Comprender el carcinoma diferenciado de tiroides: una guía completa para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento modernos

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Antecedentes: por qué es importante esta investigación
• ¿Qué es el carcinoma diferenciado de tiroides?
• Cómo se diagnostica el CDT: enfoques modernos
• La reclasificación NIFTP: eliminar el "cáncer" de diagnósticos selectos
• Estadificación inicial y continua: predecir el riesgo y adaptar la atención
• Estrategias de tratamiento: de la cirugía al yodo radiactivo
• Un abordaje quirúrgico menos extenso para el CDT de bajo riesgo
• Tratamiento con yodo radiactivo (RAI): nueva evidencia e indicaciones cambiantes
• Tratamiento del CDT localmente avanzado, metastásico y refractario al yodo radiactivo
• Implicaciones clínicas: qué significan estos hallazgos para los pacientes
• Limitaciones de la evidencia actual
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• Muchos cánceres de tiroides pequeños y de bajo riesgo pueden no necesitar un tratamiento agresivo; la vigilancia activa o la lobectomía son alternativas.
• El NIFTP reclasifica entre el 10 y el 20% de los cánceres de tiroides previamente diagnosticados como no cancerosos, lo que reduce el tratamiento innecesario.
• El yodo radiactivo en dosis bajas (1,1 GBq) es tan eficaz como la dosis alta (3,7 GBq) para pacientes de bajo riesgo en los ensayos clínicos.
• Las pruebas moleculares o la PET-TC con FDG pueden ayudar a evitar cirugías diagnósticas innecesarias en nódulos tiroideos indeterminados.
• Para la enfermedad avanzada refractaria al yodo radiactivo, los nuevos tratamientos locales como la ablación térmica pueden reducir el volumen tumoral y aliviar los síntomas.

Antecedentes: Por qué es importante esta investigación

Las últimas décadas han traído una paradoja en la atención del cáncer de tiroides: se diagnostica a más personas con cáncer de tiroides que nunca, pero el número de personas que mueren por esta enfermedad no ha cambiado. Esta discrepancia ha llevado a los médicos de todo el mundo a replantearse cómo se debe diagnosticar y tratar el cáncer de tiroides.

La explicación de esta paradoja radica en gran medida en cómo se detecta la enfermedad. Con el uso generalizado de la ecografía de cuello y la punción aspiración con aguja fina, procedimientos que permiten observar el interior de la glándula tiroides, los médicos están encontrando numerosos tumores pequeños, clínicamente indolentes (de crecimiento lento e inofensivos) que probablemente nunca habrían causado síntomas ni daño. De hecho, el aumento de la incidencia se debe casi por completo a más casos de carcinoma papilar de tiroides, el tipo más común, y no se ha asociado con ningún aumento de la mortalidad relacionada con el cáncer diferenciado de tiroides.

Esta concienciación ha llevado a una reevaluación crítica del tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides. El enfoque ha dejado de tratar cada tumor de forma agresiva para pasar a lograr dos objetivos a la vez: reducir la carga innecesaria para los pacientes con enfermedad de muy bajo riesgo, al tiempo que se identifica correctamente a quienes realmente necesitan un tratamiento y seguimiento más intensivos. Las guías internacionales recientes de la American Thyroid Association (ATA) y de la European Society of Medical Oncology (ESMO) reflejan este enfoque más individualizado y basado en el riesgo.

¿Qué es el carcinoma diferenciado de tiroides?

Los carcinomas diferenciados de tiroides se originan en las células foliculares tiroideas, las células de la glándula tiroides que producen la hormona tiroidea. Son los tumores malignos (cancerosos) más prevalentes del sistema endocrino, que es la red de glándulas productoras de hormonas del cuerpo.

Las tres variantes más comunes del cáncer diferenciado de tiroides son:

• Carcinoma papilar de tiroides (CPT): la forma más común
• Carcinoma folicular de tiroides (CFT)
• Carcinoma de células de Hürthle (CCH): una variante menos común

En conjunto, estos tres tipos representan más del 90% de todos los cánceres de tiroides.

Varios factores de riesgo están fuertemente asociados con el desarrollo del cáncer diferenciado de tiroides:

• Antecedentes de cáncer diferenciado de tiroides en un familiar de primer grado (padre, madre, hermano, hermana o hijo)
• Exposición a la radiación durante la infancia
• Síndromes genéticos poco frecuentes que predisponen al cáncer

La incidencia del cáncer diferenciado de tiroides ha aumentado en todo el mundo en las últimas décadas, con una diferencia de género notable: la incidencia en mujeres es entre 2,5 y 3 veces mayor que en hombres. Este aumento de la incidencia se ha atribuido principalmente al uso más generalizado de herramientas diagnósticas como la ecografía de cuello y la punción aspiración con aguja fina, lo que ha llevado a la detección de muchos casos clínicamente indolentes que de otro modo podrían haber pasado desapercibidos.

De manera alentadora, una mayor conciencia sobre el posible sobrediagnóstico ha llevado a una estabilización de la incidencia del CDT en los años más recientes. Los expertos creen que esto es el resultado de cambios en la práctica clínica, incluido un uso menos frecuente de la ecografía y prácticas más restrictivas en cuanto a la PAAF, según lo recomendado por las guías internacionales más recientes.

Cómo se diagnostica el CDT: enfoques modernos

El diagnóstico y la estadificación del CDT se llevan a cabo mediante una combinación de métodos radiológicos (basados en imágenes) y patológicos (basados en tejidos). Los pasos diagnósticos estándar suelen seguir una vía estructurada cuando un paciente presenta un nódulo tiroideo (un bulto en la glándula tiroides).

El papel de la punción aspiración con aguja fina (PAAF)

La PAAF con examen citológico — que utiliza una aguja fina para extraer células de un nódulo para su análisis microscópico — sigue siendo la herramienta diagnóstica más importante para detectar o excluir el CDT en pacientes que presentan nódulos tiroideos. Durante la PAAF, el médico utiliza una aguja muy fina para recoger una pequeña muestra de células del nódulo tiroideo, que luego se examinan bajo un microscopio.

La selección de los pacientes que se someten a PAAF debe basarse en las características clínicas y en las características ecográficas del nódulo. Las guías internacionales más recientes recomiendan limitar la PAAF a pacientes con nódulos mayores de 1 centímetro (aproximadamente 0,4 pulgadas), a menos que exista una alta sospecha clínica o ecográfica de malignidad. Esto incluye los nódulos tiroideos que muestran captación focal (localizada) en las PET-TC con FDG (una prueba de imagen especializada que muestra áreas de alta actividad metabólica), que se ha demostrado que se asocian con un mayor riesgo de malignidad.

Dado que la mayoría de los microcarcinomas papilares de tiroides (MCPT — tumores menores de 1 cm) limitados a la tiroides conllevan un riesgo muy bajo de volverse clínicamente evidentes (causar síntomas), la decisión de realizar PAAF en nódulos menores de 1 cm debe considerar firmemente el contexto clínico general del paciente y sopesar cuidadosamente los posibles riesgos y beneficios de los procedimientos posteriores. Para estos tumores diminutos, la vigilancia activa (monitorizar el tumor a lo largo del tiempo en lugar de tratarlo de inmediato) es la opción recomendada.

Clasificación de riesgo por ecografía: los sistemas TIRADS

La ecografía cervical diagnóstica debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo. Es necesaria para describir las características del nódulo o nódulos tiroideos y para evaluar los ganglios linfáticos cervicales (del cuello) en busca de signos de diseminación del cáncer.

Para clasificar los nódulos tiroideos según el riesgo de malignidad y seleccionar adecuadamente a los pacientes que requieren PAAF, Kwak y sus colegas desarrollaron los criterios del Sistema de Datos e Informes de Imagen Tiroidea (TIRADS) en 2011, basados en las características sonográficas (ecográficas) de los nódulos tiroideos. Este sistema está respaldado por el Colegio Americano de Radiología (ACR). Otras sociedades médicas — incluidas la ATA, la Asociación Europea de Tiroides (ETA) y la Sociedad Coreana de Radiología Tiroidea (KSThR) — han propuesto criterios diferentes con el mismo propósito, lo que ha dado lugar a las clasificaciones EU-TIRADS y K-TIRADS.

Recientemente, un metaanálisis (un estudio que combina los resultados de múltiples estudios) de estudios comparativos sobre estos diferentes criterios concluyó que, al compararlos directamente, el ACR-TIRADS tenía una razón de probabilidades diagnóstica significativamente mayor — lo que significa un mejor rendimiento diagnóstico general — que los criterios ATA o K-TIRADS. No se pudo realizar una comparación precisa con EU-TIRADS porque solo se incluyó un pequeño número de estudios que utilizaban EU-TIRADS. El metaanálisis incluyó principalmente estudios de cohortes retrospectivos, y se necesitan más estudios prospectivos para concluir qué criterios son verdaderamente superiores en la selección de nódulos tiroideos que requieren PAAF.

Así es como se ven en la práctica los diferentes sistemas de clasificación por ecografía:

ACR-TIRADS asigna puntos según la composición, la ecogenicidad (cómo aparece el nódulo en la ecografía), la forma, el margen y los focos ecogénicos (puntos brillantes diminutos):

• 0 puntos: riesgo de malignidad inferior al 2% — no se recomienda PAAF
• 2 puntos: riesgo de malignidad inferior al 2% — no se recomienda PAAF
• 3 puntos: riesgo de malignidad del 5% — se recomienda PAAF para nódulos de 2,5 cm o más
• 4–6 puntos: riesgo de malignidad del 5–20% — se recomienda PAAF para nódulos de 1,5 cm o más
• 7 o más puntos: riesgo de malignidad superior al 20% — se recomienda PAAF para nódulos de 1 cm o más

Las categorías de EU-TIRADS incluyen:

• Sin nódulo: riesgo del 0%
• Quiste puro o completamente esponjoso (apariencia de panal): riesgo 0% — sin PAAF a menos que haya síntomas compresivos
• Ovalado, liso, isoecogénico/hiperecogénico (apariencia similar o más brillante que el tejido circundante): riesgo 2–4% — PAAF para nódulos mayores de 2 cm
• Ovalado, liso, levemente hipoecogénico (apariencia más oscura): riesgo 6–17% — PAAF para nódulos mayores de 1,5 cm
• Al menos una característica de alta sospecha (forma irregular, márgenes irregulares, microcalcificaciones, hipoecogenicidad marcada): riesgo 26–87% — PAAF para nódulos mayores de 1 cm

Las categorías del K-TIRADS incluyen:

• Sin nódulo: riesgo 0%
• Nódulo esponjoso o parcialmente quístico con artefacto en cola de cometa o quiste puro: riesgo menor del 3% — sin PAAF
• Nódulo parcialmente quístico o iso-hiperecogénico sin ninguna de las 3 características sospechosas (microcalcificación, orientación no paralela, margen espiculado o microlobulado): riesgo 3–15% — PAAF para nódulos de 1,5 cm o más
• Nódulo sólido hipoecogénico sin características sospechosas, o nódulo parcialmente quístico/isoecogénico con cualquier característica sospechosa: riesgo 15–50% — PAAF para nódulos de 1 cm o más
• Nódulo sólido hipoecogénico con cualquiera de las 3 características sospechosas: riesgo mayor del 60% — PAAF para nódulos de 1 cm o más

La clasificación ATA (las categorías se nombran en lugar de numerarse):

• Benigno: riesgo menor del 1% — sin PAAF
• Sospecha muy baja (esponjoso o parcialmente quístico sin ninguna de las características ecográficas descritas en sospecha baja, intermedia o alta): riesgo menor del 3% — considerar PAAF a los 2 cm o más
• Sospecha baja (nódulo sólido o parcialmente quístico isoecogénico o hiperecogénico sin microcalcificación, margen irregular, extensión extratiroidea o forma más alta que ancha): riesgo 5–10% — recomendar PAAF a los 1,5 cm o más
• Sospecha intermedia (nódulo sólido hipoecogénico con márgenes lisos sin microcalcificaciones, extensión extratiroidea o forma más alta que ancha): riesgo 10–20% — recomendar PAAF a los 1,5 cm o más
• Sospecha alta (nódulo sólido hipoecogénico o componente sólido hipoecogénico de un nódulo parcialmente quístico con márgenes irregulares, microcalcificaciones, forma más alta que ancha, calcificaciones en borde con pequeño componente de tejido blando extrusivo y/o extensión extratiroidea): riesgo mayor del 70–90% — recomendar PAAF a los 1 cm o más

Comprensión de los resultados de la PAAF: el sistema Bethesda

El resultado de la PAAF se expresa como una de las seis categorías Bethesda, un sistema de informe estandarizado que ayuda a los médicos a comunicar los hallazgos citológicos de manera consistente. Si bien las categorías Bethesda 2 y 6 pueden identificar con precisión nódulos benignos y malignos respectivamente, las categorías 3, 4 y 5 tienen una gran variabilidad interobservador — lo que significa que diferentes patólogos pueden interpretar la misma muestra de manera diferente — y no pueden distinguir de manera confiable entre nódulos malignos y benignos.

Esta incertidumbre es significativa porque muchos pacientes con nódulos en estas categorías indeterminadas se someten a una lobectomía diagnóstica (extirpación quirúrgica de un lóbulo tiroideo) para descartar malignidad. Particularmente para aquellos con categorías Bethesda 3 y 4, que conllevan un riesgo estimado de malignidad de hasta el 30%, muchas de estas cirugías podrían ser innecesarias.

Pruebas moleculares y PET-TC con FDG: reducción de cirugías innecesarias

Para reducir el número de cirugías diagnósticas en nódulos de las categorías Bethesda indeterminadas, se han propuesto varios avances diagnósticos:

Pruebas moleculares — Pruebas basadas en tecnologías de ADN o ARN, ya sea limitadas a paneles mutacionales diagnósticos (que buscan mutaciones genéticas específicas conocidas como causantes de cáncer) o a un clasificador de expresión génica (que analiza la actividad de muchos genes para predecir si un nódulo es benigno o maligno). Estas pruebas se han desarrollado para refinar la precisión diagnóstica en las categorías Bethesda 3 y 4, con una sensibilidad reportada (identificar correctamente el cáncer cuando está presente) de aproximadamente el 90% para la mayoría de las pruebas, y una especificidad (identificar correctamente lo benigno cuando es benigno) entre el 49% y el 92%. Si bien el valor predictivo negativo reportado — la probabilidad de que un paciente realmente no tenga cáncer cuando la prueba es negativa — es de aproximadamente el 95% para la mayoría de ellas, lo que las hace adecuadas como pruebas de descarte, el valor predictivo positivo — la probabilidad de que un paciente realmente tenga cáncer cuando la prueba es positiva — varía ampliamente entre el 37% y el 82%.

PET-TC con FDG — Una revisión sistemática y metaanálisis de Vriens y colegas indica que la ausencia de captación de FDG-PET en nódulos mayores de 15 mm con citología indeterminada excluye malignidad con una sensibilidad del 100% en esos nódulos. Además, un ensayo controlado aleatorizado reciente indica que un enfoque diagnóstico basado en PET-TC con FDG para nódulos indeterminados puede reducir hasta 40% de las cirugías diagnósticas innecesarias, siempre que los nódulos no sean neoplasias de células de Hürthle, que a menudo muestran mayor captación de FDG-PET incluso cuando son benignas.

Utilizadas junto con la evaluación clínica y otras herramientas disponibles, estas técnicas tienen el potencial de mejorar la precisión diagnóstica preoperatoria de los nódulos tiroideos. Se justifican estudios futuros para establecer el algoritmo de enfoque más clínica y costo-efectivamente óptimo para optimizar la vía diagnóstica.

La reclasificación NIFTP: eliminar el "cáncer" de diagnósticos seleccionados

En otro esfuerzo por reducir la carga del diagnóstico y tratamiento del CDT, Nikiforov y colegas introdujeron el término neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares de tipo papilar (NIFTP) para reemplazar la variante folicular encapsulada del carcinoma papilar de tiroides (EFVPTC), que se estima representa 10–20% de todos los CDT diagnosticados en Europa y América del Norte.

La motivación detrás de esta reclasificación es profunda: al eliminar la palabra "cáncer" de este diagnóstico, el objetivo era promover una estrategia de tratamiento más conservadora para el NIFTP, con una menor carga para el paciente. Esto refleja un reconocimiento creciente de que no todos los crecimientos anormales etiquetados como cáncer se comportan como cáncer.

Los NIFTP muestran un comportamiento más bien indolente (de crecimiento lento, inofensivo). Varios estudios sobre los resultados clínicos de pacientes con NIFTP han mostrado ausencia total de metástasis ganglionares o a distancia durante el seguimiento. Otros estudios mostraron tasas bajas de metástasis ganglionares microscópicas (menores de 2 mm), que oscilan entre el 2% y el 5%. Sin embargo, algunos de estos tumores mostraron características clásicas del CPT, y no todos los tumores fueron muestreados (examinados) por completo. Por lo tanto, los criterios diagnósticos del NIFTP se actualizaron en 2018 y ahora excluyen tumores con papilas bien formadas (proyecciones en forma de dedo).

Además, la ausencia de mutaciones típicas del CPT — específicamente mutaciones de BRAFV600E, TERT y TP53 — se añadió como criterio secundario, y el examen de todo el tumor se volvió obligatorio. Los eventos genéticos que se detectan más comúnmente en el CFT, como las mutaciones de RAS o los reordenamientos PAX8/PPARg, no pueden distinguir entre carcinoma folicular y adenoma (incluidas las variantes de células de Hürthle) y no se han incluido en los criterios diagnósticos.

Para los pacientes, esta reclasificación significa que algunas personas a quienes anteriormente se les habría dicho que tenían cáncer de tiroides y recibido tratamiento agresivo ahora son diagnosticadas con una afección no cancerosa que puede manejarse de manera más conservadora, con menos cirugía, menos yodo radiactivo y menos carga psicológica.

Estadificación inicial y continua: predecir el riesgo y adaptar la atención

En el CDT, los diferentes sistemas de estadificación sirven para diferentes propósitos:

El sistema de clasificación de tumor, ganglio, metástasis (TNM) está optimizado para predecir la mortalidad (muerte) por CDT. Clasifica el tumor según su tamaño y extensión (T), si se ha diseminado a los ganglios linfáticos (N) y si se ha diseminado a órganos distantes (M).

La estratificación de riesgo propuesta por las guías de la ATA y ESMO predice la recurrencia (que el cáncer regrese), que es una medida de resultado más relevante en el CDT porque la mayoría de los pacientes sobreviven a su enfermedad y la principal preocupación es la recurrencia.

Estos sistemas de estadificación pueden usarse como guía para las estrategias de tratamiento inicial. Pero, de manera importante, la estratificación de riesgo no debe detenerse en el momento del diagnóstico — debe continuar durante el seguimiento.

Este sistema de estratificación continua fue descrito por primera vez por Tuttle y colegas y posteriormente modificado por Vaisman y colegas. Se basa en la respuesta al tratamiento, según la cual los pacientes deben estratificarse durante su seguimiento en cuatro categorías:

1. Respuesta excelente — sin evidencia de enfermedad en ninguna parte
2. Respuesta bioquímica incompleta — marcadores sanguíneos anormales (como los niveles de tiroglobulina) pero sin enfermedad visible en las imágenes
3. Respuesta estructural incompleta — evidencia visible de que la enfermedad ha regresado o persistido
4. Respuesta indeterminada — hallazgos que no son claramente normales ni claramente anormales

Este sistema de estratificación puede predecir tanto la recurrencia como la mortalidad, ha sido validado por varios estudios y puede orientar la intensidad del seguimiento, lo que significa que el seguimiento puede relajarse para quienes responden de manera excelente e intensificarse para quienes tienen respuestas incompletas.

En el frente molecular, los tumores que presentan mutaciones patológicas de BRAF, particularmente en combinación con mutaciones de TERT, se han asociado con resultados desfavorables. Sin embargo, aunque se espera que las pruebas moleculares contribuyan en el futuro a la evaluación pronóstica, en este momento la forma en que pueden utilizarse prácticamente para este propósito aún no se ha establecido de manera sólida.

Estrategias de tratamiento: de la cirugía al yodo radiactivo

La estrategia de tratamiento para los pacientes con CDT consiste principalmente en una combinación de tres enfoques:

1. Cirugía: extirpación de parte o de toda la glándula tiroides
2. Administración de yodo radiactivo (RAI): uso de yodo radiactivo para destruir el tejido tiroideo restante o las células cancerosas
3. Terapia de supresión de tirotropina (TSH): uso de medicación con hormona tiroidea para mantener bajos los niveles de TSH, lo que puede ralentizar el crecimiento de cualquier célula cancerosa tiroidea restante

El alcance de las diferentes modalidades de tratamiento depende de la estratificación de riesgo inicial y continua. Los avances recientes han cuestionado algunas estrategias de tratamiento tradicionales, particularmente con respecto al CDT de bajo riesgo, mientras que se han introducido otras modalidades de tratamiento.

Un abordaje quirúrgico menos extenso para el CDT de bajo riesgo

La tiroidectomía total (extirpación de toda la glándula tiroides) ha sido el procedimiento quirúrgico estándar para el manejo del CDT. Para los pacientes con CDT de riesgo intermedio y alto, la tiroidectomía total con la adición de disección de los ganglios linfáticos del cuello, en los casos en que hay evidencia clínica o ecográfica de metástasis en los ganglios linfáticos, sigue siendo el abordaje quirúrgico inicial recomendado.

Sin embargo, varios estudios retrospectivos grandes han demostrado que en el microcarcinoma papilar de tiroides (MCPT) de bajo riesgo y en pacientes con CDT de bajo riesgo cuidadosamente seleccionados, la lobectomía unilateral (extirpación únicamente del lóbulo tiroideo que contiene el tumor) puede ser una alternativa sin reducir las tasas de supervivencia ni aumentar el riesgo de recurrencia. Debido a que la lobectomía unilateral se asocia con menores tasas de complicaciones y menores costos, los ensayos controlados aleatorizados prospectivos multicéntricos grandes para validar estos hallazgos serían muy valiosos. No obstante, dada la alta supervivencia a largo plazo y la baja prevalencia de recurrencias asociadas con estos tumores, un estudio prospectivo aleatorizado con suficiente poder estadístico requiere grupos de pacientes muy grandes y un seguimiento prolongado, lo que probablemente solo sea factible con base en criterios de valoración de no inferioridad (demostrando que el tratamiento menos extenso no es peor que el estándar).

Además, es necesario establecer protocolos uniformes para la intensidad y duración del seguimiento en pacientes con CDT de bajo riesgo que se someten a lobectomía como tratamiento primario.

Para los pacientes con MCPT de bajo riesgo, definido como tumores unifocales (únicos) limitados a la tiroides, sin extensión extratiroidea (diseminación más allá de la tiroides), sin evidencia clínica o ecográfica de metástasis en ganglios linfáticos o a distancia, y sin otros factores de riesgo como características patológicas preocupantes (p. ej., variantes de células altas, insulares o columnares) o características moleculares (p. ej., combinación de mutaciones patológicas de BRAF y TERT), la lobectomía unilateral es el tratamiento recomendado.

Técnicas mínimamente invasivas (TMI) y vigilancia activa

Alejándose aún más de la cirugía agresiva, varios estudios resumidos en revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes indican que los pacientes con MCPT de bajo riesgo son elegibles para técnicas mínimamente invasivas (TMI) guiadas por imágenes, particularmente la ablación térmica, que utiliza calor para destruir el tumor. Los principales métodos de ablación térmica incluyen:

• Ablación con láser (AL)
• Ablación por radiofrecuencia (ARF)
• Ablación por microondas (AMO)

Estas técnicas logran resultados comparables a la cirugía con respecto al control local de la enfermedad y tienen bajas tasas de complicaciones. Por lo tanto, en centros donde se dispone de experiencia, las TMI pueden ofrecerse como una alternativa a la cirugía en pacientes con MCPT de bajo riesgo descubierto incidentalmente que no son elegibles para cirugía o que la rechazan.

La Asociación Europea de Tiroides (ETA) y la Sociedad Europea de Radiología Cardiovascular e Intervencionista han publicado recientemente una guía sobre la aplicación de las TMI en el carcinoma de tiroides. Este documento describe las técnicas adecuadas para diferentes indicaciones y detalla las características de los pacientes que podrían ser elegibles para las TMI.

Además, la evidencia acumulada indica que la vigilancia activa (monitorear cuidadosamente el tumor sin tratamiento inmediato) puede ofrecer una opción segura en pacientes seleccionados con microcarcinoma papilar de tiroides de bajo riesgo que no son elegibles para cirugía o que la rechazan.

Actualmente, no hay estudios disponibles que comparen directamente estas modalidades de tratamiento (cirugía, tratamiento mínimamente invasivo y vigilancia activa) para el microcarcinoma papilar de tiroides, y todavía existen datos limitados a largo plazo sobre la evolución de los pacientes tratados con tratamiento mínimamente invasivo o sometidos a vigilancia activa, particularmente en poblaciones de ascendencia europea. No obstante, dado que estos enfoques se utilizan cada vez más en Europa y en los Estados Unidos, se espera que más estudios acumulen conocimiento sobre la seguridad y la evolución a largo plazo de estos procedimientos y su potencial para mejorar la calidad de vida a largo plazo de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides.

Es importante destacar que una implementación más amplia de la toma de decisiones compartida debería permitir una mejor participación de los pacientes en las decisiones sobre su manejo. La toma de decisiones compartida puede ayudar a mejorar la comunicación con los médicos, proporcionar un mayor empoderamiento y satisfacción, lo que conduce a decisiones que se ajustan mejor a las preferencias y expectativas de los pacientes.

Tratamiento con yodo radiactivo (RAI): nueva evidencia e indicaciones cambiantes

Dada la evidencia de un mejor pronóstico de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides tras la introducción del tratamiento con RAI después de la cirugía, el tratamiento con RAI se ha recomendado durante muchos años para la gran mayoría de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides. Sin embargo, en la última década, se reevaluó el lugar del RAI en el arsenal terapéutico para el cáncer diferenciado de tiroides, considerando el enfoque más individualizado basado en la evaluación del riesgo.

En pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, el RAI puede administrarse para varias indicaciones:

• Ablación del remanente: destrucción del tejido tiroideo normal remanente después de la cirugía, lo que hace que el seguimiento de los niveles de tiroglobulina (un marcador sanguíneo de tejido tiroideo o cáncer) sea sensible para la recurrencia del cáncer diferenciado de tiroides
• Entorno adyuvante: destrucción de focos microscópicos presuntos de cáncer diferenciado de tiroides, reduciendo así el riesgo de recurrencia
• Tratamiento de la enfermedad persistente o recurrente

El valor adicional del tratamiento con RAI posquirúrgico debe basarse en factores pronósticos individuales en cuanto al riesgo de muerte relacionada con el cáncer o de recurrencia de la enfermedad. Para ello, la estratificación del riesgo mencionada anteriormente es fundamental. Si bien existe un amplio acuerdo en que el tratamiento con RAI posquirúrgico está indicado en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides de alto riesgo, hay menos consenso con respecto a las indicaciones en pacientes de riesgo intermedio y bajo.

Pacientes de riesgo intermedio

En pacientes de riesgo intermedio, se deben considerar los factores de riesgo individuales al estimar los beneficios del tratamiento con RAI. Una revisión sistemática de Sacks y colegas concluyó que la supervivencia mejoró en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides mayores de 45 años con estadio TNM III que recibieron tratamiento con RAI en comparación con los pacientes que no lo recibieron. El beneficio en pacientes menores de 45 años no estaba claro.

La declaración de consenso reciente de la ETA indica que los siguientes factores se han asociado con el mayor beneficio del tratamiento adyuvante con RAI:

• Edad avanzada
• Histología agresiva (apariencia del tumor bajo el microscopio)
• Gran volumen de enfermedad ganglionar
• Extensión extraganglionar (diseminación del cáncer más allá de la cápsula del ganglio linfático)
• Múltiples ganglios N1 (positivos para ganglios linfáticos) y/o metástasis en ganglios linfáticos fuera del compartimento central del cuello

Se necesitan más estudios prospectivos para dilucidar mejor los factores individuales asociados con el beneficio del tratamiento con RAI en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides de riesgo intermedio.

Pacientes de bajo riesgo: resultados de ensayos clínicos de referencia

El beneficio del tratamiento con yodo radiactivo (RAI) posquirúrgico en pacientes de bajo riesgo es, a la luz de la evidencia emergente, muy debatido. Como lo demuestra una revisión sistemática de Verbrug y colaboradores que incluyó 11 estudios de cohorte retrospectivos, los resultados no son consistentes.

Recientemente, un ensayo controlado aleatorizado de referencia de Leboulleux y colaboradores demostró que en pacientes con CDT de bajo riesgo sometidos a tiroidectomía, una estrategia de seguimiento sin ablación de restos con RAI no fue inferior (no peor) a una estrategia de seguimiento que incluía la ablación de restos con RAI. El criterio de valoración principal fue el porcentaje de pacientes sin ningún evento durante los 3 años posteriores a la aleatorización. Este evento fue un criterio de valoración compuesto de criterios funcionales, estructurales y biológicos. Se necesitan más estudios para validar estos hallazgos, en particular para evaluar los resultados a largo plazo. Hasta entonces, la indicación del tratamiento con RAI en pacientes con CDT de bajo riesgo debe basarse en los factores de riesgo pronóstico individuales.

En cuanto a la actividad de RAI (dosis) requerida en pacientes con CDT de bajo riesgo, dos grandes ensayos controlados aleatorizados han comparado la ablación posoperatoria con RAI en dosis altas (3,7 GBq) con la dosis baja (1,1 GBq):

El ensayo ESTIMABL1 se llevó a cabo en 24 centros de Francia entre 2007 y 2010. Incluyó a 752 pacientes con CDT de bajo riesgo, aleatorizados entre cuatro estrategias de tratamiento: ablación con RAI en dosis baja o alta combinada con estimulación de TSH mediante TSH humana recombinante (rhTSH, una forma sintética de TSH administrada por inyección) o suspensión de la hormona tiroidea (interrumpir la medicación con hormona tiroidea para elevar los niveles naturales de TSH). Después de una mediana de seguimiento de 5,4 años, no se encontraron diferencias en las tasas de recurrencia entre las diferentes estrategias de tratamiento.

El ensayo HiLo se llevó a cabo en 29 centros del Reino Unido, también entre 2007 y 2010. En este estudio, 438 pacientes fueron aleatorizados entre las mismas estrategias de tratamiento que el ensayo ESTIMABL1. Los resultados no mostraron diferencias significativas en las tasas de recurrencia entre las estrategias de tratamiento después de una mediana de seguimiento de 6,5 años.

Con base en estos datos, actualmente se recomienda que, si se prescribe la ablación de restos posquirúrgicos en pacientes de bajo riesgo, esta pueda realizarse con 1,1 GBq de 131I (dosis baja) precedida de rhTSH. Este enfoque reduce la cantidad de radiactividad administrada y las molestias causadas por la suspensión de la hormona tiroidea, que puede causar síntomas de hipotiroidismo (fatiga, aumento de peso, depresión) durante varias semanas.

Tratamiento del CDT localmente avanzado, metastásico y refractario al RAI

La mayoría de los pacientes con CDT tienen un pronóstico excelente, con una supervivencia a 10 años de alrededor del 90%. No obstante, una minoría desarrolla enfermedad recurrente o metastásica (diseminada a órganos distantes) y, de estos, aproximadamente el 40% se vuelve resistente al tratamiento convencional, lo que significa que sus tumores ya no captan yodo radiactivo.

La supervivencia global de los pacientes con CDT avanzado o metastásico resistente al tratamiento con RAI es mala, con tasas de supervivencia a 5 años del 50% y a 10 años del 10%. Las opciones de tratamiento para estos pacientes son limitadas y rara vez dan lugar a la curación de la enfermedad. Sin embargo, durante las últimas décadas se han introducido nuevas modalidades de tratamiento que han mejorado la supervivencia libre de progresión (SLP), es decir, el tiempo durante y después del tratamiento que un paciente vive con la enfermedad sin que esta empeore. Estas incluyen tratamientos tanto locales como sistémicos.

Opciones de tratamiento local

En caso de enfermedad recurrente, la extirpación quirúrgica de las metástasis y/o el tratamiento con RAI (siempre que el tumor no se haya vuelto refractario) son las modalidades de tratamiento preferidas. Para los pacientes con CDT refractario al RAI que no son aptos para cirugía, como pacientes en mal estado general, pacientes que rechazan la cirugía o pacientes con enfermedad irresecable (que no se puede extirpar quirúrgicamente), existen otras opciones de tratamiento local, como la radioterapia de haz externo (radiación administrada desde fuera del cuerpo) y, más recientemente, las técnicas mínimamente invasivas (TMI) guiadas por imagen.

En el CDT irresecable, las TMI pueden utilizarse para la reducción sintomática del volumen tumoral. Dos series de casos de CDT local recurrente irresecable tratado con ablación por radiofrecuencia (ARF) mostraron tasas de reducción de volumen del 51% y del 81%.

Las TMI también pueden utilizarse para reducir los síntomas causados por metástasis a distancia. El CDT metastatiza con mayor frecuencia a los pulmones y los huesos. Un estudio multicéntrico retrospectivo reciente investigó la eficacia y la seguridad de las TMI (ARF, ablación por microondas y crioablación, es decir, congelación del tumor) en metástasis pulmonares de CDT. Después de una mediana de seguimiento de 5,2 años, se observó progresión tumoral local en 4 de 34 pacientes con CDT, y no se produjeron complicaciones mayores.

Dos ensayos multicéntricos prospectivos estudiaron la eficacia de la ARF y la crioablación en 55 y 61 pacientes, respectivamente, con metástasis óseas sintomáticas, incluidos pacientes con CDT como parte de un grupo más amplio. Estos estudios ayudan a establecer las TMI como una opción viable para reducir el dolor y los síntomas locales de las metástasis óseas.

Implicaciones clínicas: qué significan estos hallazgos para los pacientes

Esta revisión representa un cambio fundamental en la forma en que se percibe y se trata el cáncer de tiroides, con varias implicaciones directas para los pacientes:

En primer lugar, no todo cáncer de tiroides necesita un tratamiento agresivo. Muchos tumores pequeños y de bajo riesgo pueden tratarse de forma segura con vigilancia activa, lobectomía en lugar de tiroidectomía total o ablación térmica mínimamente invasiva, todas las cuales conllevan menos efectos secundarios y menos impacto en la calidad de vida que los enfoques tradicionales.

En segundo lugar, el propio diagnóstico se está perfeccionando. Con la introducción del NIFTP, que afecta al 10–20% de lo que antes se diagnosticaba como cáncer de tiroides en Europa y Norteamérica, a algunos pacientes se les evita ahora por completo el diagnóstico de cáncer, junto con la carga psicológica y el tratamiento agresivo que conlleva.

En tercer lugar, el tratamiento con RAI ya no es automático. La evidencia de los ensayos ESTIMABL1 y HiLo muestra que, para los pacientes de bajo riesgo, la dosis baja de RAI (1,1 GBq) es tan eficaz como la dosis alta (3,7 GBq) y, tras el ensayo de Leboulleux, algunos pacientes de bajo riesgo podrían no necesitar RAI en absoluto. Esto significa menos exposición a la radiación, menos efectos secundarios y menos alteración de la vida diaria por la suspensión de la hormona tiroidea.

En cuarto lugar, la enfermedad avanzada ya no es desesperanzadora. Aunque el CDT refractario al RAI históricamente ha tenido malos resultados, con una supervivencia a 5 años del 50% y a 10 años del 10%, los tratamientos locales más nuevos, como la ablación térmica para las metástasis pulmonares y óseas, junto con las terapias sistémicas, están mejorando la supervivencia libre de progresión. Para los pacientes con recurrencias locales irresecables, la ARF ha mostrado tasas de reducción del volumen tumoral del 51–81%, lo que ofrece un alivio sintomático significativo.

En quinto lugar, la toma de decisiones compartida es esencial. Dado el creciente número de opciones de tratamiento válidas (cirugía, técnicas mínimamente invasivas, vigilancia activa) con resultados comparables para la enfermedad de bajo riesgo, los pacientes deben ser participantes activos en la elección de su plan de atención. Los autores enfatizan que la toma de decisiones compartida mejora la comunicación, el empoderamiento del paciente y la satisfacción.

Limitaciones de la evidencia actual

Si bien esta revisión presenta evidencia sólida sobre el panorama cambiante del manejo del carcinoma diferenciado de tiroides, se deben reconocer varias limitaciones:

• El metaanálisis que compara los sistemas de clasificación TIRADS incluyó principalmente estudios de cohortes retrospectivos, que son más propensos a sesgos que los estudios prospectivos. Solo se dispuso de un pequeño número de estudios que utilizaban EU-TIRADS, lo que impidió una comparación precisa del rendimiento de EU-TIRADS.
• Las pruebas moleculares en nódulos tiroideos indeterminados muestran valores predictivos positivos variables (37–82%), lo que significa que una prueba positiva no siempre confirma cáncer, y aún no se ha establecido el algoritmo de pruebas más eficaz desde el punto de vista clínico y de costos.
• En cuanto a las técnicas mínimamente invasivas y la vigilancia activa para el microcarcinoma papilar de tiroides de bajo riesgo, no existen estudios comparativos directos y los datos de resultados a largo plazo son limitados, particularmente en poblaciones de origen europeo.
• Para la recomendación de lobectomía en lugar de tiroidectomía total en la enfermedad de bajo riesgo, la evidencia de respaldo proviene en gran medida de grandes estudios retrospectivos en lugar de ensayos aleatorizados prospectivos. Los autores señalan que los estudios aleatorizados prospectivos con suficiente poder estadístico son muy difíciles de realizar debido a las altas tasas de supervivencia y al largo seguimiento requerido.
• La evidencia para omitir el yodo radiactivo en pacientes de bajo riesgo se basa principalmente en el único ensayo aleatorizado de Leboulleux y colaboradores con 3 años de seguimiento; aún se necesitan resultados a más largo plazo.
• En pacientes de riesgo intermedio, los factores asociados con el beneficio del yodo radiactivo se han identificado en gran medida a partir de análisis retrospectivos y consenso de expertos, y se necesitan más estudios prospectivos.
• Si bien se sabe que los marcadores moleculares como las mutaciones BRAF y TERT están asociados con resultados desfavorables, la integración práctica de las pruebas moleculares en la evaluación pronóstica de rutina aún no se ha establecido de manera sólida.

Recomendaciones para los pacientes

Con base en esta actualización, los pacientes y sus familias pueden encontrar útiles los siguientes puntos al hablar sobre la atención con su equipo médico:

1. Pregunte sobre la vigilancia activa para tumores pequeños. Si tiene un microcarcinoma papilar de tiroides (menos de 1 cm) confinado a la tiroides, la vigilancia activa puede ser una opción segura. Pregunte a su médico sobre los riesgos y beneficios de la monitorización frente al tratamiento inmediato.
2. Explore todas las opciones quirúrgicas. Si tiene carcinoma diferenciado de tiroides de bajo riesgo, pregunte si la lobectomía unilateral (extirpar solo el lóbulo afectado) podría ser apropiada en lugar de la tiroidectomía total. Esto puede significar un menor riesgo de complicaciones y potencialmente no necesitar reemplazo de hormona tiroidea de por vida.
3. Pregunte sobre las técnicas mínimamente invasivas. Para microcarcinomas de bajo riesgo, la ablación térmica (láser, radiofrecuencia o microondas) puede ser una opción si no es elegible para cirugía o prefiere evitarla. Estos procedimientos se realizan en centros especializados con la experiencia adecuada.
4. Si tiene resultados indeterminados en la punción aspiración con aguja fina (Bethesda 3 o 4), pregunte sobre pruebas adicionales. Las pruebas moleculares (con aproximadamente 90% de sensibilidad) o la PET-TC con FDG (para nódulos mayores de 15 mm) pueden ayudarle a evitar una cirugía diagnóstica innecesaria.
5. Pregunte sobre la dosis de yodo radiactivo. Si se recomienda tratamiento con yodo radiactivo para la enfermedad de bajo riesgo, pregunte si el régimen de dosis baja (1.1 GBq) con estimulación con rhTSH es apropiado en lugar de yodo radiactivo en dosis alta con suspensión de hormona tiroidea. Pregunte si el yodo radiactivo es necesario en absoluto según sus factores de riesgo individuales.
6. Solicite una estratificación de riesgo continua durante el seguimiento. Su plan de tratamiento debe ser reevaluado con el tiempo según su respuesta a la terapia (excelente, bioquímicamente incompleta, estructuralmente incompleta o indeterminada). Esto determina si la intensidad del seguimiento puede reducirse o debe aumentarse.
7. Participe en la toma de decisiones compartida. Pida a su equipo médico que le explique las ventajas y desventajas entre las opciones de tratamiento, incluidos los efectos secundarios, los impactos en la calidad de vida y los resultados a largo plazo. La mejor decisión es aquella que se alinea con sus valores, preferencias y expectativas.
8. Para la enfermedad avanzada o refractaria al yodo radiactivo, pregunte sobre las opciones de tratamiento local. Las técnicas mínimamente invasivas guiadas por imágenes pueden reducir el volumen tumoral y aliviar los síntomas de recurrencias irresecables o metástasis pulmonares y óseas, con bajas tasas de complicaciones según estudios recientes.

Preguntas frecuentes

Me acaban de decir que tengo un cáncer de tiroides pequeño, de menos de 1 cm. ¿Necesito cirugía de inmediato?

Para un microcarcinoma papilar de tiroides limitado a la tiroides, la vigilancia activa (un seguimiento cuidadoso sin tratamiento inmediato) puede ser una opción segura. Se recomienda cuando no hay características preocupantes. Pregunte a su médico si la vigilancia o la cirugía inmediata es lo adecuado para su situación específica.

La biopsia de mi nódulo tiroideo resultó indeterminada (Bethesda 3 o 4). ¿Puedo evitar la cirugía?

Sí, hay pruebas adicionales que pueden ayudar. Las pruebas moleculares tienen una sensibilidad de aproximadamente el 90% para detectar cáncer, y un resultado negativo significa una probabilidad de aproximadamente el 95% de que sea benigno. La exploración PET-TC con FDG para nódulos mayores de 15 mm también puede ayudar: la ausencia de captación puede descartar el cáncer. Estas pruebas pueden reducir las cirugías diagnósticas innecesarias.

¿Qué es el NIFTP y significa que no tengo cáncer?

NIFTP son las siglas de neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares de tipo papilar. Se introdujo para reemplazar una forma de cáncer de tiroides diagnosticada previamente. Los tumores que cumplen criterios estrictos ahora se consideran no cancerosos. Esto significa que algunos pacientes pueden evitar un tratamiento agresivo y la carga psicológica de un diagnóstico de cáncer.

Tengo cáncer de tiroides de bajo riesgo. ¿Puedo someterme solo a una lobectomía en lugar de extirpar toda la tiroides?

Para pacientes de bajo riesgo cuidadosamente seleccionados, la lobectomía unilateral (extirpar solo el lóbulo que contiene el tumor) puede ser una alternativa a la tiroidectomía total. Los estudios sugieren que no reduce la supervivencia ni aumenta el riesgo de recurrencia en estos pacientes. La lobectomía también tiene menos complicaciones y puede evitar el reemplazo de hormona tiroidea de por vida.

Me dijeron que necesito tratamiento con yodo radiactivo. ¿Siempre es necesaria la dosis completa?

No. Para pacientes de bajo riesgo, dos grandes ensayos clínicos encontraron que el yodo radiactivo en dosis baja (1,1 GBq) era tan eficaz como la dosis alta (3,7 GBq) para prevenir la recurrencia. Otro estudio mostró que, para algunos pacientes de bajo riesgo, no recibir yodo radiactivo no fue peor que recibirlo. Siempre hable sobre sus factores de riesgo individuales.

¿Qué significa si mi cáncer de tiroides se denomina refractario al yodo radiactivo?

Refractario al yodo radiactivo significa que el cáncer ya no capta yodo radiactivo, por lo que ese tratamiento ya no es útil. Históricamente, la supervivencia era mala, pero los tratamientos locales y sistémicos más nuevos están mejorando la supervivencia libre de progresión. Por ejemplo, la ablación térmica puede reducir las recurrencias y metástasis no resecables, proporcionando alivio de los síntomas con bajas tasas de complicaciones.

¿Cómo sabrá mi médico si el tratamiento está funcionando durante el seguimiento?

Se le volverá a evaluar periódicamente y se le asignará una de cuatro categorías de respuesta: excelente (sin evidencia de enfermedad), bioquímica incompleta (marcadores sanguíneos anormales pero sin enfermedad visible), estructural incompleta (enfermedad visible) o indeterminada (hallazgos poco claros). Esta estratificación continua del riesgo orienta si el seguimiento puede ser menos intensivo o si debe ser más intensivo.

¿Cuándo debe un paciente con un nódulo tiroideo o carcinoma diferenciado de tiroides buscar una segunda opinión sobre el diagnóstico o el tratamiento?

Una segunda opinión es valiosa cuando la biopsia de su nódulo tiroideo es indeterminada (Bethesda 3 o 4), ya que las pruebas moleculares o la PET-TC con FDG pueden ayudar a evitar una cirugía innecesaria. También es útil si tiene un microcarcinoma papilar de bajo riesgo, donde la vigilancia activa, la lobectomía o la ablación térmica pueden ser alternativas a la tiroidectomía total. Para la enfermedad de bajo riesgo, pregunte si el yodo radiactivo en dosis baja (1,1 GBq) es apropiado, o si se necesita yodo radiactivo en absoluto. Una segunda opinión puede confirmar la patología, revisar las imágenes y aclarar si su plan de tratamiento se ajusta a la evidencia actual. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original Article Title: Differentiated thyroid carcinoma- An update

Journal: Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 37, 2023, Article 101687. Available online 12 August 2022. Published by Elsevier Ltd.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.beem.2022.101687

Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. El artículo original es una publicación de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Nota: Este contenido tiene fines educativos y no debe reemplazar el consejo médico profesional. Siempre hable sobre su situación individual con su proveedor de atención médica.