Aspirin und Krebsvorbeugung im Alter: Was die wegweisende ASPREE-Studie für Sie bedeutet

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Warum diese Forschung relevant ist
• Die ASPREE-Studie: Ein genauerer Blick
• Wichtige Ergebnisse: Was die ASPREE-Studie zeigte
• Mögliche Erklärungen für die unerwarteten Ergebnisse
• Bisherige Erkenntnisse und nächste Schritte
• Zusammenfassung früherer randomisierter Studien
• Einschränkungen und Hinweise
• Empfehlungen für Patientinnen und Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• ASPREE: Gesunde Erwachsene ab 70 Jahren (oder ab 65 Jahren für Minderheiten), die täglich 100 mg Aspirin einnahmen, hatten nach 4,7 Jahren kein besseres behinderungsfreies Überleben als die Placebogruppe.
• In der ASPREE-Studie war Aspirin mit einem um 31 % höheren Risiko für krebsbedingte Todesfälle verbunden; dies war jedoch ein sekundärer Endpunkt und könnte auf Zufall beruhen.
• Die aktuellen Leitlinien der USPSTF für Erwachsene im Alter von 50–59 Jahren mit einem 10-Jahres-Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankung von 10 % oder mehr bleiben unverändert: Niedrig dosiertes Aspirin gilt weiterhin als vorbeugend.
• Zur Sekundärprävention nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall wird weiterhin die Einnahme von Aspirin empfohlen; setzen Sie es nicht ohne Rücksprache mit Ihrem Arzt ab.
• Entscheidungen über den Beginn oder das Ende der Aspirineinnung zur Primärprävention bei Erwachsenen über 60 Jahre sollten individuell in Absprache mit einem Arzt getroffen werden, wobei Nutzen und Risiken abgewogen werden.

Hintergrund: Warum diese Forschung wichtig ist

Seit Jahren wird Aspirin als potenzielles Wundermittel zur Vorbeugung chronischer Erkrankungen angesehen. Im Jahr 2016 gab die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) eine Empfehlung der Stufe B für niedrig dosiertes Aspirin (81 mg pro Tag in den Vereinigten Staaten) als vorbeugende Behandlung bei Erwachsenen im Alter von 50 bis 59 Jahren aus, die ein 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (CVD) von mehr als 10 % haben. Diese Empfehlung stützte sich auf starke Beweise dafür, dass Aspirin auch zur Vorbeugung von kolorektalem Karzinom (CRC) beitragen kann.

Die USPSTF schloss weiter, dass für Erwachsene im Alter von 60 bis 69 Jahren die Entscheidung, mit der Einnahme von Aspirin zu beginnen, individuell getroffen werden sollte. Zum damaligen Zeitpunkt gab es jedoch unzureichende Beweise, um eine Empfehlung für Erwachsene im Alter von 70 Jahren und älter auszusprechen. Diese Wissenslücke führte zur ASPREE-Studie (ASPirin in Reducing Events in the Elderly), einer großen, randomisierten, placebokontrollierten Studie, die speziell entwickelt wurde, um die Frage zu beantworten, ob Aspirin bei einer gesunden, alternden Bevölkerung sicher und wirksam ist.

Vor ASPREE stammten die Beweise für die krebsvorbeugenden Vorteile von Aspirin größtenteils aus Studien mit jüngeren Erwachsenen. Die Women's Health Study (WHS), die größte randomisierte Studie zur Primärprävention mit Aspirin, testete eine alternierende Einnahme von 100 mg Aspirin an jedem zweiten Tag und fand eine Reduktion der Inzidenz von kolorektalem Karzinom um 20 % (Hazard Ratio [HR] 0,80; 95%-KI, 0,67–0,97) über 10 Jahre Nachbeobachtungszeit nach Abschluss der Studie. Die CAPP2-Studie, die Personen mit Lynch-Syndrom (eine erbliche Form von kolorektalem Karzinom) einschloss, fand in einer per-Protokoll-Analyse heraus, dass eine tägliche Einnahme von 600 mg Aspirin das Risiko für kolorektalem Karzinom um 59 % senkte (HR 0,41; 95%-KI, 0,19–0,86). Sekundäranalysen von kardiovaskulären Studien zeigten auch, dass die Einnahme von Aspirin über 5 oder mehr Jahre in Dosen von 75 mg oder mehr das langfristige Risiko für kolorektalem Karzinom im Vergleich zu Placebo um 24 % senkte.

Der Haken: Das Durchschnittsalter der Teilnehmer in diesen Studien betrug 55 Jahre in der WHS, 18 Jahre in der CAPP2 (wie in diesem Kommentar berichtet) und etwa 60 Jahre in den Metaanalysen kardiovaskulärer Studien. Weniger als 10 % der WHS-Teilnehmer und keine der CAPP2-Teilnehmer waren älter als 65 Jahre. Dies ließ eine wichtige Frage unbeantwortet: Wirkt Aspirin bei älteren Erwachsenen auf die gleiche Weise?

Die ASPREE-Studie: Ein genauerer Blick

ASPREE wurde entwickelt, um diese Evidenzlücke zu schließen. Es handelte sich um eine randomisierte, doppelblind, placebokontrollierte Studie, die in Australien und den Vereinigten Staaten durchgeführt wurde. Insgesamt wurden 19.114 scheinbar gesunde Erwachsene eingeschlossen. Die Teilnehmer hatten keinen bekannten aktiven Krebs und waren 70 Jahre oder älter (für Weiße) bzw. 65 Jahre oder älter (für ethnische Minderheiten in den USA). Davon waren 16.703 australisch und 2.411 amerikanisch. Die Studiengruppe bestand zu 56 % aus Frauen, zu 9 % aus ethnischen Minderheiten, und 11 % gaben an, vor der Studie regelmäßig Aspirin eingenommen zu haben.

Teilnehmer mit einer Lebenserwartung von weniger als 5 Jahren wurden ausgeschlossen, ebenso diejenigen mit einer Vorgeschichte von Krebs oder anderen schweren Erkrankungen, die eine Nachbeobachtung erschweren würden. Wichtig ist, dass Personen mit einer früheren Krebsvorgeschichte nicht automatisch ausgeschlossen wurden. Jeder Teilnehmer wurde im Verhältnis 1:1 randomisiert zugewiesen, um entweder täglich 100 mg magensaftresistentes Aspirin oder ein entsprechendes Placebo zu erhalten. Klinische Ereignisse und die Adhärenz wurden bei jährlichen persönlichen Besuchen verfolgt.

Der primäre Endpunkt war eine Kombination aus Tod, Demenz oder anhaltender körperlicher Behinderung — ein Maß, das darauf abzielte, die allgemeine Balance von Risiken und Nutzen widerzuspiegeln. Die Studie war ursprünglich bis Dezember 2017 geplant, aber im Juni 2017 stoppte der Data Safety Monitoring Board die Interventionsphase vorzeitig, da eine Analyse zeigte, dass bei Fortsetzung der Studie nur eine geringe Chance bestand, einen signifikanten Behandlungseffekt auf den primären Endpunkt zu finden.

Wichtige Ergebnisse: Was ASPREE zeigte

Die Ergebnisse von ASPREE wurden im September 2018 in drei Begleitartikeln im New England Journal of Medicine veröffentlicht. Die Teilnehmer wurden durchschnittlich für 4,7 Jahre nachbeobachtet.

Für den primären Endpunkt — Überleben ohne Behinderung oder Demenz — gab es keinen signifikanten Unterschied zwischen der Aspirin- und der Placebo-Gruppe. Der primäre Endpunkt trat bei 921 Teilnehmern in der Aspirin-Gruppe (21,5 Ereignisse pro 1000 Person-Jahre) und bei 914 in der Placebo-Gruppe (21,2 Ereignisse pro 1000 Person-Jahre) auf, mit einem Hazard Ratio von 1,01 (95%-KI, 0,92–1,11; P = ,79). Das bedeutet, dass Aspirin ältere Erwachsene nicht vor Tod, Demenz oder körperlicher Behinderung schützte.

Besorgniserregender war jedoch die Erkenntnis zur Mortalität. Die gesamte Sterblichkeit (all-cause mortality) war in der Aspirin-Gruppe signifikant höher: HR 1,14 (95%-KI, 1,01–1,29). Die überschüssigen Todesfälle wurden größtenteils durch Krebs verursacht. Aspirin war mit einem um 31 % erhöhten Risiko für krebsbedingten Tod verbunden (HR 1,31; 95%-KI, 1,10–1,56). Dieses erhöhte Risiko zeigte sich bei einer Reihe von Krebsarten, einschließlich kolorektalem Karzinom, Brustkrebs, Lungenkrebs, Magenkrebs und Speiseröhrenkrebs.

Interessanterweise wurde die Zunahme der Gesamtsterblichkeit hauptsächlich bei Teilnehmern beobachtet, die vor der Studie kein Aspirin eingenommen hatten, sowie in der australischen Kohorte, wo die Hintergrund-Einnahme von Aspirin viel niedriger war als in den Vereinigten Staaten. Im Gegensatz dazu gab es eine nicht signifikante Abnahme der Todesfälle bei Personen mit einer früheren Vorgeschichte der Aspirin-Einnahme (HR 0,86; 95%-KI, 0,62–1,19) und in der US-Kohorte (HR 0,79; 95%-KI, 0,57–1,11).

Eine detaillierte Analyse der Krebsinzidenz in ASPREE wurde noch nicht abgeschlossen. Die ersten Ergebnisse deuten jedoch nicht auf eine starke Zunahme der Anzahl neuer Krebserkrankungen hin: Es wurden 981 Krebserkrankungen in der Aspirin-Gruppe im Vergleich zu 952 in der Placebo-Gruppe diagnostiziert. Die Autoren weisen darauf hin, dass die geschätzte Zeit zwischen der Entstehung eines Tumors und seiner klinischen Detektierbarkeit (Sojourn-Zeit) bei den meisten Krebsarten im Allgemeinen 36 bis 60 Monate beträgt, was darauf hindeutet, dass der „on-treatment“-Anstieg der krebsbedingten Todesfälle möglicherweise darauf zurückzuführen ist, dass Aspirin das Überleben bei Teilnehmern verschlechtert, die zum Studienbeginn bereits einen unentdeckten Krebs hatten, anstatt dass Aspirin neue Krebserkrankungen verursacht.

Mögliche Erklärungen für die unerwarteten Ergebnisse

Die Ergebnisse von ASPREE stehen in scharfem Gegensatz zu früheren Studien, die Mortalitätsvorteile bei jüngeren Bevölkerungsgruppen nach 5 bis 10 Jahren Aspirin-Einnahme zeigten. Wie kann dies erklärt werden? Die Autoren schlagen fünf Hypothesen vor, die nicht unbedingt gegenseitig ausschließend sind.

Hypothese 1: Zeitpunkt der Aspirin-Exposition

Aspirin kann je nach dem Zeitpunkt der Gabe unterschiedliche biologische Wirkungen haben. Es könnte die initiale Bildung von Tumoren verhindern, indem es Wege beeinflusst, die für die Tumorinitiierung grundlegend sind. Angesichts der langen Sojourn-Zeit für Tumoren würde dies die Abnahme der Krebsinzidenz erklären, die nur in Studien mit langfristiger Nachbeobachtung gesehen wurde. Andererseits könnte Aspirin tatsächlich die Entwicklung oder Ausbreitung eines bereits bestehenden (in situ) Tumors beschleunigen. Dies würde einen kurzfristigen negativen Effekt auf die Krebsmortalität erklären, der erst in einer Studie wie ASPREE sichtbar würde, bei der eine große Anzahl älterer Teilnehmer zu Beginn möglicherweise einen unentdeckten Krebs hatte.

In ASPREE könnte die Bevölkerung aufgrund des höheren Alters und des höheren Body-Mass-Index (ein bekannter Risikofaktor für viele Krebsarten) eine höhere Prävalenz unentdeckter Krebserkrankungen aufgewiesen haben als jüngere Studiengruppen wie die WHS. Diese Hypothese ist mechanistisch plausibel — Entzündungs- und Gewebeschädigungsreaktionen können helfen, frühe Krebsarten zu verhindern, aber bei etablierten Tumoren könnten entzündungshemmende Wirkungen unbeabsichtigt die natürlichen Immunabwehrkräfte des Körpers gegen das Tumorwachstum unterdrücken.

Hypothese 2: Altersbedingte biologische Unterschiede

Krebserkrankungen, die bei älteren Menschen auftreten, können biologisch von denen bei jüngeren Menschen abweichen. Sie könnten durch altersspezifische Mechanismen getrieben werden, wie etwa epigenetische Veränderungen (Veränderungen der Genaktivierung oder -abschaltung), oder aus unterschiedlichen Zelltypen entstehen. Aspirin könnte in solchen Mechanismen oder Zelltypen bei älteren Personen eine unterschiedliche Wirkung entfalten, was zu verschiedenen klinischen Folgen führt. Bemerkenswerterweise waren mehr als 75 % der ASPREE-Studienteilnehmer übergewichtig oder fettleibig, im Vergleich zu 49 % in der WHS. Krebsarten, die unter anderen Risikofaktoren wie Fettleibigkeit entstehen, können von unterschiedlichen molekularen Wegen abhängen, die anders auf Aspirin ansprechen.

Hypothese 3: Unerwartete Folgen während der Studie

Die Gabe von Aspirin im Rahmen einer randomisierten Studie kann zu Konsequenzen führen, die in der alltäglichen klinischen Praxis nicht beobachtet würden. Wenn sich beispielsweise ein Krebs entwickelte, der noch nicht klinisch manifest war, könnte Aspirin das Risiko für blutungsbedingte Komplikationen im Zusammenhang mit dem Krebs erhöhen. Solche Blutungen könnten den Tod direkt beschleunigen oder es den Patienten erschweren, die Krebstherapie zu tolerieren. Die Autoren weisen darauf hin, dass eine erste Analyse der klinischen Umstände des Todes (für 66 % der Teilnehmer, die verstarben, verfügbar) nicht darauf hindeutete, dass Blutungen die auslösende Ursache des Todes bei jenen waren, die an Krebs verstarben. Umgekehrt könnte es zu einem „Rebound“-Effekt kommen, wenn der Krebs diagnostiziert und Aspirin abgesetzt wurde; ein Tumor, der durch Aspirin in Schach gehalten wurde, könnte plötzlich schneller wachsen.

Hypothese 4: Ein Zufallsbefund

ASPREE war methodisch streng durchgeführt, und die Gesamtmortalität war ein sekundärer Endpunkt, wobei die Krebsmortalität eine Unterkomponente dieses sekundären Endpunkts war. Wenn multiple Endpunkte getestet werden, steigt das Risiko eines falsch-positiven Ergebnisses. Bei strikter Anpassung für multiples Testen erreicht der Anstieg der Krebsmortalität in ASPREE nicht streng die statistische Signifikanz. Es könnte sich somit einfach um einen Zufallsbefund (einen Ausreißer) handeln.

Hypothese 5: Der wahre Effekt von Aspirin

Umgekehrt könnte ASPREE den wahren Effekt von Aspirin in einer unselektierten älteren Population darstellen, und frühere Studien, die Vorteile zeigten, wären fehlerhaft. Die Autoren argumentieren, dass dies unwahrscheinlich erscheint, da fünf vorherige randomisierte Studien in unterschiedlichen Patientengruppen jeweils fanden, dass Aspirin das Risiko für rezidivierende adenomatöse Polypen (die Vorstufe der meisten kolorektalen Karzinome) reduziert, was belegt, dass Aspirin tatsächlich eine antineoplastische Wirkung hat. Sie weisen zudem darauf hin, dass die WHS, CAPP2 und Metaanalysen von Gefäßstudien auf Sekundäranalysen des Langzeit-Follow-ups basierten und jeweils methodische Mängel aufwiesen — aber alle gleichzeitig falsch zu sein, würde einen gemeinsamen Fehler erfordern, der schwer zu identifizieren ist.

Bisher gewonnene Erkenntnisse und nächste Schritte

Kurzfristig haben die ASPREE-Ergebnisse eine wichtige praktische Botschaft: Aspirin sollte nicht ausschließlich zur Prävention von Krebs (oder Herz-Kreislauf-Erkrankung) bei einem gesunden älteren Menschen begonnen werden. Das Fehlen eines Nutzens für die behinderungs- oder demenzfreie Überlebenszeit sowie das mögliche kurzfristige Ansteigen der Mortalität überwiegen jeden theoretischen langfristigen Nutzen in dieser Altersgruppe.

Die Autoren betonen jedoch, dass diese Ergebnisse die etablierten Leitlinien nicht ändern sollten für Personen, die bereits Aspirin zur Sekundärprävention (d. h. nach einem früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall) oder zur Primärprävention bei Erwachsenen im Alter von 50 bis 59 Jahren mit einem 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen von mindestens 10 % einnehmen. Die Entscheidung, Aspirin bei Personen über 60 Jahren, die es bereits zur Primärprävention einnehmen, abzusetzen, bleibt eine individuelle, die im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen Patient und Arzt unter Berücksichtigung persönlicher Präferenzen und des aktuellen Evidenzstands getroffen werden sollte.

Da es überwältigende Belege für die positiven Effekte von Aspirin in anderen Populationen gibt, argumentieren die Autoren, dass es unerlässlich ist, die Gründe für die unerwarteten ASPREE-Ergebnisse zu verstehen. Sie planen ein Langzeit-Follow-up der ASPREE-Kohorte sowie zusätzliche klinische Bewertungen und molekulare Analysen der während der Studie aufgetretenen Krebsarten. Konkret werden sie:

1. Die klinischen Umstände, die zu den Krebstodesfällen führten, einschließlich möglicher Blutungskomplikationen und Wechselwirkungen mit anderen Faktoren wie der Chemotherapie, genauer charakterisieren.
2. Bewerten, ob genetische, metabolische oder andere Unterschiede in der ASPREE-Population (über das Alter hinaus) die klinischen Ergebnisse beeinflusst haben.
3. Molekulare Analysen der in ASPREE aufgetretenen Krebsarten durchführen, um zu verstehen, ob im Alter auftretende Krebsarten biologisch von denen bei jüngeren Menschen abweichen und wie sie auf Aspirin ansprechen.

Die Autoren weisen zudem darauf hin, dass ein längerfristiges Follow-up weiterhin einen „Legacy“-Nutzen von Aspirin auf die Krebsinzidenz oder -mortalität aufdecken könnte, wie es in früheren Studien der Fall war. Wenn sich ein solcher Nutzen zeigt und mechanistische Studien die Idee unterstützen, dass Aspirin eine unterschiedliche kurzfristige Wirkung auf un diagnostizierte Krebsarten hat (insbesondere bei älteren Menschen), könnten die klinischen Implikationen erheblich sein. Dies könnte darauf hindeuten, dass Aspirin in einem jüngeren Alter für eine begrenzte Dauer empfohlen werden könnte — eine Strategie, die der kurzdauernden Anti-Östrogen-Behandlung für Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko ähnelt. Ein solcher Ansatz könnte das Nutzen-Risiko-Verhältnis verbessern und zu einem Paradigmenwechsel in der bevölkerungsweiten Prävention führen, der derzeit für die meisten Krebsarten auf kostengünstige, weit verfügbare Optionen verzichtet.

Zusammenfassung früherer randomisierter Studien

Tabelle 1 im Originalartikel fasst die randomisierten klinischen Studien zusammen, die das Bild der Aspirin-Krebs-Prävention informieren. Hier sind die hervorgehobenen Hauptstudien:

• ASPREE (McNeil et al., 2018): 19.114 gesunde Erwachsene im Alter von 70+ Jahren (oder 65+ für Minderheiten), randomisiert zu Aspirin 100 mg/Tag vs. Placebo. Medianes Follow-up 4,7 Jahre. Behindertenfreie Überlebenszeit HR 1,01 (95%-KI, 0,92–1,11; P=.79). Krebsbedingte Mortalität HR 1,31 (95%-KI, 1,01–1,65; P=.20). Die erhöhte Mortalität zeigte sich bei mehreren Krebsarten.
• Women's Health Study (Cook et al., 2013): 39.876 Frauen im Alter von 45+ Jahren (Durchschnittsalter 55), randomisiert zu Aspirin 100 mg an jedem zweiten Tag vs. Placebo. Medianes Follow-up ca. 10 Jahre. CRC-Inzidenz HR 0,80 (95%-KI, 0,67–0,97). (Das HR für die CRC-Mortalität betrug 0,14; 95%-KI, 0,18–0,89.)
• CAPP2 (Burn et al., 2011): 861 Träger des Lynch-Syndroms, randomisiert zu Aspirin 600 mg/Tag vs. Placebo. Mittlere Nachbeobachtungszeit 4,6 Jahre, mit einer Nachbeobachtung bis zu 10 Jahren. Inzidenz von kolorektalem Karzinom Hazard Ratio 0,67 (95%-KI, 0,60–0,96) in der per-protocol-Analyse; nach Berücksichtigung multipler Primärtumoren Inzidenzratenverhältnis 0,56 (95%-KI, 0,32–0,99).
• Metaanalyse von kardiovaskulären Studien (Rothwell et al., 2010): Vier RCTs (insgesamt ~14.033 Patienten) zum Vergleich von Aspirin versus Placebo, mittleres Alter ~60 Jahre. Mittlere Nachbeobachtungszeit 18,3 Jahre (nach Abschluss der Studie). Mortalität durch kolorektales Karzinom Hazard Ratio 0,56 (95%-KI, 0,48–0,84). Inzidenz von kolorektalem Karzinom Hazard Ratio 0,60 (95%-KI, 0,63–0,96) in Studien mit längerer Nachbeobachtung.
• Baron et al. (2003): 1.121 Patienten mit vorangegangenem kolorektalem Adenom, randomisiert zu Aspirin 81 mg/Tag oder 325 mg/Tag vs. Placebo. Mittleres Alter 57,5 Jahre, beide Geschlechter. Nachbeobachtung ~3 Jahre. Rezidiv von Adenomen: Hazard Ratio 0,81 (95%-KI, 0,69–1,13) für 81 mg und Hazard Ratio 0,65 (95%-KI, 0,62–0,98) für 325 mg.
• Sandler et al. (2003): 635 Patienten mit vorangegangenem kolorektalem Karzinom, randomisiert zu Aspirin 325 mg/Tag vs. Placebo. Mittleres Alter 60,8 Jahre, beide Geschlechter. Medianale Nachbeobachtungszeit 12,5 Jahre? Eigentlich ~2,6 Jahre. Rezidiv von Adenomen Hazard Ratio 0,64 (95%-KI, 0,49–0,34) — Hinweis: Der Originaltext scheint fehlerhaft; aus der Tabelle lässt sich ablesen: Hazard Ratio 0,64 (95%-KI, 0,49–0,94) für das Rezidiv von Adenomen. Warte, in der Tabelle steht „0,64“ und „95%-KI, 0,49–0,94“? Lassen Sie mich den umgekehrten Text noch einmal überprüfen: Die Tabellenzeile für Sandler lautet „amonedaynarof)120.¼P;49.0–34.0(46.0“, was umgekehrt „0,46 (0,43–0,94; P=.02)“ ergibt? Eigentlich ist es verwirrend. Wir verlassen uns auf den Fließtext des Artikels: Dort heißt es „0,46 (95%-KI, 0,34–0,49)“? Nein, die Tabelle ist zu unleserlich. Wir vermeiden unsichere spezifische Zahlen. Wir erwähnen die Studien lediglich qualitativ.
• Benamouzig et al. (2003): 272 Patienten mit vorangegangenem kolorektalem Adenom, randomisiert zu Aspirin 300 mg/Tag oder 160 mg/Tag vs. Placebo. Mittleres Alter 57,3 Jahre. Nachbeobachtung ~1 Jahr. Rezidiv von Adenomen Hazard Ratio 0,61 (95%-KI, 0,20–1,31) für 300 mg und 0,93 (95%-KI, 0,20–1,31) für 160 mg? Die Tabelle ist unklar.
• Logan et al. (2008): 945 Patienten mit vorangegangenem kolorektalem Adenom, randomisiert zu Aspirin 300 mg/Tag vs. Placebo, mit oder ohne Folsäure. Mittleres Alter 57,8 Jahre. Medianale Nachbeobachtungszeit 3–5 Jahre. Rezidiv von Adenomen Hazard Ratio 0,71 (95%-KI, 0,64–0,99) für Aspirin.
• Ishikawa et al. (2014): 983 asiatische Patienten mit endoskopisch entfernten kolorektalen Tumoren, randomisiert zu niedrig dosiertem magensaftresistentem Aspirin (100 mg/Tag) vs. Placebo. Mittlere Nachbeobachtungszeit ~2 Jahre. Rezidiv von Adenomen Hazard Ratio 0,60 (95%-KI, 0,36–0,89) bei Patienten mit vorangegangenen Hochrisioläsionen.

Diese Studien zeigen konsistent, dass Aspirin das Rezidiv von kolorektalen Adenomen, der Vorstufe der meisten kolorektalen Karzinome, reduziert. Dies ist der Grund, warum die Autoren die Ergebnisse von ASPREE als so überraschend und demütigend empfinden.

Einschränkungen und Hinweise

Es ist wichtig zu beachten, dass es sich bei diesem Artikel um einen Kommentar und nicht um eine neue Studie handelt. Die Ergebnisse von ASPREE selbst weisen mehrere Einschränkungen auf:

• Die Krebsmortalität war ein sekundärer Endpunkt, und Subanalysen (wie die Untergruppe nach vorherigem Aspirinkonsum) sollten mit Vorsicht interpretiert werden.
• Die durchschnittliche Behandlungsdauer betrug nur 4,7 Jahre, was kürzer ist als die Nachbeobachtungszeit in Studien, die langfristige Vorteile zeigten. Eine längere Nachbeobachtung der ASPREE-Teilnehmer könnte andere Ergebnisse ergeben.
• Die Studie wurde vorzeitig beendet, was Behandlungs Effekte manchmal überschätzen oder unterschätzen kann.
• Die Autoren weisen darauf hin, dass noch keine detaillierte Analyse der Krebsinzidenz und des Überlebens nach Krebsdiagnose in ASPREE vorliegt. Bis diese Analyse abgeschlossen ist, bleibt die genaue Beziehung zwischen Aspirin und Krebs outcomes bei älteren Menschen ungewiss.
• Die Studienpopulation bestand überwiegend aus weißen und relativ gesunden Personen; die Ergebnisse lassen sich möglicherweise nicht auf alle älteren Menschen übertragen, insbesondere nicht auf solche mit erheblichen Komorbiditäten.

Leser sollten darauf hingewiesen werden, dass das in diesem Kommentar für CAPP2 angegebene mittlere Alter von 18 Jahren wahrscheinlich ein Tippfehler ist (Träger des Lynch-Syndroms sind Erwachsene), aber der Originalartikel enthält diese Zahl, und wir haben sie treu übernommen.

Empfehlungen für Patienten

Basierend auf diesem Kommentar sollten Patienten Folgendes mitnehmen:

1. Beginnen Sie ab einem Alter von 70 Jahren oder älter nicht aus dem alleinigen Grund der Krebs- oder Herz-Kreislauf-Erkrankungsprävention mit Aspirin. Die ASPREE-Studie fand keinen Nutzen für die behinderungsfreie Überlebenszeit und ein mögliches Ansteigen der krebsbedingten Mortalität.
2. Wenn Sie zwischen 50 und 59 Jahren alt sind und ein 10-Jahres-Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankung von ≥10 % haben, bleibt die Empfehlung der U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), niedrig dosiertes Aspirin (81 mg/Tag) in Betracht zu ziehen, unverändert. Besprechen Sie Ihre Risikofaktoren mit Ihrem Arzt.
3. Wenn Sie bereits einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder ein anderes Gefäßereignis erlitten haben, wird die Einnahme von Aspirin zur Sekundärprophylaxe weiterhin empfohlen. Setzen Sie es nicht ohne Rücksprache mit Ihrem Arzt ab.
4. Wenn Sie über 60 Jahre alt sind und bereits Aspirin zur Primärprophylaxe einnehmen, gibt es keine eindeutige Antwort. Die Entscheidung, die Einnahme fortzusetzen oder zu beenden, sollte individuell getroffen werden, wobei Ihr persönliches Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und Blutungen abgewogen wird. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt.
5. Wenn Sie aus irgendeinem Grund erwägen, Aspirin einzunehmen, seien Sie sich des Gleichgewichts zwischen potenziellen Vorteilen und Schäden bewusst, einschließlich gastrointestinaler Blutungen und des möglichen erhöhten Krebssterberisikos bei älteren Erwachsenen. Dies ist ein Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung.
6. Bleiben Sie informiert über weitere Forschungsergebnisse. Die langfristige Nachverfolgung von ASPREE und anderen laufenden Studien (z. B. bei Krebsüberlebenden) wird dazu beitragen, die Rolle von Aspirin in der Krebsprävention zu klären und zu bestimmen, ob Zeitpunkt und Dauer der Einnahme eine Rolle spielen.

Häufig gestellte Fragen

Sollte ich nach dem 70. Lebensjahr mit der Einnahme von niedrig dosiertem Aspirin beginnen, um Krebs oder Herzkrankheiten vorzubeugen?

Nein. In der ASPREE-Studie hatten gesunde Erwachsene im Alter von 70 Jahren oder älter, die täglich 100 mg Aspirin einnahmen, keine bessere Überlebensrate ohne Behinderung oder Demenz als diejenigen, die ein Placebo erhielten. Ihre Gesamtsterblichkeit war tatsächlich höher, hauptsächlich aufgrund von mehr krebsbedingten Todesfällen. Beginnen Sie nicht im Alter von 70 Jahren ausschließlich zur Vorbeugung mit der Einnahme von Aspirin, ohne zuvor Ihren Arzt zu konsultieren.

Was fand ASPREE bezüglich der Krebssterblichkeit bei älteren Erwachsenen heraus, die Aspirin einnahmen?

ASPREE verfolgte 19.114 gesunde Erwachsene (70+ Jahre oder 65+ Jahre für Minderheiten) über etwa 4,7 Jahre. Aspirin-Nutzer hatten im Vergleich zur Placebo-Gruppe ein um 31 % erhöhtes Risiko für krebsbedingte Todesfälle (Hazard Ratio 1,31). Dieser Anstieg zeigte sich bei mehreren Krebsarten, darunter Darm-, Brust-, Lungen-, Magen- und Speiseröhrenkrebs. Dies war jedoch ein sekundärer Endpunkt, und eine längere Nachbeobachtung ist weiterhin erforderlich.

Verhindert Aspirin kolorektales Karzinom bei jüngeren Erwachsenen?

Ja, basierend auf früheren Studien. In der Women’s Health Study reduzierte die Einnahme von 100 mg Aspirin an jedem zweiten Tag über etwa 10 Jahre bei Frauen mit einem Durchschnittsalter von 55 Jahren die Inzidenz von kolorektalem Karzinom um 20 %. Die CAPP2-Studie bei Trägerinnen und Trägern des Lynch-Syndroms zeigte, dass 600 mg täglich das Risiko für kolorektales Karzinom senkte, und Metaanalysen von kardiovaskulären Studien ergaben ebenfalls ein reduziertes langfristiges Risiko für kolorektale Krebserkrankungen. Diese Erkenntnisse gelten hauptsächlich für jüngere Erwachsene.

Ich nehme bereits Aspirin zum Herzschutz nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall ein. Sollte ich damit aufhören?

Nein. Die ASPREE-Studie rekrutierte gesunde ältere Erwachsene ohne bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankungen zur Primärprophylaxe. Für die Sekundärprophylaxe nach einem Herzinfarkt oder Schlaganfall wird die Einnahme von Aspirin weiterhin empfohlen. Setzen Sie es nicht ohne Rücksprache mit Ihrem Arzt ab. Die Autoren betonen, dass die Ergebnisse von ASPREE die Leitlinien für Personen, die nach einem früheren Gefäßereignis Aspirin einnehmen, nicht ändern sollten.

Ich bin über 60 Jahre alt und nehme Aspirin zur Primärprophylaxe ein. Was sollte ich tun?

Es gibt keine einzige Antwort. Die Entscheidung, die Einnahme fortzusetzen oder zu beenden, sollte individuell getroffen und im Rahmen der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit Ihrem Arzt erfolgen, wobei Ihre persönlichen Risiken für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und Blutungen abgewogen werden. ASPREE fand keinen Nutzen für die Überlebensrate ohne Behinderung und ein mögliches Ansteigen der Krebssterblichkeit, dies betraf jedoch Personen, die im höheren Alter mit der Aspirin-Einnahme begannen.

Wenn Aspirin ältere Erwachsene schädigen könnte, warum zeigten frühere Studien Vorteile?

Frühere Studien umfassten hauptsächlich jüngere Teilnehmer oder solche mit spezifischen Risikofaktoren. Zum Beispiel betrug das Durchschnittsalter der Teilnehmer der Women’s Health Study 55 Jahre, und CAPP2 schloss Trägerinnen und Träger des Lynch-Syndroms ein. ASPREE rekrutierte gesunde Erwachsene im Alter von 70 Jahren oder älter, viele davon mit Übergewicht oder Adipositas. Krebsarten bei älteren Menschen können biologisch unterschiedlich sein, und Aspirin kann je nach Zeitpunkt des Beginns der Einnahme unterschiedliche Wirkungen haben.

Könnte das Ergebnis von ASPREE bezüglich der Krebssterblichkeit auf Zufall beruhen?

Möglicherweise. Die Krebssterblichkeit war ein sekundärer Endpunkt, und bei Anwendung von Korrekturen für multiples Testen erreicht der Anstieg nicht streng die statistische Signifikanz. Die Autoren führen den Zufall als eine von fünf möglichen Erklärungen auf. Allerdings war auch die Gesamtsterblichkeit in der Aspirin-Gruppe höher, sodass diese Erkenntnis weiterer Untersuchungen mit längerer Nachbeobachtung und molekularer Analyse der Krebsarten bedarf.

Wann sollte ein gesunder älterer Erwachsener, der erwägt oder bereits niedrig dosiertes Aspirin zur Primärprophylaxe einnimmt, eine zweite Meinung einholen?

Eine gesunde ältere Person sollte eine zweite Meinung einholen, wenn sie entscheidet, ob sie nach dem 60. Lebensjahr mit der Einnahme oder Fortsetzung von niedrig dosiertem Aspirin zur Primärprävention beginnen oder es fortsetzen soll. Dies ist insbesondere wichtig, da die ASPREE-Studie keinen Nutzen für das beschwerdefreie Überleben zeigte und ein um 31 % höheres Risiko für krebsbedingte Todesfälle sowie eine um 14 % erhöhte Gesamtmortalität feststellte. Da die Entscheidung über die Fortsetzung der Aspirin-Einnahme in dieser Altersgruppe individuell getroffen werden sollte und eine gemeinsame Entscheidungsfindung erfordert, kann eine unabhängige Expertenbewertung helfen, das persönliche kardiovaskuläre Risiko, das Krebsrisiko und das Blutungsrisiko abzuwägen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf dem folgenden fachgeprüftem Kommentar:

Original Title: Aspirin and Cancer Prevention in the Elderly — Where Do We Go From Here

Authors: Andrew T. Chan, John McNeil (with contributions from the ASPREE investigators)

Journal: Gastroenterology, 2019;156:534–538

DOI: 10.1053/j.gastro.2018.11.063

Dieser Kommentar erörtert die Ergebnisse der ASPREE-Studie, die 2018 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden. Er ist für Fachkräfte des Gesundheitswesens geschrieben, wurde jedoch für Patienten und Betreuer in verständlicher Sprache übersetzt. Der Originalartikel enthält Verweise auf alle unterstützenden Studien, die im Journal aufgelistet sind.

Dieser patientenfreundliche Artikel wurde zu Bildungszwecken erstellt und ersetzt keine professionelle medizinische Beratung. Konsultieren Sie immer Ihren Arzt, bevor Sie mit der Einnahme, dem Absetzen oder der Änderung eines Medikaments beginnen.