتي يمكن أن تخدم أغراض التصوير التشخيصي والعلاجي معًا.
كان اليود المشع (131I) أحد أول عوامل الثيرانوستيكس الإشعاعي المستخدمة على الإطلاق لعلاج سرطان الغدة الدرقية. إن وجود ناقل يوديد الصوديوم في أورام الغدة الدرقية المتمايزة يسمح بتصوير الأورام واستئصالها (تدميرها) باستخدام العامل نفسه. هذه القدرة المزدوجة هي جوهر الثيرانوستيكس.
يشرح المؤلفون هذا المفهوم باستخدام مثال سريري مقنع: مريض يبلغ من العمر 39 عامًا شُخِّص بسرطان الغدة الدرقية الحلمي النقيلي ظهر لديه امتصاص لليود-131 في فحص التصوير المقطعي المحوسب بإصدار الفوتون الواحد، مما يشير إلى ورم غدي جريبي. الآلية الجزيئية نفسها التي تسمح بامتصاص اليود من قبل خلايا الغدة الدرقية لأغراض التصوير تسمح أيضًا بتوصيل اليود المشع كعلاج مباشرة إلى الخلايا السرطانية.
يعد هذا النهج مناسبًا بشكل طبيعي لرعاية سرطان الغدة الدرقية لأن بيولوجيا الغدة الدرقية الفريدة الشغوفة باليود توفر آلية استهداف مدمجة. ومع تحديد المزيد من الأهداف الجزيئية، من المرجح أن تتوسع مناهج الثيرانوستيكس إلى ما بعد اليود المشع لتشمل عوامل مشعة أخرى مقترنة بجزيئات خاصة بالورم.
الآثار السريرية للمرضى
إذًا، ماذا يعني كل هذا للمرضى؟ تبرز عدة نقاط رئيسية من هذه المراجعة:
أولًا، النتائج العرضية شائعة بشكل متزايد. إذا أجريت فحصًا مقطعيًا محوسبًا للصدر لسبب غير ذي صلة (مثل السعال أو ألم الصدر أو الرض) ورصد أخصائي الأشعة عقدة درقية، فهذا لا يعني أنك مصاب بالسرطان. الغالبية العظمى من هذه العقيدات العرضية حميدة. ومع ذلك، فإن معدل الورم الخبيث البالغ 5% يعني أن المتابعة بالموجات فوق الصوتية مبررة للعقيدات المشبوهة وفقًا لإرشادات الكلية الأمريكية للأشعة - خاصة لدى المرضى الأصغر سنًا (أقل من 35 عامًا) وعندما تكون العقيدات بحجم 1 سم أو أكبر.
ثانيًا، أصبح التقييم التشخيصي الآن موحدًا بدرجة عالية. يمنح نظام TI-RADS الأطباء إطارًا واضحًا قائمًا على الأدلة لتحديد العقيدات التي تحتاج إلى خزعة والتي يمكن مراقبتها بأمان. يوحد نظام بيثيسدا طريقة الإبلاغ عن نتائج الخزعة، مما يقلل من الغموض ويساعد المرضى على فهم نتائجهم.
ثالثًا، التصوير ليس نهجًا واحدًا يناسب الجميع. تخدم طرق التصوير المختلفة أغراضًا مختلفة:
- الموجات فوق الصوتية هي الخطوة الأولى - فهي آمنة وغير مكلفة وممتازة لتوصيف العقيدات في الرقبة.
- التصوير المقطعي المحوسب بإصدار الفوتون الواحد يخبر الأطباء ما إذا كان الورم يمتص اليود، مما يتنبأ بما إذا كان العلاج باليود المشع سينجح.
- التصوير المقطعي المحوسب هو الأفضل لتحديد المرحلة ولتقييم إصابة مجرى الهواء أو الامتداد خلف القص.
- التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب هو الخيار الأمثل للأورام العدوانية منزوعة التمايز التي لا تظهر في فحوصات اليود، وللمرضى الذين لديهم مستويات مرتفعة من الثيروغلوبولين مع تصوير سلبي باليود.
- يوفر التصوير بالرنين المغناطيسي أفضل تفاصيل الأنسجة الرخوة لتقييم التكرار، خاصةً لدى المرضى ذوي الخطورة العالية، ولتقييم الانتشار إلى الدماغ أو العمود الفقري.
- يجمع التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي بين نقاط قوة التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني والتصوير بالرنين المغناطيسي مع تعرض أقل للإشعاع، وهو يبرز كأداة قوية لكل من تحديد المرحلة والمتابعة.
رابعًا، تغير الوراثة قواعد اللعبة. معرفة ما إذا كان الورم يحمل طفرة BRAF أو RAS أو RET أو TP53 يمكن أن يساعد في التنبؤ بالسلوك وتوجيه قرارات العلاج. تساعد لوحات الفحص الجزيئي مثل ThyroSeqv2™ الأطباء في تشخيص العقيدات غير المحددة واختيار العلاجات الموجهة عند الاقتضاء.
بالنسبة لـ 98% من المرضى المصابين بسرطان الغدة الدرقية المتمايز جيدًا، يظل الإنذار ممتازًا. لكن بالنسبة للمجموعة الصغيرة ولكن الحقيقية ذات الأنواع الفرعية العدوانية — وخاصة سرطان الغدة الدرقية الكشمي، حيث يبلغ وسيط البقاء 3–7 أشهر فقط — فإن التشخيص الدقيق والسريع وأدوات التصوير المناسبة يمكن أن تحدث فرقًا ذا معنى في تخطيط العلاج والنتائج.
قيود هذه المراجعة
كما هو الحال مع أي مقال مراجعة، هناك قيود مهمة يجب وضعها في الاعتبار. أولاً، تختلف دقة الموجات فوق الصوتية بشكل كبير اعتمادًا على خبرة الطبيب المفسر، كما هو موثق في التحليل التلوي لـ Brito وآخرون. الاختبار الذي تبلغ حساسيته 80% ونوعيته 68% (وفقًا لـ Ram وآخرون) يعني أن الموجات فوق الصوتية ستفوت بعض السرطانات وستصنف أيضًا بعض العقيدات الحميدة على أنها مشبوهة.
ثانيًا، يحتوي التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب على معدل إيجابي كاذب ملحوظ في حالة العدوى أو الالتهاب. هذا يعني أن فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني الإيجابي بعد العلاج الإشعاعي يمكن أن يعكس التهابًا مرتبطًا بالعلاج بدلاً من السرطان المتبقي - وهو سيناريو يخلق حالة من عدم اليقين التشخيصي ويؤدي أحيانًا إلى خزعات غير ضرورية.
ثالثًا، قد يكون نظام TI-RADS القياسي دون المستوى الأمثل لأنواع معينة من الأورام، مثل سرطان الغدة الدرقية النخاعي، حيث يبدو أن إطار TI-RADS المعدل يعمل بشكل أفضل (وفقًا لـ Zhu وآخرون). يشير هذا إلى أن نهج المقاس الواحد الذي يناسب الجميع لتفسير التصوير قد يحتاج إلى تحسين للأنواع الفرعية الأقل شيوعًا.
رابعًا، هذه مقالة مراجعة، وليست تجربة سريرية مستقبلية. إنها تجمع الأدلة الموجودة بدلاً من تقديم بيانات مرضى جديدة. بعض الدراسات المذكورة صغيرة أو أجريت في مؤسسات فردية. يتطور المجال بسرعة، وقد لا تكون بعض التقنيات التي تمت مناقشتها (خاصةً التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي) متاحة على نطاق واسع في جميع البيئات السريرية.
أخيرًا، تظل تكلفة وتوافر التصوير المتقدم (التصوير بالرنين المغناطيسي، التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب، التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي) عائقين. يُستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي كخط ثانٍ "بسبب التكلفة والتوافر المحدود"، كما أن التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي ليس أداة قياسية بعد في معظم الممارسات المجتمعية.
توصيات للمرضى
بناءً على هذه المراجعة، إليك خطوات عملية يمكن للمرضى اتخاذها:
- اعرف عوامل الخطر لديك. إذا كان لديك تاريخ من التعرض للإشعاع (خاصةً في الرأس أو الرقبة)، أو تاريخ عائلي للإصابة بسرطان الغدة الدرقية (خاصةً سرطان الغدة الدرقية النخاعي)، أو كنت تبلغ من العمر أكثر من 60 عامًا، فتحدث إلى طبيبك حول الفحص المناسب.
- لا داعي للذعر بسبب العقيدات العرضية. إذا وجد الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب الذي أجري لسبب آخر عقيدة درقية، فاتبع إرشادات طبيبك. معظم العقيدات العرضية حميدة. لدى ACR معايير واضحة للعقيدات التي تحتاج إلى مزيد من التقييم بناءً على الحجم والسمات المشبوهة وعمرك.
- افهم درجة TI-RADS الخاصة بك. إذا أجريت فحصًا بالموجات فوق الصوتية، فاسأل أخصائي الأشعة أو طبيبك عن فئة TI-RADS الخاصة بك (TR1 حتى TR5). الدرجات الأعلى تعني شكًا أكبر وتستدعي متابعة أكثر صرامة.
- اسأل عن الفحص الجزيئي. إذا كانت نتيجة خزعة الإبرة الدقيقة الخاصة بك "غير محددة" (مثل اللانمطية ذات الأهمية غير المحددة)، فاسأل عما إذا كانت لوحات التسلسل من الجيل التالي مثل ThyroSeqv2™ يمكن أن تساعد في توضيح ما إذا كانت عقيدتك حميدة أم خبيثة.
- توقع نهجًا متعدد الوسائط للمرض العدواني. إذا كنت مصابًا بسرطان الغدة الدرقية قليل التمايز أو الكشمي، أو إذا كان لديك ارتفاع في الثيروغلوبولين مع فحص يود سلبي، فاسأل عما إذا كان التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب باستخدام FDG مناسبًا لإعادة تحديد المرحلة. بالنسبة للمخاوف المتعلقة بالدماغ أو العمود الفقري، يُفضل التصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير بالرنين المغناطيسي.
- اعرف علامات التكرار. نظرًا لأن سرطان الغدة الدرقية يتكرر في حوالي 20% من المرضى، فإن المراقبة المستمرة أمر بالغ الأهمية. بناءً على هذه المراجعة، يجب مراقبة المرضى ذوي الخطورة العالية (أولئك الذين يعانون من أورام عائلية أو سرطانات أولية عدوانية ذات هوامش إيجابية) باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي كطريقة مفضلة.
- شارك في اتخاذ القرار المشترك. يعتمد اختيار طريقة التصوير على العديد من العوامل، بما في ذلك نوع الورم والمرحلة وتاريخ العلاج وصحتك العامة. اسأل فريق الرعاية الخاص بك عن سبب توصيتهم بإجراء فحص معين وما الذي يأملون في تعلمه منه.
لقد غيّر عصر التصوير الدقيق رعاية سرطان الغدة الدرقية. من خلال المزيج الصحيح من الموجات فوق الصوتية وفحوصات الطب النووي والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي والفحص الجزيئي، يمكن للمرضى الحصول على تشخيصات أكثر دقة وعلاجات أكثر استهدافًا ونتائج إجمالية أفضل.
الأسئلة الشائعة
ما هو معدل البقاء على قيد الحياة لسرطان الغدة الدرقية؟
كان وسيط معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لسرطان الغدة الدرقية 98% بين عامي 2009 و2015. ومع ذلك، يختلف هذا حسب النوع الفرعي. سرطان الغدة الدرقية الكشمي أكثر عدوانية بكثير، حيث يبلغ وسيط بقائه 3 إلى 7 أشهر فقط ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة سنة واحدة 10–20%. النساء أكثر تأثرًا، حيث يمثلن 75% من التشخيصات.
ما مدى شيوع سرطان الغدة الدرقية ومن هم الأكثر عرضة للإصابة به؟
يصيب سرطان الغدة الدرقية 1.3% من السكان ويمثل 2.1% من جميع تشخيصات السرطان في جميع أنحاء العالم. متوسط العمر عند التشخيص هو 48 عامًا. النساء أكثر عرضة للتشخيص بثلاث مرات من الرجال. المرضى المسنون لديهم معدل إصابة أعلى وتوقعات سير المرض أسوأ. حوالي 20% من المرضى يعانون من تكرار المرض بعد العلاج الأولي.
إذا وجد التصوير المقطعي المحوسب لسبب آخر عقيدة درقية، فماذا يحدث بعد ذلك؟
معظم العقيدات الدرقية المكتشفة عرضيًا حميدة، لكن 5% منها خبيثة. وفقًا للكلية الأمريكية للأشعة، يجب فحص العقيدات المشبوهة التي يبلغ حجمها 1 سم أو أكبر لدى المرضى الذين تبلغ أعمارهم 35 عامًا أو أكثر باستخدام الموجات فوق الصوتية. للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 35 عامًا، تحتاج العقيدات التي يبلغ حجمها 1.5 سم أو أكبر إلى الموجات فوق الصوتية. قد لا تتطلب بعض العقيدات الصغيرة غير المشبوهة أي تصوير إضافي، خاصة في المرضى ذوي متوسط العمر المتوقع المحدود.
ما هو نظام تقارير وبيانات تصوير الغدة الدرقية (TI-RADS) وماذا تعني درجتي؟
نظام تقارير وبيانات تصوير الغدة الدرقية (TI-RADS) هو نظام تسجيل موحد يستخدمه أخصائيو الأشعة لتصنيف العقيدات الدرقية من TR1 (حميدة) إلى TR5 (مشبوهة للغاية). وهو يقيم التكوين، وتوليد الصدى، والشكل، والحواف، والبؤر المولدة للصدى. الدرجات الأعلى تعني شكًا أكبر في السرطان وعادة ما تؤدي إلى متابعة أكثر تكرارًا أو خزعة. على سبيل المثال، عقيدات TR5 التي يبلغ حجمها 1 سم أو أكبر تتطلب عادة خزعة بالإبرة الدقيقة.
ما هي العقيدة 'الساخنة' أو 'الباردة' في فحص اليود بالتصوير المقطعي المحوسب بإصدار فوتون واحد (SPECT)؟
يُظهر فحص التصوير المقطعي المحوسب بإصدار فوتون واحد (SPECT) باليود المشع مقدار اليود الذي تمتصه العقيدة الدرقية. العقيدة 'الساخنة' تمتص اليود بشغف وهي أكثر عرضة لأن تكون حميدة. العقيدة 'الباردة' لديها امتصاص منخفض. غالبًا ما تحافظ سرطانات الغدة الدرقية جيدة التمايز على امتصاص اليود، مما يجعل فحص SPECT مفيدًا. ومع ذلك، تفقد الأورام العدوانية فاقدة التمايز هذه القدرة وقد تظهر 'خفية' أو مخفية في فحوصات اليود.
متى يكون فحص التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب (PET/CT) أكثر فائدة لسرطان الغدة الدرقية؟
التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني/التصوير المقطعي المحوسب (PET/CT) مفيد بشكل خاص لسرطانات الغدة الدرقية العدوانية فاقدة التمايز التي لا تظهر في فحوصات اليود. هذه الأورام لديها نشاط استقلابي متزايد وتظهر في فحص FDG PET/CT. كما يُستخدم عندما تكون مستويات الثيروغلوبولين مرتفعة ولكن فحص اليود سلبي. ومع ذلك، يمكن أن يكون لفحص PET/CT نتائج إيجابية كاذبة من العدوى أو الالتهاب وله دقة محدودة للنقائل الرئوية الصغيرة جدًا.
ما هي العلاجات التشخيصية (Theranostics) في علاج سرطان الغدة الدرقية؟
تجمع العلاجات التشخيصية بين العلاج والتشخيص. اليود المشع (131I) هو عامل علاجي تشخيصي إشعاعي كلاسيكي. نظرًا لأن خلايا سرطان الغدة الدرقية جيدة التمايز تمتص اليود، يمكن استخدام المادة نفسها للتصوير وكذلك لعلاج السرطان. يوصل هذا النهج اليود المشع مباشرة إلى الخلايا السرطانية، مما يسمح بالتشخيص والعلاج في خطوة واحدة. هذا جزء أساسي من الطب الدقيق لسرطان الغدة الدرقية.
متى يجب أن أحصل على رأي ثانٍ بخصوص عقيدة درقية أو تشخيص سرطان الغدة الدرقية؟
يكون الرأي الثاني قيمًا عندما تُصنف عقيدة الغدة الدرقية لديك على أنها TI-RADS 3 أو أعلى، خاصة إذا كانت نتائج الخزعة غير محددة (AUS/FLUS) أو إذا كان لديك نوع فرعي عدواني مثل سرطان الغدة الدرقية الكشمي. كما أنه مفيد إذا أوصى طبيبك بإجراء عملية جراحية أو العلاج باليود المشع وأردت تأكيد الخطة. يمكن للرأي الثاني مراجعة نتائج الموجات فوق الصوتية والخزعة والاختبارات الجينية لضمان دقة التشخيص وأن العلاج الموصى به يتوافق مع الإرشادات الحالية. توفر Diagnostic Detectives Network آراء خبيرة ثانية مستقلة.
معلومات المصدر
Original Article Title: Thyroid cancer diagnosis in the era of precision imaging
Authors: Kimberley-Jane Bonjoc, Hannah Young, Susanne Warner, Thomas Gernon, Ellie Maghami, Ammar Chaudhry
Institutions: Departments of Imaging Administration, Surgery, and Diagnostic Radiology, City of Hope National Medical Center, Duarte, CA, USA
Journal: Journal of Thoracic Disease, Vol 12, No 9, September 2020, pages 5128–5139
Publication Dates: Submitted Jul 29, 2019; Accepted Aug 21, 2019
DOI: 10.21037/jtd.2019.08.37
تستند هذه المقالة الملائمة للمرضى إلى أبحاث تمت مراجعتها من قبل الأقران ونُشرت في مجلة طبية. وقد تم تكييفها لجعل المعلومات في متناول المرضى ومقدمي الرعاية مع الحفاظ على جميع البيانات والإحصاءات والآثار السريرية الرئيسية من مقالة المراجعة الأصلية. لأي قرارات طبية، استشر دائمًا مقدم الرعاية الصحية الخاص بك.
