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低风险甲状腺癌：为何日本医生常选择较不激进的手术

2 min2026-08-31

Original medical illustration for: Low-Risk Thyroid Cancer: Why Japanese Doctors Often Choose Less Aggressive Surgery

要点
了解甲状腺癌及本研究的重要性
甲状腺癌有多常见？疾病背后的数据
为何日本与西方国家的治疗存在差异
关于本研究：金治甲状腺医院二十年的数据
低风险甲状腺乳头状癌的治疗
手术选择：应切除多少甲状腺？
淋巴结清扫：临床实践中的关键差异
是否手术？针对微小癌的监测争议
低风险甲状腺滤泡状癌的治疗
放射性碘消融与促甲状腺激素抑制：风险与获益
这对患者意味着什么
研究局限性：本综述无法证实的内容
给患者的建议
常见问题
来源信息

要点

在美国，1973年至2002年间甲状腺癌的发病率上升了2.4倍，但死亡率保持稳定。
日本一家医院的数据：对低风险乳头状癌行半甲状腺切除术后，残留甲状腺的复发率仅为1%。
与半甲状腺切除术相比，全甲状腺切除术并未降低淋巴结或远处复发的风险。
对于小于1厘米的低风险乳头状微小癌，观察可能是一种替代立即手术的选项。
西方和日本的治疗指南正趋于一致：对低风险患者质疑放射性碘（RAI）消融治疗，而对高风险患者则接受全甲状腺切除术。

了解甲状腺癌及其研究的重要性

甲状腺癌是一种恶性（癌症）细胞在甲状腺组织内形成的疾病。甲状腺是位于颈部前方、呈蝴蝶状的器官，负责产生调节新陈代谢的激素。好消息是，最常见的形式分化型甲状腺癌（DTC）往往生长非常缓慢，与许多其他类型的癌症相比，其预后更为有利。

本综述聚焦于一个长期存在的争论：医生应以何种程度积极治疗低风险甲状腺癌？在西方国家，标准方法是全甲状腺切除术（切除整个甲状腺），随后进行放射性碘（RAI）消融——这是一种利用放射性碘摧毁任何残留甲状腺组织或癌细胞的治疗方法。然而，在日本，一种截然不同的理念已占据主导地位。

日本外科医生已广泛采用半甲状腺切除术（切除一半甲状腺）和次全甲状腺切除术（切除大部分但非全部甲状腺）。这种差异之所以重要，是因为它影响患者的生活质量、终身服药的需求以及手术并发症的风险。

重要的是，作者指出乳头状甲状腺癌（PTC）占日本所有甲状腺癌的90%以上。在现代风险分类系统中，大多数此类患者属于“低风险”类别，无论初始治疗多么积极，他们的预后都非常好。

甲状腺癌有多常见？疾病背后的数据

文章提供了关于甲状腺癌发病率变化的惊人数据。在美国，甲状腺癌的发病率从1973年的每10万人3.6例增加到2002年的每10万人8.7例——根据Davies和Gilbert Welch使用监测、流行病学和最终结果（SEER）计划数据的研究，这增加了2.4倍。然而，在同一时期，甲状腺癌的死亡率保持稳定，这表明大部分增加是由于检测到小而无害的癌症，而非真正致命的疾病流行。

美国几乎所有的这种增长都是由于乳头状癌引起的，其发病率从 每 100,000 人中的 2.7 例上升到 7.7 例 —— 意味着 增长了 2.9 倍。较少见的类型，如滤泡状癌、髓样癌和未分化癌的发病率没有显著变化。

在日本，情况略有不同。2003年，男性甲状腺癌的发病率为每10万人3.25例，女性为每10万人9.26例。年龄调整后的发病率为男性每10万人2.56例，女性每10万人7.17例。

查看癌症类型的细分数据，日本甲状腺外科学会（JSTS）2004年的数据（括号内为金治甲状腺医院的自身数据）发现：

乳头状癌：92.5%的病例（金治医院为92.0%）
滤泡状癌：4.8%（金治医院为5.9%）
髓样癌：1.3%（金治医院为1.0%）
未分化癌：1.4%（金治医院为1.2%）

作者指出，日本是一个“世界公认的碘充足国家”，并建议充足的膳食碘摄入——主要来自海藻和海鲜——可能部分解释了日本与西方国家之间乳头状癌发病率的差异。

为什么日本与西方国家的治疗方案存在差异

在日本，分化型甲状腺癌的治疗传统上走的是与西方不同的道路。在美国和欧洲，全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术几乎是常规进行的，随后进行放射性碘（RAI）消融和促甲状腺激素（TSH）抑制治疗——即给予患者足够剂量的甲状腺激素药物，将TSH水平保持在低位，因为TSH可能会刺激任何残留的甲状腺癌细胞。

相比之下，日本外科医生出于多种实际、文化和医学原因，在采用这种激进的治疗方案方面较为迟缓：

RAI获取受限：日本严格的法律限制使得能够施用放射性碘的医院数量有限。只有患有晚期癌症的患者才能接受RAI消融治疗。
临床经验：日本内分泌外科医生观察到，大多数分化型甲状腺癌是惰性的（生长缓慢），即使不进行全甲状腺切除术、RAI消融或TSH抑制治疗，其预后也极佳。
避免并发症：有限的甲状腺切除范围可降低严重并发症的风险，例如双侧喉返神经麻痹（双侧声带麻痹）和不可逆性甲状旁腺功能减退症（甲状旁腺受损，导致危险的低钙血症）。这也可能意味着患者无需终身服用L-甲状腺素（甲状腺激素替代药物）。
不同的监测模式：日本的术后监测由外科医生自行进行，并广泛利用全国范围内的超声检查，这已成为常规且负担得起的手段——这与西方国家不同，在西方国家，超声检查更为稀缺且昂贵。

下表总结了日本与西方国家之间的这些社会医学差异：

碘营养状况：日本是全球碘充足国家的领先者，而许多西方国家则处于碘缺乏地区
患者随访主体：日本外科医生自行进行术后监测；西方患者通常由内科医生或放射科医生随访
RAI的可及性：日本有严格的法律限制，RAI基础设施有限；在西方，全甲状腺切除术联合RAI消融是标准方案
超声检查的可及性：日本在全国范围内将超声检查作为常规工具使用；在西方国家，它仍然是一项稀缺且昂贵的程序

顶尖医生谈为什么专家意见至关重要

以下为专家访谈短摘，内容涉及第二诊疗意见、精准选择专家，以及避免常见医疗错误。

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知识比经验更重要

顶尖癌症外科医生谈为什么专门知识可能比资历或一般经验更重要。

关于本研究：神治甲状腺医院二十年的数据

这是一篇综述文章，意味着它结合了作者的临床经验以及对已发表医学文献和国际指南的分析。临床数据来自日本东京的神治甲状腺医院，这是一家在治疗该疾病方面拥有异常丰富经验的专科中心。

在1993年至2012年期间，共有4,560名患有甲状腺和甲状旁腺疾病的患者在该院接受了手术治疗。其中，1,411名分化型甲状腺癌患者接受了甲状腺切除术和淋巴结清扫术。远处转移（癌症扩散到其他器官）出现在100例病例中——包括83例甲状腺乳头状癌和17例甲状腺滤泡状癌。其中，有70例肺转移和30例骨和/或肺转移。

自2005年以来，该院对有远处转移和高危分化型甲状腺癌的患者积极进行RAI治疗。这一点值得注意，因为在日本，大多数机构的RAI能力有限，这种情况较为罕见。

作者还将五大主要医学组织的治疗指南——美国国家综合癌症网络（NCCN）、美国甲状腺协会（ATA）、英国甲状腺协会（BTA）、美国临床内分泌学家协会/美国内分泌外科医师协会（AACE/AAES）以及日本甲状腺外科学会/日本内分泌外科学会（JSTS/JAES）——与神治甲状腺医院（成立于2010年）自身的机构实践进行了比较。

低风险甲状腺乳头状癌的治疗

乳头状癌和滤泡状癌被归类为分化型甲状腺癌，但它们的临床表现截然不同。乳头状癌倾向于扩散至颈部淋巴结。滤泡状癌更有可能通过血液扩散至远处器官。由于这些差异，作者分别讨论了每种类型的治疗建议。

在神治甲状腺医院，低风险乳头状癌的标准治疗方案由两个关键分类指导：

高危患者是指最大肿瘤直径大于 5 cm、甲状腺外侵犯至气管（风道）或食管黏膜、存在大量临床淋巴结转移、淋巴结转移灶大于 3 cm，或存在远处转移的患者。建议这些患者接受全甲状腺切除术。
低危患者是指最大肿瘤直径小于 2 cm且无临床淋巴结转移的患者——在 TNM 分期系统中分类为 T1N0M0（T 指肿瘤大小，N 指淋巴结受累情况，M 指远处转移）。对于这些患者，半甲状腺切除术是可以接受的。

介于这些类别之间的患者被称为处于“灰色地带”。然而，全球大多数机构建议对大于 4 cm 的肿瘤或存在临床淋巴结转移的患者进行全甲状腺切除术。

手术选择：应切除多少甲状腺组织？

甲状腺癌治疗中的一个核心争议是，与仅切除部分甲状腺相比，切除整个甲状腺是否能改善生存率。作者明确指出，在乳头状癌患者中，缺乏充分证据表明全甲状腺切除术相对于半甲状腺切除术能提高病因特异性生存率。

全甲状腺切除术确实能预防残留（残余）甲状腺组织中的复发，但重要的是，它并不能降低淋巴结或远处转移的复发发生率。

主要指南怎么说？对比非常鲜明：

ATA 指南（2006年）：推荐对分化型甲状腺癌进行全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术，低危微小乳头状癌（肿瘤小于 1 cm）除外。
BTA 指南（2007年）：推荐对大多数乳头状癌进行全甲状腺切除术，特别是那些肿瘤直径大于 1 cm、多灶性疾病（多个区域存在癌症）、甲状腺外侵犯、家族性病变、颈部放射治疗史或临床淋巴结转移的患者。
AACE/AAES 指南：推荐对高危患者以及双侧叶均存在癌症、对侧叶存在结节、甲状腺外侵犯或局部/远处转移的患者进行全甲状腺切除术。
NCCN 指南（2008年）：接受对所有以下条件均满足的患者进行半甲状腺切除术：年龄 15–45 岁、无既往放射治疗史、无远处转移、无颈部淋巴结转移、无甲状腺外侵犯、肿瘤小于 4 cm，且无侵袭性变异迹象。然而，即使这些指南也指出，全甲状腺切除术是“最常见”的策略。
JSTS/JAES 指南（2011年）和 Kanaji 医院（2010年）：推荐对大于 2 cm（Kanaji）或 4 cm（JSTS/JAES）的肿瘤、甲状腺外侵犯、淋巴结转移或远处转移进行全甲状腺切除术。允许对小于 2 cm 且无淋巴结或远处转移的肿瘤进行腺叶切除术。

作者指出，声称全甲状腺切除术结果更好的西方研究存在一个重要弱点。在西方国家接受全甲状腺切除术的大多数患者也接受了放射性碘消融治疗，这意味着这些研究可能并未真正比较单纯手术与手术加放射性碘治疗的效果。这使得很难确定获益中有多少来自手术本身，有多少来自放射性碘治疗。

几项研究实际上未能证明甲状腺切除术范围对患者结果有任何影响。值得注意的是，一份日本报告发现，接受半甲状腺切除术的孤立性 T1N0M0 乳头状癌患者中，残留甲状腺组织中的复发率仅为 1%——当结合选择性淋巴结清扫且不使用放射性碘治疗时，这是一个极好的预后。

为了理解权衡利弊，请考虑每种手术方法的优缺点：

全甲状腺切除术 — 优点：便于后续进行放射性碘治疗；残留甲状腺组织几乎无复发风险。
全甲状腺切除术 — 缺点：术后甲状腺功能减退（患者必须终身服用甲状腺激素药物）；甲状旁腺功能减退（低钙血症）风险；双侧喉返神经麻痹（声带损伤）风险。
有限甲状腺切除术 — 优点：术后甲状腺功能减退风险低（可能不需要服药）；严重并发症较少。
有限甲状腺切除术 — 缺点：残留甲状腺组织复发风险；如果日后需要，放射性碘治疗的使用更为困难。

淋巴结清扫：临床实践中的关键差异

由于乳头状癌最常复发于淋巴结，日本外科医生历来比西方同行更积极地实施预防性淋巴结清扫——即切除那些没有可见癌症迹象的淋巴结。这不仅包括中央区（甲状腺周围区域）的清扫，还包括侧区（颈部两侧）的清扫。

关于这种做法的证据存在争议。对于乳头状癌患者，目前没有证据表明预防性中央区淋巴结清扫能提高特异性生存率。然而，对于预防性侧区淋巴结清扫，作者报告称它降低了淋巴结复发的风险，并改善了无病生存期（患者在没有癌症迹象的情况下存活的时间长度），尽管没有证据表明它能提高生存率；关于中央区淋巴结清扫对预后影响的数据存在争议。

指南建议差异很大：

ATA：对于T3或T4期肿瘤，可进行预防性中央区淋巴结清扫，但对于T1或T2期肿瘤则非必需。
BTA：仅建议对具有高危特征的患者进行预防性中央区淋巴结清扫：男性、年龄>45岁、肿瘤直径>4厘米或甲状腺外侵犯。
NCCN：建议对具有以下一项或多项特征的患者考虑进行该手术：年龄<15岁或>45岁、有放射治疗史、已知远处转移、双侧结节、甲状腺外延伸、肿瘤>4厘米或侵袭性变异型。
AACE/AAES：不推荐预防性中央区淋巴结清扫。
JSTS/JAES：指出目前尚无证据表明中央区淋巴结清扫能改善预后。然而，由于影像学往往无法检测中央区转移，且针对复发的再次手术存在损伤喉返神经和持续性甲状旁腺功能减退的高风险，Kanaji作者得出结论，预防性中央区淋巴结清扫是有意义的——这一立场与西方指南形成鲜明对比。

作者还指出，虽然没有证据表明预防性侧区淋巴结清扫能提高预期寿命，但它能降低淋巴结复发的风险。他们建议在初次手术期间进行该操作，因为在该区域进行再次手术存在严重的并发症风险。

做还是不做？关于微小癌症的观察争议

甲状腺癌护理中最与患者相关的问题之一是，非常小的癌症是否真的需要手术。超声和超声引导细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAC）的广泛使用——即用细针从结节中取样细胞——导致发现了许多小型、低风险的乳头状微小癌（肿瘤小于1厘米）。

Davies和Welch的美国数据与此高度相关：从1973年到2002年，甲状腺癌的发病率增加了2.4倍，但死亡率保持稳定。他们得出结论，这反映了对亚临床病例（永远不会造成伤害的小型癌症）检测的增加。

在日本，据报道在大规模筛查中发现的偶然发现的甲状腺癌发病率比显性（有症状）癌的发病率高1,000倍。这意味着许多患者被诊断出可能永远不会造成问题的癌症。

Kanaji医院的方法如下：

对于具有可通过触诊或影像学检测到的临床淋巴结转移，或有远处转移或显著甲状腺外延伸的乳头状微小癌患者，必须手术。
对于没有这些特征的患者，在充分解释情况并获得知情同意后，可提供观察（主动监测）。

作者强调，日本关于低风险和偶然发现的微小乳头状癌的研究显示结果良好，他们呼吁持续讨论对于这类微小癌症，简单观察还是甲状腺切除术应作为标准策略。

低风险滤泡状甲状腺癌的治疗

滤泡状甲状腺癌 presents 一个独特的诊断挑战：与乳头状癌不同，它通常在手术前无法确诊。大多数滤泡状癌仅在结节被切除并在术后病理检查中在显微镜下检查后才能发现。在手术前，患者通常被诊断为意义不确定的“滤泡性肿瘤”或“滤泡性肿瘤”。

决定进一步治疗的关键是根据癌症穿透其包膜（肿瘤的纤维外层）的程度以及是否侵犯血管，将癌症分类为微小侵袭性或广泛侵袭性。血管侵犯（血管受累）的程度对于预测结果尤为重要。

在神寺甲状腺医院，标准方案是：

对于被归类为“III类”的滤泡性肿瘤，且肿瘤大小小于5厘米、无远处转移（M0）的患者，医院通常进行腺叶切除术（切除含有结节的甲状腺叶）。
术后病理显示为无血管侵犯的微小浸润性滤泡状癌（或滤泡状腺瘤，一种良性肿瘤）的患者，随访方案为：每年一次颈部超声检查；每6个月一次甲状腺球蛋白（Tg）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）血液检测；以及每1–2年一次胸部CT扫描（仅限癌症病例）。
对于最初进行了腺叶切除术，但病理显示为广泛浸润性癌或有明显血管侵犯的微小浸润性癌的患者，建议进行补充全甲状腺切除联合放射性碘消融作为第二次手术。
对于术前诊断提示高度可疑的广泛浸润性癌或肿瘤≥5厘米的患者，也推荐进行全甲状腺切除术。

来自亚洲国家的既往研究表明，广泛浸润性癌——尤其是伴有明显血管侵犯的癌——其预后显著差于微小浸润性癌。Ito及其同事的一项研究发现，微小浸润性滤泡状癌的预后因素包括：

广泛血管侵犯（涉及4条或更多血管）
年龄≥45岁
肿瘤大小>4厘米
远处转移（M1）

这些因素中的每一个都独立影响患者死于癌症的风险。

关于何时对滤泡状癌进行补充全甲状腺切除术是合适的，各指南存在差异：

NCCN：推荐对广泛血管侵犯者进行补充全甲状腺切除术
ATA：推荐对所有肿瘤小于1厘米以外的患者进行该手术
BTA：推荐在有血管侵犯证据、肿瘤大小>4厘米或嗜酸细胞（Hürthle细胞）亚型时进行该手术
AACE/AAES：推荐对高危患者以及有广泛包膜或血管侵犯的患者进行该手术
JSTS/JAES：推荐对广泛浸润性癌和含有低分化成分的肿瘤进行该手术

作者特别指出嗜酸细胞（Hürthle）细胞癌，这是滤泡状癌的一种变异型。虽然一些指南推荐对此类癌症进行全甲状腺切除术，但一些日本研究表明，Hürthle细胞癌的预后并不比普通滤泡状癌更差，这表明以相同方式治疗这两种类型可能是可以接受的。

关于低分化癌，WHO分类将其视为独立的组织学类型。然而，在术前诊断为滤泡性病变而切除的肿瘤进行病理检查时，偶然发现含有低分化成分的情况并不罕见。对于这些患者以及含有岛状成分的患者，Kanaji医院推荐进行补充全甲状腺切除联合放射性碘消融。

放射性碘消融和TSH抑制：风险与益处

放射性碘（RAI）治疗一直是西方国家侵袭性甲状腺癌治疗的基石。然而，即使是英国甲状腺协会（BTA）的指南现在也对RAI消融在低风险患者中是否有益提出质疑，并且RAI给药后继发恶性肿瘤（出现新的、不同类型的癌症）的风险也引发了担忧。

作者谨慎地指出，RAI治疗应推荐给高风险甲状腺乳头状癌患者，并且对于治疗远处转移至关重要。自2005年以来，神慈医院一直对高风险疾病和远处转移积极使用RAI。

但对于低风险患者，日本方面的观点是，RAI的风险——包括日后发生第二原发癌的潜在风险——可能超过其益处，特别是在精心选择的患者中，有限手术后的复发率低至1%的情况下。

这对患者的意义

对于被诊断为低风险甲状腺癌的患者，这篇综述提供了几个重要且令人安心的信息：

并非所有甲状腺癌都需要积极治疗。如果您患有小于2厘米且无淋巴结受累的微小乳头状癌，半甲状腺切除术——甚至主动监测——可能是一个合理、安全的选择，能够保留您的生活质量。
切除整个甲状腺并不能防止淋巴结或远处复发。全甲状腺切除术的主要益处是预防残留甲状腺组织中的复发，并且如果需要，它会使后续的RAI治疗更容易进行。
您可能可以避免终身服药。接受有限甲状腺切除术的患者术后甲状腺功能减退的风险较低，可能不需要每日补充甲状腺激素。
对于缺乏令人担忧特征的某些微小癌（小于1厘米），密切观察是一个合理的选项。
滤泡状癌有所不同。如果您的活检无法排除滤泡状癌，您的外科医生可能会建议先进行肺叶切除术，是否进行第二次手术（全甲状腺切除术）需待完整病理报告出具后再决定。
向您的医生咨询您的具体风险类别。高风险与低风险的区别直接决定了是否推荐全甲状腺切除术、RAI和TSH抑制。了解您的T（肿瘤）、N（淋巴结）和M（转移）状态可以帮助您做出明智的决定。

作者还指出，西方国家与日本的治疗策略正在逐渐趋同。西方指南现在承认RAI消融在低风险患者中存在争议，而日本指南现在接受全甲状腺切除术对高风险患者更为可取。这种趋同反映了日益增长的国际共识，即治疗应根据个体风险量身定制，而不是统一应用。

研究局限性：这篇综述无法证明的内容

了解本综述中提出的证据的局限性非常重要：

缺乏随机对照试验：关于甲状腺癌预后的大部分信息来自大型患者队列，其中治疗并非随机分配。这意味着证据等级通常不高，不同手术方式之间的直接比较可能存在偏差。
混杂的比较：在西方研究中，接受全甲状腺切除术的大多数患者也接受了RAI消融。这些研究可能并未真正将全甲状腺切除术与有限甲状腺切除术作为独立治疗方式进行比较。
单中心经验：神慈甲状腺医院的数据反映了一家日本专科机构的实践和结果，这可能无法推广到其他医疗环境。
缺乏关于淋巴结清扫的随机数据：对于无临床淋巴结转移的患者进行预防性中央区淋巴结清扫的前瞻性随机对照试验尚未轻易实现，因此这一问题仍未解决。
滤泡状癌的诊断局限性：由于滤泡状癌通常仅在术后确诊，术前风险评估存在固有局限，部分患者可能需要进行二次手术。

给患者的建议

基于本综述，以下是患者可与甲状腺护理团队讨论的可行要点：

明确您的风险类别。询问医生您属于低风险还是高风险，以及确切的肿瘤大小、淋巴结状态和病理特征。
了解您的手术选择。如果您患有低风险甲状腺乳头状微癌，请询问是否适合进行半甲状腺切除术甚至观察，而不是自动进行全甲状腺切除术。
询问关于终身服药的问题。如果您选择有限的手术，请咨询您是否需要甲状腺激素替代治疗的可能性。许多接受半甲状腺切除术的患者保留足够的甲状腺功能，从而避免每日服药。
讨论放射性碘（RAI）治疗的利弊。对于低风险疾病，RAI消融可能益处有限，且存在引发继发性恶性肿瘤的微小风险。对于高风险疾病，据报道它可改善局部控制和无病生存期，但它是否能提高生存率仍存在争议。您的个人风险评估至关重要。
咨询淋巴结清扫术。询问医生是否建议您进行预防性中央区或侧颈淋巴结清扫术，以及外科医生预期的并发症（如声带麻痹或低钙血症）。
要求制定随访计划。如果您患有低风险疾病，请询问使用超声和甲状腺球蛋白血液检测的监测计划，频率应根据您的具体癌症类型进行调整。
考虑寻求第二诊疗意见。鉴于主要组织的指南建议存在显著差异，寻求甲状腺癌专家的意见是合理的，特别是那些在激进和保守治疗策略方面都有经验的专家。