Cáncer de tiroides de bajo riesgo: por qué los médicos japoneses a menudo eligen una cirugía menos agresiva

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Comprender el cáncer de tiroides y por qué esta investigación es importante
• ¿Qué tan común es el cáncer de tiroides? Las cifras detrás de la enfermedad
• Por qué el tratamiento difiere entre Japón y los países occidentales
• Acerca del estudio: dos décadas de datos del Hospital de Tiroides Kanaji
• Tratamiento para el cáncer papilar de tiroides de bajo riesgo
• Opciones quirúrgicas: ¿cuánto de la tiroides se debe extirpar?
• Disección de ganglios linfáticos: una diferencia clave en la práctica
• ¿Operar o no? El debate sobre la observación para cánceres diminutos
• Tratamiento para el carcinoma folicular de tiroides de bajo riesgo
• Ablación con yodo radiactivo y supresión de TSH: riesgos y beneficios
• Qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del estudio: lo que esta revisión no puede probar
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• En los EE. UU., la incidencia del cáncer de tiroides aumentó 2,4 veces entre 1973 y 2002, pero la mortalidad se mantuvo estable.
• Datos japoneses de un hospital: la recurrencia en la tiroides restante después de una hemitiroidectomía por cáncer papilar de bajo riesgo fue solo del 1%.
• La tiroidectomía total no reduce la recurrencia ganglionar ni a distancia en comparación con la hemitiroidectomía.
• Para el microcarcinoma papilar de bajo riesgo menor de 1 cm, la observación puede ser una opción en lugar de la cirugía inmediata.
• Las guías de tratamiento occidentales y japonesas están convergiendo: la ablación con yodo radiactivo se cuestiona para pacientes de bajo riesgo, y la tiroidectomía total se acepta para pacientes de alto riesgo.

Comprender el cáncer de tiroides y por qué esta investigación es importante

El cáncer de tiroides es una enfermedad en la que se forman células malignas (cancerosas) en los tejidos de la glándula tiroides, un órgano con forma de mariposa ubicado en la parte frontal del cuello que produce hormonas que regulan el metabolismo. La buena noticia es que la forma más común, el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT), tiende a crecer muy lentamente y tiene un pronóstico mucho más favorable en comparación con muchos otros tipos de cáncer.

Esta revisión se centra en un debate de larga data: ¿con qué agresividad deben tratar los médicos el cáncer de tiroides de bajo riesgo? En los países occidentales, el enfoque estándar ha sido la tiroidectomía total (extirpación de toda la glándula tiroides), seguida de la ablación con yodo radiactivo (RAI), un tratamiento que utiliza yodo radiactivo para destruir cualquier tejido tiroideo o célula cancerosa restante. En Japón, sin embargo, se ha adoptado una filosofía muy diferente.

Los cirujanos japoneses han adoptado ampliamente la hemitiroidectomía (extirpación de la mitad de la tiroides) y la tiroidectomía subtotal (extirpación de la mayor parte, pero no de toda, la tiroides). Esta diferencia es importante porque afecta la calidad de vida de los pacientes, la necesidad de medicación de por vida y el riesgo de complicaciones quirúrgicas.

Es importante destacar que los autores señalan que el carcinoma papilar de tiroides (CPT) representa más del 90% de todos los cánceres de tiroides en Japón. La mayoría de estos pacientes entran en una categoría de "bajo riesgo" según los sistemas modernos de clasificación de riesgo, y muestran excelentes resultados independientemente de cuán agresivo sea el tratamiento inicial.

¿Qué tan común es el cáncer de tiroides? Las cifras detrás de la enfermedad

El artículo proporciona datos sorprendentes sobre cómo están cambiando las tasas de cáncer de tiroides. En los Estados Unidos, la incidencia del cáncer de tiroides aumentó de 3,6 por cada 100 000 personas en 1973 a 8,7 por cada 100 000 en 2002, un aumento de 2,4 veces, según la investigación de Davies y Gilbert Welch utilizando datos del programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER). Sin embargo, durante el mismo período, la mortalidad por cáncer de tiroides se mantuvo estable, lo que sugiere que gran parte del aumento se debió a la detección de cánceres pequeños e inofensivos en lugar de una verdadera epidemia de enfermedad mortal.

Prácticamente todo este aumento en los EE. UU. se debió específicamente al carcinoma papilar, que aumentó de 2,7 a 7,7 por cada 100 000, lo que representa un aumento de 2,9 veces. Las tasas de carcinoma folicular, medular y anaplásico, los tipos menos comunes, no cambiaron significativamente.

En Japón, el panorama es algo diferente. En 2003, la incidencia del carcinoma de tiroides en hombres fue de 3,25 por cada 100 000 y en mujeres fue de 9,26 por cada 100 000. La incidencia ajustada por edad fue de 2,56 por cada 100 000 para hombres y 7,17 por cada 100 000 para mujeres.

En cuanto al desglose de los tipos de cáncer, los datos de la Sociedad Japonesa de Cirujanos de Tiroides (JSTS) en 2004 (con las cifras propias del Hospital de Tiroides Kanaji entre paréntesis) encontraron:

• Carcinoma papilar: 92,5% de los casos (92,0% en Kanaji)
• Carcinoma folicular: 4,8% (5,9% en Kanaji)
• Carcinoma medular: 1,3% (1,0% en Kanaji)
• Carcinoma anaplásico: 1,4% (1,2% en Kanaji)

Los autores señalan que Japón es un "país con suficiente yodo de prominencia mundial" y sugieren que la ingesta dietética suficiente de yodo, en gran parte de algas y mariscos, puede explicar parcialmente por qué las tasas de carcinoma papilar difieren entre Japón y los países occidentales.

Por qué el tratamiento difiere entre Japón y los países occidentales

El tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides en Japón ha seguido tradicionalmente un camino diferente al de Occidente. En los Estados Unidos y Europa, la tiroidectomía total o casi total se realiza casi de forma rutinaria, seguida de ablación con yodo radiactivo y terapia de supresión de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), es decir, administrar a los pacientes medicación con hormona tiroidea en dosis lo suficientemente altas como para mantener bajos los niveles de TSH, ya que la TSH puede estimular cualquier célula cancerosa tiroidea restante.

Los cirujanos japoneses, por el contrario, fueron más lentos en adoptar este enfoque agresivo por varias razones prácticas, culturales y médicas:

1. Acceso limitado al yodo radiactivo: Las estrictas restricciones legales en Japón limitaban el número de hospitales capaces de administrar yodo radiactivo. Solo los pacientes con cáncer muy avanzado podían someterse a la ablación con yodo radiactivo.
2. Experiencia clínica: Los cirujanos endocrinos japoneses observaron que la mayoría de los cánceres diferenciados de tiroides son indolentes (de crecimiento lento) y muestran un pronóstico excelente incluso sin tiroidectomía total, ablación con yodo radiactivo o supresión de TSH.
3. Evitación de complicaciones: La tiroidectomía limitada reduce el riesgo de complicaciones graves, como la parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente (parálisis de ambas cuerdas vocales) y el hipoparatiroidismo irreversible (daño a las glándulas paratiroides, que causa niveles peligrosamente bajos de calcio). También puede significar que los pacientes no necesiten tomar L-tiroxina (reemplazo de hormona tiroidea) de por vida.
4. Modelo de vigilancia diferente: La vigilancia posoperatoria en Japón la realizan los propios cirujanos y hace un uso extensivo de la ecografía a nivel nacional, que es rutinaria y asequible, a diferencia de los países occidentales, donde la ecografía es más exclusiva y costosa.

La tabla a continuación resume estas diferencias sociomédicas entre Japón y los países occidentales:

• Estado de yodo: Japón es un país líder mundial en suficiencia de yodo, mientras que muchos países occidentales se encuentran en áreas con deficiencia de yodo
• Quién sigue a los pacientes: Los cirujanos japoneses realizan su propia vigilancia posoperatoria; los pacientes occidentales generalmente son seguidos por internistas o radiólogos
• Disponibilidad de yodo radiactivo: Japón tiene restricciones legales estrictas e infraestructura limitada para el yodo radiactivo; en Occidente, la tiroidectomía total más ablación con yodo radiactivo es el estándar
• Acceso a la ecografía: Japón utiliza la ecografía a nivel nacional como una herramienta rutinaria; en los países occidentales, sigue siendo un procedimiento exclusivo y costoso

Acerca del estudio: dos décadas de datos del Hospital de Tiroides Kanaji

Este es un artículo de revisión, lo que significa que combina la experiencia clínica de los autores con un análisis de la literatura médica publicada y las guías internacionales. Los datos clínicos provienen del Hospital de Tiroides Kanaji en Tokio, Japón, un centro especializado con una experiencia inusualmente amplia en el tratamiento de esta enfermedad.

Entre 1993 y 2012, un total de 4 560 pacientes con enfermedad tiroidea y paratiroidea se sometieron a tratamiento quirúrgico en el hospital. Entre ellos, 1 411 pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides se sometieron a tiroidectomía y disección de ganglios linfáticos. Aparecieron metástasis a distancia (diseminación del cáncer a otros órganos) en 100 casos, incluidos 83 cánceres papilares de tiroides y 17 cánceres foliculares de tiroides. De estos, hubo 70 metástasis pulmonares y 30 metástasis óseas y/o pulmonares.

Desde 2005, el hospital ha realizado terapia con yodo radiactivo de forma agresiva para pacientes con metástasis a distancia y cáncer diferenciado de tiroides de alto riesgo. Esto es notable porque representa una situación poco común en Japón, donde la mayoría de las instituciones tienen una capacidad limitada para el yodo radiactivo.

Los autores también compararon las guías de tratamiento de cinco organizaciones médicas importantes —la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la American Thyroid Association (ATA), la British Thyroid Association (BTA), la American Association of Clinical Endocrinologists/American Association of Endocrine Surgeons (AACE/AAES) y la Japanese Society of Thyroid Surgery/Japan Association of Endocrine Surgeons (JSTS/JAES)— con su propia práctica institucional en el Hospital de Tiroides Kanaji (establecida en 2010).

Tratamiento del cáncer papilar de tiroides de bajo riesgo

Los cánceres papilar y folicular se agrupan como carcinoma diferenciado de tiroides, pero se comportan de manera bastante diferente. El carcinoma papilar tiende a diseminarse a los ganglios linfáticos del cuello. El carcinoma folicular tiene más probabilidades de diseminarse a órganos distantes a través del torrente sanguíneo. Debido a estas diferencias, los autores analizan las recomendaciones de tratamiento para cada tipo por separado.

En el Hospital de Tiroides Kanaji, el enfoque estándar para el carcinoma papilar de bajo riesgo se guía por dos clasificaciones clave:

• Los pacientes de alto riesgo son aquellos con un diámetro tumoral máximo mayor de 5 cm, extensión extratiroidea hasta la mucosa de la tráquea o del esófago, un gran número de metástasis ganglionares clínicas, metástasis ganglionar mayor de 3 cm o presencia de metástasis a distancia. En estos pacientes se recomienda realizar una tiroidectomía total.
• Los pacientes de bajo riesgo son aquellos con un diámetro tumoral máximo menor de 2 cm y sin metástasis ganglionares clínicas, clasificados como T1N0M0 en el sistema de estadificación TNM (T se refiere al tamaño del tumor, N a la afectación ganglionar y M a la metástasis a distancia). Para estos pacientes, la hemitiroidectomía es aceptable.

Los pacientes que se encuentran entre estas categorías se dice que están en una "zona gris". Sin embargo, la mayoría de las instituciones en todo el mundo recomiendan la tiroidectomía total para tumores mayores de 4 cm o cuando hay metástasis ganglionares clínicas.

Opciones quirúrgicas: ¿cuánto tejido tiroideo se debe extirpar?

Una de las controversias centrales en el tratamiento del cáncer de tiroides es si la extirpación de toda la glándula tiroides mejora la supervivencia en comparación con la extirpación de solo una parte. Los autores afirman claramente que existe evidencia insuficiente para demostrar que la tiroidectomía total mejore la supervivencia causa-específica en relación con la hemitiroidectomía en pacientes con carcinoma papilar.

La tiroidectomía total sí previene la recurrencia en el tejido tiroideo restante (remanente), pero, de manera importante, no reduce la incidencia de recurrencia en los ganglios linfáticos ni de metástasis a distancia.

¿Qué dicen las principales guías? La comparación es llamativa:

• Guías de la ATA (2006): Recomiendan la tiroidectomía total o casi total para el cáncer diferenciado de tiroides, excepto para el microcarcinoma papilar de bajo riesgo (tumores menores de 1 cm).
• Guías de la BTA (2007): Recomiendan la tiroidectomía total para la mayoría de los carcinomas papilares, especialmente aquellos con un diámetro tumoral mayor de 1 cm, enfermedad multifocal (cáncer en múltiples áreas), extensión extratiroidea, enfermedad familiar, antecedentes de irradiación cervical o metástasis ganglionares clínicas.
• Guías de la AACE/AAES: Recomiendan la tiroidectomía total para pacientes de alto riesgo y para aquellos con cáncer en ambos lóbulos, nódulos en el lóbulo contralateral, extensión extratiroidea o metástasis locales o a distancia.
• Guías de la NCCN (2008): Aceptan la hemitiroidectomía para pacientes con TODOS los siguientes criterios: edad de 15 a 45 años, sin tratamiento previo con radiación, sin metástasis a distancia, sin metástasis en ganglios linfáticos cervicales, sin extensión extratiroidea, tumores menores de 4 cm y sin signos de variantes agresivas. Sin embargo, incluso estas guías señalan que la tiroidectomía total es la estrategia "más común".
• Guías de la JSTS/JAES (2011) y del Hospital Kanaji (2010): Recomiendan la tiroidectomía total para tumores mayores de 2 cm (Kanaji) o de 4 cm (JSTS/JAES), extensión extratiroidea, metástasis ganglionares o metástasis a distancia. Permiten la lobectomía para tumores menores de 2 cm sin metástasis ganglionares ni a distancia.

Los autores señalan una debilidad importante en los estudios occidentales que afirman mejores resultados con la tiroidectomía total. La mayoría de los pacientes que se someten a tiroidectomía total en los países occidentales también reciben terapia de ablación con yodo radiactivo, lo que significa que esos estudios podrían no haber comparado realmente la cirugía sola frente a la cirugía más yodo radiactivo. Esto dificulta saber cuánto del beneficio proviene de la cirugía en sí y cuánto del tratamiento con yodo radiactivo.

Varios estudios en realidad no han logrado demostrar ningún efecto de la extensión de la tiroidectomía sobre los resultados de los pacientes. En particular, un informe japonés encontró que la tasa de recurrencia en el tiroides remanente entre pacientes con carcinoma papilar solitario T1N0M0 que se sometieron a hemitiroidectomía fue de solo el 1 %, un pronóstico excelente cuando se combina con disección ganglionar electiva y sin terapia con yodo radiactivo.

Para comprender las ventajas y desventajas, considere los méritos y deméritos de cada abordaje quirúrgico:

• Tiroidectomía total: beneficios: Facilita la realización posterior de la terapia con yodo radiactivo; prácticamente no hay riesgo de recurrencia en el tejido tiroideo remanente.
• Tiroidectomía total: desventajas: Hipotiroidismo posoperatorio (los pacientes deben tomar medicación con hormona tiroidea de por vida); riesgo de hipoparatiroidismo (niveles bajos de calcio); riesgo de parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente (daño de las cuerdas vocales).
• Tiroidectomía limitada: beneficios: Bajo riesgo de hipotiroidismo posoperatorio (posiblemente no se necesite medicación); menos complicaciones graves.
• Tiroidectomía limitada: desventajas: Riesgo de recurrencia en el tejido tiroideo remanente; la terapia con yodo radiactivo es más difícil de utilizar si se necesita más adelante.

Disección de ganglios linfáticos: una diferencia clave en la práctica

Dado que el carcinoma papilar recurre con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos, los cirujanos japoneses históricamente han realizado la disección profiláctica de ganglios linfáticos — extirpando ganglios linfáticos que no muestran signos visibles de cáncer — de forma más activa que sus colegas occidentales. Esto incluye la disección no solo del compartimento central (el área inmediatamente alrededor de la tiroides) sino también del compartimento lateral (los lados del cuello).

La evidencia para esta práctica es objeto de debate. No hay evidencia de que la disección profiláctica del compartimento central mejore la supervivencia causa-específica en pacientes con carcinoma papilar. Sin embargo, para la disección profiláctica de ganglios laterales, los autores informan que reduce el riesgo de recaída en los ganglios linfáticos y mejora la supervivencia libre de enfermedad (el tiempo que un paciente vive sin signos de cáncer), aunque no hay evidencia de que mejore la supervivencia; los datos sobre el efecto de la disección del compartimento central en el pronóstico son controvertidos.

Las recomendaciones de las guías varían considerablemente:

• ATA: La disección profiláctica de ganglios centrales puede realizarse para tumores T3 o T4, pero no es necesaria para tumores T1 o T2.
• BTA: Recomienda la disección profiláctica de ganglios centrales solo para pacientes con características de alto riesgo: sexo masculino, edad >45 años, diámetro tumoral >4 cm o enfermedad extratiroidea.
• NCCN: Sugiere considerarla para pacientes con uno o más de los siguientes: edad <15 o >45 años, antecedentes de radioterapia, metástasis a distancia conocidas, nodularidad bilateral, extensión extratiroidea, tumor >4 cm o variantes agresivas.
• AACE/AAES: No recomienda la disección profiláctica de ganglios centrales.
• JSTS/JAES: Señala que actualmente no hay evidencia suficiente de que la disección de ganglios centrales mejore el pronóstico. Sin embargo, dado que las imágenes a menudo no pueden detectar metástasis en el compartimento central, y la reoperación por recurrencia conlleva altos riesgos de lesión del nervio laríngeo recurrente e hipoparatiroidismo persistente, los autores de Kanaji concluyen que la disección profiláctica del compartimento central sí es significativa — una posición en marcado contraste con las guías occidentales.

Los autores también señalan que, si bien no hay evidencia de que la disección profiláctica de ganglios laterales mejore la esperanza de vida, reduce el riesgo de recaída ganglionar. Recomiendan realizarla durante la cirugía inicial, porque la reoperación en esta área conlleva un riesgo grave de complicaciones.

¿Operar o no? El debate sobre la observación en cánceres diminutos

Una de las preguntas más relevantes para el paciente en la atención del cáncer de tiroides es si los cánceres muy pequeños necesitan cirugía. El uso generalizado de la ecografía y la citología por punción aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía — donde se usa una aguja delgada para tomar muestras de células de un nódulo — ha llevado a la detección de muchos microcarcinomas papilares pequeños y de bajo riesgo (tumores menores de 1 cm).

Los datos estadounidenses de Davies y Welch son muy relevantes aquí: de 1973 a 2002, la incidencia de carcinoma de tiroides aumentó 2,4 veces, sin embargo, la mortalidad permaneció estable. Concluyeron que esto reflejaba una mayor detección de casos subclínicos — cánceres pequeños que nunca estaban destinados a causar daño.

En Japón, la incidencia de carcinoma de tiroides detectado incidentalmente durante el cribado masivo es, según se informa, 1 000 veces mayor que la incidencia de carcinoma manifiesto (sintomático). Esto significa que muchos pacientes están siendo diagnosticados con cánceres que tal vez nunca habrían causado problemas.

El enfoque del Hospital Kanaji es el siguiente:

• La cirugía es obligatoria para pacientes con microcarcinoma papilar que tienen metástasis ganglionares clínicas detectables por palpación o imágenes, o que tienen metástasis a distancia o extensión extratiroidea significativa.
• Se puede ofrecer observación (vigilancia activa) a pacientes sin estas características, después de una explicación exhaustiva de la situación y la obtención del consentimiento informado.

Los autores enfatizan que los estudios japoneses de microcarcinoma papilar de bajo riesgo y detectado incidentalmente muestran excelentes resultados, y piden un debate continuo sobre si la simple observación o la tiroidectomía debería ser la estrategia estándar para estos cánceres diminutos.

Tratamiento del carcinoma folicular de tiroides de bajo riesgo

El carcinoma folicular de tiroides presenta un desafío diagnóstico único: a diferencia del cáncer papilar, generalmente no puede diagnosticarse antes de la cirugía. La mayoría de los carcinomas foliculares se descubren solo después de que el nódulo ha sido extirpado y examinado bajo un microscopio en un examen patológico posoperatorio. Antes de la cirugía, los pacientes suelen ser diagnosticados con un "tumor folicular" o "neoplasia folicular" de significado indeterminado.

La clave para decidir el tratamiento adicional es la clasificación del cáncer como mínimamente invasivo o ampliamente invasivo, según cuánto ha penetrado el cáncer su cápsula (la cubierta externa fibrosa del tumor) y si ha invadido vasos sanguíneos. El grado de invasión vascular (afectación de vasos sanguíneos) es especialmente importante para predecir el resultado.

En el Hospital de Tiroides Kanaji, el protocolo estándar es:

• Para las neoplasias foliculares clasificadas como "clase III" con un tamaño tumoral menor de 5 cm y sin metástasis a distancia (M0), el hospital generalmente realiza una lobectomía (extirpación del lóbulo tiroideo que contiene el nódulo).
• Los pacientes cuya patología postoperatoria muestra carcinoma folicular mínimamente invasivo sin invasión vascular (o adenoma folicular, un tumor benigno) se siguen con: ecografía cervical una vez al año; análisis de sangre de tiroglobulina (Tg) y anticuerpos antitiroglobulina (TgAb) cada 6 meses; y tomografías computarizadas de tórax cada 1 a 2 años (solo para casos de cáncer).
• A los pacientes con carcinoma ampliamente invasivo o carcinoma mínimamente invasivo con invasión vascular significativa a quienes inicialmente se les realizó una lobectomía se les recomienda someterse a una tiroidectomía total de complemento con ablación con yodo radiactivo como segunda cirugía.
• La tiroidectomía total también se recomienda para pacientes con carcinoma ampliamente invasivo altamente sospechoso o tumores ≥5 cm en el diagnóstico preoperatorio.

Estudios previos de países asiáticos han demostrado que el carcinoma ampliamente invasivo, especialmente el carcinoma con invasión vascular significativa, tiene un pronóstico significativamente peor que el carcinoma mínimamente invasivo. Un estudio de Ito y colaboradores encontró que los factores pronósticos para el carcinoma folicular mínimamente invasivo fueron:

• Invasión vascular extensa (afectación de 4 o más vasos)
• Edad ≥45 años
• Tamaño tumoral >4 cm
• Metástasis a distancia (M1)

Cada uno de estos factores afectó de forma independiente el riesgo de que un paciente falleciera a causa de su cáncer.

Las guías difieren sobre cuándo es apropiada la tiroidectomía total de complemento para el carcinoma folicular:

• NCCN: Recomienda la tiroidectomía total de complemento para la invasión vascular extensa
• ATA: La recomienda para todos los pacientes, excepto aquellos con tumores menores de 1 cm
• BTA: La recomienda cuando hay evidencia de invasión vascular, tamaño tumoral >4 cm o un subtipo oxifílico (células de Hürthle)
• AACE/AAES: La recomienda para pacientes de alto riesgo y aquellos con invasión capsular o vascular extensa
• JSTS/JAES: La recomienda para el carcinoma ampliamente invasivo y tumores con componentes pobremente diferenciados

Los autores destacan el carcinoma de células oxifílicas (de Hürthle), una variante del carcinoma folicular, para una mención especial. Si bien algunas guías recomiendan la tiroidectomía total para este tipo, algunos estudios japoneses sugieren que el carcinoma de células de Hürthle no tiene un peor pronóstico que el carcinoma folicular ordinario, lo que indica que tratar ambos tipos de la misma manera puede ser aceptable.

Sobre el tema del carcinoma pobremente diferenciado, la clasificación de la OMS lo trata como un tipo histológico independiente. Sin embargo, no es raro que se descubran componentes pobremente diferenciados de manera incidental durante el examen patológico de un tumor que se extirpó bajo un diagnóstico preoperatorio de lesión folicular. Para estos pacientes, así como para aquellos con componentes insulares, se recomienda la tiroidectomía total de complemento con ablación con yodo radiactivo en Kanaji.

Ablación con yodo radiactivo y supresión de TSH: riesgos y beneficios

La terapia con yodo radiactivo (RAI) ha sido un pilar del tratamiento agresivo del cáncer de tiroides en los países occidentales. Sin embargo, incluso las guías de la Asociación Británica de Tiroides (BTA) cuestionan ahora si la ablación con RAI es beneficiosa en pacientes de bajo riesgo, y se ha planteado como preocupación el riesgo de neoplasia maligna secundaria (desarrollo de un cáncer nuevo y diferente) tras la administración de RAI.

Los autores tienen cuidado de señalar que la terapia con RAI debe recomendarse para pacientes con cáncer papilar de tiroides de alto riesgo y es esencial para tratar las metástasis a distancia. En el Hospital Kanaji, el RAI se ha utilizado de forma agresiva para la enfermedad de alto riesgo y las metástasis a distancia desde 2005.

Pero para los pacientes de bajo riesgo, la visión japonesa es que los riesgos del RAI —incluida la posibilidad de un segundo cáncer más adelante en la vida— pueden superar los beneficios, especialmente cuando la tasa de recurrencia tras una cirugía limitada es tan baja como el 1% en pacientes cuidadosamente seleccionados.

Qué significa esto para los pacientes

Para los pacientes diagnosticados con cáncer de tiroides de bajo riesgo, esta revisión ofrece varios mensajes importantes y tranquilizadores:

• No todos los cánceres de tiroides necesitan un tratamiento agresivo. Si usted tiene un cáncer papilar pequeño (menos de 2 cm) sin afectación de ganglios linfáticos, la hemitiroidectomía —o incluso la observación activa— puede ser una opción razonable y segura que preserve su calidad de vida.
• La extirpación de toda la tiroides no protege contra la recurrencia ganglionar ni a distancia. El principal beneficio de la tiroidectomía total es prevenir la recurrencia en el tejido tiroideo restante, y facilita la terapia con RAI si se necesita más adelante.
• Es posible que pueda evitar la medicación de por vida. Los pacientes que se someten a una tiroidectomía limitada tienen un riesgo bajo de hipotiroidismo posoperatorio y pueden no necesitar reemplazo diario de hormona tiroidea.
• La espera vigilante es una opción legítima para ciertos microcarcinomas (menos de 1 cm) que carecen de características preocupantes.
• El cáncer folicular es diferente. Si su biopsia no puede descartar un carcinoma folicular, su cirujano puede recomendar primero una lobectomía, y la decisión sobre una segunda cirugía (tiroidectomía de completamiento) se tomará solo después de disponer del informe patológico completo.
• Pregunte a su médico sobre su categoría de riesgo específica. La distinción entre alto riesgo y bajo riesgo determina directamente si se recomiendan la tiroidectomía total, el RAI y la supresión de TSH. Comprender su estado T (tumor), N (ganglios) y M (metástasis) puede ayudarle a tomar una decisión informada.

Los autores también señalan que las estrategias terapéuticas en los países occidentales y en Japón se están acercando. Las guías occidentales reconocen ahora que la ablación con RAI es cuestionable en pacientes de bajo riesgo, y las guías japonesas aceptan ahora que la tiroidectomía total es preferible para los pacientes de alto riesgo. Esta convergencia refleja un creciente consenso internacional de que el tratamiento debe adaptarse al riesgo individual en lugar de aplicarse de manera uniforme.

Limitaciones del estudio: lo que esta revisión no puede demostrar

Es importante comprender las limitaciones de la evidencia presentada en esta revisión:

• Ausencia de ensayos controlados aleatorizados: La mayor parte de la información sobre los resultados del cáncer de tiroides proviene de grandes cohortes de pacientes en las que la terapia no se asignó al azar. Esto significa que el nivel de evidencia generalmente no es alto y que las comparaciones directas entre tipos de cirugía pueden estar sesgadas.
• Comparaciones con factores de confusión: En los estudios occidentales, la mayoría de los pacientes que se sometieron a tiroidectomía total también recibieron ablación con RAI. Es posible que estos estudios no hayan comparado realmente la tiroidectomía total con la tiroidectomía limitada como tratamientos independientes.
• Experiencia de una sola institución: Los datos del Hospital de Tiroides Kanaji reflejan la práctica y los resultados de una institución japonesa especializada, lo que puede no ser generalizable a otros entornos.
• Falta de datos aleatorizados sobre la disección ganglionar: Un ensayo controlado aleatorizado prospectivo de disección profiláctica de los ganglios linfáticos centrales en pacientes sin metástasis ganglionares clínicas no ha sido fácilmente factible, lo que deja esta cuestión sin resolver.
• Limitaciones diagnósticas del cáncer folicular: Dado que el carcinoma folicular suele diagnosticarse solo después de la cirugía, la evaluación preoperatoria del riesgo es inherentemente limitada y algunos pacientes pueden necesitar una segunda operación.

Recomendaciones para los pacientes

Con base en esta revisión, estos son puntos prácticos que los pacientes pueden comentar con su equipo de atención del cáncer de tiroides:

1. Tenga clara su categoría de riesgo. Pregunte a su médico si usted es de riesgo bajo o de riesgo alto, y cuáles son exactamente el tamaño de su tumor, el estado de los ganglios linfáticos y las características patológicas.
2. Comprenda sus opciones de cirugía. Si tiene un microcarcinoma papilar de riesgo bajo, pregunte si la hemitiroidectomía o incluso la observación podrían ser apropiadas en lugar de proceder automáticamente a una tiroidectomía total.
3. Pregunte sobre la medicación de por vida. Si elige una cirugía limitada, pregunte sobre su probabilidad de necesitar reemplazo de hormona tiroidea. Muchos pacientes que se someten a una hemitiroidectomía conservan suficiente función tiroidea para evitar la medicación diaria.
4. Comente los pros y los contras del yodo radiactivo. Para la enfermedad de riesgo bajo, la ablación con yodo radiactivo puede ofrecer poco beneficio y conlleva un riesgo pequeño de una segunda neoplasia maligna. Para la enfermedad de riesgo alto, se ha informado que mejora el control local y la supervivencia libre de enfermedad, aunque sigue siendo debatible si mejora la supervivencia. Su evaluación de riesgo personal es importante.
5. Pregunte sobre la disección de ganglios linfáticos. Pregunte si se recomienda una disección profiláctica central o lateral del cuello para su situación, y qué complicaciones (como parálisis de las cuerdas vocales o calcio bajo) anticipa el cirujano.
6. Solicite un plan de seguimiento. Si tiene enfermedad de riesgo bajo, pregunte sobre un plan de vigilancia mediante ecografía y análisis de tiroglobulina en sangre, con una frecuencia adaptada a su tipo específico de cáncer.
7. Considere una segunda opinión. Dadas las diferencias significativas entre las recomendaciones de las guías de las principales organizaciones, es razonable buscar la opinión de un especialista en cáncer de tiroides, en particular uno con experiencia tanto en estrategias de manejo agresivas como conservadoras.

Los autores concluyen que el objetivo del tratamiento no debe ser maximizar la agresividad, sino preservar la calidad de vida manteniendo excelentes resultados oncológicos. Para los pacientes con cáncer de tiroides de riesgo bajo, menos puede ser, de hecho, más.

Preguntas frecuentes

¿Siempre se necesita cirugía para un cáncer papilar de tiroides pequeño?

No necesariamente. Para el microcarcinoma papilar menor de 1 cm sin diseminación a ganglios linfáticos, metástasis a distancia o extensión extratiroidea significativa, la vigilancia activa (espera vigilante) puede ser una opción después de una conversación exhaustiva con su médico. Los estudios japoneses muestran resultados excelentes para los microcarcinomas de riesgo bajo y detectados de manera incidental, incluso sin cirugía inmediata.

¿Cuál es la diferencia entre la tiroidectomía total y la hemitiroidectomía?

La tiroidectomía total extirpa toda la glándula tiroides, mientras que la hemitiroidectomía extirpa solo la mitad. La tiroidectomía total previene la recurrencia en el tejido tiroideo restante, pero requiere reemplazo hormonal de por vida y conlleva mayores riesgos de complicaciones como calcio bajo o parálisis de las cuerdas vocales. La cirugía limitada puede evitar la medicación de por vida y tiene menos complicaciones graves, pero deja cierto riesgo de recurrencia en el tejido restante.

¿Necesitaré tomar medicación con hormona tiroidea de por vida después de la cirugía?

Si se somete a una tiroidectomía total, necesitará reemplazo de L-tiroxina de por vida. Con una tiroidectomía limitada (hemitiroidectomía), el riesgo de hipotiroidismo posoperatorio es bajo y muchos pacientes conservan suficiente función tiroidea para evitar la medicación diaria. Su médico puede estimar su probabilidad de necesitar reemplazo hormonal según la extensión de la cirugía y la función tiroidea restante.

¿Qué es la ablación con yodo radiactivo y cuándo se necesita?

La ablación con yodo radiactivo destruye el tejido tiroideo restante o las células cancerosas después de la cirugía. Es esencial para tratar las metástasis a distancia y se recomienda para el cáncer papilar de riesgo alto. Para los pacientes de riesgo bajo, el beneficio es cuestionable y conlleva un riesgo pequeño de desarrollar un segundo cáncer más adelante en la vida. La práctica japonesa a menudo evita el yodo radiactivo para la enfermedad de riesgo bajo.

¿En qué se diferencia el tratamiento del carcinoma folicular de tiroides del cáncer papilar?

El carcinoma folicular generalmente se diagnostica solo después de la cirugía, cuando el nódulo se examina bajo un microscopio. El tratamiento depende de si es mínimamente invasivo o ampliamente invasivo. Para los tipos mínimamente invasivos sin invasión vascular, la lobectomía puede ser suficiente. Los cánceres ampliamente invasivos o aquellos con invasión significativa de vasos sanguíneos a menudo requieren completar la tiroidectomía total y la ablación con yodo radiactivo.

¿Cuáles son los riesgos de la disección de ganglios linfáticos durante la cirugía de cáncer de tiroides?

La disección profiláctica de ganglios linfáticos extirpa ganglios que no muestran cáncer visible. Puede reducir el riesgo de recaída en los ganglios linfáticos, pero no mejora la supervivencia causa-específica. Los principales riesgos de una reoperación en esta zona son la lesión del nervio laríngeo recurrente, que causa parálisis de las cuerdas vocales, y el hipoparatiroidismo persistente, que causa niveles bajos de calcio. Los cirujanos japoneses a menudo recomiendan la disección durante la cirugía inicial para evitar estos riesgos mayores más adelante.

¿Debo obtener una segunda opinión sobre mi plan de tratamiento para el cáncer de tiroides?

Sí. Las principales guías de organizaciones occidentales y japonesas difieren significativamente en la extensión de la cirugía, la disección de ganglios linfáticos y el uso de yodo radiactivo. Dado que el tratamiento puede adaptarse a su riesgo individual, es razonable buscar la opinión de un especialista en cáncer de tiroides con experiencia tanto en estrategias agresivas como conservadoras. Una segunda opinión puede ayudarle a comprender todas las opciones para preservar la calidad de vida manteniendo buenos resultados.

Información de la fuente

Original article title: Therapeutic strategy for low-risk thyroid cancer in Kanaji Thyroid Hospital

Journal: Endocrine Journal 2014, 61 (1), 1–12 (Review). Submitted July 4, 2013; Accepted September 5, 2013; Released online September 25, 2013.

Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares y fue escrito para ayudar a los pacientes y cuidadores a comprender los hallazgos de la revisión científica original. No sustituye el consejo médico profesional. Los pacientes deben discutir sus planes de tratamiento individuales con sus proveedores de atención médica.