Comprendre le carcinome thyroïdien différencié : un guide complet sur le diagnostic moderne, le stadification et le traitement

Table des matières

• Points clés
• Contexte : pourquoi cette recherche est importante
• Qu'est-ce que le carcinome thyroïdien différencié ?
• Comment le CTD est-il diagnostiqué : approches modernes
• La reclassification du NIFTP : retirer le terme « cancer » de certains diagnostics
• Stadification initiale et continue : prédire le risque et adapter les soins
• Stratégies de traitement : de la chirurgie à l'iode radioactif
• Une approche chirurgicale moins extensive pour le CTD à faible risque
• Traitement par iode radioactif (IRA) : nouvelles preuves et indications changeantes
• Traitement du CTD localement avancé, métastatique et résistant à l'iode radioactif
• Implications cliniques : ce que ces résultats signifient pour les patients
• Limites des preuves actuelles
• Recommandations pour les patients
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• De nombreux petits cancers thyroïdiens à faible risque peuvent ne pas nécessiter de traitement agressif ; une surveillance active ou une lobectomie sont des alternatives.
• La reclassification NIFTP transforme 10 à 20 % des cancers thyroïdiens précédemment diagnostiqués en lésions non cancéreuses, réduisant ainsi les traitements inutiles.
• L'iode radioactif à faible dose (1,1 GBq) est aussi efficace que celui à haute dose (3,7 GBq) pour les patients à faible risque dans les essais cliniques.
• Les tests moléculaires ou les TEP au FDG peuvent aider à éviter une chirurgie diagnostique inutile pour les nodules thyroïdiens d'interprétation incertaine.
• Pour les maladies avancées résistantes à l'iode radioactif (IRA), de nouveaux traitements locaux comme l'ablation thermique peuvent réduire le volume tumoral et soulager les symptômes.

Contexte : pourquoi cette recherche est importante

Ces dernières décennies ont apporté un paradoxe dans la prise en charge du cancer thyroïdien : plus de personnes sont diagnostiquées avec un cancer thyroïdien que jamais auparavant, tandis que le nombre de décès liés à cette maladie n'a pas changé. Cet écart a incité les médecins du monde entier à repenser la manière dont le cancer thyroïdien devrait être diagnostiqué et traité.

L'explication de ce paradoxe réside en grande partie dans la façon dont la maladie est détectée. Avec l'utilisation généralisée de l'échographie cervicale (US) et de la cytologie par ponction à l'aiguille fine (CPAF) — des procédures qui permettent d'examiner l'intérieur de la glande thyroïde — les médecins découvrent désormais de nombreuses petites tumeurs cliniquement indolentes (à croissance lente et inoffensives) qui n'auraient probablement jamais causé de symptômes ou de dommages. En fait, l'augmentation de l'incidence est presque entièrement due à un nombre plus élevé de cas de carcinome thyroïdien papillaire (CTP), le type le plus courant, et n'a été associée à aucune augmentation de la mortalité liée aux cancers thyroïdiens différenciés.

Cette prise de conscience a conduit à une réévaluation critique de la prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés (CTD). L'accent s'est déplacé d'un traitement agressif de chaque tumeur vers l'atteinte simultanée de deux objectifs : réduire la charge inutile pour les patients atteints de maladies à très faible risque, tout en identifiant correctement ceux qui ont véritablement besoin d'un traitement et d'un suivi plus intensifs. Les récentes directives internationales de l'American Thyroid Association (ATA) et de la European Society of Medical Oncology (ESMO) reflètent cette approche plus individualisée, fondée sur le risque.

Qu'est-ce que le carcinome thyroïdien différencié ?

Les carcinomes thyroïdiens différenciés proviennent des cellules folliculaires de la thyroïde — les cellules de votre glande thyroïde qui produisent l'hormone thyroïdienne. Ils constituent les tumeurs malignes (cancéreuses) les plus fréquentes du système endocrinien, qui est le réseau de glandes productrices d'hormones dans le corps.

Les trois variantes les plus courantes de CTD sont :

• Carcinome thyroïdien papillaire (CTP) — la forme la plus fréquente
• Carcinome thyroïdien folliculaire (CTF)
• Carcinome à cellules d'Hürthle (CCH) — une variante moins courante

Ensemble, ces trois types représentent plus de 90 % de tous les cancers thyroïdiens.

Plusieurs facteurs de risque sont fortement associés au développement d'un CTD :

• Antécédents de CTD chez un parent au premier degré (parent, frère ou sœur, ou enfant)
• Exposition aux rayonnements pendant l'enfance
• Syndromes génétiques rares prédisposant au cancer

L'incidence du CTD a augmenté dans le monde entier au cours des dernières décennies, avec une différence marquée selon le sexe : l'incidence chez les femmes est 2,5 à 3 fois plus élevée que chez les hommes. Cette augmentation de l'incidence est attribuée principalement à une utilisation plus répandue d'outils diagnostiques tels que l'échographie cervicale et la CPAF, conduisant à la détection de nombreux cas cliniquement indolents qui seraient autrement passés inaperçus.

De manière encourageante, la prise de conscience accrue du risque de surdiagnostic a conduit à une stabilisation de l'incidence des cancers différenciés de la thyroïde (CDT) au cours des années les plus récentes. Les experts estiment que cela résulte de changements dans les pratiques cliniques, notamment une utilisation moins fréquente de l'échographie et des pratiques plus restrictives concernant la cytologie par ponction à l'aiguille fine (FNA), comme le recommandent les dernières directives internationales.

Comment les CDT sont diagnostiqués : approches modernes

Le diagnostic et le stade des CDT sont établis en combinant des méthodes radiologiques (basées sur l'imagerie) et pathologiques (basées sur l'analyse des tissus). Les étapes diagnostiques standard suivent généralement un parcours structuré lorsqu'un patient présente un nodule thyroïdien (une masse dans la glande thyroïde).

Le rôle de la cytologie par ponction à l'aiguille fine (FNA)

La FNA avec examen cytologique — utilisant une aiguille fine pour prélever des cellules d'un nodule en vue d'une analyse microscopique — reste l'outil diagnostique individuel le plus important pour détecter ou exclure les CDT chez les patients présentant des nodules thyroïdiens. Lors de la FNA, un médecin utilise une aiguille très fine pour prélever un petit échantillon de cellules du nodule thyroïdien, qui sont ensuite examinées au microscope.

La sélection des patients soumis à une FNA doit reposer sur les caractéristiques cliniques et les caractéristiques échographiques du nodule. Les dernières directives internationales recommandent de limiter la FNA aux patients présentant des nodules de plus d'un centimètre (environ 0,4 pouce), sauf en cas de suspicion clinique ou échographique élevée de malignité. Cela inclut les nodules thyroïdiens montrant une captation focale (localisée) sur les TEP au FDG (un examen d'imagerie spécialisé qui montre des zones d'activité métabolique élevée), qui ont été démontrées comme associées à un risque plus élevé de malignité.

Étant donné que la plupart des microcarcinomes papillaires thyroïdiens (PTMC — tumeurs de moins de 1 cm) limités à la thyroïde présentent un risque très faible de devenir cliniquement manifestes (provoquant des symptômes), la décision de réaliser une FNA sur des nodules de moins d'un centimètre doit prendre fortement en compte le contexte clinique global du patient et équilibrer avec soin les risques potentiels et les avantages des procédures ultérieures. Pour ces petites tumeurs, la surveillance active (surveillance de la tumeur au fil du temps plutôt que traitement immédiat) est l'option recommandée.

Classification du risque échographique : les systèmes TIRADS

Une échographie cervicale doit être réalisée chez tous les patients présentant une suspicion de nodule thyroïdien. Elle est nécessaire pour décrire les caractéristiques du ou des nodules thyroïdiens et évaluer les ganglions lymphatiques cervicaux (du cou) à la recherche de signes de dissémination cancéreuse.

Pour catégoriser les nodules thyroïdiens selon leur risque de malignité et sélectionner adéquatement les patients nécessitant une FNA, Kwak et ses collègues ont développé en 2011 les critères du système de rapport et de données d'imagerie thyroïdienne (TIRADS), basés sur les caractéristiques échographiques des nodules thyroïdiens. Ce système est approuvé par le Collège américain de radiologie (ACR). D'autres sociétés médicales — y compris l'ATA, l'Association européenne de thyroïdologie (ETA) et la Société coréenne de radiologie thyroïdienne (KSThR) — ont proposé des critères différents aux mêmes fins, aboutissant aux classifications EU-TIRADS et K-TIRADS.

Récemment, une méta-analyse (une étude combinant les résultats de multiples études) d'études comparatives sur ces différents critères a conclu que, lorsqu'elles sont comparées directement, les ACR-TIRADS présentaient un odds ratio diagnostique significativement plus élevé — c'est-à-dire une performance diagnostique globale meilleure — que les critères ATA ou K-TIRADS. Une comparaison précise avec l'EU-TIRADS n'a pas pu être réalisée car seules un petit nombre d'études utilisant l'EU-TIRADS ont été incluses. La méta-analyse comprenait principalement des études de cohorte rétrospectives, et davantage d'études prospectives sont nécessaires pour conclure quels critères sont véritablement supérieurs pour sélectionner les nodules thyroïdiens nécessitant une FNA.

Voici à quoi ressemblent concrètement les différents systèmes de classification échographique :

ACR-TIRADS attribue des points en fonction de la composition, de l'échogénicité (l'apparence du nodule sur l'échographie), de la forme, de la marge et des foyers échogènes (minuscules points brillants) :

• 0 point : risque de malignité inférieur à 2 % — aucune FNA recommandée
• 2 points : risque de malignité inférieur à 2 % — aucune FNA recommandée
• 3 points : risque de malignité de 5 % — FNA recommandée pour les nodules de 2,5 cm ou plus
• 4 à 6 points : risque de malignité de 5 à 20 % — FNA recommandée pour les nodules de 1,5 cm ou plus
• 7 points ou plus : risque de malignité supérieur à 20 % — FNA recommandée pour les nodules de 1 cm ou plus

EU-TIRADS catégories incluent :

• Pas de nodule : risque de 0 %
• Kyste pur ou entièrement spongiforme (aspect en nid d'abeille) : risque 0 % — aucune cytologie par ponction à l'aiguille fine sauf en cas de symptômes compressifs
• Ovale, régulier, isoéchogène/hypoéchogène (aspect similaire ou plus brillant que les tissus environnants) : risque 2–4 % — cytologie par ponction à l'aiguille fine pour les nodules de plus de 2 cm
• Ovale, régulier, légèrement hypoéchogène (aspect plus sombre) : risque 6–17 % — cytologie par ponction à l'aiguille fine pour les nodules de plus de 1,5 cm
• Au moins un signe de suspicion élevée (forme irrégulière, contours irréguliers, microcalcifications, hypoéchogénicité marquée) : risque 26–87 % — cytologie par ponction à l'aiguille fine pour les nodules de plus de 1 cm

Les catégories K-TIRADS incluent :

• Aucun nodule : risque 0 %
• Nodule spongiforme ou partiellement kystique avec artefact en queue de comète ou kyste pur : risque inférieur à 3 % — aucune cytologie par ponction à l'aiguille fine
• Nodule partiellement kystique ou isoéchogène/hypoéchogène sans aucun des trois signes suspects (microcalcification, orientation non parallèle, contour épineux ou microlobulé) : risque 3–15 % — cytologie par ponction à l'aiguille fine pour les nodules de 1,5 cm ou plus
• Nodule solide hypoéchogène sans signes suspects, ou nodule partiellement kystique/isoéchogène avec au moins un signe suspect : risque 15–50 % — cytologie par ponction à l'aiguille fine pour les nodules de 1 cm ou plus
• Nodule solide hypoéchogène avec au moins un des trois signes suspects : risque supérieur à 60 % — cytologie par ponction à l'aiguille fine pour les nodules de 1 cm ou plus

Classification ATA (les catégories sont nommées plutôt que numérotées) :

• Bénin : risque inférieur à 1 % — aucune cytologie par ponction à l'aiguille fine
• Suspicion très faible (spongiforme ou partiellement kystique sans aucun des signes échographiques décrits pour les suspicions faible, intermédiaire ou élevée) : risque inférieur à 3 % — envisager une cytologie par ponction à l'aiguille fine pour les nodules de 2 cm ou plus
• Suspicion faible (nodule solide isoéchogène ou hypoéchogène, ou partiellement kystique, sans microcalcification, contour irrégulier, extension extrathyroïdienne ni forme plus haute que large) : risque 5–10 % — recommander une cytologie par ponction à l'aiguille fine pour les nodules de 1,5 cm ou plus
• Suspicion intermédiaire (nodule solide hypoéchogène à contours réguliers sans microcalcifications, extension extrathyroïdienne ni forme plus haute que large) : risque 10–20 % — recommander une cytologie par ponction à l'aiguille fine pour les nodules de 1,5 cm ou plus
• Suspicion élevée (nodule solide hypoéchogène ou composant solide hypoéchogène d'un nodule partiellement kystique avec contours irréguliers, microcalcifications, forme plus haute que large, calcifications marginales avec petit composant de tissu mou extrudé et/ou extension extrathyroïdienne) : risque supérieur à 70–90 % — recommander une cytologie par ponction à l'aiguille fine pour les nodules de 1 cm ou plus

Comprendre les résultats de la cytologie par ponction à l'aiguille fine : le système de Bethesda

Le résultat de la cytologie par ponction à l'aiguille fine est exprimé selon l'une des six catégories de Bethesda, un système de rapport standardisé qui aide les médecins à communiquer de manière cohérente les résultats anatomopathologiques. Bien que les catégories 2 et 6 de Bethesda puissent identifier avec précision les nodules bénins et malins respectivement, les catégories 3, 4 et 5 présentent une forte variabilité interobservateur — c'est-à-dire que différents pathologistes peuvent interpréter différemment le même échantillon — et ne permettent pas de distinguer de manière fiable entre nodules malins et bénins.

Cette incertitude est importante car de nombreux patients présentant des nodules dans ces catégories indéterminées subissent une lobectomie diagnostique (ablation chirurgicale d'un lobe thyroïdien) pour exclure un cancer. En particulier pour ceux appartenant aux catégories Bethesda 3 et 4, qui comportent un risque estimé de malignité jusqu'à 30 %, beaucoup de ces interventions chirurgicales pourraient être inutiles.

Tests moléculaires et TEP au FDG : réduire les chirurgies inutiles

Afin de réduire le nombre d'interventions chirurgicales diagnostiques pour les nodules dans les catégories indéterminées du système de Bethesda, plusieurs avancées diagnostiques ont été proposées :

tests moléculaires — Tests basés sur des technologies d'ADN ou d'ARN, soit limités à des panels mutationnels diagnostiques (qui recherchent des mutations spécifiques de gènes cancérigènes connus), soit un classificateur d'expression génique (qui analyse l'activité de nombreux gènes pour prédire si un nodule est bénin ou malin). Ces tests ont été développés pour affiner la précision diagnostique dans les catégories Bethesda 3 et 4, avec une sensibilité déclarée (identification correcte du cancer lorsqu'il est présent) d'environ 90 % pour la plupart des tests, et une spécificité (identification correcte du cas bénin lorsque le nodule est bénin) comprise entre 49 % et 92 %. Bien que la valeur prédictive négative déclarée — la probabilité qu'un patient n'ait réellement pas de cancer lorsque le test est négatif — soit d'environ 95 % pour la plupart d'entre eux, ce qui les rend adaptés en tant que tests d'exclusion, la valeur prédictive positive — la probabilité qu'un patient ait réellement un cancer lorsque le test est positif — varie considérablement entre 37 % et 82 %.

Imagerie TEP au FDG — Une revue systématique et une méta-analyse par Vriens et collègues indiquent que l'absence de captation du TEP au FDG dans les nodules supérieurs à 15 mm avec une cytologie indéterminée exclut la malignité avec une sensibilité de 100 % pour ces nodules. De plus, un essai contrôlé randomisé récent indique qu'une approche diagnostique basée sur le TEP au FDG/CT pour les nodules indéterminés peut réduire jusqu'à 40 % des interventions chirurgicales diagnostiques inutiles, à condition que les nodules ne soient pas des néoplasies à cellules d'Hürthle, qui présentent souvent une captation accrue du TEP au FDG même lorsqu'elles sont bénignes.

Utilisées conjointement avec l'évaluation clinique et d'autres outils disponibles, ces techniques ont le potentiel d'améliorer la précision diagnostique préopératoire des nodules thyroïdiens. Des études futures sont nécessaires pour établir l'algorithme d'approche le plus cliniquement pertinent et rentable afin d'optimiser le parcours diagnostique.

La reclassification NIFTP : Retirer le mot « cancer » de certains diagnostics

Dans une autre démarche visant à réduire la charge liée au diagnostic et au traitement du CDT, Nikiforov et collègues ont introduit le terme néoplasme folliculaire thyroïdien non invasif à caractéristiques nucléaires papillaires (NIFTP) pour remplacer la variante encapsulée du carcinome papillaire thyroïdien (VECP), estimée représenter 10 à 20 % de tous les CDT diagnostiqués en Europe et en Amérique du Nord.

La motivation derrière cette reclassification est profonde : en retirant le mot « cancer » de ce diagnostic, l'objectif était de promouvoir une stratégie thérapeutique plus conservatrice pour le NIFTP, avec une charge moindre pour le patient. Cela reflète une reconnaissance croissante que toutes les proliférations anormales étiquetées comme cancéreuses ne se comportent pas comme un cancer.

Les NIFTP présentent un comportement plutôt indolent (à croissance lente, inoffensif). Plusieurs études sur les résultats cliniques des patients atteints de NIFTP ont montré l'absence totale de métastases ganglionnaires ou à distance pendant le suivi. D'autres études ont montré des taux faibles de métastases ganglionnaires microscopiques (inférieures à 2 mm), allant de 2 % à 5 %. Cependant, certaines de ces tumeurs présentaient des caractéristiques typiques du PTC classique, et toutes les tumeurs n'ont pas été entièrement échantillonnées (examinées). Par conséquent, les critères diagnostiques du NIFTP ont été mis à jour en 2018 et excluent désormais les tumeurs présentant des papilles bien formées (projections en forme de doigts).

De plus, l'absence de mutations typiques du PTC — spécifiquement les mutations BRAFV600E, TERT et TP53 — a été ajoutée comme critère secondaire, et l'examen de la tumeur entière est devenu obligatoire. Les événements génétiques plus couramment détectés dans le CTF, tels que les mutations RAS ou les réarrangements PAX8/PPARg, ne permettent pas de distinguer entre le carcinome folliculaire et l'adénome (y compris les variantes à cellules d'Hürthle) et n'ont pas été inclus dans les critères diagnostiques.

Pour les patients, cette reclassification signifie que certaines personnes qui auraient auparavant reçu le diagnostic de cancer de la thyroïde et bénéficié d'un traitement agressif sont désormais diagnostiquées avec une affection non cancéreuse qui peut être gérée de manière plus conservatrice, avec moins de chirurgie, moins d'iode radioactif et moins de fardeau psychologique.

Stadification initiale et continue : Prédire le risque et adapter les soins

Dans le CDT, différents systèmes de stadification servent à des objectifs différents :

Le système de classification tumorale, ganglionnaire, métastatique (TNM) est optimisé pour prédire la mortalité (le décès) due au CDT. Il classe la tumeur en fonction de sa taille et de son extension (T), de la présence ou non d'une propagation aux ganglions lymphatiques (N) et de la présence ou non d'une propagation aux organes distants (M).

La stratification du risque proposée par les lignes directrices de l'ATA et de l'ESMO prédit la récidive (le retour du cancer), qui est une mesure de résultat plus pertinente dans le CDT car la plupart des patients survivent à leur maladie et la principale préoccupation est la récidive.

Ces systèmes de stadification peuvent être utilisés comme guide pour les stratégies thérapeutiques initiales. Mais il est important que la stratification du risque ne s'arrête pas au moment du diagnostic — elle doit se poursuivre pendant le suivi.

Ce système de stratification continue a été décrit pour la première fois par Tuttle et collègues, puis modifié par Vaisman et collègues. Il est basé sur la réponse au traitement, sur laquelle les patients doivent être stratifiés pendant leur suivi en quatre catégories :

1. Réponse excellente — aucune preuve de maladie nulle part
2. Réponse biochimique incomplète — marqueurs sanguins anormaux (comme les niveaux de thyroglobuline) mais aucune maladie visible à l'imagerie
3. Réponse structurelle incomplète — preuves visibles que la maladie est revenue ou persiste
4. Réponse indéterminée — résultats qui ne sont ni clairement normaux ni clairement anormaux

Ce système de stratification peut prédire à la fois les récidives et la mortalité, a été validé par plusieurs études et peut guider l'intensité du suivi — c'est-à-dire que le suivi peut être allégé pour ceux qui répondent excellemment et intensifié pour ceux dont la réponse est incomplète.

Sur le plan moléculaire, les tumeurs porteuses de mutations pathologiques du gène BRAF — en particulier en combinaison avec des mutations du gène TERT — ont été associées à un pronostic défavorable. Cependant, bien que les tests moléculaires soient appelés à contribuer à l'évaluation pronostique dans le futur, la manière dont ils peuvent être utilisés pratiquement à cette fin n'a pas encore été établie de manière robuste.

Stratégies thérapeutiques : De la chirurgie à l'iode radioactif

La stratégie de traitement des patients atteints de carcinome différencié de la thyroïde (CDT) consiste principalement en une combinaison de trois approches :

1. Chirurgie — ablation partielle ou totale de la glande thyroïde
2. Administration d'iode radioactif (IRA) — utilisation de l'iode radioactif pour détruire le tissu thyroïdien restant ou les cellules cancéreuses
3. Traitement par suppression de la thyréostimuline (TSH) — administration d'hormones thyroïdiennes pour maintenir un taux bas de TSH, ce qui peut ralentir la croissance des cellules cancéreuses thyroïdiennes restantes

L'étendue des différentes modalités de traitement dépend de la stratification initiale et continue du risque. Les récents développements ont remis en question certaines stratégies thérapeutiques traditionnelles, particulièrement pour le CDT à faible risque, tandis que d'autres modalités de traitement ont été introduites.

Une approche chirurgicale moins étendue pour le CDT à faible risque

La thyroïdectomie totale (ablation de la glande thyroïde entière) a été l'intervention chirurgicale standard pour la prise en charge du CDT. Pour les patients atteints de CDT intermédiaire ou à haut risque, la thyroïdectomie totale associée à un curage ganglionnaire cervical — en cas de preuves cliniques ou échographiques de métastases ganglionnaires — reste l'approche chirurgicale initiale recommandée.

Cependant, plusieurs grandes études rétrospectives ont montré que dans le cas du microcarcinome papillaire thyroïdien (MPT) à faible risque et chez les patients atteints de CDT à faible risque soigneusement sélectionnés, la lobectomie unilatérale (ablation uniquement du lobe thyroïdien contenant la tumeur) peut être une alternative sans réduire les taux de survie ni augmenter le risque de récidive. Étant donné que la lobectomie unilatérale est associée à des taux de complications plus faibles et à des coûts moins élevés, de grands essais prospectifs randomisés multicentriques visant à valider ces résultats seraient très précieux. Néanmoins, compte tenu du taux élevé de survie à long terme et de la faible prévalence des récidives associées à ces tumeurs, une étude prospective randomisée bien dimensionnée nécessite de très grands groupes de patients et un suivi prolongé — ce qui est probablement seulement réalisable sur la base d'objectifs de non-infériorité (prouver que le traitement moins étendu n'est pas pire que le traitement standard).

De plus, des protocoles uniformes doivent être établis pour l'intensité et la durée du suivi chez les patients atteints de CDT à faible risque ayant subi une lobectomie comme traitement primaire.

Pour les patients atteints de MPT à faible risque, défini comme des tumeurs unifocales (uniques) limitées à la thyroïde, sans extension extrathyroïdienne (propagation au-delà de la thyroïde), sans preuves cliniques ou échographiques de métastases ganglionnaires ou à distance, et sans autres facteurs de risque tels que des caractéristiques pathologiques préoccupantes (par exemple, variantes à cellules hautes, insulaires ou cylindriques) ou des caractéristiques moléculaires (par exemple, combinaison de mutations pathologiques du gène BRAF et du gène TERT), la lobectomie unilatérale est le traitement recommandé.

Techniques mini-invasives (MIT) et surveillance active

En s'éloignant encore davantage de la chirurgie agressive, plusieurs études résumées dans des revues systématiques et des méta-analyses récentes indiquent que les patients atteints de MPT à faible risque sont éligibles pour des techniques mini-invasives guidées par l'imagerie (MIT), en particulier l'ablation thermique — utilisant la chaleur pour détruire la tumeur. Les principales méthodes d'ablation thermique incluent :

• Ablation laser (AL)
• Ablation par radiofréquence (ARF)
• Ablation par micro-ondes (AMW)

Ces techniques obtiennent des résultats comparables à la chirurgie en ce qui concerne le contrôle local de la maladie et présentent de faibles taux de complications. Par conséquent, dans les centres disposant de l'expertise nécessaire, les MIT peuvent être proposées comme alternative à la chirurgie chez les patients atteints de MPT à faible risque découvert incidentellement qui ne sont pas éligibles à la chirurgie ou qui la refusent.

L'Association européenne de thyroïdologie (ETA) et la Société européenne de radiologie cardiovasculaire et interventionnelle ont récemment publié une ligne directrice sur l'application des MIT dans le carcinome thyroïdien. Ce document décrit les techniques adaptées aux différentes indications et détaille les caractéristiques des patients qui pourraient être éligibles aux MIT.

De plus, des preuves accumulées indiquent que la surveillance active (surveillance attentive de la tumeur sans traitement immédiat) peut constituer une option sûre chez certains patients atteints de microcarcinomes thyroïdiens à faible risque qui ne sont pas éligibles à la chirurgie ou qui la refusent.

Actuellement, aucune étude ne propose de comparaison directe entre ces modalités de traitement (chirurgie, ablation par micro-ondes et surveillance active) pour les microcarcinomes thyroïdiens, et les données à long terme sur les résultats des patients traités par ablation par micro-ondes ou placés sous surveillance active restent limitées, en particulier dans les populations d'origine européenne. Néanmoins, ces approches étant de plus en plus utilisées en Europe et aux États-Unis, il est attendu que davantage d'études permettront d'enrichir les connaissances sur la sécurité et les résultats à long terme de ces procédures, ainsi que leur potentiel à améliorer la qualité de vie à long terme des patients atteints de carcinomes thyroïdiens différenciés.

Il est important de souligner qu'une mise en œuvre plus large de la décision partagée devrait permettre une meilleure participation des patients aux décisions concernant leur prise en charge. La décision partagée peut aider à améliorer la communication avec les médecins, offrir un meilleur sentiment d'autonomisation et de satisfaction — conduisant à des décisions qui correspondent mieux aux préférences et aux attentes des patients.

Traitement par iode radioactif : nouvelles preuves et indications en évolution

Compte tenu des preuves d'une amélioration du pronostic des patients atteints de carcinomes thyroïdiens différenciés après l'introduction du traitement par iode radioactif suivant la chirurgie, ce traitement a été recommandé pendant de nombreuses années pour la grande majorité des patients atteints de carcinomes thyroïdiens différenciés. Au cours de la dernière décennie, cependant, la place de l'iode radioactif dans l'arsenal thérapeutique des carcinomes thyroïdiens différenciés a été réévaluée, en tenant compte d'une approche plus individualisée basée sur l'évaluation du risque.

Chez les patients atteints de carcinomes thyroïdiens différenciés, l'iode radioactif peut être administré pour plusieurs indications :

• Ablation du moignon — destruction du tissu thyroïdien normal restant après la chirurgie, ce qui rend le suivi des taux de thyroglobuline (un marqueur sanguin du tissu thyroïdien ou du cancer) sensible à la récidive de carcinome thyroïdien différencié
• Contexte adjuvant — destruction des foyus microscopiques présumés de carcinome thyroïdien différencié, réduisant ainsi le risque de récidive
• Traitement de la maladie persistante ou récurrente

La valeur ajoutée du traitement par iode radioactif post-chirurgical doit reposer sur des facteurs pronostiques individuels concernant le risque de décès lié au cancer ou de récidive de la maladie. À cette fin, la stratification du risque susmentionnée est primordiale. Bien qu'il soit largement admis que le traitement par iode radioactif post-chirurgical est indiqué chez les patients atteints de carcinome thyroïdien différencié à haut risque, il existe moins de consensus concernant les indications chez les patients à risque intermédiaire et faible.

Patients à risque intermédiaire

Chez les patients à risque intermédiaire, les facteurs de risque individuels doivent être pris en compte lors de l'estimation des bénéfices du traitement par iode radioactif. Une revue systématique réalisée par Sacks et ses collègues a conclu que la survie était améliorée chez les patients atteints de carcinome thyroïdien différencié âgés de plus de 45 ans au stade III de la classification TNM ayant reçu un traitement par iode radioactif, par rapport aux patients qui n'en ont pas reçu. Le bénéfice chez les patients âgés de moins de 45 ans restait incertain.

La déclaration de consensus récente de l'ETA indique que les facteurs suivants ont été associés au plus grand bénéfice du traitement par iode radioactif adjuvant :

• Âge avancé
• Histologie agressive (apparence de la tumeur au microscope)
• Volume élevé de maladie ganglionnaire
• Extension extraganglionnaire (propagation du cancer au-delà de la capsule du ganglion lymphatique)
• Multiples atteintes ganglionnaires N1 (ganglions positifs) et/ou métastases ganglionnaires en dehors du cou central

Des études prospectives supplémentaires sont nécessaires pour mieux élucider les facteurs individuels associés au bénéfice du traitement par iode radioactif chez les patients atteints de carcinome thyroïdien différencié à risque intermédiaire.

Patients à faible risque : résultats d'essais marquants

L'intérêt du traitement par iode radioactif (IRA) post-chirurgical chez les patients à faible risque est, à la lumière des données émergentes, fortement débattu. Comme l'a montré une revue systématique réalisée par Verbrug et collègues, incluant 11 études de cohorte rétrospectives, les résultats ne sont pas cohérents.

Récemment, un essai contrôlé randomisé majeur réalisé par Leboulleux et collègues a montré que chez les patients atteints de cancer différencié de la thyroïde (CDT) à faible risque ayant subi une thyroïdectomie, une stratégie de suivi sans ablation du lit thyroïdien par IRA était non inférieure (pas pire) à une stratégie de suivi incluant l'ablation du lit thyroïdien par IRA. L'objectif principal était le pourcentage de patients sans événement pendant 3 ans après la randomisation. Cet événement était un critère composite regroupant des critères fonctionnels, structuraux et biologiques. D'autres études sont nécessaires pour valider ces résultats, notamment pour évaluer les résultats à long terme. Jusqu'à présent, l'indication du traitement par IRA chez les patients CDT à faible risque doit reposer sur des facteurs de risque pronostique individuels.

Concernant l'activité (dose) d'IRA requise chez les patients CDT à faible risque, deux grands essais contrôlés randomisés ont comparé une ablation post-opératoire par IRA à haute dose (3,7 GBq) avec une ablation à basse dose (1,1 GBq) :

L'essai ESTIMABL1 a été mené dans 24 centres en France entre 2007 et 2010. Il a inclus 752 patients CDT à faible risque, randomisés entre quatre stratégies de traitement : ablation par IRA à dose faible ou élevée combinée à une stimulation de la TSH à l'aide soit de TSH recombinante humaine (rhTSH — une forme synthétique de TSH administrée par injection), soit d'un sevrage hormonal thyroïdien (arrêt des médicaments hormonaux thyroïdiens pour augmenter les niveaux naturels de TSH). Après un suivi médian de 5,4 ans, aucune différence n'a été observée dans les taux de récurrence entre les différentes stratégies de traitement.

L'essai HiLo s'est déroulé dans 29 centres au Royaume-Uni, également entre 2007 et 2010. Dans cette étude, 438 patients ont été randomisés entre les mêmes stratégies de traitement que l'essai ESTIMABL1. Les résultats n'ont montré aucune différence significative dans les taux de récurrence entre les stratégies de traitement après un suivi médian de 6,5 ans.

Sur la base de ces données, il est actuellement recommandé que, si une ablation du lit thyroïdien post-chirurgical est prescrite chez les patients à faible risque, celle-ci puisse être réalisée avec 1,1 GBq d'131I (basse dose) précédée par rhTSH. Cette approche réduit la quantité de radioactivité administrée et l'inconfort causé par le sevrage hormonal thyroïdien — qui peut provoquer des symptômes d'hypothyroïdie (fatigue, prise de poids, dépression) pendant plusieurs semaines.

Traitement du CDT localement avancé, métastatique et réfractaire à l'IRA

La plupart des patients atteints de CDT ont un excellent pronostic, avec une survie à 10 ans d'environ 90 %. Néanmoins, une minorité développe une maladie récurrente ou métastatique (propagation aux organes distants), et parmi ceux-ci, environ 40 % deviennent résistants au traitement conventionnel — ce qui signifie que leurs tumeurs ne captent plus l'iode radioactif.

La survie globale des patients atteints de CDT avancé ou métastatique résistant à la thérapie par IRA est mauvaise, avec des taux de survie à 5 ans de 50 % et à 10 ans de 10 %. Les options de traitement pour ces patients sont limitées et aboutissent rarement à la guérison de la maladie. Néanmoins, au cours des dernières décennies, de nouvelles modalités thérapeutiques ont été introduites, améliorant la survie sans progression (SSP) — la durée pendant et après le traitement durant laquelle un patient vit avec la maladie sans qu'elle ne s'aggrave. Celles-ci incluent à la fois des traitements locaux et systémiques.

Options de traitement local

En cas de maladie récurrente, l'ablation chirurgicale des métastases et/ou le traitement par IRA (tant que la tumeur n'est pas devenue réfractaire) sont les modalités thérapeutiques privilégiées. Pour les patients atteints de CDT réfractaire à l'IRA qui ne sont pas candidats à la chirurgie — tels que les patients en mauvais état général, ceux refusant la chirurgie ou ceux présentant une maladie non résécable (ne pouvant être retirée chirurgicalement) — d'autres options de traitement local sont disponibles, telles que la radiothérapie externe (radiation délivrée depuis l'extérieur du corps) et, plus récemment introduites, les techniques mini-invasives guidées par imagerie (MIT).

Dans le CDT non résécable, la MIT peut être utilisée pour réduire le volume tumoral symptomatique. Deux séries de cas de CDT local récurrent non résécable traitées par ablation par radiofréquence (RFA) ont montré des taux de réduction du volume de 51 % et 81 %.

La MIT peut également être utilisée pour réduire les symptômes causés par les métastases distantes. Le CDT métastase le plus souvent aux poumons et aux os. Une récente étude multicentrique rétrospective a évalué l'efficacité et la sécurité de la MIT (RFA, ablation par micro-ondes et cryoablation — congélation de la tumeur) dans les métastases pulmonaires (poumon) du CDT. Après un suivi médian de 5,2 ans, une progression tumorale locale a été observée chez 4 patients sur 34 atteints de CDT, et aucune complication majeure ne s'est produite.

Deux essais multicentriques prospectifs ont étudié l'efficacité de la RFA et de la cryoablation chez 55 et 61 patients, respectivement, atteints de métastases osseuses symptomatiques — incluant des patients CDT dans un groupe plus large. Ces études contribuent à établir la MIT comme une option viable pour réduire la douleur et les symptômes locaux liés aux métastases osseuses.

Implications cliniques : ce que ces résultats signifient pour les patients

Cette revue représente un changement fondamental dans la perception et la prise en charge du cancer de la thyroïde, avec plusieurs implications directes pour les patients :

Premièrement, tous les cancers de la thyroïde ne nécessitent pas un traitement agressif. De nombreuses tumeurs petites et à faible risque peuvent être gérées en toute sécurité par une surveillance active, une lobectomie plutôt qu'une thyroïdectomie totale, ou une ablation thermique mini-invasive — toutes ces options entraînant moins d'effets secondaires et un impact moindre sur la qualité de vie que les approches traditionnelles.

Deuxièmement, le diagnostic lui-même est affiné. Avec l'introduction du NIFTP — qui concerne 10 à 20 % des cas précédemment diagnostiqués comme cancer de la thyroïde en Europe et en Amérique du Nord — certains patients sont désormais épargnés par le diagnostic de cancer, ainsi que par la charge psychologique et le traitement agressif qui l'accompagnent.

Troisièmement, le traitement par IRA n'est plus automatique. Les preuves issues des essais ESTIMABL1 et HiLo montrent que pour les patients à faible risque, l'IRA à basse dose (1,1 GBq) est aussi efficace que l'IRA à haute dose (3,7 GBq), et — suite à l'essai Leboulleux — certains patients à faible risque n'ont peut-être pas besoin d'IRA du tout. Cela signifie moins d'exposition aux rayonnements, moins d'effets secondaires et moins de perturbations dans la vie quotidienne dues au sevrage hormonal thyroïdien.

Quatrièmement, la maladie avancée n'est plus sans espoir. Bien que le CDT réfractaire à l'ait historiquement eu de mauvais résultats — avec une survie à 5 ans de 50 % et à 10 ans de 10 % — les nouveaux traitements locaux comme l'ablation thermique pour les métastases pulmonaires et osseuses, ainsi que les thérapies systémiques, améliorent la survie sans progression. Pour les patients présentant des récidives locales non résécables, la RFA a montré des taux de réduction du volume tumoral de 51 à 81 %, offrant un soulagement symptomatique significatif.

Cinquièmement, la prise de décision partagée est essentielle. Compte tenu du nombre croissant d'options thérapeutiques valides — chirurgie, MIT, surveillance active — aux résultats comparables pour les maladies à faible risque, les patients devraient être des participants actifs dans le choix de leur parcours de soins. Les auteurs soulignent que la prise de décision partagée améliore la communication, l'autonomisation des patients et leur satisfaction.

Limitations des données actuelles

Bien que cette revue présente des preuves solides concernant l'évolution de la prise en charge du CDT, plusieurs limites doivent être reconnues :

• La méta-analyse comparant les systèmes de classification TIRADS comprenait principalement des études de cohorte rétrospectives, qui sont plus sujettes aux biais que les études prospectives. Seuls un petit nombre d'études utilisant EU-TIRADS étaient disponibles, ce qui empêche une comparaison précise des performances d'EU-TIRADS.
• Les tests moléculaires sur les nodules thyroïdiens à résultat indéterminé montrent des valeurs prédictives positives variables (37–82 %), ce qui signifie qu'un test positif ne confirme pas toujours le cancer, et que l'algorithme de test le plus cliniquement et économiquement efficace n'a pas encore été établi.
• Concernant la MIT et la surveillance active pour les PTMC à faible risque, aucune étude de comparaison directe n'existe, et les données à long terme sur les résultats sont limitées — en particulier dans les populations d'origine européenne.
• Pour la recommandation de la lobectomie plutôt que de la thyroïdectomie totale dans les maladies à faible risque, les preuves à l'appui proviennent largement de grandes études rétrospectives plutôt que d'essais randomisés prospectifs. Les auteurs notent qu'il est très difficile de mener des essais randomisés prospectifs bien dimensionnés en raison des taux de survie élevés et du suivi prolongé requis.
• Les preuves justifiant l'omission de l'IRA chez les patients à faible risque sont principalement basées sur un seul essai randomisé mené par Leboulleux et ses collègues avec un suivi de 3 ans ; des résultats à plus long terme sont encore nécessaires.
• Chez les patients à risque intermédiaire, les facteurs associés à l'benefice de l'IRA ont été identifiés principalement à partir d'analyses rétrospectives et du consensus d'experts, avec des études prospectives supplémentaires nécessaires.
• Bien que les marqueurs moléculaires tels que les mutations BRAF et TERT soient connus pour être associés à des résultats défavorables, l'intégration pratique des tests moléculaires dans l'évaluation pronostique de routine n'a pas encore été solidement établie.

Recommandations pour les patients

Sur la base de cette mise à jour, les patients et leurs familles peuvent trouver les points suivants utiles lors de discussions sur les soins avec leur équipe médicale :

1. Demandez concernant la surveillance active pour les petites tumeurs. Si vous avez un microcarcinome papillaire thyroïdien (de moins de 1 cm) confiné à la thyroïde, la surveillance active peut être une option sûre. Demandez à votre médecin les risques et les avantages du suivi par rapport à un traitement immédiat.
2. Explorez toutes les options chirurgicales. Si vous avez un CDT à faible risque, demandez si une lobectomie unilatérale (retirer uniquement le lobe affecté) pourrait être appropriée plutôt qu'une thyroïdectomie totale. Cela peut signifier un risque inférieur de complications et potentiellement l'absence de besoin d'un remplacement hormonal thyroïdien à vie.
3. Demandez concernant les techniques mini-invasives (MIT). Pour les microcarcinomes à faible risque, l'ablation thermique (laser, radiofréquence ou micro-onde) peut être une option si vous n'êtes pas éligible à la chirurgie ou préférez l'éviter. Ces procédures sont réalisées dans des centres spécialisés disposant de l'expertise appropriée.
4. Si vous avez des résultats indéterminés à la cytologie par ponction à l'aiguille fine (Bethesda 3 ou 4), demandez concernant des tests supplémentaires. Les tests moléculaires (avec une sensibilité d'environ 90 %) ou l'imagerie TEP au FDG (pour les nodules de plus de 15 mm) peuvent vous aider à éviter une chirurgie diagnostique inutile.
5. Demandez concernant le dosage de l'IRA. Si un traitement par IRA est recommandé pour une maladie à faible risque, demandez si le régime à faible dose (1,1 GBq) avec stimulation par rhTSH est approprié plutôt qu'une IRA à haute dose avec sevrage hormonal thyroïdien. Demandez si l'IRA est nécessaire du tout sur la base de vos facteurs de risque individuels.
6. Demandez une stratification continue des risques pendant le suivi. Votre plan de traitement doit être réévalué au fil du temps en fonction de votre réponse au traitement (excellent, incomplet biochimique, incomplet structural ou indéterminé). Cela détermine si l'intensité du suivi peut être réduite ou doit être augmentée.
7. Participez à la prise de décision partagée. Demandez à votre équipe médicale d'expliquer les compromis entre les options de traitement, y compris les effets secondaires, l'impact sur la qualité de vie et les résultats à long terme. La meilleure décision est celle qui s'aligne sur vos valeurs, préférences et attentes.
8. Pour les maladies avancées ou résistantes à l'IRA, demandez concernant les options de traitement local. Les techniques mini-invasives guidées par imagerie peuvent réduire le volume tumoral et soulager les symptômes des récidives non résécables ou des métastases osseuses et pulmonaires, avec de faibles taux de complications selon les études récentes.

Questions fréquemment posées

On vient de m'annoncer que j'ai un petit cancer de la thyroïde de moins de 1 cm. Ai-je besoin d'une intervention chirurgicale immédiatement ?

Pour un microcarcinome thyroïdien papillaire confiné à la thyroïde, une surveillance active—un suivi attentif sans traitement immédiat—peut être une option sûre. Cela est recommandé lorsqu'il n'y a pas de caractéristiques inquiétantes. Demandez à votre médecin si le suivi ou une chirurgie immédiate est approprié pour votre situation spécifique.

Le résultat de la biopsie de mon nodule thyroïdien est indéterminé (Bethesda 3 ou 4). Puis-je éviter la chirurgie ?

Oui, des tests supplémentaires peuvent aider. Les tests moléculaires ont une sensibilité d'environ 90 % pour détecter le cancer, et un résultat négatif signifie qu'il y a environ 95 % de chances que la lésion soit bénigne. Une TEP au FDG pour les nodules de plus de 15 mm peut également aider—l'absence de captation peut exclure le cancer. Ces tests peuvent réduire les chirurgies diagnostiques inutiles.

Qu'est-ce que la NIFTP et cela signifie-t-il que je ne suis pas atteint(e) d'un cancer ?

NIFTP signifie néoplasme thyroïdien folliculaire non invasif à caractéristiques nucléaires papillaires. Il a été introduit pour remplacer une forme précédemment diagnostiquée de cancer de la thyroïde. Les tumeurs répondant à des critères stricts sont désormais considérées comme non cancéreuses. Cela signifie que certains patients peuvent éviter un traitement agressif et le fardeau psychologique d'un diagnostic de cancer.

J'ai un cancer de la thyroïde à faible risque. Puis-je subir une lobectomie plutôt qu'une ablation totale de la thyroïde ?

Pour des patients à faible risque soigneusement sélectionnés, une lobectomie unilatérale—l'ablation uniquement du lobe contenant la tumeur—peut être une alternative à la thyroidectomie totale. Des études suggèrent qu'elle ne réduit pas la survie ni n'augmente le risque de récidive pour ces patients. La lobectomie entraîne également moins de complications et peut éviter un traitement substitutif hormonal thyroïdien à vie.

On m'a dit que j'avais besoin d'un traitement à l'iode radioactif. La dose complète est-elle toujours nécessaire ?

Non. Pour les patients à faible risque, deux grands essais ont montré que la dose faible d'iode radioactif (1,1 GBq) était aussi efficace que la dose élevée (3,7 GBq) pour prévenir la récidive. Une autre étude a montré que pour certains patients à faible risque, l'absence d'iode radioactif n'était pas pire que sa réception. Discutez toujours de vos facteurs de risque individuels.

Que signifie si mon cancer de la thyroïde est qualifié de réfractaire à l'iode radioactif (IR) ?

Réfractaire à l'IR signifie que le cancer ne capte plus l'iode radioactif, ce traitement n'est donc plus utile. Historiquement, la survie était mauvaise, mais de nouveaux traitements locaux et systémiques améliorent la survie sans progression. Par exemple, l'ablation thermique peut réduire les récidives non résécables et les métastases osseuses, offrant un soulagement des symptômes avec de faibles taux de complications.

Comment mon médecin saura-t-il si mon traitement est efficace lors du suivi ?

Vous serez réévalué régulièrement et classé dans l'une des quatre catégories de réponse : excellente (aucune preuve de maladie), biochimique incomplète (marqueurs sanguins anormaux mais aucune maladie visible), structurelle incomplète (maladie visible) ou indéterminée (résultats incertains). Cette stratification continue du risque guide la décision de savoir si le suivi peut être assoupli ou doit être plus intensif.

Quand un patient atteint d'un nodule thyroïdien ou d'un carcinome thyroïdien différencié devrait-il chercher un deuxième avis sur le diagnostic ou le traitement ?

Un deuxième avis est précieux lorsque la biopsie de votre nodule thyroïdien est indéterminée (Bethesda 3 ou 4), car les tests moléculaires ou une TEP au FDG peuvent aider à éviter une chirurgie inutile. Il est également utile si vous avez un microcarcinome papillaire à faible risque, où la surveillance active, la lobectomie ou l'ablation thermique peuvent être des alternatives à la thyroidectomie totale. Pour une maladie à faible risque, demandez si une dose faible d'iode radioactif (1,1 GBq) est appropriée, ou si un IR est nécessaire. Un deuxième avis peut confirmer la pathologie, examiner les images et clarifier si votre plan de traitement est conforme aux données probantes actuelles. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis experts indépendants.

Informations sur la source

Original Article Title: Differentiated thyroid carcinoma- An update

Journal: Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 37, 2023, Article 101687. Available online 12 August 2022. Published by Elsevier Ltd.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.beem.2022.101687

Cet article à destination des patients est basé sur des recherches évaluées par les pairs. L'article original est une publication en accès ouvert sous licence CC BY-NC-ND (creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Remarque : Ce contenu est destiné à des fins éducatives et ne doit pas remplacer les conseils médicaux professionnels. Discutez toujours de votre situation individuelle avec votre fournisseur de soins de santé.