Cancer thyroïdien à faible risque : pourquoi les médecins japonais choisissent souvent une chirurgie moins agressive

Table des matières

• Points clés
• Comprendre le cancer de la thyroïde et pourquoi cette recherche est importante
• Quelle est la fréquence du cancer de la thyroïde ? Les chiffres derrière la maladie
• Pourquoi le traitement diffère entre le Japon et les pays occidentaux
• À propos de l'étude : deux décennies de données de l'Hôpital Thyroïdien Kanaji
• Traitement du cancer papillaire de la thyroïde à faible risque
• Options chirurgicales : quelle partie de la thyroïde doit être retirée ?
• Dissection des ganglions lymphatiques : une différence clé dans la pratique
• Opérer ou non ? Le débat sur l'observation pour les minuscules cancers
• Traitement du cancer folliculaire de la thyroïde à faible risque
• Ablation par iode radioactif et suppression de la TSH : risques et avantages
• Ce que cela signifie pour les patients
• Limites de l'étude : ce que cette revue ne peut pas prouver
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Aux États-Unis, l'incidence du cancer de la thyroïde a augmenté d'un facteur 2,4 entre 1973 et 2002, tandis que la mortalité est restée stable.
• Données japonaises provenant d'un seul hôpital : le taux de récidive dans le reste de la thyroïde après une hémi-thyroïdectomie pour un cancer papillaire à faible risque n'était que de 1 %.
• La thyroïdectomie totale ne réduit pas les récidives au niveau des ganglions lymphatiques ou à distance par rapport à l'hémi-thyroïdectomie.
• Pour les micro-carcinomes papillaires à faible risque de moins de 1 cm, la surveillance active peut être une option plutôt qu'une chirurgie immédiate.
• Les recommandations de traitement occidentales et japonaises convergent : l'ablation par iode radioactif (IRA) est remise en question pour les patients à faible risque, et la thyroïdectomie totale est acceptée pour les patients à haut risque.

Comprendre le cancer de la thyroïde et pourquoi cette recherche est importante

Le cancer de la thyroïde est une maladie au cours de laquelle des cellules malignes (cancéreuses) se forment dans les tissus de la glande thyroïde, un organe en forme de papillon situé à l'avant du cou qui produit des hormones régulant le métabolisme. La bonne nouvelle est que la forme la plus courante, le carcinome thyroïdien différencié (CTD), a tendance à croître très lentement et présente un pronostic beaucoup plus favorable par rapport à de nombreux autres types de cancer.

Cet article se concentre sur un débat de longue date : avec quelle agressivité les médecins doivent-ils traiter le cancer thyroïdien à faible risque ? Dans les pays occidentaux, l'approche standard a été la thyroïdectomie totale (ablation de la glande thyroïde entière), suivie par l'ablation par iode radioactif (IRA) — un traitement qui utilise de l'iode radioactif pour détruire tout tissu thyroïdien ou cellule cancéreuse restante. Au Japon, cependant, une philosophie très différente s'est imposée.

Les chirurgiens japonais ont largement adopté l'hémi-thyroïdectomie (ablation de la moitié de la thyroïde) et la sous-thyroïdectomie (ablation de la majeure partie, mais pas de toute, la thyroïde). Cette différence est importante car elle affecte la qualité de vie des patients, le besoin d'un traitement à vie et le risque de complications chirurgicales.

Il est important de noter que les auteurs soulignent que le carcinome papillaire (CP) représente plus de 90 % de tous les cancers thyroïdiens au Japon. La majorité de ces patients relèvent d'une catégorie « à faible risque » selon les systèmes modernes de classification du risque, et ils présentent d'excellents résultats indépendamment de l'agressivité du traitement initial.

Quelle est la fréquence du cancer de la thyroïde ? Les chiffres derrière la maladie

L'article fournit des données frappantes sur l'évolution des taux de cancer de la thyroïde. Aux États-Unis, l'incidence du cancer de la thyroïde est passée de 3,6 pour 100 000 personnes en 1973 à 8,7 pour 100 000 en 2002 — soit une augmentation d'un facteur 2,4, selon les recherches de Davies et Gilbert Welch utilisant les données du programme Surveillance, épidémiologie et résultats finaux (SEER). Pendant la même période, cependant, la mortalité due au cancer de la thyroïde est restée stable, ce qui suggère qu'une grande partie de cette augmentation était due à la détection de petits cancers autrement inoffensifs plutôt qu'à une véritable épidémie de maladie mortelle.

Presque toute cette augmentation aux États-Unis est due spécifiquement au carcinome papillaire, dont le taux est passé de 2,7 à 7,7 pour 100 000 — représentant une augmentation d'un facteur 2,9. Les taux des carcinomes folliculaire, médullaire et anaplasique — les types les moins courants — n'ont pas changé de manière significative.

Au Japon, la situation est quelque peu différente. En 2003, l'incidence du carcinome thyroïdien chez les hommes était de 3,25 pour 100 000 et chez les femmes de 9,26 pour 100 000. L'incidence ajustée par âge était de 2,56 pour 100 000 pour les hommes et 7,17 pour 100 000 pour les femmes.

En examinant la répartition des types de cancer, les données de la Société japonaise de chirurgiens thyroïdiens (JSTS) en 2004 (avec les chiffres propres de l'hôpital Kanaji Thyroid Hospital entre parenthèses) ont montré :

• Carcinome papillaire : 92,5 % des cas (92,0 % à Kanaji)
• Carcinome folliculaire : 4,8 % (5,9 % à Kanaji)
• Carcinome médullaire : 1,3 % (1,0 % à Kanaji)
• Carcinome anaplasique : 1,4 % (1,2 % à Kanaji)

Les auteurs notent que le Japon est un « pays de premier plan au monde pour l'apport suffisant en iode », et suggèrent que l'apport alimentaire suffisant en iode — principalement issu des algues et des fruits de mer — peut partiellement expliquer pourquoi les taux de carcinome papillaire diffèrent entre le Japon et les pays occidentaux.

Pourquoi les traitements diffèrent entre le Japon et les pays occidentaux

Le traitement du cancer thyroïdien différencié au Japon a traditionnellement suivi une voie différente de celle des pays occidentaux. Aux États-Unis et en Europe, la thyroidectomie totale ou quasi-totale est réalisée presque systématiquement, suivie d'une ablation par radioiode (RAI) et d'un traitement de suppression de l'hormone thyréotrope (TSH) — consistant à administrer aux patients des médicaments hormonaux thyroïdiens à des doses suffisamment élevées pour maintenir les niveaux de TSH bas, car la TSH peut stimuler toute cellule cancéreuse thyroïdienne restante.

Les chirurgiens japonais, en revanche, ont été plus lents à adopter cette approche agressive pour plusieurs raisons pratiques, culturelles et médicales :

1. Accès limité au radioiode (RAI) : Des restrictions légales strictes au Japon ont limité le nombre d'hôpitaux autorisés à administrer l'iode radioactif. Seuls les patients atteints de cancers très avancés pouvaient bénéficier d'une ablation par radioiode.
2. Expérience clinique : Les chirurgiens endocriniens japonais ont observé que la plupart des cancers thyroïdiens différenciés sont indolents (à croissance lente) et présentent un excellent pronostic même sans thyroidectomie totale, ablation par radioiode ou suppression de la TSH.
3. Évitement des complications : La thyroidectomie limitée réduit le risque de complications graves, telles que la paralysie bilatérale du nerf laryngé récurrent (paralysie des deux cordes vocales) et l'hypoparathyroïdie irréversible (atteinte des glandes parathyroïdes, entraînant des niveaux de calcium dangereusement bas). Cela peut également signifier que les patients n'ont pas besoin de prendre de L-thyroxine (substitution hormonale thyroïdienne) à vie.
4. Modèle de surveillance différent : La surveillance postopératoire au Japon est réalisée par les chirurgiens eux-mêmes et utilise largement l'échographie nationale, qui est courante et abordable — contrairement aux pays occidentaux, où l'échographie est plus exclusive et coûteuse.

Le tableau ci-dessous résume ces différences socio-médicales entre le Japon et les pays occidentaux :

• Statut en iode : Le Japon est un pays leader en termes de statut suffisant en iode, tandis que de nombreux pays occidentaux se trouvent dans des zones carencées en iode
• Ce qui suit les patients : Les chirurgiens japonais assurent eux-mêmes leur surveillance postopératoire ; les patients occidentaux sont généralement suivis par des internistes ou des radiologues
• Disponibilité du radioiode (RAI) : Le Japon impose des restrictions légales strictes et dispose d'une infrastructure limitée pour le radioiode ; en Occident, la thyroidectomie totale suivie d'une ablation par radioiode est la norme
• Accès à l'échographie : Le Japon utilise l'échographie dans tout le pays comme outil de routine ; dans les pays occidentaux, elle reste une procédure exclusive et coûteuse

À propos de l'étude : Deux décennies de données de l'hôpital thyroïdien Kanaji

Il s'agit d'un article de revue, ce qui signifie qu'il combine l'expérience clinique des auteurs avec une analyse de la littérature médicale publiée et des directives internationales. Les données cliniques proviennent de l'hôpital thyroïdien Kanaji à Tokyo, au Japon, un centre spécialisé avec une expérience exceptionnellement étendue dans le traitement de cette maladie.

Entre 1993 et 2012, un total de 4 560 patients atteints de maladies thyroïdiennes ou parathyroïdiennes ont bénéficié d'un traitement chirurgical à l'hôpital. Parmi eux, 1 411 patients atteints de carcinome thyroïdien différencié ont subi une thyroidectomie et une dissection des ganglions lymphatiques. Des métastases à distance (propagation du cancer à d'autres organes) sont apparues dans 100 cas — dont 83 cancers papillaires de la thyroïde et 17 cancers folliculaires de la thyroïde. Parmi ceux-ci, il y avait 70 métastases pulmonaires et 30 métastases osseuses et/ou pulmonaires.

Depuis 2005, l'hôpital effectue agressivement une thérapie par radioiode pour les patients atteints de métastases à distance et de cancer thyroïdien différencié à haut risque. Cela est notable car il s'agit d'une situation rare au Japon, où la plupart des établissements ont une capacité limitée en radioiode.

Les auteurs ont également comparé les directives de traitement de cinq grandes organisations médicales — le National Comprehensive Cancer Network (NCCN), l'American Thyroid Association (ATA), la British Thyroid Association (BTA), l'American Association of Clinical Endocrinologists/American Association of Endocrine Surgeons (AACE/AAES) et la Japanese Society of Thyroid Surgery/Japan Association of Endocrine Surgeons (JSTS/JAES) — avec leur propre pratique institutionnelle à l'hôpital thyroïdien Kanaji (fondé en 2010).

Traitement du cancer papillaire thyroïdien à faible risque

Les cancers papillaires et folliculaires sont regroupés sous le terme de carcinome thyroïdien différencié, mais ils se comportent de manière très différente. Le carcinome papillaire a tendance à se propager aux ganglions lymphatiques du cou. Le carcinome folliculaire est plus susceptible de se propager à des organes distants par voie sanguine. En raison de ces différences, les auteurs discutent des recommandations de traitement pour chaque type séparément.

À l'hôpital thyroïdien Kanaji, l'approche standard pour le carcinome papillaire à faible risque est guidée par deux classifications clés :

• Les patients à haut risque sont ceux dont le diamètre maximal de la tumeur est supérieur à 5 cm, avec une extension extrathyroïdienne vers la muqueuse de la trachée (voie respiratoire) ou de l'œsophage, un grand nombre de métastases ganglionnaires cliniques, des métastases ganglionnaires supérieures à 3 cm, ou la présence de métastases à distance. Il est recommandé à ces patients de subir une thyroïdectomie totale.
• Les patients à faible risque sont ceux dont le diamètre maximal de la tumeur est inférieur à 2 cm et sans métastases ganglionnaires cliniques — classés comme T1N0M0 dans le système de classification TNM (T fait référence à la taille de la tumeur, N à l'atteinte des ganglions lymphatiques et M aux métastases à distance). Pour ces patients, l'hémithyroïdectomie est acceptable.

Les patients qui se situent entre ces deux catégories sont dits être dans une « zone grise ». Cependant, la majorité des établissements à travers le monde recommandent une thyroïdectomie totale pour les tumeurs de plus de 4 cm ou en cas de métastases ganglionnaires cliniques.

Options chirurgicales : quelle partie de la thyroïde doit être retirée ?

L'une des controverses centrales dans le traitement du cancer de la thyroïde concerne l'impact d'un retrait complet de la thyroïde sur la survie par rapport à un retrait partiel. Les auteurs indiquent clairement qu'il existe insuffisamment de preuves démontrant que la thyroïdectomie totale améliore la survie spécifique à la maladie par rapport à l'hémithyroïdectomie chez les patients atteints de carcinome papillaire.

La thyroïdectomie totale empêche effectivement les récidives dans le tissu thyroïdien restant (moignon), mais il est important de noter qu'elle ne réduit pas l'incidence des récidives au niveau des ganglions lymphatiques ou des métastases à distance.

Que disent les grandes lignes directrices ? La comparaison est frappante :

• Lignes directrices de l'ATA (2006) : Recommandent une thyroïdectomie totale ou quasi-totale pour le cancer différencié de la thyroïde, sauf pour les micro-carcinomes papillaires à faible risque (tumeurs de moins de 1 cm).
• Lignes directrices de la BTA (2007) : Recommandent une thyroïdectomie totale pour la plupart des carcinomes papillaires, en particulier ceux dont le diamètre tumoral est supérieur à 1 cm, les maladies multifocales (cancer dans plusieurs zones), l'extension extrathyroïdienne, les antécédents familiaux, les antécédents d'irradiation du cou ou des métastases ganglionnaires cliniques.
• Lignes directrices de l'AACE/AAES : Recommandent une thyroïdectomie totale pour les patients à haut risque et pour ceux présentant un cancer dans les deux lobes, des nodules dans le lobe opposé, une extension extrathyroïdienne ou des métastases locales/à distance.
• Lignes directrices du NCCN (2008) : Acceptent l'hémithyroïdectomie pour les patients répondant à TOUS les critères suivants : âge de 15 à 45 ans, aucun antécédent de traitement par irradiation, aucune métastase à distance, aucune métastase ganglionnaire cervicale, aucune extension extrathyroïdienne, tumeurs inférieures à 4 cm et aucun signe de variantes agressives. Cependant, même ces lignes directrices notent que la thyroïdectomie totale est la stratégie « la plus courante ».
• Lignes directrices du JSTS/JAES (2011) et de l'hôpital Kanaji (2010) : Recommandent une thyroïdectomie totale pour les tumeurs de plus de 2 cm (Kanaji) ou 4 cm (JSTS/JAES), l'extension extrathyroïdienne, les métastases ganglionnaires ou les métastases à distance. Autorisent la lobectomie pour les tumeurs de moins de 2 cm sans métastase ganglionnaire ou à distance.

Les auteurs soulignent une faiblesse importante des études occidentales affirmant de meilleurs résultats avec la thyroïdectomie totale. La plupart des patients subissant une thyroïdectomie totale dans les pays occidentaux reçoivent également un traitement par ablation à l'iode radioactif (IRA), ce qui signifie que ces études n'ont peut-être pas véritablement comparé la chirurgie seule à la chirurgie associée à l'IRA. Cela rend difficile l'évaluation de la part du bénéfice attribuée à la chirurgie elle-même par rapport au traitement à l'iode radioactif.

Plusieurs études ont en fait échoué à démontrer tout effet de l'étendue de la thyroïdectomie sur les résultats des patients. Notamment, un rapport japonais a révélé que le taux de récidive dans le moignon thyroïdien parmi les patients atteints d'un carcinome papillaire solitaire T1N0M0 ayant subi une hémithyroïdectomie était de seulement 1 % — un excellent pronostic lorsqu'il est combiné à une dissection ganglionnaire élective et sans traitement par iode radioactif.

Pour comprendre les compromis, considérez les avantages et les inconvénients de chaque approche chirurgicale :

• Thyroïdectomie totale — avantages : Facilite la réalisation d'un traitement par iode radioactif par la suite ; risque quasi nul de récidive dans le moignon thyroïdien.
• Thyroïdectomie totale — inconvénients : Hypothyroïdie postopératoire (les patients doivent prendre une hormone thyroïdienne à vie) ; risque d'hypoparathyroïdie (faible taux de calcium) ; risque de paralysie bilatérale du nerf laryngé récurrent (atteinte des cordes vocales).
• Thyroïdectomie limitée — avantages : Faible risque d'hypothyroïdie postopératoire (possiblement aucun médicament nécessaire) ; moins de complications graves.
• Thyroïdectomie limitée — inconvénients : Risque de récidive dans le moignon thyroïdien ; l'utilisation de l'iode radioactif est plus difficile si nécessaire ultérieurement.

Dissection ganglionnaire : une différence clé dans la pratique

Le cancer papillaire se récurrentant le plus souvent dans les ganglions lymphatiques, les chirurgiens japonais ont historiquement effectué une dissection prophylactique des ganglions lymphatiques — retirant les ganglions qui ne présentent pas de signes visibles de cancer — de manière plus active que leurs collègues occidentaux. Cela inclut la dissection non seulement du compartiment central (la zone immédiatement autour de la thyroïde) mais aussi du compartiment latéral (les côtés du cou).

Les preuves soutenant cette pratique sont débattues. Il n'y a aucune preuve que la dissection prophylactique du compartiment central améliore la survie spécifique à la cause chez les patients atteints de cancer papillaire. Cependant, pour la dissection ganglionnaire latérale prophylactique, les auteurs rapportent qu'elle réduit le risque de récidive dans les ganglions lymphatiques et améliore la survie sans maladie (la durée pendant laquelle un patient vit sans signes de cancer), bien qu'il n'existe aucune preuve qu'elle améliore la survie ; les données sur l'effet de la dissection du compartiment central sur le pronostic sont controversées.

Les recommandations des lignes directrices varient considérablement :

• ATA : La dissection prophylactique des ganglions centraux peut être réalisée pour les tumeurs T3 ou T4, mais n'est pas nécessaire pour les tumeurs T1 ou T2.
• BTA : Recommande la dissection prophylactique des ganglions centraux uniquement pour les patients présentant des caractéristiques à haut risque : sexe masculin, âge >45 ans, diamètre de la tumeur >4 cm, ou maladie extrathyroïdienne.
• NCCN : Suggère d'envisager cette intervention pour les patients présentant un ou plusieurs des facteurs suivants : âge <15 ans ou >45 ans, antécédents de radiothérapie, métastases à distance connues, nodularité bilatérale, extension extrathyroïdienne, tumeur >4 cm, ou variantes agressives.
• AACE/AAES : Ne recommande pas la dissection prophylactique des ganglions centraux.
• JSTS/JAES : Note qu'il existe actuellement des preuves insuffisantes que la dissection des ganglions centraux améliore le pronostic. Cependant, comme l'imagerie ne permet souvent pas de détecter les métastases du compartiment central, et que la réintervention pour récidive comporte un risque élevé de lésion du nerf laryngé récurrent et d'hypoparathyroïdie persistante, les auteurs Kanaji concluent que la dissection prophylactique du compartiment central est significative — une position en contraste marqué avec les lignes directrices occidentales.

Les auteurs notent également qu'il n'existe aucune preuve que la dissection des ganglions latéraux prophylactique amélipe l'espérance de vie, mais qu'elle réduit le risque de récidive ganglionnaire. Ils recommandent de la réaliser lors de la chirurgie initiale, car une réintervention dans cette zone comporte un risque sérieux de complications.

Opérer ou ne pas opérer ? Le débat sur l'observation des petits cancers

L'une des questions les plus pertinentes pour les patients dans la prise en charge du cancer de la thyroïde est de savoir si les très petits cancers nécessitent même une intervention chirurgicale. L'utilisation généralisée de l'échographie et de la cytologie par ponction à l'aiguille fine guidée par échographie (FNAC) — où une aiguille fine est utilisée pour prélever des cellules d'un nodule — a conduit au dépistage de nombreux micro-carcinomes papillaires microscopiques de petit taille et à faible risque (tumeurs de moins de 1 cm).

Les données américaines de Davies et Welch sont très pertinentes ici : de 1973 à 2002, l'incidence du carcinome thyroïdien a augmenté de 2,4 fois, tandis que la mortalité est restée stable. Ils ont conclu que cela reflétait une détection accrue de cas subcliniques — de petits cancers qui n'étaient jamais destinés à causer de dommages.

Au Japon, l'incidence du carcinome thyroïdien détecté fortuitement lors du dépistage de masse est rapportée comme étant 1 000 fois plus élevée que l'incidence du carcinome manifeste (symptomatique). Cela signifie que de nombreux patients sont diagnostiqués avec des cancers qui n'auraient peut-être jamais causé de problèmes.

L'approche de l'hôpital Kanaji est la suivante :

• La chirurgie est obligatoire pour les patients atteints de micro-carcinome papillaire qui présentent des métastases ganglionnaires cliniques détectables à la palpation ou par imagerie, ou qui ont des métastases à distance ou une extension extrathyroïdienne significative.
• L'observation (surveillance active) peut être proposée aux patients ne présentant pas ces caractéristiques, après une explication approfondie de la situation et l'obtention du consentement éclairé.

Les auteurs soulignent que les études japonaises sur le micro-carcinome papillaire à faible risque et détecté fortuitement montrent d'excellents résultats, et ils appellent à une discussion continue sur la question de savoir si une simple observation ou une thyroïdectomie devrait être la stratégie standard pour ces petits cancers.

Traitement du cancer folliculaire thyroïdien à faible risque

Le carcinome folliculaire thyroïdien présente un défi diagnostique unique : contrairement au cancer papillaire, il ne peut généralement pas être diagnostiqué avant la chirurgie. La plupart des carcinomes folliculaires ne sont découverts qu'après l'ablation du nodule et son examen au microscope lors d'un examen anatomopathologique postopératoire. Avant la chirurgie, les patients sont généralement diagnostiqués avec une « tumeur folliculaire » ou un « néoplasie folliculaire » de signification indéterminée.

La clé pour décider du traitement ultérieur est la classification du cancer comme étant soit minimalement invasif, soit largement invasif, basée sur la pénétration du cancer dans sa capsule (la couverture fibreuse externe de la tumeur) et sur la présence ou non d'une invasion des vaisseaux sanguins. Le degré d'invasion vasculaire (atteinte des vaisseaux sanguins) est particulièrement important pour prédire l'issue.

À l'hôpital de la thyroïde Kanaji, le protocole standard est le suivant :

• Pour les néoplasies folliculaires classées « classe III » avec une taille tumorale inférieure à 5 cm et sans métastase à distance (M0), l'hôpital effectue généralement une lobectomie (ablation du lobe thyroïdien contenant le nodule).
• Les patients dont la pathologie postopératoire montre un cancer folliculaire à invasion minimale sans invasion vasculaire (ou adénome folliculaire, une tumeur bénigne) sont suivis avec : échographie cervicale une fois par an ; analyses sanguines de thyroglobuline (Tg) et d'anticorps antithyroglobuline (TgAb) tous les 6 mois ; et scanners thoraciques tous les 1 à 2 ans (uniquement pour les cas de cancer).
• Les patients atteints d'un cancer à invasion étendue ou d'un cancer à invasion minimale avec invasion vasculaire significative qui ont initialement subi une lobectomie sont invités à subir une thyroïdectomie totale complémentaire avec ablation par radioiode en tant que deuxième intervention.
• Une thyroïdectomie totale est également recommandée pour les patients présentant un cancer à invasion étendue hautement suspecté ou des tumeurs ≥5 cm au diagnostic préopératoire.

Des études antérieures menées dans des pays asiatiques ont démontré que le cancer à invasion étendue — en particulier le cancer avec invasion vasculaire significative — a un pronostic significativement plus défavorable que le cancer à invasion minimale. Une étude d'Ito et ses collègues a identifié les facteurs pronostiques du cancer folliculaire à invasion minimale comme étant :

• Une invasion vasculaire étendue (4 vaisseaux ou plus impliqués)
• Un âge ≥45 ans
• Une taille tumorale >4 cm
• Des métastases à distance (M1)

Chacun de ces facteurs affecte indépendamment le risque de décès du patient dû à son cancer.

Les lignes directrices diffèrent quant au moment opportun pour réaliser une thyroïdectomie totale complémentaire dans le cas d'un cancer folliculaire :

• NCCN : Recommande une thyroïdectomie totale complémentaire en cas d'invasion vasculaire étendue
• ATA : La recommande pour tous les patients, sauf ceux dont les tumeurs sont inférieures à 1 cm
• BTA : La recommande lorsqu'il existe des preuves d'invasion vasculaire, une taille tumorale >4 cm ou un sous-type oxyphile (cellule de Hürthle)
• AACE/AAES : La recommande pour les patients à haut risque et ceux présentant une invasion capsulaire ou vasculaire étendue
• JSTS/JAES : La recommande pour le cancer à invasion étendue et les tumeurs contenant des composants peu différenciés

Les auteurs soulignent particulièrement le cancer à cellules oxyphiles (de Hürthle), une variante du cancer folliculaire. Bien que certaines lignes directrices recommandent une thyroïdectomie totale pour ce type, des études japonaises suggèrent que le cancer à cellules de Hürthle n'a pas un pronostic plus défavorable que le cancer folliculaire ordinaire, indiquant que traiter les deux types de manière identique peut être acceptable.

En ce qui concerne le cancer peu différencié, la classification OMS le traite comme un type histologique indépendant. Cependant, il n'est pas rare de découvrir des composants peu différenciés de manière incidente lors de l'examen pathologique d'une tumeur retirée sous un diagnostic préopératoire de lésion folliculaire. Pour ces patients, ainsi que pour ceux présentant des composants insulaires, une thyroïdectomie totale avec ablation par radioiode est recommandée à Kanaji.

Ablation par radioiode et suppression de la TSH : risques et bénéfices

La thérapie par iode radioactif (IRA) a été une pierre angulaire du traitement des cancers thyroïdiens agressifs dans les pays occidentaux. Cependant, même les lignes directrices de la British Thyroid Association (BTA) remettent désormais en question l'utilité de l'ablation par IRA chez les patients à faible risque, et le risque de malignité secondaire (apparition d'un nouveau cancer différent) après l'administration d'IRA a été soulevé comme une préoccupation.

Les auteurs soulignent avec soin que la thérapie par IRA devrait être recommandée pour les patients atteints de cancer papillaire à haut risque et qu'elle est essentielle pour traiter les métastases à distance. À l'hôpital Kanaji, l'IRA a été utilisée de manière agressive pour les maladies à haut risque et les métastases à distance depuis 2005.

Mais pour les patients à faible risque, la vision japonaise est que les risques de l'IRA — y compris le potentiel d'un second cancer plus tard dans la vie — peuvent l'emporter sur les avantages, surtout lorsque le taux de récurrence après une chirurgie limitée est aussi bas que 1 % chez des patients soigneusement sélectionnés.

Ce que cela signifie pour les patients

Pour les patients diagnostiqués avec un cancer thyroïdien à faible risque, cette revue offre plusieurs messages importants et rassurants :

• Tous les cancers de la thyroïde ne nécessitent pas un traitement agressif. Si vous avez un petit cancer papillaire (inférieur à 2 cm) sans atteinte des ganglions lymphatiques, une hémi-thyroïdectomie — ou même une observation active — peut être une option raisonnable et sûre qui préserve votre qualité de vie.
• Retirer toute la thyroïde ne protège pas contre les récidives ganglionnaires ou à distance. Le principal avantage de la thyroïdectomie totale est de prévenir la récurrence dans le tissu thyroïdien restant, et elle facilite l'administration ultérieure d'une thérapie par IRA si nécessaire.
• Vous pourriez être en mesure d'éviter un traitement à vie. Les patients qui subissent une thyroïdectomie limitée ont un faible risque d'hypothyroïdie postopératoire et peuvent ne pas avoir besoin de remplacement hormonal thyroïdien quotidien.
• L'attente vigilante est une option légitime pour certains micro-carcinomes (inférieurs à 1 cm) qui ne présentent pas de caractéristiques préoccupantes.
• Le cancer folliculaire est différent. Si votre biopsie ne peut pas exclure un carcinome folliculaire, votre chirurgien peut recommander une lobectomie en premier lieu, la décision concernant une deuxième intervention (thyroïdectomie complétante) étant prise uniquement après la disponibilité du rapport anatomopathologique complet.
• Demandez à votre médecin de préciser votre catégorie de risque spécifique. La distinction entre haut risque et faible risque détermine directement si une thyroïdectomie totale, une IRA et une suppression de la TSH sont recommandées. Comprendre votre statut T (tumeur), N (ganglion) et M (métastase) peut vous aider à prendre une décision éclairée.

Les auteurs notent également que les stratégies thérapeutiques dans les pays occidentaux et au Japon se rapprochent. Les lignes directrices occidentales reconnaissent désormais que l'ablation par IRA est discutable chez les patients à faible risque, et les lignes directrices japonaises acceptent désormais qu'une thyroïdectomie totale est préférable pour les patients à haut risque. Cette convergence reflète un consensus international croissant selon lequel le traitement devrait être adapté au risque individuel plutôt que d'être appliqué uniformément.

Limites de l'étude : Ce que cette revue ne peut pas prouver

Il est important de comprendre les limites des preuves présentées dans cette revue :

• Absence d'essais contrôlés randomisés : La plupart des informations sur les résultats du cancer thyroïdien proviennent de grandes cohortes de patients où le traitement n'a pas été attribué au hasard. Cela signifie que le niveau de preuve est généralement faible, et les comparaisons directes entre les types de chirurgie peuvent être biaisées.
• Comparaisons confondues : Dans les études occidentales, la plupart des patients ayant subi une thyroïdectomie totale ont également reçu une ablation par IRA. Ces études n'ont peut-être pas véritablement comparé la thyroïdectomie totale à la thyroïdectomie limitée comme traitements autonomes.
• Expérience d'un seul établissement : Les données de l'hôpital thyroïdien Kanaji reflètent les pratiques et les résultats d'un seul établissement japonais spécialisé, qui peuvent ne pas être généralisables à d'autres contextes.
• Absence de données randomisées sur la dissection ganglionnaire : Un essai contrôlé randomisé prospectif de la dissection prophylactique des ganglions lymphatiques centraux chez les patients sans métastase ganglionnaire clinique n'a pas été facilement réalisable, laissant cette question non résolue.
• Limitations diagnostiques pour le cancer folliculaire : Puisque le carcinome folliculaire est généralement diagnostiqué uniquement après la chirurgie, l'évaluation du risque préopératoire est intrinsèquement limitée, et certains patients peuvent subir une deuxième opération.

Recommandations pour les patients

Sur la base de cette revue, voici les points d'action que les patients peuvent discuter avec leur équipe de soins thyroïdiens :

1. Clarifiez votre catégorie de risque. Demandez à votre médecin si vous êtes à faible risque ou à haut risque, et quelles sont la taille exacte de votre tumeur, le statut des ganglions lymphatiques et les caractéristiques pathologiques.
2. Comprenez vos options chirurgicales. Si vous avez un micro-carcinome papillaire à faible risque, demandez si une hémithyroïdectomie ou même la surveillance active pourraient être appropriées plutôt que de procéder automatiquement à une thyroïdectomie totale.
3. Demandez des informations sur le traitement à vie. Si vous choisissez une chirurgie limitée, renseignez-vous sur votre probabilité de devoir prendre un traitement de substitution par hormone thyroïdienne. De nombreux patients ayant subi une hémithyroïdectomie conservent suffisamment de fonction thyroïdienne pour éviter un traitement quotidien.
4. Débattez des avantages et des inconvénients de l'IRTh. Pour les maladies à faible risque, l'ablation par iode radioactif (IRTh) peut offrir peu d'avantages et comporte un petit risque de malignité secondaire. Pour les maladies à haut risque, il est rapporté qu'elle améliore le contrôle local et la survie sans maladie, bien que la question de savoir si elle améliore la survie reste débattue. Votre évaluation personnelle du risque est importante.
5. Renseignez-vous sur la dissection ganglionnaire. Demandez si une dissection prophylactique centrale ou latérale du cou est recommandée pour votre situation, et quelles complications (telles que la paralysie des cordes vocales ou l'hypocalcémie) le chirurgien anticipe.
6. Demandez un plan de suivi. Si vous avez une maladie à faible risque, demandez un plan de surveillance utilisant l'échographie et des tests sanguins de thyroglobuline, avec une fréquence adaptée à votre type de cancer spécifique.
7. Envisagez un deuxième avis. Étant donné les différences significatives entre les recommandations des lignes directrices des grandes organisations, il est raisonnable de solliciter l'avis d'un spécialiste du cancer thyroïdien, en particulier celui expérimenté dans les stratégies de gestion à la fois agressives et conservatrices.

Les auteurs concluent que l'objectif du traitement ne devrait pas être de maximiser l'agressivité, mais de préserver la qualité de vie tout en maintenant d'excellents résultats oncologiques. Pour les patients atteints d'un cancer thyroïdien à faible risque, moins peut effectivement signifier plus.

Questions fréquemment posées

La chirurgie est-elle toujours nécessaire pour un petit cancer papillaire de la thyroïde ?

Pas nécessairement. Pour les micro-carcinomes papillaires de moins de 1 cm sans extension ganglionnaire, métastases à distance ou extension extrathyroïdienne significative, la surveillance active (surveillance attentive) peut être une option après discussion approfondie avec votre médecin. Des études japonaises montrent d'excellents résultats pour les micro-carcinomes à faible risque et détectés de manière incidente, même sans chirurgie immédiate.

Quelle est la différence entre une thyroïdectomie totale et une hémithyroïdectomie ?

La thyroïdectomie totale retire la glande thyroïde entière, tandis que l'hémithyroïdectomie ne retire que la moitié. La thyroïdectomie totale empêche la récidive dans le tissu thyroïdien restant mais nécessite un traitement hormonal substitutif à vie et comporte des risques plus élevés de complications telles qu'une hypocalcémie ou une paralysie des cordes vocales. La chirurgie limitée peut éviter un traitement à vie et entraîne moins de complications graves, mais laisse un certain risque de récidive dans le tissu restant.

Devrai-je prendre un médicament hormonal thyroïdien à vie après la chirurgie ?

Si vous subissez une thyroïdectomie totale, vous aurez besoin d'un remplacement par L-thyroxine à vie. Avec une thyroïdectomie limitée (hémithyroïdectomie), le risque d'hypothyroïdie postopératoire est faible, et de nombreux patients conservent suffisamment de fonction thyroïdienne pour éviter un traitement quotidien. Votre médecin peut estimer votre probabilité de devoir prendre un traitement hormonal substitutif en fonction de l'étendue de votre chirurgie et de la fonction thyroïdienne restante.

Qu'est-ce que l'ablation par iode radioactif et quand est-elle nécessaire ?

L'ablation par iode radioactif (IRTh) détruit le tissu thyroïdien restant ou les cellules cancéreuses après la chirurgie. Elle est essentielle pour traiter les métastases à distance et est recommandée pour le cancer papillaire à haut risque. Pour les patients à faible risque, l'avantage est discutable, et elle comporte un petit risque de développer un second cancer plus tard dans la vie. La pratique japonaise évite souvent l'IRTh pour les maladies à faible risque.

En quoi le traitement du cancer folliculaire de la thyroïde diffère-t-il de celui du cancer papillaire ?

Le carcinome folliculaire est généralement diagnostiqué uniquement après la chirurgie, lorsque le nodule est examiné au microscope. Le traitement dépend de savoir s'il est peu invasif ou largement invasif. Pour les types peu invasifs sans invasion vasculaire, une lobectomie peut suffire. Les cancers largement invasifs ou ceux avec une invasion significative des vaisseaux sanguins nécessitent souvent une thyroïdectomie totale complémentaire et une ablation par iode radioactif.

Quels sont les risques d’une dissection des ganglions lymphatiques lors de la chirurgie du cancer de la thyroïde ?

La dissection prophylactique des ganglions lymphatiques consiste à retirer les ganglions qui ne présentent aucune lésion cancéreuse visible. Elle peut réduire le risque de récidive au niveau des ganglions lymphatiques, mais n’améliore pas la survie spécifique à la maladie. Les principaux risques liés à une nouvelle intervention dans cette zone sont les lésions du nerf laryngé récurent, entraînant une paralysie des cordes vocales, et l’hypoparathyroïdie persistante, provoquant une baisse du taux de calcium. Les chirurgiens japonais recommandent souvent cette dissection lors de la première intervention afin d’éviter ces risques plus élevés ultérieurement.

Devrais-je demander un deuxième avis concernant mon plan de traitement du cancer de la thyroïde ?

Oui. Les principales recommandations des organisations occidentales et japonaises diffèrent considérablement quant à l’étendue de la chirurgie, à la dissection des ganglions lymphatiques et à l’utilisation de la radiothérapie interne vectorisée (RIV). Puisque le traitement peut être adapté à votre risque individuel, il est raisonnable de solliciter l’avis d’un spécialiste du cancer de la thyroïde expérimenté tant dans les stratégies agressives que conservatrices. Un deuxième avis peut vous aider à comprendre toutes les options disponibles pour préserver votre qualité de vie tout en maintenant de bons résultats.

Informations sur la source

Original article title: Therapeutic strategy for low-risk thyroid cancer in Kanaji Thyroid Hospital

Journal: Endocrine Journal 2014, 61 (1), 1–12 (Review). Submitted July 4, 2013; Accepted September 5, 2013; Released online September 25, 2013.

Cet article, rédigé pour être accessible aux patients, s’appuie sur des recherches évaluées par les pairs et a été écrit afin d’aider les patients et leurs aidants à comprendre les résultats de la revue scientifique originale. Il ne remplace pas un avis médical professionnel. Les patients doivent discuter de leur plan de traitement individuel avec leurs prestataires de soins.