سرطان الغدة الدرقية منخفض الخطورة: لماذا يختار الأطباء اليابانيون غالبًا جراحة أقل عدوانية

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• فهم سرطان الغدة الدرقية وسبب أهمية هذا البحث
• ما مدى شيوع سرطان الغدة الدرقية؟ الأرقام وراء المرض
• لماذا يختلف العلاج بين اليابان والدول الغربية
• حول الدراسة: عقدان من البيانات من مستشفى كاناجي للغدة الدرقية
• علاج سرطان الغدة الدرقية الحليمي منخفض الخطورة
• الخيارات الجراحية: كم يجب استئصاله من الغدة الدرقية؟
• تجريف العقد اللمفاوية: اختلاف رئيسي في الممارسة
• إجراء الجراحة أم لا؟ جدل المراقبة للسرطانات الدقيقة
• علاج سرطان الغدة الدرقية الجريبي منخفض الخطورة
• الاستئصال باليود المشع وكبح الهرمون المنبه للدرقية: المخاطر والفوائد
• ماذا يعني هذا للمرضى
• قيود الدراسة: ما لا يمكن لهذه المراجعة إثباته
• توصيات للمرضى
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• في الولايات المتحدة، ارتفع معدل الإصابة بسرطان الغدة الدرقية 2.4 ضعفًا من عام 1973 إلى عام 2002، لكن معدل الوفيات ظل مستقرًا.
• بيانات يابانية من مستشفى واحد: بلغ معدل التكرار في الغدة الدرقية المتبقية بعد استئصال نصف الغدة الدرقية لسرطان حلمي منخفض الخطورة 1% فقط.
• لا يقلل استئصال الدرقية الكلي من التكرار العقدي اللمفاوي أو البعيد مقارنة باستئصال نصف الغدة الدرقية.
• بالنسبة للسرطان الحلمي الدقيق منخفض الخطورة الذي يقل حجمه عن 1 سم، قد تكون المراقبة خيارًا بدلًا من الجراحة الفورية.
• تتقارب الإرشادات العلاجية الغربية واليابانية: أصبح الاستئصال باليود المشع موضع تساؤل للمرضى منخفضي الخطورة، وأصبح استئصال الدرقية الكلي مقبولًا للمرضى مرتفعي الخطورة.

فهم سرطان الغدة الدرقية ولماذا يهم هذا البحث

سرطان الغدة الدرقية هو مرض تتشكل فيه خلايا خبيثة (سرطانية) في أنسجة الغدة الدرقية، وهي عضو على شكل فراشة يقع في مقدمة الرقبة وينتج هرمونات تنظم عملية الأيض. الخبر الجيد هو أن الشكل الأكثر شيوعًا، سرطان الغدة الدرقية المتمايز (DTC)، يميل إلى النمو ببطء شديد وله مآل أفضل بكثير مقارنة بالعديد من أنواع السرطان الأخرى.

يركز هذا الاستعراض على جدل طويل الأمد: ما مدى قوة العلاج الذي يجب أن يقدمه الأطباء لسرطان الغدة الدرقية منخفض الخطورة؟ في الدول الغربية، كان النهج القياسي هو استئصال الدرقية الكلي (إزالة الغدة الدرقية بأكملها)، يليه الاستئصال باليود المشع (RAI) — وهو علاج يستخدم اليود المشع لتدمير أي نسيج درقي متبقٍ أو خلايا سرطانية. أما في اليابان، فقد ترسخت فلسفة مختلفة تمامًا.

اعتمد الجراحون اليابانيون على نطاق واسع استئصال نصف الغدة الدرقية (إزالة نصف الغدة الدرقية) واستئصال الدرقية شبه الكلي (إزالة معظم الغدة الدرقية، ولكن ليس كلها). هذا الاختلاف مهم لأنه يؤثر على جودة حياة المرضى، والحاجة إلى دواء مدى الحياة، وخطر المضاعفات الجراحية.

من المهم أن المؤلفين يشيرون إلى أن سرطان الغدة الدرقية الحلمي (PTC) يمثل أكثر من 90% من جميع سرطانات الغدة الدرقية في اليابان. يقع غالبية هؤلاء المرضى ضمن فئة "منخفضة الخطورة" وفق أنظمة تصنيف الخطورة الحديثة، ويظهرون نتائج ممتازة بغض النظر عن مدى قوة العلاج الأولي.

ما مدى شيوع سرطان الغدة الدرقية؟ الأرقام وراء المرض

تقدم المقالة بيانات لافتة حول كيفية تغير معدلات سرطان الغدة الدرقية. في الولايات المتحدة، ارتفع معدل الإصابة بسرطان الغدة الدرقية من 3.6 لكل 100000 شخص في عام 1973 إلى 8.7 لكل 100000 في عام 2002 — أي زيادة قدرها 2.4 ضعفًا، وفقًا لبحث أجراه ديفيز وجيلبرت ويلش باستخدام بيانات برنامج المراقبة وعلم الأوبئة والنتائج النهائية (SEER). ومع ذلك، ظل معدل الوفيات بسرطان الغدة الدرقية مستقرًا خلال الفترة نفسها، مما يشير إلى أن معظم الزيادة كانت ناتجة عن اكتشاف سرطانات صغيرة غير ضارة لولا ذلك بدلًا من وباء حقيقي لمرض مميت.

كانت كل هذه الزيادة في الولايات المتحدة تقريبًا ناتجة عن السرطان الحلمي تحديدًا، الذي ارتفع من 2.7 إلى 7.7 لكل 100000 — وهو ما يمثل زيادة قدرها 2.9 ضعفًا. لم تتغير معدلات السرطان الجريبي والنخاعي والكشمي — وهي الأنواع الأقل شيوعًا — بشكل ملحوظ.

في اليابان، الصورة مختلفة إلى حد ما. في عام 2003، كان معدل الإصابة بسرطان الغدة الدرقية لدى الذكور 3.25 لكل 100000 ولدى الإناث 9.26 لكل 100000. وكان معدل الإصابة المعدل حسب العمر 2.56 لكل 100000 للذكور و7.17 لكل 100000 للإناث.

بالنظر إلى توزيع أنواع السرطان، وجدت بيانات الجمعية اليابانية لجراحي الغدة الدرقية (JSTS) في عام 2004 (مع أرقام مستشفى كاناجي للغدة الدرقية الخاصة موضحة بين قوسين):

• السرطان الحلمي: 92.5% من الحالات (92.0% في كاناجي)
• السرطان الجريبي: 4.8% (5.9% في كاناجي)
• السرطان النخاعي: 1.3% (1.0% في كاناجي)
• السرطان الكشمي: 1.4% (1.2% في كاناجي)

يشير المؤلفون إلى أن اليابان "دولة بارزة عالميًا في كفاية اليود"، ويقترحون أن المدخول الغذائي الكافي من اليود — إلى حد كبير من الأعشاب البحرية والمأكولات البحرية — قد يفسر جزئيًا سبب اختلاف معدلات السرطان الحلمي بين اليابان والدول الغربية.

لماذا يختلف العلاج بين اليابان والدول الغربية

لقد اتبع علاج سرطان الغدة الدرقية المتمايز في اليابان تقليديًا مسارًا مختلفًا عن الغرب. في الولايات المتحدة وأوروبا، يُجرى استئصال الدرقية الكلي أو شبه الكلي بشكل شبه روتيني، يليه الاستئصال باليود المشع والعلاج الكابت للهرمون المنبه للدرقية (TSH) — أي إعطاء المريض دواء هرمون الغدة الدرقية بجرعات عالية بما يكفي لإبقاء مستويات الهرمون المنبه للدرقية منخفضة، لأن الهرمون المنبه للدرقية يمكن أن يحفز أي خلايا سرطانية درقية متبقية.

أما الجراحون اليابانيون، في المقابل، فقد كانوا أبطأ في اعتماد هذا النهج العدواني لعدة أسباب عملية وثقافية وطبية:

1. محدودية الوصول إلى اليود المشع: القيود القانونية الصارمة في اليابان حدّت من عدد المستشفيات القادرة على إعطاء اليود المشع. فقط المرضى المصابون بسرطان متقدم جدًا كانوا قادرين على الخضوع للاستئصال باليود المشع.
2. الخبرة السريرية: لاحظ جراحو الغدد الصماء اليابانيون أن معظم سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة تكون خاملة (بطيئة النمو) وتُظهر مآلًا ممتازًا حتى بدون استئصال الدرقية الكلي أو الاستئصال باليود المشع أو كبت الهرمون المنبه للدرقية.
3. تجنب المضاعفات: يقلل استئصال الدرقية المحدود من خطر حدوث مضاعفات شديدة، مثل شلل العصب الحنجري الراجع ثنائي الجانب (شلل الحبلين الصوتيين) وقصور جارات الدرقية غير القابل للعكس (تلف الغدد جارات الدرقية، مما يسبب انخفاضًا خطيرًا في مستويات الكالسيوم). وقد يعني ذلك أيضًا أن المرضى لا يحتاجون إلى تناول L-ثيروكسين (العلاج التعويضي لهرمون الغدة الدرقية) مدى الحياة.
4. نموذج مراقبة مختلف: تُجرى المراقبة بعد العملية الجراحية في اليابان بواسطة الجراحين أنفسهم وتستخدم على نطاق واسع التصوير بالموجات فوق الصوتية على مستوى الدولة، وهو إجراء روتيني وميسور التكلفة — على عكس الدول الغربية، حيث يكون التصوير بالموجات فوق الصوتية أكثر حصرية وتكلفة.

يلخص الجدول أدناه هذه الاختلافات الاجتماعية الطبية بين اليابان والدول الغربية:

• حالة اليود: اليابان دولة رائدة عالميًا في كفاية اليود، بينما تقع العديد من الدول الغربية في مناطق تعاني من نقص اليود
• من يتابع المرضى: يجري الجراحون اليابانيون مراقبتهم الخاصة بعد العملية الجراحية؛ بينما يتابع المرضى الغربيون عمومًا أطباء الباطنة أو أطباء الأشعة
• توفر اليود المشع: لدى اليابان قيود قانونية صارمة وبنية تحتية محدودة لليود المشع؛ أما في الغرب، فإن استئصال الدرقية الكلي مع الاستئصال باليود المشع هو الإجراء القياسي
• الوصول إلى التصوير بالموجات فوق الصوتية: تستخدم اليابان التصوير بالموجات فوق الصوتية على مستوى الدولة كأداة روتينية؛ أما في الدول الغربية، فيظل إجراءً حصريًا ومكلفًا

حول الدراسة: عقدان من البيانات من مستشفى كاناجي للغدة الدرقية

هذه مقالة مراجعة، أي أنها تجمع بين الخبرة السريرية للمؤلفين وتحليل للأدبيات الطبية المنشورة والإرشادات الدولية. تأتي البيانات السريرية من مستشفى كاناجي للغدة الدرقية في طوكيو، اليابان، وهو مركز متخصص يتمتع بخبرة واسعة بشكل غير معتاد في علاج هذا المرض.

بين عامي 1993 و2012، خضع ما مجموعه 4560 مريضًا مصابين بأمراض الغدة الدرقية وجارات الدرقية للعلاج الجراحي في المستشفى. من بينهم، خضع 1411 مريضًا مصابين بسرطان الغدة الدرقية المتمايز لاستئصال الدرقية وتجريف العقد اللمفاوية. ظهرت النقائل البعيدة (انتشار السرطان إلى أعضاء أخرى) في 100 حالة — بما في ذلك 83 سرطان غدة درقية حلمي و17 سرطان غدة درقية جريبي. من بين هؤلاء، كانت هناك 70 نقيلة رئوية و30 نقيلة عظمية و/أو رئوية.

منذ عام 2005، أجرى المستشفى العلاج باليود المشع بشكل مكثف للمرضى المصابين بنقائل بعيدة وسرطان الغدة الدرقية المتمايز عالي الخطورة. وهذا أمر جدير بالملاحظة لأنه يمثل حالة نادرة في اليابان، حيث تمتلك معظم المؤسسات قدرة محدودة على العلاج باليود المشع.

كما قارن المؤلفون إرشادات العلاج من خمس منظمات طبية كبرى — الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN)، والجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA)، والجمعية البريطانية للغدة الدرقية (BTA)، والجمعية الأمريكية لأطباء الغدد الصماء السريريين/الجمعية الأمريكية لجراحي الغدد الصماء (AACE/AAES)، والجمعية اليابانية لجراحة الغدة الدرقية/الجمعية اليابانية لجراحي الغدد الصماء (JSTS/JAES) — مع ممارستهم المؤسسية الخاصة في مستشفى كاناجي للغدة الدرقية (التي أُنشئت في عام 2010).

علاج سرطان الغدة الدرقية الحلمي منخفض الخطورة

تُجمع السرطانات الحليمية والجريبية معًا تحت مسمى سرطان الغدة الدرقية المتمايز، لكنها تتصرف بشكل مختلف تمامًا. السرطانة الحليمية تميل إلى الانتشار إلى العقد اللمفاوية في الرقبة. أما السرطانة الجريبية فهي أكثر عرضة للانتشار إلى الأعضاء البعيدة عبر مجرى الدم. بسبب هذه الاختلافات، يناقش المؤلفون توصيات العلاج لكل نوع على حدة.

في مستشفى كاناجي للغدة الدرقية، يسترشد النهج القياسي للسرطانة الحليمية منخفضة الخطورة بتصنيفين رئيسيين:

• المرضى ذوو الخطورة العالية هم أولئك الذين يزيد قطر الورم الأقصى لديهم عن 5 سم، أو لديهم امتداد خارج الدرقية إلى مخاطية الرغامى (القصبة الهوائية) أو المريء، أو عدد كبير من النقائل العقدية اللمفاوية السريرية، أو نقيلة عقدية لمفاوية أكبر من 3 سم، أو وجود نقيلة بعيدة. يُنصح هؤلاء المرضى بالخضوع لاستئصال الدرقية الكلي.
• المرضى ذوو الخطورة المنخفضة هم أولئك الذين يقل قطر الورم الأقصى لديهم عن 2 سم ولا توجد لديهم نقيلة عقدية لمفاوية سريرية — ويُصنفون ضمن المرحلة T1N0M0 في نظام التدريج TNM (يشير T إلى حجم الورم، وN إلى إصابة العقد اللمفاوية، وM إلى النقائل البعيدة). بالنسبة لهؤلاء المرضى، يُعد استئصال نصف الغدة الدرقية مقبولاً.

يُقال إن المرضى الذين يقعون بين هاتين الفئتين هم في "منطقة رمادية". ومع ذلك، فإن غالبية المؤسسات حول العالم تشجع على استئصال الدرقية الكلي للأورام الأكبر من 4 سم أو عند وجود نقائل عقدية لمفاوية سريرية.

الخيارات الجراحية: ما مقدار الغدة الدرقية الذي ينبغي استئصاله؟

أحد الجدالات المحورية في علاج سرطان الغدة الدرقية هو ما إذا كان استئصال الغدة الدرقية بأكملها يحسّن البقيا مقارنة باستئصال جزء منها فقط. يذكر المؤلفون بوضوح أنه لا توجد أدلة كافية تُظهر أن استئصال الدرقية الكلي يحسّن البقيا النوعية للسبب مقارنة باستئصال نصف الغدة الدرقية لدى المرضى المصابين بالسرطانة الحلمية.

يمنع استئصال الدرقية الكلي بالفعل النكس في النسيج الدرقي المتبقي (البقية)، ولكن من المهم أن هذا لا يقلل من حدوث النكس في العقد اللمفاوية أو النقائل البعيدة.

ماذا تقول الإرشادات الرئيسية؟ المقارنة لافتة للنظر:

• إرشادات ATA (2006): توصي باستئصال الدرقية الكلي أو شبه الكلي لسرطان الغدة الدرقية المتمايز، باستثناء السرطانة الحليمية الدقيقة منخفضة الخطورة (الأورام الأصغر من 1 سم).
• إرشادات BTA (2007): توصي باستئصال الدرقية الكلي لمعظم السرطانات الحليمية، خاصة تلك التي يزيد قطر الورم فيها عن 1 سم، أو المرض متعدد البؤر (سرطان في مناطق متعددة)، أو الامتداد خارج الدرقية، أو المرض العائلي، أو تاريخ التعرض لإشعاع الرقبة، أو النقائل العقدية اللمفاوية السريرية.
• إرشادات AACE/AAES: توصي باستئصال الدرقية الكلي للمرضى ذوي الخطورة العالية ولأولئك المصابين بسرطان في كلا الفصين، أو عقيدات في الفص المقابل، أو امتداد خارج الدرقية، أو نقائل موضعية/بعيدة.
• إرشادات NCCN (2008): تقبل استئصال نصف الغدة الدرقية للمرضى الذين تتوفر لديهم جميع الشروط التالية: العمر 15–45 سنة، عدم وجود علاج إشعاعي سابق، عدم وجود نقائل بعيدة، عدم وجود نقائل عقدية لمفاوية رقبية، عدم وجود امتداد خارج الدرقية، أورام أصغر من 4 سم، وعدم وجود علامات لأنماط عدوانية. ومع ذلك، حتى هذه الإرشادات تشير إلى أن استئصال الدرقية الكلي هو الاستراتيجية "الأكثر شيوعاً".
• إرشادات JSTS/JAES (2011) ومستشفى كاناجي (2010): توصي باستئصال الدرقية الكلي للأورام الأكبر من 2 سم (كاناجي) أو 4 سم (JSTS/JAES)، أو الامتداد خارج الدرقية، أو النقائل العقدية اللمفاوية، أو النقائل البعيدة. وتسمح باستئصال الفص للأورام الأصغر من 2 سم دون نقائل عقدية لمفاوية أو بعيدة.

يشير المؤلفون إلى نقطة ضعف مهمة في الدراسات الغربية التي تدعي نتائج أفضل مع استئصال الدرقية الكلي. معظم المرضى الذين يخضعون لاستئصال الدرقية الكلي في الدول الغربية يتلقون أيضاً علاجاً باليود المشع، مما يعني أن تلك الدراسات ربما لم تقارن فعلياً الجراحة وحدها مقابل الجراحة مع اليود المشع. وهذا يجعل من الصعب معرفة مقدار الفائدة الناتجة عن الجراحة نفسها مقابل العلاج باليود المشع.

في الواقع، فشلت عدة دراسات في إثبات أي تأثير لمدى استئصال الدرقية على نتائج المرضى. ومن الجدير بالذكر أن تقريراً يابانياً وجد أن معدل النكس في الدرقية المتبقية بين المرضى المصابين بسرطانة حليمية وحيدة من المرحلة T1N0M0 والذين خضعوا لاستئصال نصف الغدة الدرقية كان 1% فقط — وهو إنذار ممتاز عند دمجه مع تجريف العقد اللمفاوية الاختياري وعدم استخدام العلاج باليود المشع.

لفهم المفاضلات، تأمل مزايا وعيوب كل نهج جراحي:

• استئصال الدرقية الكلي — الفوائد: يسهل إجراء العلاج باليود المشع بعد ذلك؛ ولا يوجد تقريباً خطر نكس في النسيج الدرقي المتبقي.
• استئصال الدرقية الكلي — العيوب: قصور الدرقية بعد الجراحة (يجب على المرضى تناول دواء هرمون الغدة الدرقية مدى الحياة)؛ خطر قصور جارات الدرقية (انخفاض مستويات الكالسيوم)؛ خطر شلل العصب الحنجري الراجع ثنائي الجانب (تلف الأحبال الصوتية).
• استئصال الدرقية المحدود — الفوائد: خطر منخفض لقصور الدرقية بعد الجراحة (ربما لا حاجة للدواء)؛ مضاعفات خطيرة أقل.
• استئصال الدرقية المحدود — العيوب: خطر النكس في النسيج الدرقي المتبقي؛ يصعب استخدام العلاج باليود المشع إذا لزم الأمر لاحقاً.

تجريف العقد اللمفاوية: اختلاف رئيسي في الممارسة

بما أن السرطانة الحلمية تتكرر غالبًا في العقد اللمفاوية، فقد أجرى الجراحون اليابانيون تاريخيًا تجريفًا وقائيًا للعقد اللمفاوية — أي إزالة العقد اللمفاوية التي لا تظهر عليها علامات مرئية للسرطان — بشكل أكثر فعالية من زملائهم الغربيين. ويشمل ذلك تجريف ليس فقط الحيز المركزي (المنطقة المحيطة بالغدة الدرقية مباشرة) ولكن أيضًا الحيز الجانبي (جوانب الرقبة).

الأدلة على هذه الممارسة محل نقاش. لا يوجد دليل على أن التجريف الوقائي للحيز المركزي يحسن البقيا النوعية للسبب لدى مرضى السرطانة الحلمية. ومع ذلك، بالنسبة للتجريف الوقائي للعقد الجانبية، يذكر المؤلفون أنه يقلل من خطر النكس في العقد اللمفاوية ويحسن البقيا الخالية من المرض (طول الفترة التي يعيشها المريض دون علامات للسرطان)، على الرغم من عدم وجود دليل على أنه يحسن البقيا؛ والبيانات المتعلقة بتأثير تجريف الحيز المركزي على الإنذار مثيرة للجدل.

تختلف توصيات الإرشادات بشكل كبير:

• ATA: يمكن إجراء التجريف الوقائي للعقد المركزية للأورام T3 أو T4، ولكنه ليس ضروريًا للأورام T1 أو T2.
• BTA: يوصي بالتجريف الوقائي للعقد المركزية فقط للمرضى ذوي السمات عالية الخطورة: الجنس الذكري، العمر >45 سنة، قطر الورم >4 سم، أو المرض خارج الدرقية.
• NCCN: يقترح النظر فيه للمرضى الذين لديهم واحد أو أكثر مما يلي: العمر <15 أو >45 سنة، تاريخ من العلاج الإشعاعي، نقائل بعيدة معروفة، عقيدية ثنائية الجانب، امتداد خارج الدرقية، ورم >4 سم، أو أنماط عدوانية.
• AACE/AAES: لا يوصي بالتجريف الوقائي للعقد المركزية.
• JSTS/JAES: يلاحظ أنه لا توجد حاليًا أدلة كافية على أن تجريف العقد المركزية يحسن الإنذار. ومع ذلك، نظرًا لأن التصوير غالبًا لا يستطيع كشف النقيلة في الحيز المركزي، وأن إعادة الجراحة للنكس تنطوي على مخاطر عالية لإصابة العصب الحنجري الراجع وقصور جارات الدرقية المستمر، يستنتج مؤلفو كاناجي أن التجريف الوقائي للحيز المركزي له أهمية — وهو موقف يتناقض بشكل حاد مع الإرشادات الغربية.

ويلاحظ المؤلفون أيضًا أنه على الرغم من عدم وجود دليل على أن التجريف الوقائي للعقد الجانبية يحسن متوسط العمر المتوقع، إلا أنه يقلل من خطر النكس في العقد اللمفاوية. ويوصون بإجرائه أثناء الجراحة الأولية، لأن إعادة الجراحة في هذه المنطقة تنطوي على خطر جسيم من المضاعفات.

أن نُجري الجراحة أم لا؟ جدل المراقبة للسرطانات الصغيرة جدًا

أحد أكثر الأسئلة أهمية بالنسبة للمريض في رعاية سرطان الغدة الدرقية هو ما إذا كانت السرطانات الصغيرة جدًا تحتاج أصلًا إلى جراحة. لقد أدى الاستخدام الواسع النطاق للموجات فوق الصوتية والشفط بالإبرة الرفيعة لعلم الخلايا (FNAC) — حيث تُستخدم إبرة رفيعة لأخذ عينات من الخلايا من العقيدة — إلى كشف العديد من السرطانات الحلمية الدقيقة منخفضة الخطورة (أورام أصغر من 1 سم).

بيانات ديفيز وويلش من الولايات المتحدة وثيقة الصلة هنا: من عام 1973 إلى عام 2002، زاد معدل حدوث سرطان الغدة الدرقية بمقدار 2.4 ضعف، ومع ذلك ظل معدل الوفيات مستقرًا. وخلصا إلى أن هذا يعكس زيادة في كشف الحالات تحت السريرية — سرطانات صغيرة لم يكن مقدرًا لها أبدًا أن تسبب ضررًا.

في اليابان، يُذكر أن معدل حدوث سرطان الغدة الدرقية المكتشف عرضيًا أثناء الفحص الشامل أعلى بمقدار 1000 ضعف من معدل حدوث السرطانة الظاهرة (المصحوبة بأعراض). وهذا يعني أن العديد من المرضى يتم تشخيصهم بسرطانات ربما لم تكن لتسبب مشاكل أبدًا.

نهج مستشفى كاناجي هو كما يلي:

• الجراحة إلزامية للمرضى المصابين بسرطانة حلمية دقيقة لديهم نقيلة عقدية لمفاوية سريرية يمكن كشفها بالجس أو التصوير، أو لديهم نقائل بعيدة أو امتداد كبير خارج الدرقية.
• يمكن تقديم المراقبة (المراقبة النشطة) للمرضى الذين لا تظهر لديهم هذه السمات، بعد شرح شامل للحالة والحصول على موافقة مستنيرة.

يؤكد المؤلفون أن الدراسات اليابانية للسرطانة الحلمية الدقيقة منخفضة الخطورة والمكتشفة عرضيًا تُظهر نتائج ممتازة، ويدعون إلى مناقشة مستمرة حول ما إذا كانت المراقبة البسيطة أو استئصال الدرقية يجب أن تكون الاستراتيجية القياسية لهذه السرطانات الصغيرة.

علاج سرطان الغدة الدرقية الجريبي منخفض الخطورة

تمثل سرطانة الغدة الدرقية الجريبية تحديًا تشخيصيًا فريدًا: على عكس السرطان الحلمي، لا يمكن تشخيصها عادة قبل الجراحة. معظم السرطانات الجريبية لا تُكتشف إلا بعد إزالة العقيدة وفحصها تحت المجهر في فحص مرضي بعد الجراحة. قبل الجراحة، يتم تشخيص المرضى عادة بـ "ورم جريبي" أو "ورم جريبي" ذي أهمية غير محددة.

المفتاح لتحديد المزيد من العلاج هو تصنيف السرطان إما على أنه قليل الغزو أو واسع الغزو، بناءً على مدى اختراق السرطان لمحفظته (الغلاف الليفي الخارجي للورم) وما إذا كان قد غزا الأوعية الدموية. درجة الغزو الوعائي (إصابة الأوعية الدموية) مهمة بشكل خاص للتنبؤ بالنتيجة.

في مستشفى كاناجي للغدة الدرقية، البروتوكول القياسي هو:

• بالنسبة لأورام الجريبات المصنفة على أنها "الفئة الثالثة" مع حجم ورم أقل من 5 سم وعدم وجود نقيلة بعيدة (M0)، يقوم المستشفى عادةً بإجراء استئصال الفص (إزالة فص الغدة الدرقية الذي يحتوي على العقيدة).
• المرضى الذين يُظهر فحص الأنسجة بعد الجراحة لديهم سرطانة جريبية قليلة الغزو دون غزو وعائي (أو ورم غدي جريبي، وهو ورم حميد) تتم متابعتهم من خلال: تصوير الرقبة بالموجات فوق الصوتية مرة واحدة في السنة؛ واختبارات الدم للثيروغلوبولين (Tg) والأجسام المضادة للثيروغلوبولين (TgAb) كل 6 أشهر؛ وتصوير الصدر المقطعي كل 1-2 سنة (لحالات السرطان فقط).
• المرضى الذين يعانون من سرطانة واسعة الغزو أو سرطانة قليلة الغزو مع غزو وعائي كبير والذين خضعوا في البداية لاستئصال الفص، يُنصحون بالخضوع لاستئصال الدرقية الكلي التكميلي مع الاستئصال باليود المشع كجراحة ثانية.
• يُنصح أيضًا باستئصال الدرقية الكلي للمرضى الذين يعانون من سرطانة واسعة الغزو مشتبه بها بشدة أو أورام بحجم ≥5 سم عند التشخيص قبل الجراحة.

أظهرت دراسات سابقة من دول آسيوية أن السرطانة واسعة الغزو — وخاصة السرطانة ذات الغزو الوعائي الكبير — لها إنذار أسوأ بكثير من السرطانة قليلة الغزو. وجدت دراسة أجراها إيتو وزملاؤه أن العوامل الإنذارية للسرطانة الجريبية قليلة الغزو كانت:

• غزو وعائي واسع النطاق (إصابة 4 أوعية أو أكثر)
• العمر ≥45 سنة
• حجم الورم >4 سم
• نقيلة بعيدة (M1)

كل من هذه العوامل أثر بشكل مستقل على خطر وفاة المريض بسبب السرطان.

تختلف الإرشادات حول متى يكون استئصال الدرقية الكلي التكميلي مناسبًا للسرطانة الجريبية:

• الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان: توصي باستئصال الدرقية الكلي التكميلي في حالات الغزو الوعائي واسع النطاق
• الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية: توصي به لجميع المرضى باستثناء أولئك الذين لديهم أورام أصغر من 1 سم
• الجمعية البريطانية للغدة الدرقية: توصي به عند وجود دليل على غزو وعائي، أو حجم ورم >4 سم، أو النمط الفرعي الأوكسيفيلي (خلية هيرتل)
• الجمعية الأمريكية لأطباء الغدد الصماء السريريين/الجمعية الأمريكية لجراحي الغدد الصماء: توصي به للمرضى ذوي الخطورة العالية وأولئك الذين يعانون من غزو محفظي أو وعائي واسع النطاق
• الجمعية اليابانية لجراحي الغدة الدرقية/الجمعية اليابانية لجراحي الغدد الصماء: توصي به للسرطانة واسعة الغزو والأورام ذات المكونات قليلة التمايز

يفرد المؤلفون السرطانة الأوكسيفيلية (خلية هيرتل)، وهي نوع فرعي من السرطانة الجريبية، بذكر خاص. بينما توصي بعض الإرشادات باستئصال الدرقية الكلي لهذا النوع، تشير بعض الدراسات اليابانية إلى أن سرطانة خلية هيرتل ليس لها إنذار أسوأ من السرطانة الجريبية العادية، مما يشير إلى أن معاملة كلا النوعين بنفس الطريقة قد تكون مقبولة.

فيما يتعلق بموضوع السرطانة قليلة التمايز، يعاملها تصنيف منظمة الصحة العالمية كنوع نسيجي مستقل. ومع ذلك، ليس من النادر اكتشاف مكونات قليلة التمايز بشكل عرضي أثناء الفحص المرضي لورم تمت إزالته تحت تشخيص قبل الجراحة لآفة جريبية. بالنسبة لهؤلاء المرضى، وكذلك أولئك الذين لديهم مكونات جزيرية، يُنصح باستئصال الدرقية الكلي التكميلي مع الاستئصال باليود المشع في مستشفى كاناجي.

الاستئصال باليود المشع وتثبيط الهرمون المنبه للدرقية: المخاطر والفوائد

لطالما كان العلاج باليود المشع (RAI) حجر الزاوية في علاج سرطان الغدة الدرقية العدواني في الدول الغربية. ومع ذلك، حتى إرشادات الجمعية البريطانية للغدة الدرقية (BTA) تشكك الآن فيما إذا كان استئصال اليود المشع مفيدًا للمرضى منخفضي الخطورة، وقد أثير القلق بشأن خطر الورم الخبيث الثانوي (تطور سرطان جديد مختلف) بعد إعطاء اليود المشع.

يحرص المؤلفون على الإشارة إلى أنه ينبغي التوصية بالعلاج باليود المشع لمرضى سرطان الغدة الدرقية الحلمي مرتفعي الخطورة، وهو ضروري لعلاج النقائل البعيدة. في مستشفى كاناجي، يُستخدم اليود المشع بقوة للمرض مرتفع الخطورة والنقائل البعيدة منذ عام 2005.

لكن بالنسبة للمرضى منخفضي الخطورة، ترى وجهة النظر اليابانية أن مخاطر اليود المشع — بما في ذلك احتمالية الإصابة بسرطان ثانٍ في وقت لاحق من الحياة — قد تفوق الفوائد، خاصة عندما يكون معدل التكرار بعد الجراحة المحدودة منخفضًا يصل إلى 1% في المرضى المختارين بعناية.

ما الذي يعنيه هذا للمرضى

بالنسبة للمرضى الذين شُخصت إصابتهم بسرطان الغدة الدرقية منخفض الخطورة، تقدم هذه المراجعة عدة رسائل مهمة ومطمئنة:

• ليست كل سرطانات الغدة الدرقية بحاجة إلى علاج عدواني. إذا كان لديك سرطان حلمي صغير (أقل من 2 سم) دون إصابة العقد اللمفاوية، فقد يكون استئصال نصف الغدة الدرقية — أو حتى المراقبة النشطة — خيارًا معقولًا وآمنًا يحافظ على جودة حياتك.
• إزالة الغدة الدرقية بالكامل لا تحمي من التكرار في العقد اللمفاوية أو التكرار البعيد. الفائدة الرئيسية من استئصال الدرقية الكلي هي منع التكرار في أنسجة الغدة الدرقية المتبقية، كما أنه يسهل العلاج باليود المشع إذا لزم الأمر لاحقًا.
• قد تتمكن من تجنب تناول الدواء مدى الحياة. المرضى الذين يخضعون لاستئصال محدود للغدة الدرقية لديهم خطر منخفض للإصابة بقصور الغدة الدرقية بعد الجراحة وقد لا يحتاجون إلى تعويض هرمون الغدة الدرقية يوميًا.
• الانتظار اليقظ خيار مشروع لبعض السرطانات الدقيقة (أقل من 1 سم) التي تفتقر إلى السمات المثيرة للقلق.
• السرطان الجريبي مختلف. إذا لم تستطع الخزعة استبعاد سرطان الغدة الدرقية الجريبي، فقد يوصي الجراح باستئصال الفص أولًا، مع اتخاذ قرار إجراء جراحة ثانية (استئصال الدرقية التكميلي) فقط بعد توفر تقرير علم الأمراض الكامل.
• اسأل طبيبك عن فئة الخطورة الخاصة بك. التمييز بين الخطورة المرتفعة والمنخفضة يحدد بشكل مباشر ما إذا كان يُوصى باستئصال الدرقية الكلي، واليود المشع، وتثبيط الهرمون المنبه للدرقية (TSH). إن فهم حالة الورم (T)، والعقد (N)، والنقائل (M) لديك يمكن أن يساعدك على اتخاذ قرار مستنير.

يلاحظ المؤلفون أيضًا أن الاستراتيجيات العلاجية في الدول الغربية واليابان تتقارب أكثر فأكثر. تعترف الإرشادات الغربية الآن بأن استئصال اليود المشع أمر مشكوك فيه لدى المرضى منخفضي الخطورة، وتقبل الإرشادات اليابانية الآن أن استئصال الدرقية الكلي هو الأفضل للمرضى مرتفعي الخطورة. يعكس هذا التقارب إجماعًا دوليًا متزايدًا على أن العلاج يجب أن يُصمم وفقًا للخطورة الفردية بدلًا من تطبيقه بشكل موحد.

قيود الدراسة: ما الذي لا تستطيع هذه المراجعة إثباته

من المهم فهم قيود الأدلة المقدمة في هذه المراجعة:

• لا توجد تجارب معشاة ذات شواهد: معظم المعلومات حول نتائج سرطان الغدة الدرقية تأتي من مجموعات كبيرة من المرضى حيث لم يُخصص العلاج بشكل عشوائي. هذا يعني أن مستوى الأدلة ليس مرتفعًا بشكل عام، وأن المقارنات المباشرة بين أنواع الجراحة قد تكون متحيزة.
• مقارنات مشوشة: في الدراسات الغربية، تلقى معظم المرضى الذين خضعوا لاستئصال الدرقية الكلي أيضًا استئصال اليود المشع. قد لا تكون هذه الدراسات قد قارنت حقًا بين استئصال الدرقية الكلي واستئصال الدرقية المحدود كعلاجين مستقلين.
• خبرة مؤسسة واحدة: تعكس البيانات من مستشفى كاناجي للغدة الدرقية ممارسة ونتائج مؤسسة يابانية متخصصة واحدة، والتي قد لا تكون قابلة للتعميم على بيئات أخرى.
• نقص البيانات العشوائية حول تجريف العقد اللمفاوية: لم تكن التجربة المعشاة ذات الشواهد المستقبلية للتجريف الوقائي للعقد اللمفاوية المركزية في المرضى الذين لا يعانون من نقيلة عقدية لمفاوية سريرية ممكنة بسهولة، مما يترك هذا السؤال دون حل.
• قيود تشخيصية للسرطان الجريبي: نظرًا لأن سرطان الغدة الدرقية الجريبي يُشخص عادةً فقط بعد الجراحة، فإن تقييم الخطورة قبل الجراحة محدود بطبيعته، وقد يخضع بعض المرضى لعملية ثانية.

توصيات للمرضى

بناءً على هذه المراجعة، إليك نقاطًا عملية يمكن للمرضى مناقشتها مع فريق رعاية الغدة الدرقية:

1. توضّح بشأن فئة الخطورة لديك. اسأل طبيبك عما إذا كنت منخفض الخطورة أم مرتفع الخطورة، وما هو حجم الورم لديك بالضبط، وحالة العقد اللمفاوية، وخصائص علم الأمراض.
2. افهم خياراتك الجراحية. إذا كان لديك سرطان حليمي دقيق منخفض الخطورة، فاسأل عما إذا كان استئصال نصف الغدة الدرقية أو حتى المراقبة قد يكون مناسبًا بدلاً من الانتقال تلقائيًا إلى استئصال الدرقية الكلي.
3. اسأل عن الدواء مدى الحياة. إذا اخترت الجراحة المحدودة، فاستفسر عن احتمالية حاجتك إلى تعويض هرمون الغدة الدرقية. يحتفظ العديد من المرضى الذين يخضعون لاستئصال نصف الغدة الدرقية بوظيفة درقية كافية لتجنب الدواء اليومي.
4. ناقش إيجابيات وسلبيات اليود المشع. بالنسبة للمرض منخفض الخطورة، قد يقدم الاستئصال باليود المشع فائدة ضئيلة ويحمل خطرًا صغيرًا للإصابة بورم خبيث ثانوي. أما بالنسبة للمرض مرتفع الخطورة، فقد ورد أنه يحسّن التحكم الموضعي والبقاء على قيد الحياة دون مرض، رغم أن تحسينه للبقاء على قيد الحياة لا يزال محل جدل. تقييم الخطورة الشخصي لديك مهم.
5. استفسر عن تجريف العقد اللمفاوية. اسأل عما إذا كان يوصى بتجريف وقائي للحيز المركزي أو الجانبي للرقبة في حالتك، وما المضاعفات (مثل شلل الحبل الصوتي أو انخفاض الكالسيوم) التي يتوقعها الجراح.
6. اطلب خطة متابعة. إذا كان لديك مرض منخفض الخطورة، فاسأل عن خطة مراقبة باستخدام الموجات فوق الصوتية واختبارات الثيروغلوبولين في الدم، مع تكرار مصمم خصيصًا لنوع السرطان لديك.
7. فكّر في رأي طبي ثانٍ. نظرًا للاختلافات الكبيرة بين توصيات الإرشادات الصادرة عن المنظمات الكبرى، فمن المعقول الحصول على رأي أخصائي سرطان الغدة الدرقية، وخاصة من لديه خبرة في كل من استراتيجيات التدبير العلاجي العدواني والتحفظي.

يخلص المؤلفون إلى أن هدف العلاج لا ينبغي أن يكون تعظيم العدوانية، بل الحفاظ على جودة الحياة مع الحفاظ على نتائج ممتازة للسرطان. بالنسبة لمرضى سرطان الغدة الدرقية منخفضي الخطورة، قد يكون الأقل أفضل بالفعل.

الأسئلة الشائعة

هل الجراحة ضرورية دائمًا لسرطان الغدة الدرقية الحليمي الصغير؟

ليس بالضرورة. بالنسبة للسرطان الحليمي الدقيق الأصغر من 1 سم دون انتشار عقدي لمفاوي أو نقائل بعيدة أو امتداد كبير خارج الدرقية، قد تكون المراقبة النشطة (الانتظار اليقظ) خيارًا بعد مناقشة مستفيضة مع طبيبك. تُظهر الدراسات اليابانية نتائج ممتازة للسرطانات الدقيقة منخفضة الخطورة والمكتشفة عرضيًا، حتى دون جراحة فورية.

ما الفرق بين استئصال الدرقية الكلي واستئصال نصف الغدة الدرقية؟

يزيل استئصال الدرقية الكلي الغدة الدرقية بأكملها، بينما يزيل استئصال نصف الغدة الدرقية نصفها فقط. يمنع استئصال الدرقية الكلي تكرار المرض في النسيج الدرقي المتبقي لكنه يتطلب تعويضًا هرمونيًا مدى الحياة ويحمل مخاطر أعلى لحدوث مضاعفات مثل انخفاض الكالسيوم أو شلل الحبل الصوتي. قد تتجنب الجراحة المحدودة الدواء مدى الحياة وتكون مضاعفاتها الخطيرة أقل، لكنها تترك بعض خطر التكرار في النسيج المتبقي.

هل سأحتاج إلى تناول دواء هرمون الغدة الدرقية مدى الحياة بعد الجراحة؟

إذا خضعت لاستئصال الدرقية الكلي، فستحتاج إلى تعويض بـ L-ثيروكسين مدى الحياة. أما مع استئصال الدرقية المحدود (استئصال نصف الغدة الدرقية)، فإن خطر قصور الدرقية بعد الجراحة منخفض، ويحتفظ العديد من المرضى بوظيفة درقية كافية لتجنب الدواء اليومي. يمكن لطبيبك تقدير احتمالية حاجتك إلى التعويض الهرموني بناءً على مدى الجراحة والوظيفة الدرقية المتبقية.

ما هو الاستئصال باليود المشع ومتى يلزم؟

يدمر الاستئصال باليود المشع النسيج الدرقي المتبقي أو الخلايا السرطانية بعد الجراحة. وهو ضروري لعلاج النقائل البعيدة ويوصى به للسرطان الحليمي مرتفع الخطورة. أما بالنسبة للمرضى منخفضي الخطورة، فالفائدة مشكوك فيها، ويحمل خطرًا صغيرًا للإصابة بسرطان ثانٍ في وقت لاحق من الحياة. وغالبًا ما تتجنب الممارسة اليابانية اليود المشع للمرض منخفض الخطورة.

كيف يختلف علاج سرطان الغدة الدرقية الجريبي عن السرطان الحليمي؟

عادةً ما يُشخَّص السرطان الجريبي فقط بعد الجراحة، عندما تُفحص العقدة تحت المجهر. يعتمد العلاج على ما إذا كان قليل الاجتياح أم واسع الاجتياح. بالنسبة للأنواع قليلة الاجتياح دون غزو وعائي، قد يكون استئصال الفص كافيًا. أما السرطانات واسعة الاجتياح أو تلك التي لديها غزو كبير للأوعية الدموية فغالبًا ما تتطلب استكمال استئصال الدرقية الكلي والاستئصال باليود المشع.

ما هي مخاطر تجريف العقد اللمفاوية أثناء جراحة سرطان الغدة الدرقية؟

يزيل تجريف العقد اللمفاوية الوقائي العقد اللمفاوية التي لا يظهر فيها سرطان مرئي. يمكن أن يقلل من خطر عودة المرض في العقد اللمفاوية لكنه لا يحسن البقيا المرتبطة بالسبب. المخاطر الرئيسية لإعادة العملية في هذه المنطقة هي إصابة العصب الحنجري الراجع، مما يسبب شلل الحبل الصوتي، وقصور جارات الدرقية المستمر، مما يسبب انخفاض مستويات الكالسيوم. غالبًا ما يوصي الجراحون اليابانيون بإجراء التجريف أثناء الجراحة الأولية لتجنب هذه المخاطر الأعلى لاحقًا.

هل يجب أن أحصل على رأي طبي ثانٍ حول خطة علاج سرطان الغدة الدرقية الخاصة بي؟

نعم. تختلف الإرشادات الرئيسية من المنظمات الغربية واليابانية اختلافًا كبيرًا حول مدى الجراحة، وتجريف العقد اللمفاوية، واستخدام اليود المشع. نظرًا لأن العلاج يمكن تكييفه مع مستوى الخطورة الفردي لديك، فمن المعقول طلب رأي أخصائي سرطان الغدة الدرقية ذي خبرة في كل من الاستراتيجيات القوية والتحفظية. يمكن أن يساعدك الرأي الطبي الثاني على فهم جميع الخيارات للحفاظ على جودة الحياة مع الحفاظ على نتائج جيدة.

معلومات المصدر

Original article title: Therapeutic strategy for low-risk thyroid cancer in Kanaji Thyroid Hospital

Journal: Endocrine Journal 2014, 61 (1), 1–12 (Review). Submitted July 4, 2013; Accepted September 5, 2013; Released online September 25, 2013.

هذه المقالة الموجهة للمرضى مبنية على أبحاث محكمة وكُتبت لمساعدة المرضى ومقدمي الرعاية على فهم نتائج المراجعة العلمية الأصلية. وهي ليست بديلاً عن المشورة الطبية المهنية. يجب على المرضى مناقشة خطط علاجهم الفردية مع مقدمي الرعاية الصحية.