Compreendendo o Diagnóstico do Câncer de Tireoide na Era da Imagem de Precisão: Um Guia para o Paciente

Índice

• Pontos-Chave
• Contexto: Por Que Esta Pesquisa é Importante
• Epidemiologia: Qual a Frequência do Câncer de Tireoide?
• Subtipos de Câncer de Tireoide
• Genética e Fatores de Risco
• Ultrassom: A Primeira Linha de Defesa
• Cintilografias SPECT: Rastreando o Iodo no Corpo
• Tomografias Computadorizadas: Encontrando Nódulos Incidentais
• PET/TC: Detectando Tumores Agressivos
• Ressonância Magnética: Imagem Detalhada de Tecidos Moles
• PET/Ressonância Magnética: Combinando Duas Tecnologias Poderosas
• Teranóstica: Combinando Diagnóstico e Tratamento
• Implicações Clínicas para os Pacientes
• Limitações Desta Revisão
• Recomendações para os Pacientes
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-chave

• Cerca de 1,3% das pessoas desenvolvem câncer de tireoide, com uma sobrevida de 98% em cinco anos, mas o carcinoma anaplásico da tireoide apresenta uma sobrevida mediana de 3 a 7 meses.
• Nódulos tireoidianos incidentais aparecem em até 65% das tomografias computadorizadas de tórax; cerca de 5% são malignos, portanto os suspeitos necessitam de acompanhamento com ultrassonografia.
• A classificação TI-RADS ajuda a decidir quais nódulos necessitam de biópsia: lesões TR5 com 1 cm ou mais geralmente justificam punção aspirativa por agulha fina.
• A PET/CT com FDG é preferida para cânceres de tireoide agressivos e desdiferenciados que são invisíveis nas cintilografias com iodo, embora infecção e inflamação possam causar falsos positivos.
• A teranóstica, como o iodo radioativo, combina imagem e terapia em um único agente, possibilitando o diagnóstico e o tratamento do câncer diferenciado de tireoide.

Contexto: Por que esta pesquisa é importante

O câncer de tireoide é o câncer endócrino (de glândulas hormonais) mais comum e o 12º câncer mais comum entre todos os tipos de câncer. A última década trouxe uma grande mudança na forma como esta doença é detectada. Os médicos agora encontram cânceres de tireoide não apenas quando o paciente sente um nódulo no pescoço ou durante um exame físico de rotina, mas cada vez mais como um achado "incidental" — um nódulo suspeito descoberto em uma tomografia computadorizada de tórax, uma ultrassonografia de carótidas ou uma PET scan que foi originalmente solicitada para um problema de saúde não relacionado.

Uma vez encontrado um nódulo suspeito, os pacientes geralmente passam por uma investigação diagnóstica que inclui exames laboratoriais de sangue, exames de imagem adicionais e, frequentemente, uma biópsia (coleta de tecido). O diagnóstico preciso é essencial para o estadiamento clínico e para o planejamento do melhor tratamento para cada paciente.

Este artigo de revisão, publicado no Journal of Thoracic Disease, foi escrito por uma equipe de radiologistas, cirurgiões e especialistas em imagem. O objetivo deles foi explicar a utilidade de várias modalidades de imagem no diagnóstico e manejo do câncer de tireoide e destacar técnicas diagnósticas emergentes que melhoram a especificidade e a precisão diagnóstica. O objetivo final é abrir caminho para a medicina de precisão — cuidados adaptados às características tumorais individuais de cada paciente.

Epidemiologia: Qual a frequência do câncer de tireoide?

O câncer de tireoide afeta 1,3% da população, e os números estão crescendo. A incidência de câncer de tireoide é quase o dobro do que era no ano 2000, representando agora 2,1% de todos os diagnósticos de câncer em todo o mundo. Na última década, a taxa de novos casos aumentou aproximadamente 2% ao ano.

A taxa de sobrevida mediana em 5 anos para o câncer de tireoide foi de 98% entre 2009 e 2015. No entanto, essa estatística encorajadora mascara uma tendência preocupante: houve um aumento lento, mas constante, na taxa de mortes associadas ao câncer de tireoide — aproximadamente 0,7% ao ano na última década.

Certos grupos enfrentam riscos e desfechos diferentes. Entre 1974 e 2013, a idade média do diagnóstico de câncer de tireoide foi de 48 anos (com desvio padrão de 16 anos). As mulheres são mais comumente afetadas do que os homens, representando 75% de todos os diagnósticos. A população geriátrica (idosa) tem uma incidência aumentada de câncer de tireoide e também tende a ter um pior prognóstico, em parte porque apresenta mais complicações e mortalidade relacionadas ao tratamento.

Um dos desafios que os médicos enfrentam é a alta taxa de recorrência. O câncer de tireoide retorna em aproximadamente 20% dos pacientes. A capacidade de distinguir entre uma recorrência verdadeira e alterações teciduais relacionadas ao tratamento é fundamental para melhorar a sobrevida. É exatamente aqui que a imagem de precisão desempenha um papel vital.

Subtipos de câncer de tireoide

Existem quatro subtipos principais de câncer de tireoide:

• Câncer papilífero de tireoide (CPT) — o mais comum, representando cerca de 85% de todos os cânceres de tireoide
• Câncer folicular de tireoide (CFT)
• Carcinoma anaplásico da tireoide (CAT) — raro, mas extremamente agressivo
• Câncer medular de tireoide (CMT)

Os subtipos menos comuns incluem o carcinoma de células de Hürthle (CCH) e o câncer pouco diferenciado de tireoide (CPDT). O CPT, o CFT e o CCH são conhecidos como subtipos "bem diferenciados" e, juntos, representam aproximadamente 95% de todos os cânceres de tireoide. Esses subtipos geralmente têm um prognóstico muito melhor do que o CPDT e o CAT.

As diferenças entre os subtipos são extremamente importantes para os desfechos dos pacientes:

• O câncer anaplásico de tireoide (CAT) representa menos de 1% de todos os cânceres de tireoide, mas sua sobrevida mediana é de apenas três a sete meses, e a taxa de sobrevida em 1 ano é de apenas 10–20%.
• O câncer papilífero de tireoide se dissemina mais comumente pelos linfonodos (metástase nodal). A exposição prévia à radiação é o fator de risco mais comum, especialmente para o CPT.
• O câncer folicular de tireoide tem maior probabilidade de se disseminar pela corrente sanguínea (disseminação hematogênica), tipicamente para os pulmões e ossos.
• O câncer pouco diferenciado de tireoide é localmente agressivo, invadindo estruturas adjacentes, como a traqueia e os vasos sanguíneos, e também pode se disseminar pela corrente sanguínea.
• O câncer medular de tireoide se desenvolve a partir das células neuroendócrinas parafoliculares da tireoide e frequentemente metastatiza para os linfonodos cervicais (do pescoço).

Compreender como cada subtipo se comporta localmente e como tende a se disseminar é fundamental para planejar a investigação diagnóstica e as estratégias de tratamento. Por exemplo, a revisão apresenta o caso de uma paciente de 82 anos diagnosticada com carcinoma medular metastático e carcinoma papilífero clássico de tireoide, cuja ultrassonografia mostrou microcalcificações — pequenos depósitos de cálcio que são um sinal de alerta de malignidade.

Genética e Fatores de Risco

O câncer de tireoide é impulsionado por mutações genéticas específicas, e a identificação dessas mutações tornou-se essencial na era da medicina de precisão. As mutações mais comuns são encontradas nos genes BRAF e RET, bem como em rearranjos do gene PAX8/PPARγ. Essas mutações alteram duas vias críticas de sinalização celular: a via MAPK e a via PI3K-AKT.

Veja o que a pesquisa mostra sobre como essas mutações se relacionam com subtipos específicos de câncer de tireoide:

• Uma mutação no gene BRAF ocorre em 40–45% dos cânceres papilíferos de tireoide de novo (cânceres que surgem sem exposição prévia à radiação).
• Pacientes com exposição prévia à radiação apresentam mais comumente mutações no gene RET.
• A mutação mais comum no câncer folicular de tireoide (40–50%) e no câncer pouco diferenciado de tireoide (20–40%) está no gene RAS.
• Uma mutação no gene TP53 ocorre em 50–80% dos cânceres anaplásicos de tireoide e geralmente não é observada em carcinomas bem diferenciados, como o CPT e o CFT.
• O câncer medular de tireoide é único: a mutação RAS está presente em mais de 95% das formas familiares (hereditárias), mas apenas em cerca de 25% das formas esporádicas (não hereditárias).

O teste genético é cada vez mais parte da rotina de atendimento em instituições acadêmicas. O ThyroSeqv2™ é um painel de sequenciamento de nova geração (NGS) que está sendo usado para diagnosticar neoplasias de tireoide que foram previamente classificadas como "citologia indeterminada" (o que significa que os resultados da biópsia não eram claramente benignos ou malignos). A revisão também cita pesquisas importantes nesta área:

• Chudova et al. usaram algoritmos para diferenciar entre tumores benignos e malignos usando perfis de expressão gênica.
• Wylie et al. utilizaram perfis de expressão gênica de miRNA e alterações genéticas somáticas para desenvolver classificações moleculares do câncer de tireoide.
• Sanler et al. analisaram a conexão entre mutações germinativas (alterações herdadas) em genes de reparo do DNA e o risco de desenvolver câncer de tireoide.

À medida que a medicina de precisão cresce, as estratégias de diagnóstico e tratamento construídas em torno de mutações genéticas provavelmente se tornarão prática padrão tanto em ambientes acadêmicos quanto comunitários.

Ultrassom: A Primeira Linha de Defesa

O ultrassom é a modalidade de imagem inicial de escolha para avaliar nódulos tireoidianos e distinguir nódulos benignos (não cancerosos) de neoplásicos (cancerosos). É econômico, prontamente disponível e não expõe os pacientes à radiação ionizante.

Nódulos tireoidianos com características suspeitas são frequentemente biopsiados usando punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassom. O ultrassom não é útil apenas para detectar o tumor primário; ele também avalia os linfonodos do pescoço (linfonodos locorregionais) em busca de sinais de metástase. Os cirurgiões frequentemente usam a orientação por ultrassom durante o planejamento operatório para garantir que todos os nódulos e linfonodos suspeitos sejam removidos.

No ultrassom diagnóstico, os nódulos tireoidianos são caracterizados com base em várias características principais:

• Tamanho
• Margens (a fronteira entre o nódulo e o tecido normal)
• Localização excêntrica da porção sólida
• Hipoecogenicidade (o nódulo parece mais escuro do que o tecido tireoidiano circundante)
• Microcalcificação (minúsculos depósitos de cálcio)
• Formato irregular
• Se o tumor é "mais alto do que largo" (um formato que sugere malignidade)

Essas características ajudam os médicos a distinguir nódulos benignos de malignos. Por exemplo, margens irregulares e microcalcificações estão associadas a nódulos malignos, enquanto pequenos nódulos espongiformes avasculares subcentimétricos (menos de 1 cm) são considerados benignos. A revisão ilustra isso com o caso de uma paciente de 60 anos cujo ultrassom revelou múltiplos carcinomas micropapilíferos com microcalcificação e vascularização aumentada.

O Sistema Bethesda para Relato de Citopatologia da Tireoide

O Sistema Bethesda (BSRTC) é um sistema de classificação diagnóstica baseado na citologia da PAAF (o exame microscópico de células obtidas de uma biópsia). Possui seis categorias diagnósticas:

1. Não diagnóstico ou insatisfatório
2. Benigno
3. Atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado (AUS/FLUS)
4. Neoplasia folicular ou suspeito para neoplasia folicular
5. Suspeito de malignidade
6. Maligno

Aproximadamente 20% dos resultados de PAAF se enquadram na categoria "AUS/FLUS", que é uma zona cinzenta que pode ser desafiadora para os médicos e estressante para os pacientes. Nesses casos, exames de imagem adicionais e, às vezes, testes moleculares são necessários para esclarecer o diagnóstico.

TI-RADS: Um Sistema de Pontuação Padronizado

O Colégio Americano de Radiologia (ACR) desenvolveu um sistema de manejo chamado classificação TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System). Este sistema é cada vez mais utilizado por radiologistas e clínicos para planejar o manejo de tumores da tireoide, que pode incluir biópsia por PAAF, cirurgia ou radioterapia. Os critérios TI-RADS são baseados em cinco características: composição, ecogenicidade, forma, margens e focos ecogênicos. Cada critério é pontuado com base nos níveis de risco, variando de benigno (TR1) a altamente suspeito (TR5).

Veja como as cinco categorias TI-RADS orientam as decisões de manejo:

• TR1 (Pontuação 0) — Benigno: Nenhuma PAAF é necessária.
• TR2 (Pontuação 2) — Não suspeito: Nenhuma PAAF é necessária.
• TR3 (Pontuação 3) — Levemente suspeito: Acompanhamento se o nódulo for ≥1,5 cm; PAAF se ≥2,5 cm; acompanhamento em 1, 3 e 5 anos.
• TR4 (Pontuação 4–6) — Moderadamente suspeito: Acompanhamento se ≥1,0 cm; PAAF se ≥1,5 cm; acompanhamento em 1, 3 e 5 anos.
• TR5 (Pontuação ≥7) — Altamente suspeito: Acompanhamento se ≥0,5 cm; PAAF se ≥1,0 cm; acompanhamento anual por até 5 anos.

O sistema de pontuação funciona da seguinte forma:

• Composição: Cístico ou quase completamente cístico (0 pontos); espongiforme (0 pontos); misto cístico e sólido (1 ponto); sólido ou quase completamente sólido (2 pontos).
• Ecogenicidade: Anecoico (0 pontos); hiperecoico ou isoecoico (1 ponto); hipoecoico (2 pontos); muito hipoecoico (3 pontos).
• Forma: Mais largo do que alto (0 pontos); mais alto do que largo (3 pontos).
• Margem: Lisa (0 pontos); mal definida (0 pontos); lobulada ou irregular (2 pontos); extensão extratireoidiana (3 pontos).
• Focos ecogênicos: Nenhum ou grandes artefatos em cauda de cometa (0 pontos); macrocalcificações (1 ponto); calcificações periféricas (em borda) (2 pontos); focos ecogênicos puntiformes (3 pontos).

Pesquisa de Wu et al. comparou a eficácia do sistema BSRTC com a classificação TI-RADS e o teste de mutação BRAF. A mutação BRAF foi previamente identificada como tendo baixa sensibilidade (o que significa que deixa de detectar muitos cânceres), mas especificidade de quase 100% (o que significa que, quando está presente, o câncer é quase certamente a causa). A mutação BRAF mostrou valor clínico semelhante ao TI-RADS em nódulos classificados como BSRTC III/V. Como as mutações BRAF são encontradas em 40–45% dos cânceres papilíferos de tireoide — e o CPT é o subtipo mais comum — o diagnóstico derivado do TI-RADS pode fornecer uma abordagem "radiogenômica" não invasiva que potencialmente prevê alterações genômicas comuns subjacentes nesses tumores da tireoide.

Ultrassonografia no Câncer Medular de Tireoide

Embora a citologia por PAAF possa detectar cerca de metade dos cânceres medulares de tireoide, exames de imagem adicionais são frequentemente necessários para um diagnóstico preciso. Zhu et al. conduziram um estudo para avaliar se o ACR TI-RADS padrão ou um TI-RADS modificado era melhor para diagnosticar o CMT. Eles analisaram os sistemas com base na sensibilidade, especificidade, valor preditivo negativo (a probabilidade de que um teste negativo realmente signifique ausência de doença), acurácia e no índice de Youden (uma medida da eficácia diagnóstica geral). Zhu et al. concluíram que o TI-RADS modificado foi uma estrutura melhor para diagnosticar o CMT do que o ACR TI-RADS padrão.

Limitações da Ultrassonografia

Existem outros sistemas de classificação baseados em ultrassom, como os da British Thyroid Association (BTA) e da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Eles são utilizados de acordo com as diretrizes práticas regionais, que são influenciadas pela localização geográfica e pela formação do médico. Nos Estados Unidos, os radiologistas seguem principalmente as diretrizes do ACR e do American Board of Radiology (ABR), o que levou à rápida adoção do TI-RADS.

Apesar de seus muitos pontos fortes, a ultrassonografia nem sempre é preditiva de malignidade. Ram et al. demonstraram que a sensibilidade (capacidade de identificar corretamente o câncer) e a especificidade (capacidade de identificar corretamente nódulos benignos) da ultrassonografia na predição de malignidade foram de 80% e 68%, respectivamente. A metanálise de Brito et al. mostrou ainda que os estudos citam níveis variáveis de acurácia diagnóstica para a ultrassonografia, e o grau de acurácia depende muito da experiência do médico que interpreta as imagens.

É por isso que, em pacientes com alto índice de suspeita de câncer de tireoide primário ou recorrente, modalidades de imagem adicionais — incluindo SPECT, TC e RM — devem ser utilizadas para descartar a doença.

Cintilografias SPECT: Rastreando o Iodo no Corpo

A cintilografia com 123Iodo SPECT (tomografia computadorizada por emissão de fóton único) tem sido uma importante ferramenta diagnóstica por mais de seis décadas. Ela é utilizada para investigar nódulos tireoidianos indeterminados ou suspeitos e para estadiar o câncer de tireoide. A técnica aproveita um mecanismo biológico natural: os simportadores de sódio-iodeto (NIS) localizados na membrana plasmática basolateral dos tireócitos (células da tireoide) criam uma alta afinidade pelo iodo. Esse mecanismo fisiológico é explorado tanto na imagem quanto na terapia com radioiodo.

A cintilografia de corpo inteiro (WBS) é comumente realizada com 123Iodo para determinar se um nódulo tireoidiano suspeito ou indeterminado é "quente" (o que significa que capta iodo avidamente) ou "frio" (o que significa que tem captação de iodo diminuída). As cintilografias com radioiodo são particularmente úteis nos subtipos diferenciados de câncer de tireoide porque esses tumores preservam o NIS, permitindo que o iodo radioativo se acumule preferencialmente no tumor em comparação com o tecido tireoidiano normal. A revisão cita um paciente do sexo masculino de 39 anos com carcinoma papilífero da tireoide metastático cuja cintilografia SPECT com 131-Iodo mostrou captação indicando adenoma folicular.

No entanto, há uma armadilha importante a ser compreendida. À medida que as neoplasias da tireoide se desdiferenciam (tornam-se mais agressivas e menos semelhantes ao tecido tireoidiano normal), elas perdem sua capacidade de NIS, fazendo com que pareçam "ocultas" nas cintilografias SPECT com radioiodo. Este é um achado falso-negativo crítico que os médicos devem observar.

O 131Iodo (131I) emite partículas beta e gama, tornando-o o agente "teranóstico" perfeito — uma substância que pode ser usada tanto para terapia quanto para diagnóstico. É comumente administrado após a tireoidectomia (remoção cirúrgica da tireoide), com ou sem dissecção de linfonodos, para tratar tecido tireoidiano residual e metástases locais ou à distância. Devido à atividade gama do 131I, a SPECT também pode ser realizada para avaliar a resposta do paciente à radioablação com 131Iodo. A SPECT pós-ablação geralmente é realizada dentro de cinco a nove dias após o tratamento, pois esse momento melhora a relação sinal-ruído, aumentando a sensibilidade geral para a detecção de metástases à distância.

Tomografias Computadorizadas: Encontrando Nódulos Incidentais

Com o aumento contínuo no uso da TC (tomografia computadorizada), nódulos tireoidianos insuspeitos são frequentemente detectados em exames solicitados por outros motivos. A taxa de detecção incidental de nódulos tireoidianos na TC de tórax varia de 2–65%. Embora a maioria desses nódulos incidentais seja benigna, 5% são malignos.

Por causa disso, combinado com a tendência de uma década de aumento da incidência de câncer de tireoide, o ACR publicou recomendações para o manejo de nódulos tireoidianos incidentais encontrados na TC. A Figura 4 da revisão descreve essa investigação clínica:

• Para nódulos não suspeitos em pacientes cuja saúde está comprometida por outras condições médicas ou com expectativa de vida limitada, nenhuma avaliação de imagem adicional é justificada (nódulos menores que 1,5 cm, ou 1,5 cm ou maiores, dependendo da saúde do paciente).
• Para nódulos suspeitos, se a saúde do paciente for semelhante à da população em geral e o paciente tiver 35 anos ou mais, nódulos medindo 1 cm ou mais devem ser investigados com ultrassonografia. Para pacientes com menos de 35 anos de idade, nódulos medindo 1,5 cm ou mais devem ser investigados. Nódulos menores em cada categoria não requerem ultrassonografia imediata.

Nódulos tireoidianos com características suspeitas na TC são acompanhados com ultrassonografia e podem exigir biópsia por PAAF guiada por ultrassom para determinar se a lesão é benigna ou maligna. Embora a TC não seja a modalidade inicial de escolha para avaliar o câncer de tireoide primário, ela é extremamente útil para o estadiamento — especificamente, para detectar metástases (disseminação da doença). Nos casos em que a lesão tireoidiana primária se estende abaixo do esterno (extensão subesternal) ou há preocupação com comprometimento das vias aéreas, a TC é a modalidade diagnóstica preferida. A revisão ilustra isso com o caso de um homem de 39 anos com carcinoma papilífero da tireoide metastático cuja TC mostrou um nódulo com realce heterogêneo erodindo através da cápsula tireoidiana.

PET/CT: Detectando Tumores Agressivos

A PET/CT (tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada) é amplamente utilizada para o estadiamento e reestadiamento de malignidades porque adquire simultaneamente informações estruturais (anatômicas) e funcionais (metabólicas). A lógica para o uso da PET/CT no câncer de tireoide decorre diretamente da biologia que discutimos anteriormente:

• Neoplasias diferenciadas da tireoide preservam o NIS e são adequadamente avaliadas nas cintilografias SPECT.
• Neoplasias desdiferenciadas ou pouco diferenciadas da tireoide são "ocultas" na SPECT com radioiodo porque perdem o NIS.
• No entanto, essas neoplasias agressivas têm atividade metabólica aumentada, o que as torna visíveis na PET/CT com 18Fluordesoxiglicose (FDG).

Em pacientes com níveis elevados de tireoglobulina (uma proteína produzida pelas células da tireoide, usada como marcador tumoral) e cintilografia com iodo negativa, o PET/CT pode avaliar a extensão da doença metastática, auxiliar no planejamento da radioterapia e avaliar a resposta do paciente ao tratamento. As medidas quantitativas do FDG-PET/CT demonstraram ter valor preditivo e prognóstico. Dessa forma, o FDG PET/CT é a modalidade preferida para o reestadiamento de pacientes com neoplasias de tireoide desdiferenciadas para avaliação de corpo inteiro.

A revisão apresenta dois casos ilustrativos:

• Uma paciente de 66 anos com carcinoma pouco diferenciado da tireoide cujo FDG PET/CT mostrou aumento da captação de FDG no nódulo tireoidiano, juntamente com metástase ávida por FDG em um linfonodo da cadeia cervical ipsilateral.
• Uma paciente de 74 anos com carcinoma anaplásico da tireoide cujo PET/CT mostrou aumento da captação de FDG em uma tireoide aumentada com margens irregulares envolvendo a traqueia.

No entanto, o PET/CT apresenta limitações importantes:

• Falsos positivos: o FDG PET/CT apresenta taxas aumentadas de falsos positivos quando há infecção e/ou inflamação coexistentes. Muitas vezes é difícil distinguir inflamação relacionada à radiação de tumor residual, especialmente após o tratamento.
• Casos duvidosos podem exigir avaliação adicional com outras modalidades (RM, PET/RM) e/ou biópsia para melhorar a especificidade diagnóstica.
• Resolução limitada para pequenas metástases pulmonares: o PET/CT de corpo inteiro tem maior espessura de corte, o que limita a avaliação de micrometástases pulmonares (depósitos pulmonares muito pequenos). Nesses casos, a TC de tórax dedicada de alta resolução é a melhor modalidade diagnóstica.
• Resolução limitada de tecidos moles: se houver suspeita de metástase no sistema nervoso central (SNC) ou na coluna vertebral, a RM ou o PET/RM são as modalidades diagnósticas preferidas.

RM: Imagem Detalhada de Tecidos Moles

Devido ao seu custo e disponibilidade limitada em comparação com outras modalidades, a RM (ressonância magnética) é mais frequentemente utilizada como ferramenta de segunda linha para caracterizar regiões suspeitas. A ultrassonografia continua sendo a modalidade de escolha para o diagnóstico inicial e o acompanhamento, mas quando há suspeita de recorrência ou recidiva, a RM é utilizada devido à sua resolução superior de tecidos moles em relação à ultrassonografia, TC, PET/CT e SPECT.

A RM é a modalidade de escolha para a vigilância de recorrência em pacientes de alto risco, incluindo aqueles com histórico familiar de câncer de tireoide (neoplasias familiares) ou cânceres iniciais agressivos com margens cirúrgicas positivas. O contraste e a resolução de tecidos moles aprimorados nas técnicas mais recentes de RM proporcionam uma avaliação mais precisa da extensão do tumor e da infiltração de tecidos circundantes, como vasos sanguíneos, nervos e ossos.

Várias técnicas avançadas de RM estão melhorando a precisão diagnóstica:

• A imagem ponderada em difusão (DWI), associada a alterações em outras sequências (ponderadas em T1 e T2), pode ajudar a discriminar entre lesões tireoidianas benignas e malignas.
• A RM de perfusão, que avalia o grau de vascularização tumoral (suprimento de vasos sanguíneos) e o fluxo sanguíneo tumoral em relação ao tecido normal, também demonstrou ajudar a distinguir lesões benignas de malignas.

A revisão inclui o caso de uma paciente de 37 anos diagnosticada com carcinoma papilífero da tireoide cuja RM mostrou um nódulo com realce heterogêneo na face anterior do lobo tireoidiano esquerdo, com bordas bem circunscritas e sem evidência de envolvimento linfonodal ou invasão traqueal.

Historicamente, os dispositivos cardíacos implantáveis e outros implantes metálicos eram uma limitação da RM. No entanto, devido à necessidade clínica de diagnóstico preciso, os fabricantes desenvolveram dispositivos compatíveis com RM, e protocolos mais recentes de RM foram desenvolvidos pelo American College of Radiology para superar essas limitações.

PET/RM: Combinando Duas Tecnologias Poderosas

O PET/RM é uma modalidade híbrida que proporciona a aquisição simultânea de dados de PET e RM. Ele combina os pontos fortes individuais de ambas as tecnologias, permitindo superar muitas das limitações do PET/CT.

Pesquisa de Binse et al. demonstrou várias vantagens do PET/RM no câncer de tireoide:

• A PET é mais precisa no diagnóstico da extensão espacial da doença.
• Ela fornece melhor caracterização morfológica (estrutural), especialmente no leito operatório (a área onde a cirurgia foi realizada).
• Ela demonstra detecção aprimorada de doença no cérebro, nos ossos e no canal medular.
• Os detectores de PET na PET/RM são mais sensíveis e podem detectar mais lesões do que os detectores convencionais de PET/TC.

No cenário pós-operatório e pós-ablativo, a RM é melhor que a TC na avaliação de doença residual e/ou recorrente na região tratada. Como o componente de RM da PET/RM não requer radiação ionizante, há diminuição geral da exposição à radiação com a PET/RM em comparação com a PET/TC.

Em um estudo de Jentzen et al., o desempenho quantitativo da PET/RM com 124I e da PET/TC com 124I foi comparado diretamente. O estudo demonstrou desempenho quantitativo de PET comparável entre as duas modalidades, sugerindo ainda que a PET/RM pode ser usada de forma confiável para a avaliação do câncer de tireoide tanto no estadiamento inicial quanto no acompanhamento.

Teranóstica: Combinando Diagnóstico e Tratamento

Teranóstica é um termo que combina "terapia" e "diagnóstico". Ele incorpora métodos diagnósticos e terapêuticos para desenvolver técnicas de medicina de precisão que oferecem aos pacientes tratamentos personalizados. Radiotheranostics é o subconjunto que utiliza componentes radioativos, os quais podem servir tanto para fins de imagem diagnóstica quanto terapêuticos.

Um dos primeiros agentes radioteranósticos já utilizados foi o radioiodo (131I) para o tratamento do câncer de tireoide. A presença de NIS nas neoplasias diferenciadas da tireoide permite que os tumores sejam tanto imageados quanto destruídos (por ablação) com o mesmo agente. Essa dupla capacidade é a essência da teranóstica.

Os autores explicam esse conceito usando um exemplo clínico convincente: um paciente do sexo masculino de 39 anos diagnosticado com carcinoma papilífero da tireoide metastático apresentou captação de iodo-131 na cintilografia com SPECT, indicando adenoma folicular. O mesmo mecanismo molecular que permite que o iodo seja captado pelas células da tireoide para imagem também permite que o iodo radioativo seja administrado como terapia diretamente às células cancerígenas.

Essa abordagem é um ajuste natural para o cuidado do câncer de tireoide porque a biologia única da glândula tireoide, ávida por iodo, fornece um mecanismo de direcionamento integrado. À medida que mais alvos moleculares são identificados, é provável que as abordagens teranósticas se expandam além do radioiodo para incluir outros agentes radioativos acoplados a moléculas específicas do tumor.

Implicações Clínicas para os Pacientes

Então, o que tudo isso significa para os pacientes? Várias conclusões importantes emergem desta revisão:

Primeiro, os achados incidentais são cada vez mais comuns. Se você fizer uma tomografia computadorizada do tórax por um motivo não relacionado (como tosse, dor no peito ou trauma) e o radiologista identificar um nódulo na tireoide, isso não significa que você tem câncer. A grande maioria desses nódulos incidentais é benigna. No entanto, a taxa de malignidade de 5% significa que a ultrassonografia de acompanhamento é justificada para nódulos suspeitos de acordo com as diretrizes do ACR—especialmente em pacientes mais jovens (com menos de 35 anos) e quando os nódulos têm 1 cm ou mais.

Segundo, a investigação diagnóstica agora é altamente padronizada. O sistema TI-RADS fornece aos médicos uma estrutura clara e baseada em evidências para decidir quais nódulos precisam de biópsia e quais podem ser monitorados com segurança. O sistema Bethesda padroniza como os resultados da biópsia são relatados, reduzindo a ambiguidade e ajudando os pacientes a entenderem seus resultados.

Terceiro, a imagem não é uma abordagem única para todos. Diferentes modalidades de imagem servem a propósitos diferentes:

• A ultrassonografia é o primeiro passo—é segura, barata e excelente para caracterizar nódulos no pescoço.
• A SPECT informa aos médicos se o tumor capta iodo, o que prevê se a radioiodoterapia funcionará.
• A TC é melhor para o estadiamento e para avaliar o envolvimento das vias aéreas ou a extensão subesternal.
• A PET/TC é a opção preferencial para tumores agressivos e desdiferenciados que não aparecem nas cintilografias com iodo, e para pacientes com níveis crescentes de tireoglobulina, mas imagem com iodo negativa.
• A ressonância magnética fornece o melhor detalhamento de tecidos moles para avaliar a recorrência, especialmente em pacientes de alto risco, e para avaliar a disseminação para o cérebro ou a coluna vertebral.
• A PET/RM combina os pontos fortes da PET e da RM com menor exposição à radiação e está emergindo como uma ferramenta poderosa tanto para o estadiamento quanto para o acompanhamento.

Quarto, a genética está mudando o jogo. Saber se um tumor tem uma mutação BRAF, RAS, RET ou TP53 pode ajudar a prever o comportamento e orientar as decisões de tratamento. Painéis de testes moleculares como o ThyroSeqv2™ estão ajudando os médicos a diagnosticar nódulos indeterminados e a escolher terapias-alvo quando apropriado.

Para os 98% dos pacientes com câncer de tireoide bem diferenciado, o prognóstico permanece excelente. Mas para o grupo pequeno, porém real, com subtipos agressivos — particularmente o carcinoma anaplásico da tireoide, em que a sobrevida mediana é de apenas 3 a 7 meses — o diagnóstico preciso e rápido e as ferramentas de imagem corretas podem fazer uma diferença significativa no planejamento do tratamento e nos desfechos.

Limitações desta revisão

Como em qualquer artigo de revisão, há limitações importantes a serem consideradas. Primeiro, a acurácia da ultrassonografia varia significativamente dependendo da experiência do médico que a interpreta, conforme documentado na metanálise de Brito et al. Um teste com sensibilidade de 80% e especificidade de 68% (de acordo com Ram et al.) significa que a ultrassonografia deixará de detectar alguns cânceres e também sinalizará alguns nódulos benignos como suspeitos.

Segundo, a PET/CT tem uma taxa notável de falsos positivos no contexto de infecção ou inflamação. Isso significa que uma PET positiva após a radioterapia pode refletir inflamação relacionada ao tratamento em vez de câncer residual — um cenário que cria incerteza diagnóstica e, às vezes, leva a biópsias desnecessárias.

Terceiro, o sistema TI-RADS padrão pode ser subótimo para certos tipos de tumor, como o câncer medular de tireoide, em que uma estrutura TI-RADS modificada parece ter melhor desempenho (de acordo com Zhu et al.). Isso sugere que a abordagem única para a interpretação de imagens pode precisar de refinamento para subtipos menos comuns.

Quarto, este é um artigo de revisão, não um ensaio clínico prospectivo. Ele sintetiza as evidências existentes em vez de apresentar novos dados de pacientes. Alguns dos estudos citados são pequenos ou foram conduzidos em instituições únicas. O campo está evoluindo rapidamente, e algumas das tecnologias discutidas (particularmente a PET/RM) podem não estar amplamente disponíveis em todos os contextos clínicos.

Finalmente, o custo e a disponibilidade de imagens avançadas (RM, PET/CT, PET/RM) permanecem barreiras. A RM é usada como segunda linha "devido ao custo e à disponibilidade limitada", e a PET/RM ainda não é uma ferramenta padrão na maioria das práticas comunitárias.

Recomendações para pacientes

Com base nesta revisão, aqui estão as medidas práticas que os pacientes podem tomar:

1. Conheça seus fatores de risco. Se você tem histórico de exposição à radiação (especialmente na cabeça ou no pescoço), histórico familiar de câncer de tireoide (particularmente câncer medular de tireoide) ou tem mais de 60 anos, converse com seu médico sobre o rastreamento apropriado.
2. Não entre em pânico com nódulos incidentais. Se uma tomografia computadorizada realizada por outro motivo encontrar um nódulo na tireoide, siga a orientação do seu médico. A maioria dos nódulos incidentais é benigna. O ACR tem critérios claros para quais nódulos precisam de avaliação adicional com base no tamanho, nas características suspeitas e na sua idade.
3. Entenda sua pontuação TI-RADS. Se você fizer uma ultrassonografia, pergunte ao seu radiologista ou médico qual foi a sua categoria TI-RADS (TR1 a TR5). Pontuações mais altas significam maior suspeita e justificam um acompanhamento mais agressivo.
4. Pergunte sobre testes moleculares. Se o resultado da sua biópsia por PAAF for "indeterminado" (como atipia de significado indeterminado), pergunte se painéis de sequenciamento de nova geração como o ThyroSeqv2™ poderiam ajudar a esclarecer se o seu nódulo é benigno ou maligno.
5. Espere uma abordagem multimodal para doença agressiva. Se você tem carcinoma pouco diferenciado ou anaplásico da tireoide, ou se tem tireoglobulina em elevação com uma cintilografia com iodo negativa, pergunte se a PET/CT com FDG é apropriada para o reestadiamento. Para preocupações no cérebro ou na coluna, a RM ou a PET/RM é preferida.
6. Conheça os sinais de recorrência. Como o câncer de tireoide recorre em aproximadamente 20% dos pacientes, a vigilância contínua é fundamental. Com base nesta revisão, pacientes de alto risco (aqueles com neoplasias familiares ou cânceres iniciais agressivos com margens positivas) devem ser monitorados com RM como a modalidade de escolha.
7. Participe da tomada de decisão compartilhada. A escolha da modalidade de imagem depende de muitos fatores, incluindo o tipo de tumor, o estágio, o histórico de tratamento e a sua saúde geral. Pergunte à sua equipe de cuidados por que eles estão recomendando um exame específico e o que esperam aprender com ele.

A era da imagem de precisão transformou o cuidado do câncer de tireoide. Com a combinação certa de ultrassonografia, exames de medicina nuclear, TC, RM e testes moleculares, os pacientes podem receber diagnósticos mais precisos, tratamentos mais direcionados e melhores desfechos gerais.

Perguntas Frequentes

Qual é a taxa de sobrevida para o câncer de tireoide?

A mediana da taxa de sobrevida em 5 anos para o câncer de tireoide foi de 98% entre 2009 e 2015. No entanto, isso varia de acordo com o subtipo. O carcinoma anaplásico da tireoide é muito mais agressivo, com uma mediana de sobrevida de apenas 3 a 7 meses e uma taxa de sobrevida em 1 ano de 10–20%. As mulheres são mais comumente afetadas, representando 75% dos diagnósticos.

Quão comum é o câncer de tireoide e quem tem maior probabilidade de desenvolvê-lo?

O câncer de tireoide afeta 1,3% da população e representa 2,1% de todos os diagnósticos de câncer no mundo. A idade média ao diagnóstico é de 48 anos. As mulheres têm três vezes mais probabilidade de serem diagnosticadas do que os homens. Pacientes idosos apresentam maior incidência e pior prognóstico. Cerca de 20% dos pacientes apresentam recorrência após o tratamento inicial.

Se uma tomografia computadorizada realizada por outro motivo encontrar um nódulo na tireoide, o que acontece em seguida?

A maioria dos nódulos tireoidianos incidentais é benigna, mas 5% são malignos. De acordo com o American College of Radiology, nódulos suspeitos medindo 1 cm ou mais em pacientes com 35 anos ou mais devem ser investigados com ultrassonografia. Para pacientes com menos de 35 anos, nódulos de 1,5 cm ou mais necessitam de ultrassonografia. Alguns nódulos pequenos e não suspeitos podem não exigir exames de imagem adicionais, especialmente em pacientes com expectativa de vida limitada.

O que é a classificação TI-RADS e o que significa minha pontuação?

A classificação TI-RADS é um sistema de pontuação padronizado usado por radiologistas para classificar nódulos tireoidianos de TR1 (benigno) a TR5 (altamente suspeito). Ela avalia a composição, ecogenicidade, forma, margens e focos ecogênicos. Pontuações mais altas significam maior suspeita de câncer e geralmente levam a um acompanhamento mais frequente ou biópsia. Por exemplo, nódulos TR5 de 1 cm ou mais normalmente requerem biópsia por punção aspirativa por agulha fina.

O que é um nódulo 'quente' ou 'frio' em uma cintilografia com iodo (SPECT)?

Uma cintilografia SPECT com iodo radioativo mostra quanto iodo o nódulo tireoidiano capta. Um nódulo 'quente' capta iodo avidamente e tem maior probabilidade de ser benigno. Um nódulo 'frio' tem captação diminuída. Cânceres bem diferenciados de tireoide frequentemente preservam a captação de iodo, tornando a SPECT útil. No entanto, tumores agressivos e desdiferenciados perdem essa capacidade e podem parecer 'ocultos' ou escondidos nas cintilografias com iodo.

Quando uma PET/CT é mais útil para o câncer de tireoide?

A PET/CT é especialmente útil para cânceres de tireoide agressivos e desdiferenciados que não aparecem nas cintilografias com iodo. Esses tumores têm atividade metabólica aumentada e aparecem na PET/CT com FDG. Ela também é usada quando os níveis de tireoglobulina estão altos, mas a cintilografia com iodo é negativa. No entanto, a PET/CT pode ter falsos positivos devido a infecção ou inflamação e tem resolução limitada para metástases pulmonares muito pequenas.

O que são teranósticos no tratamento do câncer de tireoide?

A teranóstica combina terapia e diagnóstico. O radioiodo (131I) é um agente radioteranóstico clássico. Como as células bem diferenciadas do câncer de tireoide captam iodo, a mesma substância pode ser usada para obter imagens e também tratar o câncer. Essa abordagem entrega iodo radioativo diretamente às células cancerosas, permitindo diagnóstico e terapia em uma única etapa. Esta é uma parte fundamental da medicina de precisão para o câncer de tireoide.

Quando devo buscar uma segunda opinião sobre um nódulo na tireoide ou diagnóstico de câncer de tireoide?

Uma segunda opinião é valiosa quando seu nódulo tireoidiano é classificado como TI-RADS 3 ou superior, especialmente se os resultados da biópsia forem indeterminados (AUS/FLUS) ou se você tiver um subtipo agressivo como o carcinoma anaplásico da tireoide. Também é útil se seu médico recomendar cirurgia ou radioiodoterapia e você quiser confirmar o plano. Uma segunda opinião pode revisar seus resultados de ultrassonografia, biópsia e testes genéticos para garantir que o diagnóstico seja preciso e que o tratamento recomendado esteja alinhado com as diretrizes atuais. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original Article Title: Thyroid cancer diagnosis in the era of precision imaging

DOI: 10.21037/jtd.2019.08.37

Authors: Kimberley-Jane Bonjoc, Hannah Young, Susanne Warner, Thomas Gernon, Ellie Maghami, Ammar Chaudhry

Institutions: Departments of Imaging Administration, Surgery, and Diagnostic Radiology, City of Hope National Medical Center, Duarte, CA, USA

Journal: Journal of Thoracic Disease, Vol 12, No 9, September 2020, pages 5128–5139

Publication Dates: Submitted Jul 29, 2019; Accepted Aug 21, 2019

DOI: 10.21037/jtd.2019.08.37

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares publicadas em uma revista médica. Ele foi adaptado para tornar as informações acessíveis a pacientes e cuidadores, preservando todos os dados-chave, estatísticas e implicações clínicas do artigo de revisão original. Para qualquer decisão médica, consulte sempre seu profissional de saúde.