Verständnis des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms: Ein umfassender Leitfaden zu moderner Diagnose, Stadieneinteilung und Behandlung

Inhaltsverzeichnis

• Wichtige Punkte
• Hintergrund: Warum diese Forschung wichtig ist
• Was ist das differenzierte Schilddrüsenkarzinom?
• Wie wird DTC diagnostiziert: Moderne Ansätze
• Die NIFTP-Umklassifizierung: Entfernen von „Krebs“ aus ausgewählten Diagnosen
• Initiale und fortlaufende Stadieneinteilung: Risikovorhersage und angepasste Versorgung
• Behandlungsstrategien: Von der Chirurgie bis zur Radiojodtherapie
• Ein weniger ausgedehnter chirurgischer Ansatz für DTC mit niedrigem Risiko
• Radiojodtherapie (RAI): Neue Erkenntnisse und sich ändernde Indikationen
• Behandlung lokal fortgeschrittener, metastasierter und RAI-refraktärer DTC-Erkrankungen
• Klinische Implikationen: Was diese Ergebnisse für Patienten bedeuten
• Einschränkungen der aktuellen Evidenz
• Empfehlungen für Patienten
• Häufig gestellte Fragen
• Quelleninformationen

Wichtige Punkte

• Viele kleine Schilddrüsenkrebsarten mit niedrigem Risiko benötigen möglicherweise keine aggressive Behandlung; aktive Überwachung oder eine Lobektomie sind Alternativen.
• NIFTP stuft 10–20 % der zuvor diagnostizierten Schilddrüsenkrebserkrankungen als nicht-krebsartig ein und reduziert damit unnötige Behandlungen.
• Eine niedrig dosierte radioaktive Jodgabe (1,1 GBq) ist bei Patienten mit niedrigem Risiko in Studien genauso wirksam wie eine hoch dosierte Gabe (3,7 GBq).
• Molekulare Diagnostik oder FDG-PET-Untersuchungen können helfen, unnötige diagnostische Operationen bei Schilddrüsenknoten mit unklarem Befund zu vermeiden.
• Bei fortgeschrittener, auf eine radioaktive Jodtherapie (RAI) nicht ansprechender Erkrankung können neue lokale Behandlungen wie die thermische Ablation das Tumorvolumen verringern und Symptome lindern.

Hintergrund: Warum diese Forschung wichtig ist

In den letzten Jahrzehnten hat sich bei der Behandlung von Schilddrüsenkrebs ein Paradox entwickelt: Immer mehr Menschen werden mit Schilddrüsenkrebs diagnostiziert, während die Zahl der daran Verstorbenen unverändert geblieben ist. Diese Diskrepanz hat Ärzte weltweit dazu veranlasst, Diagnose und Behandlung von Schilddrüsenkrebs neu zu überdenken.

Die Erklärung für dieses Paradoxon liegt weitgehend in der Art und Weise, wie die Erkrankung erkannt wird. Durch den weit verbreiteten Einsatz von Halsultraschall (US) und Feinnadelaspiration (FNA) — Verfahren, die einen Blick ins Schilddrüsenorgan ermöglichen — finden Ärzte heute zahlreiche kleine, klinisch indolente (langsam wachsende, harmlose) Tumoren, die wahrscheinlich nie Symptome oder Schaden verursacht hätten. Tatsächlich ist der Anstieg der Inzidenz fast ausschließlich auf mehr Fälle von papillärem Schilddrüsenkarzinom (PTC), der häufigsten Form, zurückzuführen, und es gab keinen Zusammenhang mit einem Anstieg der an differenziertem Schilddrüsenkrebs (DTC) bedingten Sterblichkeit.

Dieses Bewusstsein hat zu einer kritischen Neubewertung des Managements von DTC geführt. Der Fokus hat sich weg von der aggressiven Behandlung jedes Tumors hin zu zwei gleichzeitig verfolgten Zielen verschoben: Verringerung der unnötigen Belastung für Patienten mit sehr niedrigem Risiko und korrekte Identifizierung jener, die tatsächlich eine intensivere Behandlung und Nachsorge benötigen. Die jüngsten internationalen Leitlinien der American Thyroid Association (ATA) und der European Society of Medical Oncology (ESMO) spiegeln diesen individuelleren, risikobasierten Ansatz wider.

Was ist differenziertes Schilddrüsenkarzinom?

Differenzierte Schilddrüsenkarzinome gehen von den follikulären Zellen der Schilddrüse aus — das sind die Zellen in Ihrer Schilddrüse, die Schilddrüsenhormone produzieren. Sie stellen die häufigsten bösartigen (krebsartigen) Tumoren des endokrinen Systems dar, also des Netzwerks hormonproduzierender Drüsen im Körper.

Die drei häufigsten Varianten von DTC sind:

• Papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC) — die häufigste Form
• Follikuläres Schilddrüsenkarzinom (FTC)
• Hürthle-Zell-Karzinom (HTC) — eine weniger häufige Variante

Zusammen repräsentieren diese drei Typen mehr als 90 % aller Schilddrüsenkrebserkrankungen.

Mehrere Risikofaktoren sind stark mit der Entwicklung von DTC verbunden:

• Eine Vorgeschichte von DTC bei einem Verwandten ersten Grades (Elternteil, Geschwister oder Kind)
• Strahlenexposition in der Kindheit
• Seltene genetische Syndrome, die das Krebsrisiko erhöhen

Die Inzidenz von DTC ist weltweit in den letzten Jahrzehnten gestiegen, mit einem auffälligen Geschlechterunterschied: Die Inzidenz bei Frauen ist 2,5- bis 3-mal höher als bei Männern. Dieser Anstieg der Inzidenz wird hauptsächlich auf die weiter verbreitete Nutzung diagnostischer Instrumente wie Halsultraschall und FNA zurückgeführt, was zur Entdeckung vieler klinisch indolenter Fälle geführt hat, die sonst unbemerkt geblieben wären.

Ermutigenderweise hat das gestiegene Bewusstsein für eine potenzielle Überdiagnostik in den jüngsten Jahren zu einer Stabilisierung der Inzidenz von differenziertem Schilddrüsenkrebs (DTC) geführt. Experten sind der Ansicht, dass dies auf Veränderungen in der klinischen Praxis zurückzuführen ist, darunter die weniger häufige Anwendung von Ultraschall und restriktivere Praktiken bezüglich der Feinnadelaspiration (FNA), wie sie in den neuesten internationalen Leitlinien empfohlen werden.

Wie differenzierter Schilddrüsenkrebs diagnostiziert wird: Moderne Ansätze

Die Diagnose und Stadieneinteilung von DTC erfolgt mittels einer Kombination aus radiologischen (bildgebenden) und pathologischen (gewebebasierten) Methoden. Die standardmäßigen diagnostischen Schritte folgen in der Regel einem strukturierten Ablauf, wenn ein Patient mit einem Schilddrüsenknoten (einer Verhärtung in der Schilddrüse) vorstellig wird.

Die Rolle der Feinnadelaspiration (FNA)

Die FNA mit zytologischer Untersuchung — bei der eine dünne Nadel verwendet wird, um Zellen aus einem Knoten für die mikroskopische Analyse zu entnehmen — bleibt das wichtigste diagnostische Werkzeug, um DTC bei Patienten mit Schilddrüsenknoten nachzuweisen oder auszuschließen. Während einer FNA entnimmt ein Arzt mit einer sehr dünnen Nadel eine kleine Zellprobe aus dem Schilddrüsenknoten, die anschließend unter dem Mikroskop untersucht wird.

Die Auswahl der Patienten, die sich einer FNA unterziehen sollen, sollte auf klinischen Merkmalen und den sonografischen Eigenschaften des Knotens basieren. Die neuesten internationalen Leitlinien empfehlen, die FNA auf Patienten mit Knoten größer als 1 Zentimeter (etwa 0,4 Zoll) zu beschränken, es sei denn, es besteht ein hoher klinischer oder sonografischer Verdacht auf Malignität. Dazu gehören auch Schilddrüsenknoten, die auf FDG-PET-Untersuchungen (eine spezialisierte Bildgebungsuntersuchung, die Bereiche mit hoher metabolischer Aktivität zeigt) eine fokale (lokalisierte) Anreicherung aufweisen, was mit einem höheren Malignitätsrisiko in Verbindung gebracht wurde.

Da die meisten papillären Schilddrüsenmikrokarzinome (PTMC — Tumoren kleiner als 1 cm), die auf die Schilddrüse beschränkt sind, ein sehr geringes Risiko für das klinische Auftreten (Verursachen von Symptomen) bergen, sollte bei der Entscheidung für eine FNA bei Knoten unter 1 cm der gesamte klinische Kontext des Patienten stark berücksichtigt und das potenzielle Risiko sowie der Nutzen nachfolgender Verfahren sorgfältig abgewogen werden. Für diese winzigen Tumoren ist aktive Überwachung (die Beobachtung des Tumors im Zeitverlauf anstelle einer sofortigen Behandlung) die empfohlene Option.

Ultraschall-Risikoklassifikation: Die TIRADS-Systeme

Bei Verdacht auf einen Schilddrüsenknoten sollte bei allen Patienten eine Ultraschalluntersuchung des Halses durchgeführt werden. Sie ist erforderlich, um die Eigenschaften des Schilddrüsenknotens (der Knoten) zu beschreiben und die zervikalen (Hals-)Lymphknoten auf Anzeichen einer Krebsausbreitung zu untersuchen.

Um Schilddrüsenknoten nach dem Malignitätsrisiko zu kategorisieren und Patienten, die eine FNA benötigen, angemessen auszuwählen, entwickelten Kwak und Kollegen im Jahr 2011 die Kriterien des Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) auf der Grundlage der sonografischen (ultraschallbasierten) Merkmale von Schilddrüsenknoten. Dieses System wird vom American College of Radiology (ACR) befürwortet. Andere medizinische Fachgesellschaften — darunter die ATA, die European Thyroid Association (ETA) und die Korean Society of Thyroid Radiology (KSThR) — haben für denselben Zweck unterschiedliche Kriterien vorgeschlagen, was zu den Klassifikationen EU-TIRADS und K-TIRADS geführt hat.

Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse (eine Studie, die die Ergebnisse mehrerer Studien kombiniert) vergleichender Studien zu diesen verschiedenen Kriterien kam zu dem Schluss, dass das ACR-TIRADS im direkten Vergleich ein signifikant höheres diagnostisches Odd Ratio — was einer besseren allgemeinen diagnostischen Leistung entspricht — aufwies als die ATA- oder K-TIRADS-Kriterien. Ein genauerer Vergleich mit EU-TIRADS konnte nicht durchgeführt werden, da nur eine kleine Anzahl von Studien, die EU-TIRADS verwendeten, einbezogen wurden. Die Metaanalyse umfasste hauptsächlich retrospektive Kohortenstudien; es sind weitere prospektive Studien erforderlich, um abschließend zu bewerten, welche Kriterien bei der Auswahl von Schilddrüsenknoten, die einer FNA bedürfen, tatsächlich überlegen sind.

So sehen die verschiedenen Ultraschall-Klassifikationssysteme in der Praxis aus:

ACR-TIRADS vergibt Punkte basierend auf Zusammensetzung, Echogenität (wie der Knoten im Ultraschall erscheint), Form, Randbeschaffenheit und echogenen Fokus (winzige helle Flecken):

• 0 Punkte: Malignitätsrisiko weniger als 2 % — keine FNA empfohlen
• 2 Punkte: Malignitätsrisiko weniger als 2 % — keine FNA empfohlen
• 3 Punkte: Malignitätsrisiko 5 % — FNA für Knoten von 2,5 cm oder größer empfohlen
• 4–6 Punkte: Malignitätsrisiko 5–20 % — FNA für Knoten von 1,5 cm oder größer empfohlen
• 7 oder mehr Punkte: Malignitätsrisiko größer als 20 % — FNA für Knoten von 1 cm oder größer empfohlen

EU-TIRADS-Kategorien umfassen:

• Kein Knoten: Risiko 0 %
• Reine Zyste oder vollständig spongiform (Wabenstruktur): Risiko 0 % — keine Feinnadelaspiration, es sei denn, es liegen kompressive Symptome vor
• Oval, glatt, isoechoisch/hyperechoisch (ähnliche oder hellere Erscheinung als das umgebende Gewebe): Risiko 2–4 % — Feinnadelaspiration bei Knoten über 2 cm
• Oval, glatt, leicht hypoechogen (dunklere Erscheinung): Risiko 6–17 % — Feinnadelaspiration bei Knoten über 1,5 cm
• Mindestens ein Merkmal mit hohem Suspicion-Potenzial (unregelmäßige Form, unregelmäßige Ränder, Mikroverkalkungen, ausgeprägte Hypoechogenität): Risiko 26–87 % — Feinnadelaspiration bei Knoten über 1 cm

K-TIRADS-Kategorien umfassen:

• Kein Knoten: Risiko 0 %
• Spongiformer oder teilweise zystischer Knoten mit Kometenschweifartefakt oder reine Zyste: Risiko weniger als 3 % — keine Feinnadelaspiration
• Teilweise zystischer oder isohyperechoischer Knoten ohne eines der drei verdächtigen Merkmale (Mikroverkalkung, nichtparallele Orientierung, stachelige oder mikrolobulierte Ränder): Risiko 3–15 % — Feinnadelaspiration bei Knoten von 1,5 cm oder größer
• Solidärer hypoechogener Knoten ohne verdächtige Merkmale oder teilweise zystischer/isoechoischer Knoten mit einem der verdächtigen Merkmale: Risiko 15–50 % — Feinnadelaspiration bei Knoten von 1 cm oder größer
• Solidärer hypoechogener Knoten mit einem der drei verdächtigen Merkmale: Risiko größer als 60 % — Feinnadelaspiration bei Knoten von 1 cm oder größer

ATA-Klassifikation (die Kategorien sind benannt, nicht nummeriert):

• Benign: Risiko weniger als 1 % — keine Feinnadelaspiration
• Sehr niedriges Suspicion-Potenzial (spongiform oder teilweise zystisch ohne jegliche sonografische Merkmale, die in den Kategorien mit niedrigem, intermediärem oder hohem Suspicion-Potenzial beschrieben sind): Risiko weniger als 3 % — Feinnadelaspiration bei Knoten von 2 cm oder größer erwägen
• Niedriges Suspicion-Potenzial (isoechoischer oder hyperechoischer solider oder teilweise zystischer Knoten ohne Mikroverkalkung, unregelmäßigen Rand, extrathyreoidale Ausdehnung oder höher als breit: Risiko 5–10 % — Feinnadelaspiration bei Knoten von 1,5 cm oder größer empfohlen
• Intermediäres Suspicion-Potenzial (hypoechogener solider Knoten mit glatten Rändern ohne Mikroverkalkungen, extrathyreoidale Ausdehnung oder höher als breit: Risiko 10–20 % — Feinnadelaspiration bei Knoten von 1,5 cm oder größer empfohlen
• Hohes Suspicion-Potenzial (solidärer hypoechogener Knoten oder solidärer hypoechogener Anteil eines teilweise zystischen Knotens mit unregelmäßigen Rändern, Mikroverkalkungen, höher als breit, Randverkalkungen mit kleinem extrusivem Weichteilkomponent und/oder extrathyreoidaler Ausdehnung): Risiko größer als 70–90 % — Feinnadelaspiration bei Knoten von 1 cm oder größer empfohlen

Verständnis der FNA-Ergebnisse: Das Bethesda-System

Das FNA-Ergebnis wird als eine von sechs Bethesda-Kategorien ausgedrückt, einem standardisierten Berichtssystem, das Ärzten hilft, zytologische Befunde konsistent zu kommunizieren. Während die Bethesda-Kategorien 2 und 6 jeweils benignen bzw. malignen Knoten genau identifizieren können, weisen die Kategorien 3, 4 und 5 eine hohe Interobserver-Variabilität auf — das bedeutet, dass verschiedene Pathologen dieselbe Probe unterschiedlich interpretieren können — und sie können zwischen malignen und benignen Knoten nicht zuverlässig unterscheiden.

Diese Unsicherheit ist erheblich, da viele Patienten mit Knoten in diesen indeterminierten Kategorien eine diagnostische Lobektomie (chirurgische Entfernung eines Schilddrüsenlappens) zur Ausschluss einer Malignität undergoen. Insbesondere für diejenigen mit den Bethesda-Kategorien 3 und 4, die ein geschätztes Malignitätsrisiko von bis zu 30 % aufweisen, könnten viele dieser Operationen unnötig sein.

Molekulare Diagnostik und FDG-PET-Untersuchungen: Reduktion unnötiger Operationen

Um die Anzahl der diagnostischen Operationen bei Knoten in den indeterminierten Bethesda-Kategorien zu reduzieren, wurden mehrere diagnostische Fortschritte vorgeschlagen:

molekulare Diagnostik — Tests auf Basis von DNA- oder RNA-Technologien, die entweder auf diagnostische Mutationspanels beschränkt sind (die nach bestimmten bekannten krebsauslösenden Genmutationen suchen) oder ein Genexpressions-Klassifizierungssystem verwenden (das die Aktivität vieler Gene analysiert, um vorherzusagen, ob ein Knoten gutartig oder bösartig ist). Diese Tests wurden entwickelt, um die diagnostische Genauigkeit in den Bethesda-Kategorien 3 und 4 zu verbessern. Die gemeldete Sensitivität (korrekte Identifizierung von Krebs bei Vorliegen) liegt bei den meisten Tests bei etwa 90 %, und die Spezifität (korrekte Identifizierung von Gutartigkeit bei Gutartigkeit) variiert zwischen 49 % und 92 %. Obwohl der gemeldete negative prädiktive Wert — die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient tatsächlich keinen Krebs hat, wenn das Testergebnis negativ ist — bei den meisten Tests bei etwa 95 % liegt und sie somit als Ausschlusstests geeignet sind, variiert der positive prädiktive Wert — die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient tatsächlich Krebs hat, wenn das Testergebnis positiv ist — stark zwischen 37 % und 82 %.

FDG-PET-Untersuchungen — Eine systematische Übersicht und Metaanalyse von Vriens und Kollegen zeigt, dass das Fehlen einer FDG-PET-Aufnahme in Knoten mit einem Durchmesser größer als 15 mm und indeterminierter Zytopathologie eine Malignität in diesen Knoten mit einer Sensitivität von 100 % ausschließt. Darüber hinaus deutet eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie darauf hin, dass ein FDG-PET/CT-basierter diagnostischer Ansatz bei indeterminierten Knoten bis zu 40 % unnötiger diagnostischer Operationen reduzieren kann, vorausgesetzt, es handelt sich nicht um Hürthle-Zell-Neoplasien, die häufig eine erhöhte FDG-PET-Aufnahme zeigen, selbst wenn sie gutartig sind.

In Kombination mit der klinischen Beurteilung und anderen verfügbaren Methoden haben diese Techniken das Potenzial, die präoperative diagnostische Genauigkeit bei Schilddrüsenknoten zu verbessern. Weitere Studien sind erforderlich, um den klinisch und kosteneffektivsten Ansatzalgorithmus zu etablieren, um den diagnostischen Weg zu optimieren.

Die Neubewertung von NIFTP: Das Wort „Krebs“ aus ausgewählten Diagnosen entfernen

Als weiterer Versuch, die Belastung durch die Diagnose und Behandlung von DTC zu verringern, führten Nikiforov und Kollegen den Begriff non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP) ein, um die kapsulierte follikuläre Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms (EFVPTC) zu ersetzen, von der geschätzt wird, dass sie 10–20 % aller in Europa und Nordamerika diagnostizierten DTC ausmacht.

Die Motivation hinter dieser Neubewertung ist tiefgreifend: Durch das Entfernen des Wortes „Krebs“ aus dieser Diagnose sollte eine konservativere Behandlungsstrategie für NIFTP gefördert werden, was die Belastung für den Patienten verringert. Dies spiegelt die wachsende Erkenntnis wider, dass nicht alle als Krebs bezeichneten abnormalen Wucherungen sich wie Krebs verhalten.

NIFTP zeigen ein eher indolentes (langsam wachsendes, harmloses) Verhalten. Mehrere Studien zu den klinischen Ergebnissen von Patienten mit NIFTP haben das völlige Fehlen von Lymphknoten- oder Fernmetastasen während der Nachsorge gezeigt. Andere Studien zeigten niedrige Raten mikroskopischer (kleiner als 2 mm) Lymphknotenmetastasen, die zwischen 2 % und 5 % lagen. Einige dieser Tumoren wiesen jedoch Merkmale auf, die für das klassische PTC charakteristisch sind, und nicht alle Tumoren wurden vollständig untersucht (begutachtet). Daher wurden die diagnostischen Kriterien für NIFTP im Jahr 2018 aktualisiert und schließen nun Tumoren mit gut ausgebildeten Papillen (fingerförmigen Vorsprüngen) aus.

Zusätzlich wurde das Fehlen von typischen PTC-Mutationen — spezifisch BRAFV600E, TERT und TP53 Mutationen — als sekundäres Kriterium hinzugefügt, und die Untersuchung des gesamten Tumors wurde zur Pflicht. Genetische Ereignisse, die häufiger bei FTC nachgewiesen werden, wie RAS-Mutationen oder PAX8/PPARg-Umlagerungen, können zwischen follikulärem Karzinom und Adenom (einschließlich Hürthle-Zell-Varianten) nicht unterscheiden und wurden nicht in die diagnostischen Kriterien aufgenommen.

Für Patienten bedeutet diese Neubewertung, dass einige Personen, denen zuvor mitgeteilt wurde, sie hätten Schilddrüsenkrebs und eine aggressive Behandlung erhalten würden, nun mit einer nicht-krebsartigen Erkrankung diagnostiziert werden, die konservativer behandelt werden kann, mit weniger Operationen, weniger radioaktivem Jod und weniger psychischer Belastung.

Initiale und fortlaufende Stadieneinteilung: Risikovorhersage und Anpassung der Versorgung

Bei DTC dienen verschiedene Stadieneinteilungssysteme unterschiedlichen Zwecken:

Das Tumor-, Node-, Metastase-(TNM)-Klassifikationssystem ist darauf optimiert, die Mortalität (den Tod) durch DTC vorherzusagen. Es klassifiziert den Tumor basierend auf seiner Größe und Ausbreitung (T), ob er sich auf Lymphknoten ausgebreitet hat (N) und ob er sich auf entfernte Organe ausgebreitet hat (M).

Die von den Leitlinien der ATA und ESMO vorgeschlagene Risikoklassifikation sagt das Rezidivrisiko (das Wiederauftreten des Krebses) voraus, was ein relevantereres Ergebnismaß bei DTC ist, da die meisten Patienten ihre Erkrankung überleben und das Hauptaugenmerk auf dem Rezidivrisiko liegt.

Diese Stadieneinteilungssysteme können als Leitfaden für initiale Behandlungsstrategien dienen. Wichtig ist jedoch, dass die Risikoklassifikation nicht zum Zeitpunkt der Diagnose enden sollte — sie sollte während der Nachsorge fortgesetzt werden.

Dieses fortlaufende Klassifizierungssystem wurde erstmals von Tuttle und Kollegen beschrieben und später von Vaisman und Kollegen modifiziert. Es basiert auf dem Ansprechen auf die Therapie, nach dem Patienten während ihrer Nachsorge in vier Kategorien eingeteilt werden sollten:

1. Exzellentes Ansprechen — keine Anzeichen einer Erkrankung irgendwo
2. Biochemisches unvollständiges Ansprechen — abnormaler Blutmarker (wie Thyroglobulin-Spiegel), aber keine sichtbare Erkrankung in der Bildgebung
3. Strukturelles unvollständiges Ansprechen — sichtbarer Nachweis, dass die Erkrankung zurückgekehrt ist oder persistiert
4. Indifferentes Ansprechen — Befunde, die weder eindeutig normal noch eindeutig abnormal sind

Dieses Stratifizierungssystem kann sowohl das Wiederauftreten als auch die Mortalität vorhersagen, wurde durch mehrere Studien validiert und kann die Intensität der Nachsorge steuern — das bedeutet, dass die Nachsorge für Patienten mit exzellentem Ansprechen gelockert und für solche mit unvollständigem Ansprechen intensiviert werden kann.

Auf molekularer Ebene wurden Tumoren mit pathologischen BRAF-Mutationen — insbesondere in Kombination mit TERT-Mutationen — mit ungünstigen Ergebnissen in Verbindung gebracht. Obwohl die molekulare Diagnostik voraussichtlich künftig zur prognostischen Einschätzung beitragen wird, ist der praktische Einsatz zu diesem Zweck derzeit noch nicht robust etabliert.

Behandlungsstrategien: Von der Chirurgie bis zur radioaktiven Jodtherapie

Die Behandlungsstrategie für Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkrebs (DTC) besteht meist aus einer Kombination von drei Ansätzen:

1. Chirurgie — Entfernung eines Teils oder der gesamten Schilddrüse
2. Gabe von radioaktivem Jod (RAI) — Einsatz von radioaktivem Jod zur Zerstörung verbleibenden Schilddrüsengewebes oder von Krebszellen
3. TSH-Suppressionstherapie — Anwendung von Schilddrüsenhormonen, um den TSH-Spiegel niedrig zu halten, was das Wachstum verbleibender Schilddrüsenkrebszellen verlangsamen kann

Das Ausmaß der verschiedenen Behandlungsmodalitäten hängt von der initialen und fortlaufenden Risikostatifizierung ab. Aktuelle Entwicklungen haben einige traditionelle Behandlungsstrategien, insbesondere beim niedrigriskanten DTC, in Frage gestellt, während andere Behandlungsmodalitäten eingeführt wurden.

Ein weniger ausgedehnter chirurgischer Ansatz für niedrigriskanten DTC

Die totale Thyreoidektomie (Entfernung der gesamten Schilddrüse) war das Standard-Chirurgieverfahren zur Behandlung von DTC. Für Patienten mit intermediärem und hohem DTC-Risiko bleibt die totale Thyreoidektomie in Kombination mit einer Lymphknotendissektion im Hals — bei klinischen oder ultraschallbasierten Hinweisen auf Lymphknotenmetastasen — der empfohlene initiale chirurgische Ansatz.

Mehrere große retrospektive Studien haben jedoch gezeigt, dass beim niedrigriskanten papillären Schilddrüsenmikrokarzinom (PTMC) und bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit niedrigem DTC-Risiko eine einseitige Lobektomie (Entfernung nur des Schilddrüsenlappens, der den Tumor enthält) eine Alternative ohne Verringerung der Überlebensraten oder Erhöhung des Rezidivrisikos sein kann. Da die einseitige Lobektomie mit geringeren Komplikationsraten und niedrigeren Kosten verbunden ist, wären große multizentrische prospektive randomisierte kontrollierte Studien zur Validierung dieser Befunde sehr wertvoll. Dennoch erfordert eine gut ausgelegte prospektive randomisierte Studie angesichts der hohen langfristigen Überlebensraten und der geringen Prävalenz von Rezidiven bei diesen Tumoren sehr große Patientengruppen und lange Nachbeobachtungszeiten — was wahrscheinlich nur auf Basis von Nicht-Unterlegenheitsendpunkten (dem Nachweis, dass die weniger ausgedehnte Behandlung nicht schlechter ist als die Standardbehandlung) machbar ist.

Darüber hinaus müssen einheitliche Protokolle für die Intensität und Dauer der Nachsorge bei Patienten mit niedrigem DTC-Risiko etabliert werden, die sich einer Lobektomie als primärer Behandlung unterziehen.

Für Patienten mit niedrigem PTMC-Risiko, definiert als unifokale (einzelne) Tumoren, die auf die Schilddrüse begrenzt sind, ohne extrathyreoidale Ausdehnung (Ausbreitung über die Schilddrüse hinaus), ohne klinische oder ultraschallbasierte Hinweise auf Lymphknoten- oder Fernmetastasen und ohne andere Risikofaktoren wie besorgniserregende pathologische Merkmale (z. B. hohe Zellen, insuläre oder säulenförmige Zellvarianten) oder molekulare Merkmale (z. B. Kombination aus pathologischen BRAF- und TERT-Mutationen), ist die einseitige Lobektomie die empfohlene Behandlung.

Minimalinvasive Techniken (MIT) und aktive Überwachung

Noch weiter weg von der aggressiven Chirurgie deuten mehrere Studien, die in jüngsten systematischen Übersichten und Metaanalysen zusammengefasst wurden, darauf hin, dass Patienten mit niedrigem PTMC-Risiko für bildgestützte minimalinvasive Techniken (MIT) geeignet sind, insbesondere für die thermische Ablation — unter Verwendung von Hitze zur Zerstörung des Tumors. Die wichtigsten Methoden der thermischen Ablation umfassen:

• Laserablation (LA)
• Radiofrequenzablation (RFA)
• Mikrowellenablation (MWA)

Diese Techniken erzielen vergleichbare Ergebnisse wie die Chirurgie hinsichtlich der lokalen Krankheitskontrolle und weisen niedrige Komplikationsraten auf. Daher kann in Zentren, in denen entsprechende Expertise verfügbar ist, MIT als Alternative zur Chirurgie bei Patienten mit zufällig entdecktem niedrigem PTMC-Risiko angeboten werden, die nicht für eine Operation geeignet sind oder diese ablehnen.

Die European Thyroid Association (ETA) und die Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe haben kürzlich eine Leitlinie zur Anwendung von MIT bei Schilddrüsenkarzinomen veröffentlicht. Dieses Dokument beschreibt die für verschiedene Indikationen geeigneten Techniken und erläutert detailliert die Merkmale von Patienten, die für eine MIT in Frage kommen könnten.

Darüber hinaus deuten zunehmende Beweise darauf hin, dass aktive Überwachung (sorgfältige Beobachtung des Tumors ohne sofortige Behandlung) eine sichere Option für ausgewählte Patienten mit niedrigem Risiko bei PTMC sein kann, die nicht für eine Operation geeignet sind oder diese ablehnen.

Derzeit liegen keine Studien vor, die einen direkten Vergleich dieser Behandlungsmodalitäten (Operation, MIT und aktive Überwachung) für PTMC bieten, und es stehen weiterhin nur begrenzte Langzeitdaten zu den Ergebnissen von Patienten zur Verfügung, die mit MIT behandelt wurden oder eine aktive Überwachung durchlaufen, insbesondere in Populationen europäischer Abstammung. Dennoch wird erwartet, dass, da diese Ansätze in Europa und den USA zunehmend eingesetzt werden, mehr Studien Erkenntnisse über die Sicherheit und das Langzeitergebnis dieser Verfahren sowie ihr Potenzial zur Verbesserung der langfristigen Lebensqualität von Patienten mit DTC sammeln werden.

Wichtig ist, dass eine breitere Umsetzung der gemeinsamen Entscheidungsfindung eine bessere Beteiligung der Patienten an Entscheidungen über ihr Management ermöglichen sollte. Die gemeinsame Entscheidungsfindung kann dazu beitragen, die Kommunikation mit Ärzten zu verbessern, mehr Selbstbestimmung und Zufriedenheit zu fördern — was zu Entscheidungen führt, die besser den Präferenzen und Erwartungen der Patienten entsprechen.

Behandlung mit radioaktivem Jod (RAI): Neue Erkenntnisse und sich ändernde Indikationen

Angesichts der Evidenz für eine verbesserte Prognose von Patienten mit DTC nach Einführung der RAI-Behandlung im Anschluss an die Operation wurde die RAI-Behandlung seit vielen Jahren für die große Mehrheit der DTC-Patienten empfohlen. In den letzten zehn Jahren wurde die Rolle der RAI im Behandlungsspektrum für DTC jedoch unter Berücksichtigung des individuelleren, risikobewertungsbasierten Ansatzes neu bewertet.

Bei Patienten mit DTC kann RAI für mehrere Indikationen verabreicht werden:

• Restgewebeablation — Zerstörung des verbleibenden normalen Schilddrüsengewebes nach der Operation, wodurch die Verlaufskontrolle der Thyroglobulinwerte (ein Blutmarker für Schilddrüsengewebe oder Krebs) empfindlich für ein Wiederauftreten von DTC wird
• Adjuvante Einstellung — Zerstörung vermuteter mikroskopischer Herde von DTC, wodurch das Rezidivrisiko verringert wird
• Behandlung persistierender oder rezidivierender Erkrankung

Der additive Wert der postoperativen RAI-Behandlung sollte auf individuellen prognostischen Faktoren bezüglich des Risikos eines krebsbedingten Todes oder eines Krankheitsrezidivs basieren. Dafür ist die aforementioned Risikostratifizierung von entscheidender Bedeutung. Während allgemein anerkannt ist, dass eine postoperative RAI-Behandlung bei Hochrisiko-DTC-Patienten indiziert ist, besteht weniger Konsens regarding den Indikationen bei Patienten mit intermediärem und niedrigem Risiko.

Patienten mit intermediärem Risiko

Bei Patienten mit intermediärem Risiko sollten individuelle Risikofaktoren bei der Abschätzung des Nutzens der RAI-Behandlung berücksichtigt werden. Eine systematische Überprüfung durch Sacks und Kollegen kam zu dem Schluss, dass das Überleben bei DTC-Patienten über 45 Jahren mit TNM-Stadium III verbessert war, die eine RAI-Behandlung erhielten, im Vergleich zu Patienten, die keine erhielten. Der Nutzen bei Patienten unter 45 Jahren war unklar.

Die jüngste Konsenserklärung der ETA gibt an, dass folgende Faktoren mit dem größten Nutzen einer adjuvanten RAI-Behandlung verbunden waren:

• Hohes Alter
• Aggressive Histologie (Tumoransicht unter dem Mikroskop)
• Großes Volumen der nodalen Erkrankung
• Extranodale Ausbreitung (Ausbreitung des Krebses über die Lymphkapsel hinaus)
• Mehrere N1 (lymphknotennegative) und/oder Lymphknotenmetastasen außerhalb des zentralen Halsbereichs

Es sind weitere prospektive Studien erforderlich, um die individuellen Faktoren, die mit einem Nutzen der RAI-Behandlung bei DTC-Patienten mit intermediärem Risiko verbunden sind, weiter zu erläutern.

Patienten mit niedrigem Risiko: Ergebnisse bahnbrechender Studien

Der Nutzen einer postoperativen RAI-Therapie bei Patienten mit niedrigem Risiko ist angesichts neuer Erkenntnisse stark umstritten. Wie eine systematische Übersicht von Verbrug und Kollegen, die 11 retrospektive Kohortenstudien einschließt, zeigt, sind die Ergebnisse nicht einheitlich.

Kürzlich zeigte eine wegweisende randomisierte kontrollierte Studie von Leboulleux und Kollegen, dass bei Patienten mit niedrigem Risiko und differenziertem Schilddrüsenkrebs (DTC), die sich einer Schilddrüsenresektion unterzogen haben, ein Follow-up-Strategie ohne RAI-Restgewebeablation nicht schlechter war als eine Follow-up-Strategie mit RAI-Restgewebeablation. Der primäre Endpunkt war der Prozentsatz der Patienten ohne Ereignis während der 3 Jahre nach Randomisierung. Dieses Ereignis war ein zusammengesetzter Endpunkt aus funktionellen, strukturellen und biologischen Kriterien. Weitere Studien sind erforderlich, um diese Ergebnisse zu validieren, insbesondere um die langfristigen Ergebnisse zu bewerten. Bis dahin sollte die Indikation für eine RAI-Therapie bei Patienten mit niedrigem Risiko und DTC auf individuellen prognostischen Risikofaktoren basieren.

Was die erforderliche RAI-Aktivität (Dosis) bei Patienten mit niedrigem Risiko und DTC betrifft, haben zwei große randomisierte kontrollierte Studien eine hochdosierte postoperative RAI-Ablation (3,7 GBq) mit einer niedrig dosierten (1,1 GBq) verglichen:

Die ESTIMABL1-Studie wurde zwischen 2007 und 2010 in 24 Zentren in Frankreich durchgeführt. Sie schloss 752 Patienten mit niedrigem Risiko und DTC ein, die randomisiert einer von vier Behandlungsstrategien zugeteilt wurden: RAI-Ablation mit niedriger oder hoher Dosis kombiniert mit TSH-Stimulation entweder durch rekombinantes humanes TSH (rhTSH — eine synthetische Form von TSH, die injiziert wird) oder durch Schilddrüsenhormonentzug (Absetzen der Schilddrüsenhormonmedikation, um die natürlichen TSH-Spiegel zu erhöhen). Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 5,4 Jahren wurden keine Unterschiede in den Rezidivraten zwischen den verschiedenen Behandlungsstrategien festgestellt.

Die HiLo-Studie fand zwischen 2007 und 2010 in 29 Zentren im Vereinigten Königreich statt. In dieser Studie wurden 438 Patienten randomisiert den gleichen Behandlungsstrategien wie in der ESTIMABL1-Studie zugeteilt. Die Ergebnisse zeigten nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 6,5 Jahren keine signifikanten Unterschiede in den Rezidivraten zwischen den Behandlungsstrategien.

Auf der Grundlage dieser Daten wird derzeit empfohlen, dass, wenn eine postoperative Restgewebeablation bei Patienten mit niedrigem Risiko verordnet wird, diese mit 1,1 GBq 131I (niedrige Dosis) vorangegangen von rhTSH erfolgen kann. Dieser Ansatz reduziert die verabreichte Radioaktivitätsmenge und das Unbehagen, das durch den Schilddrüsenhormonentzug verursacht wird — der über mehrere Wochen hinweg Symptome einer Hypothyreose (Müdigkeit, Gewichtszunahme, Depression) verursachen kann.

Behandlung lokal fortgeschrittener, metastasierter und RAI-refraktärer DTC

Die meisten Patienten mit DTC haben eine hervorragende Prognose mit einer 10-Jahres-Überlebensrate von rund 90 %. Dennoch entwickelt eine Minderheit ein rezidivierendes oder metastasierendes (Ausbreitung auf entfernte Organe) Krankheitsgeschehen, und von diesen wird etwa 40 % resistent gegen die konventionelle Behandlung — was bedeutet, dass ihre Tumore kein radioaktives Jod mehr aufnehmen.

Das Gesamtüberleben für Patienten mit fortgeschrittenem oder metastasierendem DTC, der gegenüber einer RAI-Therapie resistent ist, ist schlecht, mit 5-Jahres-Überlebensraten von 50 % und 10-Jahres-Überlebensraten von 10 %. Die Behandlungsoptionen für diese Patienten sind begrenzt und führen selten zur Heilung der Erkrankung. Dennoch wurden in den letzten Jahrzehnten neue Behandlungsmodalitäten eingeführt, die das progressionsfreie Überleben (PFS) verbessert haben — die Länge der Zeit während und nach der Behandlung, in der ein Patient mit der Erkrankung lebt, ohne dass sie sich verschlechtert. Dazu gehören sowohl lokale als auch systemische Behandlungen.

Lokale Behandlungsoptionen

Im Falle einer rezidivierenden Erkrankung sind die chirurgische Entfernung von Metastasen und/oder eine RAI-Behandlung (solange der Tumor nicht refraktär geworden ist) die bevorzugten Behandlungsmodalitäten. Für Patienten mit RAI-refraktärem DTC, die sich keiner Operation unterziehen lassen — wie Patienten in schlechtem Allgemeinzustand, Patienten, die eine Operation ablehnen, oder Patienten mit nicht resezierbarer (nicht chirurgisch entfernbarer) Erkrankung — stehen andere lokale Behandlungsoptionen zur Verfügung, wie z. B. eine Strahlentherapie von außen (Bestrahlung von außerhalb des Körpers) und, kürzlich eingeführt, bildgeführte minimalinvasive Techniken (MIT).

Bei nicht resezierbarem DTC kann MIT zur symptomatischen Verkleinerung des Tumorvolumens eingesetzt werden. Zwei Fallserien von nicht resezierbaren lokalen rezidivierenden DTC, die mit Radiofrequenzablation (RFA) behandelt wurden, zeigten Verkleinerungsraten des Volumens von 51 % und 81 %.

MIT kann auch zur Linderung von Symptomen durch entfernte Metastasen eingesetzt werden. DTC metastasiert am häufigsten in die Lunge und die Knochen. Eine kürzlich durchgeführte retrospektive multizentrische Studie untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit von MIT (RFA, Mikrowellenablation und Kryoablation — Einfrieren des Tumors) bei pulmonalen (Lungen-) DTC-Metastasen. Nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 5,2 Jahren wurde bei 4 von 34 DTC-Patienten ein lokales Tumorfortschreiten beobachtet, und es traten keine schwerwiegenden Komplikationen auf.

Zwei prospektive multizentrische Studien untersuchten die Wirksamkeit von RFA und Kryoablation bei 55 bzw. 61 Patienten mit symptomatischen Knochenmetastasen — einschließlich DTC-Patienten als Teil einer größeren Gruppe. Diese Studien helfen dabei, MIT als eine praktikable Option zur Reduzierung von Schmerzen und lokalen Symptomen durch Knochenmetastasen zu etablieren.

Klinische Implikationen: Was diese Ergebnisse für Patienten bedeuten

Diese Übersicht stellt einen grundlegenden Wandel in der Wahrnehmung und dem Management von Schilddrüsenkrebs dar, mit mehreren direkten Auswirkungen auf Patienten:

Erstens muss nicht jeder Schilddrüsenkrebs aggressiv behandelt werden. Viele kleine Tumore mit niedrigem Risiko können sicher durch aktive Überwachung, eine Lobektomie anstelle einer totalen Thyreoidektomie oder minimalinvasive thermische Ablation verwaltet werden — allesamt mit weniger Nebenwirkungen und geringerem Einfluss auf die Lebensqualität im Vergleich zu traditionellen Ansätzen.

Zweitens wird die Diagnose selbst verfeinert. Mit der Einführung von NIFTP — das 10–20 % dessen betrifft, was zuvor in Europa und Nordamerika als Schilddrüsenkrebs diagnostiziert wurde — werden einige Patienten nun vollständig vor der Diagnose Krebs sowie der damit verbundenen psychologischen Belastung und aggressiven Behandlung bewahrt.

Drittens ist die RAI-Behandlung nicht mehr automatisch. Die Erkenntnisse aus den ESTIMABL1- und HiLo-Studien zeigen, dass für Patienten mit niedrigem Risiko eine niedrig dosierte RAI (1,1 GBq) genauso wirksam ist wie eine hochdosierte (3,7 GBq), und — nach der Leboulleux-Studie — einige Patienten mit niedrigem Risiko möglicherweise überhaupt keine RAI benötigen. Dies bedeutet weniger Strahlenexposition, weniger Nebenwirkungen und weniger Beeinträchtigung des täglichen Lebens durch den Schilddrüsenhormonentzug.

Viertens ist eine fortgeschrittene Erkrankung nicht mehr hoffnungslos. Obwohl RAI-refraktärer DTC historisch gesehen schlechte Ergebnisse aufwies — mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 50 % und einer 10-Jahres-Überlebensrate von 10 % — verbessern neuere lokale Behandlungen wie die thermische Ablation für Lungen- und Knochenmetastasen sowie systemische Therapien das progressionsfreie Überleben. Für Patienten mit nicht resezierbaren lokalen Rezidiven hat RFA Verkleinerungsraten des Tumorvolumens von 51–81 % gezeigt, was eine bedeutende Linderung der Symptome bietet.

Fünftens ist die gemeinsame Entscheidungsfindung unerlässlich. Angesichts der wachsenden Zahl gültiger Behandlungsoptionen – Chirurgie, minimal-invasive Thyroidologie (MIT), aktive Überwachung – mit vergleichbaren Ergebnissen bei niedrigem Risiko sollten Patienten aktive Teilnehmer bei der Wahl ihres Behandlungswegs sein. Die Autoren betonen, dass die gemeinsame Entscheidungsfindung die Kommunikation, die Selbstbestimmung der Patienten und die Zufriedenheit verbessert.

Limitationen der aktuellen Evidenz

Obwohl diese Übersicht robuste Evidenz für den Wandel im Management von differenziertem Schilddrüsenkrebs (DTC) darstellt, sind einige Limitationen anzuerkennen:

• Die Metaanalyse zum Vergleich der TIRADS-Klassifikationssysteme umfasste überwiegend retrospektive Kohortenstudien, die anfälliger für Verzerrungen sind als prospektive Studien. Es standen nur wenige Studien mit EU-TIRADS zur Verfügung, was einen genauen Vergleich der Leistungsfähigkeit von EU-TIRADS verhinderte.
• Die molekulare Diagnostik bei indeterminierten Schilddrüsenknoten zeigt variable positive prädiktive Werte (37–82 %), was bedeutet, dass ein positives Testergebnis nicht immer einen Krebs bestätigt, und der klinisch sowie kosteneffektivste Testalgorithmus ist noch nicht etabliert.
• Bezüglich MIT und aktiver Überwachung bei niedrigem Risiko für papilläre Schilddrüsenmikrokarzinome (PTMC) fehlen Head-to-Head-Vergleichsstudien, und die Daten zu langfristigen Ergebnissen sind begrenzt – insbesondere in Populationen europäischer Herkunft.
• Für die Empfehlung der Lobektomie gegenüber der totalen Thyreoidektomie bei niedrigem Risiko stammt die stützende Evidenz überwiegend aus großen retrospektiven Studien und nicht aus prospektiven randomisierten Studien. Die Autoren weisen darauf hin, dass gut ausgelegte prospektive randomisierte Studien aufgrund der hohen Überlebensraten und der erforderlichen langen Nachbeobachtungszeit sehr schwer durchzuführen sind.
• Die Evidenz für das Auslassen einer Radiojodtherapie (RAI) bei niedrigem Risiko basiert hauptsächlich auf der einzigen randomisierten Studie von Leboulleux und Kollegen mit einem Nachbeobachtungszeitraum von 3 Jahren; langfristige Ergebnisse sind weiterhin erforderlich.
• Bei Patienten mit intermediärem Risiko wurden die Faktoren, die mit einem Nutzen der RAI verbunden sind, überwiegend aus retrospektiven Analysen und Expertenkonsens abgeleitet; es sind weitere prospektive Studien erforderlich.
• Obwohl molekulare Marker wie BRAF- und TERT-Mutationen mit ungünstigen Ergebnissen assoziiert sind, ist die praktische Integration der molekularen Diagnostik in die routinemäßige prognostische Bewertung noch nicht robust etabliert.

Empfehlungen für Patienten

Basierend auf diesem Update können Patienten und ihre Familien die folgenden Punkte bei der Besprechung der Behandlung mit ihrem medizinischen Team als nützlich erachten:

1. Fragen Sie nach einer aktiven Überwachung bei kleinen Tumoren. Wenn Sie ein papilläres Schilddrüsenmikrokarzinom (unter 1 cm) haben, das auf die Schilddrüse begrenzt ist, kann eine aktive Überwachung eine sichere Option sein. Fragen Sie Ihren Arzt nach den Risiken und Vorteilen der Überwachung im Vergleich zu einer sofortigen Behandlung.
2. Erkunden Sie alle chirurgischen Optionen. Wenn Sie ein niedriges Risiko für DTC haben, fragen Sie, ob eine einseitige Lobektomie (nur Entfernung des betroffenen Lappens) angemessen sein könnte, anstatt einer totalen Thyreoidektomie. Dies kann mit einem geringeren Komplikationsrisiko verbunden sein und möglicherweise die Notwendigkeit einer lebenslangen Schilddrüsenhormonsubstitution vermeiden.
3. Fragen Sie nach minimal-invasiven Techniken (MIT). Bei niedrigem Risiko für Mikrokarzinome kann eine thermische Ablation (Laser, Hochfrequenz oder Mikrowelle) eine Option sein, wenn Sie nicht für eine Operation geeignet sind oder diese vermeiden möchten. Diese Eingriffe werden in spezialisierten Zentren mit der entsprechenden Expertise durchgeführt.
4. Wenn Sie bei der Feinnadelaspiration (FNA) indeterminierte Ergebnisse haben (Bethesda 3 oder 4), fragen Sie nach zusätzlichen Tests. Eine molekulare Diagnostik (mit etwa 90 % Sensitivität) oder eine FDG-PET-Untersuchung (bei Knoten über 15 mm) kann Ihnen helfen, eine unnötige diagnostische Operation zu vermeiden.
5. Fragen Sie nach der Dosierung der Radiojodtherapie (RAI). Wenn für ein niedriges Risiko eine RAI-Behandlung empfohlen wird, fragen Sie, ob das Niedrigdosis-Regime (1,1 GBq) mit rhTSH-Stimulation angemessen ist, anstatt einer Hochdosis-RAI mit Schilddrüsenhormonentzug. Fragen Sie, ob überhaupt eine RAI basierend auf Ihren individuellen Risikofaktoren erforderlich ist.
6. Verlangen Sie eine fortlaufende Risikobewertung während der Nachbeobachtung. Ihr Behandlungsplan sollte im Laufe der Zeit basierend auf Ihrem Ansprechen auf die Therapie (exzellent, biochemisch unvollständig, strukturell unvollständig oder indeterminiert) neu bewertet werden. Dies bestimmt, ob die Intensität der Nachbeobachtung reduziert oder erhöht werden kann.
7. Nehmen Sie an der gemeinsamen Entscheidungsfindung teil. Bitten Sie Ihr medizinisches Team, die Abwägungen zwischen den Behandlungsoptionen zu erläutern, einschließlich Nebenwirkungen, Auswirkungen auf die Lebensqualität und langfristige Ergebnisse. Die beste Entscheidung ist diejenige, die mit Ihren Werten, Präferenzen und Erwartungen übereinstimmt.
8. Bei fortgeschrittenem oder RAI-refraktärem Krebs fragen Sie nach lokalen Behandlungsoptionen. Bildgestützte minimal-invasive Techniken können das Tumorvolumen verringern und Symptome bei nicht resezierbaren Rezidiven oder Lungen- und Knochenmetastasen lindern, wobei neuere Studien niedrige Komplikationsraten zeigen.

Häufig gestellte Fragen

Mir wurde gerade mitgeteilt, dass ich einen kleinen Schilddrüsenkrebs unter 1 cm habe. Muss ich sofort operiert werden?

Bei einem papillären Schilddrüsenmikrokarzinom, das auf die Schilddrüse beschränkt ist, kann eine aktive Überwachung – sorgfältige Kontrolle ohne sofortige Behandlung – eine sichere Option sein. Dies wird empfohlen, wenn keine bedenklichen Merkmale vorliegen. Fragen Sie Ihren Arzt, ob eine Überwachung oder eine sofortige Operation für Ihre spezifische Situation angemessen ist.

Meine Schilddrüsenknoten-Biopsie ergab ein indetminiertes Ergebnis (Bethesda 3 oder 4). Kann ich eine Operation vermeiden?

Ja, zusätzliche Tests können helfen. Die molekulare Diagnostik hat eine Sensitivität von etwa 90 % für den Nachweis von Krebs, und ein negatives Ergebnis bedeutet eine ungefähr 95-prozentige Wahrscheinlichkeit, dass es sich um einen gutartigen Befund handelt. Eine FDG-PET-Untersuchung bei Knoten mit einem Durchmesser größer als 15 mm kann ebenfalls hilfreich sein – ein fehlendes Aufnehmen des Tracers kann Krebs ausschließen. Diese Tests können unnötige diagnostische Operationen reduzieren.

Was ist NIFTP und bedeutet das, dass ich keinen Krebs habe?

NIFTP steht für nicht-invasives follikuläres Schilddrüsenneoplasma mit papillärem Kernmerkmal. Es wurde eingeführt, um eine zuvor diagnostizierte Form von Schilddrüsenkrebs zu ersetzen. Tumoren, die strenge Kriterien erfüllen, gelten nun als bösartig. Das bedeutet, dass einige Patienten aggressive Behandlungen und die psychische Belastung einer Krebsdiagnose vermeiden können.

Ich habe ein Schilddrüsenkrebs mit niedrigem Risiko. Kann ich nur eine Lobektomie statt der Entfernung der gesamten Schilddrüse durchführen lassen?

Für sorgfältig ausgewählte Patienten mit niedrigem Risiko kann eine einseitige Lobektomie – die Entfernung nur des Lappens, der den Tumor enthält – eine Alternative zur totalen Thyreoidektomie sein. Studien deuten darauf hin, dass sie das Überleben oder das Rezidivrisiko für diese Patienten nicht verringert. Eine Lobektomie hat auch weniger Komplikationen und kann eine lebenslange Schilddrüsenhormonsubstitution vermeiden.

Mir wurde mitgeteilt, dass ich eine Radiojodtherapie benötige. Ist die volle Dosis immer notwendig?

Nein. Bei Patienten mit geringem Risiko fanden zwei große Studien heraus, dass eine niedrig dosierte Radioiodtherapie (1,1 GBq) ebenso wirksam war wie eine hoch dosierte (3,7 GBq), um ein Wiederauftreten der Erkrankung zu verhindern. Eine weitere Studie zeigte, dass bei einigen Patienten mit geringem Risiko der Verzicht auf eine Radioiodtherapie nicht schlechter war als deren Durchführung. Besprechen Sie Ihre individuellen Risikofaktoren immer mit Ihrem Arzt.

Was bedeutet es, wenn mein Schilddrüsenkrebs als RAI-refraktär bezeichnet wird?

RAI-refraktär bedeutet, dass der Krebs kein Radiojod mehr aufnimmt, sodass diese Behandlung nicht mehr hilfreich ist. Historisch war das Überleben schlecht, aber neuere lokale und systemische Behandlungen verbessern das progressionsfreie Überleben. Zum Beispiel kann die thermische Ablation nicht resezierbare Rezidive und Knochenmetastasen verkleinern und so Symptomlinderung bei niedrigen Komplikationsraten bieten.

Wie wird mein Arzt wissen, ob meine Behandlung während der Nachsorge wirkt?

Sie werden regelmäßig neu bewertet und einer von vier Antwortkategorien zugeordnet: ausgezeichnet (kein Anhalt für Erkrankung), biochemisch unvollständig (abnorme Blutmarker, aber keine sichtbare Erkrankung), strukturell unvollständig (sichtbare Erkrankung) oder indetminiert (unklare Befunde). Diese fortlaufende Risikoeinstufung bestimmt, ob die Nachsorge gelockert werden kann oder intensiver sein muss.

Wann sollte ein Patient mit einem Schilddrüsenknoten oder differenziertem Schilddrüsenkarzinom eine zweite Meinung zur Diagnose oder Behandlung einholen?

Eine zweite Meinung ist wertvoll, wenn die Biopsie Ihres Schilddrüsenknotens indetminiert ist (Bethesda 3 oder 4), da molekulare Diagnostik oder FDG-PET-Untersuchungen helfen können, unnötige Operationen zu vermeiden. Sie ist auch nützlich, wenn Sie ein niedriges Risiko für ein papilläres Mikrokarzinom haben, bei dem aktive Überwachung, Lobektomie oder thermische Ablation Alternativen zur totalen Thyreoidektomie sein können. Fragen Sie bei Erkrankungen mit niedrigem Risiko, ob eine niedrige Dosis an Radiojod (1,1 GBq) angemessen ist oder ob überhaupt ein Radiojod erforderlich ist. Eine zweite Meinung kann die Pathologie bestätigen, die Bildgebung überprüfen und klären, ob Ihr Behandlungsplan mit aktuellen Erkenntnissen übereinstimmt. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige Experten-Zweitmeinungen an.

Quelleninformationen

Original Article Title: Differentiated thyroid carcinoma- An update

Journal: Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 37, 2023, Article 101687. Available online 12 August 2022. Published by Elsevier Ltd.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.beem.2022.101687

Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Der Originalartikel ist eine Open-Access-Publikation unter der CC BY-NC-ND-Lizenz (creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Hinweis: Dieser Inhalt dient ausschließlich Bildungszwecken und sollte keine professionelle medizinische Beratung ersetzen. Besprechen Sie Ihre individuelle Situation immer mit Ihrem Gesundheitsdienstleister.