Tumore della tiroide a basso rischio: perché i medici giapponesi scelgono spesso un intervento chirurgico meno aggressivo

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Comprendere il tumore della tiroide e perché questa ricerca è importante
• Quanto è comune il tumore della tiroide? I numeri dietro la malattia
• Perché il trattamento differisce tra il Giappone e i Paesi occidentali
• Informazioni sullo studio: due decenni di dati dal Kanaji Thyroid Hospital
• Trattamento per il carcinoma papillare della tiroide a basso rischio
• Opzioni chirurgiche: quanta parte della tiroide dovrebbe essere rimossa?
• Dissezione linfonodale: una differenza chiave nella pratica
• Operare o no? Il dibattito sull'osservazione per i tumori minuscoli
• Trattamento per il carcinoma follicolare della tiroide a basso rischio
• Ablazione con iodio radioattivo e soppressione del TSH: rischi e benefici
• Cosa significa questo per i pazienti
• Limiti dello studio: cosa questa revisione non può dimostrare
• Raccomandazioni per i pazienti
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• Negli Stati Uniti, l'incidenza del cancro alla tiroide è aumentata di 2,4 volte dal 1973 al 2002, ma la mortalità è rimasta stabile.
• Dati giapponesi di un ospedale: la recidiva nella tiroide residua dopo emitiroidectomia per carcinoma papillare a basso rischio è stata solo dell'1%.
• La tiroidectomia totale non riduce la recidiva linfonodale o a distanza rispetto all'emitiroidectomia.
• Per il microcarcinoma papillare a basso rischio inferiore a 1 cm, l'osservazione può essere un'opzione invece dell'intervento chirurgico immediato.
• Le linee guida terapeutiche occidentali e giapponesi stanno convergendo: l'ablazione con RAI è messa in discussione per i pazienti a basso rischio, e la tiroidectomia totale è accettata per i pazienti ad alto rischio.

Comprendere il cancro alla tiroide e perché questa ricerca è importante

Il cancro alla tiroide è una malattia in cui cellule maligne (cancerose) si formano nei tessuti della ghiandola tiroidea, un organo a forma di farfalla situato nella parte anteriore del collo che produce ormoni che regolano il metabolismo. La buona notizia è che la forma più comune, il carcinoma differenziato della tiroide (DTC), tende a crescere molto lentamente e ha una prognosi di gran lunga più favorevole rispetto a molti altri tipi di cancro.

Questa revisione si concentra su un dibattito di lunga data: con quanta aggressività i medici dovrebbero trattare il cancro alla tiroide a basso rischio? Nei Paesi occidentali, l'approccio standard è stato la tiroidectomia totale (rimozione dell'intera ghiandola tiroidea), seguita dall'ablazione con iodio radioattivo (RAI) — un trattamento che utilizza lo iodio radioattivo per distruggere qualsiasi tessuto tiroideo residuo o cellula cancerosa. In Giappone, tuttavia, ha preso piede una filosofia molto diversa.

I chirurghi giapponesi hanno ampiamente adottato l'emitiroidectomia (rimozione di metà della tiroide) e la tiroidectomia subtotale (rimozione della maggior parte, ma non di tutta, la tiroide). Questa differenza è importante perché influisce sulla qualità di vita dei pazienti, sulla necessità di farmaci per tutta la vita e sul rischio di complicanze chirurgiche.

È importante notare che gli autori sottolineano che il carcinoma papillare della tiroide (PTC) rappresenta oltre il 90% di tutti i tumori della tiroide in Giappone. La maggior parte di questi pazienti rientra in una categoria "a basso rischio" secondo i moderni sistemi di classificazione del rischio, e mostra risultati eccellenti indipendentemente dall'aggressività del trattamento iniziale.

Quanto è comune il cancro alla tiroide? I numeri dietro la malattia

L'articolo fornisce dati sorprendenti su come stanno cambiando i tassi di cancro alla tiroide. Negli Stati Uniti, l'incidenza del cancro alla tiroide è aumentata da 3,6 per 100.000 persone nel 1973 a 8,7 per 100.000 nel 2002 — un aumento di 2,4 volte, secondo la ricerca di Davies e Gilbert Welch che utilizza i dati del programma Sorveglianza, epidemiologia e risultati finali (SEER). Nello stesso periodo, tuttavia, la mortalità per cancro alla tiroide è rimasta stabile, suggerendo che gran parte dell'aumento era dovuto all'individuazione di tumori piccoli e altrimenti innocui piuttosto che a una vera epidemia di malattia mortale.

Praticamente tutto questo aumento negli Stati Uniti era dovuto specificamente al carcinoma papillare, che è aumentato da 2,7 a 7,7 per 100.000 — rappresentando un aumento di 2,9 volte. I tassi di carcinoma follicolare, midollare e anaplastico — i tipi meno comuni — non sono cambiati in modo significativo.

In Giappone, il quadro è alquanto diverso. Nel 2003, l'incidenza del carcinoma della tiroide nei maschi era di 3,25 per 100.000 e nelle femmine era di 9,26 per 100.000. L'incidenza aggiustata per età era di 2,56 per 100.000 per i maschi e 7,17 per 100.000 per le femmine.

Osservando la ripartizione dei tipi di cancro, i dati della Società Giapponese dei Chirurghi della Tiroide (JSTS) nel 2004 (con le cifre del Kanaji Thyroid Hospital mostrate tra parentesi) hanno rilevato:

• Carcinoma papillare: 92,5% dei casi (92,0% al Kanaji)
• Carcinoma follicolare: 4,8% (5,9% al Kanaji)
• Carcinoma midollare: 1,3% (1,0% al Kanaji)
• Carcinoma anaplastico: 1,4% (1,2% al Kanaji)

Gli autori notano che il Giappone è un "paese di rilevanza mondiale per l'adeguatezza di iodio" e suggeriscono che l'assunzione dietetica sufficiente di iodio — in gran parte da alghe e frutti di mare — può spiegare in parte perché i tassi di carcinoma papillare differiscono tra Giappone e Paesi occidentali.

Perché il trattamento differisce tra Giappone e Paesi occidentali

Il trattamento del carcinoma differenziato della tiroide in Giappone ha tradizionalmente seguito un percorso diverso rispetto all'Occidente. Negli Stati Uniti e in Europa, la tiroidectomia totale o quasi totale viene eseguita quasi di routine, seguita da ablazione con radioiodio e terapia di soppressione dell'ormone tireostimolante (TSH) — somministrando ai pazienti farmaci a base di ormone tiroideo a dosi sufficientemente elevate da mantenere bassi i livelli di TSH, poiché il TSH può stimolare eventuali cellule tumorali tiroidee residue.

I chirurghi giapponesi, al contrario, sono stati più lenti nell'adottare questo approccio aggressivo per diverse ragioni pratiche, culturali e mediche:

1. Accesso limitato al radioiodio: Rigorose restrizioni legali in Giappone limitavano il numero di ospedali in grado di somministrare iodio radioattivo. Solo i pazienti con carcinoma molto avanzato potevano essere sottoposti ad ablazione con radioiodio.
2. Esperienza clinica: I chirurghi endocrini giapponesi hanno osservato che la maggior parte dei carcinomi differenziati della tiroide è indolente (a crescita lenta) e mostra una prognosi eccellente anche senza tiroidectomia totale, ablazione con radioiodio o soppressione del TSH.
3. Prevenzione delle complicanze: La tiroidectomia limitata riduce il rischio di complicanze gravi, come la paralisi bilaterale del nervo laringeo ricorrente (paralisi di entrambe le corde vocali) e l'ipoparatiroidismo irreversibile (danno alle ghiandole paratiroidi, che causa livelli di calcio pericolosamente bassi). Può anche significare che i pazienti non devono assumere L-tiroxina (terapia ormonale sostitutiva tiroidea) per tutta la vita.
4. Modello di sorveglianza diverso: La sorveglianza postoperatoria in Giappone è condotta dagli stessi chirurghi e fa ampio uso dell'ecografia a livello nazionale, che è di routine ed economica — a differenza dei Paesi occidentali, dove l'ecografia è più esclusiva e costosa.

La tabella seguente riassume queste differenze socio-sanitarie tra Giappone e Paesi occidentali:

• Stato dello iodio: Il Giappone è un Paese leader mondiale per sufficienza di iodio, mentre molti Paesi occidentali si trovano in aree con carenza di iodio
• Chi segue i pazienti: I chirurghi giapponesi conducono la propria sorveglianza postoperatoria; i pazienti occidentali sono generalmente seguiti da internisti o radiologi
• Disponibilità del radioiodio: Il Giappone ha rigorose restrizioni legali e infrastrutture limitate per il radioiodio; in Occidente, la tiroidectomia totale più ablazione con radioiodio è lo standard
• Accesso all'ecografia: Il Giappone utilizza l'ecografia a livello nazionale come strumento di routine; nei Paesi occidentali rimane una procedura esclusiva e costosa

Informazioni sullo studio: due decenni di dati dal Kanaji Thyroid Hospital

Si tratta di un articolo di revisione, il che significa che combina l'esperienza clinica degli autori con un'analisi della letteratura medica pubblicata e delle linee guida internazionali. I dati clinici provengono dal Kanaji Thyroid Hospital di Tokyo, in Giappone, un centro specializzato con un'esperienza insolitamente ampia nel trattamento di questa malattia.

Tra il 1993 e il 2012, un totale di 4.560 pazienti con malattia tiroidea e paratiroidea è stato sottoposto a trattamento chirurgico presso l'ospedale. Tra questi, 1.411 pazienti con carcinoma differenziato della tiroide sono stati sottoposti a tiroidectomia e dissezione linfonodale. Metastasi a distanza (diffusione del tumore ad altri organi) sono comparse in 100 casi — inclusi 83 carcinomi papillari della tiroide e 17 carcinomi follicolari della tiroide. Di questi, vi sono state 70 metastasi polmonari e 30 metastasi ossee e/o polmonari.

Dal 2005, l'ospedale ha eseguito la terapia con radioiodio in modo aggressivo per i pazienti con metastasi a distanza e carcinoma differenziato della tiroide ad alto rischio. Ciò è degno di nota perché rappresenta una situazione rara in Giappone, dove la maggior parte delle istituzioni ha una capacità limitata per il radioiodio.

Gli autori hanno inoltre confrontato le linee guida terapeutiche di cinque importanti organizzazioni mediche — National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Thyroid Association (ATA), British Thyroid Association (BTA), American Association of Clinical Endocrinologists/American Association of Endocrine Surgeons (AACE/AAES) e Japanese Society of Thyroid Surgery/Japan Association of Endocrine Surgeons (JSTS/JAES) — con la propria pratica istituzionale presso il Kanaji Thyroid Hospital (istituita nel 2010).

Trattamento del carcinoma papillare della tiroide a basso rischio

I carcinomi papillari e follicolari sono raggruppati insieme come carcinoma differenziato della tiroide, ma si comportano in modo piuttosto diverso. Il carcinoma papillare tende a diffondersi ai linfonodi del collo. Il carcinoma follicolare ha maggiori probabilità di diffondersi a organi distanti attraverso il flusso sanguigno. A causa di queste differenze, gli autori discutono le raccomandazioni terapeutiche per ciascun tipo separatamente.

Presso il Kanaji Thyroid Hospital, l'approccio standard per il carcinoma papillare a basso rischio è guidato da due classificazioni chiave:

• I pazienti ad alto rischio sono quelli con un diametro tumorale massimo superiore a 5 cm, estensione extratiroidea alla mucosa della trachea o dell'esofago, un gran numero di metastasi linfonodali cliniche, metastasi linfonodali più grandi di 3 cm, o presenza di metastasi a distanza. Per questi pazienti si raccomanda la tiroidectomia totale.
• I pazienti a basso rischio sono quelli con un diametro tumorale massimo inferiore a 2 cm e nessuna metastasi linfonodale clinica — classificati come T1N0M0 nel sistema di stadiazione TNM (T si riferisce alla dimensione del tumore, N al coinvolgimento linfonodale e M alle metastasi a distanza). Per questi pazienti, l'emitiroidectomia è accettabile.

I pazienti che ricadono tra queste categorie si dice che si trovino in una "zona grigia". Tuttavia, la maggior parte delle istituzioni in tutto il mondo incoraggia la tiroidectomia totale per tumori più grandi di 4 cm o quando sono presenti metastasi linfonodali cliniche.

Opzioni chirurgiche: quanta parte della tiroide dovrebbe essere rimossa?

Una delle controversie centrali nel trattamento del cancro della tiroide è se la rimozione dell'intera tiroide migliori la sopravvivenza rispetto alla rimozione di solo una parte di essa. Gli autori affermano chiaramente che vi sono prove insufficienti per dimostrare che la tiroidectomia totale migliori la sopravvivenza causa-specifica rispetto all'emitiroidectomia nei pazienti con carcinoma papillare.

La tiroidectomia totale previene la recidiva nel tessuto tiroideo rimanente (residuo), ma cosa importante, non riduce l'incidenza di recidive nei linfonodi o di metastasi a distanza.

Cosa dicono le principali linee guida? Il confronto è sorprendente:

• Linee guida ATA (2006): Raccomandano la tiroidectomia totale o quasi totale per il carcinoma differenziato della tiroide, ad eccezione del microcarcinoma papillare a basso rischio (tumori più piccoli di 1 cm).
• Linee guida BTA (2007): Raccomandano la tiroidectomia totale per la maggior parte dei carcinomi papillari, specialmente quelli con un diametro tumorale superiore a 1 cm, malattia multifocale (cancro in più aree), estensione extratiroidea, malattia familiare, storia di irradiazione del collo o metastasi linfonodali cliniche.
• Linee guida AACE/AAES: Raccomandano la tiroidectomia totale per i pazienti ad alto rischio e per quelli con cancro in entrambi i lobi, noduli nel lobo opposto, estensione extratiroidea o metastasi locali/a distanza.
• Linee guida NCCN (2008): Accettano l'emitiroidectomia per i pazienti con TUTTI i seguenti criteri: età 15–45 anni, nessuna precedente radioterapia, nessuna metastasi a distanza, nessuna metastasi ai linfonodi cervicali, nessuna estensione extratiroidea, tumori più piccoli di 4 cm e nessun segno di varianti aggressive. Tuttavia, anche queste linee guida notano che la tiroidectomia totale è la strategia "più comune".
• Linee guida JSTS/JAES (2011) e Kanaji Hospital (2010): Raccomandano la tiroidectomia totale per tumori più grandi di 2 cm (Kanaji) o 4 cm (JSTS/JAES), estensione extratiroidea, metastasi linfonodali o metastasi a distanza. Consentono la lobectomia per tumori sotto i 2 cm senza metastasi linfonodali o a distanza.

Gli autori sottolineano un'importante debolezza negli studi occidentali che rivendicano risultati migliori con la tiroidectomia totale. La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a tiroidectomia totale nei paesi occidentali riceve anche la terapia di ablazione con RAI, il che significa che quegli studi potrebbero non aver realmente confrontato la sola chirurgia rispetto alla chirurgia più RAI. Questo rende difficile sapere quanto del beneficio derivi dalla chirurgia stessa rispetto al trattamento con iodio radioattivo.

Diversi studi in realtà non sono riusciti a dimostrare alcun effetto dell'estensione della tiroidectomia sugli esiti dei pazienti. In particolare, un rapporto giapponese ha rilevato che il tasso di recidiva nella tiroide residua tra i pazienti con carcinoma papillare solitario T1N0M0 sottoposti a emitiroidectomia era solo dell'1% — una prognosi eccellente se combinata con la dissezione linfonodale elettiva e senza terapia con iodio radioattivo.

Per comprendere i compromessi, si considerino i meriti e i demeriti di ciascun approccio chirurgico:

• Tiroidectomia totale — benefici: Più facile eseguire successivamente la terapia con iodio radioattivo; rischio praticamente nullo di recidiva nel tessuto tiroideo residuo.
• Tiroidectomia totale — svantaggi: Ipotiroidismo postoperatorio (i pazienti devono assumere farmaci a base di ormone tiroideo per tutta la vita); rischio di ipoparatiroidismo (bassi livelli di calcio); rischio di paralisi bilaterale del nervo laringeo ricorrente (danno alle corde vocali).
• Tiroidectomia limitata — benefici: Basso rischio di ipotiroidismo postoperatorio (possibilmente nessun farmaco necessario); meno complicazioni gravi.
• Tiroidectomia limitata — svantaggi: Rischio di recidiva nel tessuto tiroideo residuo; la terapia con iodio radioattivo è più difficile da utilizzare se necessaria in seguito.

Dissezione linfonodale: una differenza chiave nella pratica

Poiché il carcinoma papillare recidiva più spesso nei linfonodi, i chirurghi giapponesi hanno storicamente eseguito la dissezione linfonodale profilattica — ovvero la rimozione dei linfonodi che non mostrano segni visibili di cancro — in modo più attivo rispetto ai loro colleghi occidentali. Ciò include la dissezione non solo del compartimento centrale (l'area immediatamente circostante la tiroide) ma anche del compartimento laterale (i lati del collo).

Le evidenze a sostegno di questa pratica sono oggetto di dibattito. Non vi è alcuna evidenza che la dissezione profilattica del compartimento centrale migliori la sopravvivenza causa-specifica per i pazienti con carcinoma papillare. Tuttavia, per quanto riguarda la dissezione profilattica dei linfonodi laterali, gli autori riferiscono che essa riduce il rischio di recidiva nei linfonodi e migliora la sopravvivenza libera da malattia (il periodo di tempo in cui un paziente vive senza segni di cancro), sebbene non vi sia alcuna evidenza che migliori la sopravvivenza; i dati sull'effetto della dissezione del compartimento centrale sulla prognosi sono controversi.

Le raccomandazioni delle linee guida variano considerevolmente:

• ATA: La dissezione profilattica dei linfonodi centrali può essere eseguita per i tumori T3 o T4, ma non è necessaria per i tumori T1 o T2.
• BTA: Raccomanda la dissezione profilattica dei linfonodi centrali solo per i pazienti con caratteristiche ad alto rischio: sesso maschile, età >45 anni, diametro del tumore >4 cm o malattia extratiroidea.
• NCCN: Suggerisce di prenderla in considerazione per i pazienti con una o più delle seguenti condizioni: età <15 o >45 anni, anamnesi di radioterapia, metastasi a distanza note, nodularità bilaterale, estensione extratiroidea, tumore >4 cm o varianti aggressive.
• AACE/AAES: Non raccomanda la dissezione profilattica dei linfonodi centrali.
• JSTS/JAES: Osserva che attualmente le evidenze che la dissezione dei linfonodi centrali migliori la prognosi sono insufficienti. Tuttavia, poiché l'imaging spesso non è in grado di rilevare le metastasi del compartimento centrale e il reintervento per recidiva comporta rischi elevati di lesione del nervo laringeo ricorrente e di ipoparatiroidismo persistente, gli autori di Kanaji concludono che la dissezione profilattica del compartimento centrale è significativa — una posizione in netto contrasto con le linee guida occidentali.

Gli autori osservano inoltre che, sebbene non vi sia alcuna evidenza che la dissezione profilattica dei linfonodi laterali migliori l'aspettativa di vita, essa riduce il rischio di recidiva linfonodale. Ne raccomandano l'esecuzione durante la chirurgia iniziale, poiché il reintervento in quest'area comporta un serio rischio di complicanze.

Operare o no? Il dibattito sull'osservazione per i tumori di piccole dimensioni

Una delle domande più rilevanti per il paziente nella cura del cancro della tiroide è se i tumori molto piccoli richiedano davvero un intervento chirurgico. L'uso diffuso dell'ecografia e della citologia per agoaspirato (FNAC) ecoguidata — in cui un ago sottile viene utilizzato per prelevare cellule da un nodulo — ha portato all'individuazione di molti microcarcinomi papillari piccoli e a basso rischio (tumori di dimensioni inferiori a 1 cm).

I dati statunitensi di Davies e Welch sono altamente rilevanti in questo contesto: dal 1973 al 2002, l'incidenza del carcinoma della tiroide è aumentata di 2,4 volte, eppure la mortalità è rimasta stabile. Hanno concluso che ciò rifletteva una maggiore individuazione di casi subclinici — piccoli tumori che non erano mai destinati a causare danni.

In Giappone, l'incidenza del carcinoma della tiroide rilevato incidentalmente durante lo screening di massa è riferita essere 1.000 volte superiore all'incidenza del carcinoma conclamato (sintomatico). Ciò significa che a molti pazienti vengono diagnosticati tumori che potrebbero non aver mai causato problemi.

L'approccio del Kanaji Hospital è il seguente:

• La chirurgia è obbligatoria per i pazienti con microcarcinoma papillare che presentano metastasi linfonodali cliniche rilevabili alla palpazione o all'imaging, o che presentano metastasi a distanza o un'estensione extratiroidea significativa.
• L'osservazione (sorveglianza attiva) può essere offerta ai pazienti senza queste caratteristiche, dopo una spiegazione approfondita della situazione e l'acquisizione del consenso informato.

Gli autori sottolineano che gli studi giapponesi sul microcarcinoma papillare a basso rischio e rilevato incidentalmente mostrano esiti eccellenti e chiedono una discussione continua sull'opportunità che la semplice osservazione o la tiroidectomia rappresentino la strategia standard per questi piccoli tumori.

Trattamento per il carcinoma follicolare della tiroide a basso rischio

Il carcinoma follicolare della tiroide presenta una sfida diagnostica unica: a differenza del carcinoma papillare, di solito non può essere diagnosticato prima dell'intervento chirurgico. La maggior parte dei carcinomi follicolari viene scoperta solo dopo che il nodulo è stato rimosso ed esaminato al microscopio in un esame patologico postoperatorio. Prima dell'intervento, ai pazienti viene tipicamente diagnosticato un "tumore follicolare" o una "neoplasia follicolare" di significato indeterminato.

La chiave per decidere l'ulteriore trattamento è la classificazione del cancro come minimamente invasivo o ampiamente invasivo, in base a quanto il cancro ha penetrato la sua capsula (il rivestimento esterno fibroso del tumore) e se ha invaso i vasi sanguigni. Il grado di invasione vascolare (coinvolgimento dei vasi sanguigni) è particolarmente importante per predire l'esito.

Presso il Kanaji Thyroid Hospital, il protocollo standard è:

• Per le neoplasie follicolari classificate come "classe III" con dimensioni del tumore inferiori a 5 cm e senza metastasi a distanza (M0), l'ospedale esegue tipicamente una lobectomia (asportazione del lobo tiroideo contenente il nodulo).
• I pazienti la cui patologia postoperatoria mostra un carcinoma follicolare minimamente invasivo senza invasione vascolare (o un adenoma follicolare, un tumore benigno) vengono seguiti con: ecografia cervicale una volta all'anno; esami del sangue per tireoglobulina (Tg) e anticorpi anti-tireoglobulina (TgAb) ogni 6 mesi; e TAC del torace ogni 1–2 anni (solo per i casi di cancro).
• Ai pazienti con carcinoma ampiamente invasivo o carcinoma minimamente invasivo con significativa invasione vascolare che inizialmente sono stati sottoposti a lobectomia si raccomanda di sottoporsi a tiroidectomia totale di completamento con ablazione con RAI come secondo intervento.
• La tiroidectomia totale è raccomandata anche per i pazienti con carcinoma ampiamente invasivo altamente sospetto o tumori ≥5 cm alla diagnosi preoperatoria.

Studi precedenti provenienti da paesi asiatici hanno dimostrato che il carcinoma ampiamente invasivo — specialmente il carcinoma con significativa invasione vascolare — ha una prognosi significativamente peggiore rispetto al carcinoma minimamente invasivo. Uno studio di Ito e colleghi ha rilevato che i fattori prognostici per il carcinoma follicolare minimamente invasivo erano:

• Invasione vascolare estesa (coinvolgimento di 4 o più vasi)
• Età ≥45 anni
• Dimensioni del tumore >4 cm
• Metastasi a distanza (M1)

Ciascuno di questi fattori influenzava indipendentemente il rischio che un paziente morisse a causa del proprio cancro.

Le linee guida differiscono su quando la tiroidectomia totale di completamento sia appropriata per il carcinoma follicolare:

• NCCN: raccomanda la tiroidectomia totale di completamento per l'invasione vascolare estesa
• ATA: la raccomanda per tutti i pazienti tranne quelli con tumori inferiori a 1 cm
• BTA: la raccomanda quando vi è evidenza di invasione vascolare, dimensioni del tumore >4 cm o un sottotipo ossifilo (cellule di Hürthle)
• AACE/AAES: la raccomanda per i pazienti ad alto rischio e per quelli con estesa invasione capsulare o vascolare
• JSTS/JAES: la raccomanda per il carcinoma ampiamente invasivo e per i tumori con componenti scarsamente differenziate

Gli autori menzionano in particolare il carcinoma a cellule ossifile (di Hürthle), una variante del carcinoma follicolare. Mentre alcune linee guida raccomandano la tiroidectomia totale per questo tipo, alcuni studi giapponesi suggeriscono che il carcinoma a cellule di Hürthle non abbia una prognosi peggiore rispetto al carcinoma follicolare ordinario, indicando che trattare entrambi i tipi allo stesso modo potrebbe essere accettabile.

Per quanto riguarda il carcinoma scarsamente differenziato, la classificazione OMS lo tratta come un tipo istologico indipendente. Tuttavia, non è raro che componenti scarsamente differenziate vengano scoperte incidentalmente durante l'esame patologico di un tumore asportato con una diagnosi preoperatoria di lesione follicolare. Per questi pazienti, così come per quelli con componenti insulari, presso il Kanaji si raccomanda la tiroidectomia totale di completamento con ablazione con RAI.

Ablazione con iodio radioattivo e soppressione del TSH: rischi e benefici

La terapia con iodio radioattivo (RAI) è stata una pietra miliare del trattamento aggressivo del cancro alla tiroide nei Paesi occidentali. Tuttavia, anche le linee guida della British Thyroid Association (BTA) mettono ora in discussione se l'ablazione con RAI sia benefica nei pazienti a basso rischio, e il rischio di neoplasie secondarie (sviluppo di un nuovo cancro diverso) dopo la somministrazione di RAI è stato sollevato come motivo di preoccupazione.

Gli autori sono attenti a notare che la terapia con RAI dovrebbe essere raccomandata per i pazienti con carcinoma papillare della tiroide ad alto rischio ed è essenziale per il trattamento delle metastasi a distanza. Presso il Kanaji Hospital, la RAI è stata utilizzata in modo aggressivo per la malattia ad alto rischio e le metastasi a distanza dal 2005.

Ma per i pazienti a basso rischio, la visione giapponese è che i rischi della RAI — incluso il potenziale di un secondo cancro più avanti nella vita — possano superare i benefici, specialmente quando il tasso di recidiva dopo un intervento chirurgico limitato è basso come l'1% in pazienti accuratamente selezionati.

Cosa significa questo per i pazienti

Per i pazienti con diagnosi di cancro alla tiroide a basso rischio, questa revisione offre diversi messaggi importanti e rassicuranti:

• Non tutti i tumori alla tiroide necessitano di un trattamento aggressivo. Se Lei ha un piccolo carcinoma papillare (sotto i 2 cm) senza coinvolgimento dei linfonodi, l'emitiroidectomia — o anche la sorveglianza attiva — può essere un'opzione ragionevole e sicura che preserva la Sua qualità di vita.
• La rimozione dell'intera tiroide non protegge dalle recidive linfonodali o a distanza. Il principale beneficio della tiroidectomia totale è prevenire la recidiva nel tessuto tiroideo rimanente, e rende più facile la terapia con RAI se necessaria in seguito.
• Lei potrebbe essere in grado di evitare una terapia farmacologica a vita. I pazienti sottoposti a tiroidectomia limitata hanno un basso rischio di ipotiroidismo postoperatorio e potrebbero non aver bisogno della terapia ormonale tiroidea sostitutiva quotidiana.
• L'attesa vigile è un'opzione legittima per certi microcarcinomi (sotto 1 cm) che non presentano caratteristiche preoccupanti.
• Il carcinoma follicolare è diverso. Se la Sua biopsia non può escludere un carcinoma follicolare, il Suo chirurgo potrebbe raccomandare prima una lobectomia, con la decisione su un secondo intervento (tiroidectomia di completamento) presa solo dopo che il referto patologico completo è disponibile.
• Chieda al Suo medico qual è la Sua specifica categoria di rischio. La distinzione tra alto e basso rischio determina direttamente se sono raccomandati la tiroidectomia totale, la RAI e la soppressione del TSH. Comprendere il Suo stato T (tumore), N (linfonodi) e M (metastasi) può aiutarLa a prendere una decisione informata.

Gli autori notano anche che le strategie terapeutiche nei Paesi occidentali e in Giappone si stanno avvicinando. Le linee guida occidentali ora riconoscono che l'ablazione con RAI è discutibile nei pazienti a basso rischio, e le linee guida giapponesi ora accettano che la tiroidectomia totale sia preferibile per i pazienti ad alto rischio. Questa convergenza riflette un crescente consenso internazionale sul fatto che il trattamento dovrebbe essere adattato al rischio individuale piuttosto che applicato in modo uniforme.

Limiti dello studio: cosa questa revisione non può dimostrare

È importante comprendere i limiti delle prove presentate in questa revisione:

• Nessuno studio randomizzato controllato: La maggior parte delle informazioni sugli esiti del cancro alla tiroide proviene da ampie coorti di pazienti in cui la terapia non è stata assegnata in modo casuale. Ciò significa che il livello di evidenza generalmente non è alto, e i confronti diretti tra i tipi di intervento chirurgico potrebbero essere distorti.
• Confronti confusi: Negli studi occidentali, la maggior parte dei pazienti sottoposti a tiroidectomia totale ha ricevuto anche l'ablazione con RAI. Questi studi potrebbero non aver realmente confrontato la tiroidectomia totale con la tiroidectomia limitata come trattamenti autonomi.
• Esperienza di una singola istituzione: I dati del Kanaji Thyroid Hospital riflettono la pratica e gli esiti di un'unica istituzione specializzata giapponese, che potrebbero non essere generalizzabili ad altri contesti.
• Mancanza di dati randomizzati sulla dissezione linfonodale: Uno studio prospettico randomizzato controllato sulla dissezione profilattica del compartimento centrale del collo in pazienti senza metastasi linfonodali cliniche non è stato facilmente realizzabile, lasciando questa questione irrisolta.
• Limiti diagnostici per il carcinoma follicolare: Poiché il carcinoma follicolare viene solitamente diagnosticato solo dopo l'intervento chirurgico, la valutazione del rischio preoperatoria è intrinsecamente limitata, e alcuni pazienti potrebbero subire un secondo intervento.

Raccomandazioni per i pazienti

Sulla base di questa revisione, ecco alcuni punti concreti che i pazienti possono discutere con il proprio team di cura della tiroide:

1. Chiarisca la sua categoria di rischio. Chieda al suo medico se è a basso rischio o ad alto rischio e quali sono le dimensioni esatte del tumore, lo stato dei linfonodi e le caratteristiche patologiche.
2. Comprenda le sue opzioni chirurgiche. Se ha un microcarcinoma papillare a basso rischio, chieda se l'emitiroidectomia o persino l'osservazione potrebbero essere appropriate invece di procedere automaticamente alla tiroidectomia totale.
3. Chieda informazioni sulla terapia farmacologica a vita. Se sceglie un intervento chirurgico limitato, si informi sulla probabilità di aver bisogno di una terapia ormonale sostitutiva tiroidea. Molti pazienti sottoposti a emitiroidectomia mantengono una funzione tiroidea sufficiente per evitare l'assunzione quotidiana di farmaci.
4. Discuta i pro e i contro della RAI. Per la malattia a basso rischio, l'ablazione con RAI può offrire scarsi benefici e comporta un piccolo rischio di tumori maligni secondari. Per la malattia ad alto rischio, è stato riferito che migliora il controllo locale e la sopravvivenza libera da malattia, sebbene rimanga discutibile se migliori la sopravvivenza. La sua valutazione del rischio personale è importante.
5. Si informi sulla dissezione linfonodale. Chieda se per la sua situazione è raccomandata una dissezione profilattica del comparto centrale o laterale del collo e quali complicanze (come la paralisi delle corde vocali o l'ipocalcemia) il chirurgo prevede.
6. Richieda un piano di follow-up. Se ha una malattia a basso rischio, chieda informazioni su un piano di sorveglianza che utilizzi l'ecografia e gli esami del sangue per la tireoglobulina, con una frequenza adattata al suo specifico tipo di tumore.
7. Prenda in considerazione un secondo parere. Date le differenze significative tra le raccomandazioni delle linee guida delle principali organizzazioni, è ragionevole chiedere il parere di uno specialista in carcinoma tiroideo, in particolare di uno con esperienza sia nelle strategie di gestione aggressive che in quelle conservative.

Gli autori concludono che l'obiettivo del trattamento non dovrebbe essere quello di massimizzare l'aggressività, ma di preservare la qualità della vita mantenendo al contempo eccellenti esiti oncologici. Per i pazienti con carcinoma tiroideo a basso rischio, meno può effettivamente significare di più.

Domande frequenti

L'intervento chirurgico è sempre necessario per un piccolo carcinoma papillare della tiroide?

Non necessariamente. Per il microcarcinoma papillare di dimensioni inferiori a 1 cm senza diffusione linfonodale, metastasi a distanza o estensione extratiroidea significativa, la sorveglianza attiva (vigile attesa) può essere un'opzione dopo un'approfondita discussione con il proprio medico. Gli studi giapponesi mostrano esiti eccellenti per i microcarcinomi a basso rischio e rilevati incidentalmente, anche senza un intervento chirurgico immediato.

Qual è la differenza tra tiroidectomia totale ed emitiroidectomia?

La tiroidectomia totale rimuove l'intera ghiandola tiroidea, mentre l'emitiroidectomia ne rimuove solo la metà. La tiroidectomia totale previene la recidiva nel tessuto tiroideo rimanente, ma richiede una terapia ormonale sostitutiva per tutta la vita e comporta rischi più elevati di complicanze come l'ipocalcemia o la paralisi delle corde vocali. L'intervento chirurgico limitato può evitare l'assunzione di farmaci per tutta la vita e presenta meno complicanze gravi, ma lascia un certo rischio di recidiva nel tessuto rimanente.

Dovrò assumere farmaci a base di ormone tiroideo per tutta la vita dopo l'intervento?

Se si sottopone a una tiroidectomia totale, avrà bisogno di una terapia sostitutiva con L-tiroxina per tutta la vita. Con una tiroidectomia limitata (emitiroidectomia), il rischio di ipotiroidismo postoperatorio è basso e molti pazienti mantengono una funzione tiroidea sufficiente per evitare l'assunzione quotidiana di farmaci. Il suo medico può stimare la probabilità di aver bisogno di una terapia ormonale sostitutiva in base all'estensione dell'intervento e alla funzione tiroidea residua.

Che cos'è l'ablazione con iodio radioattivo e quando è necessaria?

L'ablazione con iodio radioattivo (RAI) distrugge il tessuto tiroideo residuo o le cellule tumorali dopo l'intervento chirurgico. È essenziale per il trattamento delle metastasi a distanza ed è raccomandata per il carcinoma papillare ad alto rischio. Per i pazienti a basso rischio, il beneficio è discutibile e comporta un piccolo rischio di sviluppare un secondo tumore più avanti nella vita. La pratica giapponese spesso evita la RAI per la malattia a basso rischio.

In che modo il trattamento del carcinoma follicolare della tiroide è diverso dal carcinoma papillare?

Il carcinoma follicolare viene solitamente diagnosticato solo dopo l'intervento chirurgico, quando il nodulo viene esaminato al microscopio. Il trattamento dipende dal fatto che sia minimamente invasivo o ampiamente invasivo. Per i tipi minimamente invasivi senza invasione vascolare, la lobectomia può essere sufficiente. I tumori ampiamente invasivi o quelli con significativa invasione dei vasi sanguigni spesso richiedono il completamento della tiroidectomia totale e l'ablazione con RAI.

Quali sono i rischi della dissezione linfonodale durante l'intervento chirurgico per il cancro alla tiroide?

La dissezione linfonodale profilattica rimuove i linfonodi che non mostrano un cancro visibile. Può ridurre il rischio di recidiva linfonodale ma non migliora la sopravvivenza causa-specifica. I principali rischi di un nuovo intervento in quest'area sono la lesione del nervo laringeo ricorrente, che causa paralisi delle corde vocali, e l'ipoparatiroidismo persistente, che causa bassi livelli di calcio. I chirurghi giapponesi spesso raccomandano la dissezione durante l'intervento chirurgico iniziale per evitare questi rischi più elevati in un secondo momento.

Dovrei richiedere un secondo parere sul mio piano di trattamento per il cancro alla tiroide?

Sì. Le principali linee guida delle organizzazioni occidentali e giapponesi differiscono significativamente per quanto riguarda l'estensione dell'intervento chirurgico, la dissezione linfonodale e l'uso della RAI. Poiché il trattamento può essere adattato al rischio individuale, è ragionevole chiedere il parere di uno specialista del cancro alla tiroide esperto sia in strategie aggressive che conservative. Un secondo parere può aiutarla a comprendere tutte le opzioni per preservare la qualità della vita mantenendo buoni risultati.

Fonte delle informazioni

Original article title: Therapeutic strategy for low-risk thyroid cancer in Kanaji Thyroid Hospital

Journal: Endocrine Journal 2014, 61 (1), 1–12 (Review). Submitted July 4, 2013; Accepted September 5, 2013; Released online September 25, 2013.

Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria ed è stato scritto per aiutare i pazienti e chi se ne prende cura a comprendere i risultati della revisione scientifica originale. Non sostituisce il parere medico professionale. I pazienti dovrebbero discutere i loro piani di trattamento individuali con i loro medici curanti.