Câncer de Tireoide de Baixo Risco: Por que os Médicos Japoneses Frequentemente Optam por Cirurgia Menos Agressiva

Índice

• Pontos-Chave
• Compreendendo o Câncer de Tireoide e Por que Esta Pesquisa é Importante
• Quão Comum é o Câncer de Tireoide? Os Números por Trás da Doença
• Por que o Tratamento Difere Entre o Japão e os Países Ocidentais
• Sobre o Estudo: Duas Décadas de Dados do Kanaji Thyroid Hospital
• Tratamento para Câncer Papilífero da Tireoide de Baixo Risco
• Opções Cirúrgicas: Quanto da Tireoide Deve Ser Removido?
• Dissecção de Linfonodos: Uma Diferença Fundamental na Prática
• Operar ou Não? O Debate sobre a Observação para Cânceres Minúsculos
• Tratamento para Câncer Folicular da Tireoide de Baixo Risco
• Ablação com Iodo Radioativo e Supressão de TSH: Riscos e Benefícios
• O que Isso Significa para os Pacientes
• Limitações do Estudo: O que Esta Revisão Não Pode Provar
• Recomendações para Pacientes
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-Chave

• Nos EUA, a incidência de câncer de tireoide aumentou 2,4 vezes de 1973 a 2002, mas a mortalidade permaneceu estável.
• Dados japoneses de um hospital: a recorrência na tireoide remanescente após hemitireoidectomia para câncer papilífero de baixo risco foi de apenas 1%.
• A tireoidectomia total não reduz a recorrência em linfonodos ou à distância em comparação com a hemitireoidectomia.
• Para o microcarcinoma papilífero de baixo risco com menos de 1 cm, a observação pode ser uma opção em vez da cirurgia imediata.
• As diretrizes de tratamento ocidentais e japonesas estão convergindo: a ablação com RAI é questionada para pacientes de baixo risco, e a tireoidectomia total é aceita para pacientes de alto risco.

Compreendendo o Câncer de Tireoide e Por Que Esta Pesquisa é Importante

O câncer de tireoide é uma doença na qual células malignas (cancerosas) se formam nos tecidos da glândula tireoide, um órgão em forma de borboleta localizado na parte frontal do pescoço que produz hormônios que regulam o metabolismo. A boa notícia é que a forma mais comum, o carcinoma diferenciado da tireoide (CDT), tende a crescer muito lentamente e tem um prognóstico muito mais favorável em comparação com muitos outros tipos de câncer.

Esta revisão se concentra em um debate de longa data: com que agressividade os médicos devem tratar o câncer de tireoide de baixo risco? Nos países ocidentais, a abordagem padrão tem sido a tireoidectomia total (remoção de toda a glândula tireoide), seguida de ablação com iodo radioativo (RAI) — um tratamento que usa iodo radioativo para destruir qualquer tecido tireoidiano remanescente ou células cancerosas. No Japão, no entanto, uma filosofia muito diferente se estabeleceu.

Os cirurgiões japoneses adotaram amplamente a hemitireoidectomia (remoção de metade da tireoide) e a tireoidectomia subtotal (remoção da maior parte, mas não de toda a tireoide). Essa diferença é importante porque afeta a qualidade de vida dos pacientes, a necessidade de medicação por toda a vida e o risco de complicações cirúrgicas.

É importante ressaltar que os autores observam que o carcinoma papilífero da tireoide (CPT) representa mais de 90% de todos os cânceres de tireoide no Japão. A maioria desses pacientes se enquadra na categoria de "baixo risco" nos sistemas modernos de classificação de risco, e eles apresentam excelentes resultados, independentemente da agressividade do tratamento inicial.

Quão Comum é o Câncer de Tireoide? Os Números por Trás da Doença

O artigo fornece dados impressionantes sobre como as taxas de câncer de tireoide estão mudando. Nos Estados Unidos, a incidência de câncer de tireoide aumentou de 3,6 por 100.000 pessoas em 1973 para 8,7 por 100.000 em 2002 — um aumento de 2,4 vezes, de acordo com a pesquisa de Davies e Gilbert Welch usando dados do programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER). Durante o mesmo período, no entanto, a mortalidade por câncer de tireoide permaneceu estável, sugerindo que grande parte do aumento se deveu à detecção de cânceres pequenos e inofensivos, em vez de uma verdadeira epidemia de doença letal.

Praticamente todo esse aumento nos EUA se deveu especificamente ao carcinoma papilífero, que subiu de 2,7 para 7,7 por 100.000 — representando um aumento de 2,9 vezes. As taxas de carcinoma folicular, medular e anaplásico — os tipos menos comuns — não mudaram significativamente.

No Japão, o cenário é um pouco diferente. Em 2003, a incidência de carcinoma de tireoide em homens foi de 3,25 por 100.000 e em mulheres foi de 9,26 por 100.000. A incidência ajustada por idade foi de 2,56 por 100.000 para homens e 7,17 por 100.000 para mulheres.

Observando a distribuição dos tipos de câncer, dados da Sociedade Japonesa de Cirurgiões de Tireoide (JSTS) em 2004 (com os números do próprio Kanaji Thyroid Hospital mostrados entre parênteses) constataram:

• Carcinoma papilífero: 92,5% dos casos (92,0% no Kanaji)
• Carcinoma folicular: 4,8% (5,9% no Kanaji)
• Carcinoma medular: 1,3% (1,0% no Kanaji)
• Carcinoma anaplásico: 1,4% (1,2% no Kanaji)

Os autores observam que o Japão é um "país de destaque mundial com suficiência de iodo" e sugerem que a ingestão dietética suficiente de iodo — em grande parte de algas marinhas e frutos do mar — pode explicar parcialmente por que as taxas de carcinoma papilífero diferem entre o Japão e os países ocidentais.

Por que o tratamento difere entre o Japão e os países ocidentais

O tratamento do câncer diferenciado da tireoide no Japão tem tradicionalmente seguido um caminho diferente do adotado no Ocidente. Nos Estados Unidos e na Europa, a tireoidectomia total ou quase total é realizada quase rotineiramente, seguida de ablação com iodo radioativo (RAI) e terapia de supressão do hormônio estimulante da tireoide (TSH) — administrando medicação de hormônio tireoidiano em doses altas o suficiente para manter os níveis de TSH baixos, uma vez que o TSH pode estimular quaisquer células remanescentes de câncer de tireoide.

Os cirurgiões japoneses, por outro lado, foram mais lentos em adotar essa abordagem agressiva por várias razões práticas, culturais e médicas:

1. Acesso limitado ao RAI: Restrições legais estritas no Japão limitavam o número de hospitais capazes de administrar iodo radioativo. Apenas pacientes com câncer muito avançado podiam ser submetidos à ablação com RAI.
2. Experiência clínica: Os cirurgiões endócrinos japoneses observaram que a maioria dos cânceres diferenciados da tireoide é indolente (de crescimento lento) e apresenta excelente prognóstico mesmo sem tireoidectomia total, ablação com RAI ou supressão do TSH.
3. Prevenção de complicações: A tireoidectomia limitada reduz o risco de complicações graves, como paralisia bilateral do nervo laríngeo recorrente (paralisia de ambas as cordas vocais) e hipoparatireoidismo irreversível (dano às glândulas paratireoides, causando níveis perigosamente baixos de cálcio). Também pode significar que os pacientes não precisem tomar L-tiroxina (reposição de hormônio tireoidiano) por toda a vida.
4. Modelo de vigilância diferente: A vigilância pós-operatória no Japão é conduzida pelos próprios cirurgiões e faz uso extensivo da ultrassonografia em todo o país, que é rotineira e acessível — diferentemente dos países ocidentais, onde o ultrassom é mais exclusivo e caro.

A tabela abaixo resume essas diferenças sociomédicas entre o Japão e os países ocidentais:

• Status de iodo: O Japão é um país líder mundial com suficiência de iodo, enquanto muitos países ocidentais estão em áreas com deficiência de iodo
• Quem acompanha os pacientes: Os cirurgiões japoneses conduzem sua própria vigilância pós-operatória; os pacientes ocidentais geralmente são acompanhados por internistas ou radiologistas
• Disponibilidade de RAI: O Japão tem restrições legais estritas e infraestrutura limitada para RAI; no Ocidente, a tireoidectomia total mais ablação com RAI é o padrão
• Acesso ao ultrassom: O Japão utiliza a ultrassonografia em todo o país como uma ferramenta rotineira; nos países ocidentais, continua sendo um procedimento exclusivo e caro

Sobre o estudo: duas décadas de dados do Kanaji Thyroid Hospital

Este é um artigo de revisão, o que significa que combina a experiência clínica dos autores com uma análise da literatura médica publicada e das diretrizes internacionais. Os dados clínicos provêm do Kanaji Thyroid Hospital em Tóquio, Japão, um centro especializado com experiência extraordinariamente ampla no tratamento dessa doença.

Entre 1993 e 2012, um total de 4.560 pacientes com doença da tireoide e da paratireoide foram submetidos a tratamento cirúrgico no hospital. Entre eles, 1.411 pacientes com carcinoma diferenciado da tireoide foram submetidos a tireoidectomia e dissecção de linfonodos. Metástases à distância (disseminação do câncer para outros órgãos) apareceram em 100 casos — incluindo 83 cânceres papilíferos da tireoide e 17 cânceres foliculares da tireoide. Destes, houve 70 metástases pulmonares e 30 metástases ósseas e/ou pulmonares.

Desde 2005, o hospital tem realizado terapia com RAI de forma agressiva para pacientes com metástases à distância e câncer diferenciado da tireoide de alto risco. Isso é notável porque representa uma situação rara no Japão, onde a maioria das instituições tem capacidade limitada de RAI.

Os autores também compararam as diretrizes de tratamento de cinco grandes organizações médicas — a National Comprehensive Cancer Network (NCCN), a American Thyroid Association (ATA), a British Thyroid Association (BTA), a American Association of Clinical Endocrinologists/American Association of Endocrine Surgeons (AACE/AAES) e a Japanese Society of Thyroid Surgery/Japan Association of Endocrine Surgeons (JSTS/JAES) — com sua própria prática institucional no Kanaji Thyroid Hospital (estabelecida em 2010).

Tratamento para câncer papilífero da tireoide de baixo risco

Os cânceres papilífero e folicular são agrupados como carcinoma diferenciado da tireoide, mas se comportam de maneira bastante diferente. O carcinoma papilífero tende a se disseminar para os linfonodos do pescoço. O carcinoma folicular tem maior probabilidade de se disseminar para órgãos distantes através da corrente sanguínea. Devido a essas diferenças, os autores discutem as recomendações de tratamento para cada tipo separadamente.

No Kanaji Thyroid Hospital, a abordagem padrão para o carcinoma papilífero de baixo risco é orientada por duas classificações principais:

• Pacientes de alto risco são aqueles com diâmetro tumoral máximo maior que 5 cm, extensão extratireoidiana para a mucosa da traqueia ou do esôfago, grande número de metástases clínicas em linfonodos, metástase em linfonodo maior que 3 cm ou presença de metástase à distância. Para esses pacientes, recomenda-se a tireoidectomia total.
• Pacientes de baixo risco são aqueles com diâmetro tumoral máximo menor que 2 cm e sem metástase clínica em linfonodo — classificados como T1N0M0 no sistema de estadiamento TNM (T refere-se ao tamanho do tumor, N ao envolvimento de linfonodos e M à metástase à distância). Para esses pacientes, a hemitireoidectomia é aceitável.

Os pacientes que se situam entre essas categorias são considerados em uma "zona cinzenta". No entanto, a maioria das instituições em todo o mundo incentiva a tireoidectomia total para tumores maiores que 4 cm ou quando há metástases clínicas em linfonodos.

Opções Cirúrgicas: Quanto da Tireoide Deve Ser Removido?

Uma das controvérsias centrais no tratamento do câncer de tireoide é se a remoção de toda a tireoide melhora a sobrevida em comparação com a remoção de apenas parte dela. Os autores afirmam claramente que há evidências insuficientes para demonstrar que a tireoidectomia total melhora a sobrevida causa-específica em relação à hemitireoidectomia em pacientes com carcinoma papilífero.

A tireoidectomia total de fato previne a recorrência no tecido tireoidiano remanescente, mas, de forma importante, não reduz a incidência de recorrência em linfonodos ou de metástase à distância.

O que dizem as principais diretrizes? A comparação é impressionante:

• Diretrizes da ATA (2006): Recomendam tireoidectomia total ou quase total para o carcinoma diferenciado da tireoide, exceto para o microcarcinoma papilífero de baixo risco (tumores menores que 1 cm).
• Diretrizes da BTA (2007): Recomendam tireoidectomia total para a maioria dos carcinomas papilíferos, especialmente aqueles com diâmetro tumoral maior que 1 cm, doença multifocal (câncer em múltiplas áreas), extensão extratireoidiana, doença familiar, histórico de irradiação cervical ou metástases clínicas em linfonodos.
• Diretrizes da AACE/AAES: Recomendam tireoidectomia total para pacientes de alto risco e para aqueles com câncer em ambos os lobos, nódulos no lobo oposto, extensão extratireoidiana ou metástase local/à distância.
• Diretrizes da NCCN (2008): Aceitam a hemitireoidectomia para pacientes com TODOS os seguintes critérios: idade entre 15 e 45 anos, sem tratamento prévio com radiação, sem metástase à distância, sem metástase em linfonodo cervical, sem extensão extratireoidiana, tumores menores que 4 cm e sem sinais de variantes agressivas. No entanto, mesmo essas diretrizes observam que a tireoidectomia total é a estratégia "mais comum".
• Diretrizes da JSTS/JAES (2011) e do Hospital Kanaji (2010): Recomendam tireoidectomia total para tumores maiores que 2 cm (Kanaji) ou 4 cm (JSTS/JAES), extensão extratireoidiana, metástase em linfonodo ou metástase à distância. Permitem a lobectomia para tumores menores que 2 cm sem metástase em linfonodo ou à distância.

Os autores apontam uma limitação importante nos estudos ocidentais que afirmam melhores desfechos com a tireoidectomia total. A maioria dos pacientes submetidos à tireoidectomia total em países ocidentais também recebe terapia de ablação com iodo radioativo (RAI), o que significa que esses estudos podem não ter comparado de fato a cirurgia isolada versus cirurgia mais RAI. Isso dificulta saber quanto do benefício provém da cirurgia em si versus do tratamento com iodo radioativo.

Vários estudos, na verdade, não conseguiram demonstrar qualquer efeito da extensão da tireoidectomia sobre os desfechos dos pacientes. Notavelmente, um relatório japonês constatou que a taxa de recorrência na tireoide remanescente entre pacientes com carcinoma papilífero T1N0M0 solitário submetidos à hemitireoidectomia foi de apenas 1% — um excelente prognóstico quando combinado com dissecção eletiva de linfonodos e sem terapia com iodo radioativo.

Para compreender as vantagens e desvantagens, considere os méritos e deméritos de cada abordagem cirúrgica:

• Tireoidectomia total — benefícios: Facilita a realização de terapia com iodo radioativo posteriormente; risco praticamente nulo de recorrência no tecido tireoidiano remanescente.
• Tireoidectomia total — desvantagens: Hipotireoidismo pós-operatório (os pacientes devem tomar medicação com hormônio tireoidiano por toda a vida); risco de hipoparatireoidismo (níveis baixos de cálcio); risco de paralisia bilateral do nervo laríngeo recorrente (lesão das cordas vocais).
• Tireoidectomia limitada — benefícios: Baixo risco de hipotireoidismo pós-operatório (possivelmente sem necessidade de medicação); menos complicações graves.
• Tireoidectomia limitada — desvantagens: Risco de recorrência no tecido tireoidiano remanescente; a terapia com iodo radioativo é mais difícil de ser utilizada, se necessária posteriormente.

Dissecção de Linfonodos: Uma Diferença Fundamental na Prática

Como o carcinoma papilífero recorre mais frequentemente em linfonodos, os cirurgiões japoneses historicamente realizam a dissecção profilática de linfonodos — removendo linfonodos que não apresentam sinais visíveis de câncer — de forma mais ativa do que seus colegas ocidentais. Isso inclui a dissecção não apenas do compartimento central (a área imediatamente ao redor da tireoide), mas também do compartimento lateral (as laterais do pescoço).

As evidências para essa prática são debatidas. Não há evidências de que a dissecção profilática do compartimento central melhore a sobrevida causa-específica para pacientes com carcinoma papilífero. No entanto, para a dissecção profilática de linfonodos laterais, os autores relatam que ela reduz o risco de recidiva em linfonodos e melhora a sobrevida livre de doença (o período de tempo que um paciente vive sem sinais de câncer), embora não haja evidências de que melhore a sobrevida; os dados sobre o efeito da dissecção do compartimento central no prognóstico são controversos.

As recomendações das diretrizes variam consideravelmente:

• ATA: A dissecção profilática de linfonodos centrais pode ser realizada para tumores T3 ou T4, mas não é necessária para tumores T1 ou T2.
• BTA: Recomenda a dissecção profilática de linfonodos centrais apenas para pacientes com características de alto risco: sexo masculino, idade >45 anos, diâmetro do tumor >4 cm ou doença extratireoidiana.
• NCCN: Sugere considerá-la para pacientes com um ou mais dos seguintes: idade <15 ou >45 anos, histórico de radioterapia, metástases à distância conhecidas, nodularidade bilateral, extensão extratireoidiana, tumor >4 cm ou variantes agressivas.
• AACE/AAES: Não recomenda a dissecção profilática de linfonodos centrais.
• JSTS/JAES: Observa que atualmente não há evidências suficientes de que a dissecção de linfonodos centrais melhore o prognóstico. No entanto, como os exames de imagem muitas vezes não conseguem detectar metástases no compartimento central, e a reoperação para recorrência acarreta altos riscos de lesão do nervo laríngeo recorrente e hipoparatireoidismo persistente, os autores de Kanaji concluem que a dissecção profilática do compartimento central é significativa — uma posição em nítido contraste com as diretrizes ocidentais.

Os autores também observam que, embora não haja evidências de que a dissecção profilática de linfonodos laterais melhore a expectativa de vida, ela reduz o risco de recidiva em linfonodos. Eles recomendam realizá-la durante a cirurgia inicial, porque a reoperação nessa área acarreta um sério risco de complicações.

Operar ou Não? O Debate sobre a Observação para Cânceres Minúsculos

Uma das questões mais relevantes para o paciente no tratamento do câncer de tireoide é se cânceres muito pequenos precisam mesmo de cirurgia. O uso generalizado do ultrassom e da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) guiada por ultrassom — na qual uma agulha fina é usada para coletar células de um nódulo — levou à detecção de muitos microcarcinomas papilíferos pequenos e de baixo risco (tumores menores que 1 cm).

Os dados de Davies e Welch dos EUA são altamente relevantes aqui: de 1973 a 2002, a incidência de carcinoma de tireoide aumentou 2,4 vezes, mas a mortalidade permaneceu estável. Eles concluíram que isso refletia o aumento da detecção de casos subclínicos — cânceres pequenos que nunca estavam destinados a causar danos.

No Japão, a incidência de carcinoma de tireoide detectado incidentalmente durante o rastreamento em massa é relatada como sendo 1.000 vezes maior do que a incidência de carcinoma evidente (sintomático). Isso significa que muitos pacientes estão sendo diagnosticados com cânceres que talvez nunca causassem problemas.

A abordagem do Hospital Kanaji é a seguinte:

• A cirurgia é obrigatória para pacientes com microcarcinoma papilífero que apresentam metástase clínica em linfonodo detectável por palpação ou imagem, ou que apresentam metástase à distância ou extensão extratireoidiana significativa.
• A observação (vigilância ativa) pode ser oferecida a pacientes sem essas características, após uma explicação completa da situação e obtenção do consentimento informado.

Os autores enfatizam que estudos japoneses de microcarcinoma papilífero de baixo risco e detectado incidentalmente mostram excelentes resultados, e pedem uma discussão contínua sobre se a simples observação ou a tireoidectomia deve ser a estratégia padrão para esses cânceres minúsculos.

Tratamento para Câncer Folicular de Tireoide de Baixo Risco

O carcinoma folicular da tireoide apresenta um desafio diagnóstico único: ao contrário do câncer papilífero, ele geralmente não pode ser diagnosticado antes da cirurgia. A maioria dos carcinomas foliculares só é encontrada após o nódulo ter sido removido e examinado ao microscópio em um exame anatomopatológico pós-operatório. Antes da cirurgia, os pacientes são tipicamente diagnosticados com um "tumor folicular" ou "neoplasia folicular" de significado indeterminado.

A chave para decidir o tratamento adicional é a classificação do câncer como minimamente invasivo ou amplamente invasivo, com base no quanto o câncer penetrou em sua cápsula (o revestimento externo fibroso do tumor) e se invadiu vasos sanguíneos. O grau de invasão vascular (envolvimento de vasos sanguíneos) é especialmente importante para prever o desfecho.

No Hospital de Tireoide Kanaji, o protocolo padrão é:

• Para neoplasias foliculares classificadas como "classe III" com tamanho do tumor menor que 5 cm e sem metástase à distância (M0), o hospital normalmente realiza lobectomia (remoção do lobo tireoidiano que contém o nódulo).
• Pacientes cuja patologia pós-operatória mostra carcinoma folicular minimamente invasivo sem invasão vascular (ou adenoma folicular, um tumor benigno) são acompanhados com: ultrassonografia cervical uma vez por ano; exames de sangue de tireoglobulina (Tg) e anticorpo antitireoglobulina (TgAb) a cada 6 meses; e tomografias computadorizadas de tórax a cada 1–2 anos (apenas para casos de câncer).
• Pacientes com carcinoma amplamente invasivo ou carcinoma minimamente invasivo com invasão vascular significativa que inicialmente foram submetidos à lobectomia são recomendados a realizar tireoidectomia total complementar com ablação por iodo radioativo (RAI) como uma segunda cirurgia.
• A tireoidectomia total também é recomendada para pacientes com carcinoma amplamente invasivo altamente suspeito ou tumores ≥5 cm no diagnóstico pré-operatório.

Estudos anteriores de países asiáticos demonstraram que o carcinoma amplamente invasivo — especialmente o carcinoma com invasão vascular significativa — tem um prognóstico significativamente pior do que o carcinoma minimamente invasivo. Um estudo de Ito e colaboradores descobriu que os fatores prognósticos para o carcinoma folicular minimamente invasivo foram:

• Invasão vascular extensa (4 ou mais vasos envolvidos)
• Idade ≥45 anos
• Tamanho do tumor >4 cm
• Metástase à distância (M1)

Cada um desses fatores afetou independentemente o risco de um paciente morrer de seu câncer.

As diretrizes divergem sobre quando a tireoidectomia total complementar é apropriada para o carcinoma folicular:

• NCCN: Recomenda tireoidectomia total complementar para invasão vascular extensa
• ATA: Recomenda para todos os pacientes, exceto aqueles com tumores menores que 1 cm
• BTA: Recomenda quando há evidência de invasão vascular, tamanho do tumor >4 cm ou um subtipo oxifílico (célula de Hürthle)
• AACE/AAES: Recomenda para pacientes de alto risco e aqueles com invasão capsular ou vascular extensa
• JSTS/JAES: Recomenda para carcinoma amplamente invasivo e tumores com componentes pouco diferenciados

Os autores destacam o carcinoma oxifílico (de células de Hürthle), uma variante do carcinoma folicular, para menção especial. Embora algumas diretrizes recomendem tireoidectomia total para este tipo, alguns estudos japoneses sugerem que o carcinoma de células de Hürthle não tem um prognóstico pior do que o carcinoma folicular comum, indicando que tratar ambos os tipos da mesma forma pode ser aceitável.

Sobre o tópico do carcinoma pouco diferenciado, a classificação da OMS o trata como um tipo histológico independente. No entanto, não é raro que componentes pouco diferenciados sejam descobertos incidentalmente durante o exame patológico de um tumor que foi removido sob um diagnóstico pré-operatório de lesão folicular. Para esses pacientes, assim como para aqueles com componentes insulares, a tireoidectomia total complementar com ablação por RAI é recomendada no Kanaji.

Ablação por Iodo Radioativo e Supressão de TSH: Riscos e Benefícios

A terapia com iodo radioativo (RAI) tem sido um pilar do tratamento agressivo do câncer de tireoide nos países ocidentais. No entanto, até mesmo as diretrizes da British Thyroid Association (BTA) agora questionam se a ablação com RAI é benéfica em pacientes de baixo risco, e o risco de malignidade secundária (desenvolvimento de um câncer novo e diferente) após a administração de RAI foi levantado como uma preocupação.

Os autores são cuidadosos ao observar que a terapia com RAI deve ser recomendada para pacientes com carcinoma papilífero da tireoide de alto risco e é essencial para o tratamento de metástases à distância. No Hospital Kanaji, o RAI tem sido usado de forma agressiva para doenças de alto risco e metástases à distância desde 2005.

Mas, para pacientes de baixo risco, a visão japonesa é que os riscos do RAI — incluindo o potencial para um segundo câncer mais tarde na vida — podem superar os benefícios, especialmente quando a taxa de recorrência após cirurgia limitada é tão baixa quanto 1% em pacientes cuidadosamente selecionados.

O Que Isso Significa para os Pacientes

Para pacientes diagnosticados com câncer de tireoide de baixo risco, esta revisão oferece várias mensagens importantes e tranquilizadoras:

• Nem todos os cânceres de tireoide precisam de tratamento agressivo. Se você tem um carcinoma papilífero pequeno (menos de 2 cm) sem envolvimento de linfonodos, a hemitireoidectomia — ou mesmo a observação ativa — pode ser uma opção razoável e segura que preserva sua qualidade de vida.
• Remover toda a tireoide não protege contra recorrência em linfonodos ou à distância. O principal benefício da tireoidectomia total é prevenir a recorrência no tecido tireoidiano remanescente, e ela facilita a terapia com RAI, se necessária posteriormente.
• Você pode conseguir evitar medicação por toda a vida. Pacientes submetidos à tireoidectomia limitada têm baixo risco de hipotireoidismo pós-operatório e podem não precisar de reposição diária de hormônio tireoidiano.
• A espera vigilante é uma opção legítima para certos microcarcinomas (menos de 1 cm) que não apresentam características preocupantes.
• O carcinoma folicular é diferente. Se sua biópsia não puder descartar carcinoma folicular da tireoide, seu cirurgião pode recomendar a lobectomia primeiro, com a decisão sobre uma segunda cirurgia (tireoidectomia de complementação) tomada somente após o laudo anatomopatológico completo estar disponível.
• Pergunte ao seu médico sobre sua categoria de risco específica. A distinção entre alto risco e baixo risco determina diretamente se a tireoidectomia total, o RAI e a supressão do TSH são recomendados. Compreender seu status T (tumor), N (linfonodo) e M (metástase) pode ajudá-lo a tomar uma decisão informada.

Os autores também observam que as estratégias terapêuticas nos países ocidentais e no Japão estão se aproximando. As diretrizes ocidentais agora reconhecem que a ablação com RAI é questionável em pacientes de baixo risco, e as diretrizes japonesas agora aceitam que a tireoidectomia total é preferível para pacientes de alto risco. Essa convergência reflete um crescente consenso internacional de que o tratamento deve ser adaptado ao risco individual, em vez de aplicado de maneira uniforme.

Limitações do Estudo: O Que Esta Revisão Não Pode Provar

É importante compreender as limitações das evidências apresentadas nesta revisão:

• Ausência de ensaios clínicos randomizados: A maioria das informações sobre os desfechos do câncer de tireoide vem de grandes coortes de pacientes onde a terapia não foi atribuída aleatoriamente. Isso significa que o nível de evidência geralmente não é alto, e comparações diretas entre tipos de cirurgia podem ser tendenciosas.
• Comparações com fatores de confusão: Em estudos ocidentais, a maioria dos pacientes submetidos à tireoidectomia total também recebeu ablação com RAI. Esses estudos podem não ter comparado genuinamente a tireoidectomia total com a tireoidectomia limitada como tratamentos isolados.
• Experiência de uma única instituição: Os dados do Kanaji Thyroid Hospital refletem a prática e os desfechos de uma instituição japonesa especializada, o que pode não ser generalizável para outros contextos.
• Falta de dados randomizados sobre dissecção de linfonodos: Um ensaio clínico prospectivo randomizado de dissecção profilática do compartimento central em pacientes sem metástase clínica em linfonodo não foi prontamente viável, deixando essa questão sem solução.
• Limitações diagnósticas para o carcinoma folicular: Como o carcinoma folicular da tireoide geralmente só é diagnosticado após a cirurgia, a avaliação de risco pré-operatória é inerentemente limitada, e alguns pacientes podem ser submetidos a uma segunda operação.

Recomendações para Pacientes

Com base nesta revisão, aqui estão pontos acionáveis que os pacientes podem discutir com sua equipe de cuidados da tireoide:

1. Esclareça sua categoria de risco. Pergunte ao seu médico se você é de baixo risco ou alto risco, e qual é o tamanho exato do seu tumor, o status dos linfonodos e as características da patologia.
2. Entenda suas opções de cirurgia. Se você tem um microcarcinoma papilífero de baixo risco, pergunte se a hemitireoidectomia ou mesmo a observação poderiam ser apropriadas, em vez de prosseguir automaticamente para a tireoidectomia total.
3. Pergunte sobre medicação para toda a vida. Se você optar por uma cirurgia limitada, informe-se sobre a probabilidade de precisar de reposição de hormônio tireoidiano. Muitos pacientes submetidos à hemitireoidectomia mantêm função tireoidiana suficiente para evitar medicação diária.
4. Discuta os prós e contras da Iodo Radioativo (RAI). Para doença de baixo risco, a ablação com RAI pode oferecer pouco benefício e carrega um pequeno risco de malignidade secundária. Para doença de alto risco, é relatado que melhora o controle local e a sobrevida livre de doença, embora permaneça discutível se melhora a sobrevida. Sua avaliação de risco pessoal é importante.
5. Pergunte sobre a dissecção de linfonodos. Pergunte se a dissecção profilática do compartimento central ou lateral do pescoço é recomendada para sua situação, e quais complicações (como paralisia das cordas vocais ou baixo cálcio) o cirurgião antecipa.
6. Solicite um plano de acompanhamento. Se você tem doença de baixo risco, pergunte sobre um plano de vigilância usando ultrassom e exames de sangue de tireoglobulina, com a frequência adaptada ao seu tipo específico de câncer.
7. Considere uma segunda opinião. Dadas as diferenças significativas entre as recomendações de diretrizes de grandes organizações, é razoável buscar a opinião de um especialista em câncer de tireoide, particularmente um com experiência em estratégias de manejo tanto agressivas quanto conservadoras.

Os autores concluem que o objetivo do tratamento não deve ser maximizar a agressividade, mas preservar a qualidade de vida enquanto se mantêm excelentes desfechos oncológicos. Para pacientes com câncer de tireoide de baixo risco, menos pode de fato ser mais.

Perguntas Frequentes

A cirurgia é sempre necessária para um pequeno carcinoma papilífero da tireoide?

Não necessariamente. Para microcarcinoma papilífero menor que 1 cm sem disseminação para linfonodos, metástase à distância ou extensão extratireoidiana significativa, a vigilância ativa (observação cuidadosa) pode ser uma opção após discussão detalhada com seu médico. Estudos japoneses mostram excelentes desfechos para microcarcinomas de baixo risco e detectados incidentalmente, mesmo sem cirurgia imediata.

Qual é a diferença entre tireoidectomia total e hemitireoidectomia?

A tireoidectomia total remove toda a glândula tireoide, enquanto a hemitireoidectomia remove apenas metade. A tireoidectomia total previne a recorrência no tecido tireoidiano remanescente, mas requer reposição hormonal por toda a vida e carrega riscos maiores de complicações como baixo cálcio ou paralisia das cordas vocais. A cirurgia limitada pode evitar medicação por toda a vida e tem menos complicações graves, mas deixa algum risco de recorrência no tecido remanescente.

Precisarei tomar medicação de hormônio tireoidiano para o resto da vida após a cirurgia?

Se você fizer uma tireoidectomia total, precisará de reposição de L-tiroxina por toda a vida. Com uma tireoidectomia limitada (hemitireoidectomia), o risco de hipotireoidismo pós-operatório é baixo, e muitos pacientes mantêm função tireoidiana suficiente para evitar medicação diária. Seu médico pode estimar sua probabilidade de precisar de reposição hormonal com base na extensão da cirurgia e na função tireoidiana remanescente.

O que é ablação com iodo radioativo e quando é necessária?

A ablação com iodo radioativo (RAI) destrói o tecido tireoidiano remanescente ou células cancerosas após a cirurgia. É essencial para tratar metástases à distância e é recomendada para câncer papilífero de alto risco. Para pacientes de baixo risco, o benefício é questionável, e carrega um pequeno risco de desenvolver um segundo câncer mais tarde na vida. A prática japonesa frequentemente evita RAI para doença de baixo risco.

Como o tratamento do câncer folicular da tireoide é diferente do câncer papilífero?

O carcinoma folicular geralmente é diagnosticado apenas após a cirurgia, quando o nódulo é examinado ao microscópio. O tratamento depende se é minimamente invasivo ou amplamente invasivo. Para tipos minimamente invasivos sem invasão vascular, a lobectomia pode ser suficiente. Cânceres amplamente invasivos ou aqueles com invasão significativa de vasos sanguíneos frequentemente requerem tireoidectomia total de complementação e ablação com RAI.

Quais são os riscos da dissecção de linfonodos durante a cirurgia de câncer de tireoide?

A dissecção profilática de linfonodos remove linfonodos que não apresentam câncer visível. Ela pode reduzir o risco de recidiva em linfonodos, mas não melhora a sobrevida causa-específica. Os principais riscos da reoperação nessa área são lesão do nervo laríngeo recorrente, causando paralisia das cordas vocais, e hipoparatireoidismo persistente, causando baixos níveis de cálcio. Cirurgiões japoneses frequentemente recomendam a dissecção durante a cirurgia inicial para evitar esses riscos maiores posteriormente.

Devo obter uma segunda opinião sobre meu plano de tratamento de câncer de tireoide?

Sim. As principais diretrizes de organizações ocidentais e japonesas diferem significativamente quanto à extensão da cirurgia, dissecção de linfonodos e uso de iodo radioativo (RAI). Como o tratamento pode ser adaptado ao seu risco individual, é razoável buscar a opinião de um especialista em câncer de tireoide com experiência tanto em estratégias agressivas quanto conservadoras. Uma segunda opinião pode ajudá-lo a entender todas as opções para preservar a qualidade de vida, mantendo bons resultados.

Informações da Fonte

Original article title: Therapeutic strategy for low-risk thyroid cancer in Kanaji Thyroid Hospital

Journal: Endocrine Journal 2014, 61 (1), 1–12 (Review). Submitted July 4, 2013; Accepted September 5, 2013; Released online September 25, 2013.

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares e foi escrito para ajudar pacientes e cuidadores a compreender os achados da revisão científica original. Ele não substitui o aconselhamento médico profissional. Os pacientes devem discutir seus planos de tratamento individuais com seus profissionais de saúde.