理解甲状腺癌预后：医生用于预测甲状腺乳头状癌和滤泡状癌结果的关键因素

目录

• 要点
• 引言：这项研究为何重要
• 基础知识：甲状腺乳头状癌与滤泡状癌
• 本综述是如何进行的
• 甲状腺乳头状癌的关键发现：术前因素
• 甲状腺乳头状癌的关键发现：术中因素
• 甲状腺乳头状癌的关键发现：术后因素
• 甲状腺滤泡状癌的关键发现
• 动态预后因素：随时间追踪癌症
• 临床意义：这对患者意味着什么
• 局限性：本综述未能证明的内容
• 建议：患者应该了解的内容
• 常见问题
• 信息来源

要点

• 55岁是甲状腺乳头状癌当前的分期临界值；没有远处转移的年轻患者为I期。
• 3厘米或更大的淋巴结转移会严重恶化预后，并可能导致患者分期升高。
• TERT启动子突变可独立预测复发和死亡，尤其是在Ki-67标记指数较高时。
• 在甲状腺滤泡状癌中，血管侵犯而非包膜侵犯是决定预后的关键因素。
• 甲状腺球蛋白倍增时间等动态标志物对于预测复发后的预后至关重要。

引言：为何这项研究具有重要意义

甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤之一，本综述重点关注的两种类型——甲状腺乳头状癌（PTC）和甲状腺滤泡状癌（FTC）——构成了医生所称的“分化型甲状腺癌”的绝大多数。这两种癌症均起源于产生甲状腺激素的甲状腺滤泡细胞。好消息是，如果得到适当管理，这两种类型的预后通常较为良好。

但并非所有患者的病情进展都相同。某些具有特定临床病理特征的患者面临更为有限的预后。因此，医生识别准确的预后因素——即预测癌症可能如何发展的具体体征和标志物——至关重要。这些因素指导治疗决策，包括手术范围、是否使用放射性碘（RAI）治疗以及治疗后随访的强度。

本综述的作者——日本神户Kuma医院外科的Yasuhiro Ito博士和Akira Miyauchi博士——将预后因素分为两大类：“静态”因素（基于单一时间点的发现）和“动态”因素（基于测量值随时间的变化）。静态因素进一步分为三个时期：术前（手术前）、术中（手术期间）和术后（手术后，基于病理学和分子检测结果）。

本综述强调了一个关键的实践要点：根据美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期系统，手术后4个月内获得的所有数据应用于分期。这个“静态时期”包括所有术前、术中以及早期术后发现。

基础：甲状腺乳头状癌与滤泡状癌

尽管PTC和FTC起源于同一种细胞，但它们的行为方式截然不同。这一区别对于理解它们各自的预后因素至关重要。

• 侵犯模式： PTC经常侵犯邻近器官，如喉返神经（控制声带的神经）、食管和气管。这种现象在FTC中很少见。
• 转移模式： PTC经常扩散至颈部区域淋巴结。相比之下，FTC更可能扩散至身体远处的部位（远处转移）。
• 诊断： PTC通常通过细胞学检查（细针穿刺活检）在术前确诊。FTC通常在术后根据病理报告确诊，因为仅凭针吸活检样本在显微镜下很难将FTC与良性滤泡状腺瘤区分开来。

历史上，PTC和FTC之间的界限并不总是清晰。本综述指出，PTC的“滤泡型”——曾归类为FTC——已被重新分类为PTC。同样，PTC的浸润性包膜型滤泡亚型现在被单独分类。这种重新分类很重要，因为它意味着关于FTC的较旧研究（发表于15–20年前）可能不完全适用于当前的分类系统。因此，作者重点关注了过去10–15年内使用当前分类系统发表的研究。

本综述是如何进行的

这是一篇综述文章，而非单一的新临床研究。作者系统地审查了关于PTC和FTC预后因素的近期科学文献。他们的目标是综合基于现代WHO分类系统和修订后的AJCC/TNM分期标准（第7版和第8版）的最新证据。

作者利用了其所在机构的庞大患者数据库——其中包括在Kuma医院接受治疗的数千名甲状腺癌患者——以及来自全球其他机构的研究。许多引用的研究是大样本单中心系列研究（其中一些包含超过5,000名患者）和荟萃分析。在本综述中，作者强调了哪些因素与关键结果独立相关：

• DSS（癌症特异性生存期）——患者在不死于甲状腺癌的情况下存活的时间
• DFS（无病生存期）——患者在治疗后保持无癌状态的时间
• OS（总生存期）——患者因任何原因存活的时长
• BPD（生化持续性疾病）——治疗后甲状腺球蛋白持续升高

在综述的研究中，使用了受试者工作特征（ROC）曲线分析和多变量分析等统计检验方法，以确定最佳截断值并确定哪些因素是预后的独立预测因子。

甲状腺乳头状癌的关键发现：术前因素

年龄：最重要的术前因素

年龄是PTC众所周知且占主导地位的预后因素。根据美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）当前的肿瘤-淋巴结-转移（TNM）分类，所有无远处转移（M0）且年龄小于55岁的患者均被归类为I期。AJCC分期系统主要用于预测甲状腺癌导致的死亡，因此年龄截断值是分期的核心。

年龄截断值随着时间的推移而演变。AJCC分期系统的上一版本（第7版）使用45岁作为截断值。2010年，Ito等人报告称，55岁的年龄截断值能更清晰地反映包括疾病特异性生存期（DSS）在内的患者预后。在TNM分类从第7版修订为第8版后，5,892名PTC患者中I期患者的数量从3,975名（79.0%）增加到5,034名（85.4%），这主要是由于年龄截断值的修订。值得注意的是，修订前后I期患者的DSS率没有差异，这表明被“降级”为I期的患者确实具有同样良好的预后。

其他几位研究人员也得出了类似的结论。Nixon等人及Mazurat等人的研究均发现，在预测分化型甲状腺癌的DSS时，55岁的截断值比45岁的截断值更为稳健。Trimboli等人表明，将55岁的截断值应用于美国甲状腺协会（ATA）风险分层系统有助于识别复发风险最高的患者。然而，Sugitani等人使用其自己的分类系统提出50岁是最优截断值。

最近，Sugino等人表明，对于没有甲状腺外侵犯的PTC患者，无论年龄如何，DSS通常都良好。然而，他们的ROC曲线分析表明，48岁的年龄截断值对于识别存在甲状腺外侵犯的患者并预测较差的DSS是最优的。其他研究提出了针对DFS和DSS的各种截断值：

• 40岁和60岁——Miyauchi等人针对DFS（与生化持续性疾病相关）；60岁用于短甲状腺球蛋白倍增时间
• 35岁和62.5岁——Cho等人针对DFS（35岁）和DSS（62.5岁）
• 30岁和60岁——Ito等人针对DFS（30岁）和DSS（60岁）

一个特别重要的见解是，年龄与PTC结果之间的关系是双相的。年轻患者更可能出现癌症复发，而老年患者——特别是60岁以上的患者——既更可能复发，也更可能死于该疾病。Miyauchi等人发现，在接受全甲状腺切除术且年龄小于40岁或大于60岁的PTC患者中，生化持续性疾病的比例很高。然而，只有老年组的甲状腺球蛋白倍增时间较短。这意味着年轻和老年患者都更容易复发，但只有高龄是甲状腺癌死亡的真实危险因素。

男性性别：分期系统中未纳入的预后因素

尽管性别尚未纳入UICC/AJCC TNM分类，但较旧的AMES风险分类设定了针对男性的≤40岁和针对女性的≤50岁的年龄截断值。这反映了对男性患者往往具有更具侵袭性疾病的认识。

研究证实了这一模式。Ding等人表明，与女性患者相比，男性患者的PTC具有更具侵袭性的临床病理行为，包括：

• 较大的肿瘤大小
• 多发性肿瘤
• 双侧肿瘤（影响甲状腺的两个叶）
• 转移阳性的中央和侧方淋巴结

Siraj等人证明，男性患者的pT、pN、pM和pTNM分期更高。在一项针对5,897名PTC患者的单中心研究中，在55岁以下的患者中，男性性别是总生存期的独立预后因素。

肿瘤大小：4厘米阈值及 beyond

UICC/AJCC TNM分期规定，对于55岁及以上的患者，4厘米的肿瘤大小 cutoff 是进行分期升级的标准。目前的ATA指南也建议对测量值为1–4厘米的低风险分化型甲状腺癌患者行腺叶切除术（切除一侧甲状腺叶）。在这些2015年指南发布后，临床实践发生了变化：Gordon等人报道，腺叶切除术的发生率从13.7%增加到22.9%，而辅助RAI给药则从48.7%下降到37.1%。

研究证据明确支持肿瘤大小 >4 cm 是无病生存期 (DFS)、疾病特异性生存期 (DSS) 和总生存期 (OS) 的重要预后因素。但存在一个重要的细微差别：肿瘤大小会影响哪些其他因素具有预后权重。Fukushima等人报道，在PTC ≤3.0 cm中，临床侧方淋巴结转移（N1b）的预后意义高于甲状腺外侵犯，但在PTC >3.0 cm中这一关系逆转。同样地：

• Ito等人显示，在PTC >2 cm的患者中，甲状腺外侵犯会恶化癌症特异性生存期（CSS），而在PTC ≤2 cm的患者中则不会。
• Liu等人报道，在PTC >1 cm中，宏观甲状腺外侵犯的复发率更高，但在PTC ≤1 cm中无显著价值。

这些发现表明，同一特征的意义可能因原发肿瘤的大小不同而有所差异。

临床淋巴结转移（N1）：淋巴结大小的重要性

淋巴结阳性已被广泛研究，但这些转移性淋巴结的特征至关重要。早在2004年，Sugitani等人就显示，在≥50岁的PTC患者中，测量值≥3 cm的转移性淋巴结是预后不良的重要指标。后来，他们报道，在无远处转移的高危PTC患者中，N ≥3 cm — 与年龄≥55岁、肿瘤大小 >4 cm 和大量甲状腺外侵犯一起 — 与DSS显著相关，而甲状腺切除术的范围与预后无关。

2012年，Ito等人分析了5,768名PTC患者，发现N ≥3 cm对淋巴结、肺和骨复发具有最强的预后影响。它也与DSS和OS独立相关。基于这些发现，研究人员提出对伴有N ≥3 cm的M0 PTC患者进行分期升级：

• <55岁患者：从I期升级为II期
• ≥55岁患者：从II期升级为III期

日本内分泌外科医师协会（JAES）推荐的风险分类系统同样将伴有N ≥3 cm的患者归类为高危，将伴有N <3 cm的患者归类为中危。

诊断时的远处转移（M1）

诊断时的远处转移无疑是PTC和FTC最重要的预后因素之一。尽管一项早期的小样本研究显示，原发病灶 >4 cm、年龄≥55岁和大量甲状腺外侵犯独立影响M1患者的DSS，但它也指出，在该系列中RAI摄取与DSS无关。

同一研究者进行的一项更近期的大样本研究表明，RAI难治性疾病（不再对放射性碘治疗产生反应的癌症）是伴有远处转移或复发的分化型甲状腺癌患者癌症相关死亡率的独立预测因子。其他主要发现包括：

• 在伴有远处复发的患者中，年龄≥55岁和大量甲状腺外侵犯是癌症相关死亡率的独立预测因子。
• Lee等人显示，原发病灶的广泛甲状腺外侵犯导致初始伴有远处转移的PTC患者预后不良。
• Matsuzu等人报道，除肺部以外的远处转移，或伴有≥2个风险因素的肺转移（年龄≥55岁、RAI难治性远处转移和手术非治愈性条件）的患者死亡率更高。

然而，作者强调，仅基于静态标志物评估伴有远处转移的患者的预后存在局限性。一旦转移或复发发生，动态标志物（后文描述）对于准确预后至关重要。

甲状腺乳头状癌的关键发现：术中因素

甲状腺外侵犯（T3b、T4a、T4b）

甲状腺外侵犯是指癌症已超出甲状腺，生长至周围组织。外科医生通常可在手术中观察到这一情况——这也是术中评估对于决定切除范围具有重要价值的原因。TNM分期对此定义如下：

• T3b：肉眼可见的甲状腺外侵犯，仅侵犯带状肌——如胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌或肩胛舌骨肌。
• T4a：肉眼可见的侵犯，累及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经。
• T4b：肉眼可见的侵犯，累及椎前筋膜，或包绕颈动脉或纵隔血管。

T4b肿瘤的根治性手术通常较为困难。即使可以进行手术，Moritani等人报道了IVA期疾病（T4b且年龄≥55岁）的预后极差。

T3b的预后一直存在争议，不同研究结果相互矛盾。然而，最近一项针对7,811例M0期甲状腺乳头状癌患者的研究显示，其中位术后随访时间为10.0年，这一研究澄清了相关情况。在年龄≥55岁的患者中，II期/T3b期的预后显著差于I期疾病，且与III期/T4a期的预后无差异。重要的是，II期/T3b期和III期/T4a1期的预后均显著优于III期/T4a2期（下文将对此进行解释）。

T4a是最常见且重要的侵犯类型。在TNM分期中，年龄≥55岁的T4aM0期患者被归类为III期。然而，预后根据侵犯的深度和具体器官存在显著差异。Ito等人将T4a细分为两类：

Ito的T4a亚分类

T4a1（侵袭性较低）：

• 气管外膜和/或软骨
• 食管肌层
• 喉返神经
• 环甲肌和下咽缩肌

T4a2（侵袭性较高）：

• 皮下软组织
• 喉
• 气管黏膜
• 食管黏膜
• 颈静脉
• 头臂静脉
• 胸锁乳突肌

生存统计数据令人瞩目。III期/T4a2期患者的DSS率显著低于T4a1期患者。同时，III期/T4a1期患者的DSS与≥55岁的II期患者相比无差异。在<55岁的患者亚组中，I期/T4a2期患者的DSS率差于无T4a2的患者，且与II期疾病（包括M1患者）的DSS率无显著差异。

基于这些发现，研究人员提出：

• ≥55岁且为T4a1期的患者可降期为II期（与T3bM0同属一期）。
• <55岁且为T4a2期的患者应升期为II期。

日本内分泌外科学会和日本甲状腺病理学会在其甲状腺癌描述通则中采用了类似的T4a两分类法。

淋巴结外肿瘤侵犯 (LNEx)

癌症的侵袭不仅限于原发肿瘤，也可发生在转移性淋巴结中。这被称为淋巴结外肿瘤侵犯（LNEx），意味着癌细胞已突破淋巴结包膜侵入周围组织。

作为预后因素，LNEx的证据随着时间的推移而增强。Moritani首次报告了LNEx阳性的PTC患者的DSS差于LNEx阴性患者，但起初并未被视为癌症死亡的独立预后因素。然而，2007年Ito等人显示，LNEx在单变量和多变量分析中均显著影响DFS和DSS。到2018年，据报道LNEx独立影响总生存期。

此后，其他国家的研究也证实了其预后意义。LNEx与复发和肺转移有关。Suh等人的荟萃分析得出结论，认为LNEx应被视为不良预后标志物，而Kim等人声称将LNEx纳入ATA风险分类可提高甲状腺癌患者风险分层的准确性。

Ito及其同事还提出了针对LNEx阳性患者的具体升期标准：

• <55岁患者：升期为II期
• ≥55岁患者：升期为III期

JAES对PTC的风险分类同样将LNEx作为高危特征。

甲状腺乳头状癌的关键发现：术后因素

侵袭性变异型和高危癌

PTC及其亚型的病理诊断对预后至关重要。已确定了一些侵袭性变异型，包括高柱状细胞、柱状细胞和帽钉状变异型。在最新的WHO分类中，确立了一种新的疾病实体：高危滤泡细胞来源的非未分化甲状腺癌，其细分为低分化甲状腺癌和分化型高危甲状腺癌。

这类恶性肿瘤罕见——仅占所有甲状腺癌的约1–6.7%，发病率因国家而异——但预后极差。作者建议，即使未检测到其他高危特征，临床医生也应谨慎对待确诊为这些变异型的患者。

细胞增殖活性（Ki-67标记指数）

Ki-67标记指数（LI）用于衡量细胞分裂的速度——这是肿瘤侵袭性的一个标志。2010年，Ito等人表明，高Ki-67 LI与PTC患者的无病生存期（DFS）和疾病特异性生存期（DSS）均相关。此后，多项研究证实了其单独的预后价值以及与其他因素联合使用的预后价值。

例如，Matsuse等人表明，高Ki-67 LI（截断值设定为5%和10%）与TERT启动子突变的组合强烈反映了患者的无病生存期（DFS）。Miyauchi等人发现，高Ki-67 LI与甲状腺球蛋白倍增时间缩短显著相关。作者得出结论，评估原发肿瘤中的Ki-67 LI可能使医生能够预测术后甲状腺球蛋白状态、甲状腺球蛋白倍增时间和整体患者预后。

TERT启动子突变

已在甲状腺癌中鉴定出多种基因突变，包括BRAF、RET融合和NTRK融合突变，目前已有某些分子靶向药物可用于晚期甲状腺癌治疗。然而，影响预后的最重要基因突变是TERT启动子突变。

2014年，Xing等人首次报道BRAF V600E和TERT启动子突变均为PTC复发的预测因子。后续研究澄清了一个重要观点：虽然BRAF突变在PTC中经常检测到，但没有任何研究表明单独BRAF突变会显著影响患者预后。然而，TERT启动子突变确实具有重要意义。

2020年，Ebina等人报告称，患有TERT启动子突变的PTC患者的结果明显差于没有该突变的患者：

• 10年癌症特异性生存率（CSS）： 有突变者为73.7%，无突变者为98.1%
• 10年无病生存期（DFS）： 53.7% vs. 93.3%

研究发现TERT启动子突变是癌死亡率和复发的独立预测因子。研究人员还做出了一个值得注意的临床观察：接受腺叶切除术的甲状腺内PTC（大小为1.1–4厘米）且无TERT启动子突变的患者的DFS和DSS与接受全甲状腺切除术的患者没有差异。他们推测，当TERT启动子突变阴性时，对大小为1.1–4厘米的PTC进行全甲状腺切除术可能代表过度治疗。

此外，Nakao等人表明，术前使用细针穿刺检测TERT启动子突变对于预测疾病侵袭性和确定PTC管理策略很有用。

甲状腺滤泡状癌的关键发现

甲状腺滤泡状癌因其通常在术后经病理学家检查切除组织时才被确诊，因而带来独特的挑战。最新的WHO分类根据包膜侵犯（CI）和血管侵犯（VI）将甲状腺滤泡状癌分为三类：

• 微小浸润性FTC： 仅最小包膜浸润，仅在显微镜下检测到
• 包膜血管浸润性FTC： 存在血管浸润，伴有或不伴有包膜穿透
• 广泛浸润性FTC： 肉眼（裸眼）检测到广泛的包膜浸润

一个关键点：诊断广泛浸润性FTC 不需要存在血管浸润。血管浸润的预后影响巨大。Ito等人表明，血管浸润事件的数量显著影响远处复发。综述强调，伴有血管浸润的广泛浸润性FTC和广泛血管浸润的包膜血管浸润性FTC预后不良，而无血管浸润的广泛浸润性FTC预后极好——类似于微小浸润性FTC。

这是整个综述最重要的要点之一：在甲状腺滤泡状癌中，血管浸润是比包膜浸润重要得多的预后标志物。

关于年龄，Yamazaki等人表明，在微小浸润性FTC患者中，55岁的截断年龄比45岁更好地反映了患者预后。Ito等人表明，年龄≥55岁是FTC远处复发的独立预测因子。有趣的是，一项仅纳入12名20岁以下患者的研究发现，最年轻组的DFS差于20–44岁组。这反映了PTC中观察到的双相年龄模式。

动态预后因素：随时间追踪癌症

静态标志物——即使是最好的标志物——在预测伴有远处转移或复发的患者结果时存在局限性。作者强调动态预后因素在这种情况下对于准确预测预后非常重要，甚至是必不可少的。动态因素基于血液标志物和转移/复发肿瘤随时间的变化。关键的动态标志物包括：

• 甲状腺球蛋白倍增时间（Tg-DR）：甲状腺球蛋白是由甲状腺细胞（以及甲状腺癌细胞）产生的一种蛋白质。全甲状腺切除术后，甲状腺球蛋白水平应非常低或无法检测到。如果其水平升高，尤其是快速倍增时，表明存在活动性病变。甲状腺球蛋白上升的速度是一个强有力的动态标志物。
• 转移瘤体积倍增时间（Metastatic tumor volume-DR）：通过影像学扫描测量转移瘤沉积物随时间增大的速度。
• 中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）的变化：这是一个简单的血液检测比值，反映全身炎症情况。该比值随时间的变化可以提示治疗反应或疾病进展。

这些动态标志物特别有助于：

1. 选择术后治疗，如放射性碘（RAI）治疗和分子靶向治疗
2. 评估这些治疗是否有效
3. 确定复发疾病患者的总体预后

临床意义：这对患者意味着什么

本综述对诊断为乳头状或滤泡状甲状腺癌的患者具有几项实际意义。

对于PTC患者，分期比以往任何时候都更精确。年龄 cutoff 从45岁调整为55岁意味着大量患者——事实上，在一项研究中，5,892名患者中有1,059名（79.0%对比85.4%被分期为I期）——现在被视为低风险，患有I期疾病。这准确反映了他们极好的生存前景，并可能减少过度积极的治疗。重新分类后I期疾病特异性生存率（DSS）没有变化这一发现证实，这些患者一直以来确实预后良好。

肿瘤特征与肿瘤存在与否同样重要。例如，3厘米或更大的淋巴结转移的预后与较小的淋巴结截然不同。同样，原发肿瘤侵犯哪些器官的细微区别（T4a1对比T4a2）可以改变分期——从而改变55岁及以上患者的治疗方案。

“过度治疗”问题。TERT启动子突变发现具有重要意义。如果患者患有无TERT启动子突变的小型（1.1–4厘米）甲状腺内PTC，仅行腺叶切除术——仅切除甲状腺的一叶——可能就足以作为治疗。这可以使许多患者免于终身需要甲状腺激素替代治疗以及全甲状腺切除的风险。

对于FTC患者，血管侵犯是关键。FTC部分最重要的信息是，驱动预后的是血管侵犯，而非包膜侵犯。无血管侵犯的微小浸润性FTC或广泛浸润性FTC患者预后极好，彼此相似。这种区分有助于医生避免对不需要积极治疗的患者过度治疗，并识别真正需要强化治疗的患者。

局限性：本综述未能证明的内容

有几个局限性值得关注。首先，这是对现有研究的综述，而非新的临床试验。结论的质量完全取决于基础研究的质量，其中许多是回顾性研究而非前瞻性研究。

其次，分类系统的变化带来不确定性。滤泡变异型PTC和浸润性包膜型滤泡变异型PTC的重新分类意味着，关于FTC的旧研究可能包含了如今会被诊断为PTC的患者。作者刻意关注近期研究以解决这一问题，但担忧并未完全消除。

第三，不同的研究小组提出了几个年龄 cutoff 值（根据终点和患者亚组不同，从30岁到62.5岁不等），表明不存在 universally perfect 的 cutoff。最佳的年龄 cutoff 可能因患者人群和测量的结局而异。

第四，大量研究来自单一机构，特别是日本的Kuma医院，那里的患者特征和治疗实践可能与其他国家不同。某些肿瘤类型（如高级别肿瘤，占甲状腺癌的1–6.7%）的发病率因国家而异。

建议：患者应了解的内容

基于本综述，以下是给患者及其家属的可操作要点：

1. 了解您的完整分期情况。 您的预后取决于多种因素：确诊时的年龄、肿瘤是否扩散至淋巴结或更远部位、这些淋巴结的大小、甲状腺外侵犯的深度以及是否存在远处转移。不要孤立地只关注其中某一个因素。
2. 理解您的病理报告。 如果您患有 PTC，请询问具体的亚型（例如高柱状细胞型、钉突型）以及 Ki-67 标记指数。对于 FTC，需要检查的最重要项目是是否存在血管侵犯及其范围。血管侵犯——而非仅包膜侵犯——是决定预后的关键特征。
3. 了解您的分子状态。 询问您的肿瘤是否进行了 TERT 启动子突变和 BRAF 突变的检测。TERT 启动子突变是复发和死亡的独立危险因素，了解这一状态可能会影响手术范围的决定以及放射性碘（RAI）治疗是否合适。
4. 动态监测指标随时间的变化。 治疗后，甲状腺球蛋白水平变化的速率（甲状腺球蛋白倍增时间）以及任何转移性肿瘤的生长速率是预测疾病行为的重要指标。这些指标还有助于医生判断某种治疗——如 RAI 或分子靶向治疗——是否真正有效。
5. 考虑进行范围较小的手术的可能性。 如果您患有大小为 1–4 cm 且局限于甲状腺内、没有 TERT 启动子突变的 PTC，腺叶切除术可能就足够了。请与您的外科医生讨论，在全甲状腺切除术是否对您的情况属于过度治疗。
6. 55 岁以上的男性患者请密切关注。 研究表明，在 55 岁以下的患者中，男性性别是总生存期的独立预后因素；而男性患者在确诊时通常表现出更具侵袭性的临床病理特征。
7. 如果癌症复发，不要仅依赖静态因素。 如果您的癌症复发或扩散至远处部位，动态因素——而不仅仅是原始肿瘤特征——对于准确评估预后和制定治疗方案至关重要。

常见问题

我的确诊年龄如何影响甲状腺癌的分期和预后？

年龄是一个关键因素。目前的分期系统将 55 岁作为甲状腺乳头状癌的 cutoff 值。55 岁以下且无远处转移的患者为 I 期，预后极佳。年龄较大的患者，尤其是超过 60 岁的患者，死于该疾病的风险更高，而年轻患者可能会复发但很少死亡。

为什么淋巴结转移的大小在甲状腺乳头状癌中很重要？

直径达到或超过 3 厘米的淋巴结预后较差。一项针对 5,768 名患者的研究发现，这些大淋巴结对淋巴结、肺和骨的复发影响最大。医生提出应将此类患者升级分期：55 岁及以上者升至 III 期，55 岁以下者升至 II 期。

什么是 TERT 启动子突变，为什么它很重要？

TERT 启动子突变是甲状腺癌细胞中的一种遗传改变，使癌症更具侵袭性。在一项 2020 年的研究中，患有此突变的患者 10 年癌症特异性生存率为 73.7%，而未患此突变的患者为 98.1%。它独立预测复发和死亡，并可能影响是否需要进行全甲状腺切除术。

血管侵犯对甲状腺滤泡状癌意味着什么？

血管侵犯意味着癌细胞已进入血管。它是甲状腺滤泡状癌最重要的预后因素。广泛浸润型但无血管侵犯的患者预后极佳，与微小浸润型癌症相似。但如果存在血管侵犯，尤其是发生多次事件时，远处复发的风险会显著增加。

甲状腺癌随访中的动态预后因素有哪些？

动态因素是随时间变化的测量值，不同于手术时的静态因素。关键指标包括甲状腺球蛋白倍增时间、扫描中转移性肿瘤的生长率以及中性粒细胞与淋巴细胞比率的变化。一旦复发或远处转移发生，这些指标对于预测结果和判断治疗是否有效至关重要。

我可以为小型甲状腺乳头状癌避免全甲状腺切除术吗？

有可能。一项研究发现，对于大小在 1.1 至 4 cm 之间、局限于甲状腺内且没有 TERT 启动子突变的肿瘤，接受腺叶切除术的患者其无病生存期和癌症特异性生存率与接受全甲状腺切除术的患者相同。研究人员建议，对此类患者而言，全甲状腺切除术可能是过度治疗。请与您的外科医生讨论此事。

男性身份会影响我的甲状腺癌预后吗？

是的。男性患者在确诊时往往病情更具侵袭性，包括肿瘤体积更大、多发及双侧肿瘤更多，以及淋巴结转移更常见。在一项针对5,897名患者的单中心研究中，对于55岁以下的患者，男性身份是总生存期的独立预测因素。然而，男性身份并非标准分期系统的一部分。

如果我的甲状腺乳头状癌大小为1–4厘米且没有TERT启动子突变，仅行腺叶切除术是否足够？在同意全甲状腺切除术前，我是否应该寻求第二诊疗意见？

即使甲状腺乳头状癌大小为1.1–4厘米且局限于甲状腺内，全甲状腺切除对您来说可能并非必要。对于没有TERT启动子突变的这类肿瘤患者，腺叶切除术后的无病生存期和无癌症特异性生存期与全甲状腺切除术后的结果并无差异。TERT启动子突变是复发和死亡的独立危险因素。由于手术范围取决于这种分子状态及其他侵袭性特征，在同意全甲状腺切除术前，请有经验的病理学家和外科医生评估您的病例是合理的。Diagnostic Detectives Network提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original Article Title: Prognostic factors of papillary and follicular carcinomas based on pre-, intra-, and post-operative findings

Journal: European Thyroid Journal (2024) 13, e240196

Publication Details: Received 25 June 2024; Accepted 30 August 2024; Available online 30 August 2024; Version of Record published 4 October 2024

DOI: https://doi.org/10.1530/ETJ-24-0196

这篇患者友好型文章基于Bioscientifica Ltd.在知识共享署名4.0国际许可协议下发表的同行评审研究撰写而成。其写作目的是让普通大众能够理解原始综述的发现，同时保留源文章中的所有关键数据、统计数据和结论。