Niedriggradiges Schilddrüsenkarzinom: Warum japanische Ärzte oft weniger aggressive Operationen wählen

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Schilddrüsenkarzinom verstehen und warum diese Forschung wichtig ist
• Wie häufig ist Schilddrüsenkarzinom? Die Zahlen hinter der Erkrankung
• Warum sich die Behandlung in Japan und westlichen Ländern unterscheidet
• Über die Studie: Zwei Jahrzehnte Daten des Kanaji Schilddrüsenkrankenhauses
• Behandlung von niedriggradigem papillärem Schilddrüsenkarzinom
• Operationsoptionen: Wie viel der Schilddrüse sollte entfernt werden?
• Lymphknotendissektion: Ein wesentlicher Unterschied in der Praxis
• Operieren oder nicht? Die Debatte über die Beobachtung bei winzigen Tumoren
• Behandlung von niedriggradigem follikulärem Schilddrüsenkarzinom
• Radioaktive Jodablation und TSH-Unterdrückung: Risiken und Nutzen
• Was bedeutet dies für Patientinnen und Patienten?
• Studienlimitationen: Was diese Übersicht nicht beweisen kann
• Empfehlungen für Patientinnen und Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• In den USA stieg die Inzidenz von Schilddrüsenkrebs zwischen 1973 und 2002 um das 2,4-Fache, während die Sterblichkeit stabil blieb.
• Japanische Daten eines Krankenhauses: Das Rezidivrisiko im verbliebenen Schilddrüsenlappen nach hemi-thyreoidektomie bei niedrigem Risiko für papilläres Karzinom betrug nur 1 %.
• Eine totale Thyreoidektomie reduziert das Lymphknoten- oder Fernrezidivrisiko im Vergleich zur hemi-thyreoidektomie nicht.
• Bei niedrigem Risiko für ein papilläres Mikrokarzinom unter 1 cm kann eine Beobachtung (Active Surveillance) eine Option anstelle einer sofortigen Operation sein.
• Die Behandlungsleitlinien in westlichen Ländern und Japan konvergieren: Die RAI-Ablation wird für Patienten mit niedrigem Risiko infrage gestellt, und die totale Thyreoidektomie wird für Hochrisikopatienten akzeptiert.

Verständnis von Schilddrüsenkrebs und warum diese Forschung wichtig ist

Schilddrüsenkrebs ist eine Erkrankung, bei der bösartige (krebserregende) Zellen in den Geweben der Schilddrüse entstehen, einem schmetterlingsförmigen Organ im vorderen Halsbereich, das Hormone produziert, die den Stoffwechsel regulieren. Die gute Nachricht ist, dass die häufigste Form, differentiell differenziertes Schilddrüsenkarzinom (DTC), tendenziell sehr langsam wächst und eine weitaus günstigere Prognose im Vergleich zu vielen anderen Krebsarten aufweist.

Dieser Überblick konzentriert sich auf eine langjährige Debatte: Wie aggressiv sollten Ärzte Schilddrüsenkrebs mit niedrigem Risiko behandeln? In westlichen Ländern war der Standardansatz die totale Thyreoidektomie (Entfernung der gesamten Schilddrüse), gefolgt von einer radioaktiven Jod-Ablation (RAI) — einer Behandlung, die radioaktives Jod zur Zerstörung verbleibenden Schilddrüsengewebes oder Krebszellen einsetzt. In Japan hat sich jedoch eine völlig andere Philosophie durchgesetzt.

Japanische Chirurgen haben die hemi-thyreoidektomie (Entfernung der Hälfte der Schilddrüse) und die subtotalen Thyreoidektomie (Entfernung des größten Teils, aber nicht der gesamten Schilddrüse) weitgehend übernommen. Dieser Unterschied ist wichtig, da er die Lebensqualität der Patienten, die Notwendigkeit einer lebenslangen Medikation und das Risiko chirurgischer Komplikationen beeinflusst.

Wichtig ist, dass die Autoren darauf hinweisen, dass papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC) über 90 % aller Schilddrüsenkrebsfälle in Japan ausmacht. Die Mehrheit dieser Patienten fällt nach modernen Risikoklassifizierungssystemen in die Kategorie „niedriges Risiko“ und zeigt hervorragende Ergebnisse, unabhängig davon, wie aggressiv die initiale Behandlung ist.

Wie häufig ist Schilddrüsenkrebs? Die Zahlen hinter der Erkrankung

Der Artikel liefert beeindruckende Daten dazu, wie sich die Raten von Schilddrüsenkrebs verändern. In den Vereinigten Staaten stieg die Inzidenz von Schilddrüsenkrebs von 3,6 pro 100.000 Menschen im Jahr 1973 auf 8,7 pro 100.000 im Jahr 2002 — ein Anstieg um das 2,4-Fache, laut Forschung von Davies und Gilbert Welch unter Verwendung der Daten des Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-Programms. In derselben Zeit blieb die Sterblichkeit durch Schilddrüsenkrebs jedoch stabil, was darauf hindeutet, dass ein Großteil des Anstiegs auf die Entdeckung kleiner, ansonsten harmloser Krebsarten zurückzuführen war und nicht auf eine wahre Epidemie tödlicher Erkrankungen.

Fast der gesamte Anstieg in den USA war spezifisch auf das papilläre Karzinom zurückzuführen, das von 2,7 auf 7,7 pro 100.000 anstieg — was einem Anstieg um das 2,9-Fache entspricht. Die Raten des follikulären, medullären und anaplastischen Karzinoms — die weniger häufigen Formen — änderten sich nicht signifikant.

In Japan ist das Bild etwas anders. Im Jahr 2003 betrug die Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms bei Männern 3,25 pro 100.000 und bei Frauen 9,26 pro 100.000. Die altersadjustierte Inzidenz lag bei 2,56 pro 100.000 für Männer und 7,17 pro 100.000 für Frauen.

Bei der Betrachtung der Aufschlüsselung nach Krebsarten fanden Daten der Japanischen Gesellschaft für Schilddrüsenchirurgen (JSTS) aus dem Jahr 2004 (mit den eigenen Zahlen des Kanaji Thyroid Hospital in Klammern):

• Papilläres Karzinom: 92,5 % der Fälle (92,0 % bei Kanaji)
• Follikuläres Karzinom: 4,8 % (5,9 % bei Kanaji)
• Medulläres Karzinom: 1,3 % (1,0 % bei Kanaji)
• Anaplastisches Karzinom: 1,4 % (1,2 % bei Kanaji)

Die Autoren weisen darauf hin, dass Japan ein „weltweit führendes Land mit ausreichender Jodversorgung“ ist, und schlagen vor, dass die ausreichende jodreiche Ernährung — hauptsächlich aus Algen und Meeresfrüchten — teilweise erklären könnte, warum sich die Raten des papillären Karzinoms zwischen Japan und westlichen Ländern unterscheiden.

Warum die Behandlung in Japan und westlichen Ländern unterschiedlich ist

Die Behandlung des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms hat in Japan traditionell einen anderen Weg eingeschlagen als im Westen. In den Vereinigten Staaten und Europa wird fast routinemäßig eine totale oder nahezu totale Thyreoidektomie durchgeführt, gefolgt von einer RAI-Ablation und Thyreotropes Hormon (TSH)-Unterdrückungstherapie — dabei erhalten die Patienten Schilddrüsenhormonpräparate in Dosen, die hoch genug sind, um den TSH-Spiegel niedrig zu halten, da TSH verbleibende Schilddrüsenkrebszellen stimulieren kann.

Japanische Chirurgen haben diesen aggressiven Ansatz aus mehreren praktischen, kulturellen und medizinischen Gründen langsamer übernommen:

1. Eingeschränkter Zugang zu RAI: Strenge gesetzliche Einschränkungen in Japan begrenzen die Anzahl der Krankenhäuser, die radioaktives Jod verabreichen dürfen. Nur Patienten mit sehr fortgeschrittenem Krebs können sich einer RAI-Ablation unterziehen.
2. Klinische Erfahrung: Japanische endokrine Chirurgen haben beobachtet, dass die meisten differenzierten Schilddrüsenkarzinome indolent (langsam wachsend) sind und selbst ohne totale Thyreoidektomie, RAI-Ablation oder TSH-Unterdrückung eine hervorragende Prognose aufweisen.
3. Vermeidung von Komplikationen: Eine eingeschränkte Thyreoidektomie verringert das Risiko schwerwiegender Komplikationen, wie bilateraler Läsionen des N. recurrens (Lähmung beider Stimmbänder) und irreversibler Hypoparathyreose (Schädigung der Nebenschilddrüsen, die zu gefährlich niedrigen Calciumspiegeln führt). Es kann auch bedeuten, dass Patienten nicht lebenslang L-Thyroxin (Schilddrüsenhormon-Ersatz) einnehmen müssen.
4. Unterschiedliches Überwachungsmodell: Die postoperative Überwachung in Japan wird von den Chirurgen selbst durchgeführt und nutzt umfangreich die landesweite Ultraschalluntersuchung, die routinemäßig und erschwinglich ist — im Gegensatz zu westlichen Ländern, wo Ultraschall exklusiver und teurer ist.

Die folgende Tabelle fasst diese sozio-medizinischen Unterschiede zwischen Japan und westlichen Ländern zusammen:

• Jodstatus: Japan ist ein weltweit führendes Land mit ausreichender Jodversorgung, während viele westliche Länder in Gebieten mit Jodmangel liegen
• Wer betreut die Patienten: Japanische Chirurgen führen ihre eigene postoperative Überwachung durch; westliche Patienten werden im Allgemeinen von Internisten oder Radiologen betreut
• RAI-Verfügbarkeit: Japan hat strenge gesetzliche Einschränkungen und eine begrenzte Infrastruktur für RAI; im Westen sind totale Thyreoidektomie plus RAI-Ablation Standard
• Zugang zu Ultraschall: Japan nutzt Ultraschall landesweit als routinemäßiges Instrument; in westlichen Ländern bleibt es ein exklusives und teures Verfahren

Über die Studie: Zwei Jahrzehnte Daten aus dem Kanaji Schilddrüsenkrankenhaus

Dies ist ein Review-Artikel, was bedeutet, dass er die klinische Erfahrung der Autoren mit einer Analyse der veröffentlichten medizinischen Literatur und internationaler Leitlinien kombiniert. Die klinischen Daten stammen aus dem Kanaji Schilddrüsenkrankenhaus in Tokio, Japan, einem spezialisierten Zentrum mit ungewöhnlich umfangreicher Erfahrung in der Behandlung dieser Erkrankung.

Zwischen 1993 und 2012 unterzogen sich insgesamt 4.560 Patienten mit Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen einer chirurgischen Behandlung im Krankenhaus. Davon unterzogen sich 1.411 Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom einer Thyreoidektomie und Lymphknotendissektion. Fernmetastasen (Krebsausbreitung auf andere Organe) traten in 100 Fällen auf — darunter 83 papilläre Schilddrüsenkarzinome und 17 follikuläre Schilddrüsenkarzinome. Davon gab es 70 Lungenmetastasen und 30 Knochen- und/oder Lungenmetastasen.

Seit 2005 führt das Krankenhaus bei Patienten mit Fernmetastasen und differenziertem Schilddrüsenkarzinom mit hohem Risiko aggressiv eine RAI-Therapie durch. Dies ist bemerkenswert, da es in Japan eine seltene Situation darstellt, wo die meisten Institutionen über begrenzte RAI-Kapazitäten verfügen.

Die Autoren verglichen auch die Behandlungsleitlinien von fünf großen medizinischen Organisationen — dem National Comprehensive Cancer Network (NCCN), der American Thyroid Association (ATA), der British Thyroid Association (BTA), der American Association of Clinical Endocrinologists/American Association of Endocrine Surgeons (AACE/AAES) und der Japanese Society of Thyroid Surgery/Japan Association of Endocrine Surgeons (JSTS/JAES) — mit ihrer eigenen institutionellen Praxis im Kanaji Schilddrüsenkrankenhaus (gegründet 2010).

Behandlung von papillärem Schilddrüsenkarzinom mit niedrigem Risiko

Papilläre und follikuläre Karzinome werden als differenziertes Schilddrüsenkarzinom zusammengefasst, verhalten sich jedoch quite unterschiedlich. Papilläres Karzinom neigt dazu, in die Lymphknoten des Halses zu streuen. Follikuläres Karzinom breitet sich eher über den Blutweg auf entfernte Organe aus. Aufgrund dieser Unterschiede diskutieren die Autoren die Behandlungsempfehlungen für jede Art separat.

Am Kanaji Schilddrüsenkrankenhaus wird der Standardansatz für papilläres Karzinom mit niedrigem Risiko von zwei wichtigen Klassifikationen geleitet:

• Hochrisikopatienten sind solche mit einem maximalen Tumordurchmesser von mehr als 5 cm, extrathyreoidaler Ausdehnung bis zur Schleimhaut der Trachea (Luftröhre) oder des Ösophagus, einer großen Anzahl klinischer Lymphknotenmetastasen, Lymphknotenmetastasen von mehr als 3 cm oder dem Vorhandensein von Fernmetastasen. Für diese Patienten wird eine totale Thyreoidektomie empfohlen.
• Niedrigrisikopatienten sind solche mit einem maximalen Tumordurchmesser von weniger als 2 cm und ohne klinische Lymphknotenmetastasen — klassifiziert als T1N0M0 im System der TNM-Staging (T bezieht sich auf die Tumorgröße, N auf die Beteiligung der Lymphknoten und M auf Fernmetastasen). Für diese Patienten ist eine hemi-thyreoidektomie akzeptabel.

Patienten, die zwischen diesen Kategorien liegen, befinden sich in einer „Grauzone“. Dennoch empfehlen die meisten Institutionen weltweit eine totale Thyreoidektomie bei Tumoren mit einem Durchmesser von mehr als 4 cm oder bei Vorliegen klinischer Lymphknotenmetastasen.

Chirurgische Optionen: Wie viel der Schilddrüse sollte entfernt werden?

Eine der zentralen Kontroversen in der Behandlung von Schilddrüsenkrebs ist die Frage, ob die Entfernung der gesamten Schilddrüse das Überleben im Vergleich zur teilweisen Entfernung verbessert. Die Autoren stellen klar fest, dass es unzureichende Beweise dafür gibt, dass eine totale Thyreoidektomie das krankheitsspezifische Überleben im Vergleich zur hemi-thyreoidektomie bei Patienten mit papillärem Karzinom verbessert.

Eine totale Thyreoidektomie verhindert zwar ein Wiederauftreten im verbliebenen (Rest-)Schilddrüsengewebe, aber wichtig ist, dass sie die Inzidenz von Rezidiven in den Lymphknoten oder Fernmetastasen nicht reduziert.

Was sagen die wichtigsten Leitlinien? Der Vergleich ist auffällig:

• ATA-Leitlinien (2006): Empfehlen eine totale oder nahezu totale Thyreoidektomie bei differenziertem Schilddrüsenkrebs, außer bei Niedrigrisiko-Mikro-papillärem Karzinom (Tumoren kleiner als 1 cm).
• BTA-Leitlinien (2007): Empfehlen eine totale Thyreoidektomie für die meisten papillären Karzinome, insbesondere solche mit einem Tumordurchmesser von mehr als 1 cm, multifokaler Erkrankung (Krebs in mehreren Bereichen), extrathyreoidaler Ausdehnung, familiärer Belastung, einer Vorgeschichte einer Bestrahlung des Halses oder klinischen Lymphknotenmetastasen.
• AACE/AAES-Leitlinien: Empfehlen eine totale Thyreoidektomie für Hochrisikopatienten und solche mit Krebs in beiden Läppchen, Knoten im gegenüberliegenden Läppchen, extrathyreoidaler Ausdehnung oder lokalen/distanten Metastasen.
• NCCN-Leitlinien (2008): Akzeptieren eine hemi-thyreoidektomie für Patienten mit ALLEN folgenden Kriterien: Alter 15–45 Jahre, keine vorherige Strahlenbehandlung, keine Fernmetastasen, keine zervikalen Lymphknotenmetastasen, keine extrathyreoidale Ausdehnung, Tumoren kleiner als 4 cm und keine Anzeichen von aggressiven Varianten. Allerdings weisen auch diese Leitlinien darauf hin, dass eine totale Thyreoidektomie die „häufigste“ Strategie ist.
• JSTS/JAES-Leitlinien (2011) und Kanaji-Krankenhaus (2010): Empfehlen eine totale Thyreoidektomie bei Tumoren mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm (Kanaji) oder 4 cm (JSTS/JAES), extrathyreoidaler Ausdehnung, Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen. Eine Lobektomie wird für Tumoren unter 2 cm ohne Lymphknoten- oder Fernmetastasen erlaubt.

Die Autoren weisen auf eine wichtige Schwäche westlicher Studien hin, die bessere Ergebnisse mit einer totalen Thyreoidektomie behaupten. Die meisten Patienten, die in westlichen Ländern eine totale Thyreoidektomie erfahren, erhalten auch eine RAI-Ablationstherapie, was bedeutet, dass diese Studien möglicherweise nicht wirklich Chirurgie allein versus Chirurgie plus RAI verglichen haben. Dies erschwert die Einschätzung, wie viel des Nutzens auf die Operation selbst und wie viel auf die radioaktive Jodbehandlung zurückzuführen ist.

Mehrere Studien haben tatsächlich keinen Effekt des Ausmaßes der Thyreoidektomie auf das Patientenergebnis nachweisen können. Bemerkenswerterweise fand ein japanischer Bericht heraus, dass die Rate der Rezidive im verbliebenen Schilddrüsengewebe bei Patienten mit solitärem T1N0M0 papillärem Karzinom, die eine hemi-thyreoidektomie erfahren hatten, nur 1 % betrug — ein hervorragendes Prognoseergebnis in Kombination mit einer elektiven Lymphknotendissektion und ohne radioaktive Jodtherapie.

Um die Abwägungen zu verstehen, betrachten wir die Vor- und Nachteile jedes chirurgischen Ansatzes:

• Totale Thyreoidektomie — Vorteile: Erleichtert die Durchführung einer radioaktiven Jodtherapie im Nachhinein; praktisch kein Risiko eines Rezidivs im verbliebenen Schilddrüsengewebe.
• Totale Thyreoidektomie — Nachteile: Postoperative Hypothyreose (Patienten müssen lebenslang Schilddrüsenhormonmedikamente einnehmen); Risiko einer Hypoparathyreoidismus (niedrige Calciumspiegel); Risiko einer bilateralen Läsion des N. recurrens (Schädigung der Stimmbänder).
• Eingeschränkte Thyreoidektomie — Vorteile: Geringes Risiko einer postoperativen Hypothyreose (möglicherweise keine Medikamente erforderlich); weniger schwere Komplikationen.
• Eingeschränkte Thyreoidektomie — Nachteile: Risiko eines Rezidivs im verbliebenen Schilddrüsengewebe; eine radioaktive Jodtherapie ist später schwieriger durchzuführen, falls erforderlich.

Lymphknotendissektion: Ein entscheidender Unterschied in der Praxis

Da das papilläre Schilddrüsenkarzinom am häufigsten in den Lymphknoten zurückkehrt, haben japanische Chirurgen historisch gesehen eine prophylaktische Lymphknotendissektion — das Entfernen von Lymphknoten ohne sichtbare Anzeichen von Krebs — aktiver durchgeführt als ihre westlichen Kollegen. Dazu gehört die Dissektion nicht nur des zentralen Kompartiments (des Bereichs unmittelbar um die Schilddrüse herum), sondern auch des lateralen Kompartiments (der Seiten des Halses).

Die Evidenz für diese Praxis ist umstritten. Es gibt keine Evidenz dafür, dass eine prophylaktische Dissektion des zentralen Kompartiments das krankheitsspezifische Überleben von Patienten mit papillärem Karzinom verbessert. Für die prophylaktische Dissektion der lateralen Lymphknoten berichten die Autoren jedoch, dass sie das Risiko eines Rezidivs in den Lymphknoten reduziert und das krankheitsfreie Überleben verbessert (die Zeitspanne, in der ein Patient ohne Anzeichen von Krebs lebt), obwohl es keine Evidenz dafür gibt, dass sie das Überleben verbessert; die Daten zur Wirkung der Dissektion des zentralen Kompartiments auf die Prognose sind umstritten.

Die Leitlinienempfehlungen variieren erheblich:

• ATA: Eine prophylaktische Dissektion der zentralen Lymphknoten kann bei Tumoren vom Stadium T3 oder T4 durchgeführt werden, ist jedoch für Tumoren vom Stadium T1 oder T2 nicht erforderlich.
• BTA: Empfohlen wird eine prophylaktische Dissektion der zentralen Lymphknoten nur für Patienten mit Hochrisikofaktoren: männliches Geschlecht, Alter >45 Jahre, Tumordurchmesser >4 cm oder extrathyreoidale Erkrankung.
• NCCN: Es wird empfohlen, dies für Patienten mit einem oder mehreren der folgenden Kriterien in Betracht zu ziehen: Alter <15 oder >45 Jahre, Vorgeschichte einer Strahlentherapie, bekannte Fernmetastasen, beidseitige Knotenbildung, extrathyreoidale Ausdehnung, Tumor >4 cm oder aggressive Varianten.
• AACE/AAES: Empfiehlt keine prophylaktische Dissektion der zentralen Lymphknoten.
• JSTS/JAES: Weist darauf hin, dass derzeit unzureichende Evidenz vorliegt, dass die Dissektion der zentralen Lymphknoten die Prognose verbessert. Da bildgebende Verfahren jedoch oft keine Metastasen im zentralen Kompartiment nachweisen können und eine Reoperation bei Rezidiv ein hohes Risiko für Verletzungen des N. recurrens und einer persistierenden Hypoparathyreoidismus birgt, kommen die Autoren Kanaji et al. zu dem Schluss, dass eine prophylaktische Dissektion des zentralen Kompartiments von Bedeutung ist — eine Position, die im scharfen Gegensatz zu westlichen Leitlinien steht.

Die Autoren weisen zudem darauf hin, dass zwar keine Evidenz dafür vorliegt, dass eine prophylaktische Dissektion der lateralen Lymphknoten die Lebenserwartung verbessert, sie jedoch das Risiko eines lymphogenen Rezidivs reduziert. Sie empfehlen, diese während der Erstoperation durchzuführen, da eine Reoperation in diesem Bereich ein schwerwiegendes Komplikationsrisiko birgt.

Operieren oder nicht? Die Debatte über die Beobachtung bei kleinen Krebsarten

Eine der für Patienten relevantesten Fragen in der Schilddrüsenkrebsbehandlung ist, ob sehr kleine Krebserkrankungen überhaupt einer Operation bedürfen. Der weit verbreitete Einsatz von Ultraschall und Feinnadelaspirationszytologie (FNAC) unter Ultraschallführung — bei der eine dünne Nadel zur Entnahme von Zellen aus einem Knoten verwendet wird — hat zur Entdeckung vieler kleiner, niedriggradiger papilläres Mikrokarzinome (Tumoren mit einem Durchmesser von weniger als 1 cm) geführt.

Die US-Daten von Davies und Welch sind hier hochrelevant: Von 1973 bis 2002 stieg die Inzidenz des Schilddrüsenkarzinoms um das 2,4-Fache, doch die Sterblichkeit blieb stabil. Sie schlussfolgerten, dass dies auf eine erhöhte Detektion subklinischer Fälle zurückzuführen ist — kleine Krebserkrankungen, die niemals Schaden verursachen würden.

In Japan wird die Inzidenz zufällig während der Massenscreening entdeckter Schilddrüsenkarzinome reportedly 1.000-mal höher angegeben als die Inzidenz manifest (symptomatischer) Karzinome. Dies bedeutet, dass viele Patienten mit Krebsarten diagnostiziert werden, die möglicherweise nie Probleme verursacht hätten.

Der Ansatz des Kanaji-Krankenhauses ist wie folgt:

• Eine Operation ist obligatorisch für Patienten mit papillärem Mikrokarzinom, die klinisch nachweisbare Lymphknotenmetastasen durch Palpation oder Bildgebung aufweisen oder bei denen Fernmetastasen oder eine signifikante extrathyreoidale Ausdehnung vorliegen.
• Beobachtung (aktive Überwachung) kann Patienten ohne diese Merkmale angeboten werden, nach einer gründlichen Erklärung der Situation und Erlangung der informierten Einwilligung.

Die Autoren betonen, dass japanische Studien zu niedriggradigen und zufällig entdeckten mikro-papilläres Karzinomen hervorragende Ergebnisse zeigen, und sie fordern eine anhaltende Diskussion darüber, ob eine einfache Beobachtung oder eine Schilddrüsenentfernung die Standardstrategie für diese kleinen Krebsarten sein sollte.

Behandlung von niedriggradigem follikuläres Schilddrüsenkarzinom

Das follikuläre Schilddrüsenkarzinom stellt eine einzigartige diagnostische Herausforderung dar: Im Gegensatz zum papilläres Karzinom kann es in der Regel vor der Operation nicht diagnostiziert werden. Die meisten follikulären Karzinome werden erst entdeckt, nachdem der Knoten entfernt und in einer postoperativen pathologischen Untersuchung unter dem Mikroskop begutachtet wurde. Vor der Operation wird bei Patienten typischerweise eine "follikuläre Tumorerkrankung" oder "follikuläre Neoplasie" unbestimmter Signifikanz diagnostiziert.

Der Schlüssel zur Entscheidung über die weitere Behandlung liegt in der Klassifizierung des Krebses als minimal invasiv oder weitgehend invasiv, basierend darauf, wie stark der Krebs seine Kapsel (die faserige äußere Hülle des Tumors) durchdrungen hat und ob er Blutgefäße infiltriert hat. Der Grad der vaskulären Invasion (Beteiligung der Blutgefäße) ist insbesondere für die Prognoseabschätzung von großer Bedeutung.

Im Kanaji Schilddrüsenkrankenhaus lautet das Standardprotokoll:

• Bei follikulären Neoplasien der Kategorie „III“ mit einer Tumorgröße von weniger als 5 cm und ohne Fernmetastasierung (M0) führt das Krankenhaus in der Regel eine Lobektomie (Entfernung des Schilddrüsenlappens, der den Knoten enthält) durch.
• Patienten, bei denen die postoperative Pathologie ein minimal invasives follikuläres Karzinom ohne Gefäßinvasion (oder ein follikuläres Adenom, ein gutartiger Tumor) zeigt, werden wie folgt nachuntersucht: einmal jährlich eine Halsultraschalluntersuchung; alle 6 Monate Bluttests auf Thyroglobulin (Tg) und Thyroglobulin-Antikörper (TgAb); sowie alle 1–2 Jahre ein CT-Scan der Brust (nur bei Krebsfällen).
• Patienten mit weit invasivem Karzinom oder minimal invasivem Karzinom mit signifikanter Gefäßinvasion, die ursprünglich eine Lobektomie erhalten haben, wird als zweite Operation eine Komplettthyreoidektomie mit RAI-Ablation empfohlen.
• Eine Komplettthyreoidektomie wird auch für Patienten mit hochgradig invasivem Karzinom mit hohem Suspiciousness-Grad oder Tumoren ≥5 cm bei präoperativer Diagnose empfohlen.

Vorherige Studien aus asiatischen Ländern haben gezeigt, dass weit invasives Karzinom — insbesondere Karzinome mit signifikanter Gefäßinvasion — eine deutlich schlechtere Prognose aufweist als minimal invasives Karzinom. Eine Studie von Ito und Kollegen ergab, dass die prognostischen Faktoren für minimal invasives follikuläres Karzinom folgende waren:

• Umfangreiche Gefäßinvasion (4 oder mehr betroffene Gefäße)
• Alter ≥45 Jahre
• Tumorgröße >4 cm
• Fernmetastasierung (M1)

Jeder dieser Faktoren beeinflusste unabhängig das Risiko, dass ein Patient an seinem Krebs stirbt.

Die Leitlinien unterscheiden sich darin, wann eine Komplettthyreoidektomie bei follikulärem Karzinom angemessen ist:

• NCCN: Empfohlene Komplettthyreoidektomie bei umfangreicher Gefäßinvasion
• ATA: Empfehlung für alle Patienten außer denen mit Tumoren kleiner als 1 cm
• BTA: Empfehlung bei Nachweis einer Gefäßinvasion, Tumorgröße >4 cm oder einem oxyphilen (Hürthle-Zell-)Subtyp
• AACE/AAES: Empfehlung für Hochrisikopatienten und solche mit umfangreicher Kapsel- oder Gefäßinvasion
• JSTS/JAES: Empfehlung bei weit invasivem Karzinom und Tumoren mit gering differenzierten Komponenten

Die Autoren heben das oxyphile (Hürthle-Zell-)Karzinom, eine Variante des follikulären Karzinoms, besonders hervor. Während einige Leitlinien eine Komplettthyreoidektomie für diese Art empfehlen, deuten einige japanische Studien darauf hin, dass Hürthle-Zell-Karzinome keine schlechtere Prognose aufweisen als gewöhnliche follikuläre Karzinome, was darauf hindeutet, dass die Behandlung beider Arten auf dieselbe Weise akzeptabel sein könnte.

Zum Thema gering differenziertes Karzinom behandelt die WHO-Klassifikation es als unabhängigen histologischen Typ. Es ist jedoch nicht selten, dass gering differenzierte Komponenten zufällig während der pathologischen Untersuchung eines Tumors entdeckt werden, der unter der präoperativen Diagnose einer follikulären Läsion entfernt wurde. Für diese Patienten sowie für solche mit insulären Komponenten wird am Kanaji eine Komplettthyreoidektomie mit RAI-Ablation empfohlen.

Radioaktive Jodablation und TSH-Unterdrückung: Risiken und Vorteile

Die Radiojodtherapie (RAI) war in westlichen Ländern ein Grundpfeiler der aggressiven Behandlung von Schilddrüsenkrebs. Allerdings hinterfragen die Leitlinien der British Thyroid Association (BTA) nun zunehmend, ob eine RAI-Ablation bei niedrigrisikopatienten von Nutzen ist, und es wurden Bedenken hinsichtlich des Risikos einer sekundären Malignität (Entstehung eines neuen, anderen Krebses) nach der Gabe von RAI geäußert.

Die Autoren weisen sorgfältig darauf hin, dass die RAI-Therapie für hochrisiko-papilläres Schilddrüsenkarzinom-Patienten empfohlen werden sollte und für die Behandlung von Fernmetastasen unerlässlich ist. Im Kanaji-Krankenhaus wird RAI seit 2005 aggressiv bei Hochrisikoerkrankungen und Fernmetastasen eingesetzt.

Bei Niedrigrisikopatienten ist die japanische Auffassung jedoch, dass die Risiken der RAI — einschließlich des potenziellen Risikos eines zweiten Krebses im späteren Leben — die Vorteile überwiegen können, insbesondere wenn die Rezidivrate nach einer begrenzten Operation bei sorgfältig ausgewählten Patienten so niedrig wie 1 % liegt.

Was bedeutet das für Patientinnen und Patienten?

Für Patientinnen und Patienten, bei denen Schilddrüsenkrebs mit niedrigem Risiko diagnostiziert wurde, bietet diese Übersicht mehrere wichtige und beruhigende Erkenntnisse:

• Nicht alle Schilddrüsenkarzinome benötigen eine aggressive Behandlung. Wenn Sie ein kleines papilläres Karzinom (unter 2 cm) ohne Lymphknotenbefall haben, kann eine Hemithyreoidectomy — oder sogar eine aktive Beobachtung — eine angemessene, sichere Option sein, die Ihre Lebensqualität erhält.
• Die Entfernung der gesamten Schilddrüse schützt nicht vor Lymphknoten- oder Fernrezidiven. Der Hauptvorteil einer Totalthyreoidektomie besteht in der Verhinderung eines Rezidivs im verbleibenden Schilddrüsengewebe, und sie erleichtert eine spätere RAI-Therapie, falls diese erforderlich wird.
• Sie müssen möglicherweise kein lebenslanges Medikament einnehmen. Patientinnen und Patienten, die sich einer begrenzten Schilddrüsenoperation unterziehen, haben ein geringes Risiko für eine postoperative Hypothyreose und benötigen möglicherweise keine tägliche Schilddrüsenhormonsubstitution.
• Abwartendes Beobachten ist eine legitime Option für bestimmte Mikrokarzinome (unter 1 cm), die keine bedenklichen Merkmale aufweisen.
• Follikuläres Karzinom ist anders. Wenn Ihre Biopsie ein follikuläres Karzinom nicht ausschließen kann, kann Ihr Chirurg zunächst eine Lobektomie empfehlen, wobei die Entscheidung über einen zweiten Eingriff (komplette Thyreoidektomie) erst nach Vorliegen des vollständigen pathologischen Berichts getroffen wird.
• Fragen Sie Ihren Arzt zu Ihrer spezifischen Risikokategorie. Die Unterscheidung zwischen Hochrisiko und Niedrigrisiko bestimmt direkt, ob eine Totalthyreoidektomie, RAI und TSH-Unterdrückung empfohlen werden. Das Verständnis Ihres T-(Tumor)-, N-(Knoten)- und M-(Metastase)-Status kann Ihnen helfen, eine informierte Entscheidung zu treffen.

Die Autoren weisen auch darauf hin, dass sich die therapeutischen Strategien in westlichen Ländern und Japan annähern. Westliche Leitlinien erkennen nun an, dass eine RAI-Ablation bei Niedrigrisikopatienten fragwürdig ist, und japanische Leitlinien akzeptieren nun, dass eine Totalthyreoidektomie für Hochrisikopatienten vorzuziehen ist. Diese Konvergenz spiegelt einen wachsenden internationalen Konsens wider, dass die Behandlung an das individuelle Risiko angepasst und nicht einheitlich angewendet werden sollte.

Studienlimitierungen: Was diese Übersicht nicht beweisen kann

Es ist wichtig, die Limitierungen der in dieser Übersicht dargelegten Evidenz zu verstehen:

• Keine randomisierten kontrollierten Studien: Die meisten Informationen zu den Ergebnissen von Schilddrüsenkrebs stammen aus großen Patientenkohorten, bei denen die Therapie nicht zufällig zugewiesen wurde. Das bedeutet, dass das Evidenzniveau im Allgemeinen nicht hoch ist und direkte Vergleiche zwischen Operationsarten verzerrt sein können.
• Verzerrte Vergleiche: In westlichen Studien erhielten die meisten Patientinnen und Patienten, die sich einer Totalthyreoidektomie unterzogen haben, auch eine RAI-Ablation. Diese Studien haben möglicherweise keine echten Vergleiche zwischen Totalthyreoidektomie und begrenzter Thyreoidektomie als alleinige Behandlungen durchgeführt.
• Einzelerfahrung einer Institution: Die Daten des Kanaji-Thyroid-Hospitals spiegeln die Praxis und Ergebnisse eines spezialisierten japanischen Krankenhauses wider, die möglicherweise nicht auf andere Settings übertragbar sind.
• Fehlende randomisierte Daten zur Lymphknotendissektion: Eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie zur prophylaktischen zentralen Lymphknotendissektion bei Patientinnen und Patienten ohne klinischen Lymphknotenmetastasen war nicht leicht durchführbar, sodass diese Frage ungeklärt bleibt.
• Diagnostische Limitierungen für follikulären Krebs: Da ein follikuläres Karzinom meist erst nach der Operation diagnostiziert wird, ist die präoperative Risikobewertung von vornherein begrenzt, und einige Patientinnen und Patienten müssen sich einem zweiten Eingriff unterziehen.

Empfehlungen für Patientinnen und Patienten

Basierend auf dieser Übersicht sind hier konkrete Punkte, die Patienten mit ihrem Schilddrüsen-Experten besprechen können:

1. Klären Sie Ihre Risikokategorie. Fragen Sie Ihren Arzt, ob Sie zum Niedrigrisiko- oder Hochrisikoprofil gehören und welche genaue Tumorgröße, Lymphknotenstatus und pathologische Merkmale vorliegen.
2. Verstehen Sie Ihre Operationsmöglichkeiten. Wenn Sie ein niedriges Risiko bei einem papillären Mikrokarzinom haben, fragen Sie, ob eine Hemithyrektomie oder sogar eine aktive Überwachung angemessen sein könnte, anstatt automatisch eine totale Thyreoidektomie durchzuführen.
3. Fragen Sie nach lebenslanger Medikation. Wenn Sie sich für eine begrenzte Operation entscheiden, erkundigen Sie sich nach der Wahrscheinlichkeit, dass Sie eine Schilddrüsenhormonsubstitution benötigen. Viele Patienten, die eine Hemithyrektomie erfahren haben, behalten genügend Schilddrüsenfunktion, um auf tägliche Medikamente zu verzichten.
4. Erörtern Sie die Vor- und Nachteile der Radiojodtherapie (RAI). Bei niedrigem Risiko kann eine RAI-Ablation wenig Nutzen bieten und ein geringes Risiko für sekundäre Malignome mit sich bringen. Bei hohem Risiko wird berichtet, dass sie die lokale Kontrolle und das krankheitsfreie Überleben verbessert, wobei es weiterhin umstritten ist, ob sie das Überleben verbessert. Ihre persönliche Risikobewertung ist entscheidend.
5. Erfragen Sie die Lymphknotendissektion. Fragen Sie, ob eine prophylaktische zentrale oder laterale Halslymphknotendissektion für Ihre Situation empfohlen wird und welche Komplikationen (wie Stimmbandlähmung oder niedriger Kalziumspiegel) der Chirurg erwartet.
6. Fordern Sie einen Nachsorgeplan an. Wenn Sie ein niedriges Risiko haben, fragen Sie nach einem Überwachungsplan mit Ultraschall und Thyroglobulin-Bluttests, dessen Häufigkeit auf Ihre spezifische Krebsart abgestimmt ist.
7. Erwägen Sie eine zweite Meinung. Angesichts der erheblichen Unterschiede zwischen den Leitlinienempfehlungen großer Organisationen ist es sinnvoll, die Einschätzung eines Schilddrüsenkrebs-Spezialisten einzuholen, insbesondere eines, der sowohl mit aggressiven als auch konservativen Behandlungsstrategien erfahren ist.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass das Behandlungsziel nicht darin bestehen sollte, die Aggressivität zu maximieren, sondern die Lebensqualität zu erhalten, während gleichzeitig hervorragende onkologische Ergebnisse erzielt werden. Für Patienten mit niedrigem Risiko bei Schilddrüsenkrebs kann weniger tatsächlich mehr sein.

Häufig gestellte Fragen

Ist bei einem kleinen papillären Schilddrüsenkarzinom immer eine Operation notwendig?

Nicht unbedingt. Bei einem papillären Mikrokarzinom mit einer Größe von weniger als 1 cm und ohne Lymphknotenbefall, Fernmetastasierung oder signifikante extrathyreoidale Ausdehnung kann eine aktive Überwachung (watchful waiting) nach gründlicher Absprache mit Ihrem Arzt eine Option sein. Japanische Studien zeigen hervorragende Ergebnisse für niedrig riskante und inzidentell entdeckte Mikrokarzinome, selbst ohne sofortige Operation.

Was ist der Unterschied zwischen totaler Thyreoidektomie und Hemithyrektomie?

Bei einer totalen Thyreoidektomie wird die gesamte Schilddrüse entfernt, während bei einer Hemithyrektomie nur die Hälfte entfernt wird. Die totale Thyreoidektomie verhindert ein Wiederauftreten im verbleibenden Schilddrüsengewebe, erfordert jedoch eine lebenslange Hormonsubstitution und birgt höhere Risiken für Komplikationen wie niedrigen Kalziumspiegel oder Stimmbandlähmung. Eine begrenzte Operation kann eine lebenslange Medikation vermeiden und hat weniger schwere Komplikationen, lässt aber ein gewisses Rückfallrisiko im verbleibenden Gewebe.

Muss ich nach der Operation lebenslang Schilddrüsenhormonmedikamente einnehmen?

Wenn Sie eine totale Thyreoidektomie erhalten, benötigen Sie eine lebenslange L-Thyroxin-Substitution. Bei einer begrenzten Thyreoidektomie (Hemithyrektomie) ist das Risiko eines postoperativen Hypothyreose gering, und viele Patienten behalten genügend Schilddrüsenfunktion, um auf tägliche Medikamente zu verzichten. Ihr Arzt kann die Wahrscheinlichkeit, dass Sie eine Hormonsubstitution benötigen, basierend auf dem Ausmaß der Operation und der verbleibenden Schilddrüsenfunktion einschätzen.

Was ist eine Radiojodtherapie (RAI) und wann ist sie notwendig?

Die Radiojodtherapie (RAI) zerstört verbleibendes Schilddrüsengewebe oder Krebszellen nach der Operation. Sie ist zur Behandlung von Fernmetastasen unerlässlich und wird für Hochrisiko-papilläres Karzinom empfohlen. Für Niedrigrisiko-Patienten ist der Nutzen fraglich, und sie birgt ein geringes Risiko, später im Leben einen zweiten Krebs zu entwickeln. In der japanischen Praxis wird RAI bei niedrigem Risiko oft vermieden.

Wie unterscheidet sich die Behandlung von follikulärem Schilddrüsenkarzinom von der von papillärem Karzinom?

Follikuläres Karzinom wird meist erst nach der Operation diagnostiziert, wenn das Knötchen mikroskopisch untersucht wird. Die Behandlung hängt davon ab, ob es sich um eine minimal invasive oder weit invasive Form handelt. Bei minimal invasiven Formen ohne Gefäßinvasion kann eine Lobektomie ausreichend sein. Weit invasive Krebsarten oder solche mit signifikanter Gefäßinvasion erfordern oft eine ergänzende totale Thyreoidektomie und RAI-Ablation.

Welche Risiken birgt eine Lymphknotenresektion während der Schilddrüsenkrebsoperation?

Eine prophylaktische Lymphknotenresektion entfernt Lymphknoten, die keinen sichtbaren Krebs aufweisen. Sie kann das Risiko eines Rezidivs in den Lymphknoten verringern, verbessert jedoch nicht das krankheitsspezifische Überleben. Die Hauptrisiken einer Wiederoperation in diesem Bereich sind eine Verletzung des N. recurrens, die zu einer Stimmbandlähmung führt, und eine persistierende Hypoparathyreoidismus, die zu niedrigen Kalziumwerten führt. Japanische Chirurgen empfehlen häufig eine Resektion während der Erstoperation, um diese höheren Risiken später zu vermeiden.

Sollte ich eine zweite Meinung zu meinem Behandlungsplan für Schilddrüsenkrebs einholen?

Ja. Wichtige Leitlinien westlicher und japanischer Organisationen unterscheiden sich erheblich hinsichtlich des Ausmaßes der Operation, der Lymphknotenresektion und der Verwendung von Radiojodtherapie (RAI). Da die Behandlung auf Ihr individuelles Risiko zugeschnitten werden kann, ist es sinnvoll, eine Fachperson für Schilddrüsenkrebs einzubeziehen, die mit sowohl aggressiven als auch konservativen Strategien vertraut ist. Eine zweite Meinung kann Ihnen helfen, alle Optionen zum Erhalt der Lebensqualität bei gleichzeitiger Sicherung guter Behandlungsergebnisse zu verstehen.

Quelleninformationen

Original article title: Therapeutic strategy for low-risk thyroid cancer in Kanaji Thyroid Hospital

Journal: Endocrine Journal 2014, 61 (1), 1–12 (Review). Submitted July 4, 2013; Accepted September 5, 2013; Released online September 25, 2013.

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung und wurde verfasst, um Patienten und Angehörigen zu helfen, die Ergebnisse der ursprünglichen wissenschaftlichen Übersicht zu verstehen. Er ersetzt nicht den Rat eines medizinischen Fachpersonals. Patienten sollten ihre individuellen Behandlungspläne mit ihren Gesundheitsdienstleistern besprechen.