目录
- 要点
- 背景：为何这项研究至关重要
- 什么是分化型甲状腺癌？
- DTC的诊断：现代方法
- NIFTP重新分类：从部分诊断中移除“癌”字
- 初始与持续分期：预测风险并定制护理方案
- 治疗策略：从手术到放射性碘治疗
- 针对低风险DTC的更小范围手术方法
- 放射性碘（RAI）治疗：新证据与适应症的改变
- 局部晚期、转移性及放射性碘难治性DTC的治疗
- 临床意义：这些发现对患者意味着什么
- 当前证据的局限性
- 给患者的建议
- 常见问题解答
- 来源信息
要点
- 许多小型、低风险的甲状腺癌可能不需要激进治疗；主动监测或腺叶切除术是替代方案。
- NIFTP将此前诊断为甲状腺癌的10–20%重新归类为非癌症，从而减少不必要的治疗。
- 在针对低风险患者的试验中，低剂量放射性碘（1.1 GBq）与高剂量（3.7 GBq）同样有效。
- 分子检测或FDG-PET扫描有助于避免对性质不明的甲状腺结节进行不必要的诊断性手术。
- 对于放射性碘难治性晚期疾病，热消融等新的局部治疗方法可减少肿瘤体积并缓解症状。
背景：为何这项研究至关重要
近几十年来，甲状腺癌护理领域出现了一个悖论：被诊断出患有甲状腺癌的人数前所未有地增加，但因此死亡的人数却并未改变。这种差异促使全球医生重新思考应如何诊断和治疗甲状腺癌。
这一悖论的解释主要在于疾病的检测方式。随着颈部超声（US）和细针穿刺（FNA）——这些能够观察甲状腺内部情况的程序——的广泛使用，医生现在发现了大量微小、临床上惰性（生长缓慢、无害）的肿瘤，这些肿瘤可能永远不会引起症状或造成伤害。事实上，发病率的增加几乎完全归因于乳头状甲状腺癌（PTC）病例的增加，这是最常见的类型，并且与分化型甲状腺癌相关死亡率的任何增加均无关联。
这种认识促使对分化型甲状腺癌（DTC）管理进行关键性的重新评估。重点已从积极治疗每种肿瘤转向同时实现两个目标：减轻极低风险疾病患者的不必要负担，同时正确识别那些真正需要更密集治疗和随访的患者。美国甲状腺协会（ATA）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布的最新国际指南反映了这种更加个性化、基于风险的策略。
什么是分化型甲状腺癌？
分化型甲状腺癌起源于甲状腺滤泡细胞——即您甲状腺中产生甲状腺激素的细胞。它们是内分泌系统中最常见的恶性（癌症）肿瘤，内分泌系统是体内产生激素的腺体网络。
DTC最常见的三种亚型是：
- 乳头状甲状腺癌（PTC）——最常见的类型
- 滤泡状甲状腺癌（FTC）
- Hürthle细胞癌（HTC）——一种较少见的亚型
这三种类型共同代表了超过90%的甲状腺癌病例。
有几个风险因素与发生DTC强烈相关：
- 一级亲属（父母、兄弟姐妹或子女）有DTC病史
- 儿童时期暴露于辐射
- 易患癌症的罕见遗传综合征
过去几十年间，全球DTC发病率有所增加，性别差异显著：女性的发病率比男性高2.5至3倍。这种发病率的增加主要归因于颈部超声和FNA等诊断工具更广泛的使用，导致发现了许多临床上惰性的病例，否则这些病例可能会被忽视。
令人鼓舞的是，对潜在过度诊断的认识提高，使近年来分化型甲状腺癌（DTC）的发病率趋于稳定。专家认为，这是临床实践变化的结果，包括超声检查频率降低以及根据最新国际指南对细针穿刺（FNA）采取更严格的实践标准。
DTC的诊断：现代方法
DTC的诊断和分期采用影像学（基于成像）和病理学（基于组织）方法的组合。当患者出现甲状腺结节（甲状腺内的肿块）时，标准的诊断步骤通常遵循结构化路径。
细针穿刺（FNA）的作用
结合细胞学检查的FNA——使用细针从结节中抽取细胞进行显微镜分析——仍然是检测或排除伴有甲状腺结节的患者DTC的最重要诊断工具。在FNA过程中，医生使用极细的针从甲状腺结节中收集少量细胞样本，然后在显微镜下进行检查。
接受FNA的患者选择应基于临床特征和超声结节特征。最新的国际指南建议将FNA限制用于结节大于1厘米（约0.4英寸）的患者，除非有高度临床或超声怀疑恶性。这包括在FDG-PET扫描（一种显示高代谢活动区域的特殊成像测试）上显示局灶性（局部）摄取的甲状腺结节，这些结节已被证明与较高的恶性风险相关。
鉴于局限于甲状腺的大多数乳头状甲状腺微小癌（PTMC——肿瘤小于1厘米）发展为临床明显（引起症状）的风险非常低，对小于1厘米的结节进行FNA的决定应强烈考虑患者的整体临床背景，并仔细权衡后续程序的潜在风险和益处。对于这些微小的肿瘤，主动监测（随时间推移监测肿瘤而不是立即治疗）是推荐的选项。
超声风险分类：TIRADS系统
所有怀疑有甲状腺结节的患者都应进行颈部超声检查。必须描述甲状腺结节（们）的特征，并评估颈部（颈）淋巴结是否有癌症扩散的迹象。
为了根据恶性风险对甲状腺结节进行分类并充分选择需要FNA的患者，Kwak及其同事于2011年基于甲状腺结节的超声（sonographic）特征开发了甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）标准。该系统得到了美国放射学院（ACR）的认可。其他医学协会——包括ATA、欧洲甲状腺协会（ETA）和韩国甲状腺放射学会（KSThR）——为相同目的提出了不同的标准，从而产生了EU-TIRADS和K-TIRADS分类。
最近，一项关于这些不同标准的比较研究的荟萃分析（结合多项研究结果的综述）得出结论，当直接比较时，ACR-TIRADS的诊断优势比显著更高——意味着更好的整体诊断性能——优于ATA或K-TIRADS标准。由于仅包含少量使用EU-TIRADS的研究，无法与EU-TIRADS进行准确比较。该荟萃分析主要纳入回顾性队列研究，需要更多前瞻性研究来结论哪些标准在筛选需要FNA的甲状腺结节方面真正更优越。
以下是不同超声分类系统在实践中的样子：
ACR-TIRADS根据成分、回声性（结节在超声上的表现）、形状、边界和强回声灶（微小的亮点）分配分数：
- 0分：恶性风险低于2%——不建议FNA
- 2分：恶性风险低于2%——不建议FNA
- 3分：恶性风险5%——建议对2.5厘米或更大的结节进行FNA
- 4–6分：恶性风险5–20%——建议对1.5厘米或更大的结节进行FNA
- 7分或以上：恶性风险大于20%——建议对1厘米或更大的结节进行FNA
EU-TIRADS类别包括：
- 无结节：风险0%
- 纯囊肿或完全海绵状（蜂窝状外观）：风险 0% — 除非有压迫症状，否则无需细针穿刺
- 椭圆形、边界光滑、等回声/高回声（与周围组织相似或更亮）：风险 2–4% — 对于超过 2 cm 的结节进行细针穿刺
- 椭圆形、边界光滑、轻度低回声（较暗）：风险 6–17% — 对于超过 1.5 cm 的结节进行细针穿刺
- 至少具备一项高度可疑特征（形状不规则、边缘不规则、微小钙化、显著低回声）：风险 26–87% — 对于超过 1 cm 的结节进行细针穿刺
K-TIRADS 分类包括：
- 无结节：风险 0%
- 海绵状或部分囊性结节伴彗星尾伪影，或纯囊肿：风险小于 3% — 无需细针穿刺
- 部分囊性或等/高回声结节，不具备三项可疑特征中的任何一项（微小钙化、非平行取向、棘状或微分叶状边缘）：风险 3–15% — 对于 1.5 cm 或更大的结节进行细针穿刺
- 无可疑特征的实性低回声结节，或部分囊性/等回声结节具备任何可疑特征：风险 15–50% — 对于 1 cm 或更大的结节进行细针穿刺
- 实性低回声结节具备三项可疑特征中的任何一项：风险大于 60% — 对于 1 cm 或更大的结节进行细针穿刺
ATA 分类（分类以名称命名而非编号）：
- 良性：风险小于 1% — 无需细针穿刺
- 极低度可疑（海绵状或部分囊性，且不具备低、中或高度可疑描述的任何超声特征）：风险小于 3% — 考虑对 2 cm 或更大的结节进行细针穿刺
- 低度可疑（等回声或高回声实性或部分囊性结节，无微小钙化、边缘不规则、甲状腺外侵犯，或非纵横比大于 1）：风险 5–10% — 建议对 1.5 cm 或更大的结节进行细针穿刺
- 中度可疑（低回声实性结节，边界光滑，无微小钙化、甲状腺外侵犯或非纵横比大于 1）：风险 10–20% — 建议对 1.5 cm 或更大的结节进行细针穿刺
- 高度可疑（实性低回声结节或部分囊性结节的实性低回声成分，具备边缘不规则、微小钙化、非纵横比大于 1、环状钙化伴少量外溢软组织成分和/或甲状腺外侵犯）：风险大于 70–90% — 建议对 1 cm 或更大的结节进行细针穿刺
理解细针穿刺结果：贝塞斯达系统
细针穿刺结果以六种贝塞斯达分类中的一种表示，这是一种标准化的报告系统，有助于医生一致地沟通细胞学发现。虽然贝塞斯达 2 类和 6 类可以分别准确识别良性和恶性结节，但 3、4 和 5 类存在较大的观察者间变异性——即不同病理学家可能对同一样本做出不同的解读——且无法可靠地区分恶性与良性结节。
这种不确定性非常重要，因为许多患有这些不确定类别结节的患者会接受诊断性腺叶切除术（切除一侧甲状腺叶）以排除恶性肿瘤。特别是对于贝塞斯达 3 类和 4 类患者，其估计恶性风险高达 30%，其中许多手术可能是不必要的。
分子检测和 FDG-PET扫描：减少不必要的手术
为了减少在不确定贝塞斯达分类中甲状腺结节诊断性手术的数量，已提出多项诊断进展：
分子检测 — 基于DNA或RNA技术的测试，仅限于诊断性突变面板（寻找特定的已知致癌基因突变）或基因表达分类器（分析多个基因的活性以预测结节是良性还是恶性）。这些测试旨在提高贝塞斯达3类和4类的诊断准确性，大多数测试的敏感性（正确识别存在的癌症）约为90%，特异性（正确识别良性为良性）在49%至92%之间。虽然大多数测试的阴性预测值——即测试结果为阴性时患者确实没有癌症的概率——约为95%，使其适合作为排除性测试，但阳性预测值——即测试结果为阳性时患者确实患有癌症的概率——在37%至82%之间广泛变化。
FDG-PET扫描 — Vriens及其同事的系统综述和荟萃分析表明，对于细胞学不确定的大于15毫米的结节，缺乏FDG-PET摄取可以以100%的敏感性排除这些结节中的恶性肿瘤。此外，最近的一项随机对照试验表明，针对不确定结节的基于FDG-PET/CT的诊断方法可以减少多达40%的不必要诊断性手术，前提是结节不是Hürthle细胞肿瘤，因为即使是良性的Hürthle细胞肿瘤也常显示FDG-PET摄取增加。
与临床评估和其他可用工具结合使用，这些技术有潜力提高甲状腺结节的术前诊断准确性。未来需要进行研究，以确定最具临床效益和成本效益的诊断路径算法。
NIFTP重新分类：从某些诊断中移除“癌症”一词
为了进一步减轻分化型甲状腺癌（DTC）诊断和治疗带来的负担，Nikiforov及其同事引入了具有乳头状核特征的无浸润性滤泡性甲状腺肿瘤（NIFTP）这一术语，以取代乳头状甲状腺癌的包膜滤泡亚型（EFVPTC），据估计占欧洲和北美所有诊断出的DTC的10–20%。
这种重新分类背后的动机深远：通过从该诊断中移除“癌症”一词，目标是促进对NIFTP采取更保守的治疗策略，从而减轻患者的负担。这反映了一种日益增长的认知，即并非所有被标记为癌症的异常生长都像癌症那样表现。
NIFTP表现出相当惰性（生长缓慢、无害）的行为。关于NIFTP患者临床结果的多项研究表明，在随访期间完全 absence 淋巴结或远处转移。其他研究显示显微镜下（小于2毫米）淋巴结转移率较低，范围为2%至5%。然而，其中一些肿瘤显示出经典PTC的特征性特征，并且并非所有肿瘤都进行了完整采样（检查）。因此，NIFTP的诊断标准在2018年进行了更新，现在排除了具有良好形成的乳头状结构（指状突起）的肿瘤。
此外，缺乏PTC特有的突变——特别是BRAFV600E、TERT和TP53突变——被添加为次要标准，并且必须检查整个肿瘤。在FTC中更常检测到的遗传事件，如RAS突变或PAX8/PPARg重排，无法区分滤泡性癌和腺瘤（包括Hürthle细胞变体），因此未包含在诊断标准中。
对于患者而言，这种重新分类意味着一些以前被告知患有甲状腺癌并接受激进治疗的人，现在被诊断为一种非癌症状况，可以通过更保守的方式管理，减少手术、放射性碘治疗和减轻心理负担。
初始和持续分期：预测风险并定制护理
在DTC中，不同的分期系统服务于不同的目的：
肿瘤、淋巴结、转移（TNM）分类系统旨在预测DTC的死亡率（死亡）。它根据肿瘤的大小和范围（T）、是否扩散到淋巴结（N）以及是否扩散到远处器官（M）对肿瘤进行分类。
ATA和ESMO指南提出的风险分层预测复发（癌症复发），这是DTC中更相关的结果指标，因为大多数患者能存活于疾病之外，主要关注点是复发。
这些分期系统可作为初始治疗策略的指导。但重要的是，风险分层不应在诊断时停止——它应在随访期间继续进行。
这种持续的分期系统最初由Tuttle及其同事描述，后来由Vaisman及其同事修改。它基于对治疗的反应，患者应在随访期间根据此反应分为四类：
- 极佳反应 — 任何地方均无疾病证据
- 生化不完全反应 — 血液标志物异常（如甲状腺球蛋白水平），但影像学上无可见疾病
- 结构不完全反应 — 可见疾病复发或持续存在的证据
- 不确定反应 — 发现既不明确正常也不明确异常
这种分层系统可以预测复发和死亡率，已得到多项研究的验证，并可指导随访强度——这意味着对反应极佳的患者可以放宽随访，而对反应不充分的患者则加强随访。
在分子层面，携带病理性BRAF突变（尤其是与TERT突变联合存在）的肿瘤与不良预后相关。然而，尽管预计分子检测未来将在预后评估中发挥作用，但目前其在此目的下的实际使用方式尚未得到充分确立。
治疗策略：从手术到放射性碘
分化型甲状腺癌（DTC）患者的治疗策略主要由三种方法的组合构成：
- 手术——切除部分或全部甲状腺
- 放射性碘（RAI）给药——利用放射性碘破坏残留的甲状腺组织或癌细胞
- 促甲状腺激素（TSH）抑制治疗——使用甲状腺激素药物将TSH水平保持在低位，从而减缓任何残留甲状腺癌细胞的生长
不同治疗方式的范围取决于初始和持续的風險分层。近期的发展对某些传统治疗策略提出了质疑，特别是针对低风险DTC，同时也引入了其他治疗方式。
低风险DTC的较不广泛手术方法
全甲状腺切除术（切除整个甲状腺）一直是管理DTC的标准手术程序。对于中风险和高风险DTC患者，全甲状腺切除术联合颈部淋巴结清扫术——在临床或超声证据显示存在淋巴结转移的情况下——仍然是推荐的初始手术方法。
然而，几项大型回顾性研究表明，在低风险乳头状甲状腺微小癌（PTMC）和经过仔细选择的低风险DTC患者中，单侧腺叶切除术（仅切除含有肿瘤的甲状腺叶）可以作为一种替代方案，且不会降低生存率或增加复发风险。由于单侧腺叶切除术与较低的并发症率和较低的成本相关，开展大型多中心前瞻性随机对照试验以验证这些发现将非常有价值。尽管如此，鉴于这些肿瘤具有高长期生存率和低复发率，一项具有足够统计效能的前瞻性随机研究需要非常大的患者群体和漫长的随访时间——这可能仅基于非劣效性终点（证明较不广泛的治疗不比标准治疗差）才可行。
此外，需要为接受腺叶切除术作为初始治疗的低风险DTC患者建立统一的随访强度和持续时间方案。
对于定义为单发（单个）肿瘤、局限于甲状腺内、无甲状腺外侵犯（超出甲状腺的扩散）、无临床或超声证据显示淋巴结或远处转移，且无其他危险因素（如令人担忧的病理特征（例如高细胞型、岛状细胞型或柱状细胞型变异）或分子特征（如病理性BRAF和TERT突变组合））的低风险PTMC患者，推荐的治疗方案是单侧腺叶切除术。
微创技术（MIT）与主动监测
进一步远离激进手术，近期系统综述和荟萃分析中总结的几项研究表明，低风险PTMC患者适合接受影像引导下的微创技术（MIT），特别是热消融——利用热量摧毁肿瘤。主要的热消融方法包括：
- 激光消融（LA）
- 射频消融（RFA）
- 微波消融（MWA）
这些技术在局部疾病控制方面取得了与手术相当的结果，且并发症率低。因此，在具备专业知识的中心，对于偶然发现的低风险PTMC患者，如果其不适合手术或拒绝手术，可以提供MIT作为手术的替代方案。
欧洲甲状腺协会（ETA）和欧洲心血管与介入放射学会最近发布了关于在甲状腺癌中应用MIT的指南。该文件描述了适用于不同适应证的技术，并详细说明了可能符合MIT资格的患者特征。
此外，越来越多的证据表明，对于不适合手术或拒绝手术的低风险甲状腺微小乳头状癌（PTMC）患者，主动监测（在不立即治疗的情况下仔细监测肿瘤）可以提供一个安全的选项。
目前，尚无研究提供这些治疗方式（手术、微创治疗和主动监测）针对PTMC的直接对比，关于接受微创治疗或进行主动监测的患者结局的长期数据仍然有限，尤其是在欧洲裔人群中。尽管如此，随着这些方法在欧洲和美国的日益普及，预计将有更多研究积累有关这些程序的安全性和长期结局的知识，以及它们改善分化型甲状腺癌（DTC）患者长期生活质量的可能性。
重要的是，更广泛地实施共同决策应使患者能更好地参与其管理方案的决策。共同决策有助于改善与医生的沟通，提供更好的赋权和满意度——从而做出更符合患者偏好和期望的决策。
放射性碘（RAI）治疗：新证据与适应证的改变
鉴于在手术后引入RAI治疗后DTC患者预后改善的证据，多年来RAI治疗一直被推荐用于大多数DTC患者。然而，在过去十年中，考虑到更加个体化、基于风险评估的方法，RAI在DTC治疗武器库中的地位得到了重新评估。
在DTC患者中，RAI可用于以下几种适应证：
- 残留灶消融——破坏手术后正常的甲状腺组织残留，从而使甲状腺球蛋白水平（甲状腺组织或癌症的血清标志物）的随访对DTC复发变得敏感
- 辅助治疗——清除推测的DTC微小病灶，从而降低复发风险
- 持续性或复发性疾病的治疗
术后RAI治疗的附加价值应基于与癌症相关死亡或疾病复发风险相关的个体预后因素。为此，前述的风险分层至关重要。虽然大家普遍同意术后RAI治疗适用于高危DTC患者，但对于中危和低危患者的适应证则共识较少。
中危患者
在中危患者中，在评估RAI治疗的益处时应考虑个体风险因素。Sacks及其同事的系统评价得出结论：与未接受RAI治疗的患者相比，接受RAI治疗的45岁以上TNM III期DTC患者的生存率有所提高。而在45岁以下患者中的益处尚不明确。
最近的欧洲甲状腺协会（ETA）共识声明指出，以下因素与辅助RAI治疗的最大益处相关：
- 高龄
- 侵袭性组织学类型（显微镜下的肿瘤外观）
- 大体积淋巴结疾病
- 结外侵犯（癌症扩散至淋巴结包膜之外）
- 多个N1（淋巴结阳性）和/或中央区颈部外的淋巴结转移
需要更多的前瞻性研究来进一步阐明与中危DTC患者从RAI治疗中获益相关的个体因素。
低危患者：里程碑式试验结果
鉴于新出现的证据，低风险患者术后放射性碘（RAI）治疗的益处存在高度争议。Verbrug及其同事进行的一项系统评价纳入了11项回顾性队列研究，结果显示结果并不一致。
最近，Leboulleux及其同事开展了一项具有里程碑意义的随机对照试验，结果表明，对于接受甲状腺切除术的低风险分化型甲状腺癌（DTC）患者，不进行RAI残留组织消融的随访策略并不劣于（即不比……差）包含RAI残留组织消融的随访策略。主要终点是随机化后3年内未发生事件的患者百分比。该事件是一个由功能、结构和生物学标准组成的复合终点。需要更多研究来验证这些发现，特别是评估长期结果。在此之前，低风险DTC患者RAI治疗的适应证应基于个体预后风险因素。
关于低风险DTC患者所需的RAI活性（剂量），两项大型随机对照试验比较了术后高剂量RAI消融（3.7 GBq）与低剂量（1.1 GBq）：
ESTIMABL1试验于2007年至2010年间在法国的24个中心进行。该研究纳入了752名低风险DTC患者，随机分配至四种治疗策略：低剂量或高剂量RAI消融联合使用重组人TSH（rhTSH — 通过注射给予的TSH合成形式）或甲状腺激素停药（停用甲状腺激素药物以提高内源性TSH水平）进行TSH刺激。在中位随访5.4年后，不同治疗策略之间的复发率未发现差异。
HiLo试验于2007年至2010年间在英国29个中心进行。在这项研究中，438名患者被随机分配至与ESTIMABL1试验相同的治疗策略。结果显示，在中位随访6.5年后，不同治疗策略之间的复发率无显著差异。
基于这些数据，目前建议，如果为低风险患者开具术后残留组织消融处方，可以使用1.1 GBq的131I（低剂量），并预先使用rhTSH。这种方法减少了 administered 的放射性活度以及甲状腺激素停药引起的不适 — 后者可导致数周的甲状腺功能减退症状（疲劳、体重增加、抑郁）。
局部晚期、转移性和RAI难治性DTC的治疗
大多数DTC患者预后良好，10年生存率约为90%。然而，少数患者会出现复发或转移（扩散至远处器官）疾病，其中约40%对传统治疗产生耐药性 — 意味着他们的肿瘤不再摄取放射性碘。
RAI治疗难治的晚期或转移性DTC患者的总生存期较差，5年生存率为50%，10年生存率为10%。这些患者的治疗选择有限，很少能治愈疾病。尽管如此，在过去几十年中，引入了新的治疗模式，改善了无进展生存期（PFS） — 即患者在治疗期间及治疗后带病生存且病情未恶化的时间长度。这包括局部治疗和全身治疗。
局部治疗选择
对于复发疾病，手术切除转移灶和/或RAI治疗（只要肿瘤尚未变得难治）是首选的治疗模式。对于不适合手术的RAI难治性DTC患者 — 如身体状况差的患者、拒绝手术的患者或无法切除（无法通过手术移除）疾病的患者 — 还有其他局部治疗选择，例如外束放射治疗（从体外 delivered 的辐射）以及最近引入的影像引导微创技术（MIT）。
在不可切除的DTC中，MIT可用于缓解性肿瘤体积缩小。两项接受射频消融（RFA）治疗的不可切除局部复发DTC病例系列研究显示体积缩小率分别为51%和81%。
MIT也可用于减轻远处转移引起的症状。DTC最常转移至肺部和骨骼。最近一项回顾性多中心研究调查了MIT（射频消融、微波消融和冷冻消融 — 冷冻肿瘤）在肺（肺部）DTC转移中的有效性和安全性。在中位随访5.2年后，34名DTC患者中有4名出现局部肿瘤进展，且未发生主要并发症。
两项前瞻性多中心试验研究了RFA和冷冻消融在55名和61名患者中的有效性，这些患者均患有症状性骨转移 — 包括作为更广泛群体一部分的DTC患者。这些研究有助于确立MIT作为减轻骨转移疼痛和局部症状的可行选择。
临床意义：这些发现对患者的影响
本综述代表了甲状腺癌认知和管理方式的根本转变，对患者有多方面直接影响：
首先，并非所有甲状腺癌都需要激进治疗。 许多小型低风险肿瘤可以通过主动监测、腺叶切除术而非全甲状腺切除术或微创热消融进行安全管理 — 所有这些方法副作用更少，对生活质量的影响小于传统方法。
其次，诊断本身正在得到完善。 随着NIFTP的引入 — 它影响了欧洲和北美此前诊断为甲状腺癌的10–20%的患者 — 一些患者现在完全免于癌症诊断，以及随之而来的心理负担和激进治疗。
第三，RAI治疗不再是自动进行的。 ESTIMABL1和HiLo试验的证据表明，对于低风险患者，低剂量RAI（1.1 GBq）与高剂量（3.7 GBq）同样有效，并且 — 根据Leboulleux试验 — 某些低风险患者可能根本不需要RAI。这意味着更少的辐射暴露、更少的副作用以及甲状腺激素停药对日常生活干扰的减少。
第四，晚期疾病并非毫无希望。 尽管历史上RAI难治性DTC预后较差 — 5年生存率为50%，10年生存率为10% — 但较新的局部治疗（如用于肺部和骨转移的热消融）以及全身治疗正在改善无进展生存期。对于无法切除的局部复发患者，RFA已显示出51–81%的肿瘤体积缩小率，提供了有意义的症状缓解。
第五，共同决策至关重要。鉴于针对低风险疾病的有效治疗方案（手术、微创甲状腺治疗、主动监测）日益增多且预后相当，患者应积极参与选择自己的治疗路径。作者强调，共同决策能够改善沟通、增强患者赋权并提高满意度。
当前证据的局限性
虽然本综述提供了分化型甲状腺癌（DTC）管理格局变化的有力证据，但仍需承认存在若干局限性：
- 比较甲状腺影像报告和数据系统（TIRADS）分类系统的荟萃分析主要纳入回顾性队列研究，这类研究比前瞻性研究更容易产生偏倚。可用的欧盟TIRADS（EU-TIRADS）研究数量很少，无法准确比较EU-TIRADS的性能。
- 在性质不确定的甲状腺结节中，分子检测的阳性预测值变异较大（37–82%），这意味着阳性结果并不总能确诊癌症，且最具临床和成本效益的检测算法尚未确立。
- 关于低风险乳头状甲状腺微小癌（PTMC）的微创甲状腺治疗（MIT）和主动监测，目前尚无头对头比较研究，长期预后数据也有限——尤其是在欧洲裔人群中。
- 对于低风险疾病推荐腺叶切除术而非全甲状腺切除术的支持证据主要来自大型回顾性研究，而非前瞻性随机试验。作者指出，由于生存率极高且需要长期随访，开展充分把握度的前瞻性随机试验非常困难。
- 在低风险患者中省略放射性碘（RAI）治疗的证据主要基于Leboulleux及其同事进行的单项随访3年的随机试验；仍需更长期的预后数据。
- 在中风险患者中，与RAI获益相关的因素 largely 来自回顾性分析和专家共识，需要更多前瞻性研究。
- 虽然已知BRAF和TERT突变等分子标志物与不良预后相关，但将分子检测整合到常规预后评估中的实践尚未得到充分确立。
给患者的建议
基于此次更新，患者在与医疗团队讨论治疗方案时，可能会发现以下要点有用：
- 询问关于小肿瘤的主动监测。如果您患有局限于甲状腺内的乳头状甲状腺微小癌（小于1厘米），主动监测可能是一个安全的选择。请咨询医生关于监测与立即治疗的风险和益处。
- 探讨所有手术选项。如果您患有低风险DTC，请询问单侧腺叶切除术（仅切除受累叶）是否比全甲状腺切除术更合适。这可以降低并发症风险，并可能无需终身服用甲状腺激素替代药物。
- 询问微创技术（MIT）。对于低风险微小癌，如果您不适合手术或希望避免手术，热消融（激光、射频或微波）可能是一个选项。这些手术在具备相应专业知识的专科中心进行。
- 如果细针穿刺（FNA）结果为性质不确定（贝塞斯达3类或4类），请询问是否需要进行额外检测。分子检测（敏感性约为90%）或FDG-PET成像（针对大于15毫米的结节）可能帮助您避免不必要的手术诊断。
- 询问RAI剂量。如果建议对低风险疾病进行RAI治疗，请询问使用rhTSH刺激的低剂量方案（1.1 GBq）是否比停用甲状腺激素的高剂量RAI更合适。并根据您的个体风险因素，询问是否真的需要RAI治疗。
- 要求在随访期间进行持续的风险分层。您的治疗方案应根据您对治疗的反应（完全缓解、生化不完全缓解、结构不完全缓解或不确定）随时间重新评估。这决定了随访强度是可以降低还是应该增加。
- 参与共同决策。请您的医疗团队解释各种治疗选项之间的权衡，包括副作用、对生活质量的影响以及长期预后。最好的决定是与您的价值观、偏好和期望相一致的决定。
- 对于晚期或RAI难治性疾病，询问局部治疗选项。影像引导下的微创技术可以减少肿瘤体积并缓解不可切除的复发或肺部和骨转移引起的症状，根据最近的研究，其并发症发生率较低。
常见问题
我刚刚被告知患有小于 1 厘米的微小甲状腺癌。我需要立即手术吗？
对于局限于甲状腺内的乳头状甲状腺微小癌，主动监测——即在不立即治疗的情况下进行仔细监测——可能是一个安全的选项。当没有令人担忧的特征时，建议采取此方案。请咨询您的医生，评估针对您的具体情况是选择监测还是立即手术更为合适。
我的甲状腺结节活检结果为不确定（贝塞斯达 3 类或 4 类）。我可以避免手术吗？
可以，额外的检查可能有所帮助。分子检测对癌症的检出率约为 90%，阴性结果意味着良性可能性约为 95%。对于大于 15 毫米的结节，FDG-PET扫描也有帮助——缺乏摄取可能排除癌症。这些检查可能减少不必要的诊断性手术。
什么是 NIFTP？它是否意味着我没有患癌？
NIFTP 代表具有乳头状样核特征的非浸润性滤泡性甲状腺肿瘤。它的引入是为了取代以前被诊断为的一种甲状腺癌形式。符合严格标准的肿瘤现在被认为不是癌症。这意味着部分患者可以避免激进治疗以及确诊癌症带来的心理负担。
我患有低危甲状腺癌。我可以只进行腺叶切除术，而不是切除整个甲状腺吗？
对于经过仔细筛选的低危患者，单侧腺叶切除术——仅切除含有肿瘤的腺叶——可以作为全甲状腺切除术的替代方案。研究表明，对于这类患者，它不会降低生存率或增加复发风险。腺叶切除术还具有更少的并发症，并可能避免终身甲状腺激素替代治疗。
我被告知需要进行放射性碘治疗。必须使用全剂量吗？
不一定。对于低危患者，两项大型试验发现，低剂量放射性碘（1.1 GBq）在预防复发方面与高剂量（3.7 GBq）同样有效。另一项研究表明，对于某些低危患者，完全不进行放射性碘治疗并不比接受治疗更差。请务必讨论您的个体风险因素。
如果我的甲状腺癌被称为“放射性碘难治性”，这意味着什么？
放射性碘难治性意味着癌症不再摄取放射性碘，因此该治疗不再有效。历史上，这类患者的生存率较差，但新的局部和全身治疗正在改善无进展生存期。例如，热消融可以缩小无法切除的复发灶和转移灶，在低并发症发生率的情况下提供症状缓解。
在随访期间，我的医生如何知道我的治疗是否有效？
您将定期接受重新评估，并被归入以下四种反应类别之一：优秀（无疾病证据）、生化不完全缓解（血液标志物异常但无可视病灶）、结构不完全缓解（有可视病灶）或不确定（发现不明确）。这种持续的风险分层将指导随访是应该放宽还是需要更加密集。
甲状腺结节或分化型甲状腺癌患者何时应寻求关于诊断或治疗的第二诊疗意见？
当您的甲状腺结节活检结果为不确定（贝塞斯达 3 类或 4 类）时，第二诊疗意见非常有价值，因为分子检测或 FDG-PET可能有助于避免不必要的手术。如果您患有低危乳头状微小癌，第二诊疗意见也很有用，因为主动监测、腺叶切除术或热消融可能是全甲状腺切除术的替代方案。对于低危疾病，请询问低剂量放射性碘（1.1 GBq）是否合适，或者是否真的需要放射性碘治疗。第二诊疗意见可以确认病理结果、审查影像学检查，并澄清您的治疗方案是否符合当前证据。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original Article Title: Differentiated thyroid carcinoma- An update
Journal: Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 37, 2023, Article 101687. Available online 12 August 2022. Published by Elsevier Ltd.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.beem.2022.101687
这篇患者友好型文章基于同行评审的研究。原文是在 CC BY-NC-ND 许可协议下（creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/）的开放获取出版物。
注意：此内容仅供教育目的，不应替代专业医疗建议。请务必与您的医疗保健提供者讨论您的具体情况。
