Papilläres Schilddrüsenkarzinom mit niedrigem Risiko: Ihre Behandlungsoptionen verstehen

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Warum diese Forschung wichtig ist
• Wie Ärzte das Risiko einschätzen: Das TNM-Staging-System
• Verständnis des Risikos für Krankheitspersistenz und Rückfall
• Was bedeutet „niedriges Risiko“ genau?
• Aktive Überwachung: Kontrolle statt Operation
• Wer kann eine aktive Überwachung in Betracht ziehen?
• Besondere Situationen: Familiäre Vorbelastung, Schwangerschaft und andere Schilddrüsenerkrankungen
• Nachsorge während der aktiven Überwachung
• Vor Beginn der aktiven Überwachung: Was medizinische Zentren benötigen
• Operation: Lappenresektion oder totale Thyreoidektomie?
• Radiojodbehandlung: Wann ist sie wirklich notwendig?
• Was diese Erkenntnisse für Patienten bedeuten
• Studienlimitationen
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Für viele kleine, niedriggradige papilläre Schilddrüsenkarzinome ist eine aktive Überwachung eine sichere Option, insbesondere für Patienten über 60 Jahren.
• Mehr als 90 % der Patienten befinden sich heute im Stadium I oder II, mit einem krebsbedingten Sterberisiko von unter 1 %.
• Eine Lobektomie hat bei niedriggradigen Tumoren ein mit einer totalen Thyreoidektomie vergleichbares Überlebensergebnis, verbunden mit geringeren Operationsrisiken.
• Das Auslassen der Radiojodtherapie war in einer 3-jährigen französischen Studie an Patienten mit niedriggradigem Schilddrüsenkrebs genauso sicher wie deren Durchführung.
• Während der aktiven Überwachung wird alle 6 Monate für 2 Jahre ein Ultraschall empfohlen, anschließend jährlich, sofern sich der Befund stabilisiert hat.

Warum diese Forschung wichtig ist

Im vergangenen Jahrzehnt hat sich die Herangehensweise von Ärzten an das papilläre Schilddrüsenkarzinom (PTC) grundlegend gewandelt. Anstatt einen Behandlungsplan für alle zu verwenden, wenden Ärzte heute einen individualisierten Ansatz an, der auf einer sorgfältigen Bewertung des spezifischen Risikos jedes Patienten basiert. Diese Veränderung wurde durch drei Entwicklungen vorangetrieben: immer sensitivere Diagnosemethoden, ein besseres Verständnis der Molekularbiologie von Schilddrüsenkrebs sowie gut durchgeführte prospektive Studien, die die Patientenergebnisse über einen längeren Zeitraum verfolgten.

Diese Fortschritte haben zur Entwicklung von Risikobewertungstools geführt, die Ärzten helfen, früh im Krankheitsverlauf vorherzusagen, welche Patienten wahrscheinlich bedeutende Ergebnisse aufweisen werden – wie den Tod durch die Erkrankung oder das Persistieren/Wiederauftreten der strukturellen Erkrankung (das Wiederauftreten des Krebses).

Die Folge ist, dass die Mehrheit der Patienten mit PTC heute als niedriges Mortalitätsrisiko (Tod) und ein niedriges Risiko für das Persistieren oder Wiederauftreten der Erkrankung eingestuft wird. Für diese Patienten bevorzugen aktuelle Behandlungsrichtlinien weniger invasive und weniger intensive Therapien. Diese Stellungnahme der Brasilianischen Gesellschaft für Endokrinologie und Stoffwechsel übersetzt die neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse in praktische Leitlinien für Ärzte, die Patienten mit niedriggradigem PTC behandeln.

Wie Ärzte das Risiko einschätzen: Das TNM-Staging-System

Das Erste, worüber sich Patienten nach einer Krebsdiagnose oft Sorgen machen, ist die Frage, ob sie an der Erkrankung versterben könnten. Um diese Sorge zu adressieren, verwenden Ärzte ein Staging-System, um die krebspezifische Mortalität (das Risiko, an dem Krebs selbst zu sterben) vorherzusagen.

Das weltweit am häufigsten verwendete System ist das Staging-System des American Joint Committee on Cancer (AJCC), allgemein bekannt als TNM – was für Tumor (Größe und Ausmaß des Primärtumors), Node (ob der Krebs auf Lymphknoten übertragen wurde) und Metastasierung (ob der Krebs auf entfernte Organe übertragen wurde) steht. Das TNM-System unterteilt Patienten nach Altersgruppen und hat sich im Vergleich zu anderen Staging-Klassifikationen als gut bewährt erwiesen.

Die jüngste AJCC 8. Auflage führte mehrere wichtige Änderungen ein, die die Genauigkeit der Vorhersage der krankheitsspezifischen Mortalität verbessern:

1. Eine höhere Altersgrenze. Der Altersschwellenwert bei der Diagnose wurde von 45 auf 55 Jahre erhöht. Diese Änderung wurde durch eine internationale multizentrische Studie mit fast 10.000 Patienten unterstützt, die zeigte, dass das Alter von 55 Jahren besser geeignet ist, um Patienten im Stadium III versus Stadium IV zu trennen.
2. Neue Klassifizierung der geringen extrathyreoidalen Ausdehnung (mETE). Eine geringe extrathyreoidale Ausdehnung bedeutet eine mikroskopische Invasion des Gewebes direkt außerhalb der Schilddrüse, die nur unter dem Mikroskop nachweisbar ist – während der Operation oder auf Bildgebungsverfahren nicht sichtbar. Die vorherige AJCC 7. Auflage klassifizierte jeden Tumor mit mETE als T3. Studien haben jedoch gezeigt, dass mETE allein keinen Einfluss auf das krankheitsfreie Überleben oder das krebspezifische Überleben hat. Die 8. Auflage unterteilt die T3-Klassifikation nun in T3a (Tumoren größer als 4 cm, die auf die Schilddrüse beschränkt sind) und T3b (Tumoren mit grober extrathyreoidaler Ausdehnung, definiert als Invasion der Halsmuskulatur).
3. Neue Klassifizierung der mediastinalen Lymphknoten. Metastatische Lymphknoten im Mediastinum (dem Bereich zwischen den Lungen, bekannt als Level VII) wurden zuvor nicht als N1a klassifiziert. Nun werden Metastasen in diesen mediastinalen Lymphknoten als N1a klassifiziert, während N1b nur für metastasierte Lymphknoten im lateralen Hals verwendet wird.

Zusätzlich werden ältere Patienten mit Lymphknotenerkrankung (N1) nicht mehr automatisch auf das Stadium III oder IV hochgestuft. Patienten mit N1-Erkrankung, die jünger als 55 Jahre sind, werden nun als Stadium I eingestuft, während diejenigen ab 55 Jahren als Stadium II klassifiziert werden.

Mehrere Publikationen haben gezeigt, dass im Vergleich zur AJCC 7. Auflage die 8. Auflage eine erhebliche Anzahl von Patienten mit niedrigem Risiko herabstuft und eine bessere Trennung zwischen den Stadiengruppen bietet. Die praktische Auswirkung dieser Änderung ist erheblich: Mehr als 90 % der Patienten werden heute in die Stadien I und II eingeteilt, und ihr Risiko für einen krebsbedingten Tod liegt bei unter 1 %.

Verständnis des Risikos für das Persistieren und Wiederauftreten der Erkrankung

Da Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom (der häufigsten Form) eine so geringe Sterblichkeitsrate aufweisen, haben Ärzte erkannt, dass die Einschätzung des Risikos für das Fortbestehen oder Wiederauftreten der Erkrankung (das Zurückkehren oder Verbleiben des Krebses nach der Behandlung) für die Leitlinie von Behandlungsentscheidungen nützlicher ist als das alleinige Mortalitätsrisiko.

Die American Thyroid Association (ATA) hat ein weithin verwendetes Risikoklassifizierungssystem entwickelt, das Patienten basierend auf dem Risiko eines Wiederauftretens der Erkrankung in drei Kategorien einteilt:

• Niedriges Risiko: weniger als 5 % Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens
• Mittleres Risiko: 5 % bis 20 % Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens
• Hohes Risiko: mehr als 20 % Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens

Diese Risikobewertung basiert auf histopathologischen Merkmalen des Tumors (wie der Tumor unter dem Mikroskop aussieht) und wird in naher Zukunft wahrscheinlich auch molekulare Merkmale umfassen. Ärzte berücksichtigen auch operative Befunde, die nicht im Pathologiebericht stehen, wie beispielsweise Stimmbandlähmung, das Ausmaß der groben extrathyreoidalen Invasion (sichtbare Invasion außerhalb der Schilddrüse während der Operation) und wie vollständig der Tumor entfernt wurde.

Erkrankungen mit niedrigem Risiko machen etwa 57 % aller Patienten mit PTC aus. Das bedeutet, dass mehr als die Hälfte aller Patienten mit papillärem Schilddrüsenkarzinom in eine Kategorie fällt, in der weniger aggressive Behandlungen sicher in Betracht gezogen werden können.

Was bedeutet "Niedriges Risiko" genau?

Gemäß den ATA-Richtlinien umfasst die Kategorie der Erkrankungen mit niedrigem Risiko die folgenden spezifischen Situationen:

• Patienten mit einem sehr geringen Rückfallrisiko (weniger als 1 %): solche mit einem unifokalen (einzigen) Tumor, der kleiner als 1 cm ist
• Patienten mit PTC, das vollständig innerhalb der Schilddrüse liegt (intrathyreoidal), mit Tumoren kleiner als 4 cm, ohne klinische Anzeichen von Lymphknotenmetastasen oder mit 5 oder weniger mikroskopischen Lymphknotenmetastasen (jede kleiner als 2 mm), die nur auf dem Pathologiebefund gefunden wurden, ohne Gefäßinvasion (Krebszellen in Blutgefäßen) und ohne eine aggressive Variante des PTC
• Patienten mit gut differenziertem follikuläres Schilddrüsenkarzinom, das alleinige Kapselinvasion (Invasion der den Tumor umgebenden Kapsel) oder weniger als vier Herde der Gefäßinvasion aufweist

Die molekulare Charakterisierung des Tumors (Untersuchung auf genetische Mutationen) wurde noch nicht routinemäßig eingeführt. Die Auswirkung von BRAF- oder TERT-Mutationen auf die Risikobewertung ist weiterhin Gegenstand der Debatte unter Experten. Patienten jedoch, die aufgrund von Alter, Tumorgöße ohne extrathyreoidale Invasion und Lymphknotenstatus (weniger als 5 befallene Knoten, alle kleiner als 0,2 cm) als AJCC/TNM-Stadium I oder II eingestuft werden, gelten als niedrig für das strukturelle Wiederauftreten der Erkrankung und das erkrankungsspezifische Sterberisiko.

Aktive Überwachung: Monitoring statt Operation

Eine der bedeutendsten Veränderungen im Management von Schilddrüsenkrebs ist das Konzept der aktiven Überwachung (AS)—eine Strategie, einen niedrig-riskanten Tumor sorgfältig zu überwachen, ohne sofort eine Operation durchzuführen. Dieser Ansatz wurde zunächst für mikropapilläres Schilddrüsenkarzinom (microPTC, Tumoren kleiner als 1 cm) empfohlen und erlangte 2010 internationale Anerkennung, als eine Pionieregruppe in Japan die ersten Daten veröffentlichte, die zeigten, dass Patienten mit microPTC sicher überwacht werden konnten, ohne Eingriffe vorzunehmen, solange der Tumor auf dem Ultraschall klar visualisiert werden konnte.

Richtlinien, einschließlich der ATA-Empfehlungen, unterstützen AS als ersten Ansatz bei ausgewählten Patienten mit microPTC. Die ATA empfiehlt auch AS für niedrig-riskante, vollständig intrathyreoidale Tumoren mit einer Größe von bis zu 1,5 bis 2 cm.

Warum ist dieser Ansatz so attraktiv? Er verhindert übermäßige frühe Behandlungen sowie die chirurgischen Risiken und lebenslangen Folgen der Entfernung der Schilddrüse. Studien aus verschiedenen Ländern haben die ursprünglichen japanischen Daten bestätigt, die zeigen:

• Noduläres Wachstum (das Größerwerden des Tumors) tritt bei etwa 10 % der Patienten mit microPTC auf
• Lymphknotenmetastasen entwickeln sich bei weniger als 5 % der Patienten
• Keine Studien haben Fernmetastasen oder den Tod durch Schilddrüsenkrebs während der aktiven Überwachung beschrieben

Weniger Studien haben Tumoren mit einer Größe von bis zu 1,5 oder 2,0 cm einbezogen, sodass für größere Tumoren weitere Daten benötigt werden. Bemerkenswerterweise besteht bei diesen Knoten bei Patienten unter 40 Jahren über 10 Jahre hinweg eine ungefähre Wahrscheinlichkeit von 50 % auf Wachstum, insbesondere bei denen, die näher an 20 Jahren liegen. Die Prognose wird jedoch nicht beeinträchtigt, wenn AS gewählt wird und aufgrund des Knotenwachstums später eine Operation erforderlich wird — das bedeutet, dass eine zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführte Operation genauso wirksam ist wie eine sofortige Operation.

Wer kann eine aktive Überwachung in Betracht ziehen?

Vor Beginn der aktiven Überwachung bewerten Ärzte drei Hauptbereiche: die Merkmale des Knotens, die Merkmale des Patienten und die Merkmale des medizinischen Teams, das den Patienten begleiten wird. Basierend auf dieser Analyse werden Patienten als ideale, geeignete oder ungeeignete Kandidaten für AS eingestuft.

Ideale Kandidaten für eine aktive Überwachung haben:

• Einen einzelnen (solitären) Knoten mit klar definierten Rändern, keine Hinweise auf Lymphknoten- oder Fernmetastasen (cN0, cM0) und keine extrathyreoidale Ausdehnung
• Ein Alter von mehr als 60 Jahren
• Die Akzeptanz des Ansatzes durch den Patienten und die Familienmitglieder
• Lebensbedrohliche Komorbiditäten (andere schwere Gesundheitszustände, die das Operationsrisiko erhöhen)
• Ein erfahrenes multidisziplinäres Team mit hochwertiger Ultraschalldiagnostik und einem Erinnerungssystem zur Sicherstellung der Nachsorge

Geeignete Kandidaten umfassen:

• Patienten im Alter von 18 bis 59 Jahren
• Personen mit multifokalen Knoten (mehrere Knoten) oder Knoten in subkapsulärer Lage (nicht angrenzend am N. laryngeus recurrens, der die Stimmbänder steuert)
• Patienten mit starker familiärer Vorgeschichte von PTC oder Kinderwunsch
• Patienten mit Nachsorge in einem Zentrum mit erfahrenem Endokrinologen oder Chirurgen und regelmäßiger Verfügbarkeit von Ultraschall

Ungeeignete Kandidaten — die direkt zur Operation überwiesen werden sollten — umfassen:

• Patienten unter 18 Jahren
• Personen mit aggressiver Zytopathologie (besorgniserregende Merkmale bei der Biopsie), Hinweisen auf Lymphknoten- oder Fernmetastasen (cN1, cM1) oder extrathyreoidaler Ausdehnung
• Knoten in subkapsulärer Lage angrenzend an den N. laryngeus recurrens oder mit stumpfen Winkeln zwischen Tumor und Trachea (Luftröhre) — ein Zeichen dafür, dass der Tumor möglicherweise die Atemwege infiltriert
• Patienten, die wahrscheinlich nicht an der Nachsorge teilnehmen oder den Ansatz nicht akzeptieren
• Zentren ohne Verfügbarkeit von Ultraschall oder mit wenig Erfahrung im Management von Schilddrüsenkrebs

Patienten, die ideale Kandidaten sind, sollte eine aktive Überwachung (AS) angeboten werden, zusammen mit der Information, dass in Zukunft möglicherweise eine Operation erforderlich ist, wenn der Knoten wächst, Anzeichen von Lymphknoten- oder Fernmetastasen auftreten oder auf Wunsch des Patienten.

Besondere Situationen: Familiäre Vorbelastung, Schwangerschaft und andere Schilddrüsenerkrankungen

Familiäre Vorbelastung mit Schilddrüsenkrebs. Das familiäre nicht-medulläre Schilddrüsenkarzinom (Schilddrüsenkrebs, der in Familien auftritt) hat eine Prävalenz von etwa 3 % bis 10 % und ist definiert als das Vorliegen eines nicht-medullären Schilddrüsenkarzinoms bei mindestens drei erstgradigen Verwandten (Eltern, Geschwister oder Kinder) ohne bekannte andere familiäre Syndrome. Obwohl einige Studien zeigen, dass das Risiko für ein Rezidiv oder die Sterblichkeit zwischen familiären und sporadischen (nicht-erblichen) Fällen vergleichbar ist, scheinen familiäre Fälle ein erhöhtes Risiko für multifokale Läsionen (mehrere Tumore in der Schilddrüse) zu haben. Obwohl AS bei bestätigten Fällen von familiärem microPTC eine therapeutische Option sein kann, ist in diesen Fällen die Operation die bessere Wahl und eine totale Thyreoidektomie wird empfohlen.

Schwangerschaft und gebärfähiges Alter. Einige Berichte haben einen Zusammenhang zwischen dem Spiegel von beta-menschlichem Choriongonadotropin (hCG)—dem Schwangerschaftshormon—und einer erhöhten Anzahl sowie einem größeren Volumen von Schilddrüsenknoten während der Schwangerschaft hergestellt. Die Aggressivität dieser Tumore ist jedoch nicht erhöht. Daher können Frauen im gebärfähigen Alter oder schwangere Frauen, bei denen microPTC diagnostiziert wurde, ebenfalls nach denselben Kriterien einer aktiven Überwachung (AS) unterzogen werden, wobei jedoch weitere Langzeitstudien bei schwangeren Frauen und Frauen mit Kinderwunsch erforderlich sind.

Begleitende Schilddrüsenerkrankungen. Es gibt Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Schilddrüsenkrebs bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen wie Morbus Basedow und Hashimoto-Thyreoiditis. Eine aktive Überwachung (AS) ist bei diesen Patienten jedoch derzeit nicht kontraindiziert. Dabei müssen zwei Aspekte berücksichtigt werden:

1. Patienten sollten euthyreot gehalten werden (normale Schilddrüsenhormonspiegel), um eine Stimulation des Knotenwachstums aufgrund hoher TSH-Werte zu verhindern (TSH ist das Hormon, das die Schilddrüse stimuliert).
2. Ärzte sollten beurteilen, ob die Heterogenität der Schilddrüse im Ultraschall die Messung und die ordnungsgemäße Nachsorge des Tumors beeinträchtigen könnte.

Was gutartige Knoten betrifft, die zusammen mit dem Krebs gefunden werden, ist keine Behandlung erforderlich, wenn diese Knoten klinisch nicht signifikant sind (zum Beispiel toxische Knoten, die eine Überproduktion von Schilddrüsenhormon verursachen, oder voluminöse Knoten, die Kompressionssymptome verursachen).

TSH-Unterdrückungstherapie während der aktiven Überwachung. Einige Ärzte verwendeten früher Levothyroxin (Schilddrüsenhormon-Medikament), um TSH zu unterdrücken und das Tumorwachmen theoretisch zu verlangsamen. Die Evidenz für den Nutzen dieses Ansatzes bleibt jedoch unklar, da keine randomisierten Studien durchgeführt wurden. Die aktuelle Empfehlung lautet, TSH-Werte im normalen Bereich zu halten, um das Knotenwachstum zu verhindern, während die schädlichen Auswirkungen eines überschüssigen Schilddrüsenhormons vermieden werden, insbesondere bei älteren Patienten.

Nachsorge während der aktiven Überwachung

Patienten, die einer aktiven Überwachung (AS) unterzogen werden, müssen bei jedem Besuch erneut beurteilt werden, wobei auf die Eigenschaften des Knotens sowie die Fähigkeit des Patienten und des medizinischen Personals geachtet wird, die aktive Überwachung fortzusetzen. Abbildung 1 in der ursprünglichen Aussage skizziert diesen Prozess.

Ein Nacken-CT kann bei Knoten hilfreich sein, die sich nahe an oder in Kontakt mit der Luftröhre befinden, um den Kontaktwinkel zwischen ihnen besser darzustellen. Ein stumpfer Winkel zwischen dem Tumor und der Luftröhre ist ein Hinweis auf eine Operation, da er auf eine potenzielle Invasion der Atemwege hindeutet.

Indikationen für eine Operation während der aktiven Überwachung sind:

• Wachstum des Tumors um mehr als 3 mm in der Größe
• Wachstum des Tumors auf einen Durchmesser von 13 mm (1,3 cm) oder mehr
• Nachweis von Lymphknotenmetastasen
• Diagnose einer anderen Schilddrüsen- oder Nebenschilddrüsenerkrankung
• Eine Änderung der therapeutischen Präferenz des Patienten

Basierend auf den aktuellen Empfehlungen sollten klinische und ultraschallbasierte Beurteilungen alle 6 Monate für die ersten 2 Jahre und anschließend jährlich durchgeführt werden, wenn es keine klinischen oder ultraschallbasierten Veränderungen gibt.

Vor Beginn der aktiven Überwachung: Was medizinische Zentren benötigen

Bevor eine aktive Überwachung implementiert wird, muss ein medizinisches Zentrum sicherstellen, dass Patienten sicher nachverfolgt werden können. Die Positionserklärung betont vier wichtige Punkte:

1. Das medizinische Team muss erfahren im Management von Schilddrüsenkrebs sein, und es muss Einigkeit über das Patientenmanagement sowohl innerhalb des Teams als auch zwischen dem Team und anderen Ärzten, die den Patienten betreuen, bestehen.
2. Das Team muss in allen Phasen der Nachsorge darauf vorbereitet sein, die Sorgen der Patienten zu klären bezüglich Indikationen und Kontraindikationen der Behandlung, Patienten zu beruhigen, ihnen zu helfen, ihre Ängste zu überwinden, und für Gespräche mit Patienten und deren Familien verfügbar zu sein.
3. Die Infrastruktur des Zentrums sollte die Nachsorge erleichtern, indem sie die Verfügbarkeit von Terminen innerhalb des festgelegten Nachsorgezeitraums und den Zugang zu qualitativ hochwertigem Ultraschall gewährleistet — idealerweise auf dem eigenen Gelände.
4. Zentren ohne Erfahrung mit aktiver Überwachung (AS) sollten sich dafür entscheiden, Patienten im Rahmen eines Forschungsprotokolls zu begleiten, um eine sorgfältige Datenerfassung und Aufsicht sicherzustellen.

Chirurgie: Lobektomie oder totale Thyreoidektomie?

Wenn eine Operation empfohlen wird, stellt sich die nächste Frage, wie viel der Schilddrüse entfernt werden soll. Die Wahl zwischen totaler Thyreoidektomie (TT) (Entfernung der gesamten Schilddrüse) und Lobektomie (Entfernung nur der Hälfte der Schilddrüse, die den Tumor enthält, auch partielle Thyreoidektomie oder Hemithyreoidektomie genannt) hat wenig Einfluss auf die Rezidivraten oder das Sterberisiko durch Schilddrüsenkrebs.

Solide Belege zeigen, dass die einfache Beobachtung des gegenüberliegenden (kontralateralen) Lappens bei Patienten mit niedrigem Krankheitsrisiko nach Lobektomie sicher ist. Laut der Konsenserklärung der ATA gilt eine partielle Thyreoidektomie oder Lobektomie als ausreichende Behandlung für T1- und T2-Tumoren, die auf die Schilddrüse begrenzt sind, unter Berücksichtigung dessen, dass das Ausmaß der Thyreoidektomie keinen Einfluss auf das Überleben bei PTC hat und dass ein Rezidiv nach Lobektomie erfolgreich behandelt werden kann, ohne das Gesamtüberleben negativ zu beeinflussen.

Eine bemerkenswerte systematische Übersicht und Metaanalyse, die 13.801 Patienten mit microPTC (8.812, die eine totale Thyreoidektomie und 4.989, die eine partielle Thyreoidektomie erhielten) aus 11 verschiedenen Kohorten einschloss, kam zu dem Schluss, dass die partielle Thyreoidektomie gleichwertige Ergebnisse hinsichtlich der Mortalität aufwies, was in diesen Fällen relativ niedrig ist.

Nach Ansicht der Autoren sind entweder eine partielle Thyreoidektomie oder eine Lobektomie eine gute Option für Patienten in Brasilien, insbesondere unter Berücksichtigung der begrenzten Anzahl von Hals-Nasen-Ohren-Chirurgen mit hoher Operationsfrequenz im Land.

Vorteile und Nachteile der Lobektomie

Die Wahl des richtigen chirurgischen Ansatzes beinhaltet das Abwägen der Vorteile und Nachteile. Hier ist eine Zusammenfassung aus der Positionserklärung:

Vorteile der Lobektomie im Vergleich zur totalen Thyreoidektomie:

• Geringere chirurgische Risiken
• Eine Schilddrüsenhormonsubstitution ist möglicherweise nicht erforderlich
• Vergleichbare Überlebensergebnisse
• Eine Ergänzungsoperation, falls erforderlich, erhöht das chirurgische Risiko nicht und verändert das Ergebnis nicht

Nachteile der Lobektomie im Vergleich zur totalen Thyreoidektomie:

• Risiko, eine Ergänzungsoperation (eine zweite Operation) benötigen zu können, um die Prognose zu verbessern und/oder radioaktives Jod zu verabreichen
• Patienten müssen möglicherweise weiterhin eine Schilddrüsenhormonsubstitution erhalten (aufgrund von Thyreoiditis oder wenig verbleibendem Schilddrüsengewebe)
• Kein Nachweis einer Verbesserung der Lebensqualität
• Nicht angemessen für Patienten mit intermediärem und hohem Risiko
• Die Thyroglobulinwerte sind möglicherweise nicht für die Verlaufskontrolle geeignet

Der Erhalt von Schilddrüsengewebe bei einer partiellen Thyreoidektomie vermeidet die Notwendigkeit einer Schilddrüsenhormonsubstitution, die unausweichlich nach einer totalen Thyreoidektomie auftritt. Neben der erhöhten körperlichen und psychischen Belastung kann eine Hypothyreose (unteraktive Schilddrüse) zu erheblichen sozioökonomischen Auswirkungen führen, wie vorzeitiger Pensionierung oder Einkommensverlust. Allerdings ist auch nach einer Lobektomie die Notwendigkeit einer Hormonsubstitution nicht ungewöhnlich—die Hälfte der Patienten, die sich einer Hemithyreoidektomie unterziehen, entwickelt eine Hypothyreose.

Eine Kompletthyreoidektomie kann bei persistierender oder rezidivierender Erkrankung erforderlich sein. Nach einer Lobektomie sollte ein pathologischer Befund, der eine Lymphknoten- oder Fernmetastasierung zeigt, oder eine erhöhte Anzahl von Risikofaktoren für einen Rezidiv (wie extrathyreoidale Ausdehnung, aggressive Varianten, positive Resektionsränder, ausgedehnte Gefäßinvasion oder lymphovaskuläre bzw. neurale Invasion) zu einer Kompletthyreoidektomie und einer radiojodtherapeutischen Behandlung führen. Die optimale Zeit für eine Kompletthyreoidektomie mit weniger Komplikationen wurde auf 3 Monate nach der Erstoperation festgelegt.

Aktuelle Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Lobektomie bei mittelpatienten mit niedrigem Risiko für PTC eine kosteneffektive Strategie ist, während aktive Überwachung ab dem Alter von 69 Jahren kosteneffektiv wird. Die Entscheidung über das Ausmaß der Operation muss sowohl den Chirurgen als auch den Endokrinologen einbeziehen und die Überzeugungen des Patienten sowie sozioökonomische und kulturelle Merkmale und den Zugang zu angemessenen Gesundheitsdiensten berücksichtigen.

Radioaktive Jodtherapie: Wann ist sie wirklich notwendig?

Die Radiojodtherapie (RAI) ist eine Behandlung, bei der Patienten eine Tablette mit radioaktivem Jod einnehmen, die von verbliebenem Schilddrüsengewebe oder Krebszellen aufgenommen wird und diese zerstört. RAI wird jedoch nicht mehr für alle empfohlen. Die postoperative Gabe von RAI sollte nur bei Patienten erwogen werden, die sich einer totalen Thyreoidektomie unterzogen haben, und hat vier potenzielle Ziele:

1. Ablation: Zerstörung des verbliebenen Schilddrüsengewebes, was die Sensitivität der Serum-Thyroglobulin-(Tg)-Messungen während der Verlaufskontrolle verbessern kann
2. Adjuvante Behandlung: Zerstörung von mikroskopisch verborgenem, okkultem Krankheitsgewebe (Krebszellen, die nicht sichtbar sind), um das Rezidivrisiko zu verringern
3. Behandlung: Zerstörung persistierender oder metastasierter Erkrankung zur Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens oder des Gesamtüberlebens
4. Verbesserte Stadieneinteilung: Ein Ganzkörper-Scan (WBS) nach der Behandlung kann zusätzliche Informationen für die Stadieneinteilung liefern

Früher bestand die Rolle der Restgewebeablation (Zerstörung von übrig gebliebenem Schilddrüsengewebe) darin, die postoperative Verlaufskontrolle und die initiale Stadieneinteilung zu erleichtern. Aktuelle Erkenntnisse haben diese Praxis jedoch drastisch verändert.

Eine wegweisende Studie—das ESTIMABL-2-Trial, eine große prospektive Studie aus Frankreich—zeigte, dass bei Patienten mit niedrigem Risiko für Schilddrüsenkrebs, die sich einer Thyreoidektomie unterzogen hatten, eine Verlaufskontrollstrategie ohne radioaktives Jod bezüglich des Auftretens funktioneller, struktureller und biologischer Ereignisse nach 3 Jahren dem Abstratonsansatz mit radioaktivem Jod nicht unterlegen war. Mit anderen Worten führte das Auslassen von RAI zu keinen schlechteren Ergebnissen.

Eine Ablation kann dennoch bei Patienten mit nachweisbaren Thyroglobulin-Antikörpern (TgAb) und bei solchen mit erhöhten postoperativen Thyroglobulinspiegeln im Kontext eines normalen zervikalen Ultraschalls in Betracht gezogen werden. Bemerkenswerterweise haben multivariate Analysen aus mehreren Studien gezeigt, dass der postoperative Serum-Thyroglobulin-Spiegel ein unabhängiger Prädiktor für das Krankheitsrezidiv ist—das bedeutet, dass der Tg-Trend helfen kann zu identifizieren, welche Patienten von einer zusätzlichen Behandlung profitieren könnten.

Was diese Erkenntnisse für Patienten bedeuten

Der in dieser Positionserklärung beschriebene Paradigmenwechsel hat direkte, praktische Auswirkungen auf Patienten, bei denen ein niedriges Risiko für papilläres Schilddrüsenkarzinom diagnostiziert wurde:

• Sie benötigen möglicherweise keine sofortige Operation. Aktive Überwachung ist eine sichere, empfohlene Option für viele Patienten mit microPTC (Tumoren unter 1 cm) und sogar bei einigen Tumoren bis zu 1,5–2 cm, insbesondere bei älteren Patienten. Das Risiko eines Tumorwachstums beträgt bei microPTC etwa 10 %, bei Patienten unter 40 Jahren jedoch etwa 50 % innerhalb von 10 Jahren, und bei diesen Patienten wird die Prognose nicht beeinträchtigt, wenn später eine Operation erforderlich ist.
• Wenn eine Operation erforderlich ist, kann die Entfernung nur eines Teils der Schilddrüse ausreichend sein. Die Lobektomie hat bei Tumoren mit niedrigem Risiko gleichwertige Überlebensergebnisse wie die totale Thyreoidektomie, mit geringeren Operationsrisiken und der Möglichkeit, eine lebenslange Schilddrüsenhormonsubstitution zu vermeiden—obwohl etwa die Hälfte der Patienten dennoch eine Hypothyreose entwickeln kann.
• Radioaktives Jod ist möglicherweise nicht erforderlich. Für Patienten mit niedrigem Risiko, die sich einer totalen Thyreoidektomie unterzogen haben, ist das Auslassen von RAI laut dem ESTIMABL-2-Trial genauso sicher wie dessen Gabe. Dies vermeidet die Nebenwirkungen, Kosten und Unannehmlichkeiten der RAI-Behandlung.
• Die Nachsorge ist individuell angepasst. Egal, ob Sie sich für eine aktive Überwachung, eine Lobektomie oder eine totale Thyreoidektomie entscheiden, Ihr Nachsorgeplan wird auf Ihre spezifische Risikokategorie zugeschnitten. Regelmäßige Ultraschalluntersuchungen und Messungen des Thyroglobulins gewährleisten die frühe Erkennung eventueller Probleme.

Einschränkungen der Studie

Diese Positionspapier weist mehrere Einschränkungen auf, die Patienten bei der Besprechung ihrer Optionen mit ihren Ärzten verstehen sollten:

• Dies ist ein Konsensdokument, das auf einer Expertenbewertung der Literatur basiert, und keine neue prospektive klinische Studie. Daher hängt die Stärke der Empfehlungen von der Qualität der zugrunde liegenden Studien ab.
• Es gibt weniger Studien, die die aktive Überwachung für Tumoren mit einer Größe zwischen 1 und 2 cm bewertet haben, als für mikroskopisch kleine papilläre Schilddrüsenkarzinome (Tumoren unter 1 cm). Daher ist die Evidenzbasis für größere Tumoren mit niedrigem Risiko weniger robust.
• Die Bedeutung molekularer Marker wie BRAF- und TERT-Mutationen für die Risikoeinstufung wird noch diskutiert, und diese Marker sind derzeit noch nicht routinemäßig in die Behandlungsentscheidungen einbezogen.
• Es sind weitere Langzeitstudien an Schwangeren und Frauen, die schwanger werden möchten, erforderlich, bevor die aktive Überwachung in dieser Population vollständig validiert ist.
• Die TSH-suppressive Therapie während der aktiven Überwachung wurde nicht in randomisierten Studien getestet. Daher basiert die Empfehlung, normale TSH-Werte aufrechtzuerhalten, auf indirekten Evidenzen und Expertenmeinungen.

Empfehlungen für Patienten

Basierend auf diesem Positionspapier finden Sie hier die wichtigsten Erkenntnisse für Patienten, bei denen ein papilläres Schilddrüsenkarzinom mit niedrigem Risiko diagnostiziert wurde:

1. Fragen Sie nach aktiver Überwachung. Wenn Sie einen kleinen (unter 1 cm) Tumor haben, der auf die Schilddrüse beschränkt ist, ohne Lymphknotenbefall und ohne bedenkliche Befunde in der Biopsie, fragen Sie Ihren Endokrinologen, ob eine aktive Überwachung für Sie eine geeignete Option ist. Dies ist insbesondere dann erwähnenswert, wenn Sie über 60 Jahre alt sind oder andere gesundheitliche Bedingungen haben, die das Operationsrisiko erhöhen.
2. Verstehen Sie das Staging-System. Fragen Sie Ihren Arzt, welches Ihr TNM-Stadium ist und zu welcher Rezidivrisikokategorie der ATA (American Thyroid Association) Sie gehören. Mehr als 90 % der Patienten werden heute als Stadium I oder II eingestuft, mit einem krebsbedingten Todesrisiko von unter 1 %.
3. Erwägen Sie eine Lobektomie, bevor Sie einer totalen Thyreoidektomie zustimmen. Bei Tumoren, die auf die Schilddrüse beschränkt sind (T1 oder T2), kann die Entfernung nur des betroffenen Lappens ausreichend sein. Fragen Sie Ihren Chirurgen nach den Vor- und Nachteilen jedes Ansatzes für Ihre spezifische Situation, einschließlich der Möglichkeit, dass später eine Komplettnavigation erforderlich wird.
4. Hinterfragen Sie die Notwendigkeit einer radioaktiven Jodtherapie. Wenn Sie eine totale Thyreoidektomie durchführen lassen und als niedriges Risiko eingestuft werden, fragen Sie Ihren Arzt, ob eine RAI-Therapie wirklich notwendig ist. Aktuelle Erkenntnisse zeigen, dass das Auslassen der RAI-Therapie für Patienten mit niedrigem Risiko genauso sicher ist wie deren Durchführung.
5. Verpflichten Sie sich zur Nachsorge. Unabhängig davon, ob Sie sich für eine aktive Überwachung oder eine Operation entscheiden, ist eine regelmäßige Nachsorge unerlässlich. Während der aktiven Überwachung bedeutet dies einen Ultraschall alle 6 Monate in den ersten 2 Jahren und anschließend jährlich. Indikationen für eine Operation sind ein Wachstum von mehr als 3 mm, das Erreichen einer Größe von 13 mm oder mehr oder ein neuer Lymphknotenbefall.
6. Wählen Sie ein erfahrenes Zentrum. Wenn Sie eine aktive Überwachung in Betracht ziehen, stellen Sie sicher, dass Ihr medizinisches Zentrum über ein erfahrenes multidisziplinäres Team, hochwertige Ultraschallgeräte und ein System verfügt, das gewährleistet, dass Sie keine Nachsorgetermine verpassen.
7. Halten Sie die normale Schilddrüsenfunktion aufrecht. Während der aktiven Überwachung sollten Ihre TSH-Werte im normalen Bereich gehalten werden – weder zu hoch (was das Wachstum stimulieren könnte) noch zu stark supprimiert (was schädliche Nebenwirkungen verursachen kann, insbesondere bei älteren Patienten).

Häufig gestellte Fragen

Was ist die aktive Überwachung bei papillärem Schilddrüsenkarzinom mit niedrigem Risiko?

Aktive Überwachung bedeutet, einen Schilddrüsentumor mit niedrigem Risiko durch regelmäßige Ultraschalluntersuchungen zu überwachen, anstatt ihn sofort zu entfernen. Dies ist eine akzeptierte Option für viele kleine Tumoren unter 1 cm und einige bis zu 1,5–2 cm. Der Tumor wächst bei etwa 10 % der Patienten, aber eine spätere Operation scheint genauso wirksam zu sein, wenn sie erforderlich wird.

Wer ist ein idealer Kandidat für die aktive Überwachung?

Ideale Kandidaten haben einen einzelnen, gut abgegrenzten Knoten, der auf die Schilddrüse beschränkt ist, ohne Lymphknoten- oder Fernmetastasierung und ohne extrathyreoidale Ausdehnung. Sie sind älter als 60 Jahre, haben schwere gesundheitliche Probleme, die eine Operation riskanter machen, und verfügen über ein erfahrenes Team, das hochwertige Ultraschalldiagnostik und zuverlässige Nachsorge bietet.

Beeinflusst es mein Ergebnis, wenn ich später, nach einer Phase der aktiven Überwachung, operiert werde?

Nein. Der Artikel besagt, dass die Prognose nicht beeinträchtigt wird, wenn eine aktive Überwachung gewählt wird und die Operation aufgrund von Tumorwachstum später notwendig wird. Eine verzögerte Operation scheint genauso effektiv zu sein wie eine sofortige Operation, sodass die Entscheidung, zunächst zu überwachen, Ihre langfristigen Aussichten nicht verschlechtert.

Was sind die Vorteile einer teilweisen Entfernung der Schilddrüse (Lobektomie) im Vergleich zur Entfernung des gesamten Organs?

Eine Lobektomie birgt geringere chirurgische Risiken, kann eine lebenslange Schilddrüsenhormonsubstitution vermeiden und hat bei niedrigriskanten Tumoren, die auf die Schilddrüse beschränkt sind, vergleichbare Überlebensergebnisse wie eine totale Thyreoidektomie. Allerdings entwickeln etwa die Hälfte der Patienten dennoch eine Hypothyreose, und in einigen Fällen kann eine zweite Komplettoperation erforderlich sein.

Ist nach einer totalen Thyreoidektomie bei niedrigriskantem Krebs eine radioaktive Jodtherapie immer notwendig?

Nein. In einer großen französischen Studie namens ESTIMABL 2 hatten Patienten mit niedrigriskantem Schilddrüsenkrebs, die keine radioaktive Jodtherapie erhielten, nach 3 Jahren keine schlechteren Ergebnisse als diejenigen, die sie erhielten. Das Auslassen der radioaktiven Jodtherapie gilt für entsprechend ausgewählte Patienten mit niedrigem Risiko als genauso sicher wie deren Durchführung.

Was bedeutet 'niedriges Risiko' bei papillärem Schilddrüsenkarzinom für meine Chance auf Rückfall und Tod?

Niedriges Risiko bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens des Krebses unter 5 % liegt. Mehr als 90 % der Patienten werden nach dem aktuellen TNM-System in die Stufe I oder II eingestuft, und das Risiko, an diesem Krebs zu sterben, liegt für diese Stufen unter 1 %.

Wenn ich ein papilläres Schilddrüsenkarzinom mit niedrigem Risiko habe, sollte ich vor der Entscheidung zwischen aktiver Überwachung, Lobektomie oder totaler Thyreoidektomie eine zweite Meinung einholen?

Eine zweite Meinung kann Ihnen helfen zu bestätigen, dass Ihr Tumor tatsächlich die in aktuellen Leitlinien beschriebenen Kriterien für niedriges Risiko erfüllt, wie zum Beispiel unter 1 cm groß zu sein, auf die Schilddrüse beschränkt zu sein und keine Lymphknotenmetastasierung aufzuweisen. Sie kann auch klären, ob aktive Überwachung, Lobektomie oder totale Thyreoidektomie für Ihre Situation am geeignetsten ist und ob eine radioaktive Jodtherapie wirklich notwendig ist. Da mehr als 90 % der Patienten derzeit in die Stufe I oder II eingestuft werden und das krebsbedingte Sterberisiko unter 1 % liegt, kann eine zweite Meinung beruhigen, dass weniger aggressive Optionen sicher sind. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original article title: Treatment strategies for low-risk papillary thyroid carcinoma

Authors: Laura Sterian Ward, Rafael Selbach Scheffel, Ana O. Hoff, Carolina Ferraz, and Fernanda Vaisman

Publication: Archives of Endocrinology and Metabolism (Arch Endocrinol Metab), 2022;66(4):522-32

DOI: 10.20945/2359-3997000000512

Received: February 11, 2022 | Accepted: July 21, 2022

Keywords: Papillary thyroid carcinoma; position statement; active surveillance

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung.