خزعة العقدة اللمفية الحارسة (SLNB) هي تقنية جراحية تُستخدم لتحديد ما إذا كان سرطان الثدي قد انتشر إلى العقد اللمفية تحت الذراع. يشرح مقال المراجعة هذا أن خزعة العقدة اللمفية الحارسة قد تطورت بشكل كبير منذ أن طُبقت لأول مرة لسرطان الثدي في عام 1994، مما يسمح لحوالي 70% من المرضى بتجنب تسليخ العقد اللمفية الإبطية (ALND) الأكثر توغلاً ومضاعفاته المرتبطة به مثل الوذمة اللمفية. تستخدم التقنية قائفات مختلفة لتحديد أول عقدة لمفية تصرف الورم، وعندما تُجرى بشكل صحيح من قبل فرق ذات خبرة، تكون موثوقة للغاية، مع معدلات نكس إبطي أقل من 2% على مدى 8-10 سنوات من المتابعة. يتناول المقال أيضًا أسئلة قائمة، بما في ذلك أفضل القائفات المستخدمة، وما إذا كان تحليل المقطع المجمد ضروريًا، وكيف تتناسب خزعة العقدة اللمفية الحارسة مع خطط العلاج التي تشمل العلاج الكيميائي قبل الجراحة.
---جدول المحتويات
- النقاط الرئيسية
- مقدمة: لماذا يهم هذا البحث
- كيف أُجريت هذه المراجعة
- تاريخ خزعة العقدة اللمفية الحارسة
- كيف يجد الأطباء العقدة اللمفية الحارسة: تقنيات الوسم
- أين يُحقن القائف: تحت الهالة مقابل حول الورم
- مسألة تدليك الثدي
- التقييم المرضي: المقاطع المجمدة والكيمياء النسيجية المناعية
- من يجب (ومن لا يجب) أن يخضع لخزعة العقدة اللمفية الحارسة؟
- متى تظل إزالة العقد اللمفية الكاملة ضرورية؟
- خزعة العقدة اللمفية الحارسة والعلاج الكيميائي قبل الجراحة
- ماذا يعني هذا للمرضى
- قيود البحث
- توصيات للمرضى
- الأسئلة الشائعة
- معلومات المصدر
النقاط الرئيسية
- تسمح خزعة العقدة اللمفية الحارسة لحوالي 70% من المرضى بتجنب التسليخ الكامل للعقد اللمفية الإبطية، مما يقلل من المضاعفات مثل الوذمة اللمفية.
- معدل النكس الإبطي بعد خزعة العقدة اللمفية الحارسة أقل من 2% خلال 8–10 سنوات، وهو مشابه لاستئصال العقد اللمفية الكامل.
- إذا احتوت أقل من عقدتين حارستين على نقائل، تبقى معدلات النكس الإبطي منخفضة حتى عند إغفال استئصال العقد الكامل، وذلك لدى المريضات المعالجات بجراحة محافظة على الثدي وعلاج جهازي مساعد؛ أما بعد استئصال الثدي، فتوصي معظم الفرق إما بالمعالجة الشعاعية الإبطية أو باستئصال العقد الكامل.
- تتجنب القائفات الأحدث مثل ICG وSPIO والفقاعات الدقيقة التعرض للإشعاع، لكن لكل منها حدود مثل تغير لون الجلد أو متطلبات تقنية.
- لا تستخدم معظم الفرق الحديثة التحليل الروتيني بالمقطع المتجمد؛ فهي تعتمد على التصوير قبل الجراحة والخزعة لتوجيه تحديد مرحلة الإبط.
مقدمة: لماذا يهم هذا البحث
العقدة اللمفية الحارسة (SLN) هي أول عقدة لمفية تستقبل التصريف اللمفي من الورم. يمكن تشبيهها بـ"نقطة الحراسة" للمنطقة المحيطة بالسرطان. إذا كانت هذه العقدة خالية من الخلايا السرطانية، فإن العقد اللمفية الأخرى في الإبط تكون شبه مؤكد خالية من السرطان أيضًا — مما يجعل استئصال كل تلك العقد غير ضروري. وعلى العكس، إذا كانت العقدة الحارسة تحتوي على سرطان، فقد تكون العقد الأخرى مصابة أيضًا، وقد يُنصح باستئصال العقد اللمفية الإبطية الكامل (ALND) في حالات معينة.
دُرست خزعة العقدة اللمفية الحارسة (SLNB) في العديد من التجارب الدولية. تُظهر البيانات باستمرار أن خزعة العقدة اللمفية الحارسة تسمح للأطباء بتجنب نحو 70% من إجراءات استئصال العقد اللمفية الإبطية الكامل، مما يقلل بشكل كبير من المضاعفات المرتبطة باستئصال جميع العقد اللمفية في الإبط. وتشمل تلك المضاعفات الوذمة اللمفية (تورم مستمر في الذراع)، ومشاكل حركة الكتف، وانخفاض حساسية الجلد، والألم المزمن.
لهذه التقنية أيضًا فائدة رئيسية ثانية: نظرًا لأن العقدة الحارسة يمكن فحصها بدقة أكبر من العقد العديدة المستأصلة أثناء الاستئصال الكامل، فإن خزعة العقدة اللمفية الحارسة تؤدي في الواقع إلى تحديد مرحلة السرطان بشكل أكثر دقة. وهذا يعني فهمًا أدق للمرض وقرارات علاجية أفضل تفصيلًا.
اليوم، بعد منحنى تعلم يجب على كل فريق جراحي إكماله، تُجرى خزعة العقدة اللمفية الحارسة بشكل روتيني من قبل معظم جراحي الثدي في جميع أنحاء العالم. ومع ذلك، لا تزال أسئلة كثيرة دون حل، وتستمر التقنية في التطور. هذا الاستعراض، الذي كتبته كارول ماتلين (دكتوراه في الطب، ودكتوراه في العلوم، والرئيسة السابقة للجمعية الدولية لطب الثدي) وماسيمو لودي، وكلاهما من معهد السرطان في ستراسبورغ أوروبا في فرنسا، يدرس تلك الأسئلة بالتفصيل.
كيف أُجري هذا الاستعراض
اتبع المؤلفان توصيات بيان PRISMA (مجموعة مقبولة على نطاق واسع من الإرشادات للإبلاغ عن استعراضات الأبحاث). بحث كلا المؤلفين بشكل مستقل في قاعدة بيانات MEDLINE عن الدراسات البشرية المنشورة بالفرنسية أو الإنجليزية بين 1 يناير 1994 و15 أغسطس 2020. وبحثا تحديدًا عن الدراسات التي قيّمت دقة وفائدة خزعة العقدة اللمفية الحارسة في تحديد مرحلة الإبط لدى مريضات سرطان الثدي.
لكي تُدرج الدراسات، كان عليها أن تستوفي هذه المعايير: (I) أنها تضمنت خزعة العقدة اللمفية الحارسة لكشف إصابة العقد اللمفية الإبطية لدى مريضات سرطان الثدي؛ و(II) أنها استخدمت التحليل النسيجي المرضي (الفحص المجهري للنسيج) للعقد اللمفية التي تم الحصول عليها إما بخزعة العقدة اللمفية الحارسة أو باستئصال العقد اللمفية الإبطية الكامل كمعيار مرجعي.
استُبعدت الدراسات إذا: (I) شملت مريضات لديهن عقد لمفية إبطية نَقيلية في نفس جانب سرطان الثدي؛ (II) لم يُشترط وجود معيار مرجعي نسيجي مرضي؛ (III) لم تكن المريضات مصابات بسرطان الثدي؛ (IV) أُجريت التجربة على نسيج مستأصل بدلًا من مريضات أحياء؛ (V) كانت الدراسة تقرير حالة أو رسالة إلى المحرر؛ أو (VI) تعذر الحصول على النص الكامل.
استخرج أحد المؤلفين البيانات وراجعها مؤلف ثانٍ. وحُلّت أي خلافات من خلال النقاش. قُيّمت جودة الدراسات باستخدام قائمة QUADAS (تقييم جودة دراسات الدقة التشخيصية)، وهي أداة موحدة لتقييم جودة الدراسات التشخيصية.
تاريخ خزعة العقدة اللمفية الحارسة
النقيلة العقدية اللمفاوية (انتشار السرطان إلى العقد اللمفية) هي أحد أهم العوامل المحددة للبقيا في العديد من السرطانات. فحص العقد اللمفية ضروري لتحديد مرحلة المرض، وتقدير الإنذار، واتخاذ القرار بشأن العلاجات المساعدة المناسبة (علاجات تُعطى بعد العلاج الرئيسي لتقليل خطر عودة السرطان).
قُدم مفهوم العقدة اللمفية الحارسة لأول مرة من قبل Cabanas في عام 1977 لسرطانات القضيب. ومع ذلك، استغرق الأمر نحو 15 عامًا حتى دخلت التقنية الممارسة السريرية لسرطانات أخرى — حيث استخدمها Morton وزملاؤه للورم الميلانيني في عام 1992 وقام Giuliano وزملاؤه بتكييفها لسرطان الثدي في عام 1994.
ثم انتشرت التقنية بسرعة عبر أنواع عديدة من السرطان بسبب عدة فوائد طبية:
- إنها تحافظ على العقد اللمفية الطبيعية، التي تعمل كحاجز مناعي مضاد للأورام (نظام دفاع طبيعي ضد السرطان)
- إنها تسمح بتحديد مرحلة أكثر دقة من خلال كشف النقائل الخفية (المستترة) في العقدة الحارسة، مما يؤدي إلى خيارات أفضل للعلاج المساعد
- تُجرى عادةً كجراحة للمرضى الخارجيين، مما يقلل التكاليف الاقتصادية مقارنةً بالاستئصال الكامل للعقد اللمفية الإبطية.
منذ أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، أصبحت خزعة العقدة اللمفية الحارسة طريقة مقبولة على نطاق واسع لتحديد مرحلة العقد اللمفية في حالات مختارة من سرطانات الثدي الغازية واللابدة — ويرجع ذلك إلى حد كبير إلى أنها تقلل بشكل ملحوظ من المضاعفات المرتبطة بالاستئصال الكامل للعقد اللمفية الإبطية، ولا سيما الوذمة اللمفية، وعجز تقريب الكتف (رفع الذراع)، والخدر أو الوخز في الذراع.
كيف يجد الأطباء العقدة اللمفية الحارسة: تقنيات الوسم
لتحديد موقع العقدة الحارسة أثناء الجراحة، يجب على الأطباء أولاً "وسمها". في الأصل، استُخدمت طريقتان، وكلتاهما تعتمدان على وسم غير نوعي للبلاعم (الخلايا الكانسة) داخل العقدة اللمفية. لكن هذا المجال تطور بشكل كبير، واليوم توجد عدة خيارات.
الأصباغ الزرقاء: النهج التقليدي
أكبر مأزق في خزعة العقدة اللمفية الحارسة هو الفشل في العثور على العقدة الحارسة، مما قد يؤدي إلى تحديد غير صحيح للمرحلة، أو علاج دون المستوى الأمثل، أو نكس إبطي (عودة السرطان في الإبط). لتقليل معدل السلبية الكاذبة، أوصي في البداية بالجمع بين طريقتين — عادةً نظير مشع بالإضافة إلى صبغة.
كانت الأصباغ الأولى المستخدمة هي أصباغ ثلاثي أريل الميثان، بما في ذلك الأزرق البراءاتي (المستخدم على نطاق واسع في أوروبا) وأيزوميره صبغة الأزرق الإيزوسولفاني، وتسمى أيضًا ليمفازورين (المستخدمة في الولايات المتحدة). ترتبط هذه الأصباغ بالبروتينات في الدم والسائل اللمفي. حجم جزيئاتها صغير بما يكفي للانتقال عبر الأوعية اللمفية ولكنه كبير بما يكفي ليحتجز في العقدة الحارسة. أبلغت الدراسات السريرية عن معدلات كشف عالية مع كليهما.
صبغة أزرق الميثيلين (MBD) هي جزيء أصغر لا يرتبط ببروتينات البلازما. في نموذج قططي، أظهر وونغ وآخرون أنه عندما حُقنت صبغة أزرق الميثيلين في الجلد، كانت أقل فعالية في تحديد التصريف اللمفي بسبب ضعف الامتصاص في الأوعية اللمفية وتلطيخ الأنسجة. ونتيجة لذلك، لم تُعتمد صبغة أزرق الميثيلين في البداية لخزعة العقدة اللمفية الحارسة.
تغير ذلك في عام 2001. نشر سيمونز وآخرون أول دراسة لحقن صبغة أزرق الميثيلين لخزعة العقدة اللمفية الحارسة في سرطان الثدي، واصفين معدلات توطين بلغت 90% — وهي قابلة للمقارنة بشكل غير متوقع مع الأزرق الإيزوسولفاني والأزرق البراءاتي. فتحت هذه الدراسة الباب أمام صبغة أزرق الميثيلين كبديل أرخص بكثير.
مشكلة الحساسية مع الأصباغ الزرقاء
سرعان ما اتضح أن الأزرق الإيزوسولفاني والأزرق البراءاتي ارتبطا بعدد كبير من التفاعلات التحسسية. تراوح المعدل من 0.1% إلى 3%، وكانت بعض التفاعلات مهددة للحياة.
على سبيل المثال، وجدت دراستان كبيرتان متعددتا المراكز وعشوائيتان أجريتا في المملكة المتحدة — تجربتا ALMANAC وNEW START — أن 72 من أصل 7917 مريضًا (0.9%) أصيبوا بتفاعلات تحسسية تجاه الأزرق البراءاتي.
الأزرق البراءاتي هو أيضًا ملون غذائي. وقد حُظر في الولايات المتحدة وعدة أجزاء أخرى من العالم بسبب آثاره الجانبية. ولا يزال مسموحًا به في الاتحاد الأوروبي، رغم أنه عندما أعادت الهيئة الأوروبية لسلامة الأغذية تقييمه في عام 2013، خُفضت الجرعة اليومية المقبولة منه.
ومما زاد المشكلة تعقيدًا، أن النقص الدولي في الأزرق الإيزوسولفاني في العقد الأول من القرن الحادي والعشرين أدى إلى اندفاع للبحث عن أصباغ بديلة لتخطيط العقدة اللمفية الحارسة.
أزرق الميثيلين: خيار أكثر أمانًا وأرخص
يُستخدم أزرق الميثيلين على نطاق واسع في العديد من الإجراءات التشخيصية والعلاجية — لجراحة إفرازات الحلمة، وتقييم سالكية قناة فالوب، والتنظير الملون، وغير ذلك. ونادرًا ما ارتبط بأحداث ضائرة مهددة للحياة.
ومع ذلك، فإن لصبغة أزرق الميثيلين مشاكلها الخاصة. فقد وُصفت تفاعلات موضعية للحقن داخل الأدمة (في الجلد) لخزعة العقدة اللمفية الحارسة، بما في ذلك نخر الجلد والأنسجة تحت الجلد (موت الأنسجة) والخراجات النخرية. لهذا السبب، يوصي الأطباء الآن بحقن صبغة أزرق الميثيلين في نسيج الثدي نفسه (الحقن داخل النسيج) بدلاً من الحقن في الجلد.
يُمنع استخدام صبغة أزرق الميثيلين أيضًا في المرضى الذين يعانون من عوز نازعة هيدروجين الغلوكوز-6-فوسفات، أو الثلاسيميا، أو داء الكريات المنجلية (فقر الدم المنجلي)، لأنها قد تفاقم ميتهيموغلوبينية الدم (اضطراب دموي يؤثر على توصيل الأكسجين) أو تثير فقر الدم الانحلالي (تدمير خلايا الدم الحمراء).
النظائر المشعة: نهج الطب النووي
يوصى بالجمع بين التقنيات — على سبيل المثال، نظير مشع بالإضافة إلى صبغة — لتجنب الفشل في تحديد العقدة الحارسة، الأمر الذي كان سيفرض بخلاف ذلك استئصالًا كاملاً للعقد اللمفية الإبطية. وللنظائر المشعة ميزة إضافية: فهي تسمح بالتصوير قبل الجراحي للعقدة الحارسة بواسطة التصوير اللمفي الومضاني.
الإجراء النموذجي يعمل على النحو التالي:
- يتم حقن محلول مشع (غرواني التكنيشيوم-99م، ويُختصر بـ 99mTc) في المنطقة تحت الهالة (خلف الحلمة) أو حول الورم (المنطقة المحيطة بالورم)
- بعد بضع ساعات، يتم إجراء التصوير اللمفي الومضاني باستخدام كاميرا غاما لرسم خريطة التصريف
- تجرى الجراحة عادة في اليوم التالي، وتبدأ بحقن صبغة زرقاء في المناطق نفسها
- أثناء العملية، يلتقط مسبار محمول باليد العقد المشعة
- تُزال جميع العقد الموسومة أو المصبوغة بشكل فردي وتُرسل للفحص المرضي
- الجراح: 5 ميكروسيفرت لكامل الجسم، 17.5 ميكروسيفرت للأطراف (اليدين/الأصابع)
- مساعد الجراح: 3.75 ميكروسيفرت لكامل الجسم، 15.6 ميكروسيفرت للأطراف
- الممرض/الممرضة: 0 ميكروسيفرت لكامل الجسم، 16.2 ميكروسيفرت للأطراف
- الكشف الفوري عبر الجلد (كشف عبر الجلد)، مما يساعد الجراحين على رؤية العقد قبل إجراء الشق
- عدم التعرض للإشعاع
- تكلفة أقل من النظائر المشعة
- عدم الحاجة إلى قسم للطب النووي — مما يجعله قيمًا في البيئات محدودة الموارد
- تتلاشى القائفة المغناطيسية ببطء وتبقى قابلة للكشف لعدة أشهر بعد الحقن
- يمكن حقنها في أي وقت من 15 يومًا قبل الجراحة وحتى قبل شق الجلد مباشرة — وهي فترة زمنية مريحة للغاية
- يمكن أن يساعد اللون البني للقائفة في توجيه عملية التسليخ أثناء الجراحة
- لا يوجد تعرض للإشعاع، ولا حاجة لقسم للطب النووي
- يحدث التصبغ الجلدي الدائم (تغير لون الجلد الدائم) لدى ما يصل إلى 20% من المرضى
- يمكن أن يؤدي بقاء المادة القائفة داخل الثدي إلى ظهور فراغات اصطناعية (بقع فارغة) تُعقّد تفسير فحوص التصوير بالرنين المغناطيسي للثدي بعد العملية
- المرضى الذين لديهم أجهزة تنظيم ضربات القلب غير مؤهلين، لأن المجال المغناطيسي يمكن أن يسبب اضطرابات في نظم القلب
- يمكن أن تتداخل الأدوات الجراحية المعدنية مع الإشارة المغناطيسية الحديدية
- التصوير الدقيق قبل الجراحة للإبط، وخاصة التصوير بالموجات فوق الصوتية، وغالبًا ما يتبعه الشفط بالإبرة الرفيعة أو الخزعة بالإبرة الغليظة لأي عقد لمفاوية غير طبيعية
- تقنيات تصوير إضافية مثل التصوير بالرنين المغناطيسي وفحوصات FDG-PET (التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالفلورو-ديوكسي-جلوكوز)
- خلايا ورمية معزولة (ITC) — خلايا مفردة أو عناقيد صغيرة، لا تشكل ترسبات حقيقية
- نقائل دقيقة — ترسبات صغيرة بين 0.2 مم و 2 مم
- نقائل كبيرة — ترسبات أكبر من 2 مم
- وجد تحليل استعادي لتجربة NSABP B-32 زيادة بنسبة 15.9% في اكتشاف النقائل الخفية عند استخدام IHC — وكانت 72% من تلك النقائل الخفية عبارة عن خلايا ورمية معزولة
- وجدت تجربة ACOSOG Z0010 انتشارًا للنقائل الخفية بنسبة 10.5% عند استخدام IHC
- عندما يتم علاج السرطانة القنوية اللابدة باستئصال الثدي الكامل (لأن إزالة الثدي بالكامل تعني أنه لا يمكن تحديد موقع العقدة الحارسة لاحقًا)
- عندما تظهر السرطانة القنوية اللابدة على شكل كتلة محسوسة (لأن السرطانة القنوية اللابدة الشبيهة بالكتلة لديها خطر أعلى لأن تكون غازية)
- أورام T3 أو T4 (أورام أكبر من 5 سم، أو أورام انتشرت إلى جدار الصدر أو الجلد)
- الأورام متعددة البؤر (سرطانات في أكثر من موضع في الثدي)
- عندما تحتوي العقدة الحارسة على أقل من نقيلتين، تظل معدلات النكس الإبطي منخفضة حتى عند الاستغناء عن استئصال العقد اللمفية الإبطية الكامل
- عندما يكون هناك أكثر من عقدتين حارستين نقيليتين، أو عندما يكون السرطان قد اخترق محفظة العقدة اللمفية (اختراق المحفظة)، يظل استئصال العقد اللمفية الإبطية الكامل مستطبًا
- اسألي ما إذا كنتِ مرشحة لخزعة العقدة اللمفية الحارسة. معظم المريضات اللواتي لديهن أورام يصل حجمها إلى 5 سم (T0–T2) ولا توجد عقد مشبوهة مؤهلات لذلك. إذا كان لديك سرطانة قنوية لابدة وستخضعين لاستئصال الثدي، أو كانت السرطانة القنوية اللابدة محسوسة ككتلة، فيوصى بإجراء خزعة العقدة اللمفية الحارسة.
- ناقشي خيارات القائفة مع جراحك. اسألي ما إذا كان مركزك يستخدم النظائر المشعة، أو الصبغة الزرقاء، أو ICG، أو SPIO، أو الفقاعات الدقيقة — وأيها يوصى به لحالتك الخاصة.
- اذكري أي حساسية أو حالات طبية يمكن أن تؤثر على اختيار القائفة، بما في ذلك تاريخ من التفاعلات التحسسية تجاه الصبغات، أو عوز G6PD، أو الثلاسيميا، أو داء الخلايا المنجلية، أو وجود ناظم قلب.
- توقعي تصويرًا دقيقًا قبل الجراحة. ينبغي أن يكون الفحص الإبطي الشامل بالموجات فوق الصوتية، مع خزعة لأي عقد غير طبيعية، جزءًا من التقييم قبل الجراحة.
- اسألي عن بروتوكول المقطع المجمد الخاص بك. معظم الفرق الحديثة لا تجري تحليل المقطع المجمد أثناء الجراحة بشكل روتيني. فهو يضيف وقتًا وتكلفة دون أن يقلل بشكل ملموس من معدلات إعادة الجراحة.
- إذا كنتِ ستخضعين للعلاج الكيميائي قبل الجراحة، فاسألي عن كيفية توقيت خزعة العقدة اللمفية الحارسة. تدعم الأدلة إجراء خزعة العقدة اللمفية الحارسة بعد العلاج الجهازي التمهيدي المساعد لدى المريضات السلبيات العقد سريريًا.
- اطلبي فريقًا عالي الحجم وذا خبرة. خزعة العقدة اللمفية الحارسة موثوقة للغاية عند إجرائها بدقة من قبل جراحين أكملوا تدريبًا متعدد التخصصات واكتسبوا خبرة كافية. منحنى التعلم مهم، والنتائج تكون أفضل في المراكز المتخصصة.
ما مقدار النشاط الإشعاعي الآمن؟
إحدى المسائل الرئيسية غير المحسومة هي مقدار النشاط الإشعاعي الذي ينبغي حقنه. على الرغم من أن خزعة العقدة اللمفية الحارسة مستخدمة على نطاق واسع منذ العقد الأول من القرن الحادي والعشرين، فإن الجرعة المحقونة تتفاوت تفاوتًا هائلًا بين الفرق الطبية — إذ تتراوح من 1.8 إلى 370 ميغابيكريل (الميغابيكريل، وحدة النشاط الإشعاعي).
توصي جمعية الطب النووي والتصوير الجزيئي والرابطة الأوروبية للطب النووي بإعطاء 50 ميغابيكريل عندما يتم الحقن في اليوم السابق للجراحة. فقط فان دير إنت وآخرون زعموا أن الجرعات الأعلى حسّنت حساسية الكشف، ولم تؤكد أي دراسات أخرى ذلك.
التعرض الإشعاعي للطاقم: الأرقام
درس بايي وآخرون التعرض الإشعاعي لطاقم التمريض والطاقم الطبي أثناء جراحة الثدي. قاست دراستهم الاستباقية الجرعات الإشعاعية للطاقم مباشرة. كان متوسط نشاط غروانيات 99mTc المحقونة 50.1±2.4 ميغابيكريل (عند الحقن في يوم الجراحة) و90.4±3.2 ميغابيكريل (عند الحقن في اليوم السابق).
كانت متوسطات الجرعات الإشعاعية المتلقاة لكل إجراء:
خلص المؤلفون إلى أنه بالنسبة للجراحين الذين يجرون أقل من 30 إجراء خزعة عقدة لمفية حارسة سنويًا، بقي التعرض الإشعاعي دون العتبات التنظيمية السنوية. لكن هنا موضع القلق: اللوائح الفرنسية والأوروبية، تبعًا للجنة الدولية للوقاية من الإشعاع، تحدد الحد السنوي للجرعة الفعالة لكامل الجسم لعامة الناس بـ 1 ميليسيفرت على مدى 12 شهرًا متتاليًا. وهذا الحد البالغ 1 ميليسيفرت يعادل تعرض جراح يجري نحو 200 إجراء خزعة عقدة لمفية حارسة.
وهذا الرقم يمكن بلوغه بسهولة — فسرطان الثدي هو السرطان الأكثر شيوعًا لدى النساء، وخزعة العقدة اللمفية الحارسة أصبحت الآن إجراءً روتينيًا له. يمكن للجراح المتخصص في علم الثدي (دراسة أمراض الثدي) أن يجري بسهولة 200 إجراء خزعة عقدة لمفية حارسة سنويًا.
الحقن منخفض الجرعة: بديل أكثر أمانًا؟
تستخدم بعض الفرق حقنًا منخفضة الجرعة — نحو 16 ميغابيكريل في المتوسط — في اليوم السابق للجراحة. في تجربة سريرية استباقية، حققت هذه الجرعات المنخفضة تحديد العقدة اللمفية الحارسة في 99% من الحالات (94% من العقد الحارسة كانت "ساخنة" — أي مشعة — و65% كانت مصبوغة بالصبغة).
أظهرت القياسات الجرعية باستخدام مقاييس الجرعات اللمعية الحرارية متوسطات تعرض لكل إجراء بلغت فقط 4.7±2.6 ميكروسيفرت عند سبابة الجراح وتعرضًا لكامل الجسم أقل من 1 ميكروسيفرت.
وباستقراء هذه النتائج على 200 إجراء سنويًا، سيتلقى جراح واحد جرعة في الأطراف تبلغ 940 ميكروسيفرت — أي أقل بأكثر من 50 مرة من الحد التنظيمي المسموح به لعامة الناس للأطراف (50 ملي سيفرت لكل 12 شهرًا). وهذا يؤكد أنه من الممكن تقليل تعرض الطاقم الطبي بشكل كبير دون فقدان القدرة على اكتشاف العقد الحارسة أثناء الجراحة.
الأخضر الإندوسيانيني (ICG): بديل فلوري
طور الباحثون قائفات جديدة للتغلب على سلبيات النظائر المشعة (التعرض للإشعاع والحاجة إلى مركز للطب النووي) والأصباغ الزرقاء (التفاعلات التحسسية). وتبرز ثلاثة خيارات مبتكرة: الأخضر الإندوسيانيني (ICG)، وأكسيد الحديد فائق البارامغناطيسية (SPIO)، والفقاعات الدقيقة.
الأخضر الإندوسيانيني (ICG) هو صبغة فلورية. بعد حقنه في نسيج الثدي، ينتقل عبر الأوعية اللمفية ويتم تتبعه باستخدام نظام إضاءة استثاري مزود بكاميرا تلتقط التألق المنبعث في طيف الأشعة تحت الحمراء القريبة.
استُخدم الأخضر الإندوسيانيني في الطب منذ خمسينيات القرن الماضي، وتحديدًا لسرطان الثدي منذ العقد الماضي. وتشمل مزاياه:
لكن هناك عيوب. فهو يتطلب نظام تصوير فلوري متخصص أثناء العملية الجراحية والقدرة على العمل تحت إضاءة خافتة — مما قد يتعارض مع سير الجراحة. وبعد إزالة العقدة الحارسة الأولى، يمكن أن يتسرب الأخضر الإندوسيانيني إلى المجال الجراحي، مما يجعل العثور على العقد اللاحقة أكثر صعوبة. كما أن وزنه الجزيئي المنخفض يعني أنه قد ينتقل أسرع من الصبغة الزرقاء، مما قد يؤدي إلى تسليخ واسع غير ضروري وإزالة عقد أكثر من اللازم.
في الواقع، وجد تحليل تلوي حديث أن متوسط عدد العقد الحارسة المزالة كان أعلى مع الأخضر الإندوسيانيني (1.31–3.8) مقارنة بالنظائر المشعة (1.35–2.3). ومع ذلك، تبدو معدلات الكشف للأخضر الإندوسيانيني — مع أو بدون الصبغة الزرقاء — مكافئة للمعيار الذهبي المتمثل في الجمع بين الصبغة الزرقاء والنظائر المشعة، أو النظائر المشعة وحدها. ووجد التحليل التلوي معدلات كشف متشابهة بين الأخضر الإندوسيانيني والنظائر المشعة عند استخدام كل منهما على حدة، مع نتائج أفضل عند الجمع بين التقنيتين.
الاستنتاج العام: الأخضر الإندوسيانيني بديل جيد للصبغة الزرقاء والنظائر المشعة، وهو مناسب بشكل خاص للفرق الجراحية التي تعمل دون الوصول إلى قسم للطب النووي.
أكسيد الحديد فائق البارامغناطيسية (SPIO): نهج مغناطيسي
تستخدم طريقة SPIO قائفة مغناطيسية مصنوعة من جسيمات نانوية من أكسيد الحديد مغلفة بالكربوهيدرات. تُحقن القائفة وتنتقل عبر الأوعية اللمفية إلى العقدة الحارسة. ثم يولد مقياس مغناطيسية محمول باليد مجالًا مغناطيسيًا متناوبًا يمغنط جسيمات SPIO مؤقتًا ويستشعر استجابتها المغناطيسية.
طُورت هذه الطريقة في عام 2013 من قبل فريق أوروبي دولي، وتتميز SPIO ببعض المزايا المميزة:
ومع ذلك، فإن لـ SPIO أيضًا قيودًا كبيرة:
وجد تحليل تلوي لـ 7 دراسات نُشر في عام 2016 أن جسيمات أكسيد الحديد فائقة الصغر لم تكن أدنى من التقنية القياسية فيما يتعلق بمعدل التحديد، لكنها حققت معدل استرجاع أعلى بشكل ملحوظ للعقد اللمفية — مما قد يؤدي إلى تسليخ مفرط غير ضروري.
الفقاعات الدقيقة: الكشف الموجه بالموجات فوق الصوتية
البديل الآخر هو التصوير بالموجات فوق الصوتية المعزز بالتباين باستخدام الفقاعات الدقيقة. تحتوي هذه الفقاعات الدقيقة المثبتة بالدهون الفوسفورية على غاز سداسي فلوريد الكبريت. بعد الحقن داخل الأدمة، تهاجر عبر الأوعية اللمفية وتعمل كعوامل تباين صوتية، مما يجعل العقدة الحارسة مرئية بالموجات فوق الصوتية.
طُورت هذه التقنية في البداية عام 2004 لتتبع التصريف اللمفي في نموذج خنازير مصابة بالورم الميلانيني، ودُرست لأول مرة لدى مرضى سرطان الثدي عام 2006. ومثلها مثل خضراء الإندوسيانين وجسيمات أكسيد الحديد فائقة الصغر، لا تتطلب أي نظير مشع ولا قسماً للطب النووي.
تشمل المزايا التصور الفوري للعقدة الحارسة، وعامل تباين رخيص الثمن، وعدم وجود خطر للحساسية — لأن الفقاعات الدقيقة لا تحتوي على اليود ولا على البروتينات.
ما هي الجوانب السلبية؟ التقنية أبطأ من غيرها، وتتطلب مهارة في فحص الإبط بالموجات فوق الصوتية، ولها منحنى تعلم أطول، وتبقى معتمدة على المشغل. كما أن معدل الكشف لديها أقل مقارنة بالصبغة الزرقاء، وحساسيتها أقل.
مكان حقن المادة القائفة: تحت الهالة مقابل حول الورم
سؤال آخر درسه الباحثون هو ما إذا كان مكان حقن المادة القائفة مهماً. الدراسات التي قارنت الحقن تحت الهالة (خلف الهالة) مع الحقن حول الورم (حول الورم) باستخدام علامات مختلفة — الصبغات الزرقاء والنظائر المشعة — وجدت عدم وجود فرق بين النهجين.
توزيع عدد العقد المستأصلة متطابق تماماً أيضاً، مع وجود نسبة كبيرة من الحالات التي تحتوي على عقدة أو عقدتين حارستين في كلا المجموعتين. تدعم هذه النتائج مفهوم "الكيان البيولوجي الواحد" للعقدة الحارسة للغدة الثديية بأكملها — أي أن الثدي بأكمله يصرف إلى العقدة الأولى نفسها، بغض النظر عن مكان الورم في الثدي.
مسألة تدليك الثدي
في بعض المراكز، كان يتم إجراء تدليك الثدي (من 5 إلى 10 دقائق) بعد حقن النظير المشع أو الصبغة، على أمل تحسين امتصاص العلامات في العقدة الحارسة. تم تقييم تقنيات تدليك مختلفة، لكن لم تثبت أي منها تفوقها على الأخرى.
الأمر الأكثر إثارة للقلق هو أن الباحثين أثاروا مخاوف من أن تدليك الثدي — من خلال النقل الميكانيكي — قد يدفع الخلايا الظهارية (الخلايا السطحية من قنوات الثدي) إلى العقدة الحارسة، مما ينتج عنه نتائج إيجابية كاذبة لنقائل خفية. وجد دياز وزملاؤه أن الخلايا الظهارية (بدون سمات النقائل المؤكدة) ظهرت بشكل أكثر تكراراً في العقد الحارسة للمرضى الذين خضعوا لتدليك الثدي.
أهمية هذا الأمر محل نقاش. على الرغم من أن وجود الخلايا الورمية المعزولة لا يغير التدبير السريري، فقد ارتبط بإنذار أسوأ في بعض السلاسل المنشورة. نظراً لعدم وجود دليل على أن تدليك الثدي آمن، وعدم وجود فائدة مثبتة مع التقنيات الحالية، لم يعد تدليك الثدي يُجرى في الممارسة السريرية الروتينية.
التقييم المرضي: المقاطع المجمدة والكيمياء النسيجية المناعية
في الماضي، كان العديد من الجراحين يجرون تحليل المقطع المجمد أثناء العملية — تجميد العقدة الحارسة بسرعة أثناء الجراحة وفحصها تحت المجهر — لتحديد ما إذا كان تسليخ العقد اللمفية الإبطية ضرورياً فوراً، وتجنب عملية ثانية.
اليوم، تخلت معظم الفرق عن هذه الممارسة. لماذا؟ تحليل المقطع المجمد له تأثير منخفض على معدلات إعادة العملية، بينما يضيف وقتاً وتكلفة كبيرين للجراحة. بدلاً من ذلك، يعتمد الأطباء الآن على:
كان لتطور التصوير قبل الجراحة أثر كبير على كيفية تحديد مرحلة الإبط، مما قلل من الحاجة إلى اتخاذ قرارات أثناء العملية الجراحية.
دور الكيمياء النسيجية المناعية (IHC)
لتحديد المرحلة العقدية المرضية (pN)، كان أخصائيو علم الأمراض يفحصون تقليديًا مستويات نسيجية متعددة ويجرون الكيمياء النسيجية المناعية (IHC) — وهي تقنية تلوين تستخدم الأجسام المضادة — لزيادة اكتشاف النقائل العقدية اللمفاوية الخفية. النقائل الخفية هي خلايا ورمية لم يتم التعرف عليها أثناء التقييم الأولي لمقطع مصبوغ.
كان يتم تحليل العقد الحارسة عمومًا بعد التلوين بالهيماتوكسيلين-إيوزين (H&E). وشمل الفحص الدقيق تقطيع العقدة بأكملها إلى كتل بسماكة 2 مم، مع قطع مقاطع مزدوجة مطمورة بالبرافين على فترات مختلفة. ثم يتم اختبار العقد التي بدت خالية من السرطان بتلوين H&E باستخدام IHC مع جسم مضاد للكيراتين، والذي يمكنه تحديد الخلايا السرطانية التي يفوتها التلوين العادي. وقد سمح ذلك باكتشاف ثلاث فئات:
لكن سرعان ما اتضح أن المريضات اللواتي لديهن إصابة محدودة جدًا في العقدة الحارسة (خلايا ورمية معزولة أو نقائل دقيقة) لم يستفدن من ALND. الأرقام تحكي القصة:
لأن نتائج IHC لم تكن تغير قرارات العلاج، قامت اللجنة الأمريكية المشتركة للسرطان في عام 2010 بإعادة تصنيف نظام تحديد المراحل. اليوم، لم يعد يُنصح بإجراء IHC الروتيني لتقييم العقدة الحارسة — فهو يضيف فقط معلومات لا تغير عادة ما يفعله الأطباء، وفي بعض الحالات قد يؤدي إلى ALND غير ضروري.
من يجب (ومن لا يجب) أن يخضع لخزعة العقدة اللمفية الحارسة؟
دواعي إجراء خزعة العقدة اللمفية الحارسة في سرطان الثدي الغازي محددة. هذه التقنية مناسبة للأورام المصنفة في المراحل T0 أو T1 أو T2 (أي أن حجم الورم لا يزيد عن 5 سم) مع حالة عقدية N0 أو N1 — أي لا توجد عقد لمفاوية مشبوهة، أو عقد تم تقييمها بدقة بالموجات فوق الصوتية و/أو علم الخلايا أو الخزعة بالإبرة الغليظة وتبين أنها سليمة أو مصابة بشكل طفيف.
بالنسبة للسرطانة القنوية اللابدة (DCIS — سرطان غير غازي محصور في قنوات الحليب)، يُستدل على خزعة العقدة اللمفية الحارسة في حالتين:
تنقسم موانع خزعة العقدة اللمفية الحارسة إلى فئتين. المانع المطلق هو وجود عقد لمفاوية منتشرة (تحتوي على سرطان) مؤكدة بالخزعة — في هذه الحالة، يكون ALND هو النهج القياسي. تهدف جميع الموانع الأخرى إلى تجنب الحالات التي يكون فيها خطر النتيجة السلبية الكاذبة (فقدان سرطان موجود فعليًا) مرتفعًا جدًا. ويشمل ذلك:
متى تظل هناك حاجة إلى الاستئصال الكامل للعقد اللمفية؟
بعد خزعة العقدة اللمفية الحارسة، يعتمد قرار المضي قدمًا في استئصال كامل للعقد اللمفية الإبطية على ما تُظهره العقدة الحارسة. يقدم البحث إرشادات واضحة:
هذه نتيجة حاسمة للمرضى. فهي تعني أن العثور على سرطان في عقدة حارسة واحدة لا يعني تلقائيًا أنك بحاجة إلى الاستئصال الكامل للعقد اللمفية — في الواقع، بالنسبة للإصابة المحدودة، فإن الاستغناء عن استئصال العقد اللمفية الإبطية الكامل آمن ويتجنب اعتلالات كبيرة.
النتائج طويلة الأمد مطمئنة. بعد خزعة العقدة اللمفية الحارسة، تكون معدلات النكس الإبطي عمومًا أقل من 2% بعد 8–10 سنوات من المتابعة — وهي مماثلة لمعدلات النكس الملاحظة بعد استئصال العقد اللمفية الإبطية الكامل. هذا دليل قوي على أنه عندما تكون العقدة الحارسة سلبية، فإن ترك العقد المتبقية دون تدخل هو القرار الصحيح.
خزعة العقدة اللمفية الحارسة والعلاج الكيميائي قبل الجراحة
العلاج الجهازي التمهيدي المساعد — العلاج الكيميائي أو العلاجات الجهازية الأخرى التي تُعطى قبل الجراحة لتقليص الورم — يثير مجموعة من الأسئلة الخاصة حول توقيت ودقة خزعة العقدة اللمفية الحارسة.
تدعم الأدلة أنه بالنسبة لمعظم الفرق، يمكن إجراء خزعة العقدة اللمفية الحارسة في المرضى السلبيي العقد سريريًا الذين يتلقون علاجًا جهازيًا تمهيديًا مساعدًا. بعبارة أخرى، إذا لم يُظهر التصوير والفحص أي علامات على وجود سرطان في العقد اللمفية تحت الإبط قبل بدء العلاج، فيمكن إجراء خزعة العقدة اللمفية الحارسة بأمان بعد اكتمال العلاج التمهيدي المساعد، في وقت جراحة الثدي النهائية.
هذا التوقيت مهم لأن العلاج التمهيدي المساعد يمكن أن يعقّم أحيانًا (يقضي على) الخلايا السرطانية في العقد اللمفية. معرفة ما إذا كانت العقد لا تزال تحتوي على سرطان بعد العلاج توفر معلومات حاسمة حول مدى نجاح العلاج وما هي العلاجات الإضافية التي قد تكون مطلوبة.
ما الذي يعنيه هذا للمرضى
الأدلة التي تمت مراجعتها هنا تحمل عدة آثار واضحة للمرضى الذين يواجهون جراحة سرطان الثدي:
أولًا، اسأل عن خزعة العقدة اللمفية الحارسة. بالنسبة لمعظم المرضى المصابين بسرطان الثدي في مرحلة مبكرة (T0–T2، N0–N1)، فإن خزعة العقدة اللمفية الحارسة هي المعيار الذهبي للرعاية — وليس الاستئصال الكامل للعقد اللمفية. إنها تتجنب حوالي 70% من إجراءات استئصال العقد اللمفية الإبطية الكامل وتقلل بشكل كبير من خطر الوذمة اللمفية ومشاكل الكتف والخدر والألم.
ثانيًا، اعرف خيارات القائفة المتاحة لك. قد يكون لديك خيار في كيفية تحديد العقدة الحارسة لديك. يجمع النهج التقليدي بين النظير المشع (مع حقنة في الطب النووي) وصبغة زرقاء. الخيارات الأحدث مثل ICG وSPIO والفقاعات الدقيقة تتجنب الإشعاع تمامًا. لكل منها إيجابيات وسلبيات — يترك SPIO تغيرًا في لون الجلد لدى ما يصل إلى 20% من المرضى وليس آمنًا مع أجهزة تنظيم ضربات القلب؛ يتطلب ICG إضاءة خافتة في غرفة العمليات؛ تتطلب الفقاعات الدقيقة خبرة خاصة في الموجات فوق الصوتية. اسأل جراحك عما هو متاح في مركزك.
ثالثًا، إذا كانت تفاعلات الحساسية تقلقك، فتحدث عنها. يسبب الأزرق الحبري/Patent blue وأزرق الإيزوسلفان تفاعلات حساسية لدى 0.1–3% من المرضى. أزرق الميثيلين بديل أقل تكلفة ويثير مخاوف أقل بشأن الحساسية، رغم أن له احتياطات أخرى (لا ينبغي استخدامه إذا كنت مصابًا بعوز نازعة هيدروجين الغلوكوز-6-فوسفات أو الثلاسيميا أو داء الخلايا المنجلية).
رابعًا، اعلم أن العقدة الحارسة الإيجابية لا تعني دائمًا استئصالًا كاملًا للعقد. إذا كانت العقدة الحارسة تحتوي على أقل من نقيلتين، فإن الاستغناء عن استئصال العقد اللمفية الإبطية الكامل آمن ومدعوم بأدلة قوية تُظهر معدلات نكس منخفضة. يُخصص الاستئصال الكامل عمومًا للحالات التي تحتوي على أكثر من عقدتين مصابتين أو عندما ينتشر السرطان عبر محفظة العقدة.
خامسًا، كن مطمئنًا ببيانات السلامة طويلة الأمد. النكس الإبطي بعد خزعة العقدة اللمفية الحارسة أقل من 2% في 8–10 سنوات — وهو مماثل لاستئصال العقد اللمفية الإبطية الكامل الأكثر توغلًا بكثير.
قيود البحث
هذه المراجعة، على الرغم من شموليتها، لديها عدة قيود يجب أن يفهمها المرضى.
أولاً، إنها مراجعة سردية، وليست تحليلاً تلويًا منهجيًا. ومع أن المؤلفين اتبعوا إرشادات الإبلاغ الخاصة بـ PRISMA وأجروا بحثًا منظمًا في الأدبيات، فإن تجميع الأدلة نوعي وليس إحصائيًا. لم يقم المؤلفون بتجميع جميع البيانات رياضيًا للوصول إلى تقدير موحد واحد.
ثانيًا، تأتي البيانات المتعلقة ببعض القائفات الأحدث — ICG وSPIO والفقاعات الدقيقة — من عدد محدود من الدراسات ذات جودة متفاوتة. وتستند التحليلات التلوية المذكورة إلى عدد قليل نسبيًا من التجارب، وقد تعكس بعض المقارنات (مثل معدل استرجاع العقد الأعلى لـ SPIO) اختلافات في التقنية الجراحية بدلاً من تفوق حقيقي للقائفة.
ثالثًا، تغطي المراجعة الدراسات حتى 15 أغسطس 2020. ونظرًا لاستمرار تطور التقنية، فإن الأدلة الأحدث المنشورة بعد هذا التاريخ غير مشمولة. ينبغي على القراء أن يستوضحوا من فرق الرعاية الخاصة بهم ما إذا كانت التطورات الحديثة تؤثر على التوصيات الحالية.
رابعًا، يأتي جزء كبير من قاعدة الأدلة من مراكز متخصصة عالية الحجم. وتعتمد النتائج الممتازة لخزعة العقدة اللمفية الحارسة اعتمادًا كبيرًا على الخبرة الجراحية — فمنحنى التعلم حقيقي، وقد لا تضاهي النتائج في المراكز منخفضة الحجم تلك المحققة في المؤسسات المتخصصة.
خامسًا، تظل عدة أسئلة غير محسومة حقًا، كما يؤكد عنوان المقال. وتشمل هذه الجرعة المثلى للنظير المشع، وموقع الحقن المثالي (رغم أن البيانات الحالية لا تُظهر فرقًا)، ومكان الجراحة الإسعافية (في العيادات الخارجية)، والمؤشرات الدقيقة لتشريح العقد اللمفية الإبطية بعد خزعة العقدة اللمفية الحارسة، ودور التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني في تحديد مرحلة الإبط.
توصيات للمرضى
استنادًا إلى هذه المراجعة، إليك نصائح عملية للمرضى الذين يستعدون لجراحة سرطان الثدي:
أخيرًا، افهمي الصورة الكبيرة. خزعة العقدة اللمفية الحارسة ليست مجرد بديل أقل توغلاً لتشريح العقد اللمفية الإبطية — بل هي أداة لتحديد المرحلة أفضل من نواحٍ عديدة. فهي تتيح لأخصائيي علم الأمراض فحص العقد الأكثر صلة بدقة، مما يؤدي إلى تحديد مرحلة أدق وقرارات علاجية أذكى. وعندما يجريها فرق ذات خبرة على مرضى مختارين بعناية، تثبت باستمرار أنها موثوقة للغاية. والتقنية في تطور مستمر، لكن وعدها الأساسي يبقى: معلومات دقيقة حول ما إذا كان سرطانك قد انتشر، مع ضرر أقل بكثير لجسمك.
الأسئلة الشائعة
ما هي خزعة العقدة اللمفية الحارسة (SLNB) ولماذا تُجرى؟
خزعة العقدة اللمفية الحارسة هي إجراء جراحي يزيل أول عقدة لمفية تستقبل التصريف من ورم الثدي. إذا كانت تلك العقدة خالية من السرطان، فعادة ما تكون العقد الإبطية الأخرى خالية من السرطان أيضًا، وبالتالي لا داعي لإزالتها جميعًا. ويساعد ذلك في تحديد مرحلة سرطان الثدي بدقة مع تجنب إزالة العقد اللمفية الأكثر توغلاً.
هل أنا مرشحة لخزعة العقدة اللمفية الحارسة؟
أنتِ مرشحة عادة إذا كان لديك سرطان ثدي غازي في المرحلة T0 أو T1 أو T2، أي أن حجم الورم لا يتجاوز 5 سم، وكانت عقدك اللمفية تبدو سليمة أو متأثرة بشكل طفيف في التصوير. بالنسبة للسرطانة القنوية اللابدة، يوصى بخزعة العقدة اللمفية الحارسة إذا كنت ستخضعين لاستئصال الثدي أو إذا كانت السرطانة القنوية اللابدة محسوسة ككتلة.
ما هي الكواشف المستخدمة للعثور على العقدة اللمفية الحارسة؟
يجمع النهج التقليدي بين كاشف مشع (تكنيشيوم-99m) وصبغة زرقاء. وتشمل البدائل الأخضر الإندوسيانيني (ICG)، وهو صبغة متألقة؛ وأكسيد الحديد فائق البارامغناطيسية (SPIO)، وهو كاشف مغناطيسي؛ وفقاعات دقيقة للتوجيه بالموجات فوق الصوتية. ولكل منها مزايا وعيوب، مثل تغير لون الجلد مع SPIO أو التفاعلات التحسسية مع الصبغات الزرقاء.
ما هي مخاطر أو آثار جانبية لخزعة العقدة اللمفية الحارسة؟
تتجنب خزعة العقدة اللمفية الحارسة حوالي 70% من عمليات الإزالة الكاملة للعقد اللمفية، مما يقلل بشكل كبير من مخاطر مثل الوذمة اللمفية ومشاكل الكتف والخدر والألم. ومع ذلك، يمكن أن تسبب الصبغات الزرقاء تفاعلات تحسسية لدى 0.1–3% من المرضى. ويمكن أن يسبب أزرق الميثيلين، وهو بديل أرخص، نخرًا جلديًا إذا تم حقنه في الجلد، لذلك يتم حقنه في نسيج الثدي بدلاً من ذلك.
إذا كانت العقدة الحارسة تحتوي على سرطان، فهل أحتاج دائمًا إلى إزالة كاملة للعقد اللمفية؟
لا. إذا كانت أقل من عقدتين حارستين تحتويان على نقائل، فإن تخطي الإزالة الكاملة للعقد اللمفية آمن، مع معدلات منخفضة لتكرار المرض في الإبط. وعادةً ما يُخصص الاستئصال الكامل للحالات التي تحتوي على أكثر من عقدتين مصابتين أو عندما ينتشر السرطان عبر محفظة العقدة.
ما مدى موثوقية خزعة العقدة اللمفية الحارسة في منع عودة السرطان في الإبط؟
عندما تُجرى خزعة العقدة اللمفية الحارسة بواسطة فرق ذات خبرة، تكون موثوقة للغاية. تكون معدلات تكرار المرض في الإبط بعد خزعة العقدة اللمفية الحارسة عمومًا أقل من 2% بعد 8–10 سنوات من المتابعة، وهي مماثلة لمعدلات التكرار بعد الاستئصال الكامل للعقد اللمفية الإبطية. تُظهر هذه البيانات طويلة الأمد أن ترك العقد السلبية دون تدخل آمن.
هل يمكنني إجراء خزعة العقدة اللمفية الحارسة إذا كنت بحاجة إلى علاج كيميائي قبل الجراحة؟
نعم، بالنسبة لمعظم المرضى الذين لا تظهر لديهم علامات على وجود سرطان في العقد اللمفية الإبطية قبل العلاج، يمكن إجراء خزعة العقدة اللمفية الحارسة (SLNB) بأمان بعد العلاج الكيميائي المساعد الجديد، وذلك في وقت الجراحة النهائية للثدي. يوضح هذا التوقيت لفريقك الطبي ما إذا كان العلاج الكيميائي قد قضى على الخلايا السرطانية في العقد، مما يوجّه قرارات العلاج اللاحقة.
هل يجب أن أحصل على رأي طبي ثانٍ قبل اتخاذ قرار بشأن إجراء خزعة العقدة اللمفية الحارسة أو الإزالة الكاملة للعقد اللمفية لسرطان الثدي؟
تُعد خزعة العقدة اللمفية الحارسة (SLNB) معيارًا في سرطان الثدي في مرحلة مبكرة، وهي تتجنب نحو 70% من عمليات التشريح الكامل للعقد اللمفية الإبطية، مما يقلل من مخاطر مثل الوذمة اللمفية. وحتى إذا كانت العقدة الحارسة تحتوي على سرطان، فإن التشريح الكامل ليس ضروريًا دائمًا عند وجود أقل من نقيليتين؛ إذ تبقى معدلات الانتكاس أقل من 2% عند 8–10 سنوات. ومع ذلك، توجد أسئلة لم تُحل بعد حول اختيار المادة القفيّة، وموضع الحقن، والتوقيت مع العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة. ويمكن لرأي طبي ثانٍ أن يؤكد خطتك الجراحية ويستكشف البدائل. وتقدم شبكة Diagnostic Detectives Network آراء طبية ثانية مستقلة من خبراء.
معلومات المصدر
Original Article: "Narrative review of sentinel lymph node biopsy in breast cancer: a technique in constant evolution with still numerous unresolved questions"
Authors: Carole Mathelin, MD, PhD and Massimo Lodi — Service de chirurgie, Institut de cancérologie Strasbourg Europe (ICANS), Strasbourg, France; and Institut de Génétique et de Biologie Moléculaire et Cellulaire (IGBMC), France.
Journal: Chinese Clinical Oncology, Vol 10, No 2, April 2021. Published online as Review Article, Page 1 of 14.
Published: Submitted August 21, 2020; Accepted November 23, 2020. DOI: 10.21037/cco-20-207
Corresponding Author: Carole Mathelin, MD, PhD, Past President of the International Society of Senology (SIS). Email: C.Mathelin@icans.eu
تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى أبحاث تمت مراجعتها من قبل الأقران ونُشرت في Chinese Clinical Oncology. وهي مخصصة للأغراض التعليمية ولا تغني عن المشورة الطبية الفردية من فريق الرعاية الصحية الخاص بك. ناقش دائمًا خيارات العلاج المحددة الخاصة بك مع أطبائك.
