نهج جديد لجراحة سرطان الثدي: ما يجب أن يعرفه المرضى عن العلاج بعد العلاج التمهيدي المساعد

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• فهم سرطان الثدي المتقدم موضعيًا
• كيف يقيم الأطباء الاستجابة للعلاج
• هل يمكن الاستغناء عن الجراحة تمامًا؟
• الجراحة المحافظة على الثدي: خيار آمن؟
• إعادة بناء الثدي الفورية بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد
• تدبير العقد اللمفية الإبطية بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد
• متى يمكن تجنب الإزالة الكاملة للعقد اللمفية؟
• الآثار السريرية: ماذا يعني هذا للمرضى
• حدود البحث
• توصيات للمرضى
• معلومات المصدر
• الأسئلة الشائعة

النقاط الرئيسية

• تحدث الاستجابة المرضية الكاملة في أكثر من 30% من مرضى سرطان الثدي من النوعين HER2-positive وثلاثي السلبي بعد العلاج التمهيدي المساعد.
• تبدو الجراحة المحافظة على الثدي آمنة لمرضى مختارين من سرطان الثدي المتقدم موضعيًا ممن يستجيبون جيدًا للعلاج التمهيدي المساعد.
• إعادة البناء الفوري آمنة بشكل عام، لكن يُنصح بالحذر للأورام الأكبر من 3 سم أو سرطان الثدي الالتهابي.
• قد تحل خزعة العقدة الليمفاوية الحارسة محل الاستئصال الكامل للعقد الليمفاوية لدى المريضات اللواتي تتحول عقدهن الإيجابية إلى سلبية بعد العلاج.
• يمكن أن يؤدي تلقي الإشعاع قبل الجراحة إلى تقصير المدة الإجمالية للعلاج للمريضات اللواتي يحتجن إلى كل من إعادة البناء والإشعاع.

فهم سرطان الثدي المتقدم موضعياً

يشير سرطان الثدي المتقدم موضعياً (LABC) إلى السرطانات التي نمت بشكل ملحوظ داخل الثدي أو انتشرت إلى الأنسجة والعقد الليمفاوية المجاورة، ولكنها لم تنتشر بعد إلى الأعضاء البعيدة. تقليدياً، هذه هي سرطانات المرحلة الثالثة حيث لا يمكن إجراء الجراحة وحدها دون تقليص الورم أولاً بالعلاج الجهازي (الذي يشمل الجسم كله). تحمل هذه السرطانات خطراً مرتفعاً للتكرار والانتشار، ومع ذلك يمكن علاجها إذا حقق الأطباء تحكماً موضعياً جيداً بالمرض.

في حين أن برامج الفحص الروتينية جعلت سرطان الثدي المتقدم موضعياً غير شائع نسبياً في البلدان المتقدمة، فإنه لا يزال يشكل تحدياً كبيراً في الدول النامية. على سبيل المثال، في الهند، 47% من حالات سرطان الثدي تكون بالفعل في المرحلة الثالثة عند التشخيص الأول — وهي إحصائية لافتة تسلط الضوء على العبء العالمي لهذا المرض.

لقد تغير المشهد العلاجي بشكل كبير في السنوات الأخيرة. بفضل الحصار المزدوج لمستقبل HER2 (استهداف بروتين مستقبل عامل نمو البشرة البشري من النوع 2) والعلاج الكيميائي التمهيدي المساعد القائم على البلاتين، ارتفع معدل الاستجابة المرضية الكاملة (pCR) — أي عدم بقاء أي خلايا سرطانية في النسيج المستأصل — إلى أكثر من 30% لدى مريضات سرطان الثدي الإيجابي لمستقبل HER2 وثلاثي السلبي (TNBC). ومع تحول الفلسفة العامة لعلاج سرطان الثدي من "العلاج الأقصى الممكن تحمله" إلى "العلاج الأدنى الفعال"، يتساءل الأطباء بشكل متزايد عما إذا كانت لدى مريضات سرطان الثدي المتقدم موضعياً خيارات جراحية أكثر أماناً وأقل اتساعاً متاحة لهن.

كيف يقيّم الأطباء الاستجابة للعلاج

يعد تقييم مدى استجابة الورم للعلاج الجهازي التمهيدي المساعد قبل الجراحة أمراً أساسياً لتصميم خطط جراحية مخصصة. عندما تحقق المريضات استجابة سريرية كاملة (cCR) — أي عدم اكتشاف أي سرطان بالفحص السريري أو التصوير — قد يفكر الأطباء حتى في تخطي الجراحة تماماً، على الرغم من أن هذا لا يزال مثيراً للجدل إلى حد كبير.

يعد التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) حالياً أكثر طرق التصوير دقة للتنبؤ بالاستجابة المرضية الكاملة وتحديد المرض المتبقي، متفوقاً على الفحص السريري والموجات فوق الصوتية والتصوير الشعاعي للثدي. ومع ذلك، فإن التصوير بالرنين المغناطيسي بعيد عن الكمال. فقد يبالغ في تقدير المرض المتبقي بسبب التليف (نسيج شبيه بالندبة)، أو الأورام النخرية (الميتة)، أو الكتل الحميدة. وعلى العكس، قد يقلل من تقدير المرض في الحالات التي لا تتضمن آفات كتلية واضحة، أو سرطانة فصيصية غازية، أو الأورام الإيجابية لمستقبلات الهرمونات (HR+)، أو أنماط الانكماش غير متحدة المركز (حيث ينكمش الورم بشكل غير متساوٍ)، أو تأثيرات العلاج المضاد لتكوّن الأوعية الدموية، أو البؤر المتأخرة التعزيز في التصوير.

من الأهمية بمكان أن دقة التصوير بالرنين المغناطيسي تختلف بشكل كبير حسب النوع الفرعي لسرطان الثدي. تكون الحساسية أعلى ما يمكن في سرطان الثدي ثلاثي السلبي وأدنى ما يمكن في الأنواع الفرعية الإيجابية لمستقبلات الهرمونات والسلبية لمستقبل HER2. ونظراً لأن التصوير وحده غير كافٍ، فقد استكشف الباحثون تقنيات الخزعة طفيفة التوغل الموجهة بالتصوير (MIB) — بما في ذلك خزعة الإبرة الأساسية (CNB)، والخزعة بمساعدة الشفط (VAB)، والشفط بالإبرة الرفيعة (FNA) — لتحديد ما إذا كان الثدي قد حقق استجابة مرضية كاملة بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد.

وجدت إحدى الدراسات التي أجراها ساتون وزملاؤه أن الخزعة بمساعدة الشفط الموجهة بالتصوير بالرنين المغناطيسي يمكن أن تزيد دقة التنبؤ بالاستجابة المرضية الكاملة إلى 95%. ومع ذلك، وجدت دراسة أخرى أجراها فان هيمرت وزملاؤه أن الآفات المتبقية الصغيرة التي يبلغ قياسها 4–7 مم فقط غالباً ما تُفوت أثناء إجراءات الخزعة. وجد التحليل التلوي لتسع تجارب شملت 1,030 مريضة بسرطان الثدي أنه على الرغم من أن الخزعة طفيفة التوغل الموجهة بالتصوير عالية النوعية، فإن حساسيتها محدودة. وتحديداً، كانت الحساسية المجمعة 0.72 (فاصل الثقة 95%: 0.61–0.81)، وكانت النوعية المجمعة 0.99 (95% CI: 0.89–1.00). بلغة مبسطة: إذا قالت الخزعة طفيفة التوغل الموجهة بالتصوير إن السرطان موجود، فمن شبه المؤكد أنها صحيحة (نوعية 99%)، ولكن إذا قالت الخزعة طفيفة التوغل الموجهة بالتصوير إنه لا يوجد سرطان، فهناك احتمال بنحو 28% أن سرطاناً متبقياً صغيراً قد فُوت بالفعل.

هل يمكن الاستغناء عن الجراحة تماماً؟

لقد تم استكشاف مسألة ما إذا كان يمكن إعفاء المريضات اللواتي يحققن استجابة سريرية كاملة أو استجابة مرضية كاملة من جراحة الثدي في دراسات استعادية سابقة. وجدت الأبحاث التي أجراها رينغ وكلوث، والتي شملت مريضات بسرطان الثدي في المرحلة الثالثة، أن الاستغناء عن جراحة الثدي لا يبدو أنه يؤثر على نتائج البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل. ومع ذلك، يشير المؤلفان إلى أنه لا توجد دراسات فحصت على وجه التحديد الإعفاء من الجراحة لدى مريضات سرطان الثدي المتقدم موضعياً.

تستكشف حالياً تجربة سريرية متعددة المراكز من المرحلة الثانية (NCT02945579) بقيادة مركز إم دي أندرسون للسرطان إمكانية الاستغناء عن الجراحة بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد — ولكن من الجدير بالذكر أنها استبعدت مريضات سرطان الثدي المتقدم موضعياً، مما يعكس عدم اليقين المستمر بشأن هذا النهج في المرض الأكثر تقدماً.

هناك جدل مهم حول ما تعنيه الاستجابة المرضية الكاملة فعلياً للمريضات. أظهر تحليل مجمع نُشر في ذا لانسيت أن المريضات اللواتي يحققن استجابة مرضية كاملة يتمتعن بمعدلات بقاء محسنة على المدى الطويل. ومع ذلك، وجد تحليل تلوي أحدث لـ 54 دراسة سريرية ارتباطاً ضعيفاً فقط بين الاستجابة المرضية الكاملة وكل من البقاء الخالي من المرض (DFS) — أي المدة دون تكرار السرطان — والبقاء الكلي (OS). وخلص هذا التحليل التلوي إلى أن الاستجابة المرضية الكاملة لا ينبغي أن تكون النقطة النهائية الأولية في تجارب العلاج الجهازي التمهيدي المساعد لسرطان الثدي. حالياً، لا توجد طريقة لتقييم الاستجابة المرضية الكاملة بدقة لدى المريضات الأحياء دون جراحة، وحتى المريضات المصابات بسرطان الثدي المتقدم موضعياً اللواتي يحققن استجابة مرضية كاملة لسن معفيات بعد من الجراحة.

الجراحة المحافظة على الثدي: خيار آمن؟

أحد أكثر الأسئلة إلحاحاً هو ما إذا كانت الجراحة المحافظة على الثدي (BCS) — أي إزالة الورم وهامش من النسيج المحيط فقط بدلاً من الثدي بأكمله — آمنة لمريضات سرطان الثدي المتقدم موضعياً اللواتي يستجبن جيداً للعلاج الجهازي التمهيدي المساعد. العنصر الحاسم للجراحة المحافظة على الثدي هو تحقيق هامش مرضي سلبي (عدم وجود خلايا سرطانية عند حافة النسيج المستأصل). ويعتمد هذا بشكل كبير على فهم نمط انكماش الورم.

صنف وانغ وزملاؤه شكل الورم المتبقي بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد إلى ثلاث فئات:

• أورام متبقية معزولة — النمط الأكثر شيوعاً، ويُشاهد في 61% من الحالات، حيث ينكمش الورم بشكل متحد المركز (بشكل متساوٍ من الخارج إلى الداخل)
• أنماط متعددة البؤر وشبيهة بالبقع — تُشاهد في 33% من الحالات، حيث تبقى الخلايا السرطانية في بقع متناثرة
• بقايا رئيسية مع آفات تابعة — تُشاهد في 6% من الحالات

يؤثر حجم الورم الأولي بشكل مباشر على نمط انكماشه. فالأورام الأكبر حجمًا تُظهر في كثير من الأحيان انكماشًا غير متحد المركز، مما يعقّد القدرة على تحقيق هوامش سلبية. لذلك فإن الجراحة المحافظة على الثدي بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد محدودة نظريًا في الغالب بالأورام التي تنكمش بشكل متحد المركز. أما بالنسبة للآفات المتعددة ضمن الربع نفسه من الثدي، فيمكن في بعض الأحيان محاولة إجراء الجراحة المحافظة على الثدي.

أجرى بي وزملاؤه دراسة باستخدام إعادة البناء ثلاثي الأبعاد بالتصوير بالرنين المغناطيسي للأورام المتبقية، وأشارت إلى أن انخفاضًا بنسبة 50% في أطول قطر للورم مع حجم متبقٍّ ≤2 سم بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد قد يؤهل المرضى للجراحة المحافظة على الثدي. وبعد متابعة وسيطة بلغت 77 شهرًا، كان معدل التكرار أو النقائل لدى هؤلاء المرضى 7.1% فقط — مما يشير إلى أن هذا النهج يحدد مجموعة تكون فيها الجراحة المحافظة على الثدي آمنة بشكل معقول.

فيما يتعلق بالهوامش الجراحية، تُعرّف الشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) وتوافق سانت غالن الهوامش السلبية للجراحة المحافظة على الثدي بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد بأنها "عدم وجود ورم على الحبر" — وهو المعيار نفسه المستخدم للجراحة المحافظة على الثدي دون علاج جهازي تمهيدي مساعد. ومع ذلك، فقد تحدى تحليل تلوي نُشر عام 2022 في المجلة الطبية البريطانية هذا المعيار. ووجد التحليل أن الهوامش القريبة (المعرفة بعدم وجود ورم على الحبر ولكن مع أقل من 2 مم من الأنسجة النظيفة) ارتبطت بارتفاع خطر التكرار الموضعي والنقائل مقارنة بالهوامش السلبية (2 مم أو أكثر)، حتى بعد الأخذ في الاعتبار العلاج الكيميائي المساعد والعلاج الإشعاعي (P < 0.001). وتثير هذه النتيجة مخاوف حقيقية حول ما إذا كان معيار "عدم وجود ورم على الحبر" كافيًا للجراحة المحافظة على الثدي بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد.

في العديد من الدراسات الاستعادية، تراوح معدل الجراحة المحافظة على الثدي بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد لدى مرضى سرطان الثدي المتقدم موضعيًا بين 12.5% و43.4%. ويبدو أن الجراحة المحافظة على الثدي آمنة من الناحية السرطانية لمرضى سرطان الثدي المتقدم موضعيًا الذين يستجيبون جيدًا للعلاج الجهازي التمهيدي المساعد. وكان من بين المرضى الذين تم اختيارهم بشكل أكثر تكرارًا للجراحة المحافظة على الثدي النساء الأصغر سنًا، وذوات الأورام الأصغر حجمًا، واللاتي حققن استجابة مرضية كاملة. بالإضافة إلى ذلك، وُجد أن المرضى في مجموعة العلاج الجهازي التمهيدي المساعد مع الجراحة المحافظة على الثدي كانوا أكثر شيوعًا من حيث إصابتهم بسرطان الثدي HER2+/HR− أو ثلاثي السلبي، وكذلك سرطانة فصيصية غير غازية، مقارنة بالمرضى الذين خضعوا لاستئصال الثدي.

وجد تحليل تلوي لـ16 دراسة أجراه صن وزملاؤه عدم وجود فرق معنوي في البقاء على قيد الحياة دون تكرار موضعي (LRFS) بين مجموعتي الجراحة المحافظة على الثدي واستئصال الثدي (P = 0.26). ومع ذلك، كان البقاء على قيد الحياة دون مرض والبقاء على قيد الحياة الكلي في الواقع أعلى في مجموعة الجراحة المحافظة على الثدي (P < 0.01). ويمكن تفسير ذلك بارتفاع معدلات الاستجابة المرضية الكاملة التي شوهدت لدى مرضى الجراحة المحافظة على الثدي، نظرًا لأن الاستجابة المرضية الكاملة ترتبط بتحسن النتائج. وفي حين تشير هذه النتائج إلى أن الجراحة المحافظة على الثدي آمنة لمرضى سرطان الثدي المتقدم موضعيًا الذين لديهم استجابة مواتية للعلاج الجهازي التمهيدي المساعد، فإن جميع الدراسات المشار إليها استعادية، مما يعني أن الأدلة الاستباقية عالية الجودة لا تزال مطلوبة لتأكيد هذه الاستنتاجات بشكل راسخ.

إعادة بناء الثدي الفورية بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد

توفر إعادة بناء الثدي للمرضى الذين لا يمكنهم الخضوع للجراحة المحافظة على الثدي فرصة للحصول على شكل ثدي أكثر جمالية وتساعد في التخفيف من بعض الآثار النفسية السلبية لاستئصال الثدي الكامل. وترتبط إعادة البناء الفورية (IR) برضا جسدي ونفسي أعلى مقارنة بإعادة البناء المؤجلة، ويمكن للمرضى الراغبين في إعادة البناء اختيار إعادة البناء الفورية دون المساس بالسلامة.

تسمح العديد من التقنيات الجراحية بإعادة البناء الفورية، بما في ذلك استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة، والحفاظ على الجلد، وتقليل الجلد. ويتطلب استئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة هامشًا سلبيًا في الجزء الخلفي من معقد الحلمة والهالة. وفي حين أن الأدلة عالية الجودة التي تؤكد السلامة السرطانية لاستئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة مع إعادة البناء غير متوفرة، فإن دراسات استعادية متعددة تشير إلى أن إعادة البناء الفورية بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد لا تزيد من خطر التكرار الموضعي أو تضر بالبقاء على قيد الحياة على المدى الطويل.

وجد ميلي وزملاؤه عدم وجود فرق معنوي في التكرار الموضعي أو البقاء على قيد الحياة بين المرضى الذين خضعوا لاستئصال الثدي مع الحفاظ على الحلمة مع أو بدون علاج جهازي تمهيدي مساعد، مما يشير إلى أن إعادة البناء الفورية خيار قابل للتطبيق وآمن. وبالمثل، وجد وو وزملاؤه عدم وجود فروق معنوية في النتائج طويلة الأمد — بما في ذلك البقاء على قيد الحياة دون تكرار موضعي لمدة 5 سنوات، أو البقاء على قيد الحياة دون مرض، أو البقاء على قيد الحياة الكلي — بين المرضى الذين خضعوا لإعادة بناء فورية بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد وأولئك الذين لم يخضعوا لأي إعادة بناء. وهذا يعزز سلامة إعادة البناء الفورية واستحسانها.

ومع ذلك، يُنصح ببعض الحذر. فقد وجد سونغ وزملاؤه أن المرضى الذين لديهم أورام تتجاوز 3 سم وخضعوا لإعادة بناء فورية كان لديهم بقاء على قيد الحياة دون مرض لمدة 5 سنوات أقل مقارنة بأولئك الذين لم يخضعوا لإعادة بناء، مما يشير إلى أن إعادة البناء الفورية قد تكون أكثر ملاءمة للأورام الأصغر حجمًا (≤3 سم). أما بالنسبة لسرطان الثدي في المرحلة T4 — وخاصة سرطان الثدي الالتهابي — فقد وجد باولوسكي وزملاؤه أن إعادة البناء الفورية زادت بشكل كبير من احتمالية حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة وأخرت بدء العلاج الإشعاعي، غالبًا بأكثر من 8 أسابيع. وبسبب هذه المضاعفات وملاحظة أن متوسط الوقت حتى التكرار الأول كان 18 شهرًا ضمن متابعة وسيطة بلغت 4.2 سنوات، أوصت الدراسة بتأجيل إعادة البناء لمدة 18 شهرًا على الأقل بعد الجراحة في هذه الحالات عالية الخطورة.

أفاد وو وزملاؤه بعدم وجود فروق معنوية في البقاء على قيد الحياة دون تكرار موضعي، أو البقاء على قيد الحياة دون مرض، أو البقاء على قيد الحياة الكلي بين المرضى ذوي الاستجابات الضعيفة للعلاج الجهازي التمهيدي المساعد الذين خضعوا لإعادة بناء فورية مع الحفاظ على الحلمة أو الجلد وأولئك الذين خضعوا لاستئصال الثدي وحده. وهذا يشير إلى أن الاستجابة للعلاج الجهازي التمهيدي المساعد لا ينبغي أن تكون العامل المحدد الوحيد عند اختيار إعادة البناء الفورية. وقد فحص تحليل تلوي لـ17 دراسة شملت 3,249 مريضًا تأثير العلاج الجهازي التمهيدي المساعد على مضاعفات ما بعد الجراحة المرتبطة بإعادة البناء الفورية. ووجد التحليل أن العلاج الجهازي التمهيدي المساعد لم يرفع بشكل معنوي الخطر الكلي لمضاعفات ما بعد الجراحة (P = 0.34). ومع ذلك، فقد أظهر زيادة ذات دلالة إحصائية في معدل فقدان الغرسة أو الموسع النسيجي (P = 0.03). وهذا يعني أنه في حين أن العلاج الجهازي التمهيدي المساعد لا يرفع خطر المضاعفات على نطاق واسع، فإنه قد يزيد بشكل خاص من خطر المشاكل المرتبطة بالغرسات.

هناك اتفاق واسع النطاق على أن العلاج الإشعاعي بعد استئصال الثدي (PMRT) يمكن أن يؤدي إلى تغير لون الجلد وانكماش معقد الحلمة والهالة. وتتفق توصيات عام 2022 الصادرة عن اتحاد جراحة الثدي الترميمية عمومًا على أن العلاج الإشعاعي بعد استئصال الثدي يرفع خطر حدوث مضاعفات في جميع أشكال إعادة بناء الثدي القائمة على الغرسات. ويتفق معظم الخبراء على أن العلاج الإشعاعي بعد استئصال الثدي يحمل خطرًا إجماليًا أقل للمضاعفات على المدى الطويل بعد إعادة البناء الذاتي الفوري (باستخدام أنسجة المريض نفسه) مقارنة بإعادة البناء القائمة على الغرسات.

لتجنب تأخير العلاج الإشعاعي بعد استئصال الثدي بعد إعادة البناء الفورية، تم اقتراح نهج "التسلسل العكسي" (RS): العلاج الجهازي التمهيدي المساعد، يليه العلاج الإشعاعي قبل الجراحة، ثم استئصال الثدي وإعادة البناء الفورية. درس بايوشيه وزملاؤه 111 مريضًا خضعوا لنهج التسلسل العكسي هذا، مع متابعة وسيطة بلغت 31.6 شهرًا. وكان البقاء على قيد الحياة دون مرض لمدة 5 سنوات 93.2% والبقاء على قيد الحياة الكلي 98.3%، مع رضا مرتفع لدى المرضى (بدرجة 17 من 20). وفي مجموعة التسلسل العكسي، كان العلاج الإشعاعي ممكنًا بعد 4 أسابيع فقط من نهاية العلاج الجهازي التمهيدي المساعد، بينما كانت إعادة بناء الثدي الذاتية الفورية بعضلة الظهر العريضة ممكنة بعد 6–8 أسابيع من انتهاء العلاج الإشعاعي في مجموعة التسلسل القياسي (SS). وقد أدى نهج التسلسل العكسي إلى تقصير كبير في مدة العلاج الإجمالية.

قارن مير وزملاؤه بين نهجي التسلسل العكسي والتسلسل القياسي باستخدام سديلة العضلة الظهرية العريضة الذاتية مع أو بدون غرسة. ومع متابعة وسيطة بلغت 61.7 شهرًا، لم يكن هناك فرق معنوي بين المجموعتين في البقاء على قيد الحياة الكلي (P = 0.44) أو البقاء على قيد الحياة دون تكرار (P = 0.30). كما لم تختلف المراضة بعد الجراحة بشكل معنوي (P = 0.51). وفي مجموعة التسلسل العكسي، كان متوسط الوقت من نهاية العلاج الإشعاعي إلى الجراحة 5.9 أسابيع، مقارنة بـ8.4 أسابيع في مجموعة التسلسل القياسي من الجراحة إلى بدء العلاج الإشعاعي — وهو انخفاض عالي الدلالة في مدة العلاج (P < 0.001). وتجري حاليًا تجربة سريرية أحادية الذراع (NCT05412225) لمزيد من التحقيق في العلاج الإشعاعي قبل الجراحة يليه استئصال الثدي الكامل وإعادة البناء الذاتي الفوري لدى مرضى سرطان الثدي المتقدم موضعيًا، بهدف تجنب التأخير في العلاج الإشعاعي بعد إعادة البناء.

بالنسبة لمرضى سرطان الثدي المتقدم موضعيًا الذين يفكرون في إعادة البناء، يجب على الأطباء التأكد من فهمهم الكامل للعملية والمخاطر والفوائد، وأن تكون لديهم توقعات واضحة حول النتائج الجراحية. ويجب على المرضى الذين لديهم أورام كبيرة في البداية التعامل مع إعادة البناء الفورية بحذر شديد. أما بالنسبة للمرض في المرحلة T4، وخاصة سرطان الثدي الالتهابي، فلا يُنصح بإعادة البناء الفورية. وقد يستفيد المرضى الذين يرغبون في إعادة البناء ويحتاجون إلى علاج إشعاعي من تلقي الإشعاع قبل الجراحة بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد لتقصير مدة العلاج الإجمالية مع الحفاظ على جمالية الثدي بعد إعادة البناء.

تدبير العقد اللمفية الإبطية بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد

لقد غيّر استخدام العلاج الجهازي التمهيدي المساعد بشكل جوهري طريقة تدبير الأطباء للعقد اللمفية تحت الذراع (العقد اللمفية الإبطية). تقليديًا، كان يتم إجراء تسليخ العقد اللمفية الإبطية (ALND) — وهو الاستئصال الجراحي لمعظم العقد اللمفية في الإبط — لجميع المرضى الذين لديهم عقد إيجابية سريريًا (cN+). وقد استكشفت الجهود الحديثة بدائل أقل توغلًا، بهدف تقليل المراضة الجراحية (بما في ذلك الوذمة اللمفية، أو تورم الذراع) مع الحفاظ على السلامة السرطانية.

كشف تحليل تلوي لـ33 دراسة أن معدلات الاستجابة المرضية الكاملة في العقد اللمفية الإبطية بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد تختلف اختلافًا كبيرًا حسب النوع الفرعي لسرطان الثدي لدى المرضى الذين كانت لديهم عقد إيجابية في البداية (cN+):

• HR−/HER2+ (مستقبلات الهرمون سلبية، HER2 إيجابي): معدل استجابة مرضية كاملة 60%
• HR+/HER2+: معدل استجابة مرضية كاملة 45%
• HR−/HER2− (ثلاثي السلبي): معدل استجابة مرضية كاملة 48%
• HR+/HER2−: معدل استجابة مرضية كاملة 18% (الأدنى)

يشير هذا إلى أن المريضات المصابات بسرطان الثدي إيجابي HER2 وثلاثي السلبي — وهما النوعان الفرعيان الأكثر احتمالًا لتحقيق تصفية العقد اللمفية — قد يكنّ أفضل المرشحات لجراحة إبطية أقل توسعًا.

كشفت بيانات من سجل السرطان الهولندي عن تحول ملحوظ في الممارسة بين عامي 2006 و2016. ارتفع معدل المريضات ذوات العقد اللمفية الإبطية السلبية مبدئيًا (cN0) اللواتي خضعن لخزعة العقدة اللمفية الحارسة (SLNB) — وهي إجراء يزيل فقط العقد "الحارسة" القليلة الأولى التي تصرف الثدي — بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد من 33% إلى 62%. وفي الوقت نفسه، انخفض معدل المريضات ذوات cN+ اللواتي خضعن لتشريح العقد اللمفية الإبطية (ALND) بشكل كبير، من 99% إلى 63% (P < 0.01). يعكس هذا تحولًا حقيقيًا كبيرًا نحو أساليب أقل توغلًا.

ومع ذلك، أجرت الجمعية الأوروبية لأبحاث سرطان الثدي لجراحي التجارب السريرية (EUBREAST) مسحًا عالميًا في عام 2020 أبرز خلافًا كبيرًا بين الخبراء حول التدبير الإبطي بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد. تشمل نقاط الخلاف الرئيسية ما إذا كان يمكن الاستغناء عن تشريح العقد اللمفية الإبطية للمريضات اللواتي تصبح عقدهن الإيجابية سلبية بعد العلاج (cN+→ypN0) وكيفية تدبير المريضات اللواتي تُظهر عقدهن اللمفية الحارسة (SLNs) خلايا ورمية معزولة فقط (ypN0[i+]) أو نقائل دقيقة (ypN1[mi]) — وهي تجمعات صغيرة جدًا من الخلايا السرطانية لا تُرى إلا تحت المجهر.

وجدت بيانات من تجارب سريرية كبيرة أن العلاج الجهازي التمهيدي المساعد يمكن أن يزيد من "معدل السلبية الكاذبة" (FNR) لخزعة العقدة اللمفية الحارسة — أي أن خزعة العقدة اللمفية الحارسة تفوت سرطانًا موجودًا فعليًا في عقد لمفية أخرى. يحدث هذا لأن العلاج الجهازي التمهيدي المساعد يمكن أن يغير أنماط التصريف اللمفاوي الإبطي، ويعطل البنى اللمفاوية، ويحفز التليف (التندب). أكدت عدة تحليلات تلوية أن استخدام أخذ العينات بالمتتبع المزدوج (صبغتان/واسمان مختلفان) وإزالة ثلاثة عقد حارسة على الأقل يقلل بشكل فعال من معدل السلبية الكاذبة. بالإضافة إلى ذلك، ثبت أن استراتيجية تسمى التشريح الإبطي الموجه (TAD) — والتي تتضمن وسم العقد الإيجابية المأخوذة بالخزعة قبل بدء العلاج الجهازي التمهيدي المساعد ثم إزالة تلك العقد الموسومة المحددة مع العقد الحارسة أثناء الجراحة — تقلل بشكل فعال من معدل السلبية الكاذبة. كشفت أبحاث من مركز أندرسون للسرطان عن معدلات سلبية كاذبة بلغت 10.1% لخزعة العقدة اللمفية الحارسة وحدها مقابل 1.4% فقط لخزعة العقدة اللمفية الحارسة المدمجة مع التشريح الإبطي الموجه (P = 0.03) — وهو تحسن كبير في الدقة.

متى يمكن تجنب الإزالة الكاملة للعقد اللمفية؟

ما إذا كان يمكن للمريضات اللواتي تتحول عقدهن اللمفية الإيجابية إلى سلبية (cN+→ypN0) تخطي تشريح العقد اللمفية الإبطية بأمان يبقى مثيرًا للجدل إلى حد ما في الإرشادات السريرية. تقدم عدة دراسات استعادية بيانات مطمئنة:

باريو وزملاؤه حللوا مجموعة من 610 مريضات شُخصن بـ cN1 (سرطان في عقدة إلى ثلاث عقد لمفية). من بين اللواتي حققن ypN0 (عقد سلبية بعد العلاج)، خضعت 91% لخزعة العقدة اللمفية الحارسة وحدها. أزيلت ثلاث عقد حارسة أو أكثر لدى 42% من هؤلاء المريضات، وتلقت 70% تشعيعًا عقديًا إقليميًا (RNI) — إشعاع لمنطقة العقد اللمفية. عند متابعة وسيطة بلغت 40 شهرًا، شوهد تكرار إبطي لدى مريضة واحدة فقط، والتي لم تتلقَ تشعيعًا عقديًا إقليميًا بشكل ملحوظ. تشير هذه الدراسة إلى أن مريضات cN1→ypN0 اللواتي لديهن ثلاث عقد حارسة سلبية أو أكثر قد لا يحتجن إلى تشريح العقد اللمفية الإبطية.

تينتيري وزملاؤه درسوا 291 مريضة كنّ ypN0 بعد خزعة العقدة اللمفية الحارسة، بما في ذلك 131 كنّ في الأصل cN0 و160 كنّ cN+. بعد متابعة وسيطة بلغت 43 شهرًا، كانت معدلات تكرار العقد اللمفية الإبطية 2.3% لمريضات cN0 و1.3% لمريضات cN+ — منخفضة جدًا في كلا المجموعتين. لم تكن هناك فروق كبيرة في البقاء الخالي من المرض أو البقاء الكلي بين مجموعتي cN0 وcN+، ولا بين اللواتي خضعن لخزعة العقدة اللمفية الحارسة مقابل اللواتي خضعن لتشريح العقد اللمفية الإبطية.

كاهلر وزملاؤه حللوا 688 مريضة ypN0 بعد خزعة العقدة اللمفية الحارسة مع متابعة وسيطة بلغت 9.2 سنوات — وهي واحدة من أطول فترات المتابعة في هذا المجال. لاحظوا معدلات تكرار إبطي بلغت 1.8% لمريضات cN0 و1.5% لمريضات cN1-2، مع عدم وجود فروق كبيرة في البقاء الخالي من المرض أو البقاء الكلي بين المجموعتين.

تُظهر هذه الدراسات الاستعادية باستمرار أن مريضات cN+→ypN0 لا يحتجن بالضرورة إلى تشريح العقد اللمفية الإبطية. ومع ذلك، توجد قيود. افتقرت دراسة تينتيري إلى معلومات مفصلة عن مريضات cN+، وتضمنت دراسة كاهلر 12 حالة فقط من cN2 (مرض عقدي أكثر اتساعًا).

في المقابل، حلل بارك وزملاؤه بيانات من 22,156 مريضة cN2-3 في قاعدة البيانات الوطنية للسرطان. من بين هؤلاء، خضعت 2,190 (9.9%) لخزعة العقدة اللمفية الحارسة بينما خضعت الأغلبية (19,966) لتشريح العقد اللمفية الإبطية. بعد التعديل للعوامل ذات الصلة، وجدت الدراسة أن تشريح العقد اللمفية الإبطية كان مرتبطًا فعليًا بانخفاض خطر الوفيات مقارنة بخزعة العقدة اللمفية الحارسة — حتى في المريضات اللواتي حققن استجابة مرضية كاملة. تعمل هذه النتيجة كثقل موازن مهم للدراسات الأكثر تفاؤلًا أعلاه، مما يشير إلى أنه بالنسبة للمريضات ذوات المرض العقدي الأكثر تقدمًا (cN2-3)، قد يقدم تشريح العقد اللمفية الإبطية فائدة بقاء.

في دراسة أجراها ليم وزملاؤه، تم تحليل 477 مريضة cN1→ypN0. عند متابعة وسيطة بلغت 65 شهرًا، كان لدى المريضات اللواتي خضعن لتشريح العقد اللمفية الإبطية بقاء خالٍ من المرض أسوأ (P = 0.011) وبقاء كلي أسوأ (P = 0.0476) مقارنة باللواتي خضعن لخزعة العقدة اللمفية الحارسة فقط. ومع ذلك، احتوت مجموعة تشريح العقد اللمفية الإبطية على عدد أكبر من المريضات ذوات الأورام الأكبر (T3-4). عندما نظر الباحثون فقط إلى المريضات ذوات الأورام الأصغر (cT1-2)، لم يكن هناك فرق كبير في البقاء الخالي من المرض أو البقاء الكلي بين مجموعتي تشريح العقد اللمفية الإبطية وخزعة العقدة اللمفية الحارسة. يشير هذا إلى أن الجراحة الأقل توغلًا قد تكون مناسبة تحديدًا للمريضات ذوات الأورام الأولية الأصغر.

تهدف تجربة AXSANA — وهي دراسة استباقية كبيرة متعددة المراكز — إلى تجنيد إجمالي 3,000 مريضة بحلول عام 2030. الغرض منها هو تقييم جدوى وسلامة تقنيات جراحية متنوعة بما في ذلك تشريح العقد اللمفية الإبطية، وخزعة العقدة اللمفية الحارسة، والتشريح الإبطي الموجه لدى المريضات ذوات العقد اللمفية الإيجابية. ستكون نتائج هذه التجربة حاسمة في حسم هذه الأسئلة ببيانات استباقية عالية الجودة.

فيما يتعلق بالمريضات ذوات الخلايا الورمية المعزولة (ypN0[i+]) أو النقائل الدقيقة (ypN1[mi]) في عقدهن الحارسة، فحصت الدراسة الاستعادية الدولية متعددة المراكز OPBC-05/ICARO 583 مريضة ypN0(i+). من بينهن، خضعت 182 لتشريح العقد اللمفية الإبطية بينما لم تخضع 401 لذلك. من بين اللواتي خضعن لتشريح العقد اللمفية الإبطية، وُجد أن 30% لديهن عقد إيجابية إضافية. ومع ذلك، لم يكن هناك فرق كبير في معدلات البقاء الخالي من التكرار الموضعي، أو البقاء الكلي، أو البقاء الخالي من المرض على مدى 5 سنوات بين اللواتي خضعن لتشريح العقد اللمفية الإبطية واللواتي لم يخضعن لذلك. خلصت هذه الدراسة إلى أن تشريح العقد اللمفية الإبطية الروتيني قد لا يكون ضروريًا لهذه الفئة من المريضات. وجدت دراسة منفصلة لمريضات ypN0(i+) وypN1(mi) بعد العلاج الهرموني التمهيدي المساعد بالمثل عدم وجود فروق كبيرة في النتائج بين اللواتي خضعن لتشريح العقد اللمفية الإبطية واللواتي لم يخضعن لذلك.

تقدم الدراسات الحالية نتائج متضاربة بشأن ما إذا كان يمكن إعفاء مريضات ypN0(i+) وypN1(mi) من تشريح العقد اللمفية الإبطية. في مسح EUBREAST، كان رأي الخبراء منقسمًا بشكل ملحوظ: أوصى 32.3% من الخبراء بعدم وجود علاج إضافي لمريضات ypN0(i+)، بينما اقترح 33.1% التشعيع العقدي الإقليمي. بالنسبة لمريضات ypN1(mi)، أوصى 34.8% من الخبراء بتشريح العقد اللمفية الإبطية بينما فضل 30.4% التشعيع العقدي الإقليمي. ومع ذلك، مال الرأي السائد في مؤتمر سانت غالن 2021 نحو التشعيع العقدي الإقليمي لهؤلاء المريضات.

الآثار السريرية: ماذا يعني هذا للمريضات

بالنسبة للمريضات المصابات بسرطان الثدي المتقدم موضعيًا، تشير هذه النتائج إلى عصر من اتخاذ القرارات الجراحية الشخصية بشكل متزايد. النقاط الرئيسية هي:

• الاستجابة مهمة: المرضى الذين يحققون استجابة قوية للعلاج الجهازي التمهيدي المساعد — وخاصة أولئك المصابين بسرطان الثدي إيجابي HER2 أو ثلاثي السلبي — قد تتوفر لديهم خيارات جراحية أكثر، بما في ذلك الجراحة المحافظة على الثدي وإعادة البناء الفوري.
• الأقل قد يكون أفضل: بالنسبة لمرضى مختارين تتحول لديهم العقد اللمفاوية من إيجابية إلى سلبية بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد، قد تكون خزعة العقدة اللمفاوية الحارسة (خاصة مع إزالة ثلاث عقد أو أكثر أو التسليخ الإبطي الموجه) بديلاً آمناً للتسليخ الإبطي الكامل، مما يقلل من خطر الوذمة اللمفية والمضاعفات الأخرى.
• ابتكار في التوقيت: نهج التسلسل العكسي — أي تقديم العلاج الإشعاعي قبل الجراحة — قد يساعد المرضى الذين يحتاجون إلى كل من إعادة البناء والعلاج الإشعاعي على إكمال علاجهم بشكل أسرع دون المساس بالنتائج.
• ليس مناسباً للجميع: يجب على المرضى الذين يعانون من أورام كبيرة (أكثر من 3 سم) أو مرض T4 أو سرطان الثدي الالتهابي توخي الحذر بشأن إعادة البناء الفوري، حيث يبدو أن مخاطر المضاعفات وتأخير العلاج أعلى.
• القرارات الجراحية تؤثر على البقاء على قيد الحياة: يبدو أن الاختيار بين الجراحة المحافظة على الثدي واستئصال الثدي، أو بين خزعة العقدة اللمفاوية الحارسة والتسليخ الإبطي الكامل، يرتبط بفروق في نتائج البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل — على الرغم من أن ما إذا كان هذا يعكس الجراحة نفسها أم البيولوجيا الأساسية للمرضى المختارين لكل نهج لا يزال غير واضح.

قيود البحث

مؤلفو هذه المراجعة يتسمون بالشفافية بشأن قيود قاعدة الأدلة. معظم الدراسات حول الجراحة المحافظة على الثدي وإعادة البناء الفوري وإدارة الإبط لدى مرضى سرطان الثدي المتقدم موضعياً بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد هي دراسات استعادية — أي أنها تنظر إلى سجلات المرضى بأثر رجعي بدلاً من توزيع المرضى عشوائياً على علاجات مختلفة. تخضع الدراسات الاستعادية لتحيز الاختيار: المرضى الذين خضعوا للجراحة المحافظة على الثدي أو خزعة العقدة اللمفاوية الحارسة قد تكون لديهم خصائص أكثر ملاءمة منذ البداية (عمر أصغر، أورام أصغر، استجابات أفضل للعلاج)، مما قد يفسر بعض النتائج الأفضل التي شوهدت في هذه المجموعات.

تشمل القيود الأخرى:

• لم تفحص أي دراسات على وجه التحديد إغفال الجراحة تماماً لدى مرضى سرطان الثدي المتقدم موضعياً — فقد استبعدت التجارب الحالية حول هذا السؤال هذه الفئة من السكان.
• لا يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي وتقنيات الخزعة طفيفة التوغل حتى الآن التنبؤ بشكل مثالي بالاستجابة المرضية الكاملة، خاصة أنها قد تفوت آفات متبقية صغيرة بحجم 4–7 مم.
• معيار الهامش "عدم وجود حبر على الورم" للجراحة المحافظة على الثدي بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد تم الطعن فيه من خلال تحليل تلوي كبير عام 2022، لكن الأدلة عالية المستوى لتحديد معيار بديل غير متوفرة.
• لا يزال عرض الهامش الأمثل للجراحة المحافظة على الثدي في سياق العلاج الجهازي التمهيدي المساعد غير مؤكد.
• شملت بعض الدراسات عدداً قليلاً جداً من المرضى المصابين بمرض عقدي متقدم (على سبيل المثال، 12 حالة cN2 فقط في دراسة واحدة)، مما يحد من القدرة على استخلاص استنتاجات لهذه المجموعة الأعلى خطورة.
• النتائج المتضاربة — خاصة فيما يتعلق بقيمة التسليخ الإبطي الكامل لدى مرضى cN2-3 — تسلط الضوء على أن توصيات "مقاس واحد يناسب الجميع" غير ممكنة مع الأدلة الحالية.

توصيات للمرضى

بناءً على هذه المراجعة، إليك اعتبارات عملية للمرضى الذين يواجهون قرارات جراحية بعد العلاج التمهيدي المساعد لسرطان الثدي المتقدم موضعياً:

1. ناقش استجابتك الفردية للعلاج الجهازي التمهيدي المساعد مع فريقك الجراحي. استجابة الورم الخاصة بك — بما في ذلك ما إذا كنت قد حققت استجابة مرضية كاملة، ونوعك الجزيئي (إيجابي HER2 أو ثلاثي السلبي أو إيجابي مستقبلات الهرمونات)، ونتائج التصوير — يجب أن توجه خياراتك الجراحية. اسأل طبيبك عما تشير إليه نتائج التصوير والخزعة لديك بشأن استجابتك.
2. اسأل عن الجراحة المحافظة على الثدي إذا كنت قد استجبت بشكل جيد. إذا تقلص الورم لديك بشكل كبير (خاصة إلى 2 سم أو أقل مع انخفاض بنسبة 50% في القطر)، فقد تكون الجراحة المحافظة على الثدي خياراً آمناً. تتراوح معدلات الجراحة المحافظة على الثدي لدى مرضى سرطان الثدي المتقدم موضعياً الذين يستجيبون جيداً للعلاج الجهازي التمهيدي المساعد من 12.5% إلى 43.4% في الدراسات المنشورة، ويبدو أن النتائج طويلة المدى مماثلة لاستئصال الثدي لدى مرضى مختارين بعناية.
3. افهم مسألة الهامش. اسأل جراحك عن الهامش الجراحي الذي سيستهدفه. تشير الأدلة الحديثة إلى أن الهوامش التي تبلغ 2 مم أو أكثر قد تكون أكثر أماناً من "عدم وجود حبر على الورم" وحده في سياق ما بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد، على الرغم من أن هذا لا يزال قيد النقاش.
4. إذا كنت تفكر في إعادة البناء، ناقش التوقيت والتقنية. إعادة البناء الفوري آمنة بشكل عام بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد وتوفر نتائج تجميلية ونفسية أفضل. ومع ذلك، إذا كان الورم لديك كبيراً (>3 سم) أو كنت مصاباً بسرطان الثدي الالتهابي، فقد يوصي فريقك الجراحي بتأجيل إعادة البناء أو تجنبها حتى يتم فهم خطر التكرار بشكل أفضل. اسأل عن خطر المضاعفات المرتبطة بالزرعات (وهو أعلى بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد).
5. اسأل عن نهج التسلسل العكسي. إذا كنت بحاجة إلى كل من إعادة البناء والعلاج الإشعاعي، فاسأل عما إذا كان تلقي الإشعاع قبل الجراحة قد يكون خيارًا. تشير الدراسات إلى أن هذا النهج يمكن أن يقلل مدة علاجك الإجمالية بعدة أسابيع دون المساس بالنتائج.
6. اسأل عن تدبير العقد اللمفية. إذا كانت العقد اللمفية لديك إيجابية قبل العلاج الجهازي التمهيدي المساعد ولكن يبدو أنها اختفت مع العلاج، فاسأل عما إذا كنت مرشحًا لخزعة العقدة اللمفية الحارسة وحدها بدلاً من الاستئصال الإبطي الكامل. تشير الأدلة إلى أن هذا معقول للمرضى المصابين بمرض cN1، مع فحص ثلاث عقد حارسة سلبية على الأقل، وخطط للتشعيع العقدي الإقليمي. اسأل تحديدًا عما إذا كان الاستئصال الإبطي الموجه (إزالة العقد الإيجابية المحددة مسبقًا) متاحًا في مركزك — هذه التقنية لديها معدل سلبي كاذب يبلغ 1.4% فقط مقارنة بـ 10.1% لخزعة العقدة اللمفية الحارسة القياسية.
7. شارك في التجارب السريرية إذا كنت مؤهلاً. تجربة AXSANA (التي تستقطب 3000 مريض بحلول عام 2030) وNCT05412225 تبحثان بنشاط في هذه الأسئلة. اسأل فريق الرعاية الخاص بك عما إذا كانت هناك أي تجارب مفتوحة قد تكون مناسبة لحالتك — ستشكل النتائج التوصيات الجراحية المستقبلية لمرضى سرطان الثدي المتقدم موضعيًا.
8. تذكر الصورة الكاملة. الهدف من التدبير الجراحي في سرطان الثدي المتقدم موضعيًا ليس فقط إزالة السرطان — بل تحقيق أقصى قدر من البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل مع الحفاظ على جودة الحياة. هذه الأهداف متكاملة وليست متنافسة. إن إجراء مناقشة صادقة وشاملة مع فريق الرعاية متعدد التخصصات حول ملف المخاطر الفردي الخاص بك وخيارات العلاج وأولوياتك الشخصية أمر ضروري.

الأسئلة الشائعة

ما هو سرطان الثدي المتقدم موضعيًا؟

سرطان الثدي المتقدم موضعيًا هو سرطان نما بشكل كبير داخل الثدي أو انتشر إلى الأنسجة والعقد اللمفية المجاورة، ولكن ليس إلى الأعضاء البعيدة. غالبًا ما يكون في المرحلة الثالثة. لا يمكن إجراء الجراحة وحدها في البداية؛ يُعطى العلاج الجهازي قبل الجراحة لتقليص الورم.

كيف يتحقق الأطباء مما إذا كان العلاج الكيميائي قد نجح قبل الجراحة؟

يستخدم الأطباء التصوير بالرنين المغناطيسي للثدي بالإضافة إلى الفحص السريري وأحيانًا خزعة موجهة بالتصوير. التصوير بالرنين المغناطيسي هو أدق اختبار تصويري، لكنه قد يفوت أورامًا متبقية صغيرة (4–7 مم) أو يبالغ في تقدير المرض بسبب النسيج الندبي. الخزعة التي تجد السرطان موثوقة للغاية، لكن الخزعة السلبية لا تزال تفوت السرطان المتبقي في حوالي 28% من الحالات.

هل يمكن تخطي الجراحة تمامًا بعد الاستجابة الكاملة للعلاج التمهيدي المساعد؟

ليس لسرطان الثدي المتقدم موضعيًا. لم تختبر أي دراسات تخطي الجراحة لدى هؤلاء المرضى على وجه التحديد. استبعدت تجربة سريرية استكشفت الإغفال المرض المتقدم موضعيًا. حاليًا، لا توجد طريقة تؤكد بدقة الاستجابة الكاملة لدى مريض حي دون جراحة، لذا تبقى الجراحة ضرورية.

هل الجراحة المحافظة على الثدي آمنة بعد العلاج التمهيدي المساعد لسرطان الثدي المتقدم موضعيًا؟

بالنسبة للمرضى المختارين بعناية والذين يستجيبون جيدًا، تبدو الجراحة المحافظة على الثدي آمنة. تُظهر الدراسات معدلات نكس طويلة الأمد مماثلة لاستئصال الثدي عندما يتقلص الورم إلى 2 سم أو أقل مع انخفاض بنسبة 50% على الأقل. ومع ذلك، فإن عرض الهامش محل نقاش؛ تشير بعض الأدلة إلى أن هامش 2 مم قد يكون أكثر أمانًا من "عدم وجود حبر على الورم".

هل إعادة بناء الثدي الفورية آمنة بعد العلاج التمهيدي المساعد؟

بشكل عام نعم، ولكن مع تحفظات. توفر إعادة البناء الفورية رضًا أفضل. ومع ذلك، كان لدى المرضى الذين لديهم أورام أكبر من 3 سم بقاء خالٍ من المرض أقل في إحدى الدراسات، وكان لدى سرطان الثدي T4 أو الالتهابي مضاعفات أكثر وتأخر في الإشعاع. يزيد العلاج التمهيدي المساعد من خطر فقدان الزرعة ولكن ليس من المضاعفات الإجمالية.

هل يمكن تجنب إزالة العقد اللمفية الكاملة إذا أصبحت العقد سلبية بعد العلاج؟

في مرضى مختارين تتحول عقدهم الإيجابية إلى سلبية، قد تحل خزعة العقدة اللمفية الحارسة محل الاستئصال الكامل. تُظهر الدراسات نكسًا منخفضًا عند إزالة ثلاث عقد حارسة سلبية على الأقل أو استخدام الاستئصال الإبطي الموجه. ومع ذلك، بالنسبة للمرض العقدي الأكثر تقدمًا (cN2-3)، ارتبط الاستئصال الكامل ببقاء أفضل في دراسة قاعدة بيانات كبيرة واحدة.

ما هو نهج التسلسل العكسي للإشعاع وإعادة البناء؟

يعني تلقي الإشعاع قبل الجراحة، بعد العلاج التمهيدي المساعد، يليه استئصال الثدي وإعادة البناء الفورية. وجدت الدراسات أن هذا يقلل مدة العلاج الإجمالية بعدة أسابيع مقارنة بالتسلسل القياسي، مع نتائج مماثلة للبقاء والنكس. قد يساعد المرضى الذين يحتاجون إلى كل من إعادة البناء والإشعاع.

هل يجب أن أحصل على رأي ثانٍ قبل الاختيار بين الجراحة المحافظة على الثدي واستئصال الثدي بعد العلاج التمهيدي المساعد لسرطان الثدي المتقدم موضعيًا؟

نعم، يمكن أن يساعدك رأي طبي ثانٍ على الموازنة بين خياراتك. بالنسبة لسرطان الثدي المتقدم موضعيًا الذي يستجيب جيدًا للعلاج المساعد قبل الجراحي، يبدو أن جراحة الحفاظ على الثدي آمنة لدى مرضى مختارين، مع معدلات تكرار مماثلة لتلك الخاصة باستئصال الثدي. ومع ذلك، فإن الأدلة معظمها استرجاعية، وتعتمد القرارات الجراحية على استجابة الورم والنمط الجزيئي والتصوير. ويمكن للرأي الطبي الثاني أن يوضح ما إذا كنت مؤهلًا لجراحة الحفاظ على الثدي أو إعادة البناء الفوري، وما إذا كانت خزعة العقدة اللمفية الحارسة يمكن أن تحل محل الاستئصال الكامل للعقد. ويقدم Diagnostic Detectives Network آراء طبية ثانية مستقلة من خبراء.

معلومات المصدر

Original Article Title: Surgery paradigm for locally advanced breast cancer following neoadjuvant systemic therapy

DOI: 10.3389/fsurg.2024.1410127

Journal: Frontiers in Surgery, Volume 11, Article 1410127

Publication Date: September 6, 2024

DOI: 10.3389/fsurg.2024.1410127

تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى أبحاث خاضعة لمراجعة الأقران. المقالة الأصلية منشورة بنظام الوصول المفتوح وموزعة بموجب شروط رخصة المشاع الإبداعي للنسبة (CC BY)، التي تسمح بالاستخدام والتوزيع والاستنساخ غير المقيد مع الإسناد الصحيح. أُعد هذا الملخص لجعل البحث متاحاً للمرضى وعائلاتهم، لكنه لا يغني عن المشورة الطبية الفردية. يجب على المرضى مناقشة حالتهم الخاصة مع فريق الأورام الخاص بهم، بما في ذلك الجراحون وأطباء الأورام وأطباء الأورام بالإشعاع، قبل اتخاذ قرارات العلاج.