Un nuevo enfoque para la cirugía del cáncer de mama: lo que las pacientes deben saber sobre el tratamiento después de la terapia neoadyuvante

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Comprender el cáncer de mama localmente avanzado
• Cómo evalúan los médicos la respuesta al tratamiento
• ¿Se puede omitir la cirugía por completo?
• Cirugía conservadora de mama: ¿una opción segura?
• Reconstrucción mamaria inmediata después de la TSN
• Manejo de los ganglios linfáticos axilares después de la TSN
• ¿Cuándo se puede evitar la extirpación completa de los ganglios linfáticos?
• Implicaciones clínicas: lo que esto significa para las pacientes
• Limitaciones de la investigación
• Recomendaciones para las pacientes
• Información de la fuente
• Preguntas frecuentes

Puntos clave

• La respuesta patológica completa ocurre en más del 30% de las pacientes con cáncer de mama HER2-positivo y triple negativo después de la terapia neoadyuvante.
• La cirugía conservadora de mama parece segura para pacientes seleccionadas con cáncer de mama localmente avanzado que responden bien a la terapia neoadyuvante.
• La reconstrucción inmediata es generalmente segura, pero se recomienda precaución en tumores mayores de 3 cm o en cáncer de mama inflamatorio.
• La biopsia del ganglio linfático centinela puede reemplazar la extirpación completa de los ganglios linfáticos en pacientes cuyos ganglios positivos se vuelven negativos después del tratamiento.
• Recibir radiación antes de la cirugía puede acortar el tiempo total de tratamiento para pacientes que necesitan tanto reconstrucción como radiación.

Comprender el cáncer de mama localmente avanzado

El cáncer de mama localmente avanzado (CMLA) se refiere a cánceres que han crecido significativamente dentro de la mama o se han diseminado a tejidos y ganglios linfáticos cercanos, pero que aún no se han diseminado a órganos distantes. Tradicionalmente, estos son cánceres en estadio III en los que la cirugía por sí sola no es posible sin antes reducir el tumor con tratamiento sistémico (de todo el cuerpo). Estos cánceres conllevan un riesgo elevado de recurrencia y metástasis; sin embargo, aún pueden curarse si los médicos logran un buen control local de la enfermedad.

Si bien los programas de detección sistemática han hecho que el CMLA sea relativamente poco común en los países desarrollados, sigue siendo un gran desafío en las naciones en desarrollo. Por ejemplo, en la India, el 47 % de los casos de cáncer de mama ya se encuentran en estadio III en el momento del primer diagnóstico, una estadística sorprendente que pone de relieve la carga mundial de esta enfermedad.

El panorama del tratamiento ha cambiado drásticamente en los últimos años. Gracias al bloqueo dual de HER2 (dirigido a la proteína del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano) y a la quimioterapia neoadyuvante basada en platino, la tasa de respuesta patológica completa (pCR, por sus siglas en inglés), es decir, que no queden células cancerosas en el tejido extirpado, ha aumentado a más del 30 % en pacientes con cáncer de mama HER2 positivo y triple negativo (TNBC, por sus siglas en inglés). A medida que la filosofía general del tratamiento del cáncer de mama pasa del "tratamiento máximo tolerable" al "tratamiento mínimo eficaz", los médicos se preguntan cada vez más si los pacientes con CMLA disponen de opciones quirúrgicas más seguras y menos extensas.

Cómo evalúan los médicos la respuesta al tratamiento

Evaluar qué tan bien responde un tumor a la terapia neoadyuvante antes de la cirugía es esencial para adaptar planes quirúrgicos personalizados. Cuando los pacientes logran una respuesta clínica completa (cCR, por sus siglas en inglés), es decir, que no se puede detectar cáncer mediante examen físico o imágenes, los médicos pueden incluso considerar omitir la cirugía por completo, aunque esto sigue siendo muy controvertido.

La resonancia magnética (RM) es actualmente el método de imagen más preciso para predecir la pCR e identificar enfermedad residual, superando al examen clínico, la ecografía y la mamografía. Sin embargo, la RM está lejos de ser perfecta. Puede sobreestimar la enfermedad residual debido a fibrosis (tejido similar a una cicatriz), tumores necróticos (muertos) o masas benignas. Por el contrario, puede subestimar la enfermedad en casos que implican ausencia de lesiones de masa claras, carcinoma lobulillar invasivo, tumores positivos para receptores hormonales (HR+), patrones de reducción no concéntricos (donde el tumor se reduce de manera desigual), efectos de la terapia antiangiogénica o focos de realce tardío en las imágenes.

De manera crítica, la precisión de la RM varía significativamente según el subtipo de cáncer de mama. La sensibilidad es más alta en el cáncer de mama triple negativo y más baja en los subtipos HR+/HER2−. Debido a que las imágenes por sí solas son insuficientes, los investigadores han explorado técnicas de biopsia mínimamente invasiva (MIB, por sus siglas en inglés) guiadas por imágenes, incluidas la biopsia con aguja gruesa (CNB, por sus siglas en inglés), la biopsia asistida por vacío (VAB, por sus siglas en inglés) y la punción aspiración con aguja fina (FNA, por sus siglas en inglés), para determinar si la mama ha logrado una pCR después de la terapia neoadyuvante.

Un estudio de Sutton y colegas encontró que la VAB guiada por RM podría aumentar la precisión de la predicción de pCR al 95 %. Sin embargo, otro estudio de van Hemert y colegas encontró que las pequeñas lesiones residuales que miden solo 4–7 mm a menudo se pasan por alto durante los procedimientos de biopsia. Un metanálisis de nueve ensayos con 1 030 pacientes con cáncer de mama encontró que, si bien la MIB es altamente específica, su sensibilidad es limitada. Específicamente, la sensibilidad combinada fue de 0.72 (intervalo de confianza del 95 %: 0.61–0.81) y la especificidad combinada fue de 0.99 (IC del 95 %: 0.89–1.00). En lenguaje sencillo: si la MIB dice que hay cáncer presente, es casi seguro que es correcto (99 % de especificidad), pero si la MIB dice que no hay cáncer presente, existe aproximadamente un 28 % de probabilidad de que en realidad se haya pasado por alto un pequeño cáncer residual.

¿Se puede omitir la cirugía por completo?

Si las pacientes que logran una cCR o una pCR pueden quedar exentas de la cirugía de mama se ha explorado en estudios retrospectivos previos. La investigación de Ring y Clouth, que incluyó pacientes con cáncer de mama en estadio III, encontró que omitir la cirugía de mama no parece afectar los resultados de supervivencia a largo plazo. Sin embargo, los autores señalan que ningún estudio ha examinado específicamente la exención de la cirugía en pacientes con LABC.

Un ensayo clínico multicéntrico de fase II (NCT02945579) dirigido por el MD Anderson Cancer Center está explorando actualmente la posibilidad de omitir la cirugía después de la terapia neoadyuvante, pero, notablemente, ha excluido a los pacientes con CMLA, lo que refleja la incertidumbre actual sobre este enfoque en la enfermedad más avanzada.

Existe un debate importante sobre lo que la pCR significa realmente para los pacientes. Un análisis combinado publicado en The Lancet mostró que los pacientes que logran una pCR disfrutan de mejores tasas de supervivencia a largo plazo. Sin embargo, un metanálisis más reciente de 54 estudios clínicos encontró solo una asociación débil entre la pCR y tanto la supervivencia libre de enfermedad (DFS, por sus siglas en inglés), es decir, el tiempo sin recurrencia del cáncer, como la supervivencia global (OS, por sus siglas en inglés). Este metanálisis concluyó que la pCR no debería ser el criterio de valoración principal en los ensayos de terapia neoadyuvante para el cáncer de mama. Actualmente, no existe ningún método para evaluar con precisión la pCR en pacientes vivos sin cirugía, e incluso los pacientes con CMLA que logran una pCR aún no están exentos de la cirugía.

Cirugía conservadora de mama: ¿una opción segura?

Una de las preguntas más apremiantes es si la cirugía conservadora de mama (BCS, por sus siglas en inglés), que extirpa solo el tumor y un margen de tejido circundante en lugar de toda la mama, es segura para los pacientes con CMLA que responden bien a la terapia neoadyuvante. El elemento crucial para la BCS es lograr un margen patológico negativo (ausencia de células cancerosas en el borde del tejido extirpado). Esto depende en gran medida de comprender el patrón de reducción del tumor.

Wang y colegas clasificaron la morfología del tumor residual después de la terapia neoadyuvante en tres categorías:

• Tumores residuales aislados: el patrón más común, observado en el 61 % de los casos, donde el tumor se reduce de manera concéntrica (uniformemente de afuera hacia adentro)
• Patrones multifocales y en parches: observados en el 33 % de los casos, donde las células tumorales permanecen en parches dispersos
• Residuos principales con lesiones satélite — se observan en el 6% de los casos

El tamaño del tumor primario influye directamente en su patrón de reducción. Los tumores más grandes muestran con mayor frecuencia una reducción no concéntrica, lo que complica la posibilidad de lograr márgenes negativos. Por lo tanto, la cirugía conservadora de mama después de la terapia neoadyuvante está teóricamente limitada sobre todo a los tumores que se reducen de forma concéntrica. Para lesiones múltiples dentro del mismo cuadrante de la mama, a veces se puede intentar la cirugía conservadora de mama.

Bi y sus colegas realizaron un estudio con reconstrucción por resonancia magnética en 3D de los tumores residuales, que sugiere que una reducción del 50% en el diámetro tumoral más largo más un tamaño residual de ≤2 cm después de la terapia neoadyuvante podría calificar a las pacientes para cirugía conservadora de mama. Después de una mediana de seguimiento de 77 meses, la tasa de recurrencia o metástasis en estas pacientes fue de solo el 7.1%, lo que sugiere que este enfoque identifica un grupo en el que la cirugía conservadora de mama es razonablemente segura.

En cuanto a los márgenes quirúrgicos, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y el consenso de St. Gallen definen los márgenes negativos para la cirugía conservadora de mama después de la terapia neoadyuvante como "sin tinta en el tumor", el mismo estándar utilizado para la cirugía conservadora de mama sin terapia neoadyuvante. Sin embargo, un metaanálisis de 2022 publicado en el British Medical Journal cuestionó este estándar. El análisis encontró que los márgenes cercanos (definidos como sin tumor en la tinta pero con menos de 2 mm de tejido libre) se asociaron con un mayor riesgo de recurrencia local y metástasis en comparación con los márgenes negativos (2 mm o más), incluso después de considerar la quimioterapia y la radioterapia adyuvantes (P < 0.001). Este hallazgo plantea preocupaciones genuinas sobre si el estándar de "sin tinta en el tumor" es adecuado para la cirugía conservadora de mama después de la terapia neoadyuvante.

En varios estudios retrospectivos, la tasa de cirugía conservadora de mama después de la terapia neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado varió del 12.5% al 43.4%. La cirugía conservadora de mama parece ser oncológicamente segura para las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado que responden bien a la terapia neoadyuvante. Las pacientes seleccionadas con mayor frecuencia para cirugía conservadora de mama incluyeron mujeres más jóvenes, aquellas con tumores más pequeños y aquellas que lograron una respuesta patológica completa. Además, las pacientes del grupo de cirugía conservadora de mama después de terapia neoadyuvante presentaron con mayor frecuencia cáncer de mama HER2+/HR− o triple negativo, así como carcinoma lobulillar no invasivo, en comparación con las pacientes que se sometieron a mastectomía.

Un metaanálisis de 16 estudios realizado por Sun y sus colegas no encontró diferencias significativas en la supervivencia libre de recidiva local (LRFS) entre los grupos de BCS y mastectomía (P = 0.26). Sin embargo, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global fueron en realidad mayores en el grupo de BCS (P < 0.01). Esto podría explicarse por las tasas más altas de pCR observadas en las pacientes con BCS, ya que la pCR se asocia con mejores resultados. Si bien estos resultados sugieren que la BCS es segura para las pacientes con LABC y una respuesta favorable a la NST, todos los estudios referenciados son retrospectivos, lo que significa que aún se necesita evidencia prospectiva de alta calidad para confirmar firmemente estas conclusiones.

Reconstrucción mamaria inmediata después de la terapia neoadyuvante

La reconstrucción mamaria ofrece a las pacientes que no pueden someterse a cirugía conservadora de mama la oportunidad de lograr una forma mamaria más estética y ayuda a mitigar algunos de los efectos psicológicos negativos de la mastectomía total. La reconstrucción inmediata (RI) se asocia con una mayor satisfacción física y psicológica en comparación con la reconstrucción diferida, y las pacientes que desean la reconstrucción pueden optar por la RI sin comprometer la seguridad.

Varias técnicas quirúrgicas permiten la RI, incluidas las mastectomías con conservación del pezón, con conservación de la piel y con reducción de piel. Las mastectomías con conservación del pezón requieren un margen negativo en la parte posterior del complejo areola-pezón. Si bien falta evidencia de alta calidad que confirme la seguridad oncológica de la mastectomía con conservación del pezón con reconstrucción, múltiples estudios retrospectivos sugieren que la RI después de la terapia neoadyuvante no aumenta el riesgo de recurrencia local ni perjudica la supervivencia a largo plazo.

Meli y sus colegas no encontraron diferencias significativas en la recurrencia local ni en la supervivencia entre las pacientes sometidas a mastectomía con preservación del complejo areola-pezón con o sin NST, lo que sugiere que la IR es una opción viable y segura. De manera similar, Wu y sus colegas no encontraron diferencias significativas en los resultados a largo plazo —incluidos la LRFS, la DFS y la OS a 5 años— entre las pacientes que se sometieron a IR después de la NST y aquellas que no se sometieron a reconstrucción. Esto refuerza la seguridad y la conveniencia de la IR.

Sin embargo, se recomienda cierta precaución. Song y sus colegas encontraron que las pacientes con tumores que superaban los 3 cm que recibieron RI tuvieron una supervivencia libre de enfermedad a 5 años menor en comparación con aquellas que no tuvieron reconstrucción, lo que sugiere que la RI puede ser más apropiada para tumores más pequeños (≤3 cm). Para el cáncer de mama en estadio T4, en particular el cáncer de mama inflamatorio, Pawloski y sus colegas encontraron que la RI aumentó significativamente la probabilidad de complicaciones posoperatorias y retrasó el inicio de la radioterapia, a menudo por más de 8 semanas. Debido a estas complicaciones y a la observación de que el tiempo promedio hasta la primera recurrencia fue de 18 meses dentro de una mediana de seguimiento de 4.2 años, el estudio recomendó posponer la reconstrucción durante al menos 18 meses después de la cirugía en estos casos de alto riesgo.

Wu y sus colegas informaron que no hubo diferencias significativas en la LRFS, la DFS ni la OS entre las pacientes con respuestas deficientes a la NST que se sometieron a IR con preservación del complejo areola-pezón o con preservación de la piel y aquellas que se sometieron únicamente a mastectomía. Esto sugiere que la respuesta a la NST no debería ser el único factor determinante al elegir la IR. Un metaanálisis de 17 estudios que incluyó a 3249 pacientes examinó el efecto de la NST sobre las complicaciones posoperatorias asociadas con la IR. El análisis encontró que la NST no aumentó significativamente el riesgo general de complicaciones posoperatorias (P = 0.34). Sin embargo, sí mostró un aumento estadísticamente significativo en la tasa de pérdida del implante o del expansor (P = 0.03). Esto significa que, si bien la NST no eleva de manera general el riesgo de complicaciones, podría aumentar específicamente el riesgo de problemas relacionados con el implante.

Existe un acuerdo generalizado en que la radioterapia posmastectomía (RTPM) puede provocar decoloración de la piel y contracción del complejo areola-pezón. Las recomendaciones de 2022 del Oncoplastic Breast Consortium coinciden en general en que la RTPM aumenta el riesgo de complicaciones en todas las formas de reconstrucción mamaria basada en implantes. La mayoría de los expertos coinciden en que la RTPM conlleva un menor riesgo general de complicaciones a largo plazo después de la reconstrucción autóloga inmediata (con tejido propio de la paciente) en comparación con la reconstrucción basada en implantes.

Para evitar retrasar la RTPM después de la RI, se ha propuesto un enfoque de "secuencia inversa" (SI): terapia neoadyuvante, seguida de radioterapia preoperatoria, y luego mastectomía y RI. Paillocher y sus colegas estudiaron a 111 pacientes que se sometieron a este enfoque de SI, con una mediana de seguimiento de 31.6 meses. La supervivencia libre de enfermedad a 5 años fue del 93.2% y la supervivencia global del 98.3%, con una alta satisfacción de las pacientes (puntuación de 17 sobre 20). En el grupo de SI, la radioterapia fue factible solo 4 semanas después del final de la terapia neoadyuvante, mientras que la reconstrucción mamaria autóloga inmediata con colgajo de dorsal ancho fue factible de 6 a 8 semanas después de concluir la radioterapia en el grupo de secuencia estándar (SE). El enfoque de SI acortó significativamente el tiempo total de tratamiento.

Maire y sus colegas compararon los enfoques de SI y SE utilizando el colgajo autólogo de dorsal ancho con o sin implante. Con una mediana de seguimiento de 61.7 meses, no hubo diferencias significativas entre los grupos en la supervivencia global (P = 0.44) ni en la supervivencia libre de recurrencia (P = 0.30). La morbilidad posoperatoria tampoco difirió significativamente (P = 0.51). En el grupo de SI, el tiempo promedio desde el final de la radioterapia hasta la cirugía fue de 5.9 semanas, en comparación con 8.4 semanas en el grupo de SE desde la cirugía hasta el inicio de la radioterapia, una reducción altamente significativa en el tiempo de tratamiento (P < 0.001). Un ensayo clínico de un solo brazo en curso (NCT05412225) está investigando más a fondo la radioterapia preoperatoria seguida de mastectomía total y RI autóloga en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, con el objetivo de evitar retrasos en la radioterapia después de la reconstrucción.

Para las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado que estén considerando la reconstrucción, los médicos deben asegurarse de que comprendan completamente el proceso, los riesgos y los beneficios, y de que tengan expectativas claras sobre los resultados quirúrgicos. Las pacientes con tumores inicialmente grandes deben abordar la RI con gran precaución. Para la enfermedad en estadio T4, especialmente el cáncer de mama inflamatorio, no se recomienda la RI. Las pacientes que deseen reconstruirse y necesiten radioterapia pueden beneficiarse de recibir radiación antes de la cirugía después de la terapia neoadyuvante para acortar el tiempo total de tratamiento y preservar la estética mamaria después de la reconstrucción.

Manejo de los ganglios linfáticos axilares después de la terapia neoadyuvante

El uso de la terapia neoadyuvante ha cambiado fundamentalmente la forma en que los médicos manejan los ganglios linfáticos debajo del brazo (ganglios linfáticos axilares). Tradicionalmente, la disección de ganglios linfáticos axilares (DGLA), la extirpación quirúrgica de la mayoría de los ganglios linfáticos de la axila, se realizaba en todas las pacientes con ganglios clínicamente positivos (cN+). Los esfuerzos recientes han explorado alternativas menos invasivas, con el objetivo de reducir la morbilidad quirúrgica (incluido el linfedema, o hinchazón del brazo) manteniendo la seguridad oncológica.

Un metaanálisis de 33 estudios reveló que las tasas de respuesta patológica completa en los ganglios linfáticos axilares después de la terapia neoadyuvante varían sustancialmente según el subtipo de cáncer de mama en pacientes que inicialmente tenían ganglios positivos (cN+):

• HR−/HER2+ (receptor hormonal negativo, HER2 positivo): tasa de respuesta patológica completa del 60%
• HR+/HER2+: tasa de respuesta patológica completa del 45 %
• HR−/HER2− (triple negativo): tasa de respuesta patológica completa del 48 %
• HR+/HER2−: tasa de respuesta patológica completa del 18 % (la más baja)

Esto sugiere que las pacientes con cáncer de mama HER2+ y triple negativo —los subtipos con mayor probabilidad de lograr la eliminación ganglionar— podrían ser las mejores candidatas para una cirugía axilar menos extensa.

Los datos del Registro de Cáncer de los Países Bajos revelaron un cambio notable en la práctica entre 2006 y 2016. La tasa de pacientes con ganglios linfáticos axilares inicialmente negativos (cN0) que se sometieron a biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB) —un procedimiento que extirpa solo los primeros ganglios "centinela" que drenan la mama— después de la terapia neoadyuvante aumentó del 33 % al 62 %. Simultáneamente, la tasa de pacientes con cN+ que se sometieron a disección de ganglios linfáticos axilares (ALND) disminuyó drásticamente, del 99 % al 63 % (P < 0.01). Esto refleja un movimiento significativo en el mundo real hacia enfoques menos invasivos.

Sin embargo, la Asociación Europea de Investigación en Cáncer de Mama de Cirujanos Investigadores (EUBREAST) realizó una encuesta global en 2020 que destacó un desacuerdo significativo entre los expertos sobre el manejo axilar después de la terapia neoadyuvante. Los puntos clave de controversia incluyen si se puede omitir la ALND en pacientes cuyos ganglios positivos se vuelven negativos después del tratamiento (cN+→ypN0) y cómo manejar a las pacientes cuyos ganglios linfáticos centinela (SLN) muestran solo células tumorales aisladas (ypN0[i+]) o micrometástasis (ypN1[mi]) —pequeños grupos de células cancerosas visibles solo bajo un microscopio.

Los datos de grandes ensayos clínicos han encontrado que la terapia neoadyuvante puede aumentar potencialmente la "tasa de falsos negativos" (FNR) de la SLNB —lo que significa que la SLNB no detecta cáncer que en realidad está presente en otros ganglios linfáticos. Esto ocurre porque la terapia neoadyuvante puede alterar los patrones de drenaje linfático axilar, alterar las estructuras linfáticas e inducir fibrosis (cicatrización). Varios metaanálisis han confirmado que el uso de muestreo con doble trazador (dos colorantes/marcadores diferentes) y la extirpación de un mínimo de tres ganglios centinela reduce eficazmente la tasa de falsos negativos. Además, una estrategia llamada disección axilar dirigida (TAD) —que implica marcar los ganglios positivos biopsiados antes de comenzar la terapia neoadyuvante y luego extirpar esos ganglios marcados específicos junto con los ganglios centinela durante la cirugía— ha demostrado reducir eficazmente la FNR. La investigación del Anderson Cancer Center reveló tasas de falsos negativos del 10.1 % para la SLNB sola versus solo el 1.4 % para la SLNB combinada con TAD (P = 0.03) —una mejora drástica en la precisión.

¿Cuándo se puede evitar la extirpación completa de los ganglios linfáticos?

Si las pacientes cuyos ganglios linfáticos positivos se convierten en negativos (cN+→ypN0) pueden omitir de forma segura la ALND sigue siendo algo controvertido en las guías clínicas. Varios estudios retrospectivos proporcionan datos tranquilizadores:

Barrio y colaboradores analizaron una cohorte de 610 pacientes con diagnóstico de cN1 (cáncer en uno a tres ganglios linfáticos). Entre quienes alcanzaron ypN0 (ganglios negativos después del tratamiento), el 91 % se sometió solo a SLNB. El cuarenta y dos por ciento de estas pacientes tenía tres o más SLN extirpados, y el 70 % recibió irradiación ganglionar regional (RNI, por sus siglas en inglés), es decir, radiación dirigida a la zona de los ganglios linfáticos. Con una mediana de seguimiento de 40 meses, se observó recurrencia axilar en solo una paciente, quien notablemente no recibió RNI. Este estudio sugiere que las pacientes cN1→ypN0 con tres o más SLN negativos podrían no requerir ALND.

Tinterri y colegas estudiaron a 291 pacientes que eran ypN0 después de la SLNB, incluidas 131 que originalmente eran cN0 y 160 que eran cN+. Después de una mediana de seguimiento de 43 meses, las tasas de recurrencia en los ganglios linfáticos axilares fueron del 2.3 % para las pacientes cN0 y del 1.3 % para las pacientes cN+ —muy bajas en ambos grupos. No hubo diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia global entre los grupos cN0 y cN+, ni entre las que se sometieron a SLNB versus las que se sometieron a ALND.

Kahler y colegas analizaron a 688 pacientes ypN0 después de la SLNB con una mediana de seguimiento de 9.2 años —uno de los períodos de seguimiento más largos en esta área. Observaron tasas de recurrencia axilar del 1.8 % para las pacientes cN0 y del 1.5 % para las pacientes cN1-2, sin diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia global entre los grupos.

Estos estudios retrospectivos muestran de manera consistente que las pacientes cN+→ypN0 no necesariamente requieren ALND. Sin embargo, existen limitaciones. El estudio de Tinterri carecía de información detallada sobre las pacientes cN+, y el estudio de Kahler incluyó solo 12 casos de cN2 (enfermedad ganglionar más extensa).

En contraste, Park y colegas analizaron datos de 22,156 pacientes cN2-3 en la Base de Datos Nacional de Cáncer. De estas, 2,190 (9.9 %) se sometieron a SLNB mientras que la mayoría (19,966) se sometieron a ALND. Después de ajustar por factores relevantes, el estudio encontró que la ALND en realidad se asoció con un riesgo reducido de mortalidad en comparación con la SLNB —incluso en pacientes que lograron una respuesta patológica completa. Este hallazgo sirve como un contrapeso importante a los estudios más optimistas anteriores, lo que sugiere que para las pacientes con enfermedad ganglionar más avanzada (cN2-3), la ALND aún podría ofrecer un beneficio de supervivencia.

En un estudio de Lim y colegas, se analizaron 477 pacientes con cN1→ypN0. Con una mediana de seguimiento de 65 meses, las pacientes que se sometieron a ALND tuvieron una peor supervivencia libre de enfermedad (P = 0.011) y una peor supervivencia global (P = 0.0476) en comparación con las que solo se sometieron a SLNB. Sin embargo, el grupo de ALND contenía un mayor número de pacientes con tumores más grandes (T3-4). Cuando los investigadores observaron solo a las pacientes con tumores más pequeños (cT1-2), no hubo diferencias significativas en la supervivencia libre de enfermedad ni en la supervivencia global entre los grupos de ALND y SLNB. Esto sugiere que la cirugía menos invasiva podría ser apropiada específicamente para pacientes con tumores primarios más pequeños.

El ensayo AXSANA —un estudio prospectivo multicéntrico grande— tiene como objetivo reclutar un total de 3,000 pacientes para el año 2030. Su propósito es evaluar la viabilidad y seguridad de varias técnicas quirúrgicas, incluidas ALND, SLNB y TAD, en pacientes con ganglios linfáticos positivos. Los resultados de este ensayo serán cruciales para resolver estas preguntas con datos prospectivos de alta calidad.

En cuanto a las pacientes con células tumorales aisladas (ypN0[i+]) o micrometástasis (ypN1[mi]) en sus ganglios centinela, el estudio retrospectivo multicéntrico internacional OPBC-05/ICARO examinó a 583 pacientes con ypN0(i+). Entre ellas, 182 recibieron ALND mientras que 401 no. De las que se sometieron a ALND, se encontró que el 30 % tenía ganglios positivos adicionales. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en las tasas a 5 años de supervivencia libre de recurrencia local, supervivencia global o supervivencia libre de enfermedad entre las que se sometieron a ALND y las que no. Este estudio concluyó que la ALND de rutina podría no ser necesaria para esta población de pacientes. Un estudio separado de pacientes ypN0(i+) y ypN1(mi) después de terapia endocrina neoadyuvante tampoco encontró diferencias significativas en los resultados entre las que se sometieron a ALND y las que no.

Los estudios existentes presentan hallazgos contradictorios con respecto a si las pacientes ypN0(i+) y ypN1(mi) pueden ser eximidas de la ALND. En la encuesta EUBREAST, la opinión de los expertos estuvo notablemente dividida: el 32.3 % de los expertos recomendó ningún tratamiento adicional para las pacientes ypN0(i+), mientras que el 33.1 % sugirió irradiación ganglionar regional. Para las pacientes ypN1(mi), el 34.8 % de los expertos recomendó ALND mientras que el 30.4 % prefirió RNI. La opinión predominante en la Conferencia de St. Gallen de 2021, sin embargo, se inclinó hacia la irradiación ganglionar regional para estas pacientes.

Implicaciones clínicas: qué significa esto para las pacientes

Para las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado, estos hallazgos apuntan a una era de toma de decisiones quirúrgicas cada vez más personalizada. Las conclusiones clave son:

• La respuesta importa: Las pacientes que logran una respuesta fuerte a la terapia neoadyuvante — en particular aquellas con cáncer de mama HER2+ o triple negativo — pueden tener más opciones quirúrgicas disponibles, incluida la cirugía conservadora de mama y la reconstrucción inmediata.
• Menos puede ser más: Para pacientes seleccionadas cuyos ganglios linfáticos pasan de positivos a negativos después de la terapia neoadyuvante, la biopsia del ganglio linfático centinela (especialmente con tres o más ganglios extirpados o disección axilar dirigida) puede ser una alternativa segura a la disección axilar completa, reduciendo el riesgo de linfedema y otras complicaciones.
• Innovación en el momento: El enfoque de secuencia inversa — administrar radiación antes de la cirugía — puede ayudar a las pacientes que necesitan tanto reconstrucción como radiación a completar su tratamiento más rápido sin comprometer los resultados.
• No para todas: Las pacientes con tumores grandes (más de 3 cm), enfermedad T4 o cáncer de mama inflamatorio deben ser cautelosas con la reconstrucción inmediata, ya que los riesgos de complicaciones y retrasos en el tratamiento parecen ser mayores.
• Las decisiones quirúrgicas afectan la supervivencia: La elección entre cirugía conservadora de mama y mastectomía, o entre biopsia del ganglio linfático centinela y disección axilar completa, parece estar asociada con diferencias en los resultados de supervivencia a largo plazo — aunque si esto refleja la cirugía en sí o la biología subyacente de las pacientes seleccionadas para cada enfoque sigue sin estar claro.

Limitaciones de la investigación

Los autores de esta revisión son transparentes sobre las limitaciones de la base de evidencia. La mayoría de los estudios sobre cirugía conservadora de mama, reconstrucción inmediata y manejo axilar en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado después de la terapia neoadyuvante son retrospectivos — revisan los registros de las pacientes en lugar de asignar aleatoriamente a las pacientes a diferentes tratamientos. Los estudios retrospectivos están sujetos a sesgo de selección: las pacientes que recibieron cirugía conservadora de mama o biopsia del ganglio linfático centinela pueden haber tenido características más favorables desde el principio (edad más joven, tumores más pequeños, mejores respuestas al tratamiento), lo que podría explicar algunos de los mejores resultados observados en estos grupos.

Otras limitaciones incluyen:

• Ningún estudio ha examinado específicamente la omisión total de la cirugía en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado — los ensayos existentes sobre esta cuestión han excluido a esta población.
• La resonancia magnética y las técnicas de biopsia mínimamente invasivas aún no pueden predecir perfectamente la respuesta patológica completa, en particular pasando por alto pequeñas lesiones residuales de 4–7 mm.
• El estándar de margen "sin tinta en el tumor" para la cirugía conservadora de mama después de la terapia neoadyuvante ha sido cuestionado por un importante metaanálisis de 2022, pero falta evidencia de alto nivel para establecer un estándar alternativo.
• El ancho óptimo del margen para la cirugía conservadora de mama en el contexto de la terapia neoadyuvante sigue siendo incierto.
• Algunos estudios incluyeron muy pocas pacientes con enfermedad ganglionar avanzada (p. ej., solo 12 casos cN2 en un estudio), lo que limita la capacidad de sacar conclusiones para este grupo de mayor riesgo.
• Los resultados contradictorios — en particular con respecto al valor de la disección axilar completa en pacientes cN2-3 — resaltan que las recomendaciones de "talla única" no son posibles con la evidencia actual.

Recomendaciones para las pacientes

Con base en esta revisión, aquí hay consideraciones prácticas para las pacientes que enfrentan decisiones quirúrgicas después de la terapia neoadyuvante para el cáncer de mama localmente avanzado:

1. Discuta su respuesta individual a la terapia neoadyuvante con su equipo quirúrgico. Su respuesta tumoral específica — incluido si logró una respuesta patológica completa, su subtipo molecular (HER2+, triple negativo o positivo para receptores hormonales) y los hallazgos de las imágenes — debe guiar sus opciones quirúrgicas. Pregunte a su médico qué indican los resultados de sus imágenes y biopsias sobre su respuesta.
2. Pregunte sobre la cirugía conservadora de mama si ha respondido bien. Si su tumor se ha reducido significativamente (especialmente a 2 cm o menos con una reducción del 50% en el diámetro), la cirugía conservadora de mama puede ser una opción segura. Las tasas de cirugía conservadora de mama en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado que responden bien a la terapia neoadyuvante varían del 12.5% al 43.4% en los estudios publicados, y los resultados a largo plazo parecen comparables a la mastectomía en pacientes cuidadosamente seleccionadas.
3. Comprenda la cuestión del margen. Pregunte a su cirujano qué margen quirúrgico buscará. La evidencia reciente sugiere que los márgenes de 2 mm o más pueden ser más seguros que solo "sin tinta en el tumor" en el contexto posterior a la terapia neoadyuvante, aunque esto aún se debate.
4. Si considera la reconstrucción, discuta el momento y la técnica. La reconstrucción inmediata es generalmente segura después de la terapia neoadyuvante y ofrece mejores resultados estéticos y psicológicos. Sin embargo, si su tumor era grande (>3 cm) o tiene cáncer de mama inflamatorio, su equipo quirúrgico puede recomendar posponer la reconstrucción o evitarla hasta que se comprenda mejor el riesgo de recurrencia. Pregunte sobre el riesgo de complicaciones relacionadas con el implante (que es mayor después de la terapia neoadyuvante).
5. Pregunte sobre el enfoque de secuencia inversa. Si necesita tanto reconstrucción como radioterapia, pregunte si recibir radiación antes de la cirugía podría ser una opción. Los estudios sugieren que este enfoque puede acortar el tiempo total de tratamiento en varias semanas sin comprometer los resultados.
6. Pregunte sobre el manejo de los ganglios linfáticos. Si sus ganglios linfáticos eran positivos antes de la terapia neoadyuvante pero parecen haberse aclarado con el tratamiento, pregunte si es candidata para una biopsia de ganglio linfático centinela sola en lugar de una disección axilar completa. La evidencia sugiere que esto es razonable para pacientes con enfermedad cN1, al menos tres ganglios centinela negativos examinados y planes de irradiación ganglionar regional. Pregunte específicamente si la disección axilar dirigida (extirpación de ganglios positivos previamente marcados) está disponible en su centro; esta técnica tiene una tasa de falsos negativos de solo 1.4% en comparación con 10.1% para la biopsia de ganglio linfático centinela estándar.
7. Participe en ensayos clínicos si es elegible. El ensayo AXSANA (que reclutará 3,000 pacientes para 2030) y NCT05412225 están investigando activamente estas preguntas. Pregunte a su equipo de atención si algún ensayo abierto podría ser apropiado para su situación; los resultados darán forma a las futuras recomendaciones quirúrgicas para pacientes con cáncer de mama localmente avanzado.
8. Recuerde el panorama completo. El objetivo del manejo quirúrgico en el cáncer de mama localmente avanzado no es solo extirpar el cáncer, sino maximizar la supervivencia a largo plazo preservando la calidad de vida. Estos objetivos son complementarios, no competitivos. Una discusión honesta y exhaustiva con su equipo de atención multidisciplinario sobre su perfil de riesgo individual, las opciones de tratamiento y las prioridades personales es esencial.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el cáncer de mama localmente avanzado?

El cáncer de mama localmente avanzado ha crecido significativamente dentro de la mama o se ha diseminado a tejidos y ganglios linfáticos cercanos, pero no a órganos distantes. A menudo es etapa III. La cirugía sola no es posible al principio; se administra tratamiento sistémico antes de la cirugía para reducir el tumor.

¿Cómo verifican los médicos si la quimioterapia funcionó antes de la cirugía?

Los médicos utilizan resonancia magnética de mama más examen físico y, a veces, biopsia guiada por imágenes. La resonancia magnética es la prueba de imagen más precisa, pero puede pasar por alto pequeños tumores residuales (4–7 mm) o sobreestimar la enfermedad debido al tejido cicatricial. Una biopsia que encuentra cáncer es altamente confiable, pero una biopsia negativa aún pasa por alto cáncer residual aproximadamente el 28% de las veces.

¿Se puede omitir la cirugía por completo después de una respuesta patológica completa a la terapia neoadyuvante?

No para el cáncer de mama localmente avanzado. Ningún estudio ha probado específicamente omitir la cirugía en estas pacientes. Un ensayo clínico que exploró la omisión excluyó la enfermedad localmente avanzada. Actualmente, ningún método confirma con precisión la respuesta patológica completa en una paciente viva sin cirugía, por lo que la cirugía sigue siendo necesaria.

¿Es segura la cirugía conservadora de mama después de la terapia neoadyuvante para el cáncer de mama localmente avanzado?

Para pacientes cuidadosamente seleccionadas que responden bien, la cirugía conservadora de mama parece segura. Los estudios muestran tasas de recurrencia a largo plazo similares a la mastectomía cuando los tumores se reducen a 2 cm o menos con al menos un 50% de reducción. Sin embargo, el ancho del margen es debatido; alguna evidencia sugiere que un margen de 2 mm puede ser más seguro que 'sin tinta en el tumor'.

¿Es segura la reconstrucción mamaria inmediata después de la terapia neoadyuvante?

Generalmente sí, pero con precauciones. La reconstrucción inmediata ofrece mayor satisfacción. Sin embargo, las pacientes con tumores mayores de 3 cm tuvieron menor supervivencia libre de enfermedad en un estudio, y el cáncer de mama T4 o inflamatorio tuvo más complicaciones y radiación retrasada. La terapia neoadyuvante aumenta el riesgo de pérdida del implante, pero no las complicaciones generales.

¿Se puede evitar la extirpación completa de los ganglios linfáticos si los ganglios se volvieron negativos después del tratamiento?

En pacientes seleccionadas cuyos ganglios positivos se convierten en negativos, la biopsia de ganglio linfático centinela puede reemplazar la disección completa. Los estudios muestran baja recurrencia cuando se extirpan al menos tres ganglios centinela negativos o se utiliza la disección axilar dirigida. Sin embargo, para enfermedad ganglionar más avanzada (cN2-3), la disección completa se vinculó con mejor supervivencia en un gran estudio de base de datos.

¿Qué es el enfoque de secuencia inversa para radiación y reconstrucción?

Significa recibir radiación antes de la cirugía, después de la terapia neoadyuvante, seguida de mastectomía y reconstrucción inmediata. Los estudios encontraron que esto acorta el tiempo total de tratamiento en varias semanas en comparación con la secuencia estándar, con supervivencia y resultados de recurrencia similares. Puede ayudar a pacientes que necesitan tanto reconstrucción como radiación.

¿Debo obtener una segunda opinión antes de decidir entre cirugía conservadora de mama y mastectomía después de la terapia neoadyuvante para el cáncer de mama localmente avanzado?

Sí, una segunda opinión puede ayudarle a sopesar sus opciones. Para el cáncer de mama localmente avanzado que responde bien a la terapia neoadyuvante, la cirugía conservadora de mama parece segura en pacientes seleccionadas, con tasas de recurrencia similares a la mastectomía. Sin embargo, la evidencia es mayormente retrospectiva, y las decisiones quirúrgicas dependen de la respuesta del tumor, el subtipo molecular y las imágenes. Una segunda opinión puede aclarar si usted califica para cirugía conservadora de mama o reconstrucción inmediata, y si la biopsia de ganglio centinela puede reemplazar la extirpación completa de ganglios. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original Article Title: Surgery paradigm for locally advanced breast cancer following neoadjuvant systemic therapy

DOI: 10.3389/fsurg.2024.1410127

Journal: Frontiers in Surgery, Volume 11, Article 1410127

Publication Date: September 6, 2024

DOI: 10.3389/fsurg.2024.1410127

Este artículo orientado al paciente se basa en investigación revisada por pares. El artículo original es una publicación de acceso abierto distribuida bajo los términos de la Licencia Creative Commons Attribution (CC BY), que permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones con la atribución adecuada. Este resumen fue creado para hacer la investigación accesible a los pacientes y sus familias, pero no reemplaza el consejo médico individualizado. Los pacientes deben discutir su situación específica con su equipo de oncología, incluidos cirujanos, oncólogos médicos y oncólogos radioterápicos, antes de tomar decisiones sobre el tratamiento.