Carcinoma Papilífero da Tireoide de Baixo Risco: Entendendo Suas Opções de Tratamento

Índice

• Pontos-Chave
• Por Que Esta Pesquisa é Importante
• Como os Médicos Avaliam o Risco: O Sistema de Estadiamento TNM
• Entendendo a Persistência da Doença e o Risco de Recorrência
• O Que Exatamente Significa "Baixo Risco"?
• Vigilância Ativa: Monitoramento em Vez de Cirurgia
• Quem Pode Considerar a Vigilância Ativa?
• Situações Especiais: Histórico Familiar, Gravidez e Outras Condições da Tireoide
• Acompanhamento Durante a Vigilância Ativa
• Antes de Iniciar a Vigilância Ativa: O Que os Centros Médicos Precisam
• Cirurgia: Lobectomia ou Tireoidectomia Total?
• Tratamento com Iodo Radioativo: Quando é Realmente Necessário?
• O Que Esses Achados Significam para os Pacientes
• Limitações do Estudo
• Recomendações para Pacientes
• Perguntas Frequentes
• Informações da Fonte

Pontos-chave

• A vigilância ativa é uma opção segura para muitos carcinomas papilíferos da tireoide pequenos e de baixo risco, especialmente em pacientes com mais de 60 anos.
• Mais de 90% dos pacientes estão agora nos estádios I ou II, com um risco de morte relacionada ao câncer abaixo de 1%.
• A lobectomia tem desfechos de sobrevida comparáveis aos da tireoidectomia total para tumores de baixo risco, com menores riscos cirúrgicos.
• Omitir o iodo radioativo foi tão seguro quanto recebê-lo em um estudo francês de 3 anos com pacientes com câncer de tireoide de baixo risco.
• Durante a vigilância ativa, recomenda-se ultrassonografia a cada 6 meses por 2 anos e, depois, anualmente se houver estabilidade.

Por que esta pesquisa é importante

A última década testemunhou uma mudança fundamental na forma como os médicos abordam o carcinoma papilífero da tireoide (CPT). Em vez de um plano de tratamento único para todos, os médicos agora usam uma abordagem individualizada baseada em uma avaliação cuidadosa do risco específico de cada paciente. Essa mudança foi impulsionada por três desenvolvimentos: métodos diagnósticos cada vez mais sensíveis, uma melhor compreensão da biologia molecular do câncer de tireoide e estudos prospectivos bem conduzidos que acompanharam os desfechos dos pacientes ao longo do tempo.

Esses avanços levaram ao desenvolvimento de ferramentas de avaliação de risco que ajudam os médicos a prever, no início do curso da doença, quais pacientes provavelmente terão desfechos relevantes — como morte pela doença ou persistência/recorrência estrutural da doença (o câncer voltando).

O resultado é que a maioria dos pacientes com CPT é agora classificada como tendo um baixo risco de mortalidade (morte) e um baixo risco de persistência ou recorrência da doença. Para esses pacientes, as recomendações atuais de tratamento favorecem terapias menos invasivas e menos intensivas. Esta declaração de posicionamento da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia traduz as evidências científicas mais recentes em orientações práticas para médicos que tratam pacientes com CPT de baixo risco.

Como os médicos avaliam o risco: o sistema de estadiamento TNM

A primeira coisa com que os pacientes frequentemente se preocupam após um diagnóstico de câncer é se poderão morrer da doença. Para abordar essa preocupação, os médicos usam um sistema de estadiamento para prever a mortalidade câncer-específica (o risco de morrer do próprio câncer).

O sistema mais amplamente utilizado no mundo é o sistema de estadiamento do American Joint Committee on Cancer (AJCC), comumente conhecido como TNM — que significa Tumor (tamanho e extensão do tumor primário), Nódulo (se o câncer se disseminou para os linfonodos) e Metástase (se o câncer se disseminou para órgãos distantes). O sistema TNM divide os pacientes por faixa etária e demonstrou ter bom desempenho em comparação com outras classificações de estadiamento.

A recente 8ª edição do AJCC introduziu várias mudanças importantes que melhoram a precisão da predição da mortalidade doença-específica:

1. Um ponto de corte de idade mais alto. O limiar de idade ao diagnóstico foi aumentado de 45 para 55 anos. Essa mudança foi apoiada por um estudo multicêntrico internacional com quase 10.000 pacientes, que mostrou que a idade de 55 anos era melhor para separar pacientes com doença em estádio III versus estádio IV.
2. Reclassificação da extensão extratireoidiana menor (mETE). Extensão extratireoidiana menor significa invasão microscópica de tecido logo fora da glândula tireoide que só é detectável ao microscópio — não visível durante a cirurgia ou em exames de imagem. A 7ª edição anterior do AJCC classificava qualquer tumor com mETE como T3. No entanto, estudos mostraram que a mETE isoladamente não tem influência na sobrevida livre de doença ou na sobrevida câncer-específica. A 8ª edição agora divide a classificação T3 em T3a (tumores maiores que 4 cm confinados à glândula tireoide) e T3b (tumores com extensão extratireoidiana macroscópica, definida como invasão dos músculos da cinta do pescoço).
3. Reclassificação dos linfonodos mediastinais. Linfonodos metastáticos no mediastino (a área entre os pulmões, conhecida como nível VII) não eram previamente classificados como N1a. Agora, metástases para esses linfonodos mediastinais são classificadas como N1a, enquanto N1b é usado apenas para linfonodos metastáticos no compartimento lateral do pescoço.

Além disso, pacientes mais velhos com doença linfonodal (N1) não são mais automaticamente reclassificados para doença em estádio III ou IV. Pacientes com doença N1 com menos de 55 anos são agora classificados como tendo doença em estádio I, enquanto aqueles com 55 anos ou mais são classificados como estádio II.

Múltiplas publicações demonstraram que, em comparação com a 7ª edição do AJCC, a 8ª edição reclassifica para estádios mais baixos um número substancial de pacientes de baixo risco e proporciona melhor separação entre os grupos de estádio. O impacto prático disso é significativo: mais de 90% dos pacientes são agora categorizados nos estádios I e II, e seu risco de morte relacionada ao câncer é abaixo de 1%.

Compreendendo o risco de persistência e recorrência da doença

Como os pacientes com câncer diferenciado da tireoide (o tipo mais comum) apresentam taxas de mortalidade tão baixas, os médicos perceberam que avaliar o risco de persistência ou recorrência da doença (o câncer voltar ou permanecer após o tratamento) é mais útil para orientar as decisões terapêuticas do que apenas o risco de mortalidade.

A American Thyroid Association (ATA) desenvolveu um sistema de estratificação de risco amplamente utilizado que classifica os pacientes em três categorias com base no risco de recorrência da doença:

• Baixo risco: menos de 5% de chance de recorrência
• Risco intermediário: 5% a 20% de chance de recorrência
• Alto risco: mais de 20% de chance de recorrência

Essa avaliação de risco baseia-se nas características histopatológicas do tumor (a aparência do tumor ao microscópio) e provavelmente incluirá características moleculares em um futuro próximo. Os médicos também consideram achados operatórios que podem não constar no laudo anatomopatológico, como paralisia de corda vocal, a extensão da invasão extratireoidiana macroscópica (invasão visível além da tireoide durante a cirurgia) e o quão completamente o tumor foi removido.

A doença de baixo risco corresponde a cerca de 57% de todos os pacientes com CPT. Isso significa que mais da metade de todos os pacientes com carcinoma papilífero da tireoide se enquadra em uma categoria na qual um tratamento menos agressivo pode ser considerado com segurança.

O que exatamente significa "baixo risco"?

De acordo com as diretrizes da ATA, a categoria de doença de baixo risco inclui as seguintes situações específicas:

• Pacientes com risco muito baixo de recorrência (menos de 1%): aqueles com tumor unifocal (único) menor que 1 cm
• Pacientes com CPT completamente dentro da tireoide (intratireoidiano), com tumores menores que 4 cm, sem evidência clínica de metástases em linfonodos ou com 5 ou menos metástases microscópicas em linfonodos (cada uma menor que 2 mm) encontradas apenas no exame anatomopatológico, sem invasão vascular (células cancerosas em vasos sanguíneos) e sem variante agressiva de CPT
• Pacientes com câncer folicular bem diferenciado da tireoide que apresenta apenas invasão capsular (invasão da cápsula que envolve o tumor) ou com menos de quatro focos de invasão vascular

A caracterização molecular do tumor (teste para mutações genéticas) ainda não foi adotada rotineiramente. O impacto das mutações BRAF ou TERT na avaliação de risco ainda é motivo de debate entre especialistas. No entanto, pacientes classificados como estágio I ou II do AJCC/TNM — com base na idade, no tamanho do tumor sem invasão extratireoidiana e no status dos linfonodos (menos de 5 linfonodos acometidos, todos menores que 0,2 cm) — são considerados de baixo risco para recorrência estrutural da doença e morte específica pela doença.

Vigilância ativa: monitoramento em vez de cirurgia

Uma das mudanças mais significativas no manejo do câncer de tireoide é o conceito de vigilância ativa (VA) — uma estratégia de monitoramento cuidadoso de um tumor de baixo risco sem realizar cirurgia imediatamente. Essa abordagem foi inicialmente recomendada para o carcinoma papilífero microcarcinoma da tireoide (microCPT, tumores menores que 1 cm) e ganhou reconhecimento internacional em 2010, quando um grupo pioneiro no Japão publicou os primeiros dados mostrando que pacientes com microCPT poderiam ser acompanhados com segurança sem intervenção, desde que o tumor pudesse ser claramente visualizado na ultrassonografia.

As diretrizes, incluindo as recomendações da ATA, endossam a VA como abordagem inicial em pacientes selecionados com microCPT. A ATA também recomenda a VA para tumores de baixo risco, completamente intratireoidianos, medindo até 1,5 a 2 cm.

Por que essa abordagem é tão atraente? Ela evita o tratamento precoce excessivo, juntamente com os riscos cirúrgicos e as consequências permanentes da remoção da tireoide. Estudos de vários países diferentes confirmaram os dados japoneses originais, mostrando:

• O crescimento nodular (o tumor aumentar de tamanho) ocorre em aproximadamente 10% dos pacientes com microCPT
• A metástase em linfonodo se desenvolve em menos de 5% dos pacientes
• Nenhum estudo descreveu metástases à distância ou morte por câncer de tireoide durante a vigilância ativa

Menos estudos incluíram tumores medindo até 1,5 ou 2,0 cm, portanto são necessários mais dados para tumores maiores. Notavelmente, esses nódulos têm uma chance aproximada de 50% de crescimento ao longo de 10 anos em pacientes com menos de 40 anos, particularmente naqueles mais próximos dos 20 anos. No entanto, o prognóstico não é afetado se a vigilância ativa for escolhida e uma cirurgia futura se tornar necessária devido ao crescimento nodular — o que significa que a cirurgia realizada mais tarde parece ser tão eficaz quanto a cirurgia imediata.

Quem Pode Considerar a Vigilância Ativa?

Antes de iniciar a vigilância ativa, os médicos avaliam três áreas principais: as características do nódulo, as características do paciente e as características da equipe médica que acompanhará o paciente. Com base nessa análise, os pacientes são classificados como candidatos ideais, apropriados ou inapropriados para a vigilância ativa.

Candidatos ideais para vigilância ativa apresentam:

• Um nódulo solitário (único) com margens bem definidas, sem evidência de metástases em linfonodos ou à distância (cN0, cM0) e sem extensão extratireoidiana
• Idade superior a 60 anos
• Aceitação da abordagem tanto pelo paciente quanto pelos familiares
• Comorbidades com risco de vida (outras condições de saúde graves que tornam a cirurgia mais arriscada)
• Uma equipe multidisciplinar experiente com ultrassonografia de alta qualidade e um programa de lembretes para garantir o acompanhamento

Candidatos apropriados incluem:

• Pacientes com idade entre 18 e 59 anos
• Aqueles com nódulos multifocais (múltiplos nódulos) ou nódulos em localização subcapsular (não adjacentes ao nervo laríngeo recorrente, que controla as cordas vocais)
• Pacientes com forte histórico familiar de CPT ou potencial para engravidar
• Pacientes com acompanhamento em um centro com endocrinologista ou cirurgião experiente e disponibilidade rotineira de ultrassonografia

Candidatos inapropriados — que devem ser encaminhados diretamente para cirurgia — incluem:

• Pacientes com menos de 18 anos de idade
• Aqueles com citologia agressiva (características preocupantes na biópsia), evidência de metástases em linfonodos ou à distância (cN1, cM1) ou extensão extratireoidiana
• Nódulos em localização subcapsular adjacentes ao nervo laríngeo recorrente, ou com ângulos obtusos entre o tumor e a traqueia — um sinal de que o tumor pode estar invadindo a via aérea
• Pacientes com pouca probabilidade de aderir ao acompanhamento ou que não aceitam a abordagem
• Centros sem disponibilidade de ultrassonografia ou com pouca experiência no manejo do câncer de tireoide

Pacientes que são candidatos ideais devem receber a oferta de vigilância ativa juntamente com a informação de que uma cirurgia futura pode ser necessária se o nódulo crescer, se surgirem sinais de metástase em linfonodo ou à distância, ou a critério do paciente.

Situações Especiais: Histórico Familiar, Gravidez e Outras Condições da Tireoide

Histórico familiar de câncer de tireoide. O carcinoma não medular familiar da tireoide (câncer de tireoide que ocorre em famílias) tem uma prevalência em torno de 3% a 10% e é definido como a presença de carcinoma não medular da tireoide em pelo menos três parentes de primeiro grau (pais, irmãos ou filhos) na ausência de outras síndromes familiares conhecidas. Embora alguns estudos mostrem que o risco de recorrência ou mortalidade é comparável entre casos familiares e esporádicos (não hereditários), os casos familiares parecem ter um risco aumentado de lesões multifocais (múltiplos tumores na tireoide). Embora a vigilância ativa possa ser uma opção terapêutica em casos confirmados de microcarcinoma papilífero familiar, a cirurgia é uma escolha melhor e a tireoidectomia total é recomendada nesses casos.

Gravidez e idade fértil. Alguns relatos associaram os níveis de gonadotrofina coriônica humana beta (hCG)—o hormônio da gravidez—a um aumento no número e no volume de nódulos tireoidianos durante a gestação. No entanto, a agressividade desses tumores não é aumentada. Portanto, mulheres em idade fértil ou gestantes diagnosticadas com microcarcinoma papilífero da tireoide também podem ser submetidas à vigilância ativa usando os mesmos critérios, embora sejam necessários mais estudos de longo prazo em mulheres grávidas e naquelas que planejam engravidar.

Distúrbios tireoidianos concomitantes. Evidências mostram um risco aumentado de câncer de tireoide em pacientes com doenças autoimunes, como doença de Graves e tireoidite de Hashimoto. No entanto, a vigilância ativa atualmente não é contraindicada nesses pacientes. Dois aspectos devem ser considerados:

1. Os pacientes devem ser mantidos eutireoidianos (níveis normais de hormônios tireoidianos) para prevenir a estimulação do crescimento nodular devido a valores elevados de TSH (TSH é o hormônio que estimula a tireoide).
2. Os médicos devem avaliar se a heterogeneidade da tireoide na ultrassonografia poderia prejudicar a medição e o acompanhamento adequado do tumor.

Em relação aos nódulos benignos encontrados junto com o câncer, o tratamento não é necessário quando esses nódulos não são clinicamente significativos (por exemplo, nódulos tóxicos que causam superprodução de hormônio tireoidiano ou nódulos volumosos que causam sintomas compressivos).

Terapia de supressão de TSH durante a vigilância ativa. Alguns médicos usavam anteriormente levotiroxina (medicação de hormônio tireoidiano) para suprimir o TSH e, teoricamente, retardar o crescimento do tumor. No entanto, a evidência de benefício dessa abordagem permanece inconclusiva, uma vez que nenhum ensaio randomizado foi conduzido. A recomendação atual é manter os valores de TSH dentro da faixa normal para prevenir o crescimento nodular, evitando ao mesmo tempo os efeitos nocivos do excesso de hormônio tireoidiano, especialmente em pacientes idosos.

Acompanhamento Durante a Vigilância Ativa

Pacientes em vigilância ativa devem ser reavaliados a cada consulta, com atenção às características do nódulo e à capacidade do paciente e da equipe médica de continuar a vigilância ativa. A Figura 1 na declaração original descreve esse processo.

Uma tomografia computadorizada do pescoço pode ser útil para nódulos próximos ou em contato com a traqueia, para melhor visualizar o ângulo de contato entre eles. Um ângulo obtuso entre o tumor e a traqueia é uma indicação para cirurgia, pois sugere potencial invasão das vias aéreas.

As indicações para cirurgia durante a vigilância ativa incluem:

• Crescimento do tumor em mais de 3 mm de tamanho
• Crescimento do tumor para um diâmetro de 13 mm (1,3 cm) ou mais
• Detecção de metástase em linfonodo
• Diagnóstico de outra doença da tireoide ou paratireoide
• Uma mudança na preferência terapêutica do paciente

Com base nas recomendações atuais, as avaliações clínicas e ultrassonográficas devem ser realizadas a cada 6 meses nos primeiros 2 anos e anualmente a partir de então, se não houver alterações clínicas ou ultrassonográficas.

Antes de Iniciar a Vigilância Ativa: O Que os Centros Médicos Precisam

Antes de implementar a vigilância ativa, um centro médico deve garantir que os pacientes possam ser acompanhados com segurança. O documento de posicionamento enfatiza quatro pontos-chave:

1. A equipe médica deve ser experiente no manejo do câncer de tireoide, e deve haver consenso quanto ao manejo do paciente tanto dentro da equipe quanto entre a equipe e outros médicos que cuidam do paciente.
2. A equipe deve estar preparada em todas as etapas do acompanhamento para esclarecer as preocupações dos pacientes quanto às indicações e contraindicações do tratamento, tranquilizar os pacientes, ajudá-los a superar seus medos e estar disponível para conversar com os pacientes e seus familiares.
3. A infraestrutura do centro deve facilitar o acompanhamento, garantindo a disponibilidade de consultas dentro do período de acompanhamento especificado e o acesso a ultrassonografia de qualidade — idealmente em suas próprias instalações.
4. Centros sem experiência com vigilância ativa devem optar por acompanhar os pacientes sob um protocolo de pesquisa para garantir coleta cuidadosa de dados e supervisão.

Cirurgia: Lobectomia ou Tireoidectomia Total?

Quando a cirurgia é recomendada, a próxima pergunta é quanto da tireoide remover. A escolha entre tireoidectomia total (TT) (remoção de toda a glândula tireoide) e lobectomia (remoção apenas da metade da tireoide que contém o tumor, também chamada de tireoidectomia parcial ou hemitireoidectomia) tem pouco impacto nas taxas de recorrência ou no risco de morte por câncer de tireoide.

Evidências sólidas mostram que a simples observação do lobo oposto (contralateral) é segura em pacientes com doença de baixo risco após lobectomia. De acordo com o consenso da ATA, a tireoidectomia parcial ou lobectomia é considerada tratamento suficiente para tumores T1 e T2 confinados à glândula tireoide, considerando que a extensão da tireoidectomia não tem efeito sobre a sobrevida no carcinoma papilífero da tireoide e que a recorrência após lobectomia pode ser tratada com sucesso sem impacto negativo na sobrevida global.

Uma notável revisão sistemática e metanálise que incluiu 13.801 pacientes com microcarcinoma papilífero da tireoide (8.812 submetidos a tireoidectomia total e 4.989 submetidos a tireoidectomia parcial) de 11 coortes diferentes concluiu que a tireoidectomia parcial teve resultados equivalentes em termos de mortalidade, que é relativamente baixa nesses casos.

Na opinião dos autores, tanto a tireoidectomia parcial quanto a lobectomia são boas opções para pacientes no Brasil, especialmente considerando o número limitado de cirurgiões de cabeça e pescoço com alto volume cirúrgico no país.

Vantagens e Desvantagens da Lobectomia

Escolher a abordagem cirúrgica correta envolve ponderar as vantagens e desvantagens. Aqui está um resumo do documento de posicionamento:

Vantagens da lobectomia em comparação com a tireoidectomia total:

• Menores riscos cirúrgicos
• A suplementação com hormônio tireoidiano pode não ser necessária
• Desfechos de sobrevida comparáveis
• A cirurgia de complementação, se necessária, não aumenta o risco cirúrgico nem modifica o desfecho

Desvantagens da lobectomia em comparação com a tireoidectomia total:

• Risco de necessitar de uma cirurgia de complementação (uma segunda cirurgia) para melhorar o prognóstico e/ou administrar iodo radioativo
• Os pacientes ainda podem necessitar de suplementação com hormônio tireoidiano (devido a tireoidite ou pouco tecido tireoidiano remanescente)
• Não há evidência de melhora na qualidade de vida
• Não é adequado para pacientes de risco intermediário e alto
• Os níveis de tireoglobulina podem não ser apropriados para o acompanhamento

A manutenção do tecido tireoidiano na tireoidectomia parcial evita a necessidade de reposição de hormônio tireoidiano que inevitavelmente resulta da tireoidectomia total. Além do aumento da carga física e psiquiátrica, o hipotireoidismo (tireoide hipoativa) pode levar a um impacto socioeconômico substancial na forma de aposentadoria precoce ou perda de renda. No entanto, mesmo após a lobectomia, a necessidade de reposição hormonal não é incomum—metade dos pacientes submetidos à hemitireoidectomia pode desenvolver hipotireoidismo.

A tireoidectomia de complementação pode ser necessária em casos de doença persistente ou recorrente. Após a lobectomia, um laudo anatomopatológico mostrando metástase em linfonodo ou à distância, ou um número aumentado de fatores de risco para recorrência (como extensão extratireoidiana, variantes agressivas, margens cirúrgicas positivas, invasão vascular extensa ou invasão linfovascular ou neural), deve levar à tireoidectomia de complementação e ao tratamento com iodo radioativo. O momento ideal para a tireoidectomia de complementação, com menos complicações, foi sugerido como sendo 3 meses após a cirurgia inicial.

Evidências recentes sugerem que a lobectomia é uma estratégia custo-efetiva em pacientes de meia-idade com CPT de baixo risco, enquanto a vigilância ativa se torna custo-efetiva a partir dos 69 anos. A decisão sobre a extensão da cirurgia deve envolver tanto o cirurgião quanto o endocrinologista e deve considerar as crenças do paciente, as características socioeconômicas e culturais e o acesso a serviços de saúde adequados.

Tratamento com Iodo Radioativo: Quando é Realmente Necessário?

A terapia com iodo radioativo (RAI) é um tratamento no qual os pacientes tomam um comprimido contendo iodo radioativo, que é absorvido pelo tecido tireoidiano remanescente ou pelas células cancerosas e as destrói. No entanto, a RAI não é mais recomendada para todos. A RAI pós-operatória deve ser considerada apenas em pacientes tratados com tireoidectomia total e tem quatro objetivos potenciais:

1. Ablação: destruição do tecido tireoidiano remanescente, o que pode melhorar a sensibilidade das dosagens de tireoglobulina (Tg) sérica durante o acompanhamento
2. Tratamento adjuvante: destruição de doença oculta microscópica (células cancerosas que não podem ser vistas) para reduzir o risco de recorrência
3. Tratamento: destruição de doença persistente ou metastática para melhorar a sobrevida livre de doença ou a sobrevida global
4. Estadiamento aprimorado: uma varredura de corpo inteiro (WBS) pós-tratamento pode fornecer informações adicionais de estadiamento

Anteriormente, o papel da ablação de remanescente (destruir o tecido tireoidiano residual) era facilitar o acompanhamento pós-operatório e o estadiamento inicial. Mas evidências recentes mudaram essa prática drasticamente.

Um estudo marcante—o ensaio ESTIMABL 2, um grande estudo prospectivo da França—mostrou que em pacientes com câncer de tireoide de baixo risco submetidos à tireoidectomia, uma estratégia de acompanhamento que não envolvia iodo radioativo foi não inferior a uma estratégia de ablação com iodo radioativo em relação à ocorrência de eventos funcionais, estruturais e biológicos em 3 anos. Em outras palavras, não fazer a RAI não levou a desfechos piores.

A ablação ainda pode ser considerada em pacientes com anticorpos antitireoglobulina (TgAb) detectáveis e naqueles com níveis elevados de tireoglobulina pós-operatória no contexto de uma ultrassonografia cervical normal. Notavelmente, análises multivariadas de vários estudos mostraram que o nível sérico de tireoglobulina pós-operatória é um preditor independente de recorrência da doença—o que significa que a tendência da Tg pode ajudar a identificar quais pacientes podem se beneficiar de tratamento adicional.

O Que Esses Achados Significam para os Pacientes

A mudança de paradigma descrita nesta declaração de posicionamento tem implicações práticas diretas para pacientes diagnosticados com carcinoma papilífero da tireoide de baixo risco:

• Você pode não precisar de cirurgia imediata. A vigilância ativa é uma opção segura e recomendada para muitos pacientes com microCPT (tumores com menos de 1 cm) e até mesmo alguns tumores de até 1,5–2 cm, particularmente em pacientes mais velhos. O risco de o tumor crescer é de cerca de 10% no microCPT, mas cerca de 50% ao longo de 10 anos em pacientes com menos de 40 anos, e nesses pacientes o prognóstico não é afetado se a cirurgia for necessária mais tarde.
• Se a cirurgia for necessária, remover apenas parte da tireoide pode ser suficiente. A lobectomia tem desfechos de sobrevida equivalentes à tireoidectomia total para tumores de baixo risco, com menores riscos cirúrgicos e a possibilidade de evitar a reposição vitalícia de hormônio tireoidiano—embora cerca de metade dos pacientes ainda possa desenvolver hipotireoidismo.
• O iodo radioativo pode não ser necessário. Para pacientes de baixo risco submetidos à tireoidectomia total, não fazer a RAI é tão seguro quanto recebê-la, de acordo com o ensaio ESTIMABL 2. Isso evita os efeitos colaterais, o custo e o inconveniente do tratamento com RAI.
• O acompanhamento é personalizado. Quer você opte por vigilância ativa, lobectomia ou tireoidectomia total, seu plano de acompanhamento será adaptado à sua categoria de risco específica, com ultrassonografia regular e dosagens de tireoglobulina para garantir a detecção precoce de qualquer problema.

Limitações do Estudo

Esta declaração de posicionamento tem várias limitações que os pacientes devem compreender ao discutir suas opções com seus médicos:

• Este é um documento de consenso baseado na revisão de especialistas da literatura, não um novo ensaio clínico prospectivo. Como tal, a força das recomendações depende da qualidade dos estudos subjacentes.
• Menos estudos avaliaram a vigilância ativa para tumores medindo entre 1 e 2 cm do que para o carcinoma papilífero microcarcinoma da tireoide (tumores com menos de 1 cm), portanto a base de evidências para tumores maiores de baixo risco é menos robusta.
• A significância dos marcadores moleculares, como as mutações BRAF e TERT, para a estratificação de risco ainda está em debate, e esses marcadores ainda não são incorporados rotineiramente às decisões de tratamento.
• São necessários mais estudos de longo prazo em gestantes e naquelas que desejam engravidar antes que a vigilância ativa seja totalmente validada nessa população.
• A terapia de supressão do TSH durante a vigilância ativa não foi testada em ensaios randomizados, portanto a recomendação de manter níveis normais de TSH baseia-se em evidências indiretas e na opinião de especialistas.

Recomendações para Pacientes

Com base nesta declaração de posicionamento, aqui estão os principais pontos para pacientes diagnosticados com carcinoma papilífero da tireoide de baixo risco:

1. Pergunte sobre a vigilância ativa. Se você tem um tumor pequeno (menos de 1 cm) confinado à tireoide, sem envolvimento de linfonodos e sem características preocupantes na biópsia, pergunte ao seu endocrinologista se a vigilância ativa é uma opção apropriada para você. Vale especialmente a pena considerar isso se você tiver mais de 60 anos ou outras condições de saúde que tornem a cirurgia mais arriscada.
2. Entenda o sistema de estadiamento. Pergunte ao seu médico qual é o seu estágio TNM e qual é a sua categoria de risco de recorrência da ATA. Mais de 90% dos pacientes são agora classificados como estágio I ou II, com risco de morte relacionada ao câncer abaixo de 1%.
3. Considere a lobectomia antes de concordar com a tireoidectomia total. Para tumores confinados à tireoide (T1 ou T2), a remoção apenas do lobo envolvido pode ser suficiente. Pergunte ao seu cirurgião sobre os prós e contras de cada abordagem para a sua situação específica, incluindo a chance de você precisar de uma cirurgia de complementação posteriormente.
4. Questione a necessidade de iodo radioativo. Se você for submetido à tireoidectomia total e for classificado como de baixo risco, pergunte ao seu médico se a radioiodoterapia é realmente necessária. Evidências recentes mostram que omitir a radioiodoterapia é tão seguro quanto recebê-la para pacientes de baixo risco.
5. Comprometa-se com o acompanhamento. Quer você opte pela vigilância ativa ou pela cirurgia, o acompanhamento regular é essencial. Durante a vigilância ativa, isso significa ultrassonografia a cada 6 meses nos primeiros 2 anos e anualmente a partir de então. Os gatilhos para cirurgia incluem crescimento superior a 3 mm, atingir 13 mm ou mais, ou novo envolvimento de linfonodos.
6. Escolha um centro experiente. Se você está considerando a vigilância ativa, certifique-se de que seu centro médico tenha uma equipe multidisciplinar experiente, ultrassonografia de alta qualidade e um sistema para garantir que você não perca as consultas de acompanhamento.
7. Mantenha a função tireoidiana normal. Durante a vigilância ativa, seus níveis de TSH devem ser mantidos na faixa normal — nem muito altos (o que poderia estimular o crescimento) nem suprimidos de forma muito agressiva (o que pode causar efeitos colaterais prejudiciais, especialmente em pacientes mais velhos).

Perguntas Frequentes

O que é vigilância ativa para o câncer papilífero da tireoide de baixo risco?

A vigilância ativa significa monitorar um tumor de tireoide de baixo risco com exames de ultrassonografia regulares em vez de removê-lo imediatamente. É uma opção aceita para muitos tumores pequenos com menos de 1 cm e alguns de até 1,5–2 cm. O tumor cresce em cerca de 10% dos pacientes, mas a cirurgia posterior parece ser igualmente eficaz, se necessária.

Quem pode ser um candidato ideal para a vigilância ativa?

Os candidatos ideais têm um nódulo único e bem definido, confinado à tireoide, sem disseminação para linfonodos ou à distância e sem extensão extratireoidiana. Eles têm mais de 60 anos, apresentam condições de saúde graves que tornam a cirurgia mais arriscada e contam com uma equipe experiente que fornece ultrassonografia de alta qualidade e acompanhamento confiável.

Fazer a cirurgia mais tarde, após um período de vigilância ativa, afeta meu resultado?

Não. O artigo afirma que o prognóstico não é afetado se a vigilância ativa for escolhida e a cirurgia se tornar necessária mais tarde devido ao crescimento do tumor. A cirurgia tardia parece ser tão eficaz quanto a cirurgia imediata, portanto, a escolha de monitorar primeiro não prejudica sua perspectiva de longo prazo.

Quais são as vantagens de remover apenas parte da tireoide (lobectomia) em vez de toda a glândula?

A lobectomia apresenta menores riscos cirúrgicos, pode evitar a reposição vitalícia de hormônio tireoidiano e tem desfechos de sobrevida comparáveis aos da tireoidectomia total para tumores de baixo risco confinados à tireoide. No entanto, cerca de metade dos pacientes ainda desenvolve hipotireoidismo, e uma segunda cirurgia de complementação pode ser necessária em alguns casos.

Após uma tireoidectomia total para câncer de baixo risco, o iodo radioativo é sempre necessário?

Não. Em um grande estudo francês chamado ESTIMABL 2, pacientes com câncer de tireoide de baixo risco que não receberam iodo radioativo tiveram desfechos não piores do que aqueles que receberam, aos 3 anos. A omissão do iodo radioativo é considerada tão segura quanto seu uso para pacientes de baixo risco adequadamente selecionados.

O que significa câncer papilífero da tireoide de 'baixo risco' para minha chance de recorrência e morte?

Baixo risco significa que a chance de o câncer voltar é inferior a 5%. Mais de 90% dos pacientes são agora classificados como estágio I ou II pelo sistema de estadiamento atual, e o risco de morrer do câncer é inferior a 1% para esses estágios.

Se eu tiver câncer papilífero da tireoide de baixo risco, devo obter uma segunda opinião antes de decidir entre vigilância ativa, lobectomia ou tireoidectomia total?

Uma segunda opinião pode ajudá-lo a confirmar que seu tumor realmente atende aos critérios de baixo risco descritos nas diretrizes atuais, como ter menos de 1 cm, estar confinado à tireoide e sem disseminação para linfonodos. Ela também pode esclarecer se a vigilância ativa, a lobectomia ou a tireoidectomia total é mais apropriada para sua situação, e se o iodo radioativo é realmente necessário. Como mais de 90% dos pacientes estão agora no estágio I ou II, com risco de morte relacionada ao câncer inferior a 1%, uma segunda opinião pode tranquilizá-lo de que opções menos agressivas são seguras. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.

Informações da Fonte

Original article title: Treatment strategies for low-risk papillary thyroid carcinoma

Authors: Laura Sterian Ward, Rafael Selbach Scheffel, Ana O. Hoff, Carolina Ferraz, and Fernanda Vaisman

Publication: Archives of Endocrinology and Metabolism (Arch Endocrinol Metab), 2022;66(4):522-32

DOI: 10.20945/2359-3997000000512

Received: February 11, 2022 | Accepted: July 21, 2022

Keywords: Papillary thyroid carcinoma; position statement; active surveillance

Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisas revisadas por pares.