فهم سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة: دليل شامل للتشخيص الحديث وتحديد المراحل والعلاج

جدول المحتويات

• النقاط الرئيسية
• الخلفية: لماذا يهم هذا البحث
• ما هي سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة؟
• كيف يتم تشخيص سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة: الأساليب الحديثة
• إعادة تصنيف NIFTP: إزالة كلمة "سرطان" من تشخيصات مختارة
• تحديد المراحل الأولي والمستمر: التنبؤ بالمخاطر وتخصيص الرعاية
• استراتيجيات العلاج: من الجراحة إلى اليود المشع
• نهج جراحي أقل اتساعًا لسرطانات الغدة الدرقية المتمايزة منخفضة الخطورة
• العلاج باليود المشع: أدلة جديدة ومؤشرات متغيرة
• علاج سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة المتقدمة موضعيًا والنقيلية والمقاومة لليود المشع
• الآثار السريرية: ما تعنيه هذه النتائج للمرضى
• قيود الأدلة الحالية
• توصيات للمرضى
• الأسئلة الشائعة
• معلومات المصدر

النقاط الرئيسية

• قد لا تحتاج العديد من سرطانات الغدة الدرقية الصغيرة منخفضة الخطورة إلى علاج قوي؛ فالمراقبة النشطة أو استئصال الفص هما بديلان.
• يعيد تصنيف ورم الغدة الدرقية الجريبي غير الغازي ذو الملامح النووية الحليمية (NIFTP) ما نسبته 10–20% من سرطانات الغدة الدرقية التي شُخِّصت سابقًا على أنها غير سرطانية، مما يقلل من العلاج غير الضروري.
• اليود المشع منخفض الجرعة (1.1 GBq) فعال بقدر الجرعة العالية (3.7 GBq) للمرضى منخفضي الخطورة في التجارب السريرية.
• يمكن أن يساعد الفحص الجزيئي أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالفلوروديوكسي غلوكوز (FDG-PET) في تجنب الجراحة التشخيصية غير الضرورية لعقيدات الغدة الدرقية غير المحددة.
• بالنسبة للمرض المتقدم المقاوم لليود المشع، يمكن للعلاجات الموضعية الجديدة مثل الاستئصال الحراري أن تقلل من حجم الورم وتخفف الأعراض.

الخلفية: لماذا يهم هذا البحث

جلبت العقود القليلة الماضية مفارقة في رعاية سرطان الغدة الدرقية: يتم تشخيص عدد أكبر من الناس بسرطان الغدة الدرقية أكثر من أي وقت مضى، ومع ذلك لم يتغير عدد الأشخاص الذين يموتون بسببه. وقد دفع هذا التناقض الأطباء في جميع أنحاء العالم إلى إعادة التفكير في كيفية تشخيص سرطان الغدة الدرقية وعلاجه.

يكمن تفسير هذه المفارقة إلى حد كبير في كيفية اكتشاف المرض. مع الاستخدام الواسع النطاق للتصوير بالموجات فوق الصوتية للرقبة (US) والشفط بالإبرة الدقيقة (FNA) — وهي إجراءات تفحص داخل الغدة الدرقية — يجد الأطباء الآن العديد من الأورام الصغيرة الخاملة سريريًا (بطيئة النمو وغير ضارة) والتي على الأرجح لم تكن لتسبب أعراضًا أو ضررًا أبدًا. في الواقع، ترجع الزيادة في معدل الإصابة بالكامل تقريبًا إلى زيادة حالات سرطان الغدة الدرقية الحليمي (PTC)، وهو النوع الأكثر شيوعًا، ولم ترتبط بأي زيادة في الوفيات المرتبطة بسرطانات الغدة الدرقية المتمايزة (DTC).

أدى هذا الوعي إلى إعادة تقييم نقدية لتدبير سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة. تحول التركيز بعيدًا عن علاج كل ورم بقوة نحو تحقيق هدفين في آن واحد: تقليل العبء غير الضروري على المرضى ذوي الخطورة المنخفضة جدًا، مع تحديد أولئك الذين يحتاجون حقًا إلى علاج ومتابعة أكثر كثافة بشكل صحيح. تعكس الإرشادات الدولية الحديثة الصادرة عن الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA) والجمعية الأوروبية لطب الأورام (ESMO) هذا النهج الأكثر فردية والقائم على المخاطر.

ما هو سرطان الغدة الدرقية المتمايز؟

تنشأ سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة من الخلايا الجريبية للغدة الدرقية — وهي الخلايا الموجودة في الغدة الدرقية التي تنتج هرمون الغدة الدرقية. وهي أكثر الأورام الخبيثة (السرطانية) انتشارًا في جهاز الغدد الصماء، وهو شبكة الغدد المنتجة للهرمونات في الجسم.

الأنواع الثلاثة الأكثر شيوعًا لسرطانات الغدة الدرقية المتمايزة هي:

• سرطان الغدة الدرقية الحليمي (PTC) — الشكل الأكثر شيوعًا
• سرطان الغدة الدرقية الجريبي (FTC)
• سرطان خلايا هورتله (HTC) — نوع أقل شيوعًا

تمثل هذه الأنواع الثلاثة مجتمعة أكثر من 90% من جميع سرطانات الغدة الدرقية.

ترتبط عدة عوامل خطر ارتباطًا وثيقًا بتطور سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة:

• تاريخ إصابة بسرطان الغدة الدرقية المتمايز لدى قريب من الدرجة الأولى (والد، أو شقيق، أو ابن)
• التعرض للإشعاع أثناء الطفولة
• متلازمات وراثية نادرة تهيئ للإصابة بالسرطان

ازداد معدل الإصابة بسرطانات الغدة الدرقية المتمايزة في جميع أنحاء العالم على مدى العقود الماضية، مع فرق مذهل بين الجنسين: معدل الإصابة لدى النساء أعلى بمقدار 2.5 إلى 3 أضعاف منه لدى الرجال. وقد عُزيت هذه الزيادة في معدل الإصابة في الغالب إلى الاستخدام الأوسع نطاقًا لأدوات التشخيص مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية للرقبة والشفط بالإبرة الدقيقة، مما أدى إلى اكتشاف العديد من الحالات الخاملة سريريًا التي ربما كانت ستمر دون أن يلاحظها أحد لولا ذلك.

من المشجع أن زيادة الوعي حول احتمالية الإفراط في التشخيص أدت إلى استقرار معدل حدوث سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة في السنوات الأخيرة. يعتقد الخبراء أن هذا نتيجة لتغيرات في الممارسة السريرية، بما في ذلك الاستخدام الأقل تواتراً للموجات فوق الصوتية وممارسات أكثر تقييداً فيما يتعلق بالشفط بالإبرة الرفيعة، وفقاً لما توصي به أحدث الإرشادات الدولية.

كيف يتم تشخيص سرطان الغدة الدرقية المتمايز: الأساليب الحديثة

يتم تشخيص وتحديد مرحلة سرطان الغدة الدرقية المتمايز باستخدام مزيج من الطرق الإشعاعية (القائمة على التصوير) والمرضية (القائمة على الأنسجة). تتبع خطوات التشخيص القياسية عادةً مساراً منظماً عندما يعاني المريض من عقيدة درقية (كتلة في الغدة الدرقية).

دور الشفط بالإبرة الرفيعة (FNA)

يظل الشفط بالإبرة الرفيعة مع الفحص الخلوي — باستخدام إبرة رفيعة لسحب الخلايا من العقيدة لتحليلها مجهرياً — الأداة التشخيصية الأكثر أهمية للكشف عن سرطان الغدة الدرقية المتمايز أو استبعاده لدى المرضى الذين يعانون من عقيدات درقية. أثناء الشفط بالإبرة الرفيعة، يستخدم الطبيب إبرة رفيعة جداً لجمع عينة صغيرة من الخلايا من العقيدة الدرقية، والتي يتم فحصها بعد ذلك تحت المجهر.

يجب أن يعتمد اختيار المرضى الذين يخضعون للشفط بالإبرة الرفيعة على السمات السريرية وخصائص العقيدة بالموجات فوق الصوتية. توصي أحدث الإرشادات الدولية بقصر الشفط بالإبرة الرفيعة على المرضى الذين لديهم عقيدات أكبر من 1 سنتيمتر (حوالي 0.4 بوصة)، ما لم يكن هناك اشتباه سريري أو بالموجات فوق الصوتية مرتفع بالورم الخبيث. يشمل ذلك العقيدات الدرقية التي تُظهر امتصاصاً بؤرياً (موضعياً) في فحوصات FDG-PET (اختبار تصوير متخصص يُظهر مناطق النشاط الأيضي المرتفع)، والتي ثبت ارتباطها بارتفاع خطر الورم الخبيث.

نظراً لأن معظم السرطانات الحليمية الدقيقة للغدة الدرقية (PTMC — أورام أصغر من 1 سم) التي تقتصر على الغدة الدرقية تحمل خطراً منخفضاً جداً لأن تصبح واضحة سريرياً (مسببة للأعراض)، فإن قرار إجراء الشفط بالإبرة الرفيعة في العقيدات التي يقل حجمها عن 1 سم يجب أن يأخذ في الاعتبار بقوة السياق السريري العام للمريض وأن يوازن بعناية بين المخاطر والفوائد المحتملة للإجراءات اللاحقة. بالنسبة لهذه الأورام الدقيقة، فإن المراقبة النشطة (مراقبة الورم بمرور الوقت بدلاً من علاجه فوراً) هي الخيار الموصى به.

تصنيف المخاطر بالموجات فوق الصوتية: أنظمة TIRADS

يجب إجراء الموجات فوق الصوتية التشخيصية للرقبة لجميع المرضى الذين يُشتبه في إصابتهم بعقيدة درقية. وهي مطلوبة لوصف خصائص العقيدة (العقيدات) الدرقية ولتقييم العقد الليمفاوية العنقية (الرقبية) بحثاً عن علامات انتشار السرطان.

لتصنيف العقيدات الدرقية حسب خطر الورم الخبيث ولاختيار المرضى الذين يحتاجون إلى الشفط بالإبرة الرفيعة بشكل مناسب، طور كواك وزملاؤه معايير نظام الإبلاغ عن بيانات تصوير الغدة الدرقية (TIRADS) في عام 2011، بناءً على السمات الصوتية (الموجات فوق الصوتية) للعقيدات الدرقية. هذا النظام معتمد من الكلية الأمريكية للأشعة (ACR). وقد اقترحت جمعيات طبية أخرى — بما في ذلك الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية (ATA)، والجمعية الأوروبية للغدة الدرقية (ETA)، والجمعية الكورية لأشعة الغدة الدرقية (KSThR) — معايير مختلفة لنفس الغرض، مما أدى إلى تصنيفي EU-TIRADS و K-TIRADS.

في الآونة الأخيرة، خلص تحليل تلوي (دراسة تجمع نتائج دراسات متعددة) للدراسات المقارنة حول هذه المعايير المختلفة إلى أنه عند المقارنة المباشرة، كان لـ ACR-TIRADS نسبة أرجحية تشخيصية أعلى بشكل ملحوظ — مما يعني أداءً تشخيصياً إجمالياً أفضل — من معايير ATA أو K-TIRADS. لا يمكن إجراء مقارنة دقيقة مع EU-TIRADS لأنه تم تضمين عدد قليل فقط من الدراسات التي استخدمت EU-TIRADS. شمل التحليل التلوي في الغالب دراسات أترابية بأثر رجعي، وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات المستقبلية لاستنتاج أي المعايير متفوقة حقاً في اختيار العقيدات الدرقية التي تتطلب الشفط بالإبرة الرفيعة.

إليك كيف تبدو أنظمة التصنيف المختلفة بالموجات فوق الصوتية من الناحية العملية:

ACR-TIRADS يخصص نقاطاً بناءً على التركيب، والتولد الصدى (كيف تظهر العقيدة في الموجات فوق الصوتية)، والشكل، والهامش، والبؤر المولدة للصدى (بقع ساطعة دقيقة):

• 0 نقاط: خطر الورم الخبيث أقل من 2% — لا يوصى بالشفط بالإبرة الرفيعة
• نقطتان: خطر الورم الخبيث أقل من 2% — لا يوصى بالشفط بالإبرة الرفيعة
• 3 نقاط: خطر الورم الخبيث 5% — يوصى بالشفط بالإبرة الرفيعة للعقيدات التي يبلغ حجمها 2.5 سم أو أكبر
• 4–6 نقاط: خطر الورم الخبيث 5–20% — يوصى بالشفط بالإبرة الرفيعة للعقيدات التي يبلغ حجمها 1.5 سم أو أكبر
• 7 نقاط أو أكثر: خطر الورم الخبيث أكبر من 20% — يوصى بالشفط بالإبرة الرفيعة للعقيدات التي يبلغ حجمها 1 سم أو أكبر

تشمل فئات EU-TIRADS:

• لا توجد عقيدة: الخطر 0%
• كيس نقي أو إسفنجي بالكامل (مظهر قرص العسل): الخطر 0% — لا حاجة للشفط بالإبرة الدقيقة ما لم تكن هناك أعراض ضاغطة
• بيضاوي، أملس، متساوي الصدى/مفرط الصدى (مظهر مشابه أو أكثر سطوعًا من الأنسجة المحيطة): الخطر 2–4% — يُجرى الشفط بالإبرة الدقيقة للعقيدات التي تزيد عن 2 سم
• بيضاوي، أملس، ناقص الصدى بشكل خفيف (مظهر أغمق): الخطر 6–17% — يُجرى الشفط بالإبرة الدقيقة للعقيدات التي تزيد عن 1.5 سم
• سمة واحدة على الأقل عالية الشبهة (شكل غير منتظم، حواف غير منتظمة، تكلسات دقيقة، نقص صدى ملحوظ): الخطر 26–87% — يُجرى الشفط بالإبرة الدقيقة للعقيدات التي تزيد عن 1 سم

تشمل فئات K-TIRADS:

• لا توجد عقيدة: الخطر 0%
• عقيدة إسفنجية أو كيسية جزئيًا مع أثر ذيل المذنب أو كيس نقي: الخطر أقل من 3% — لا حاجة للشفط بالإبرة الدقيقة
• عقيدة كيسية جزئيًا أو متساوية/مفرطة الصدى دون أي من السمات الثلاث المشبوهة (تكلس دقيق، اتجاه غير موازٍ، حافة مشرشرة أو مفصصة بشكل دقيق): الخطر 3–15% — يُجرى الشفط بالإبرة الدقيقة للعقيدات التي يبلغ حجمها 1.5 سم أو أكبر
• عقيدة صلبة ناقصة الصدى دون سمات مشبوهة، أو عقيدة كيسية جزئيًا/متساوية الصدى مع أي سمة مشبوهة: الخطر 15–50% — يُجرى الشفط بالإبرة الدقيقة للعقيدات التي يبلغ حجمها 1 سم أو أكبر
• عقيدة صلبة ناقصة الصدى مع أي من السمات الثلاث المشبوهة: الخطر أكبر من 60% — يُجرى الشفط بالإبرة الدقيقة للعقيدات التي يبلغ حجمها 1 سم أو أكبر

تصنيف ATA (تُسمى الفئات بدلاً من ترقيمها):

• حميد: الخطر أقل من 1% — لا حاجة للشفط بالإبرة الدقيقة
• شبهة منخفضة جدًا (إسفنجية أو كيسية جزئيًا دون أي سمات تخطيط صدوي موصوفة في الشبهة المنخفضة أو المتوسطة أو العالية): الخطر أقل من 3% — يُنظر في الشفط بالإبرة الدقيقة عند 2 سم أو أكبر
• شبهة منخفضة (عقيدة صلبة أو كيسية جزئيًا متساوية الصدى أو مفرطة الصدى دون تكلس دقيق، أو حافة غير منتظمة، أو امتداد خارج الغدة الدرقية، أو شكل أطول من العرض): الخطر 5–10% — يُوصى بالشفط بالإبرة الدقيقة عند 1.5 سم أو أكبر
• شبهة متوسطة (عقيدة صلبة ناقصة الصدى ذات حواف ملساء دون تكلسات دقيقة، أو امتداد خارج الغدة الدرقية، أو شكل أطول من العرض): الخطر 10–20% — يُوصى بالشفط بالإبرة الدقيقة عند 1.5 سم أو أكبر
• شبهة عالية (عقيدة صلبة ناقصة الصدى أو مكون صلب ناقص الصدى لعقيدة كيسية جزئيًا مع حواف غير منتظمة، أو تكلسات دقيقة، أو شكل أطول من العرض، أو تكلسات حافية مع مكون صغير من الأنسجة الرخوة البارزة، و/أو امتداد خارج الغدة الدرقية): الخطر أكبر من 70–90% — يُوصى بالشفط بالإبرة الدقيقة عند 1 سم أو أكبر

فهم نتائج الشفط بالإبرة الدقيقة: نظام بيثيسدا

تُعبر نتيجة الشفط بالإبرة الدقيقة كواحدة من فئات بيثيسدا الست، وهو نظام إبلاغ موحد يساعد الأطباء على توصيل نتائج علم الخلايا بشكل متسق. بينما يمكن للفئتين 2 و6 من بيثيسدا تحديد العقيدات الحميدة والخبيثة بدقة على التوالي، فإن الفئات 3 و4 و5 لديها تباين كبير بين المراقبين — مما يعني أن أخصائيي علم الأمراض المختلفين قد يفسرون العينة نفسها بشكل مختلف — ولا يمكنها التمييز بشكل موثوق بين العقيدات الخبيثة والحميدة.

هذا اللايقين مهم لأن العديد من المرضى الذين لديهم عقيدات في هذه الفئات غير المحددة يخضعون لاستئصال فص تشخيصي (إزالة جراحية لفص واحد من الغدة الدرقية) لاستبعاد الورم الخبيث. خاصة بالنسبة لأولئك الذين لديهم فئتا بيثيسدا 3 و4، واللتان تحملان خطرًا مقدرًا للورم الخبيث يصل إلى 30%، فإن العديد من هذه العمليات الجراحية قد تكون غير ضرورية.

الاختبارات الجزيئية والتصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالفلوروديوكسي غلوكوز: تقليل العمليات الجراحية غير الضرورية

لتقليل عدد العمليات الجراحية التشخيصية للعقيدات ضمن فئات بيثيسدا غير المحددة، تم اقتراح عدة تطورات تشخيصية:

الاختبارات الجزيئية — اختبارات تعتمد على تقنيات الحمض النووي DNA أو الحمض النووي الريبوزي RNA، إما مقتصرة على لوحات الطفرات التشخيصية (التي تبحث عن طفرات جينية معروفة مسببة للسرطان) أو مصنف التعبير الجيني (الذي يحلل نشاط العديد من الجينات للتنبؤ بما إذا كانت العقيدة حميدة أم خبيثة). تم تطوير هذه الاختبارات لتحسين الدقة التشخيصية في فئتي بيثيسدا 3 و4، مع حساسية مُبلغ عنها (التعرف الصحيح على السرطان عند وجوده) تبلغ حوالي 90% لمعظم الاختبارات، ونوعية (التعرف الصحيح على الحالة الحميدة عندما تكون حميدة) تتراوح بين 49% و92%. في حين أن القيمة التنبؤية السلبية المُبلغ عنها — أي احتمال ألا يكون المريض مصابًا بالسرطان فعلًا عندما تكون نتيجة الاختبار سلبية — تبلغ حوالي 95% لمعظمها، مما يجعلها مناسبة كاختبارات استبعاد، فإن القيمة التنبؤية الإيجابية — أي احتمال أن يكون المريض مصابًا بالسرطان فعلًا عندما تكون نتيجة الاختبار إيجابية — تتباين بشكل كبير بين 37% و82%.

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالفلوروديوكسي غلوكوز FDG-PET — تشير مراجعة منهجية وتحليل تلوي أجراه فريينس وزملاؤه إلى أن غياب امتصاص FDG-PET في العقيدات الأكبر من 15 مم ذات الخلوية غير المحددة يستبعد الورم الخبيث بحساسية تبلغ 100% في تلك العقيدات. علاوة على ذلك، تشير تجربة عشوائية مضبوطة حديثة إلى أن النهج التشخيصي القائم على FDG-PET/CT للعقيدات غير المحددة يمكن أن يقلل حتى 40% من العمليات الجراحية التشخيصية غير الضرورية، شريطة ألا تكون العقيدات من نوع ورم خلايا هورتله، والتي غالبًا ما تُظهر امتصاصًا متزايدًا لـ FDG-PET حتى عندما تكون حميدة.

عند استخدامها بالتزامن مع التقييم السريري والأدوات الأخرى المتاحة، فإن هذه التقنيات لديها القدرة على تحسين الدقة التشخيصية قبل الجراحة لعقيدات الغدة الدرقية. هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية لتحديد خوارزمية النهج الأكثر فعالية من الناحية السريرية والتكلفة لتحسين المسار التشخيصي.

إعادة تصنيف NIFTP: إزالة كلمة "سرطان" من تشخيصات مختارة

في محاولة أخرى لتقليل عبء تشخيص وعلاج سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة، قدم نيكيفوروف وزملاؤه مصطلح ورم الغدة الدرقية الجريبي غير الغازي ذو الملامح النووية الحليمية (NIFTP) ليحل محل النمط الجريبي المغلف لسرطان الغدة الدرقية الحلمي (EFVPTC)، والذي يُقدر أنه يمثل 10–20% من جميع سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة المشخصة في أوروبا وأمريكا الشمالية.

الدافع وراء إعادة التصنيف هذه عميق: فبإزالة كلمة "سرطان" من هذا التشخيص، كان الهدف هو تعزيز استراتيجية علاج أكثر تحفظًا لـ NIFTP، مع عبء أقل على المريض. وهذا يعكس اعترافًا متزايدًا بأن ليس كل النموات غير الطبيعية المصنفة على أنها سرطان تتصرف مثل السرطان.

تُظهر أورام NIFTP سلوكًا خاملًا إلى حد ما (بطيء النمو وغير ضار). أظهرت العديد من الدراسات حول النتائج السريرية للمرضى المصابين بـ NIFTP غيابًا تامًا للنقائل العقدية اللمفاوية أو البعيدة أثناء المتابعة. وأظهرت دراسات أخرى معدلات منخفضة من النقائل العقدية اللمفاوية المجهرية (أصغر من 2 مم)، تتراوح من 2% إلى 5%. ومع ذلك، أظهرت بعض هذه الأورام سمات مميزة لسرطان الغدة الدرقية الحلمي الكلاسيكي، ولم يتم فحص جميع الأورام بالكامل (أخذ عينات كاملة). لذلك، تم تحديث المعايير التشخيصية لـ NIFTP في عام 2018 وهي تستبعد الآن الأورام ذات الحليمات جيدة التكوين (النتوءات الشبيهة بالأصابع).

بالإضافة إلى ذلك، تمت إضافة غياب الطفرات النموذجية لسرطان الغدة الدرقية الحلمي — وتحديدًا طفرات BRAFV600E وTERT وTP53 — كمعيار ثانوي، وأصبح فحص الورم بأكمله إلزاميًا. الأحداث الجينية التي يتم اكتشافها بشكل أكثر شيوعًا في سرطان الغدة الدرقية الجريبي، مثل طفرات RAS أو إعادة الترتيب PAX8/PPARg، لا يمكنها التمييز بين السرطان الجريبي والورم الغدي (بما في ذلك متغيرات خلايا هورتله) ولم يتم تضمينها في المعايير التشخيصية.

بالنسبة للمرضى، تعني إعادة التصنيف هذه أن بعض الأفراد الذين كان سيُقال لهم سابقًا إنهم مصابون بسرطان الغدة الدرقية ويتلقون علاجًا قويًا يتم تشخيصهم الآن بحالة غير سرطانية يمكن إدارتها بشكل أكثر تحفظًا، مع جراحة أقل، ويود مشع أقل، وعبء نفسي أقل.

التحديد المرحلي الأولي والمستمر: التنبؤ بالمخاطر وتخصيص الرعاية

في سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة، تخدم أنظمة التحديد المرحلي المختلفة أغراضًا مختلفة:

نظام تصنيف الورم والعقد والنقائل (TNM) مُحسَّن للتنبؤ بالوفيات (الموت) الناجمة عن سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة. يصنف الورم بناءً على حجمه وامتداده (T)، وما إذا كان قد انتشر إلى العقد اللمفاوية (N)، وما إذا كان قد انتشر إلى أعضاء بعيدة (M).

تقسيم المخاطر المقترح في إرشادات ATA وESMO يتنبأ بالتكرار (عودة السرطان)، وهو مقياس نتائج أكثر صلة في سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة لأن معظم المرضى ينجون من مرضهم والشاغل الرئيسي هو التكرار.

يمكن استخدام أنظمة التحديد المرحلي هذه كإرشاد لاستراتيجيات العلاج الأولية. ولكن من المهم ألا يتوقف تقسيم المخاطر عند وقت التشخيص — بل يجب أن يستمر أثناء المتابعة.

تم وصف نظام التقسيم المستمر هذا لأول مرة من قبل تاتل وزملائه وتم تعديله لاحقًا من قبل فايسمان وزملائه. وهو يعتمد على الاستجابة للعلاج، والتي يجب على أساسها تقسيم المرضى أثناء متابعتهم إلى أربع فئات:

1. استجابة ممتازة — لا يوجد دليل على المرض في أي مكان
2. استجابة كيميائية حيوية غير مكتملة — علامات دم غير طبيعية (مثل مستويات الثيروغلوبولين) ولكن لا يوجد مرض مرئي في التصوير
3. استجابة بنيوية غير مكتملة — دليل مرئي على أن المرض قد عاد أو استمر
4. استجابة غير محددة — نتائج ليست طبيعية بشكل واضح ولا غير طبيعية بشكل واضح

يمكن لنظام التقسيم الطبقي هذا التنبؤ بكل من معدل التكرار والوفيات، وقد تم التحقق من صحته من خلال عدة دراسات، ويمكنه توجيه شدة المتابعة — مما يعني أنه يمكن تخفيف المتابعة لأولئك الذين يستجيبون بشكل ممتاز وتكثيفها لأولئك الذين لديهم استجابات غير مكتملة.

على الصعيد الجزيئي، ارتبطت الأورام الحاملة لطفرات BRAF المرضية — خاصةً عندما تقترن بطفرات TERT — بنتائج غير مواتية. ومع ذلك، على الرغم من أنه من المتوقع أن يساهم الاختبار الجزيئي في المستقبل في التقييم الإنذاري، إلا أن الطريقة التي يمكن بها استخدامه عمليًا لهذا الغرض لم يتم إثباتها بشكل قوي بعد في الوقت الحالي.

استراتيجيات العلاج: من الجراحة إلى اليود المشع

تتكون استراتيجية العلاج لمرضى سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة في الغالب من مزيج من ثلاثة أساليب:

1. الجراحة — إزالة جزء من الغدة الدرقية أو كلها
2. إعطاء اليود المشع (RAI) — استخدام اليود المشع لتدمير أنسجة الغدة الدرقية المتبقية أو الخلايا السرطانية
3. العلاج الكابت للثيروتروبين (TSH) — استخدام أدوية هرمون الغدة الدرقية للحفاظ على مستويات منخفضة من TSH، مما قد يبطئ نمو أي خلايا سرطانية متبقية في الغدة الدرقية

يعتمد مدى طرق العلاج المختلفة على التقسيم الطبقي الأولي والمستمر للمخاطر. وقد شككت التطورات الحديثة في بعض استراتيجيات العلاج التقليدية، خاصةً فيما يتعلق بسرطانات الغدة الدرقية المتمايزة منخفضة الخطورة، بينما تم إدخال طرق علاجية أخرى.

نهج جراحي أقل اتساعًا لسرطانات الغدة الدرقية المتمايزة منخفضة الخطورة

كان استئصال الغدة الدرقية الكلي (إزالة الغدة الدرقية بأكملها) هو الإجراء الجراحي القياسي لعلاج سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة متوسطة وعالية الخطورة، يظل استئصال الغدة الدرقية الكلي مع إضافة تشريح العقد الليمفاوية في الرقبة — في الحالات التي يوجد فيها دليل سريري أو بالموجات فوق الصوتية على وجود نقائل في العقد الليمفاوية — هو النهج الجراحي الأولي الموصى به.

ومع ذلك، فقد أظهرت العديد من الدراسات الاستعادية الكبيرة أنه في السرطانات الحليمية الدقيقة منخفضة الخطورة (PTMC) وفي مرضى سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة منخفضي الخطورة المختارين بعناية، يمكن أن يكون استئصال الفص أحادي الجانب (إزالة فص الغدة الدرقية الذي يحتوي على الورم فقط) بديلاً دون تقليل معدلات البقاء على قيد الحياة أو زيادة خطر التكرار. نظرًا لأن استئصال الفص أحادي الجانب يرتبط بمعدلات مضاعفات أقل وتكاليف أقل، فإن التجارب السريرية العشوائية المضبوطة الكبيرة متعددة المراكز للتحقق من صحة هذه النتائج ستكون ذات قيمة كبيرة. ومع ذلك، نظرًا لارتفاع معدل البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل وانخفاض معدل انتشار التكرار المرتبط بهذه الأورام، فإن الدراسة العشوائية المستقبلية ذات القوة الإحصائية الكافية تتطلب مجموعات كبيرة جدًا من المرضى ومتابعة طويلة الأمد — والتي من المحتمل ألا تكون مجدية إلا بناءً على نقاط نهاية عدم الدونية (إثبات أن العلاج الأقل اتساعًا ليس أسوأ من العلاج القياسي).

علاوة على ذلك، يجب وضع بروتوكولات موحدة لشدة ومدة المتابعة لدى المرضى الذين يعانون من سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة منخفضة الخطورة والذين يخضعون لاستئصال الفص كعلاج أولي.

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من السرطانات الحليمية الدقيقة منخفضة الخطورة، والتي تُعرف بأنها أورام أحادية البؤرة (مفردة) تقتصر على الغدة الدرقية، دون امتداد خارج الغدة الدرقية (انتشار خارج الغدة الدرقية)، ودون دليل سريري أو بالموجات فوق الصوتية على وجود نقائل في العقد الليمفاوية أو نقائل بعيدة، ودون عوامل خطر أخرى مثل السمات المرضية المثيرة للقلق (على سبيل المثال، المتغيرات ذات الخلايا الطويلة أو الجزيرية أو العمودية) أو السمات الجزيئية (على سبيل المثال، مزيج من طفرات BRAF و TERT المرضية)، فإن استئصال الفص أحادي الجانب هو العلاج الموصى به.

التقنيات طفيفة التوغل (MIT) والمراقبة النشطة

بالابتعاد أكثر عن الجراحة العدوانية، تشير العديد من الدراسات التي تم تلخيصها في مراجعات منهجية وتحليلات تلوية حديثة إلى أن المرضى الذين يعانون من السرطانات الحليمية الدقيقة منخفضة الخطورة مؤهلون للتقنيات طفيفة التوغل الموجهة بالصور (MIT)، وخاصة الاستئصال الحراري — استخدام الحرارة لتدمير الورم. تشمل طرق الاستئصال الحراري الرئيسية ما يلي:

• الاستئصال بالليزر (LA)
• الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA)
• الاستئصال بالموجات الدقيقة (MWA)

تحقق هذه التقنيات نتائج مماثلة للجراحة فيما يتعلق بالسيطرة الموضعية على المرض ولديها معدلات مضاعفات منخفضة. لذلك، في المراكز التي تتوفر فيها الخبرة، يمكن تقديم التقنيات طفيفة التوغل كبديل للجراحة في المرضى الذين يعانون من السرطانات الحليمية الدقيقة منخفضة الخطورة المكتشفة عرضيًا وغير المؤهلين للجراحة أو الذين يرفضونها.

نشرت الجمعية الأوروبية للغدة الدرقية (ETA) والجمعية الأوروبية للأشعة القلبية الوعائية والتداخلية مؤخرًا دليلًا إرشاديًا حول تطبيق التقنيات طفيفة التوغل في سرطان الغدة الدرقية. تصف هذه الوثيقة التقنيات المناسبة لمؤشرات مختلفة وتفصل خصائص المرضى الذين قد يكونون مؤهلين للتقنيات طفيفة التوغل.

علاوة على ذلك، تشير الأدلة المتراكمة إلى أن المراقبة النشطة (مراقبة الورم بعناية دون علاج فوري) يمكن أن توفر خيارًا آمنًا لدى مرضى مختارين مصابين بسرطانات حليمية دقيقة منخفضة الخطورة غير مؤهلين للجراحة أو يرفضونها.

حاليًا، لا توجد دراسات متاحة تقدم مقارنة مباشرة بين طرق العلاج هذه (الجراحة، والعلاجات طفيفة التوغل، والمراقبة النشطة) للسرطانات الحليمية الدقيقة، ولا تزال هناك بيانات محدودة طويلة الأمد متاحة حول نتائج المرضى الذين عولجوا بالعلاجات طفيفة التوغل أو الخاضعين للمراقبة النشطة، خاصة لدى الفئات السكانية من أصل أوروبي. ومع ذلك، نظرًا لأن هذه الأساليب تُستخدم بشكل متزايد في أوروبا والولايات المتحدة الأمريكية، فمن المتوقع أن تراكم المزيد من الدراسات المعرفة حول سلامة هذه الإجراءات ونتائجها طويلة الأمد وإمكاناتها في تحسين جودة الحياة طويلة الأمد لمرضى سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة.

من المهم أن التطبيق الأوسع نطاقًا لاتخاذ القرار المشترك يجب أن يتيح مشاركة أفضل للمرضى في القرارات المتعلقة بتدبير حالتهم. يمكن أن يساعد اتخاذ القرار المشترك في تحسين التواصل مع الأطباء، وتوفير تمكين ورضا أفضل — مما يؤدي إلى قرارات تتوافق بشكل أفضل مع تفضيلات المرضى وتوقعاتهم.

العلاج باليود المشع (RAI): أدلة جديدة ومؤشرات متغيرة

نظرًا للأدلة على تحسن مآل مرضى سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة بعد إدخال العلاج باليود المشع بعد الجراحة، فقد أوصي بالعلاج باليود المشع لسنوات عديدة للأغلبية العظمى من مرضى سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة. ومع ذلك، في العقد الماضي، أعيد تقييم مكانة اليود المشع في الترسانة العلاجية لسرطانات الغدة الدرقية المتمايزة، مع الأخذ في الاعتبار النهج الأكثر فردية والقائم على تقييم الخطورة.

لدى مرضى سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة، يمكن إعطاء اليود المشع لعدة مؤشرات:

• استئصال البقايا — تدمير بقايا نسيج الغدة الدرقية الطبيعي بعد الجراحة، مما يجعل متابعة مستويات الثيروغلوبولين (واسم دموي لنسيج الغدة الدرقية أو السرطان) حساسة لتكرار سرطان الغدة الدرقية المتمايز
• السياق المساعد — تدمير البؤر المجهرية المفترضة لسرطان الغدة الدرقية المتمايز، وبالتالي تقليل خطر التكرار
• علاج المرض المستمر أو المتكرر

يجب أن تستند القيمة الإضافية للعلاج باليود المشع بعد الجراحة إلى العوامل الإنذارية الفردية فيما يتعلق بخطر الوفاة المرتبطة بالسرطان أو تكرار المرض. ولهذا، فإن تصنيف الخطورة المذكور أعلاه له أهمية قصوى. في حين أنه من المتفق عليه على نطاق واسع أن العلاج باليود المشع بعد الجراحة محدد لمرضى سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة مرتفعي الخطورة، إلا أن هناك إجماعًا أقل فيما يتعلق بالمؤشرات لدى المرضى متوسطي ومنخفضي الخطورة.

المرضى متوسطو الخطورة

لدى المرضى متوسطي الخطورة، يجب مراعاة عوامل الخطورة الفردية عند تقدير فوائد العلاج باليود المشع. خلصت مراجعة منهجية أجراها ساكس وزملاؤه إلى أن البقاء على قيد الحياة تحسن لدى مرضى سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة الذين تزيد أعمارهم عن 45 عامًا والذين يعانون من المرحلة الثالثة وفق تصنيف TNM والذين تلقوا العلاج باليود المشع مقارنة بالمرضى الذين لم يتلقوه. كانت الفائدة لدى المرضى الذين تقل أعمارهم عن 45 عامًا غير واضحة.

يشير بيان الإجماع الأخير الصادر عن الجمعية الأوروبية للغدة الدرقية إلى أن العوامل التالية ارتبطت بأكبر فائدة من العلاج المساعد باليود المشع:

• تقدم العمر
• الأنسجة العدوانية (مظهر الورم تحت المجهر)
• حجم كبير من المرض العقدي
• الامتداد خارج العقدة (انتشار السرطان خارج محفظة العقدة اللمفاوية)
• عقد لمفاوية إيجابية متعددة N1 و/أو نقائل عقدية خارج الرقبة المركزية

هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات المستقبلية لتوضيح العوامل الفردية المرتبطة بالفائدة من العلاج باليود المشع لدى مرضى سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة متوسطي الخطورة.

المرضى منخفضو الخطورة: نتائج تجارب بارزة

إن فائدة العلاج باليود المشع بعد الجراحة لدى المرضى منخفضي الخطورة هي، في ضوء الأدلة الناشئة، موضع جدل كبير. وكما أظهرت مراجعة منهجية أجراها فيربروغ وزملاؤه وشملت 11 دراسة أترابية استعادية، فإن النتائج ليست متسقة.

مؤخرًا، أظهرت تجربة معشاة ذات شواهد بارزة أجراها لوبولو وزملاؤه أنه لدى المرضى المصابين بسرطان الغدة الدرقية المتمايز منخفض الخطورة والذين خضعوا لاستئصال الغدة الدرقية، فإن استراتيجية المتابعة بدون الاستئصال التكميلي باليود المشع لم تكن أدنى (ليست أسوأ) من استراتيجية المتابعة التي تشمل الاستئصال التكميلي باليود المشع. كانت نقطة النهاية الأولية هي النسبة المئوية للمرضى الذين لم يتعرضوا لأي حدث خلال 3 سنوات بعد التوزيع العشوائي. كان هذا الحدث نقطة نهاية مركبة من معايير وظيفية وبنيوية وبيولوجية. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات للتحقق من صحة هذه النتائج، لا سيما لتقييم النتائج طويلة الأمد. وحتى ذلك الحين، ينبغي أن يستند تحديد الحاجة إلى العلاج باليود المشع لدى مرضى سرطان الغدة الدرقية المتمايز منخفضي الخطورة إلى عوامل الخطر الإنذارية الفردية.

فيما يتعلق بنشاط اليود المشع (الجرعة) المطلوب لدى مرضى سرطان الغدة الدرقية المتمايز منخفضي الخطورة، قارنت تجربتان معشاتان ذات شواهد كبيرتان بين الاستئصال التكميلي باليود المشع بجرعة عالية بعد الجراحة (3.7 جيجابيكريل) والجرعة المنخفضة (1.1 جيجابيكريل):

تجربة ESTIMABL1 أُجريت في 24 مركزًا في فرنسا بين عامي 2007 و2010. وشملت 752 مريضًا مصابًا بسرطان الغدة الدرقية المتمايز منخفض الخطورة، وُزعوا عشوائيًا بين أربع استراتيجيات علاجية: الاستئصال باليود المشع بجرعة منخفضة أو عالية مع تحفيز هرمون TSH باستخدام إما هرمون TSH البشري المأشوب (rhTSH — شكل اصطناعي من هرمون TSH يُعطى عن طريق الحقن) أو سحب هرمون الغدة الدرقية (إيقاف دواء هرمون الغدة الدرقية لرفع مستويات هرمون TSH الطبيعية). بعد متابعة وسيطة بلغت 5.4 سنوات، لم تُوجد فروق في معدلات النكس بين استراتيجيات العلاج المختلفة.

تجربة HiLo أُجريت في 29 مركزًا في المملكة المتحدة، أيضًا بين عامي 2007 و2010. في هذه الدراسة، وُزع 438 مريضًا عشوائيًا بين استراتيجيات العلاج نفسها المستخدمة في تجربة ESTIMABL1. أظهرت النتائج عدم وجود فروق ذات دلالة إحصائية في معدلات النكس بين استراتيجيات العلاج بعد متابعة وسيطة بلغت 6.5 سنوات.

استنادًا إلى هذه البيانات، يوصى حاليًا بأنه إذا تم وصف الاستئصال التكميلي بعد الجراحة لدى المرضى منخفضي الخطورة، فيمكن إجراؤه باستخدام 1.1 جيجابيكريل من اليود-131 (جرعة منخفضة) مسبوقًا بهرمون TSH البشري المأشوب. يقلل هذا النهج من كمية النشاط الإشعاعي المُعطى ومن الانزعاج الناجم عن سحب هرمون الغدة الدرقية — والذي يمكن أن يسبب أعراض قصور الغدة الدرقية (التعب وزيادة الوزن والاكتئاب) لعدة أسابيع.

علاج سرطان الغدة الدرقية المتمايز المتقدم موضعيًا والنقيلي والمقاوم لليود المشع

معظم مرضى سرطان الغدة الدرقية المتمايز لديهم إنذار ممتاز، مع بقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات يبلغ حوالي 90%. ومع ذلك، فإن أقلية منهم تصاب بمرض ناكس أو نقيلي (انتشار إلى أعضاء بعيدة)، ومن بين هؤلاء، يصبح حوالي 40% مقاومين للعلاج التقليدي — مما يعني أن أورامهم لم تعد تلتقط اليود المشع.

إن البقاء على قيد الحياة الإجمالي للمرضى المصابين بسرطان الغدة الدرقية المتمايز المتقدم أو النقيلي المقاوم لعلاج اليود المشع ضعيف، مع معدلات بقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات تبلغ 50% ومعدلات بقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات تبلغ 10%. خيارات العلاج لهؤلاء المرضى محدودة ونادرًا ما تؤدي إلى الشفاء من المرض. ومع ذلك، خلال العقود الأخيرة، أُدخلت طرائق علاجية جديدة أدت إلى تحسين البقاء على قيد الحياة دون تقدم المرض (PFS) — وهي المدة التي يعيشها المريض مع المرض دون أن يتفاقم أثناء العلاج وبعده. وتشمل هذه العلاجات الموضعية والجهازية على حد سواء.

خيارات العلاج الموضعي

في حالة المرض الناكس، يُعد الاستئصال الجراحي للنقائل و/أو العلاج باليود المشع (طالما لم يصبح الورم مقاومًا) من طرائق العلاج المفضلة. بالنسبة للمرضى المصابين بسرطان الغدة الدرقية المتمايز المقاوم لليود المشع وغير القابلين للجراحة — مثل المرضى الذين يعانون من حالة عامة سيئة، أو المرضى الذين يرفضون الجراحة، أو المرضى المصابين بمرض غير قابل للاستئصال (لا يمكن إزالته جراحيًا) — تتوفر خيارات علاج موضعي أخرى، مثل العلاج الإشعاعي الخارجي (إشعاع يُسلط من خارج الجسم)، ومؤخرًا، التقنيات طفيفة التوغل الموجهة بالصور (MIT).

في سرطان الغدة الدرقية المتمايز غير القابل للاستئصال، يمكن استخدام التقنيات طفيفة التوغل لتقليل حجم الورم بهدف تخفيف الأعراض. أظهرت سلسلتا حالات لسرطان الغدة الدرقية المتمايز الناكس موضعيًا غير القابل للاستئصال والمعالج بالاستئصال بالترددات الراديوية (RFA) معدلات انكماش في الحجم بلغت 51% و81%.

يمكن أيضًا استخدام التقنيات طفيفة التوغل لتخفيف الأعراض الناجمة عن النقائل البعيدة. ينتشر سرطان الغدة الدرقية المتمايز في أغلب الأحيان إلى الرئتين والعظام. بحثت دراسة استعادية متعددة المراكز حديثة في فعالية وسلامة التقنيات طفيفة التوغل (الاستئصال بالترددات الراديوية، والاستئصال بالموجات الدقيقة، والاستئصال بالتبريد — تجميد الورم) في النقائل الرئوية لسرطان الغدة الدرقية المتمايز. بعد متابعة وسيطة بلغت 5.2 سنوات، لوحظ تطور موضعي للورم لدى 4 من أصل 34 مريضًا مصابًا بسرطان الغدة الدرقية المتمايز، ولم تحدث أي مضاعفات كبرى.

درست تجربتان استباقيتان متعددتا المراكز فعالية الاستئصال بالترددات الراديوية والاستئصال بالتبريد لدى 55 و61 مريضًا، على التوالي، مصابين بنقائل عظمية عرضية — بما في ذلك مرضى سرطان الغدة الدرقية المتمايز كجزء من مجموعة أوسع. تساعد هذه الدراسات في ترسيخ التقنيات طفيفة التوغل كخيار قابل للتطبيق لتخفيف الألم والأعراض الموضعية الناجمة عن نقائل العظام.

الآثار السريرية: ما تعنيه هذه النتائج للمرضى

تمثل هذه المراجعة تحولًا جوهريًا في كيفية النظر إلى سرطان الغدة الدرقية والتعامل معه، مع العديد من الآثار المباشرة على المرضى:

أولًا، ليس كل سرطان غدة درقية يحتاج إلى علاج قوي. يمكن التعامل مع العديد من الأورام الصغيرة منخفضة الخطورة بأمان من خلال المراقبة النشطة، أو استئصال الفص بدلًا من استئصال الغدة الدرقية الكلي، أو الاستئصال الحراري طفيف التوغل — وكلها تحمل آثارًا جانبية أقل وتأثيرًا أقل على جودة الحياة مقارنة بالنهج التقليدية.

ثانيًا، التشخيص نفسه يجري تنقيحه. مع إدخال ورم الغدة الدرقية الجريبي غير الغازي ذو الملامح النووية الحليمية — والذي يؤثر على 10–20% مما كان يُشخص سابقًا على أنه سرطان غدة درقية في أوروبا وأمريكا الشمالية — أصبح بعض المرضى الآن بمنأى عن تشخيص السرطان تمامًا، إلى جانب العبء النفسي والعلاج القوي المصاحب له.

ثالثًا، لم يعد العلاج باليود المشع تلقائيًا. تُظهر الأدلة من تجربتي ESTIMABL1 وHiLo أنه بالنسبة للمرضى منخفضي الخطورة، فإن جرعة اليود المشع المنخفضة (1.1 جيجابيكريل) فعالة بقدر الجرعة العالية (3.7 جيجابيكريل)، و— بعد تجربة لوبولو — قد لا يحتاج بعض المرضى منخفضي الخطورة إلى اليود المشع على الإطلاق. وهذا يعني تعرضًا أقل للإشعاع، وآثارًا جانبية أقل، واضطرابًا أقل في الحياة اليومية بسبب سحب هرمون الغدة الدرقية.

رابعًا، لم يعد المرض المتقدم بلا أمل. على الرغم من أن سرطان الغدة الدرقية المتمايز المقاوم لليود المشع كان تاريخيًا ذا نتائج سيئة — مع بقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بنسبة 50% ولمدة 10 سنوات بنسبة 10% — فإن العلاجات الموضعية الأحدث مثل الاستئصال الحراري للنقائل الرئوية والعظمية، إلى جانب العلاجات الجهازية، تعمل على تحسين البقاء على قيد الحياة دون تقدم المرض. بالنسبة للمرضى المصابين بنكس موضعي غير قابل للاستئصال، أظهر الاستئصال بالترددات الراديوية معدلات انكماش في حجم الورم تتراوح بين 51–81%، مما يوفر تخفيفًا ملموسًا للأعراض.

خامسًا، اتخاذ القرار المشترك أمر أساسي. نظرًا للعدد المتزايد من خيارات العلاج الصالحة — الجراحة، والتقنيات طفيفة التوغل، والمراقبة النشطة — ذات النتائج المتكافئة للمرض منخفض الخطورة، يجب أن يكون المرضى مشاركين نشطين في اختيار مسار رعايتهم. يؤكد المؤلفون على أن اتخاذ القرار المشترك يحسن التواصل، وتمكين المريض، والرضا.

قيود الأدلة الحالية

بينما تقدم هذه المراجعة أدلة قوية على المشهد المتغير لإدارة سرطانات الغدة الدرقية المتمايزة، يجب الإقرار بعدة قيود:

• التحليل التلوي الذي قارن أنظمة تصنيف TIRADS شمل في الغالب دراسات أترابية استعادية، وهي أكثر عرضة للانحياز من الدراسات الاستباقية. لم يتوفر سوى عدد قليل من الدراسات التي استخدمت EU-TIRADS، مما حال دون إجراء مقارنة دقيقة لأداء EU-TIRADS.
• يُظهر الاختبار الجزيئي في عقيدات الغدة الدرقية غير المحددة قيمًا تنبؤية إيجابية متغيرة (37–82%)، مما يعني أن الاختبار الإيجابي لا يؤكد دائمًا وجود السرطان، ولم يتم بعد تحديد خوارزمية الاختبار الأكثر فعالية من الناحية السريرية والأكثر فعالية من حيث التكلفة.
• فيما يتعلق بالتقنيات طفيفة التوغل والمراقبة النشطة للسرطانات الحليمية الدقيقة منخفضة الخطورة، لا توجد دراسات مقارنة مباشرة، وبيانات النتائج طويلة الأمد محدودة — خاصة في المجموعات السكانية ذات الأصل الأوروبي.
• بالنسبة للتوصية باستئصال الفص على استئصال الغدة الدرقية الكلي في المرض منخفض الخطورة، تأتي الأدلة الداعمة إلى حد كبير من دراسات استعادية كبيرة بدلاً من التجارب العشوائية الاستباقية. يلاحظ المؤلفون أن الدراسات العشوائية الاستباقية ذات القوة الإحصائية الكافية يصعب إجراؤها للغاية بسبب معدلات البقاء على قيد الحياة المرتفعة والمتابعة الطويلة المطلوبة.
• تستند الأدلة على حذف اليود المشع لدى المرضى منخفضي الخطورة في المقام الأول إلى التجربة العشوائية الوحيدة التي أجراها لوبولكس وزملاؤه مع متابعة لمدة 3 سنوات؛ ولا تزال هناك حاجة إلى نتائج طويلة الأمد.
• في المرضى ذوي الخطورة المتوسطة، تم تحديد العوامل المرتبطة بفائدة اليود المشع إلى حد كبير من التحليلات الاستعادية وإجماع الخبراء، مع الحاجة إلى المزيد من الدراسات الاستباقية.
• بينما من المعروف أن الواسمات الجزيئية مثل طفرات BRAF وTERT مرتبطة بنتائج غير مواتية، فإن الدمج العملي للاختبار الجزيئي في التقييم الإنذاري الروتيني لم يتم ترسيخه بشكل قوي بعد.

توصيات للمرضى

بناءً على هذا التحديث، قد يجد المرضى وعائلاتهم النقاط التالية مفيدة عند مناقشة الرعاية مع فريقهم الطبي:

1. اسأل عن المراقبة النشطة للأورام الصغيرة. إذا كان لديك سرطان حليمي دقيق في الغدة الدرقية (أقل من 1 سم) محصور في الغدة الدرقية، فقد تكون المراقبة النشطة خيارًا آمنًا. اسأل طبيبك عن مخاطر وفوائد المراقبة مقابل العلاج الفوري.
2. استكشف جميع الخيارات الجراحية. إذا كان لديك سرطان غدة درقية متمايز منخفض الخطورة، اسأل عما إذا كان استئصال الفص أحادي الجانب (إزالة الفص المصاب فقط) قد يكون مناسبًا بدلاً من استئصال الغدة الدرقية الكلي. قد يعني هذا خطرًا أقل للمضاعفات وربما عدم الحاجة إلى علاج بديل لهرمون الغدة الدرقية مدى الحياة.
3. اسأل عن التقنيات طفيفة التوغل. بالنسبة للسرطانات الحليمية الدقيقة منخفضة الخطورة، قد يكون الاستئصال الحراري (الليزر، أو الترددات الراديوية، أو الموجات الدقيقة) خيارًا إذا لم تكن مؤهلاً للجراحة أو تفضل تجنبها. يتم إجراء هذه الإجراءات في مراكز متخصصة ذات خبرة مناسبة.
4. إذا كانت لديك نتائج غير محددة في الشفط بالإبرة الدقيقة (Bethesda 3 أو 4)، اسأل عن اختبارات إضافية. قد يساعدك الاختبار الجزيئي (بحساسية تقارب 90%) أو التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني FDG-PET (للعقيدات التي تزيد عن 15 مم) على تجنب جراحة تشخيصية غير ضرورية.
5. اسأل عن جرعة اليود المشع. إذا تمت التوصية بالعلاج باليود المشع للمرض منخفض الخطورة، اسأل عما إذا كان نظام الجرعة المنخفضة (1.1 GBq) مع تحفيز rhTSH مناسبًا بدلاً من اليود المشع عالي الجرعة مع سحب هرمون الغدة الدرقية. اسأل عما إذا كان اليود المشع مطلوبًا على الإطلاق بناءً على عوامل الخطورة الفردية لديك.
6. اطلب التقسيم الطبقي المستمر للمخاطر أثناء المتابعة. يجب إعادة تقييم خطة العلاج الخاصة بك بمرور الوقت بناءً على استجابتك للعلاج (ممتازة، أو غير مكتملة كيميائيًا حيويًا، أو غير مكتملة بنيويًا، أو غير محددة). هذا يحدد ما إذا كان يمكن تقليل شدة المتابعة أو يجب زيادتها.
7. شارك في اتخاذ القرار المشترك. اطلب من فريقك الطبي شرح المفاضلات بين خيارات العلاج، بما في ذلك الآثار الجانبية، وتأثيرات جودة الحياة، والنتائج طويلة الأمد. القرار الأفضل هو الذي يتوافق مع قيمك وتفضيلاتك وتوقعاتك.
8. بالنسبة للمرض المتقدم أو المقاوم لليود المشع، اسأل عن خيارات العلاج الموضعي. يمكن للتقنيات طفيفة التوغل الموجهة بالصور أن تقلل حجم الورم وتخفف الأعراض الناتجة عن النكسات غير القابلة للاستئصال أو نقائل الرئة والعظام، مع معدلات مضاعفات منخفضة بناءً على الدراسات الحديثة.

الأسئلة الشائعة

أُخبرت للتو أن لدي سرطانًا صغيرًا في الغدة الدرقية أقل من 1 سم. هل أحتاج إلى عملية جراحية فورًا؟

بالنسبة لسرطان الغدة الدرقية الحليمي الدقيق المحصور داخل الغدة الدرقية، قد تكون المراقبة النشطة — أي المتابعة الدقيقة دون علاج فوري — خيارًا آمنًا. يُنصح بهذا عند عدم وجود سمات مثيرة للقلق. اسأل طبيبك عما إذا كانت المراقبة مقابل الجراحة الفورية مناسبة لحالتك الخاصة.

جاءت نتيجة خزعة عقدة الغدة الدرقية لديّ غير محددة (Bethesda 3 أو 4). هل يمكنني تجنب الجراحة؟

نعم، قد تساعد الفحوصات الإضافية. تبلغ حساسية الفحص الجزيئي نحو 90% للكشف عن السرطان، وتعني النتيجة السلبية احتمالًا بنحو 95% أن تكون حميدة. يمكن أن يساعد التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني FDG-PET للعقد الأكبر من 15 مم أيضًا — فغياب الالتقاط قد يستبعد السرطان. قد تقلل هذه الفحوصات من العمليات الجراحية التشخيصية غير الضرورية.

ما هو NIFTP وهل يعني أنني لا أعاني من السرطان؟

يرمز NIFTP إلى ورم الغدة الدرقية الجريبي غير الغازي ذو الملامح النووية الحليمية. وقد استُحدث ليحل محل شكل من أشكال سرطان الغدة الدرقية كان يُشخَّص سابقًا. الأورام التي تستوفي معايير صارمة تُعتبر الآن غير سرطانية. وهذا يعني أن بعض المرضى يمكنهم تجنب العلاج المكثف والعبء النفسي لتشخيص السرطان.

لديّ سرطان غدة درقية منخفض الخطورة. هل يمكنني إجراء استئصال فص واحد فقط بدلًا من استئصال الغدة الدرقية كاملة؟

بالنسبة للمرضى منخفضي الخطورة المختارين بعناية، يمكن أن يكون استئصال الفص أحادي الجانب — أي إزالة الفص الذي يحتوي على الورم فقط — بديلًا عن استئصال الغدة الدرقية الكامل. تشير الدراسات إلى أنه لا يقلل من البقاء على قيد الحياة ولا يزيد من خطر التكرار لدى هؤلاء المرضى. كما أن استئصال الفص له مضاعفات أقل وقد يجنب الحاجة إلى تعويض هرمون الغدة الدرقية مدى الحياة.

قيل لي إنني بحاجة إلى علاج باليود المشع. هل الجرعة الكاملة ضرورية دائمًا؟

لا. بالنسبة للمرضى منخفضي الخطورة، وجدت تجربتان كبيرتان أن اليود المشع منخفض الجرعة (1.1 GBq) كان بنفس فعالية الجرعة العالية (3.7 GBq) في منع التكرار. وأظهرت دراسة أخرى أنه بالنسبة لبعض المرضى منخفضي الخطورة، لم يكن عدم تلقي اليود المشع إطلاقًا أسوأ من تلقيه. ناقش دائمًا عوامل الخطورة الفردية لديك.

ماذا يعني إذا وُصف سرطان الغدة الدرقية لديّ بأنه مقاوم لليود المشع؟

تعني مقاومة اليود المشع أن السرطان لم يعد يلتقط اليود المشع، وبالتالي لم يعد هذا العلاج مفيدًا. تاريخيًا، كان البقاء على قيد الحياة ضعيفًا، لكن العلاجات الموضعية والجهازية الأحدث تحسّن البقاء دون تقدم المرض. على سبيل المثال، يمكن للاستئصال الحراري تقليص التكرارات والنقائل غير القابلة للاستئصال، مما يوفر تخفيفًا للأعراض مع معدلات مضاعفات منخفضة.

كيف سيعرف طبيبي ما إذا كان علاجي ناجحًا أثناء المتابعة؟

ستتم إعادة تقييمك بانتظام وستُصنَّف ضمن واحدة من أربع فئات للاستجابة: ممتازة (لا يوجد دليل على المرض)، أو غير مكتملة كيميائيًا حيويًا (علامات دم غير طبيعية دون مرض مرئي)، أو غير مكتملة بنيويًا (مرض مرئي)، أو غير محددة (نتائج غير واضحة). يوجه هذا التقسيم الطبقي المستمر للمخاطر ما إذا كانت المتابعة يمكن تخفيفها أو تحتاج إلى أن تكون أكثر كثافة.

متى يجب على المريض المصاب بعقدة درقية أو سرطان غدة درقية متمايز أن يطلب رأيًا ثانيًا بشأن التشخيص أو العلاج؟

يكون الرأي الطبي الثاني قيّمًا عندما تكون خزعة عقدة الدرقية لديك غير محددة (Bethesda 3 أو 4)، إذ قد يساعد الاختبار الجزيئي أو FDG-PET في تجنب الجراحة غير الضرورية. كما يكون مفيدًا إذا كان لديك سرطانة درقية حليمية دقيقة منخفضة الخطورة، حيث قد تكون المراقبة النشطة أو استئصال الفص أو الاستئصال الحراري بدائل عن استئصال الدرقية الكلي. بالنسبة للمرض منخفض الخطورة، اسأل ما إذا كان اليود المشع منخفض الجرعة (1.1 GBq) مناسبًا، أو ما إذا كان هناك حاجة لليود المشع أصلًا. يمكن للرأي الطبي الثاني تأكيد التشخيص المرضي ومراجعة التصوير وتوضيح ما إذا كانت خطة علاجك متوافقة مع الأدلة الحالية. توفر Diagnostic Detectives Network آراء خبيرة ثانية مستقلة.

معلومات المصدر

Original Article Title: Differentiated thyroid carcinoma- An update

Journal: Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 37, 2023, Article 101687. Available online 12 August 2022. Published by Elsevier Ltd.

DOI: https://doi.org/10.1016/j.beem.2022.101687

تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى أبحاث خاضعة لمراجعة الأقران. المقالة الأصلية منشورة بنظام الوصول المفتوح بموجب ترخيص CC BY-NC-ND (creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

ملاحظة: هذا المحتوى مخصص للأغراض التعليمية ولا ينبغي أن يحل محل المشورة الطبية المهنية. ناقش دائمًا حالتك الفردية مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك.