目录
要点
- 低风险PTMC有三种选择：腺叶峡部切除术、主动监测和微创热消融。
- 微创治疗可避免全身麻醉、住院、颈部疤痕，并常能保留甲状腺功能，且恢复更快。
- 彻底摧毁肿瘤并不总是确定的，特别是对于接近10毫米或靠近关键结构的肿瘤。
- 主动监测是安全的，但由于肿瘤生长，约8%的患者可能会延迟手术。
- 仅在大型医疗中心选择微创治疗，并了解治疗后长期随访至关重要。
背景：为何这项研究至关重要
在过去几十年中，甲状腺乳头状癌（PTC）——最常见的甲状腺癌类型——的诊断频率显著增加。这一增长主要归因于颈部影像学技术的广泛普及、超声引导下细针穿刺活检（FNA）的常规使用，以及分化型甲状腺肿瘤发病率可能出现的真实上升。
近一半此类癌症的大小不足10毫米（约如一粒小豌豆），且生长极为缓慢。许多是在进行 unrelated 影像学检查时偶然发现的——即因其他无关原因进行检查时被发现——且预后良好。大多数此类肿瘤为低风险的甲状腺乳头状癌，意味着它们缺乏侵袭性特征，如令人担忧的组织学表现、甲状腺外扩散、淋巴结或远处转移，以及令人担忧的基因突变。
这些极低风险的癌症在医学文献中通常被称为甲状腺乳头状微小癌（PTMC），尽管2022年世界卫生组织（WHO）分类并不将其视为一种独立的病理状况。
目前有强有力的证据支持对PTMC采取最小化治疗策略。对于单灶性肿瘤，推荐的手术治疗方式是腺叶峡部切除术（切除一侧甲状腺叶及连接的桥状组织）。然而，主动监测（AS）——通过定期临床检查和超声仔细监测癌症而不立即进行治疗——正越来越多地作为一种替代方案提供。在不同国家的甲状腺中心进行的几项长期研究证明了密切监测而无需立即干预的安全性。
最近，提出了第三种管理方案以减少对临床无意义肿瘤过度治疗的风险，目前该方案正在全球范围内进行测试。微创治疗（MITs）在超声引导下进行，已作为有效且安全的治疗工具用于有症状的良性甲状腺结节。现在，由于微创治疗无需住院、无需全身麻醉且不会导致甲状腺功能丧失或美容损伤，它们正被视为PTMC的非手术治疗选择。
在过去10年中，多项临床研究显示，使用激光（LTA）、射频（RFA）或微波（MWA）设备进行的热消融程序可用于选择性摧毁直径达10毫米的PTMC。这意味着对于这些通常惰性（生长缓慢）的肿瘤，选择最合适的管理方案——监测、热消融或手术——需要对个体需求、临床情况和患者偏好进行全面评估。
研究方法：研究是如何进行的
为了评估超声引导下微创治疗与传统手术及主动监测相比对PTMC的有效性和安全性，作者进行了结构化的文献综述。他们使用结合特定关键词和布尔运算符（如AND和OR的逻辑连接符）的系统搜索策略来识别相关的已发表研究。
搜索词包括以下组合：（"甲状腺乳头状微小癌" OR "PTMC" OR "低风险甲状腺乳头状癌"）AND（"微创程序" OR "热消融" OR "微创治疗" OR "消融"）。额外的搜索比较了手术与非手术方法，并针对（"激光" OR "LTA" OR "射频" OR "RFA" OR "微波" OR "MWA"）运行特定技术搜索，以捕获应用于PTMC治疗的所有可用技术。
为了调查长期疗效和以患者为中心的结果，审稿人还使用了诸如“主动监测”AND（"甲状腺乳头状微小癌" OR "PTMC"）AND "结果"，以及（"成本效益" OR "生活质量"）AND（"热消融" OR "微创"）AND "甲状腺癌"等搜索串。
每篇研究均基于五个关键因素进行评估：
- 治疗方式（使用了哪种消融技术）
- 患者选择标准
- 随访持续时间
- 并发症发生率
- 临床结果（包括肿瘤复发和持续存在）
这种结构化方法使作者能够评估当前的证据水平，并比较不同治疗方式的结果（原文中的表1总结了关于低风险PTMC微创治疗的主要研究）。
主要发现：微创治疗与手术对比
热消融对低风险PTMC的益处可能非常显著，并鼓励在精心筛选的患者中考虑将其作为手术的替代方案。以下是证据逐点展示的内容。
无需使用手术资源
减少为低风险甲状腺乳头状癌（PTMC）进行的手术数量，可以使医院更合理地分配资源和手术室时间——将资源导向晚期甲状腺癌或引起局部压迫症状的巨大甲状腺肿患者的手术治疗。
手术成本更低
由于微创治疗（MITs）不需要全身麻醉、外科团队或住院，与甲状腺切除术（完全或部分切除甲状腺）相比，其成本显著降低。这代表了医疗支出的实质性减少。
工作日损失极少
接受微创治疗的患者通常在术后仅经历24至48小时的局部症状。整体临床状况和恢复工作的能力受到的影响极小。实际上，大多数患者可以在一两天内恢复正常生活。
重大并发症风险低
研究一致表明，与手术相比，微创治疗（MITs）围手术期并发症（手术前后发生的并发症）和永久性声音嘶哑（由神经损伤引起的永久性声音改变）的发生率较低。
保留甲状腺功能
微创治疗后，仅有个案报道需要甲状腺激素替代治疗。相比之下，随着时间的推移，接受腺叶切除术的患者中有相当一部分需要甲状腺激素替代——这意味着微创治疗在保留天然甲状腺功能方面具有显著优势。
无美容损伤
微创治疗完全避免了颈部疤痕。这无需采用更复杂且昂贵的远程入路手术技术，如经腋窝（通过腋下）或经口腔（通过嘴巴）入路。
关键发现：微创治疗与主动监测对比
主动监测是一种安全且成熟的选项，但也存在一些缺点，而微创治疗可能有助于解决这些问题。作者指出了以下考量因素：
- 肿瘤生长风险：约8%的主动监测患者可能出现PTMC体积的线性增长，这可能最终导致延迟的手术治疗。
- 淋巴结扩散风险：少数患者（尤其是年轻个体）可能会随时间发展出颈部淋巴结转移。这些情况可能需要比初诊时更广泛且可能更具破坏性的颈部手术。
- 心理负担：主动监测项目中的大量患者最终因与肿瘤生长无关的原因接受甲状腺切除术——主要是出于对体内存在未治疗恶性肿瘤的焦虑。
- 实际限制：可以合理推测，只有少数中心能够为日益增多的患者提供可靠、终身的临床和超声监测项目。微创治疗有望在单次或少数几次治疗中消除肿瘤，从而减少长达数十年的警惕需求。
灰色地带：我们仍未知的领域
尽管结果令人鼓舞，但作为PTMC一线治疗选择的微创治疗角色仍存在重要局限性，必须在未来的试验中加以解决。作者将这些称为“灰色地带”。
肿瘤消融的彻底性
最关键的问题在于消融是否完全摧毁了所有恶性组织。目前，基于少数个案报道和极小样本患者队列（这些患者因非相关原因在微创介入治疗后接受了甲状腺切除术）的组织学确认（细胞水平的证据），来证实消融的彻底性。
仅有少数研究使用细针穿刺（FNA）或空心针穿刺活检（CNB）来排除治疗区域中存活肿瘤细胞的持续存在。这些研究的证据显示：
- 一项具有长期超声随访和对消融区进行系统性空心针穿刺活检评估的回顾性队列研究提供了令人安心的信息，T1a肿瘤的局部持续存在率为2.9%（341名患者，平均随访67.8个月），T1b肿瘤为12.2%（41名患者，随访时间相同）。
- 另一项针对66名接受射频消融（RFA）治疗患者的研究，平均随访20.5个月，报告局部持续存在2例患者（3.0%），远处转移1例（1.5%）。
相反，在大多数仅使用超声评估结果的微创介入治疗研究中，不能完全排除消融不彻底的风险。这一问题至关重要，因为彻底清除任何存活肿瘤细胞是微创介入治疗相对于主动监测的主要优势。
多个因素使得完全消融具有挑战性：
- 肿瘤大小：几乎所有现有研究都包含大量非常小的甲状腺乳头状癌（PTMC）（直径5毫米或更小）。由于需要在肿瘤周围保留2毫米的环形安全边界，随着肿瘤体积增大，肿瘤学上消融不彻底的风险迅速增加，对于接近10毫米的肿瘤而言风险更大。
- 肿瘤位置：位于气管、主要血管或喉返神经（控制声带的神经）路径附近的PTMC可能难以完全治疗，即使进行了良好的水分离术（注射液体以将甲状腺与周围结构分离）。
- 监测挑战：在消融不彻底的情况下，消融程序本身引起的超声变化可能会掩盖持续存在或复发的PTMC。
并发症风险
缺乏比较微创介入治疗与腺叶切除术的头对头随机前瞻性研究。目前的证据主要基于非随机分组后比较两组患者的回顾性研究。此外，大多数现有研究将热消融（使用不同技术和可变方法执行）与各种手术方式进行比较——包括腺叶切除术、全甲状腺切除术或伴有中央区淋巴结清扫的甲状腺切除术。
尽管存在这些局限性，现有的比较数据（见原文表4）显示微创介入治疗与手术之间的结果大致相当：
- Xu等人（微波消融，41名患者 vs. 46名腺叶切除术患者）：在1个月随访时，两组均无局部持续存在、新发肿瘤、远处转移、淋巴结转移或补救性手术。
- Li等人（微波消融，168名 vs. 143名患者，随访25.1个月 vs. 27.5个月）：复发2例微创介入治疗患者 vs. 1例手术患者；淋巴结转移5例 vs. 5例；补救性手术2例 vs. 2例。
- Zhou等人（激光消融，36名 vs. 45名患者，随访49.2个月 vs. 48.5个月）：复发1例 vs. 1例；淋巴结转移1例 vs. 0例。
- Zhang等人（射频消融，94名 vs. 86名患者，随访64.2个月 vs. 63.6个月）：复发1例 vs. 1例。
- Yan等人（射频消融，332名 vs. 332名患者，随访48.3个月）：局部持续存在1例（0.3%）vs. 0例；新发肿瘤8例（2.4%）vs. 4例（1.2%）；淋巴结转移2例（0.6%）vs. 2例（0.6%）。
当将微创介入治疗与最广泛的手术选项进行比较时，并发症差异最为显著，且有利于微创介入治疗。然而，当微创介入治疗与目前推荐用于单灶性癌变的腺叶切除术进行比较时，这些差异会减小。
生活质量
预计手术干预会对生活质量产生负面影响，并且可以合理假设微创介入治疗程序具有更好的耐受性——特别是在恢复时间、疼痛和美容结果方面。然而，使用经过验证且国际公认的量表比较所有三种管理方案（手术、微创介入治疗、主动监测）的围手术期和长期对生活质量影响的对照研究仍然稀缺。这是证据中的一个重要空白。
微创甲状腺消融术后的长期监测
手术可以排除受累叶肿瘤复发的风险，并提供有关重要病理特征的准确信息：肿瘤多灶性（腺体内多个肿瘤）、甲状腺外侵犯（扩散至甲状腺之外）、侵袭性组织学特征或临床显著的淋巴结受累。当缺乏这些信息时——正如微创甲状腺消融术（MIT）后那样——需要进行长期但非密集的临床和超声随访，这与主动监测后的建议类似。
治疗的可及性
目前，仅有少数中心提供用于PTMC治疗的微创甲状腺消融术（MIT）。此外，大多数国家尚未提供特定的培训课程和认证，这限制了这些技术的广泛采用，导致患者获得治疗的地理分布不均。
对临床实践的建议
热消融是低风险PTMC非手术治疗的一种有前景的方法。微创治疗可能提供一种快速、安全且具有成本效益的方式来根除这些常见的恶性肿瘤，与手术（无需住院、无需全身麻醉、保留甲状腺功能、无疤痕、严重并发症较少）和主动监测（消除肿瘤、减轻心理负担）相比具有显著优势。
然而，关于组织学证实的肿瘤消融完全性以及相对于主动监测的长期临床优势的严谨前瞻性研究数据仍然缺乏。尽管证据基础令人鼓舞，但主要依赖于大型回顾性队列研究，而非随机对照试验。
目前，微创甲状腺消融术（MIT）应仅在高容量甲状腺中心考虑用于不适合手术或拒绝手术但仍希望治疗以降低其恶性肿瘤随时间推移进展生长或甲状腺外扩散风险的PTMC患者。
给患者的建议
如果您被诊断为低风险甲状腺乳头状微小癌，以下是本综述的关键要点：
- 了解您的三种选择。您现在有三种合理的管理途径：腺叶峡部切除术（手术）、主动监测（观察）和微创热消融（激光、射频或微波）。每种选择都有其利弊权衡。
- 要求进行多学科讨论。三种可用的治疗选择应由包括内分泌学家、外科医生和介入放射科医生在内的团队进行讨论。这种讨论应基于您的初步临床和超声分期，以及您的个人偏好、可用资源以及您医疗团队的专业知识。
- 考虑您的个人情况。根据该综述，如果您不适合手术，或者拒绝手术但仍希望接受治疗以降低癌症进行性生长或扩散至甲状腺以外的风险，应在高容量中心考虑采用微创治疗（MITs）。如果您希望获得关于肿瘤最确切的病理信息，包括多灶性和淋巴结受累的信息，手术可能更优。
- 寻求高容量中心。如果考虑进行微创甲状腺消融术（MIT），应在对这些技术有丰富经验的中心进行，因为消融质量在很大程度上取决于操作者的技能。
- 了解随访承诺。如果您选择微创甲状腺消融术（MIT），您应充分了解仍需长期临床和超声随访。由于证据水平仍不完整，持续的监测对于确认肿瘤完全破坏以及早期发现任何可能的复发至关重要。
- 做出知情决定。接受微创甲状腺消融术（MIT）治疗PTMC的患者应全面了解该程序的优势和局限性。决策应由您与您的医疗团队共同做出，基于最佳可用证据和您个人的价值观。
常见问题
低风险甲状腺乳头状微小癌的三种管理选择是什么？
对于低风险甲状腺乳头状微小癌，您现在有三种合理的选择：腺叶峡部切除术（切除一侧甲状腺叶及连接桥的手术）、主动监测（定期监测而不立即治疗）以及使用激光、射频或微波的微创热消融。每种选择都有不同的利弊，因此应与您的医疗团队共同做出选择。
什么是微创治疗（MIT），使用了哪些技术？
微创治疗是在超声引导下进行的、无需手术即可破坏肿瘤的程序。本文讨论了三种技术：激光消融（LTA）、射频消融（RFA）和微波消融（MWA）。这些治疗不需要全身麻醉或住院，也不会留下颈部疤痕。它们仅适用于经过仔细筛选的、肿瘤直径不超过10毫米的患者。
在恢复和甲状腺功能方面，微创治疗与手术相比如何？
与手术相比，微创治疗通常意味着无需全身麻醉、无需住院，且仅有24至48小时的局部症状。大多数患者在一天或两天内即可恢复正常生活。接受微创治疗后很少需要甲状腺替代疗法，而许多接受腺叶切除的患者最终可能需要。微创治疗还能避免颈部疤痕，并且永久性声音改变的风险较低。
甲状腺乳头状癌微创治疗的风险或局限性有哪些？
主要担忧在于消融是否完全摧毁了所有癌细胞。组织学证据有限，且随着肿瘤增大（尤其是接近10毫米时），消融不全的风险会增加。靠近气管、主要血管或控制声带的神经的肿瘤可能更难彻底治疗。此外，消融后的超声变化可能会掩盖复发，因此长期随访至关重要。
主动监测是否安全？其缺点是什么？
主动监测是一种安全且成熟的选项，但存在缺点。约8%的患者可能出现肿瘤生长，少数患者随时间推移可能出现淋巴结转移，尤其是年轻个体。许多患者因对携带未经治疗的癌症感到焦虑而选择后续手术。此外，并非所有中心都能提供可靠的长期监测项目。
谁是甲状腺乳头状癌微创治疗的良好候选人？
如果您不适合手术、希望避免手术和全身麻醉、将保留甲状腺功能作为优先事项，或者对携带未经治疗的癌症感到显著焦虑，那么微创治疗尤其适合您。然而，如果您希望获得关于多灶性或淋巴结受累的明确信息，手术可能是更好的选择。该决定应由多学科团队做出。
低风险甲状腺乳头状微癌是否必须进行手术，还是我可以选择主动监测或微创消融？
对于低风险甲状腺乳头状微癌，手术并非唯一选择。主动监测（即在不立即治疗的情况下定期进行超声监测）是一种安全且成熟的替代方案。超声引导下的微创治疗，如激光、射频和微波消融，也可以在无需全身麻醉或住院的情况下破坏肿瘤，保留甲状腺功能并避免疤痕。然而，关于彻底摧毁肿瘤和长期结果的证据仍不完整，这些程序并不适用于所有肿瘤位置。应在与内分泌科医生、外科医生和介入放射科医生进行多学科讨论后，根据您的偏好做出选择。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见，以帮助您权衡这些选项。
我刚刚被确诊为低风险甲状腺乳头状微癌——我应该何时就手术、主动监测或消融的选择寻求第二诊疗意见？
由于存在三条合法的治疗路径——腺叶峡部切除术、主动监测以及使用激光、射频或微波的热消融，且选择取决于肿瘤大小、靠近气管、主要血管或声带神经的位置、您的手术适应症、甲状腺功能优先事项以及对未经治疗的癌症的焦虑程度，因此第二诊疗意见有助于确认诊断并权衡这些利弊。消融仅应在高病例量的中心进行，且术后仍需长期超声随访。由内分泌科医生、外科医生和介入放射科医生进行的多学科审查可支持知情且个性化的决策。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。
来源信息
Original article title: Management of low-risk papillary thyroid cancer. Minimally-invasive treatments dictate a further paradigm shift
Authors: E. Papini, R. Guglielmi, R. Novizio, A. Pontecorvi, C. Durante
Journal: Endocrine (2024), volume 85, pages 584–592
DOI: https://doi.org/10.1007/s12020-024-03864-7
Publication dates: Received March 25, 2024; Accepted May 5, 2024; Published online May 20, 2024
Funding: Open access funding provided by Università degli Studi di Roma La Sapienza within the CRUI-CARE Agreement. The authors declared no competing interests.
这篇患者友好型文章基于同行评审的研究编写。其目的是用于教育，不应替代您医疗保健提供者提供的个性化医疗建议。始终与合格的医疗专业人员讨论您的治疗选择。
