Biopsia del ganglio centinela en el cáncer de mama

La biopsia del ganglio centinela (SLNB, por sus siglas en inglés) es una técnica quirúrgica que se utiliza para determinar si el cáncer de mama se ha diseminado a los ganglios linfáticos debajo del brazo. Este artículo de revisión explica que la SLNB ha evolucionado drásticamente desde que se introdujo por primera vez para el cáncer de mama en 1994, lo que permite que alrededor del 70% de las pacientes eviten la disección de los ganglios linfáticos axilares (ALND, por sus siglas en inglés), más invasiva, y sus complicaciones asociadas, como el linfedema. La técnica utiliza varios trazadores para identificar el primer ganglio linfático que drena el tumor y, cuando la realizan correctamente equipos con experiencia, es extremadamente fiable, con tasas de recurrencia axilar inferiores al 2% durante 8 a 10 años de seguimiento. El artículo también aborda preguntas vigentes, como cuáles son los mejores trazadores para usar, si es necesario el análisis por congelación y cómo encaja la SLNB en los planes de tratamiento que incluyen quimioterapia antes de la cirugía.

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Introducción: Por qué es importante esta investigación
• Cómo se realizó esta revisión
• La historia de la biopsia del ganglio centinela
• Cómo encuentran los médicos el ganglio centinela: técnicas de marcaje
• Dónde se inyecta el trazador: subareolar frente a peritumoral
• La cuestión del masaje mamario
• Evaluación patológica: cortes por congelación e inmunohistoquímica
• ¿Quién debería (y quién no debería) someterse a una SLNB?
• ¿Cuándo sigue siendo necesaria la extirpación completa de los ganglios linfáticos?
• SLNB y quimioterapia antes de la cirugía
• Qué significa esto para las pacientes
• Limitaciones de la investigación
• Recomendaciones para las pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La SLNB permite que alrededor del 70% de las pacientes eviten la disección completa de los ganglios linfáticos axilares, lo que reduce complicaciones como el linfedema.
• La recurrencia axilar después de la biopsia del ganglio centinela es inferior al 2 % a los 8–10 años, similar a la extirpación completa de los ganglios linfáticos.
• Si menos de 2 ganglios centinela contienen metástasis, las tasas de recurrencia axilar siguen siendo bajas incluso cuando se omite la extirpación completa de los ganglios, en pacientes tratadas con cirugía conservadora de mama y terapia sistémica adyuvante; después de la mastectomía, la mayoría de los equipos recomiendan radioterapia axilar o extirpación completa de los ganglios.
• Los trazadores más nuevos como ICG, SPIO y las microburbujas evitan la radiación, pero cada uno tiene limitaciones como la decoloración de la piel o requisitos técnicos.
• La mayoría de los equipos modernos no utilizan el análisis de corte por congelación de rutina; se basan en las imágenes preoperatorias y la biopsia para guiar la estadificación axilar.

Introducción: por qué es importante esta investigación

El ganglio linfático centinela (GLC) es el primer ganglio linfático que recibe el drenaje linfático de un tumor. Piense en él como el "puesto de guardia" de la zona que rodea al cáncer. Si este ganglio está libre de células cancerosas, los demás ganglios linfáticos de la axila casi siempre están también libres de cáncer, lo que hace innecesaria la extirpación de todos esos ganglios. Por el contrario, si el ganglio centinela contiene cáncer, otros ganglios también pueden estar afectados, y en ciertos casos podría recomendarse una disección completa de los ganglios linfáticos axilares (DGLA).

La biopsia del ganglio centinela (BGC) se ha estudiado en numerosos ensayos internacionales. Los datos muestran de forma consistente que la BGC permite a los médicos evitar alrededor del 70 % de los procedimientos de DGLA, lo que reduce drásticamente las complicaciones asociadas a la extirpación de todos los ganglios linfáticos de la axila. Esas complicaciones incluyen linfedema (hinchazón persistente del brazo), problemas de movilidad del hombro, reducción de la sensibilidad de la piel y dolor crónico.

La técnica también tiene un segundo beneficio importante: como el ganglio centinela puede examinarse de forma más minuciosa que los muchos ganglios extirpados durante una disección completa, la BGC en realidad conduce a una estadificación más precisa del cáncer. Eso significa una comprensión más exacta de la enfermedad y decisiones de tratamiento mejor adaptadas.

Hoy en día, tras una curva de aprendizaje que todo equipo quirúrgico debe completar, la BGC es realizada de forma rutinaria por la mayoría de los cirujanos de mama de todo el mundo. Sin embargo, muchas preguntas siguen sin resolverse y la técnica continúa evolucionando. Esta revisión, escrita por Carole Mathelin (MD, PhD, expresidenta de la Sociedad Internacional de Senología) y Massimo Lodi, ambos del Institut de cancérologie Strasbourg Europe en Francia, examina esas preguntas en detalle.

Cómo se realizó esta revisión

Los autores siguieron las recomendaciones de la declaración PRISMA (un conjunto ampliamente aceptado de directrices para informar sobre revisiones de investigación). Ambos autores buscaron de forma independiente en la base de datos MEDLINE estudios en humanos publicados en francés o inglés entre el 1 de enero de 1994 y el 15 de agosto de 2020. Buscaron específicamente estudios que evaluaran la precisión y la utilidad de la BGC en la estadificación de la axila en pacientes con cáncer de mama.

Para ser incluidos, los estudios debían cumplir estos criterios: (I) implicaban la BGC para detectar la afectación de los ganglios linfáticos axilares en pacientes con cáncer de mama; y (II) utilizaban el análisis histopatológico (examen microscópico del tejido) de los ganglios linfáticos obtenidos mediante BGC o DGLA como estándar de referencia.

Los estudios se excluyeron si: (I) incluían pacientes con ganglios linfáticos axilares metastásicos en el mismo lado que el cáncer de mama; (II) no se requería un estándar de referencia histopatológico; (III) las pacientes no tenían cáncer de mama; (IV) el experimento se realizó en tejido extirpado en lugar de en pacientes vivas; (V) el estudio era un informe de caso o una carta al editor; o (VI) no se pudo obtener el texto completo.

Un autor extrajo los datos y un segundo autor los verificó. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión. La calidad de los estudios se evaluó mediante la lista de verificación QUADAS (QUality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies), una herramienta estandarizada para evaluar la calidad de los estudios diagnósticos.

La historia de la biopsia del ganglio centinela

La metástasis en los ganglios linfáticos (diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos) es uno de los factores más importantes que determinan la supervivencia en muchos cánceres. La revisión de los ganglios linfáticos es esencial para estadificar la enfermedad, estimar el pronóstico y decidir los tratamientos adyuvantes apropiados (terapias administradas después del tratamiento principal para reducir el riesgo de que el cáncer reaparezca).

El concepto de ganglio linfático centinela fue introducido por primera vez por Cabanas en 1977 para los cánceres de pene. Sin embargo, pasaron casi 15 años hasta que la técnica entró en la práctica clínica para otros cánceres: Morton y sus colegas la utilizaron para el melanoma en 1992 y Giuliano y sus colegas la adaptaron para el cáncer de mama en 1994.

La técnica se extendió rápidamente a muchos tipos de cáncer debido a varios beneficios médicos:

• Preserva los ganglios linfáticos normales, que actúan como una barrera inmunológica antitumoral (un sistema de defensa natural contra el cáncer)
• Permite una estadificación más precisa al detectar metástasis ocultas en el ganglio centinela, lo que conduce a mejores opciones de terapia adyuvante
• Generalmente se realiza como cirugía ambulatoria, lo que reduce los costos económicos en comparación con la disección completa de los ganglios linfáticos axilares.

Desde principios de la década de 2000, la biopsia del ganglio centinela se ha convertido en un método ampliamente aceptado para la estadificación ganglionar de cánceres de mama invasivos e in situ seleccionados, en gran parte porque reduce significativamente las complicaciones asociadas con la disección de los ganglios linfáticos axilares, en particular el linfedema, los déficits de aducción del hombro (elevación del brazo) y el entumecimiento u hormigueo en el brazo.

Cómo encuentran los médicos el ganglio linfático centinela: técnicas de marcaje

Para localizar el ganglio centinela durante la cirugía, los médicos primero deben "marcarlo". Originalmente, se utilizaban dos métodos, ambos basados en el marcaje no específico de los macrófagos (células depuradoras) dentro del ganglio linfático. Pero esta área ha evolucionado considerablemente y hoy en día existen varias opciones.

Colorantes azules: el enfoque tradicional

El mayor inconveniente de la biopsia del ganglio centinela es la imposibilidad de encontrar el ganglio centinela, lo que puede conducir a una estadificación incorrecta, un tratamiento subóptimo o una recurrencia axilar (reaparición del cáncer en la axila). Para reducir la tasa de falsos negativos, inicialmente se recomendó combinar dos métodos, generalmente un radioisótopo más un colorante.

Los primeros colorantes utilizados fueron los colorantes de triarilmetano, incluido el azul patente (ampliamente utilizado en Europa) y su isómero colorante azul de isosulfán, también llamado linfazurina (utilizado en los Estados Unidos). Estos colorantes se unen a las proteínas de la sangre y del líquido linfático. El tamaño de sus partículas es lo suficientemente pequeño como para viajar a través de los vasos linfáticos, pero lo suficientemente grande como para quedar atrapado en el ganglio centinela. Los estudios clínicos informaron altas tasas de detección con ambos.

El colorante azul de metileno (MBD) es una molécula más pequeña que no se une a las proteínas plasmáticas. En un modelo felino, Wong et al. demostraron que cuando el MBD se inyectaba en la piel, era menos eficaz para definir el drenaje linfático debido a la escasa captación en los linfáticos y a la tinción del tejido. Como resultado, el MBD no se adoptó inicialmente para la biopsia del ganglio centinela.

Eso cambió en 2001. Simmons et al. publicaron el primer estudio sobre la inyección de MBD para la biopsia del ganglio centinela en el cáncer de mama, describiendo tasas de localización del 90 %, inesperadamente comparables a las del azul de isosulfán y el azul patente. Este estudio abrió la puerta al MBD como una alternativa mucho más económica.

El problema de la alergia con los colorantes azules

Pronto se hizo evidente que el azul de isosulfán y el azul patente se asociaban con un número significativo de reacciones alérgicas. La tasa oscilaba entre el 0,1 % y el 3 %, y algunas reacciones eran potencialmente mortales.

Por ejemplo, dos grandes estudios multicéntricos y aleatorizados realizados en el Reino Unido, los ensayos ALMANAC y NEW START, encontraron que 72 de 7 917 pacientes (0,9 %) tuvieron reacciones alérgicas al azul patente.

El azul patente también es un colorante alimentario. Ha sido prohibido en los Estados Unidos y en varias otras partes del mundo debido a sus efectos secundarios. Todavía está permitido en la Unión Europea, aunque cuando la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria lo reevaluó en 2013, se redujo su ingesta diaria admisible.

Para agravar el problema, una escasez internacional de azul de isosulfán en la década de 2000 provocó una carrera por encontrar colorantes alternativos para el mapeo del ganglio centinela.

Azul de metileno: una opción más segura y económica

El azul de metileno se utiliza ampliamente en muchos procedimientos diagnósticos y terapéuticos: para la cirugía de la secreción del pezón, la evaluación de la permeabilidad de las trompas de Falopio, la cromoendoscopia y más. Rara vez se ha asociado con eventos adversos potencialmente mortales.

Sin embargo, el MBD tiene sus propios problemas. Se han descrito reacciones localizadas a las inyecciones intradérmicas (en la piel) para la biopsia del ganglio centinela, incluida la necrosis de la piel y los tejidos subcutáneos (muerte del tejido) y abscesos necróticos. Por esta razón, los médicos ahora recomiendan inyectar el MBD en el propio tejido mamario (inyección intraparenquimatosa) en lugar de en la piel.

El MBD también está contraindicado en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, talasemia o drepanocitosis (anemia de células falciformes), porque puede empeorar la metahemoglobinemia (un trastorno sanguíneo que afecta el suministro de oxígeno) o desencadenar anemia hemolítica (destrucción de los glóbulos rojos).

Radioisótopos: el enfoque de la medicina nuclear

Se recomienda combinar técnicas, por ejemplo, un radioisótopo más un colorante, para evitar la imposibilidad de identificar el ganglio centinela, lo que de otro modo obligaría a una disección completa de los ganglios linfáticos axilares. Los radioisótopos tienen una ventaja adicional: permiten la obtención de imágenes preoperatorias del ganglio centinela mediante linfogammagrafía.

El procedimiento típico funciona así:

1. Se inyecta una solución radiactiva (coloide de tecnecio-99m, abreviado 99mTc) en el área subareolar (detrás del pezón) o alrededor del tumor (área peritumoral)
2. Unas horas más tarde, se realiza una linfogammagrafía con una gammacámara para mapear el drenaje
3. La cirugía suele realizarse al día siguiente, comenzando con la inyección de un colorante azul en las mismas áreas
4. Durante la operación, una sonda manual detecta los ganglios radiactivos
5. Todos los ganglios marcados o teñidos se extirpan individualmente y se envían para examen anatomopatológico

¿Cuánta radiactividad es segura?

Una cuestión importante sin resolver es la cantidad de radiactividad que debe inyectarse. A pesar de que la biopsia del ganglio centinela se utiliza ampliamente desde la década de 2000, la dosis inyectada varía enormemente entre equipos médicos, oscilando entre 1,8 y 370 MBq (megabecquerelios, la unidad de radiactividad).

La Sociedad de Medicina Nuclear e Imagen Molecular y la Asociación Europea de Medicina Nuclear recomiendan administrar 50 MBq cuando la inyección se realiza el día anterior a la cirugía. Solo van der Ent et al. afirmaron que dosis más altas mejoraban la sensibilidad de detección, y ningún otro estudio lo confirmó.

Exposición a la radiación del personal: las cifras

Bailly et al. estudiaron la exposición a la radiación del personal de enfermería y médico durante la cirugía de mama. Su estudio prospectivo midió directamente las dosis de radiación recibidas por el personal. La actividad media de los coloides de 99mTc inyectados fue de 50,1±2,4 MBq (cuando se inyectaron el día de la cirugía) y 90,4±3,2 MBq (cuando se inyectaron el día anterior).

Las dosis de radiación promedio recibidas por procedimiento fueron:

• Cirujano: 5 µSv en cuerpo entero, 17,5 µSv en extremidades (manos/dedos)
• Ayudante quirúrgico: 3,75 µSv en cuerpo entero, 15,6 µSv en extremidades
• Enfermero/a: 0 µSv en cuerpo entero, 16,2 µSv en extremidades

Los autores concluyeron que, para los cirujanos que realizan menos de 30 procedimientos de biopsia del ganglio centinela al año, la exposición a la radiación se mantenía por debajo de los umbrales reglamentarios anuales. Pero aquí está la preocupación: las regulaciones francesas y europeas, siguiendo a la Comisión Internacional de Protección Radiológica, establecen el límite anual de dosis efectiva en cuerpo entero para el público en 1 mSv durante 12 meses consecutivos. Ese límite de 1 mSv corresponde a la exposición de un cirujano que realiza aproximadamente 200 procedimientos de biopsia del ganglio centinela.

Y esa cifra se alcanza fácilmente: el cáncer de mama es el cáncer más común en las mujeres, y la biopsia del ganglio centinela es ahora un procedimiento de rutina para esta enfermedad. Un cirujano especializado en senología (el estudio de las enfermedades de la mama) puede realizar fácilmente 200 procedimientos de biopsia del ganglio centinela al año.

Inyecciones de dosis baja: ¿una alternativa más segura?

Algunos equipos utilizan inyecciones de dosis baja —aproximadamente 16 MBq en promedio— el día anterior a la cirugía. En un ensayo clínico prospectivo, estas dosis bajas lograron identificar el ganglio centinela en el 99% de los casos (el 94% de los ganglios centinela eran "calientes" —es decir, radiactivos— y el 65% estaban teñidos con colorante).

Las mediciones dosimétricas con dosímetros termoluminiscentes mostraron niveles de exposición promedio por procedimiento de solo 4,7±2,6 µSv en el dedo índice del cirujano y una exposición en cuerpo entero de menos de 1 µSv.

Extrapolando a 200 procedimientos por año, un solo cirujano recibiría una dosis en extremidades de 940 µSv, más de 50 veces inferior al límite reglamentario para el público en extremidades (50 mSv por 12 meses). Esto confirma que es posible reducir drásticamente la exposición del personal médico sin perder la capacidad de detectar los ganglios centinela durante la cirugía.

Verde de indocianina (ICG): una alternativa fluorescente

Los investigadores han desarrollado nuevos trazadores para superar las desventajas de los radioisótopos (exposición a la radiación y la necesidad de un centro de medicina nuclear) y de los colorantes azules (reacciones alérgicas). Destacan tres opciones innovadoras: el verde de indocianina (ICG), el óxido de hierro superparamagnético (SPIO) y las microburbujas.

El ICG es un colorante fluorescente. Tras inyectarse en el tejido mamario, migra a través de los vasos linfáticos y se rastrea mediante un sistema de iluminación de excitación con una cámara que detecta la fluorescencia emitida en el espectro infrarrojo cercano.

El ICG se utiliza en medicina desde la década de 1950, y específicamente para el cáncer de mama desde la última década. Sus ventajas incluyen:

• Detección en tiempo real a través de la piel (detección transcutánea), que ayuda a los cirujanos a ver los ganglios antes de realizar la incisión
• Ausencia de exposición a la radiación
• Menor costo que los radioisótopos
• No requiere un departamento de medicina nuclear, lo que lo hace valioso en entornos con recursos limitados

Pero existen inconvenientes. Requiere un sistema especializado de imágenes de fluorescencia intraoperatoria y la capacidad de operar con iluminación tenue, lo que puede interferir con la cirugía. Tras extirpar el primer ganglio centinela, el ICG puede filtrarse al campo quirúrgico, dificultando la localización de ganglios posteriores. Su bajo peso molecular significa que puede viajar más rápido que el colorante azul, lo que podría conducir a una disección innecesariamente extensa y a la extirpación de más ganglios de los necesarios.

De hecho, un metaanálisis reciente encontró un número medio mayor de ganglios centinela extirpados con ICG (1.31–3.8) en comparación con los radioisótopos (1.35–2.3). Sin embargo, las tasas de detección del ICG, con o sin colorante azul, parecen equivalentes a la combinación de referencia de colorante azul más radioisótopos, o a los radioisótopos solos. El metaanálisis encontró tasas de detección similares entre el ICG y los radioisótopos utilizados solos, con resultados aún mejores cuando se combinaron las dos técnicas.

La conclusión general: el ICG es una buena alternativa al colorante azul y a los radioisótopos, particularmente adecuado para equipos quirúrgicos que trabajan sin acceso a un departamento de medicina nuclear.

Óxido de hierro superparamagnético (SPIO): un enfoque magnético

El método SPIO utiliza un trazador magnético compuesto por nanopartículas de óxido de hierro recubiertas de carbohidratos. El trazador se inyecta y migra a través de los vasos linfáticos hasta el ganglio centinela. Un magnetómetro portátil genera entonces un campo magnético alterno que magnetiza temporalmente las partículas de SPIO y detecta su respuesta magnética.

Desarrollado en 2013 por un equipo europeo internacional, el SPIO tiene algunas ventajas distintivas:

• El trazador magnético se desvanece lentamente y permanece detectable durante varios meses después de la inyección
• Puede inyectarse en cualquier momento desde 15 días antes de la cirugía hasta inmediatamente antes de la incisión en la piel, un margen de tiempo muy cómodo
• El color marrón del trazador puede ayudar a guiar la disección durante la cirugía
• Sin exposición a la radiación y sin necesidad de un departamento de medicina nuclear

Sin embargo, el SPIO también tiene limitaciones significativas:

• La dermopigmentación (decoloración permanente de la piel) ocurre hasta en 20% de los pacientes
• La persistencia intramamaria del trazador puede crear artefactos de vacío (puntos en blanco) que complican la interpretación de las resonancias magnéticas mamarias postoperatorias
• Los pacientes con marcapasos no son elegibles, porque el campo magnético puede causar trastornos del ritmo cardíaco
• Los instrumentos quirúrgicos metálicos pueden interferir con la señal ferromagnética

Un metaanálisis de 7 estudios publicado en 2016 encontró que el SPIO no fue inferior a la técnica estándar en cuanto a la tasa de identificación, pero tuvo una tasa de recuperación de ganglios linfáticos significativamente mayor, lo que podría llevar a una disección innecesariamente excesiva.

Microburbujas: detección guiada por ultrasonido

Otra alternativa es la ecografía con contraste mejorado utilizando microburbujas. Estas microburbujas estabilizadas con fosfolípidos contienen gas de hexafluoruro de azufre. Después de la inyección intradérmica, migran a través de los vasos linfáticos y actúan como agentes de contraste ecográficos, haciendo visible el ganglio centinela en la ecografía.

La técnica se desarrolló inicialmente en 2004 para rastrear el drenaje linfático en un modelo porcino con melanoma, y se estudió por primera vez en pacientes con cáncer de mama en 2006. Al igual que el ICG y el SPIO, no requiere radioisótopos ni un departamento de medicina nuclear.

Las ventajas incluyen la visualización en tiempo real del ganglio centinela, un agente de contraste económico y ningún riesgo de alergia, ya que las microburbujas no contienen yodo ni proteínas.

¿Las desventajas? La técnica es más lenta que otras, requiere habilidad en el examen ecográfico axilar, tiene una curva de aprendizaje más larga y sigue dependiendo del operador. También tiene una tasa de detección más baja en comparación con el colorante azul y una menor sensibilidad.

Dónde se inyecta el trazador: subareolar vs. peritumoral

Otra pregunta que los investigadores han estudiado es si importa dónde se inyecta el trazador. Los estudios que comparan la inyección subareolar (detrás de la areola) con la inyección peritumoral (alrededor del tumor) utilizando varios marcadores — colorantes azules e isótopos — no han encontrado ninguna diferencia entre los dos enfoques.

La distribución del número de ganglios extirpados también es estrictamente la misma, con una proporción significativa de casos que presentan uno o dos ganglios centinela en ambos grupos. Estos hallazgos respaldan el concepto de una "entidad biológica única" del ganglio centinela para toda la glándula mamaria, lo que significa que toda la mama drena al mismo primer ganglio, independientemente de dónde se encuentre el tumor en la mama.

La cuestión del masaje mamario

En algunos centros, se realizaba masaje mamario (de 5 a 10 minutos) después de la inyección del radioisótopo o del colorante, con la esperanza de mejorar la captación de los marcadores en el ganglio centinela. Se evaluaron varias técnicas de masaje, pero ninguna demostró ser superior a las demás.

Más preocupante aún, los investigadores plantearon la preocupación de que el masaje mamario — a través del transporte mecánico — podría empujar células epiteliales (células superficiales de los conductos mamarios) hacia el ganglio centinela, produciendo hallazgos falsos positivos de metástasis ocultas. Diaz et al. encontraron que las células epiteliales (sin características de metástasis establecidas) aparecían con mayor frecuencia en los ganglios centinela de los pacientes que se sometieron a masaje mamario.

La importancia de esto es objeto de debate. Aunque la presencia de células tumorales aisladas (CTAs) no altera el manejo clínico, se ha asociado con un peor pronóstico en algunas series publicadas. Dado que no hay pruebas de que el masaje mamario sea seguro y no hay un beneficio demostrado con las técnicas actuales, el masaje mamario ya no se realiza en la práctica clínica habitual.

Evaluación patológica: cortes por congelación e inmunohistoquímica

En el pasado, muchos cirujanos realizaban análisis intraoperatorio por congelación — congelando rápidamente el ganglio centinela durante la cirugía y examinándolo bajo un microscopio — para determinar de inmediato si era necesaria una disección de los ganglios linfáticos axilares, evitando una segunda operación.

Hoy en día, la mayoría de los equipos han abandonado esta práctica. ¿Por qué? El análisis por congelación tiene un bajo impacto en las tasas de reoperación, a la vez que añade un tiempo y un costo significativos a la cirugía. En cambio, los médicos ahora se basan en:

• Imágenes preoperatorias precisas de la axila, especialmente ecografía, a menudo seguidas de punción aspiración con aguja fina o biopsia con aguja gruesa de cualquier ganglio linfático anormal
• Técnicas de imagen adicionales como la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa (FDG-PET)

El desarrollo de las imágenes preoperatorias ha tenido un gran impacto en la forma de estadificar la axila, reduciendo la necesidad de tomar decisiones durante la operación.

El papel de la inmunohistoquímica (IHQ)

Para determinar el estadio ganglionar patológico (pN), los patólogos tradicionalmente examinaban múltiples niveles de tejido y realizaban inmunohistoquímica (IHQ), una técnica de tinción que utiliza anticuerpos, para aumentar la detección de metástasis ocultas (escondidas) en los ganglios linfáticos. Las metástasis ocultas son células tumorales que no se identificaron durante la evaluación inicial de una sección teñida.

Los ganglios centinela generalmente se analizaban después de la tinción con hematoxilina-eosina (H&E). El examen minucioso implicaba seccionar todo el ganglio en bloques de 2 mm de grosor, con secciones duplicadas incluidas en parafina cortadas a diferentes intervalos. Los ganglios que parecían libres de cáncer con la tinción H&E se analizaban luego con IHQ utilizando un anticuerpo anti-queratina, que puede identificar células tumorales que la tinción regular no detecta. Esto permitió la detección de tres categorías:

• Células tumorales aisladas (CTA): células individuales o grupos pequeños, que no forman depósitos verdaderos
• Micrometástasis: depósitos pequeños de entre 0.2 mm y 2 mm
• Macrometástasis: depósitos más grandes de más de 2 mm

Pero rápidamente quedó claro que las pacientes con afectación muy limitada del ganglio centinela (CTA o micrometástasis) no se beneficiaban de la disección de los ganglios linfáticos axilares (DGLA). Los números cuentan la historia:

• Un análisis retrospectivo del ensayo NSABP B-32 encontró un aumento del 15.9% en la detección de metástasis ocultas cuando se utilizó IHQ, y el 72% de esas metástasis ocultas eran CTA
• El ensayo ACOSOG Z0010 encontró una prevalencia del 10.5% de metástasis ocultas cuando se utilizó IHQ

Debido a que los resultados de la IHQ no cambiaban las decisiones de tratamiento, en 2010 el American Joint Committee on Cancer reclasificó el sistema de estadificación. Hoy en día, ya no se recomienda la IHQ de rutina para la evaluación del ganglio centinela; solo añade información que generalmente no cambia lo que hacen los médicos y, en algunos casos, podría llevar a una DGLA innecesaria.

¿Quién debe (y quién no debe) someterse a una biopsia del ganglio centinela (BGC)?

Las indicaciones para la BGC en el cáncer de mama invasivo son específicas. La técnica es apropiada para tumores en estadio T0, T1 o T2 (es decir, el tumor no mide más de 5 cm) con estado ganglionar N0 o N1, es decir, sin ganglios linfáticos sospechosos, o ganglios que han sido evaluados con precisión mediante ecografía y/o citología o biopsia con aguja gruesa y se ha determinado que están libres de cáncer o mínimamente afectados.

Para el carcinoma ductal in situ (CDIS, un cáncer no invasivo confinado a los conductos galactóforos), la BGC está indicada en dos situaciones:

• Cuando el CDIS se trata con mastectomía (porque la extirpación completa de la mama significa que el ganglio centinela ya no se puede localizar más adelante)
• Cuando el CDIS se presenta como una masa palpable (porque un CDIS con aspecto de masa tiene un mayor riesgo de ser invasivo)

Las contraindicaciones para la BGC se dividen en dos categorías. La contraindicación absoluta es la presencia de ganglios linfáticos metastatizados (que contienen cáncer) confirmados por biopsia; en ese caso, la DGLA es el enfoque estándar. Todas las demás contraindicaciones buscan evitar situaciones en las que el riesgo de un resultado falso negativo (no detectar un cáncer que en realidad está presente) sería demasiado alto. Esto incluye:

• Tumores T3 o T4 (tumores de más de 5 cm, o tumores que se han diseminado a la pared torácica o la piel)
• Tumores multicéntricos (cánceres en más de una ubicación en la mama)

¿Cuándo se sigue necesitando la extirpación completa de los ganglios linfáticos?

Después de la biopsia del ganglio centinela, la decisión de proceder con una disección completa de los ganglios linfáticos axilares depende de lo que muestre el ganglio centinela. La investigación proporciona una guía clara:

• Cuando el ganglio centinela contiene menos de 2 metástasis, las tasas de recurrencia axilar permanecen bajas incluso cuando se omite la disección de los ganglios linfáticos axilares
• Cuando hay más de 2 ganglios centinela metastásicos, o cuando el cáncer ha atravesado la cápsula del ganglio linfático (rotura capsular), la disección de los ganglios linfáticos axilares sigue estando indicada

Este es un hallazgo crucial para los pacientes. Significa que encontrar cáncer en un ganglio centinela no implica automáticamente que se necesite la disección completa de los ganglios linfáticos; de hecho, para una afectación limitada, omitir la disección de los ganglios linfáticos axilares es seguro y evita una morbilidad significativa.

Los resultados a largo plazo son tranquilizadores. Después de la biopsia del ganglio centinela, las tasas de recurrencia axilar son generalmente inferiores al 2% después de 8 a 10 años de seguimiento, comparables a las tasas de recurrencia observadas después de una disección completa de los ganglios linfáticos axilares. Esta es una evidencia sólida de que cuando el ganglio centinela es negativo, dejar los ganglios restantes sin tocar es la decisión correcta.

Biopsia del ganglio centinela y quimioterapia antes de la cirugía

La terapia sistémica neoadyuvante (TSN), es decir, la quimioterapia u otros tratamientos sistémicos administrados antes de la cirugía para reducir el tumor, plantea su propio conjunto de preguntas sobre el momento y la precisión de la biopsia del ganglio centinela.

La evidencia respalda que, para la mayoría de los equipos, la biopsia del ganglio centinela se puede realizar en pacientes clínicamente sin afectación ganglionar que reciben terapia sistémica neoadyuvante. En otras palabras, si las imágenes y el examen no muestran signos de cáncer en los ganglios linfáticos de la axila antes de comenzar el tratamiento, la biopsia del ganglio centinela se puede realizar de manera segura después de completar la terapia neoadyuvante, en el momento de la cirugía definitiva de mama.

Este momento es importante porque la terapia neoadyuvante a veces puede esterilizar (eliminar) las células cancerosas en los ganglios linfáticos. Saber si los ganglios aún contienen cáncer después del tratamiento proporciona información crucial sobre qué tan bien funcionó la terapia y qué tratamientos adicionales podrían ser necesarios.

Qué significa esto para los pacientes

La evidencia revisada aquí conlleva varias implicaciones claras para los pacientes que se enfrentan a una cirugía de cáncer de mama:

Primero, pregunte sobre la biopsia del ganglio centinela. Para la mayoría de los pacientes con cáncer de mama en etapa temprana (T0–T2, N0–N1), la biopsia del ganglio centinela es el estándar de atención, no la extirpación completa de los ganglios linfáticos. Evita aproximadamente el 70% de los procedimientos de disección de los ganglios linfáticos axilares y reduce drásticamente el riesgo de linfedema, problemas de hombro, entumecimiento y dolor.

Segundo, conozca sus opciones de trazador. Es posible que tenga la opción de elegir cómo se identifica su ganglio centinela. El enfoque tradicional combina un radioisótopo (con una inyección de medicina nuclear) y un colorante azul. Las opciones más nuevas como el ICG, el SPIO y las microburbujas evitan la radiación por completo. Cada una tiene ventajas y desventajas: el SPIO deja decoloración de la piel en hasta el 20% de los pacientes y no es seguro con marcapasos; el ICG requiere iluminación tenue en el quirófano; las microburbujas requieren experiencia especial en ultrasonido. Pregunte a su cirujano qué opciones están disponibles en su centro.

Tercero, si le preocupan las reacciones alérgicas, hable. El azul patente y el azul de isosulfán causan reacciones alérgicas en el 0.1–3% de los pacientes. El azul de metileno es una alternativa más económica con menos problemas de alergia, aunque tiene otras precauciones (no debe usarse si tiene deficiencia de G6PD, talasemia o enfermedad de células falciformes).

Cuarto, sepa que un ganglio centinela positivo no siempre significa la extirpación completa de los ganglios. Si el ganglio centinela contiene menos de 2 metástasis, omitir la disección de los ganglios linfáticos axilares es seguro y está respaldado por evidencia sólida que muestra tasas de recurrencia bajas. La disección completa generalmente se reserva para casos con más de 2 ganglios afectados o cuando el cáncer se ha diseminado a través de la cápsula del ganglio.

Quinto, siéntase tranquilo con los datos de seguridad a largo plazo. La recurrencia axilar después de la biopsia del ganglio centinela es inferior al 2% a los 8–10 años, comparable a la disección de los ganglios linfáticos axilares, mucho más invasiva.

Limitaciones de la investigación

Esta revisión, aunque exhaustiva, tiene varias limitaciones que los pacientes deben comprender.

En primer lugar, se trata de una revisión narrativa, no de un metanálisis sistemático. Si bien los autores siguieron las pautas de presentación de informes PRISMA y realizaron una búsqueda bibliográfica estructurada, la síntesis de la evidencia es cualitativa y no estadística. Los autores no combinaron matemáticamente todos los datos para llegar a una única estimación combinada.

En segundo lugar, los datos sobre algunos trazadores más nuevos (ICG, SPIO y microburbujas) provienen de un número limitado de estudios con calidad variable. Los metanálisis citados se basan en relativamente pocos ensayos, y algunas comparaciones (como la mayor tasa de recuperación de ganglios del SPIO) podrían reflejar diferencias en la técnica quirúrgica más que una verdadera superioridad del trazador.

En tercer lugar, la revisión abarca estudios hasta el 15 de agosto de 2020. Dado que la técnica continúa evolucionando, la evidencia más reciente publicada después de esta fecha no está incluida. Los lectores deben aclarar con sus equipos de atención si los avances recientes afectan las recomendaciones actuales.

En cuarto lugar, gran parte de la base de evidencia proviene de centros especializados de alto volumen. Los excelentes resultados de la biopsia del ganglio centinela dependen en gran medida de la experiencia quirúrgica: la curva de aprendizaje es real y los resultados en centros de bajo volumen pueden no igualar a los de instituciones especializadas.

En quinto lugar, varias preguntas siguen siendo genuinamente sin resolver, como enfatiza el título del artículo. Estas incluyen la dosis óptima de radioisótopo, el sitio de inyección ideal (aunque los datos actuales no muestran diferencias), el lugar de la cirugía ambulatoria, las indicaciones precisas para la disección de los ganglios linfáticos axilares después de la biopsia del ganglio centinela y el papel de la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones en la estadificación axilar.

Recomendaciones para pacientes

Con base en esta revisión, aquí hay consejos prácticos para pacientes que se preparan para una cirugía de cáncer de mama:

1. Pregunte si es candidata para una biopsia del ganglio centinela. La mayoría de las pacientes con tumores de hasta 5 cm (T0–T2) y sin ganglios sospechosos son elegibles. Si tiene carcinoma ductal in situ y se someterá a una mastectomía, o si su carcinoma ductal in situ se siente como un bulto, se recomienda la biopsia del ganglio centinela.
2. Hable con su cirujano sobre sus opciones de trazador. Pregunte si su centro utiliza radioisótopos, colorante azul, ICG, SPIO o microburbujas, y cuál se recomienda para su situación específica.
3. Mencione cualquier alergia o afección médica que pueda afectar la elección del trazador, incluidos antecedentes de reacciones alérgicas a colorantes, deficiencia de G6PD, talasemia, anemia de células falciformes o la presencia de un marcapasos.
4. Espere imágenes preoperatorias precisas. Una ecografía axilar completa, con biopsia de cualquier ganglio anormal, debe formar parte de su evaluación antes de la cirugía.
5. Pregunte sobre el protocolo de corte por congelación. La mayoría de los equipos modernos no realizan análisis intraoperatorios de rutina por corte congelado. Agrega tiempo y costo sin reducir de manera significativa las tasas de reoperación.
6. Si recibirá quimioterapia antes de la cirugía, pregunte cómo se programará la biopsia del ganglio centinela. La evidencia respalda realizar la biopsia del ganglio centinela después de la terapia neoadyuvante en pacientes sin afectación ganglionar clínica.
7. Busque un equipo experimentado y de alto volumen. La biopsia del ganglio centinela es extremadamente confiable cuando la realizan rigurosamente cirujanos que han completado una formación multidisciplinaria y han adquirido suficiente experiencia. La curva de aprendizaje es importante y los resultados son mejores en centros especializados.

Finalmente, comprenda el panorama general. La biopsia del ganglio centinela no es solo una alternativa menos invasiva a la disección de los ganglios linfáticos axilares: es una herramienta de estadificación mejor en muchos sentidos. Permite a los patólogos examinar minuciosamente los ganglios más relevantes, lo que conduce a una estadificación más precisa y a decisiones de tratamiento más inteligentes. Cuando la realizan equipos experimentados en pacientes cuidadosamente seleccionadas, se demuestra consistentemente que es extremadamente confiable. La técnica está en constante evolución, pero su promesa central permanece: información precisa sobre si su cáncer se ha diseminado, con mucho menos daño para su cuerpo.

Preguntas frecuentes

¿Qué es una biopsia del ganglio centinela y por qué se realiza?

La biopsia del ganglio centinela es un procedimiento quirúrgico que extirpa el primer ganglio linfático que recibe drenaje de un tumor de mama. Si ese ganglio está libre de cáncer, los demás ganglios de la axila generalmente también lo están, por lo que no es necesario extirparlos todos. Esto ayuda a estadificar el cáncer de mama con precisión y evita la extirpación más invasiva de ganglios linfáticos.

¿Soy candidata para una biopsia del ganglio centinela?

Por lo general, es candidata si tiene cáncer de mama invasivo en estadio T0, T1 o T2, lo que significa que el tumor no mide más de 5 cm y sus ganglios linfáticos parecen claros o mínimamente afectados en las imágenes. Para el carcinoma ductal in situ, se recomienda la biopsia del ganglio centinela si se someterá a una mastectomía o si el carcinoma ductal in situ se siente como un bulto.

¿Qué trazadores se utilizan para encontrar el ganglio linfático centinela?

El enfoque tradicional combina un trazador radiactivo (tecnecio-99m) con un colorante azul. Las alternativas incluyen el verde de indocianina (ICG), un colorante fluorescente; el óxido de hierro superparamagnético (SPIO), un trazador magnético; y las microburbujas para guía ecográfica. Cada uno tiene ventajas y desventajas, como la decoloración de la piel con SPIO o las reacciones alérgicas con los colorantes azules.

¿Cuáles son los riesgos o efectos secundarios de la biopsia del ganglio centinela?

La biopsia del ganglio centinela evita aproximadamente el 70 % de las extirpaciones completas de ganglios linfáticos, lo que reduce en gran medida riesgos como el linfedema, los problemas de hombro, el entumecimiento y el dolor. Sin embargo, los colorantes azules pueden causar reacciones alérgicas en el 0.1–3 % de los pacientes. El azul de metileno, una alternativa más económica, puede causar necrosis cutánea si se inyecta en la piel, por lo que se inyecta en el tejido mamario.

Si mi ganglio centinela contiene cáncer, ¿siempre necesito la extirpación completa de los ganglios linfáticos?

No. Si menos de 2 ganglios centinela contienen metástasis, omitir la extirpación completa de los ganglios linfáticos es seguro, con tasas bajas de recurrencia axilar. La disección completa generalmente se reserva para casos con más de 2 ganglios afectados o cuando el cáncer se ha diseminado a través de la cápsula del ganglio.

¿Qué tan confiable es la biopsia del ganglio centinela para prevenir que el cáncer regrese en la axila?

Cuando la realizan equipos con experiencia, la biopsia del ganglio centinela es extremadamente confiable. Las tasas de recurrencia axilar después de la biopsia del ganglio centinela generalmente son inferiores al 2 % después de 8–10 años de seguimiento, comparables a las tasas de recurrencia después de la disección completa de los ganglios linfáticos axilares. Estos datos a largo plazo demuestran que dejar los ganglios negativos sin extirpar es seguro.

¿Puedo someterme a una biopsia del ganglio centinela si necesito quimioterapia antes de la cirugía?

Sí, para la mayoría de las pacientes sin signos de cáncer en los ganglios linfáticos de la axila antes del tratamiento, la biopsia del ganglio centinela se puede realizar de manera segura después de la quimioterapia neoadyuvante, en el momento de la cirugía definitiva de mama. Este momento le indica a su equipo si la quimioterapia eliminó las células cancerosas de los ganglios, lo que orienta las decisiones de tratamiento posteriores.

¿Debo obtener una segunda opinión antes de decidir si someterme a una biopsia del ganglio centinela o a la extirpación completa de los ganglios linfáticos para el cáncer de mama?

La biopsia del ganglio centinela (SLNB) es el estándar para el cáncer de mama en etapa temprana y evita aproximadamente el 70 % de las disecciones completas de los ganglios linfáticos axilares, lo que reduce riesgos como el linfedema. Incluso si un ganglio centinela contiene cáncer, no siempre se necesita la disección completa cuando hay menos de dos metástasis; las tasas de recurrencia permanecen por debajo del 2 % a los 8–10 años. Sin embargo, existen preguntas sin resolver sobre la elección del trazador, el sitio de inyección y el momento con la quimioterapia neoadyuvante. Una segunda opinión puede confirmar su plan quirúrgico y explorar alternativas. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original Article: "Narrative review of sentinel lymph node biopsy in breast cancer: a technique in constant evolution with still numerous unresolved questions"

Authors: Carole Mathelin, MD, PhD and Massimo Lodi — Service de chirurgie, Institut de cancérologie Strasbourg Europe (ICANS), Strasbourg, France; and Institut de Génétique et de Biologie Moléculaire et Cellulaire (IGBMC), France.

Journal: Chinese Clinical Oncology, Vol 10, No 2, April 2021. Published online as Review Article, Page 1 of 14.

Published: Submitted August 21, 2020; Accepted November 23, 2020. DOI: 10.21037/cco-20-207

Corresponding Author: Carole Mathelin, MD, PhD, Past President of the International Society of Senology (SIS). Email: C.Mathelin@icans.eu

Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares publicadas en Chinese Clinical Oncology. Está destinado a fines educativos y no reemplaza el consejo médico individualizado de su equipo de atención médica. Siempre discuta sus opciones de tratamiento específicas con sus médicos.