Comprender las exploraciones PET/TC en el cáncer diferenciado de tiroides: una guía completa para pacientes

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Antecedentes: comprender el cáncer de tiroides y por qué esta investigación es importante
• Nódulos tiroideos y diagnóstico: dónde encaja la PET/TC
• Estadificación del cáncer diferenciado de tiroides
• Detección de la recurrencia del cáncer con PET/TC
• Atención de seguimiento y vigilancia continua
• Direcciones futuras y tecnologías emergentes
• Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes
• Limitaciones del estudio: lo que esta revisión no pudo responder
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• La PET/TC no se utiliza para el diagnóstico inicial; es clave cuando la tiroglobulina aumenta pero las gammagrafías con yodo son negativas.
• Los nódulos tiroideos incidentales en la PET/TC tienen aproximadamente un 35% de riesgo de malignidad, por lo que requieren ecografía y biopsia.
• El fenómeno de inversión: los tumores con yodo negativo a menudo muestran captación de FDG, por lo que la PET/TC complementa las imágenes con yodo.
• Para la recurrencia con gammagrafías con yodo negativas, la sensibilidad de la PET/TC es de aproximadamente 93-94% en los metaanálisis.
• El tiempo de duplicación de la tiroglobulina y los subtipos agresivos ayudan a decidir cuándo la PET/TC es más útil.

Antecedentes: Comprender el cáncer de tiroides y por qué esta investigación es importante

El cáncer de tiroides es el cáncer más común del sistema endocrino, la red de glándulas que producen hormonas. El cáncer diferenciado de tiroides (CDT) representa más del 90% de todos los casos de cáncer de tiroides e incluye dos tipos principales: el carcinoma papilar de tiroides (CPT) y el carcinoma folicular de tiroides (CFT). La palabra "diferenciado" significa que las células cancerosas aún se parecen al tejido tiroideo normal y típicamente se comportan de una manera relativamente lenta y menos agresiva.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia global del cáncer de tiroides ha aumentado significativamente en las últimas décadas. Este aumento se debe en gran medida a los avances en la tecnología de imágenes, a una mayor detección de nódulos tiroideos pequeños (subclínicos) encontrados de manera incidental y a un uso más extendido de herramientas diagnósticas como la ecografía y las biopsias por aspiración con aguja fina (BAAF).

En los Estados Unidos, la incidencia del cáncer de tiroides ha aumentado significativamente en los últimos 40 años, reflejando las tendencias globales. Actualmente es el 13.º cáncer más común en general y el sexto cáncer más común entre las mujeres. La mayoría de los investigadores atribuyen este aumento al sobrediagnóstico: la detección de tumores pequeños y localizados con altas tasas de supervivencia que podrían no haber causado problemas de otra manera. Sin embargo, también hay casos cada vez más frecuentes de cánceres de tiroides más grandes y avanzados, junto con tasas de mortalidad en aumento, lo que sugiere que factores adicionales pueden desempeñar un papel, aunque en menor medida que el sobrediagnóstico.

Históricamente, la exposición infantil a la radiación ionizante era el único factor de riesgo modificable reconocido para el cáncer de tiroides. Recientemente, la obesidad ha surgido como otro factor de riesgo significativo, aunque los mecanismos biológicos siguen sin estar claros. Los investigadores también están estudiando el impacto de las sustancias químicas disruptoras endocrinas y la disfunción tiroidea en el desarrollo del cáncer. Los avances en la identificación de subtipos moleculares del cáncer de tiroides y de factores de susceptibilidad genética han mejorado nuestra comprensión de los orígenes de la enfermedad.

Un área fascinante de investigación involucra la conexión entre la microbiota intestinal (las bacterias que viven en el tracto digestivo) y el cáncer de tiroides. Los estudios indican que las personas con cáncer de tiroides a menudo tienen perfiles de microbiota intestinal distintos, lo que sugiere que los cambios en la composición microbiana pueden afectar la susceptibilidad y la progresión del cáncer. Esta "disbiosis" (desequilibrio microbiano) puede desencadenar respuestas inflamatorias que comprometen la vigilancia inmunitaria, facilitando potencialmente el desarrollo del cáncer. Algunos investigadores creen que las intervenciones dirigidas a la microbiota intestinal, como las modificaciones dietéticas o los probióticos, podrían representar estrategias terapéuticas novedosas para mejorar las respuestas inmunitarias y reducir la progresión del cáncer, aunque estas ideas siguen siendo experimentales.

La buena noticia: la mayoría de los pacientes con CDT logran resultados excelentes. Sin embargo, aproximadamente el 20% desarrolla recurrencia o metástasis (diseminación del cáncer a otras partes del cuerpo), lo que subraya la necesidad de imágenes precisas para guiar el manejo. Las modalidades de imagen convencionales incluyen la ecografía, las tomografías computarizadas (TC) y la gammagrafía con yodo radiactivo (YRA). Si bien estas técnicas funcionan bien para el diagnóstico inicial y el seguimiento, tienen limitaciones, particularmente en la detección de tumores desdiferenciados (células cancerosas que han perdido su capacidad de captar yodo) o tumores no ávidos de yodo (tumores que no absorben el yodo radiactivo).

La tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada (PET/TC), particularmente utilizando un trazador llamado 18F-Fluorodesoxiglucosa (FDG), ofrece imágenes tanto metabólicas como anatómicas en una sola exploración. La FDG es una molécula de azúcar radiactiva que resalta las áreas de alta actividad metabólica, como las células cancerosas agresivas que consumen grandes cantidades de glucosa. Esta técnica de imagen híbrida se ha convertido en una herramienta esencial en oncología, particularmente para la estadificación, la detección de recurrencias y el monitoreo de la respuesta al tratamiento en subtipos agresivos de CDT.

Nódulos tiroideos y diagnóstico: dónde encaja la PET/TC

Los nódulos tiroideos son notablemente comunes. Los estudios que utilizan ecografía de alta resolución muestran una prevalencia de hasta el 68% en la población general. La gran mayoría de estos nódulos son benignos: solo alrededor del 5% representan neoplasias malignas, y la mayoría de ellas son CDT.

El estándar de oro para evaluar los nódulos tiroideos es la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), que permite a los médicos examinar las células del nódulo bajo un microscopio para diferenciar entre crecimientos benignos y malignos. La ecografía es fundamental para guiar la aguja de la BAAF y para caracterizar los nódulos en función de varias características que se asocian con un mayor riesgo de malignidad:

• Hipoecogenicidad (nódulos que aparecen más oscuros en la ecografía)
• Microcalcificaciones (depósitos diminutos de calcio)
• Márgenes irregulares (bordes irregulares o mal definidos)
• Una forma más alta que ancha (nódulos que crecen verticalmente en lugar de horizontalmente)

Sin embargo, la PET/TC típicamente no se emplea en la evaluación inicial de los nódulos tiroideos. La mayoría de los CDT, especialmente los carcinomas papilares de tiroides, exhiben una actividad metabólica relativamente baja y, por lo tanto, no muestran una alta captación de FDG en las imágenes PET. La Asociación Americana de Tiroides (ATA) no recomienda la PET/TC de rutina para la evaluación inicial de los nódulos tiroideos, ya que la ecografía y la BAAF son altamente confiables para los fines diagnósticos iniciales.

El fenómeno del "incidentaloma"

Existe una excepción importante: la PET/TC desempeña un papel significativo cuando los nódulos tiroideos se descubren de manera incidental durante estudios de imagen realizados por afecciones no relacionadas, como la estadificación de otro cáncer. Estos se denominan incidentalomas PET. Estos nódulos a menudo muestran una mayor captación de FDG, lo que aumenta la sospecha de malignidad, particularmente en tumores tiroideos agresivos o desdiferenciados.

Las cifras son sorprendentes: se estima que aproximadamente el 35% de los nódulos tiroideos detectados incidentalmente mediante exploraciones PET/TC son malignos. Por lo tanto, cualquier nódulo tiroideo ávido de FDG descubierto de manera incidental (un nódulo que se ilumina en la exploración PET) justifica una evaluación adicional con ecografía y BAAF para descartar cáncer.

Un gran metaanálisis de 34 estudios realizado por Treglia y colaboradores analizó la captación tiroidea focal incidental detectada mediante FDG PET/TC en más de 200,000 pacientes, identificando un riesgo combinado de malignidad de alrededor del 36%. Otra revisión sistemática que incluyó 18 estudios sobre captación tiroidea incidental (n = 55,160 pacientes) encontró que:

• La mayoría de los pacientes (62.1%) tenían afecciones benignas
• El 33.2% tenía cáncer
• El 4.7% tenía nódulos indeterminados (ni claramente benignos ni claramente malignos)

Entre quienes tenían cáncer, el carcinoma papilar de tiroides (CPT) fue el tipo más prevalente, representando el 82.2% de los casos. Esto significa que cuando una tomografía por emisión de positrones/TC realizada por otro motivo revela una zona sospechosa en la tiroides, existe aproximadamente una probabilidad de uno en tres de que sea cáncer, un hallazgo que claramente requiere seguimiento oportuno.

La FDG PET/TC también es valiosa para identificar tumores no ávidos de yodo, es decir, cánceres que no absorben yodo radiactivo. Estos tumores suelen ser más agresivos y menos diferenciados. En estos casos, la PET/TC puede ayudar a detectar enfermedad metastásica que podría no ser visible en las gammagrafías tradicionales con yodo radiactivo.

Estadificación del cáncer diferenciado de tiroides

La estadificación describe qué tan lejos se ha diseminado un cáncer y es fundamental para determinar el pronóstico (resultado esperado) y orientar las decisiones de tratamiento. El sistema más utilizado es el sistema de estadificación TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC), que incorpora tres datos clave:

1. T (tamaño y extensión del tumor)
2. N (afectación de ganglios linfáticos)
3. M (metástasis: si el cáncer se ha diseminado a órganos distantes)

Una estadificación precisa es vital porque influye directamente en el enfoque de manejo, incluida la necesidad de terapia con yodo radiactivo y la intensidad del seguimiento. El tratamiento estándar para el CDT es la tiroidectomía total (extirpación quirúrgica completa de la glándula tiroides), con o sin disección de ganglios linfáticos cervicales según el riesgo metastásico. En casos de CDT de bajo riesgo, una cirugía menor llamada lobectomía (extirpación de un solo lóbulo de la tiroides) puede considerarse adecuada.

En la mayoría de los casos, la ecografía y la gammagrafía con yodo radiactivo (RAI) son las modalidades de imagen principales utilizadas para la estadificación inicial del CDT. Las ecografías son muy sensibles para detectar metástasis en ganglios linfáticos cervicales (del cuello), mientras que la gammagrafía con RAI identifica eficazmente metástasis a distancia en tumores ávidos de yodo. Sin embargo, estos métodos convencionales pueden ser insuficientes en ciertos pacientes, en particular aquellos con enfermedad no ávida de yodo o variantes tumorales agresivas como el carcinoma de células altas o el carcinoma de células de Hürthle.

El "fenómeno flip-flop"

Un concepto clave para entender cuándo es útil la PET/TC es el "fenómeno flip-flop". Se refiere a la relación inversa entre la captación de yodo radiactivo y la actividad metabólica (FDG) en el cáncer de tiroides. En pocas palabras: los tumores que son yodo-negativos (no captan yodo radiactivo) pueden mostrar una mayor captación de FDG (se iluminan en las tomografías por emisión de positrones). Este fenómeno resalta por qué la FDG PET/TC es tan valiosa en casos donde la imagen tradicional con yodo no logra identificar lesiones malignas, en particular en subtipos agresivos de CDT.

Dado que la mayoría de los carcinomas de tiroides bien diferenciados crecen lentamente y tienen baja actividad metabólica, muestran una captación mínima de FDG. En consecuencia, el papel principal de la FDG PET/TC en el manejo del CDT suele limitarse al seguimiento posoperatorio, no a la estadificación inicial. Dada la baja incidencia de metástasis a distancia en el diagnóstico inicial (4–7%), la estadificación sistemática con PET a menudo no está indicada.

Sin embargo, la literatura emergente sugiere que la PET/TC podría tener utilidad potencial para identificar recurrencia o metástasis en grupos de alto riesgo o en pacientes con presentaciones atípicas. Las guías actuales de la ATA indican que no hay evidencia sólida ni consenso para respaldar el uso sistemático de la PET/TC como herramienta preoperatoria, independientemente de la diferenciación tumoral o del estado metastásico.

El papel de la PET/TC en las diferentes etapas

• Diagnóstico inicial: papel limitado, principalmente para nódulos tiroideos descubiertos de manera incidental
• Estadificación: complementaria a la imagen convencional en casos seleccionados (p. ej., tumores no ávidos de yodo)
• Detección de recurrencia: Valiosa para identificar enfermedad recurrente o metastásica, especialmente en pacientes con tiroglobulina elevada y gammagrafías con yodo radiactivo negativas
• Seguimiento: Esencial para monitorear a pacientes con CDT de alto riesgo, particularmente aquellos con subtipos agresivos o enfermedad persistente

Detección de la recurrencia del cáncer con PET/TC

Uno de los mayores desafíos en el manejo a largo plazo de los pacientes con CDT es identificar la recurrencia, que ocurre en aproximadamente 20–30% de los casos, a menudo años después del tratamiento inicial. Si bien el CDT generalmente tiene un pronóstico favorable, subgrupos específicos experimentan resultados diferentes. Por ejemplo, los pacientes jóvenes con tumores pequeños suelen tener una supervivencia a largo plazo excelente, mientras que los pacientes mayores con histología agresiva, afectación ganglionar extensa o metástasis a distancia enfrentan un pronóstico más reservado.

La detección temprana de la enfermedad recurrente es crucial, particularmente para pacientes con subtipos agresivos de la enfermedad o aquellos que desarrollan metástasis a distancia. La proteína tiroglobulina (Tg) sirve como un biomarcador confiable (un indicador biológico) para la recurrencia del CDT: es producida por las células tiroideas (tanto normales como cancerosas) y se mide en la sangre. Los niveles elevados de Tg a menudo aparecen antes de que los hallazgos de imagen se vuelvan positivos. Sin embargo, en un subgrupo de pacientes con Tg elevada y gammagrafías con yodo radiactivo negativas, la enfermedad puede ser muy difícil de localizar, y aquí es exactamente donde la PET/TC destaca.

Cómo detecta la PET/TC la recurrencia

La PET/TC con FDG ha demostrado ser una herramienta poderosa para identificar sitios de recurrencia, particularmente en pacientes con niveles elevados de Tg y gammagrafías con yodo radiactivo negativas. La técnica funciona detectando enfermedad metastásica no ávida de yodo (cáncer que ha perdido su capacidad de captar yodo) al dirigirse a células con alta actividad metabólica, como las células de cáncer de tiroides desdiferenciadas que han perdido su capacidad de captación de yodo.

Un estudio investigó la relación entre la cinética de la Tg (qué tan rápido aumentan los niveles de Tg con el tiempo, medido como tiempo de duplicación y velocidad) y la actividad metabólica en pacientes con CDT. Los resultados mostraron que los pacientes con niveles más altos de Tg y una cinética de Tg más rápida tenían más probabilidades de tener exploraciones PET/TC positivas. De manera importante, se encontró que la cinética de la Tg era un factor pronóstico independiente para la supervivencia global, lo que significa que predice los resultados independientemente de otros factores de riesgo.

La PET/TC también ha demostrado utilidad clínica en pacientes con respuestas bioquímicamente incompletas al tratamiento inicial, es decir, pacientes que tienen niveles de Tg persistentemente elevados después de la cirugía y la terapia con yodo radiactivo, pero sin evidencia de enfermedad en las imágenes convencionales. Este grupo de pacientes tiene un mayor riesgo de recurrencia, y la identificación temprana de enfermedad metastásica o recurrente con PET/TC puede alterar significativamente el enfoque del tratamiento. Por ejemplo, puede guiar las decisiones con respecto a una nueva cirugía, terapia dirigida o radioterapia de haz externo.

La evidencia: ¿Qué tan precisa es la PET/TC?

Múltiples estudios han examinado la precisión de la PET/TC en la detección de recurrencia. Estas son las cifras clave:

• Dong et al. revisaron 25 estudios con un total de 789 pacientes y encontraron que la PET/TC con FDG exhibió una alta sensibilidad combinada del 93.5% para identificar la recurrencia y metástasis del CDT en casos sin captación de yodo radiactivo.
• Miller et al. realizaron un metaanálisis de 12 estudios que reveló una sensibilidad del 94.0% para la PET/TC en la detección de recurrencias del carcinoma papilar de tiroides específicamente.
• Weber et al. informaron que la ecografía detectó enfermedad tiroidea recurrente o metastásica en solo el 57% de los casos, lo que destaca una brecha significativa que la PET/TC puede llenar.
• Seo et al. demostraron que el 21.1% de las lesiones ganglionares y de tejidos blandos no detectadas por la ecografía cervical fueron reconocidas por la PET/TC.
• Giovanella et al. encontraron que el 88% de los pacientes (n=102) con una exploración PET/TC con FDG positiva tenían niveles de Tg superiores a 5.5 ng/mL.

La PET/TC también superó a la PET sola (sin el componente de TC) en la detección de lesiones metastásicas pequeñas, una de las ventajas del enfoque de imagen híbrida.

Comprender los niveles de tiroglobulina

Si bien un nivel de Tg estimulado por TSH de 10 ng/mL se utiliza a menudo como punto de corte para decidir cuándo realizar una PET/TC, esto puede necesitar ajustarse en casos de subtipos agresivos de cáncer de tiroides. De manera importante, las células de carcinoma de tiroides desdiferenciadas pueden tener una capacidad reducida para producir y secretar Tg. Esto significa que un nivel bajo de Tg en un paciente con una gammagrafía de yodo negativa no refleja necesariamente una carga tumoral mínima: el cáncer podría estar diseminado pero simplemente no estar produciendo mucha Tg.

Albano y colegas exploraron la efectividad del tiempo de duplicación de Tg (Tg-DT) versus los niveles absolutos de Tg para identificar pacientes con CDT no ávido de yodo que podrían beneficiarse de la imagen PET/TC con FDG. Encontraron que el Tg-DT ofrecía un umbral más confiable que los niveles de Tg solos para identificar a los pacientes con probabilidad de beneficiarse de la PET/TC. Un Tg-DT más rápido se asoció con una mayor probabilidad de detectar metástasis, lo que sugiere su potencial para guiar estrategias de tratamiento personalizadas. Este estudio destaca el valor pronóstico de la cinética de la Tg (la tasa de cambio) sobre los niveles estáticos de Tg en el manejo de pacientes con CDT con gammagrafías de yodo radiactivo negativas.

Otro estudio investigó el valor pronóstico a largo plazo de la PET/TC con FDG en pacientes con CDT sometidos a terapia empírica con yodo radiactivo. Los investigadores encontraron que la PET/TC con FDG fue más eficaz que los rastreos corporales post-terapia para predecir la recurrencia de la enfermedad. Los pacientes con PET/TC con FDG negativa y niveles de Tg normalizados tuvieron un mejor pronóstico, con tasas más altas de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. Estos hallazgos sugieren que la PET/TC con FDG puede ser una herramienta valiosa para la estratificación del riesgo: determinar qué pacientes necesitan un monitoreo más agresivo y cuáles pueden ser tranquilizados.

Niveles de TSH y precisión de la PET/TC

Si bien el impacto de los niveles de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) en los rastreos con yodo radiactivo es bien reconocido, actualmente no hay acuerdo sobre cómo los niveles de TSH afectan la precisión de la PET/TC con FDG. Algunos expertos han propuesto que la supresión de TSH puede ser ventajosa para pacientes con niveles bajos de Tg (<10 ng/mL) que se adhieren al manejo del hipotiroidismo, mientras que la estimulación de TSH con TSH recombinante (una inyección de hormona sintética) debe considerarse para aquellos que no pueden tolerar los síntomas de hipotiroidismo. Esto sigue siendo un área de debate e investigación en curso.

Cuidados de seguimiento y vigilancia continua

Las guías de la Asociación Americana de Tiroides (ATA) recomiendan un seguimiento periódico para los pacientes con CDT basado en la estratificación del riesgo, con imágenes que utilizan principalmente ultrasonido y rastreos con yodo radiactivo en pacientes de riesgo bajo a intermedio. Sin embargo, los pacientes con CDT de alto riesgo, particularmente aquellos con enfermedad persistente después del tratamiento inicial o variantes histológicas agresivas, pueden requerir una vigilancia más intensiva. La PET/TC es cada vez más reconocida como una herramienta valiosa en estos casos debido a su capacidad para detectar recurrencias tempranas y metástasis no ávidas de yodo.

Un estudio destacó el papel significativo de la PET/TC en pacientes con rastreos de yodo radiactivo sospechosos o variantes tumorales agresivas. La PET/TC con FDG demostró ser valiosa para el monitoreo del carcinoma de tiroides de alto riesgo, particularmente en pacientes cuyos rastreos corporales post-terapéuticos con yodo-131 fueron no concluyentes o no proporcionales a los niveles de Tg estimulada, así como en aquellos con variantes agresivas de CDT. Además, el estudio demostró que los hallazgos de la PET/TC con FDG se vincularon con la progresión de la enfermedad y revelaron eficazmente lesiones indiferenciadas, ayudando en las decisiones clínicas con respecto a intervenciones quirúrgicas o estrategias de "espera vigilante".

Cuando se utiliza junto con las mediciones de Tg, la PET/TC con FDG proporciona información pronóstica importante y es crucial para informar las decisiones clínicas en pacientes con CDT que tienen rastreos de yodo negativos. La edad parece influir en la positividad de la PET: Vural et al. observaron una mayor prevalencia de positividad en la PET en pacientes mayores de 40 años en comparación con individuos más jóvenes (70% vs. 53%). Dado que la edad en el momento del diagnóstico del cáncer de tiroides es un factor pronóstico bien establecido, este hallazgo refuerza el valor de la PET/TC en pacientes mayores que pueden enfrentar una enfermedad más agresiva.

Las imágenes transversales (RM y TC) pueden ser útiles para la evaluación pronóstica en pacientes con enfermedad metastásica o aquellos con alto riesgo de progresión rápida, mientras que la PET/TC a menudo se prefiere para evaluar la respuesta a las terapias sistémicas o locales después del tratamiento. Sin embargo, la decisión entre las imágenes convencionales y la PET/TC para este propósito sigue siendo un tema de debate. Las guías de la Asociación Europea de Tiroides (ETA) sugieren que la PET/TC puede proporcionar información adicional sobre la biología tumoral; sin embargo, sus implicaciones pronósticas o de manejo aún no se han establecido completamente.

Direcciones futuras y tecnologías emergentes

La revisión también explora las direcciones futuras en las imágenes de PET/TC, incluido el desarrollo de nuevos radiotrazadores más allá de la FDG. Estos trazadores emergentes pueden ofrecer una orientación más específica hacia las células del cáncer de tiroides y podrían proporcionar información sobre la biología tumoral que la FDG no puede. Además, el potencial teragnóstico de la PET/TC, que combina el diagnóstico por imágenes con la terapia dirigida en un solo enfoque, representa una frontera emocionante. Este concepto de "ver y tratar" podría permitir a los médicos visualizar un tumor y administrar radioterapia dirigida basada en el mismo objetivo molecular.

La investigación también está explorando el papel de las intervenciones dirigidas a la microbiota intestinal, como las modificaciones dietéticas o los probióticos, como posibles estrategias terapéuticas novedosas para mejorar las respuestas inmunitarias y reducir la progresión del cáncer. Aunque todavía es experimental, esto representa una de las muchas vías de investigación en curso en el manejo del cáncer de tiroides.

Implicaciones clínicas: qué significa esto para los pacientes

Para los pacientes, esta revisión ofrece varios puntos importantes sobre cuándo se podría recomendar una PET/TC:

• Los nódulos tiroideos incidentales encontrados en exploraciones de PET/TC realizadas por otras razones siempre deben investigarse, ya que aproximadamente un tercio puede ser maligno.
• Tiroglobulina elevada con rastreos de yodo negativos: este escenario clínico clásico es donde la PET/TC proporciona su mayor valor, detectando cáncer que otros métodos de imagen pasan por alto en más del 93% de los casos.
• Los subtipos agresivos de CDT (variantes de células altas, células de Hürthle, pobremente diferenciadas) justifican la consideración de la PET/TC cuando las imágenes convencionales no son concluyentes.
• Los niveles crecientes de Tg (cinética de Tg) pueden ser más útiles que una sola medición de Tg para decidir quién necesita una exploración de PET/TC.
• Los pacientes de alto riesgo bajo vigilancia intensiva pueden beneficiarse de la PET/TC como parte de su protocolo de seguimiento, particularmente cuando los resultados de las imágenes estándar son ambiguos.

La utilidad clínica de la PET/TC se extiende más allá de simplemente encontrar la enfermedad. Al identificar la extensión y la ubicación de la recurrencia, la PET/TC guía directamente las decisiones de manejo, ya sea que eso signifique cirugía adicional, terapia dirigida con inhibidores de la tirosina quinasa, radioterapia de haz externo u observación cuidadosa. En pacientes tratados con inhibidores de la tirosina quinasa para la enfermedad refractaria al yodo, las exploraciones seriadas de PET/TC pueden medir objetivamente la respuesta al tratamiento y ayudar a determinar si la terapia está funcionando.

Limitaciones del estudio: lo que esta revisión no pudo responder

Es importante que los pacientes comprendan lo que esta revisión nos dice y lo que no nos dice. Como artículo de revisión, sintetiza los hallazgos de múltiples estudios en lugar de presentar investigación original nueva. Los autores reconocen varias limitaciones importantes:

• No hay consenso sobre el uso rutinario de la estadificación: Las guías actuales de la ATA indican una falta de evidencia sólida o consenso para respaldar la PET/CT como herramienta preoperatoria de rutina, independientemente de la diferenciación tumoral o el estado metastásico.
• Incertidumbre sobre la influencia de la TSH: Actualmente no hay acuerdo sobre cómo los niveles de TSH afectan la precisión de la PET/CT con FDG, lo que crea incertidumbre sobre la preparación óptima para la exploración.
• Debate sobre la elección de la imagen: La decisión entre la imagen convencional (MRI/CT) y la PET/CT para el seguimiento sigue siendo un tema de debate, y la ETA señala que las implicaciones pronósticas o de manejo de los hallazgos de la PET/CT aún no están completamente establecidas.
• Comprensión en evolución: El papel de la PET/CT en el CDT sigue siendo un tema de investigación en curso, y las recomendaciones pueden cambiar a medida que surja nueva evidencia.
• Datos limitados en ciertas poblaciones: Algunos hallazgos, como la relación entre la microbiota intestinal y el cáncer de tiroides, se basan en investigaciones tempranas con mecanismos biológicos poco claros.

Recomendaciones para los pacientes

Con base en esta revisión, esto es lo que los pacientes deben saber y discutir con su equipo de atención médica:

1. Pregunte sobre la PET/CT si tiene tiroglobulina elevada y gammagrafías con yodo negativas. Esta es la indicación más clara para la PET/CT en el CDT. Si su Tg está aumentando y su gammagrafía con RAI no muestra nada, una PET/CT puede encontrar el origen.
2. Preste atención a las tendencias de la Tg, no solo a los valores individuales. La velocidad a la que aumenta su nivel de Tg (tiempo de duplicación) puede ser un mejor indicador de si la PET/CT sería útil que el número absoluto por sí solo.
3. Tenga en cuenta los umbrales de corte. Si bien una Tg estimulada por TSH de 10 ng/mL se usa comúnmente como umbral, el 88% de los pacientes con exploraciones PET/CT positivas tenían niveles de Tg superiores a 5,5 ng/mL, y los subtipos agresivos pueden necesitar umbrales diferentes. No descarte la PET/CT basándose únicamente en un solo número.
4. Si una PET/CT realizada por otro motivo detecta algo en su tiroides, haga un seguimiento. Los nódulos tiroideos incidentales encontrados en la PET/CT tienen un riesgo de malignidad de aproximadamente el 35%, por lo que siempre justifican una ecografía y una biopsia.
5. Discuta sus factores de riesgo específicos. Si tiene un subtipo agresivo de CDT (células altas, células de Hürthle, pobremente diferenciado), tiene más de 40 años, ha tenido una afectación extensa de los ganglios linfáticos o tiene metástasis a distancia, puede beneficiarse de la PET/CT en su protocolo de vigilancia incluso si sus gammagrafías con yodo son negativas.
6. Comprenda el fenómeno de "flip-flop". Si su tumor no capta yodo radiactivo, es posible que aún sea visible en la PET/CT; estas pruebas se complementan entre sí en lugar de ser intercambiables.
7. Siga las recomendaciones de las guías de la ATA y la ETA. Las guías actuales de la American Thyroid Association (2015) y la European Thyroid Association (2019) para el cáncer de tiroides avanzado refractario al yodo radiactivo orientan a los médicos sobre cuándo es apropiada la PET/CT. Su médico debe seguir estas recomendaciones basadas en la evidencia.

La conclusión es tranquilizadora: si bien no todos los pacientes con cáncer de tiroides necesitan una exploración PET/CT, esta tecnología ofrece una poderosa red de seguridad para quienes enfrentan las situaciones clínicas más desafiantes: encontrar cáncer que otras pruebas no pueden ver, guiar el tratamiento de la enfermedad avanzada y proporcionar la información necesaria para tomar las mejores decisiones de tratamiento posibles.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo se recomienda típicamente una exploración PET/CT para el cáncer diferenciado de tiroides?

La PET/CT no se usa generalmente para el diagnóstico inicial. Es más valiosa durante el seguimiento cuando su nivel de tiroglobulina está elevado pero una gammagrafía con yodo radiactivo es negativa, para la estadificación de subtipos tumorales agresivos o para monitorear la respuesta al tratamiento en la enfermedad avanzada. Ayuda a encontrar cáncer que las imágenes estándar pueden pasar por alto.

¿Qué significa si se encuentra un nódulo tiroideo de manera incidental en una exploración PET/CT realizada por otro motivo?

Un nódulo tiroideo que se ilumina en una PET/TC se denomina incidentaloma por PET. Los estudios muestran que alrededor del 35% de estos nódulos son malignos. Es probable que su médico le recomiende una ecografía y una biopsia por aspiración con aguja fina para comprobar si se trata de cáncer. Es importante realizar un seguimiento oportuno.

¿Qué es el "fenómeno flip-flop" en el cáncer de tiroides?

El fenómeno flip-flop describe cómo las células de cáncer de tiroides que pierden su capacidad de captar yodo radiactivo a menudo muestran una mayor captación de FDG en las exploraciones por PET/TC. Esto significa que un tumor que es invisible en las gammagrafías con yodo puede iluminarse en la PET/TC, lo que hace que estas pruebas sean complementarias en lugar de intercambiables.

¿Qué es la tiroglobulina y por qué se utiliza para decidir sobre la PET/TC?

La tiroglobulina es una proteína producida por las células tiroideas, tanto normales como cancerosas. Los niveles en aumento pueden indicar una recurrencia. Si su tiroglobulina está elevada pero su gammagrafía con yodo radiactivo no muestra nada, la PET/TC puede localizar el cáncer. La velocidad de aumento, o tiempo de duplicación, puede ser más útil que un valor único.

¿Qué nivel de tiroglobulina debería motivar una exploración por PET/TC?

Un nivel de tiroglobulina estimulada por TSH de 10 ng/mL es un umbral común para considerar la PET/TC. Sin embargo, un estudio encontró que el 88% de los pacientes con exploraciones por PET/TC positivas tenían tiroglobulina por encima de 5,5 ng/mL. Su médico puede ajustar el umbral para los subtipos agresivos, ya que algunos cánceres producen menos tiroglobulina.

¿Cómo puede ayudar la PET/TC a guiar el tratamiento del cáncer de tiroides avanzado?

La PET/TC muestra la extensión y ubicación exactas de la enfermedad recurrente o metastásica. Esto ayuda a su médico a decidir si la cirugía, la terapia dirigida, la radioterapia de haz externo o la observación cuidadosa es lo más apropiado. En pacientes que reciben inhibidores de la tirosina quinasa, las exploraciones por PET/TC seriadas pueden medir objetivamente si el tratamiento está funcionando.

¿Cuándo debería un paciente con cáncer diferenciado de tiroides buscar una segunda opinión sobre las exploraciones por PET/TC?

Una segunda opinión es valiosa si usted tiene tiroglobulina elevada con gammagrafías con yodo negativas, un subtipo agresivo como el carcinoma de células altas o de células de Hürthle, o un nódulo tiroideo ávido de PET encontrado incidentalmente. La PET/TC puede detectar recurrencia en más del 93% de estos casos, guiando la cirugía o la terapia dirigida. Si su médico recomienda no realizar la PET/TC o propone un plan sin ella, una segunda opinión puede confirmar si esta prueba de imagen es apropiada. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original Article: "The Role of Positron Emission Tomography/Computed Tomography in the Management of Differentiated Thyroid Cancer: Current Applications and Future Perspectives"

Authors: Emmanouil Panagiotidis, MD, PhD (Theageneio Cancer Center, Thessaloniki, Greece) and Jules Tianyu Zhang-Yin, MD (Clinique Sud Luxembourg, Arlon, Belgium)

Journal: Journal of Clinical Medicine, 2024, Volume 13, Issue 22, Article 6918

Publication Details: Received 23 September 2024; Revised 31 October 2024; Accepted 14 November 2024; Published 17 November 2024. DOI: 10.3390/jcm13226918

Academic Editor: Pedro Iglesias

Copyright: © 2024 by the authors. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution (CC BY) license.

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Está destinado a fines educativos y no debe reemplazar el consejo médico individualizado de su equipo de atención médica. Siempre discuta su situación específica con su médico.