Comprender el diagnóstico del cáncer de tiroides en la era de la imagen de precisión: una guía para el paciente

Índice

• Puntos clave
• Antecedentes: por qué es importante esta investigación
• Epidemiología: ¿qué tan común es el cáncer de tiroides?
• Subtipos de cáncer de tiroides
• Genética y factores de riesgo
• Ecografía: la primera línea de defensa
• Gammagrafías SPECT: seguimiento del yodo en el cuerpo
• Tomografías computarizadas: hallazgo de nódulos incidentales
• Tomografías PET/TC: detección de tumores agresivos
• RM: imágenes detalladas de tejidos blandos
• PET/RM: combinación de dos tecnologías potentes
• Teranóstica: combinación de diagnóstico y tratamiento
• Implicaciones clínicas para los pacientes
• Limitaciones de esta revisión
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Alrededor del 1.3% de las personas desarrollan cáncer de tiroides, con una supervivencia a cinco años del 98%, pero el cáncer anaplásico de tiroides tiene una supervivencia mediana de 3 a 7 meses.
• Los nódulos tiroideos incidentales aparecen hasta en el 65% de las tomografías computarizadas de tórax; alrededor del 5% son malignos, por lo que los sospechosos requieren seguimiento con ecografía.
• La puntuación TI-RADS ayuda a decidir qué nódulos necesitan biopsia: las lesiones TR5 de 1 cm o más generalmente justifican una aspiración con aguja fina.
• La PET/TC con FDG es preferida para los cánceres de tiroides agresivos y desdiferenciados que son invisibles en las gammagrafías con yodo, aunque las infecciones y la inflamación pueden causar falsos positivos.
• La teranóstica, como el yodo radiactivo, combina imagen y terapia en un solo agente, lo que permite el diagnóstico y el tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides.

Antecedentes: por qué es importante esta investigación

El cáncer de tiroides es el cáncer endocrino (de glándulas hormonales) más común y el duodécimo cáncer más frecuente entre todos los tipos de cáncer. La última década ha traído un cambio importante en la forma de detectar esta enfermedad. Los médicos ahora encuentran cánceres de tiroides no solo cuando el paciente siente un bulto en el cuello o durante un examen físico de rutina, sino cada vez más como un hallazgo "incidental": un nódulo sospechoso descubierto en una tomografía computarizada de tórax, una ecografía carotídea o una PET que originalmente se solicitó por un problema de salud no relacionado.

Una vez que se encuentra un nódulo sospechoso, los pacientes suelen someterse a una evaluación diagnóstica que incluye análisis de sangre de laboratorio, imágenes adicionales y, a menudo, una biopsia (toma de muestra de tejido). Un diagnóstico preciso es esencial para la estadificación clínica y para diseñar el mejor plan de tratamiento para cada paciente.

Este artículo de revisión, publicado en el Journal of Thoracic Disease, fue escrito por un equipo de radiólogos, cirujanos y especialistas en imágenes. Su objetivo era explicar la utilidad de diversas modalidades de imagen en el diagnóstico y manejo del cáncer de tiroides, y destacar las técnicas diagnósticas emergentes que mejoran la especificidad y la precisión diagnóstica. El objetivo final es allanar el camino hacia la medicina de precisión: una atención adaptada a las características tumorales de cada paciente.

Epidemiología: ¿qué tan común es el cáncer de tiroides?

El cáncer de tiroides afecta al 1.3% de la población, y las cifras están aumentando. La incidencia del cáncer de tiroides es casi el doble de lo que era en el año 2000, y ahora representa el 2.1% de todos los diagnósticos de cáncer en todo el mundo. En la última década, la tasa de casos nuevos ha aumentado aproximadamente un 2% por año.

La tasa mediana de supervivencia a 5 años para el cáncer de tiroides fue del 98% entre 2009 y 2015. Sin embargo, esta estadística alentadora oculta una tendencia preocupante: ha habido un aumento lento pero constante en la tasa de muertes asociadas con el cáncer de tiroides, aproximadamente un 0.7% por año en la última década.

Ciertos grupos enfrentan riesgos y resultados diferentes. Entre 1974 y 2013, la edad media de diagnóstico del cáncer de tiroides fue de 48 años (con una desviación estándar de 16 años). Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres, y representan el 75% de todos los diagnósticos. La población geriátrica (de edad avanzada) tiene una mayor incidencia de cáncer de tiroides y también tiende a tener un peor pronóstico, en parte porque experimenta más complicaciones y mortalidad relacionadas con el tratamiento.

Uno de los desafíos que enfrentan los médicos es la alta tasa de recurrencia. El cáncer de tiroides reaparece en aproximadamente el 20% de los pacientes. La capacidad de distinguir entre una recurrencia verdadera y los cambios tisulares relacionados con el tratamiento es fundamental para mejorar la supervivencia. Es precisamente aquí donde la imagen de precisión desempeña un papel vital.

Subtipos de cáncer de tiroides

Existen cuatro subtipos principales de cáncer de tiroides:

• Cáncer papilar de tiroides (CPT): el más común, representa alrededor del 85% de todos los cánceres de tiroides
• Cáncer folicular de tiroides (CFT)
• Cáncer anaplásico de tiroides (CAT): poco frecuente pero extremadamente agresivo
• Cáncer medular de tiroides (CMT)

Los subtipos menos comunes incluyen el carcinoma de células de Hürthle (CCH) y el cáncer de tiroides poco diferenciado (CTPD). El CPT, el CFT y el CCH se conocen como subtipos "bien diferenciados" y, en conjunto, representan aproximadamente el 95% de todos los cánceres de tiroides. Estos subtipos generalmente tienen un pronóstico mucho mejor que el CTPD y el CAT.

Las diferencias entre subtipos son enormemente importantes para los resultados de los pacientes:

• El cáncer anaplásico de tiroides (CAT) representa menos del 1% de todos los cánceres de tiroides, pero su supervivencia mediana es de solo tres a siete meses, y la tasa de supervivencia a 1 año es de apenas 10–20%.
• El cáncer papilar de tiroides se disemina con mayor frecuencia a través de los ganglios linfáticos (metástasis ganglionar). La exposición previa a radiación es el factor de riesgo más común, especialmente para el CPT.
• El cáncer folicular de tiroides tiene más probabilidades de diseminarse a través del torrente sanguíneo (diseminación hematógena), típicamente a los pulmones y los huesos.
• El cáncer de tiroides poco diferenciado es localmente agresivo, invade estructuras adyacentes como la tráquea y los vasos sanguíneos, y también puede diseminarse a través del torrente sanguíneo.
• El cáncer medular de tiroides se desarrolla a partir de las células neuroendocrinas parafoliculares de la tiroides y a menudo metastatiza a los ganglios linfáticos cervicales (del cuello).

Comprender cómo se comporta localmente cada subtipo y cómo tiende a diseminarse es fundamental para planificar los estudios diagnósticos y las estrategias de tratamiento. Por ejemplo, la revisión presenta el caso de una mujer de 82 años diagnosticada con carcinoma medular metastásico y carcinoma papilar de tiroides clásico, cuya ecografía mostró microcalcificaciones: pequeños depósitos de calcio que son un signo de advertencia de malignidad.

Genética y factores de riesgo

El cáncer de tiroides está impulsado por mutaciones genéticas específicas, e identificar estas mutaciones se ha vuelto esencial en la era de la medicina de precisión. Las mutaciones más comunes se encuentran en los genes BRAF y RET, así como en los reordenamientos génicos PAX8/PPARγ. Estas mutaciones alteran dos vías de señalización celular críticas: la vía MAPK y la vía PI3K-AKT.

Esto es lo que muestra la investigación sobre cómo estas mutaciones se relacionan con subtipos específicos de cáncer de tiroides:

• Una mutación en el gen BRAF ocurre en el 40–45% de los cánceres papilares de tiroides de novo (cánceres que surgen sin exposición previa a radiación).
• Los pacientes con exposición previa a radiación tienen con mayor frecuencia mutaciones en RET.
• La mutación más común en el cáncer folicular de tiroides (40–50%) y en el cáncer de tiroides poco diferenciado (20–40%) se encuentra en el gen RAS.
• Una mutación en el gen TP53 ocurre en el 50–80% de los cánceres anaplásicos de tiroides y generalmente no se observa en carcinomas bien diferenciados como el CPT y el CFT.
• El cáncer medular de tiroides es único: la mutación RAS está presente en más del 95% de las formas familiares (hereditarias), pero solo en aproximadamente el 25% de las formas esporádicas (no hereditarias).

Las pruebas genéticas son cada vez más parte de la atención de rutina en instituciones académicas. ThyroSeqv2™ es un panel de secuenciación de nueva generación (NGS) que se está utilizando para diagnosticar neoplasias tiroideas que previamente se clasificaban como "citología indeterminada" (lo que significa que los resultados de la biopsia no eran claramente benignos ni malignos). La revisión también cita investigaciones importantes en esta área:

• Chudova et al. utilizaron algoritmos para diferenciar entre tumores benignos y malignos mediante perfiles de expresión génica.
• Wylie et al. utilizaron perfiles de expresión génica de miARN y alteraciones génicas somáticas para desarrollar clasificaciones moleculares del cáncer de tiroides.
• Sanler et al. analizaron la conexión entre las mutaciones de la línea germinal (cambios heredados) en los genes de reparación del ADN y el riesgo de desarrollar cáncer de tiroides.

A medida que la medicina de precisión crece, las estrategias de diagnóstico y tratamiento construidas en torno a las mutaciones genéticas probablemente se convertirán en práctica estándar tanto en entornos académicos como comunitarios.

Ecografía: la primera línea de defensa

La ecografía es la modalidad de imagen inicial de elección para evaluar los nódulos tiroideos y para distinguir los nódulos benignos (no cancerosos) de los neoplásicos (cancerosos). Es rentable, está fácilmente disponible y no expone a los pacientes a radiación ionizante.

Los nódulos tiroideos con características sospechosas a menudo se biopsian mediante aspiración con aguja fina guiada por ecografía (FNA). La ecografía no solo es útil para detectar el tumor primario; también evalúa los ganglios linfáticos del cuello (ganglios linfáticos locorregionales) en busca de signos de metástasis. Los cirujanos utilizan con frecuencia la guía ecográfica durante la planificación operatoria para asegurarse de que se extirpen todos los nódulos y ganglios linfáticos sospechosos.

En la ecografía diagnóstica, los nódulos tiroideos se caracterizan según varias características clave:

• Tamaño
• Márgenes (el borde entre el nódulo y el tejido normal)
• Ubicación excéntrica de la porción sólida
• Hipoecogenicidad (el nódulo aparece más oscuro que el tejido tiroideo circundante)
• Microcalcificación (depósitos diminutos de calcio)
• Forma irregular
• Si el tumor es "más alto que ancho" (una forma que sugiere malignidad)

Estas características ayudan a los médicos a distinguir los nódulos benignos de los malignos. Por ejemplo, los márgenes irregulares y las microcalcificaciones se asocian con nódulos malignos, mientras que los nódulos esponjosos avasculares subcentimétricos pequeños (menos de 1 cm) se consideran benignos. La revisión ilustra esto con el caso de una mujer de 60 años cuya ecografía reveló múltiples carcinomas micropapilares con microcalcificación y aumento de la vascularización.

El Sistema Bethesda para el Informe de Citopatología Tiroidea

El Sistema Bethesda (BSRTC) es un sistema de clasificación diagnóstica basado en la citología por FNA (el examen microscópico de las células obtenidas de una biopsia). Tiene seis categorías diagnósticas:

1. No diagnóstico o insatisfactorio
2. Benigno
3. Atipia de significado indeterminado o lesión folicular de significado indeterminado (AUS/FLUS)
4. Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular
5. Sospechoso de malignidad
6. Maligno

Aproximadamente el 20% de los resultados de la biopsia por aspiración con aguja fina caen en la categoría "AUS/FLUS", que es una zona gris que puede ser difícil para los médicos y estresante para los pacientes. En estos casos, se necesitan imágenes adicionales y, a veces, pruebas moleculares para aclarar el diagnóstico.

TI-RADS: un sistema de puntuación estandarizado

El Colegio Americano de Radiología (ACR) ha desarrollado un sistema de manejo llamado Sistema de Datos e Informes de Imágenes de Tiroides (TI-RADS). Este sistema es cada vez más utilizado por radiólogos y médicos clínicos para planificar el manejo de los tumores de tiroides, que puede incluir biopsia por aspiración con aguja fina, cirugía o radioterapia. Los criterios de TI-RADS se basan en cinco características: composición, ecogenicidad, forma, márgenes y focos ecogénicos. Cada criterio se puntúa según los niveles de riesgo, que van desde benigno (TR1) hasta altamente sospechoso (TR5).

Así es como las cinco categorías de TI-RADS guían las decisiones de manejo:

• TR1 (puntuación 0) — Benigno: no se requiere biopsia por aspiración con aguja fina.
• TR2 (puntuación 2) — No sospechoso: no se requiere biopsia por aspiración con aguja fina.
• TR3 (puntuación 3) — Levemente sospechoso: seguimiento si el nódulo mide ≥1.5 cm; biopsia por aspiración con aguja fina si mide ≥2.5 cm; seguimiento a los 1, 3 y 5 años.
• TR4 (puntuación 4–6) — Moderadamente sospechoso: seguimiento si mide ≥1.0 cm; biopsia por aspiración con aguja fina si mide ≥1.5 cm; seguimiento a los 1, 3 y 5 años.
• TR5 (puntuación ≥7) — Altamente sospechoso: seguimiento si mide ≥0.5 cm; biopsia por aspiración con aguja fina si mide ≥1.0 cm; seguimiento anual hasta por 5 años.

El sistema de puntuación funciona de la siguiente manera:

• Composición: quístico o casi completamente quístico (0 puntos); esponjoso (0 puntos); mixto quístico y sólido (1 punto); sólido o casi completamente sólido (2 puntos).
• Ecogenicidad: anecoico (0 puntos); hiperecogénico o isoecogénico (1 punto); hipoecogénico (2 puntos); muy hipoecogénico (3 puntos).
• Forma: más ancho que alto (0 puntos); más alto que ancho (3 puntos).
• Margen: liso (0 puntos); mal definido (0 puntos); lobulado o irregular (2 puntos); extensión extratiroidea (3 puntos).
• Focos ecogénicos: ninguno o artefactos grandes en cola de cometa (0 puntos); macrocalcificaciones (1 punto); calcificaciones periféricas (en anillo) (2 puntos); focos ecogénicos puntiformes (3 puntos).

La investigación de Wu et al. comparó la eficacia del sistema BSRTC con la clasificación TI-RADS y la prueba de mutación BRAF. Anteriormente se encontró que la mutación BRAF tiene baja sensibilidad (lo que significa que no detecta muchos cánceres) pero una especificidad de casi el 100% (lo que significa que cuando está presente, el cáncer es casi con certeza la causa). La mutación BRAF mostró un valor clínico similar al de TI-RADS en nódulos clasificados como BSRTC III/V. Dado que las mutaciones BRAF se encuentran en el 40–45% de los cánceres papilares de tiroides—y el CPT es el subtipo más común—el diagnóstico derivado de TI-RADS puede ofrecer un enfoque "radiogenómico" no invasivo que potencialmente predice alteraciones genómicas comunes subyacentes en estos tumores de tiroides.

Ecografía en el cáncer medular de tiroides

Aunque la citología por biopsia por aspiración con aguja fina puede detectar aproximadamente la mitad de los cánceres medulares de tiroides, a menudo se necesitan imágenes adicionales para un diagnóstico preciso. Zhu et al. realizaron un estudio para evaluar si el ACR TI-RADS estándar o un TI-RADS modificado era mejor para diagnosticar el CMT. Analizaron los sistemas según la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo negativo (la probabilidad de que una prueba negativa realmente signifique ausencia de enfermedad), la exactitud y el índice de Youden (una medida de la eficacia diagnóstica general). Zhu et al. concluyeron que el TI-RADS modificado era un mejor marco para diagnosticar el CMT que el ACR TI-RADS estándar.

Limitaciones de la ecografía

Existen otros sistemas de clasificación basados en ecografía de la Asociación Británica de Tiroides (BTA) y de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE). Estos se utilizan según las guías de práctica regionales, que están influenciadas por la ubicación geográfica y la formación de los médicos. En los Estados Unidos, los radiólogos se adhieren principalmente a las guías del ACR y del American Board of Radiology (ABR), lo que ha llevado a una rápida adopción del TI-RADS.

A pesar de sus muchas fortalezas, la ecografía no siempre es predictiva de malignidad. Ram et al. demostraron que la sensibilidad (capacidad de identificar correctamente el cáncer) y la especificidad (capacidad de identificar correctamente los nódulos benignos) de la ecografía para predecir malignidad fueron 80% y 68%, respectivamente. El metanálisis de Brito et al. demostró además que los estudios citan niveles variables de precisión diagnóstica para la ecografía, y el grado de precisión depende en gran medida de la experiencia del médico que interpreta las imágenes.

Por esta razón, en pacientes con un alto índice de sospecha de cáncer de tiroides primario o recurrente, se deben utilizar modalidades de imagen adicionales—incluyendo SPECT, CT y MRI—para descartar enfermedad.

Gammagrafías SPECT: Rastreo del yodo en el cuerpo

SPECT con 123Yodo (tomografía computarizada por emisión de fotón único) ha sido una herramienta diagnóstica importante durante más de seis décadas. Se utiliza para estudiar nódulos tiroideos indeterminados o sospechosos y para estadificar el cáncer de tiroides. La técnica aprovecha un mecanismo biológico natural: los simportadores de sodio-yoduro (NIS) ubicados en la membrana plasmática basolateral de los tirocitos (células tiroideas) crean una alta afinidad por el yodo. Este mecanismo fisiológico se explota tanto en la imagenología como en la terapia con yodo radiactivo.

La gammagrafía de cuerpo entero (WBS) se realiza comúnmente con 123Yodo para determinar si un nódulo tiroideo sospechoso o indeterminado es "caliente" (lo que significa que capta yodo ávidamente) o "frío" (lo que significa que tiene una captación de yodo disminuida). Las gammagrafías con yodo radiactivo son particularmente útiles en los subtipos diferenciados de cáncer de tiroides porque estos tumores conservan el NIS, lo que permite que el yodo radiactivo se acumule preferentemente en el tumor en comparación con el tejido tiroideo normal. La revisión cita a un paciente masculino de 39 años con carcinoma papilar de tiroides metastásico cuya gammagrafía SPECT con 131-Yodo mostró captación indicativa de adenoma folicular.

Sin embargo, hay una trampa importante que comprender. A medida que las neoplasias tiroideas se desdiferencian (se vuelven más agresivas y menos parecidas al tejido tiroideo normal), pierden su capacidad NIS, lo que las hace parecer "ocultas" en las gammagrafías SPECT con radioyodo. Este es un hallazgo falso negativo crítico que los médicos deben vigilar.

El 131Yodo (131I) emite partículas tanto beta como gamma, lo que lo convierte en el agente de "teragnosis" perfecto: una sustancia que puede utilizarse tanto para terapia como para diagnóstico. Se administra comúnmente después de la tiroidectomía (extirpación quirúrgica de la tiroides), con o sin disección de ganglios linfáticos, para tratar el tejido tiroideo residual y la metástasis local o a distancia. Debido a la actividad gamma del 131I, también se puede realizar SPECT para evaluar la respuesta del paciente a la ablación con 131Yodo. La SPECT posterior a la ablación generalmente se realiza entre cinco y nueve días después del tratamiento porque este momento mejora la relación señal-ruido, aumentando la sensibilidad general para detectar metástasis a distancia.

Tomografías computarizadas: Hallazgo de nódulos incidentales

Con el aumento continuo en el uso de la CT (tomografía computarizada), se detectan con frecuencia nódulos tiroideos insospechados en exploraciones solicitadas por otras razones. La tasa de detección incidental de nódulos tiroideos en la CT de tórax oscila entre 2–65%. Aunque la mayoría de estos nódulos incidentales son benignos, el 5% son malignos.

Debido a esto, combinado con la tendencia de una década de aumento de la incidencia de cáncer de tiroides, el ACR ha publicado recomendaciones para el manejo de los nódulos tiroideos incidentales encontrados en la CT. La Figura 4 de la revisión describe este estudio clínico:

• Para nódulos no sospechosos en pacientes cuya salud está comprometida por otras afecciones médicas o con una esperanza de vida limitada, no se justifica una evaluación por imágenes adicional (nódulos menores de 1,5 cm, o de 1,5 cm o más dependiendo de la salud del paciente).
• Para nódulos sospechosos, si la salud del paciente es similar a la de la población general y el paciente tiene 35 años o más, los nódulos que miden 1 cm o más deben investigarse con ecografía. Para pacientes menores de 35 años, los nódulos que miden 1,5 cm o más deben investigarse. Los nódulos más pequeños en cada categoría no requieren ecografía inmediata.

Los nódulos tiroideos con características sospechosas en la CT se siguen con ecografía y pueden requerir una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía para determinar si la lesión es benigna o maligna. Aunque la CT no es la modalidad inicial de elección para evaluar el cáncer de tiroides primario, es extremadamente útil para la estadificación—específicamente, para detectar metástasis (diseminación de la enfermedad). En los casos en que la lesión tiroidea primaria se extiende por debajo del esternón (extensión subesternal) o existe preocupación por compromiso de la vía aérea, la CT es la modalidad diagnóstica preferida. La revisión ilustra esto con el caso de un varón de 39 años con carcinoma papilar de tiroides metastásico cuya CT mostró un nódulo con realce heterogéneo que erosionaba a través de la cápsula tiroidea.

PET/CT: Detección de tumores agresivos

La PET/CT (tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada) se utiliza ampliamente para la estadificación y reestadificación de neoplasias malignas porque adquiere simultáneamente información estructural (anatómica) y funcional (metabólica). La lógica para usar PET/CT en el cáncer de tiroides se deriva directamente de la biología que discutimos anteriormente:

• Las neoplasias tiroideas diferenciadas conservan el NIS y se evalúan adecuadamente en las gammagrafías SPECT.
• Las neoplasias tiroideas desdiferenciadas o poco diferenciadas son "ocultas" en la SPECT con radioyodo porque pierden el NIS.
• Sin embargo, estas neoplasias agresivas tienen una actividad metabólica aumentada, lo que las hace visibles en la PET/TC con 18Fluorodesoxiglucosa (FDG).

En pacientes con niveles altos de tiroglobulina (una proteína producida por las células tiroideas, utilizada como marcador tumoral) y una gammagrafía con yodo negativa, la PET/TC puede evaluar la extensión de la enfermedad metastásica, ayudar en la planificación de la radioterapia y valorar la respuesta del paciente al tratamiento. Se ha demostrado que las mediciones cuantitativas de la FDG-PET/TC tienen valor predictivo y pronóstico. Por lo tanto, la FDG PET/TC es la modalidad preferida para la reestadificación de pacientes con neoplasias tiroideas desdiferenciadas para la evaluación de todo el cuerpo.

La revisión presenta dos casos ilustrativos:

• Una mujer de 66 años con carcinoma de tiroides poco diferenciado cuya FDG PET/TC mostró un aumento de la captación de FDG en el nódulo tiroideo, junto con metástasis ávida de FDG en un ganglio linfático ipsilateral de la cadena cervical.
• Una mujer de 74 años con carcinoma anaplásico de tiroides cuya PET/TC mostró un aumento de la captación de FDG dentro de una tiroides agrandada con márgenes irregulares que rodeaban la tráquea.

Sin embargo, la PET/TC tiene limitaciones importantes:

• Falsos positivos: la FDG PET/TC presenta tasas elevadas de falsos positivos cuando hay una infección o inflamación coexistente. A menudo es difícil distinguir la inflamación relacionada con la radiación de un tumor residual, especialmente después del tratamiento.
• Los casos equívocos pueden requerir una evaluación adicional con otras modalidades (RM, PET/RM) o una biopsia para mejorar la especificidad diagnóstica.
• Resolución limitada para metástasis pulmonares pequeñas: la PET/TC de cuerpo entero tiene un mayor grosor de corte, lo que limita la evaluación de la micrometástasis pulmonar (depósitos pulmonares muy pequeños). En estos casos, la TC de tórax dedicada de alta resolución es la mejor modalidad diagnóstica.
• Resolución limitada de tejidos blandos: si existe preocupación por metástasis en el sistema nervioso central (SNC) o en la columna vertebral, la RM o la PET/RM son las modalidades diagnósticas preferidas.

RM: imágenes detalladas de tejidos blandos

Debido a su costo y disponibilidad limitada en comparación con otras modalidades, la RM (resonancia magnética) se utiliza con mayor frecuencia como herramienta de segunda línea para caracterizar regiones sospechosas. La ecografía sigue siendo la modalidad de elección para el diagnóstico inicial y el seguimiento, pero cuando se sospecha una recurrencia o recaída, se utiliza la RM debido a su resolución superior de tejidos blandos en comparación con la ecografía, la TC, la PET/TC y la SPECT.

La RM es la modalidad de elección para vigilar la recurrencia en pacientes de alto riesgo, incluidos aquellos con antecedentes familiares de cáncer de tiroides (neoplasias familiares) o cánceres iniciales agresivos con márgenes quirúrgicos positivos. El contraste y la resolución de tejidos blandos mejorados con las técnicas de RM más nuevas proporcionan una evaluación más precisa de la extensión del tumor y de la infiltración de los tejidos circundantes, como los vasos sanguíneos, los nervios y los huesos.

Varias técnicas avanzadas de RM están mejorando la precisión diagnóstica:

• La imagen ponderada por difusión (DWI), junto con los cambios en otras secuencias (ponderadas en T1 y T2), puede ayudar a discriminar entre lesiones tiroideas benignas y malignas.
• La RM de perfusión, que evalúa el grado de vascularización tumoral (aporte de vasos sanguíneos) y el flujo sanguíneo tumoral en relación con el tejido normal, también ha demostrado ayudar a distinguir las lesiones benignas de las malignas.

La revisión incluye el caso de una mujer de 37 años diagnosticada con cáncer papilar de tiroides cuya RM mostró un nódulo con realce heterogéneo en la cara anterior del lóbulo tiroideo izquierdo, con bordes bien circunscritos y sin evidencia de afectación de ganglios linfáticos ni invasión traqueal.

Históricamente, los dispositivos cardíacos implantables y otros implantes metálicos eran una limitación de la RM. Sin embargo, debido a la necesidad clínica de un diagnóstico preciso, los fabricantes han desarrollado dispositivos compatibles con RM, y el Colegio Americano de Radiología ha desarrollado protocolos de RM más nuevos para superar estas limitaciones.

PET/RM: combinación de dos tecnologías potentes

La PET/RM es una modalidad híbrida que permite la adquisición simultánea de datos de PET y RM. Combina las fortalezas individuales de ambas tecnologías, lo que le permite superar muchas de las limitaciones de la PET/TC.

La investigación de Binse et al. demostró varias ventajas de la PET/RM en el cáncer de tiroides:

• La PET es más precisa para diagnosticar la extensión espacial de la enfermedad.
• Proporciona una mejor caracterización morfológica (estructural), especialmente en el lecho operatorio (la zona donde se realizó la cirugía).
• Muestra una mejor detección de la enfermedad en el cerebro, los huesos y el canal espinal.
• Los detectores de PET en la PET/RM son más sensibles y pueden detectar más lesiones que los detectores convencionales de PET/TC.

En el contexto posoperatorio y posablativo, la RM es mejor que la TC para evaluar la enfermedad residual y/o recurrente en la región tratada. Debido a que el componente de RM de la PET/RM no requiere radiación ionizante, hay una disminución general de la exposición a la radiación con la PET/RM en comparación con la PET/TC.

En un estudio de Jentzen et al., se comparó directamente el rendimiento cuantitativo de la PET/RM con 124I y la PET/TC con 124I. El estudio mostró un rendimiento cuantitativo de PET comparable entre las dos modalidades, lo que sugiere además que la PET/RM se puede utilizar de forma fiable para la evaluación del cáncer de tiroides tanto en la estadificación inicial como en el seguimiento.

Teragnosis: combinación de diagnóstico y tratamiento

La teragnosis es un término que combina "terapia" y "diagnóstico". Incorpora métodos diagnósticos y terapéuticos para desarrollar técnicas de medicina de precisión que brindan a los pacientes tratamientos personalizados. La radi teragnosis es el subconjunto que utiliza componentes radiactivos, que pueden servir tanto para el diagnóstico por imágenes como para fines terapéuticos.

Uno de los primeros agentes radi teragnósticos que se utilizaron fue el radioyodo (131I) para el tratamiento del cáncer de tiroides. La presencia de NIS en las neoplasias tiroideas diferenciadas permite que los tumores se visualicen y se destruyan (ablación) con el mismo agente. Esta doble capacidad es la esencia de la teragnosis.

Los autores explican este concepto mediante un ejemplo clínico convincente: un paciente varón de 39 años diagnosticado con carcinoma papilar de tiroides metastásico presentó captación de yodo-131 en la gammagrafía SPECT, lo que indicaba un adenoma folicular. El mismo mecanismo molecular que permite que las células tiroideas capten el yodo para la obtención de imágenes también permite que el yodo radiactivo se administre como terapia directamente a las células cancerosas.

Este enfoque es una opción natural para la atención del cáncer de tiroides porque la biología única de la glándula tiroides, ávida de yodo, proporciona un mecanismo de focalización incorporado. A medida que se identifiquen más dianas moleculares, es probable que los enfoques teragnósticos se expandan más allá del radioyodo para incluir otros agentes radiactivos acoplados a moléculas específicas del tumor.

Implicaciones clínicas para los pacientes

Entonces, ¿qué significa todo esto para los pacientes? De esta revisión se desprenden varias conclusiones clave:

En primer lugar, los hallazgos incidentales son cada vez más frecuentes. Si le realizan una TC de tórax por un motivo no relacionado (como tos, dolor torácico o un traumatismo) y el radiólogo detecta un nódulo tiroideo, esto no significa que tenga cáncer. La gran mayoría de estos nódulos incidentales son benignos. Sin embargo, la tasa de malignidad del 5 % significa que está justificado realizar una ecografía de seguimiento para los nódulos sospechosos según las directrices del ACR, especialmente en pacientes más jóvenes (menores de 35 años) y cuando los nódulos miden 1 cm o más.

En segundo lugar, el proceso diagnóstico está ahora muy estandarizado. El sistema TI-RADS proporciona a los médicos un marco claro y basado en la evidencia para decidir qué nódulos necesitan una biopsia y cuáles pueden vigilarse de forma segura. El sistema Bethesda estandariza la forma en que se informan los resultados de las biopsias, lo que reduce la ambigüedad y ayuda a los pacientes a comprender sus resultados.

En tercer lugar, las imágenes no son un enfoque único para todos. Las diferentes modalidades de imagen sirven para diferentes propósitos:

• La ecografía es el primer paso: es segura, económica y excelente para caracterizar los nódulos del cuello.
• La SPECT indica a los médicos si el tumor capta yodo, lo que predice si la terapia con radioyodo funcionará.
• La TC es la mejor opción para la estadificación y para evaluar la afectación de las vías respiratorias o la extensión subesternal.
• La PET/TC es la opción de referencia para los tumores agresivos y desdiferenciados que no aparecen en las gammagrafías con yodo, y para los pacientes con niveles crecientes de tiroglobulina pero con imágenes de yodo negativas.
• La resonancia magnética ofrece el mejor detalle de los tejidos blandos para evaluar la recurrencia, especialmente en pacientes de alto riesgo, y para valorar la diseminación al cerebro o a la columna vertebral.
• La PET/RM combina las ventajas de la PET y la RM con una menor exposición a la radiación, y se está convirtiendo en una herramienta poderosa tanto para la estadificación como para el seguimiento.

En cuarto lugar, la genética está cambiando las reglas del juego. Saber si un tumor tiene una mutación BRAF, RAS, RET o TP53 puede ayudar a predecir su comportamiento y orientar las decisiones de tratamiento. Paneles de pruebas moleculares como ThyroSeqv2™ están ayudando a los médicos a diagnosticar nódulos indeterminados y a elegir terapias dirigidas cuando corresponde.

Para el 98% de los pacientes con cáncer de tiroides bien diferenciado, el pronóstico sigue siendo excelente. Pero para el grupo pequeño pero real con subtipos agresivos, en particular el cáncer anaplásico de tiroides, donde la mediana de supervivencia es de solo 3 a 7 meses, un diagnóstico preciso y rápido y las herramientas de imagen adecuadas pueden marcar una diferencia significativa en la planificación del tratamiento y en los resultados.

Limitaciones de esta revisión

Como con cualquier artículo de revisión, hay limitaciones importantes que se deben tener en cuenta. En primer lugar, la precisión de la ecografía varía significativamente según la experiencia del médico que la interpreta, como se documenta en el metaanálisis de Brito et al. Una prueba con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 68% (según Ram et al.) significa que la ecografía no detectará algunos cánceres y también marcará algunos nódulos benignos como sospechosos.

En segundo lugar, la PET/TC tiene una tasa notable de falsos positivos en el contexto de infección o inflamación. Esto significa que una PET positiva después de la radioterapia podría reflejar inflamación relacionada con el tratamiento en lugar de cáncer residual, un escenario que crea incertidumbre diagnóstica y a veces conduce a biopsias innecesarias.

En tercer lugar, el sistema TI-RADS estándar puede ser subóptimo para ciertos tipos de tumores, como el cáncer medular de tiroides, donde un marco TI-RADS modificado parece funcionar mejor (según Zhu et al.). Esto sugiere que el enfoque único para la interpretación de imágenes puede necesitar un refinamiento para los subtipos menos comunes.

En cuarto lugar, este es un artículo de revisión, no un ensayo clínico prospectivo. Sintetiza la evidencia existente en lugar de presentar datos nuevos de pacientes. Algunos de los estudios citados son pequeños o se realizaron en una sola institución. El campo está evolucionando rápidamente y algunas de las tecnologías analizadas (en particular la PET/RM) pueden no estar ampliamente disponibles en todos los entornos clínicos.

Por último, el costo y la disponibilidad de las imágenes avanzadas (RM, PET/TC, PET/RM) siguen siendo barreras. La RM se utiliza como segunda línea "debido al costo y la disponibilidad limitada", y la PET/RM aún no es una herramienta estándar en la mayoría de las prácticas comunitarias.

Recomendaciones para los pacientes

Con base en esta revisión, estos son los pasos prácticos que los pacientes pueden seguir:

1. Conozca sus factores de riesgo. Si tiene antecedentes de exposición a la radiación (especialmente en la cabeza o el cuello), antecedentes familiares de cáncer de tiroides (en particular cáncer medular de tiroides) o tiene más de 60 años, hable con su médico sobre las pruebas de detección adecuadas.
2. No se alarme por los nódulos incidentales. Si una TC realizada por otro motivo encuentra un nódulo tiroideo, siga las indicaciones de su médico. La mayoría de los nódulos incidentales son benignos. El ACR tiene criterios claros sobre qué nódulos necesitan una evaluación adicional según el tamaño, las características sospechosas y su edad.
3. Comprenda su puntuación TI-RADS. Si le realizan una ecografía, pregunte a su radiólogo o médico cuál fue su categoría TI-RADS (TR1 a TR5). Las puntuaciones más altas significan una mayor sospecha y justifican un seguimiento más agresivo.
4. Pregunte sobre las pruebas moleculares. Si su biopsia por aspiración con aguja fina resulta "indeterminada" (como atipia de significado indeterminado), pregunte si los paneles de secuenciación de nueva generación como ThyroSeqv2™ podrían ayudar a aclarar si su nódulo es benigno o maligno.
5. Espere un enfoque multimodal para la enfermedad agresiva. Si tiene cáncer de tiroides poco diferenciado o anaplásico, o si tiene tiroglobulina en aumento con una gammagrafía con yodo negativa, pregunte si la PET/TC con FDG es apropiada para la reestadificación. Para las preocupaciones relacionadas con el cerebro o la columna vertebral, se prefiere la RM o la PET/RM.
6. Conozca los signos de recurrencia. Debido a que el cáncer de tiroides recurre en aproximadamente el 20% de los pacientes, la vigilancia continua es fundamental. Con base en esta revisión, los pacientes de alto riesgo (aquellos con neoplasias familiares o cánceres iniciales agresivos con márgenes positivos) deben ser monitoreados con RM como modalidad de elección.
7. Participe en la toma de decisiones compartida. La elección de la modalidad de imagen depende de muchos factores, incluidos el tipo de tumor, el estadio, los antecedentes de tratamiento y su salud general. Pregunte a su equipo de atención por qué recomiendan una exploración en particular y qué esperan aprender de ella.

La era de la imagen de precisión ha transformado la atención del cáncer de tiroides. Con la combinación adecuada de ecografía, gammagrafías de medicina nuclear, TC, RM y pruebas moleculares, los pacientes pueden recibir diagnósticos más precisos, tratamientos más dirigidos y mejores resultados generales.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la tasa de supervivencia del cáncer de tiroides?

La mediana de la tasa de supervivencia a 5 años para el cáncer de tiroides fue del 98 % entre 2009 y 2015. Sin embargo, esto varía según el subtipo. El cáncer anaplásico de tiroides es mucho más agresivo, con una mediana de supervivencia de solo 3 a 7 meses y una tasa de supervivencia a 1 año del 10–20 %. Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia, representando el 75 % de los diagnósticos.

¿Qué tan común es el cáncer de tiroides y quién tiene más probabilidades de padecerlo?

El cáncer de tiroides afecta al 1.3 % de la población y representa el 2.1 % de todos los diagnósticos de cáncer en el mundo. La edad promedio al momento del diagnóstico es de 48 años. Las mujeres tienen tres veces más probabilidades de ser diagnosticadas que los hombres. Los pacientes de edad avanzada tienen una mayor incidencia y un peor pronóstico. Alrededor del 20 % de los pacientes experimenta recurrencia después del tratamiento inicial.

Si una tomografía computarizada realizada por otra razón encuentra un nódulo tiroideo, ¿qué sucede después?

La mayoría de los nódulos tiroideos incidentales son benignos, pero el 5 % son malignos. Según el Colegio Americano de Radiología, los nódulos sospechosos que miden 1 cm o más en pacientes de 35 años o más deben investigarse con ecografía. Para pacientes menores de 35 años, los nódulos de 1.5 cm o más requieren ecografía. Algunos nódulos pequeños no sospechosos pueden no requerir imágenes adicionales, especialmente en pacientes con una expectativa de vida limitada.

¿Qué es TI-RADS y qué significa mi puntaje?

TI-RADS es un sistema de puntuación estandarizado utilizado por los radiólogos para clasificar los nódulos tiroideos desde TR1 (benigno) hasta TR5 (altamente sospechoso). Evalúa la composición, la ecogenicidad, la forma, los márgenes y los focos ecogénicos. Los puntajes más altos significan una mayor sospecha de cáncer y generalmente conducen a un seguimiento más frecuente o a una biopsia. Por ejemplo, los nódulos TR5 de 1 cm o más generalmente requieren una biopsia por aspiración con aguja fina.

¿Qué es un nódulo 'caliente' o 'frío' en una gammagrafía SPECT con yodo?

Una gammagrafía SPECT con yodo radiactivo muestra cuánto yodo capta el nódulo tiroideo. Un nódulo 'caliente' capta yodo ávidamente y es más probable que sea benigno. Un nódulo 'frío' tiene una captación disminuida. Los cánceres de tiroides bien diferenciados a menudo conservan la captación de yodo, lo que hace útil la SPECT. Sin embargo, los tumores agresivos y desdiferenciados pierden esta capacidad y pueden aparecer 'ocultos' o escondidos en las gammagrafías con yodo.

¿Cuándo es más útil una tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/CT) para el cáncer de tiroides?

La PET/CT es especialmente útil para los cánceres de tiroides agresivos y desdiferenciados que no aparecen en las gammagrafías con yodo. Estos tumores tienen una actividad metabólica aumentada y aparecen en la PET/CT con FDG. También se utiliza cuando los niveles de tiroglobulina son altos pero la gammagrafía con yodo es negativa. Sin embargo, la PET/CT puede tener falsos positivos por infección o inflamación y tiene una resolución limitada para metástasis pulmonares muy pequeñas.

¿Qué es la teranóstica en el tratamiento del cáncer de tiroides?

La teranóstica combina la terapia y el diagnóstico. El yodo radiactivo (131I) es un agente radioteranóstico clásico. Debido a que las células del cáncer de tiroides bien diferenciado captan yodo, la misma sustancia puede usarse para obtener imágenes y también para tratar el cáncer. Este enfoque administra yodo radiactivo directamente a las células cancerosas, permitiendo tanto el diagnóstico como la terapia en un solo paso. Esta es una parte clave de la medicina de precisión para el cáncer de tiroides.

¿Cuándo debo obtener una segunda opinión sobre un nódulo tiroideo o un diagnóstico de cáncer de tiroides?

Una segunda opinión es valiosa cuando su nódulo tiroideo se clasifica como TI-RADS 3 o superior, especialmente si los resultados de la biopsia son indeterminados (AUS/FLUS) o si tiene un subtipo agresivo como el cáncer anaplásico de tiroides. También es útil si su médico recomienda cirugía o terapia con yodo radiactivo y usted desea confirmar el plan. Una segunda opinión puede revisar su ecografía, biopsia y resultados de pruebas genéticas para garantizar que el diagnóstico sea preciso y que el tratamiento recomendado se ajuste a las guías actuales. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original Article Title: Thyroid cancer diagnosis in the era of precision imaging

DOI: 10.21037/jtd.2019.08.37

Authors: Kimberley-Jane Bonjoc, Hannah Young, Susanne Warner, Thomas Gernon, Ellie Maghami, Ammar Chaudhry

Institutions: Departments of Imaging Administration, Surgery, and Diagnostic Radiology, City of Hope National Medical Center, Duarte, CA, USA

Journal: Journal of Thoracic Disease, Vol 12, No 9, September 2020, pages 5128–5139

Publication Dates: Submitted Jul 29, 2019; Accepted Aug 21, 2019

DOI: 10.21037/jtd.2019.08.37

Este artículo amigable para el paciente se basa en investigaciones revisadas por pares publicadas en una revista médica. Ha sido adaptado para hacer la información accesible a pacientes y cuidadores, preservando todos los datos clave, estadísticas e implicaciones clínicas del artículo de revisión original. Para cualquier decisión médica, consulte siempre a su proveedor de atención médica.