Comprender el cáncer de tiroides: una guía completa para el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento mediante imágenes

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Introducción: ¿qué es el cáncer de tiroides?
• Factores de riesgo y síntomas
• Quiénes desarrollan cáncer de tiroides y por qué
• Guías internacionales de imagen
• Pruebas clínicas y no basadas en imágenes
• Ecografía: la herramienta de imagen principal
• Evaluación de los ganglios linfáticos del cuello
• Aspiración con aguja fina guiada por ecografía (biopsia)
• Estadificación: cómo se clasifica el cáncer
• Imagen avanzada: tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones
• Estrategias de tratamiento y manejo
• Terapia con yodo radiactivo
• Manejo de la enfermedad recurrente
• Limitaciones del estudio
• Recomendaciones para los pacientes
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• El cáncer de tiroides es el cáncer de cabeza y cuello más común; el tipo papilar representa el 88% de los casos.
• La ecografía es la herramienta de imagen principal, y los sistemas de estratificación de riesgo ayudan a decidir qué nódulos necesitan biopsia.
• Se utiliza el sistema de estadificación TNM de la 8.ª edición, y el carcinoma anaplásico de tiroides siempre es estadio IV.
• La terapia con yodo radiactivo se usa para el cáncer diferenciado de tiroides, pero no para los tipos medular ni anaplásico.
• La FDG-PET/TC es valiosa para detectar recurrencia cuando la tiroglobulina está elevada pero los rastreos con yodo radiactivo son negativos.

Introducción: ¿Qué es el cáncer de tiroides?

El cáncer de tiroides es el cáncer más común de la región de cabeza y cuello, y ocupa el décimo lugar entre los cánceres más frecuentes en todo el mundo, siendo responsable de aproximadamente el 3% de todos los diagnósticos nuevos de cáncer. La glándula tiroides, ubicada en la parte frontal del cuello, produce hormonas que regulan el metabolismo, la frecuencia cardíaca y la temperatura corporal. Cuando las células de esta glándula crecen de manera anormal, pueden formar tumores cancerosos.

Existen varios tipos distintos de cáncer de tiroides, cada uno con características y pronósticos diferentes. El tipo más común es el carcinoma papilar de tiroides (CPT), que representa aproximadamente el 88% de todos los casos. Le sigue el carcinoma folicular de tiroides (CFT) con un 8%, el carcinoma medular de tiroides (CMT) con un 2–5%, el carcinoma de tiroides pobremente diferenciado (CTPD) con un 6%, y el poco frecuente pero muy agresivo carcinoma anaplásico de tiroides (CAT) con aproximadamente un 1%.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) actualizó su clasificación de los tumores de tiroides en 2022. Los tumores malignos (cancerosos) de tiroides ahora se clasifican en varios grupos: carcinoma folicular de tiroides, variante folicular encapsulada invasiva del carcinoma papilar de tiroides, carcinoma papilar de tiroides, carcinoma oncocítico de tiroides, carcinoma de tiroides de alto grado diferenciado, carcinoma de tiroides pobremente diferenciado y carcinoma anaplásico de tiroides. También existen neoplasias tiroideas de bajo riesgo, que incluyen la neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares de tipo papilar (una afección que se comporta de manera muy benigna a pesar de tener un aspecto algo preocupante bajo el microscopio), el tumor tiroideo folicular de potencial maligno incierto, el tumor bien diferenciado de potencial maligno incierto y el tumor tiroideo trabecular hialinizante.

Los cánceres papilares que miden 1 centímetro o menos se denominan microcarcinomas papilares (MCP), independientemente de si tienen características de alto riesgo. La mayoría de los cánceres papilares y foliculares de tiroides se consideran carcinomas diferenciados de tiroides (CDT), lo que significa que conservan algunas características del tejido tiroideo normal. El carcinoma medular de tiroides surge de células especializadas llamadas células C parafoliculares, que producen la hormona calcitonina.

Las imágenes desempeñan un papel fundamental a lo largo de todo el recorrido de un paciente con cáncer de tiroides: desde la detección inicial y la caracterización de nódulos sospechosos, hasta la planificación prequirúrgica, la detección de afectación de ganglios linfáticos y metástasis a distancia, y finalmente la identificación de recurrencia después del tratamiento. Este artículo proporciona una descripción general completa de las recomendaciones de imagen y las pautas de manejo que los médicos siguen para brindar una atención óptima a los pacientes con cáncer de tiroides.

Factores de riesgo y síntomas

Más del 90% de los carcinomas de tiroides ocurren de forma esporádica, lo que significa que no hay una causa hereditaria clara. Sin embargo, se han identificado varios factores de riesgo que aumentan las probabilidades de que una persona desarrolle esta enfermedad.

La exposición a la radiación es un factor de riesgo importante para el carcinoma papilar de tiroides. Esto incluye antecedentes de radioterapia para cánceres de cabeza y cuello durante la infancia, radiación corporal total administrada antes del trasplante de médula ósea y exposición a radiación ionizante proveniente de lluvia radiactiva durante la infancia o la adolescencia. La glándula tiroides es particularmente sensible a la radiación, especialmente en personas jóvenes.

Los antecedentes familiares desempeñan un papel importante en algunos casos. Los antecedentes familiares de carcinoma de tiroides, ya sea de forma aislada o como parte de síndromes de cáncer hereditarios, aumentan el riesgo de carcinoma diferenciado de tiroides y de carcinoma medular de tiroides. En concreto, los síndromes de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN) (MEN2A y MEN2B) y el carcinoma medular familiar de tiroides (CMFT) son factores de riesgo conocidos para el CMT. Otras afecciones hereditarias vinculadas al cáncer diferenciado de tiroides incluyen el síndrome de Cowden, la poliposis adenomatosa familiar, el complejo de Carney y el síndrome de Werner.

Los factores dietéticos también son importantes. El bajo contenido de yodo en la dieta se asocia con los carcinomas folicular y anaplásico de tiroides. Curiosamente, el carcinoma anaplásico de tiroides también puede surgir de un carcinoma papilar de tiroides preexistente en pacientes que tienen una mutación genética específica llamada mutación del promotor TERT.

Los pacientes con cáncer de tiroides suelen presentar una inflamación en el cuello (un bulto o nódulo palpable) y ronquera en la voz. Si nota alguno de estos síntomas, especialmente un bulto nuevo en el cuello que persiste, debe consultar a su médico para una evaluación.

Quiénes desarrollan cáncer de tiroides y por qué

El carcinoma de tiroides se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. El carcinoma diferenciado de tiroides ocurre predominantemente entre los 25 y 54 años, aunque cualquier grupo de edad puede verse afectado. Esto es importante porque el cáncer de tiroides a menudo afecta a personas durante sus años laborales y mientras crían a sus familias.

Los pacientes de edad avanzada con cáncer diferenciado de tiroides enfrentan un peor pronóstico y una mayor tasa de recurrencia debido a características tumorales más agresivas y retrasos en el diagnóstico. Esto significa que los médicos deben mantener una mayor vigilancia al evaluar a pacientes mayores con nódulos tiroideos.

El carcinoma medular de tiroides esporádico suele aparecer entre los 40 y 60 años, mientras que el carcinoma anaplásico de tiroides generalmente se diagnostica a los 65 años o más. El carcinoma anaplásico es la forma más agresiva y requiere tratamiento inmediato e intensivo.

A nivel molecular, los cánceres de tiroides se desarrollan a través de mutaciones genéticas específicas. La vía MAPK (proteína quinasa activada por mitógenos) es esencial para el inicio del carcinoma papilar de tiroides, desencadenada por mutaciones puntuales en los genes BRAF y RET. Para el carcinoma folicular de tiroides, la vía PI3K/AKT desempeña un papel crucial, activada por mutaciones en los genes RAS, PIK3CA y AKT1, junto con la inactivación del gen supresor de tumores PTEN.

El carcinoma medular de tiroides se origina en las células C neuroendocrinas que producen calcitonina dentro de la glándula tiroides. Casi todos los pacientes (98%) con MEN2A, MEN2B y FMTC muestran mutaciones germinales de RET (mutaciones presentes en cada célula del cuerpo que pueden heredarse). En contraste, las mutaciones somáticas de RET (mutaciones que ocurren solo en las células tumorales) se observan en aproximadamente el 45–70% de los casos esporádicos de CMT.

La mutación del promotor TERT es común en los carcinomas de tiroides pobremente diferenciados y anaplásicos y se asocia con un mayor riesgo de metástasis a distancia y muerte. El carcinoma anaplásico también muestra con frecuencia mutaciones de TP53, lo que ayuda a distinguirlo del carcinoma pobremente diferenciado.

Los diferentes tipos de cáncer de tiroides se diseminan de maneras distintas. El carcinoma papilar de tiroides comúnmente muestra metástasis en los ganglios linfáticos regionales y puede presentarse con múltiples nódulos tiroideos (multicéntricos). El carcinoma folicular de tiroides, por otro lado, tiene una mayor tendencia a diseminarse a órganos distantes (como los pulmones o los huesos) en lugar de a los ganglios linfáticos regionales. El carcinoma papilar de tiroides clásico tiene un buen pronóstico, pero ciertas variantes, incluidas las de células altas, en tachuela, sólida y columnar, muestran un comportamiento clínico más agresivo.

En la presentación inicial, aproximadamente el 48% de los carcinomas medulares de tiroides están localizados en la glándula tiroides, el 35% tienen extensión extratiroidea (diseminación más allá de la tiroides) y metástasis en los ganglios linfáticos regionales, y el 13% ya presenta metástasis a distancia en los pulmones, el hígado o los huesos. El carcinoma anaplásico de tiroides es altamente invasivo, con una alta incidencia de diseminación más allá de la tiroides, invasión linfática y vascular, y una fuerte tendencia a la metástasis a distancia.

Guías Internacionales de Imagen

Varias organizaciones internacionales han desarrollado recomendaciones de manejo para el carcinoma de tiroides. Las guías más comúnmente practicadas provienen de la Asociación Americana de Tiroides (ATA), junto con las de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE), la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) y la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO).

Para caracterizar y estratificar el riesgo de los nódulos tiroideos en la ecografía, múltiples organismos internacionales han propuesto sistemas. Estos incluyen:

• Guías de la ATA (Asociación Americana de Tiroides)
• ACR TI-RADS (Sistema de Datos e Informes de Imágenes de Tiroides del Colegio Americano de Radiología)
• K-TIRADS (Sociedad Coreana de Radiología de Tiroides)
• EU-TIRADS (Asociación Europea de Tiroides)
• Guías de la BTA (Asociación Británica de Tiroides)
• Kwak-TIRADS (desarrollado por Kwak et al.)
• SRU (Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido)
• Guías AACE/ACE/AME (Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos/Colegio Americano de Endocrinología/Associazione Medici Endocrinologi)
• F-TIRADS (sistema francés)
• TMC-RSS (puntuación integral de estratificación de riesgo por imágenes multimodales de tiroides)

Cada sistema clasifica los nódulos tiroideos según las características ecográficas en categorías de riesgo que van desde benigno (riesgo de malignidad del 0%) hasta altamente sospechoso (riesgo de malignidad mayor al 70–90%). Por ejemplo, el sistema ATA clasifica los nódulos como benignos (<1% de riesgo), de muy baja sospecha (<3%), de baja sospecha (5–10%), de sospecha intermedia (10–20%) y de alta sospecha (>70–90%). El sistema ACR TI-RADS utiliza las categorías TR1 (benigno) hasta TR5 (altamente sospechoso).

Estos sistemas de estratificación de riesgo ayudan a los médicos a decidir qué nódulos necesitan biopsia y cuáles pueden vigilarse de forma segura. La elección del sistema varía según la región y la preferencia institucional, pero todos buscan reducir las biopsias innecesarias y, al mismo tiempo, garantizar que no se pasen por alto nódulos verdaderamente malignos.

Pruebas clínicas y no basadas en imágenes

Antes de realizar cualquier estudio por imágenes, su médico llevará a cabo un examen físico minucioso. Esto es esencial para detectar un nódulo tiroideo palpable y cualquier ganglio linfático cervical agrandado. Si el nódulo tiroideo se siente fijo (adherido) a los tejidos circundantes del cuello, esto es preocupante para carcinoma de tiroides.

Los análisis de sangre son una parte importante de la evaluación. La medición de tirotropina sérica (TSH) debe realizarse en todos los pacientes con un nódulo tiroideo mayor de 1 centímetro. La TSH es la hormona que estimula la glándula tiroides y su nivel ayuda a determinar si el nódulo está funcionando con normalidad.

La aspiración con aguja fina (FNA, por sus siglas en inglés) es el estándar de referencia para el diagnóstico tisular. Este procedimiento utiliza una aguja delgada para extraer células del nódulo y examinarlas al microscopio. La decisión de realizar una FNA se basa en el sistema de estratificación de riesgo ecográfico que se esté utilizando. Los resultados se interpretan mediante el sistema Bethesda para el informe de citopatología tiroidea, que clasifica los resultados desde benigno (categoría II), pasando por sospechoso de malignidad (categoría V), hasta maligno (categoría VI).

Para los pacientes con citología de FNA indeterminada (resultados que no son claramente benignos ni malignos), pueden ser útiles pruebas adicionales. Estas incluyen la biopsia con aguja gruesa de tiroides y los paneles de marcadores de mutación de siete genes que analizan las mutaciones BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, RET/PTC1, RET/PTC3 y PAX8/PPARγ. Estas pruebas genéticas pueden ayudar a orientar las decisiones quirúrgicas cuando la citología no es clara.

Para los pacientes con sospecha de carcinoma medular de tiroides, los médicos deben medir los niveles de calcitonina sérica y de antígeno carcinoembrionario (CEA). Un CEA marcadamente elevado y desproporcionado con respecto a la calcitonina indica un MTC agresivo. La elevación de calcitonina sérica, cromogranina y CEA en la inmunohistoquímica, junto con la ausencia de tinción de tiroglobulina, sugiere un diagnóstico de MTC.

Las pruebas genéticas son cruciales para los pacientes con sospecha de síndromes MEN2. A quienes se sospecha MEN2A se les debe realizar un análisis directo de ADN para detectar mutaciones de RET en exones específicos (exón 10, codones 609, 611, 618 y 620; exón 11, codones 630 y 634; y exones 8, 13, 14, 15 y 16). A los pacientes con fenotipo MEN2B se les debe analizar la mutación RET del codón M918T (exón 16) y, si es negativa, la mutación RET del codón A883F (exón 15). Las pruebas genéticas para mutaciones germinales de RET también deben ofrecerse a los pacientes con MTC aparentemente esporádico, ya que la enfermedad hereditaria puede estar presente en el 1–7% de los casos presuntamente esporádicos.

Para el carcinoma anaplásico de tiroides, el diagnóstico se establece mediante biopsia por aspiración con aguja fina con análisis de marcadores inmunohistoquímicos. Si el aspirado es celular, se pueden analizar los marcadores en el bloque celular; de lo contrario, puede ser necesaria una biopsia con aguja gruesa. Los marcadores inmunohistoquímicos que sugieren ATC incluyen BRAF V600E (que es específico y sensible), Ki-67 mayor al 30% (un marcador de división celular rápida), PAX8 (retenido en el 40–60% de los casos) y la mutación somática de TP53. Además, un hemograma completo, electrolitos séricos, calcio sérico, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, glucosa en sangre, pruebas de función hepática y pruebas de función tiroidea deben formar parte de las investigaciones preliminares para el ATC. La expresión de tiroglobulina se conserva en la mayoría de los carcinomas de tiroides pobremente diferenciados, lo que ayuda a diferenciarlos del carcinoma anaplásico.

Ecografía: la principal herramienta de imagen

La ecografía (US, por sus siglas en inglés) es la modalidad de investigación de elección para confirmar la presencia de un nódulo tiroideo detectado incidentalmente en otras pruebas de imagen (como TC, RM o PET), para caracterizar un nódulo tiroideo y para descartar ganglios linfáticos cervicales metastásicos, en particular en los compartimentos laterales del cuello. Se ha observado que la tomografía computarizada con contraste (CECT) tiene mejor precisión que la ecografía para evaluar los ganglios linfáticos del compartimento central debido a las dificultades técnicas que plantean la glándula tiroides suprayacente, la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo cuando se utiliza la ecografía para la evaluación ganglionar del compartimento central.

El diagnóstico se establece mediante FNA guiada por ecografía. Las variantes agresivas del carcinoma papilar de tiroides, como los tipos de células altas, en tachuela, sólido y columnar, se asocian con frecuencia a extensión extratiroidea, metástasis en ganglios linfáticos y metástasis a distancia.

Para obtener imágenes óptimas, se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia (7–15 MHz) para explorar al paciente en posición supina (acostado boca arriba) con el cuello extendido. Todos los nódulos tiroideos se estratifican según el riesgo en función de sus características ecográficas, incluida la ecogenicidad (qué tan brillante se ve el nódulo en comparación con el tejido circundante), la forma, los márgenes y la presencia o ausencia de focos ecogénicos (puntos brillantes que pueden representar calcificaciones).

Algunos sistemas de estratificación de riesgo, incluidos BTA, las guías AACE/ACE/AME, SRU, TIRADS desarrollado por Horvath et al. y TMC-RSS, utilizan además el patrón de vascularización (flujo sanguíneo dentro del nódulo) para caracterizar el nódulo. F-TIRADS, las guías AACE/CE/AME y TMC-RSS también incluyen disposiciones para incorporar la sonoelastografía, una técnica que mide la rigidez del tejido. Los nódulos malignos tienden a ser más duros que los benignos, y esta información puede ayudar en la evaluación del riesgo.

Según las guías ATA de 2015, los hallazgos ecográficos con alta sospecha de malignidad (>70–90%) incluyen un nódulo sólido hipoecogénico (un nódulo que se ve más oscuro que el tejido tiroideo circundante), un componente sólido hipoecogénico de un nódulo parcialmente quístico y una o más de las siguientes características: márgenes irregulares (infiltrativos o microlobulados), microcalcificaciones (depósitos diminutos de calcio), forma más alta que ancha, calcificaciones del borde con un pequeño componente de tejido blando extrusivo y evidencia de extensión extratiroidea.

Varios estudios han comparado el rendimiento diagnóstico de estos diversos sistemas de estratificación de riesgo basados en ecografía. Un estudio de Grani et al. encontró que se evitaron FNA innecesarias en el 30,7% de los casos con BTA, el 17,1% con EU-TIRADS, el 53,4% con K-TIRADS, el 34,9% con ACR-TIRADS y el 43,8% con Kwak-TIRADS. El mejor rendimiento lo logró ACR-TIRADS, con una tasa de falsos negativos de solo el 2,2%, sensibilidad del 86,1%, especificidad del 32%, valor predictivo positivo del 8,9% y valor predictivo negativo del 96,7%.

Otro estudio de Peng et al. mostró un buen rendimiento de los sistemas ACR-TIRADS, ATA y AACE/ACE/AME, con sensibilidades que oscilaron entre el 88,3% y el 94,9% y especificidades entre el 58,1% y el 75,3%. Chng et al. encontraron que BTA, Kwak-TIRADS y ATA tienen una alta sensibilidad y valor predictivo negativo. Shen et al. demostraron buenos rendimientos diagnósticos de EU-TIRADS, ACR-TIRADS, Kwak-TIRADS y ATA, con valores del área bajo la curva superiores al 86%. Xu et al. encontraron la tasa más baja de FNA innecesaria con ACR-TIRADS y el rendimiento diagnóstico más eficaz en especificidad con K-TIRADS. Marukatat et al. informaron resultados similares con K-TIRADS y EU-TIRADS para predecir malignidad.

Además de evaluar la glándula tiroides en sí, el examen ecográfico también debe valorar la presencia de afecciones inflamatorias difusas subyacentes, como la tiroiditis de Hashimoto, que puede afectar la apariencia de la tiroides y el riesgo de malignidad.

Evaluación de los ganglios linfáticos del cuello

La evaluación ecográfica del cuello, desde la región submentoniana (debajo del mentón) hasta la escotadura esternal (la depresión en la base del cuello), es un componente esencial del examen ecográfico de la tiroides. Esto se debe a que el cáncer de tiroides se disemina con frecuencia a los ganglios linfáticos del cuello, y detectar esta diseminación es crucial para la planificación del tratamiento.

Además de las características del nódulo tiroideo, el estado de los ganglios linfáticos cervicales se incorpora en varios sistemas de estratificación de riesgo, incluyendo las guías AACE/CE/AME, F-TIRADS, BTA, ATA, K-TIRADS y TMC-RSS. La metástasis ganglionar del cáncer de tiroides es más común en el compartimento central (nivel VI) y en el grupo lateral de ganglios (niveles II a IV).

La incidencia de metástasis ganglionar varía según el tipo de cáncer. El carcinoma papilar de tiroides muestra una alta incidencia de metástasis ganglionar, que oscila entre 30 y 90%. Las tasas de incidencia para el carcinoma medular de tiroides, el carcinoma anaplásico de tiroides y el carcinoma folicular de tiroides son aproximadamente 50%, 40% y 10%, respectivamente.

Las características ecográficas que predicen la metástasis ganglionar incluyen:

• Microcalcificaciones (pequeños depósitos de calcio dentro del ganglio)
• Componentes quísticos (áreas llenas de líquido dentro del ganglio)
• Vascularidad periférica (flujo sanguíneo en el borde del ganglio en lugar de en el centro)
• Hiperecogenicidad (el ganglio aparece más brillante que el músculo circundante)
• Forma redonda (los ganglios linfáticos normales son ovalados o con forma de riñón)
• Pérdida del hilio graso (el área grasa central de un ganglio linfático normal desaparece)
• Extensión extraganglionar (ENE) (cáncer que se disemina más allá de la cápsula del ganglio linfático)

La hiperecogenicidad, las microcalcificaciones y los componentes quísticos son comunes en la metástasis ganglionar del carcinoma papilar de tiroides, mientras que la necrosis (muerte del tejido) y la extensión extraganglionar son más comunes en la metástasis del carcinoma anaplásico de tiroides.

Aspiración con aguja fina guiada por ecografía (biopsia)

La biopsia por aspiración con aguja fina del nódulo tiroideo debe realizarse según los criterios de estratificación de riesgo ecográfico, y la biopsia por aspiración con aguja fina también debe realizarse de cualquier ganglio linfático cervical sospechoso. Como se muestra en los estudios comparativos, las biopsias por aspiración con aguja fina innecesarias se reducen significativamente mediante el uso de ACR-TIRADS. Cuando tres o más nódulos tiroideos califican para biopsia según las guías ACR TI-RADS, se deben biopsiar los dos nódulos más sospechosos.

Si la TSH sérica en un paciente con un nódulo tiroideo mayor de 1 cm es subnormal (lo que sugiere un nódulo hiperactivo), el paciente debe someterse adicionalmente a una gammagrafía tiroidea con radionúclidos (preferiblemente con yodo-123), y los hallazgos deben compararse con las características ecográficas. Solo los nódulos hipofuncionantes (fríos) que cumplan con los criterios ecográficos para la biopsia por aspiración con aguja fina deben ser biopsiados, porque los nódulos hiperfuncionantes (calientes) rara vez son malignos.

Antes de realizar la biopsia por aspiración con aguja fina, se debe obtener el consentimiento informado del paciente. El procedimiento implica los siguientes pasos:

1. Localizar el nódulo en la ecografía
2. Limpiar la piel suprayacente con una solución de povidona yodada al 10%
3. Opcionalmente, inyectar aproximadamente 1–2 mL de solución de clorhidrato de lidocaína al 1% en la piel y el tejido subcutáneo superficial que recubre el nódulo para anestesia local
4. Realice la biopsia por aspiración con aguja fina utilizando una aguja de calibre 23–27

Se utiliza una técnica paralela para los nódulos superficiales, en la que la aguja se visualiza en su totalidad. Para los nódulos situados en la profundidad de la glándula tiroides, se utiliza una técnica perpendicular, y solo se visualiza la punta de la aguja. La punta de la aguja debe colocarse en el centro del nódulo o del ganglio cervical que se va a biopsiar.

De tres a cuatro pases de la aguja con la técnica capilar (movimiento de vaivén de la aguja dentro del nódulo sin succión) o con la técnica de aspiración (con succión) son suficientes si no se dispone de un citopatólogo in situ para evaluar la idoneidad de la muestra. Para una biopsia con aguja gruesa en el caso de una biopsia por aspiración con aguja fina no diagnóstica, se debe utilizar una aguja de calibre 18–20.

La determinación de tiroglobulina (Tg) en el líquido de lavado de la biopsia por aspiración con aguja fina de ganglios linfáticos puede proporcionar información preoperatoria sobre la metástasis ganglionar y tiene un valor añadido en la biopsia por aspiración con aguja fina. Esto es particularmente útil cuando la citología no es concluyente pero se sospecha cáncer de tiroides metastásico.

Estadificación: cómo se clasifica el cáncer

Actualmente, se utiliza la 8.ª edición del sistema de estadificación de tumor, ganglio y metástasis (TNM) propuesto por el American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union for International Cancer Control (UICC) para el cáncer de tiroides. Este sistema clasifica el cáncer basándose en tres datos clave:

• T – el tamaño y la extensión del tumor primario
• N – si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos
• M – si el cáncer se ha diseminado (ha metastatizado) a órganos distantes

Aunque los descriptores TNM para el carcinoma diferenciado y el carcinoma anaplásico son los mismos, los grupos de estadio pronóstico son diferentes porque todos los carcinomas anaplásicos de tiroides se clasifican como estadio IV (A-C). Esto refleja la naturaleza extremadamente agresiva de este tipo de cáncer.

Para la enfermedad extensa e invasiva o para los ganglios cervicales clínicamente evidentes, se recomienda la tomografía computarizada con contraste (CECT) o la resonancia magnética con contraste (RM) del cuello como investigación adicional según las guías de la ATA de 2015 para el carcinoma diferenciado de tiroides. Estos estudios de imagen transversales proporcionan información anatómica detallada que ayuda a los cirujanos a planificar la extensión de la cirugía necesaria.

Imagen avanzada: tomografía computarizada, resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones

Aunque la ecografía es la modalidad de imagen principal para el cáncer de tiroides, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa/tomografía computarizada (FDG-PET/TC) desempeñan funciones importantes en situaciones específicas.

Las tomografías computarizadas utilizan rayos X para crear imágenes transversales detalladas del cuerpo. En el cáncer de tiroides, se recomienda la TC con contraste del cuello para la estadificación cuando hay enfermedad extensa o invasiva, o cuando hay ganglios cervicales clínicamente evidentes. La TC es particularmente útil para evaluar los ganglios linfáticos del compartimento central, que pueden ser difíciles de evaluar con ecografía debido a la glándula tiroides, la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo suprayacentes. La TC también proporciona una excelente evaluación del tórax para detectar metástasis pulmonares.

La resonancia magnética utiliza campos magnéticos y ondas de radio para crear imágenes detalladas. Proporciona un excelente contraste de tejidos blandos, lo que la hace valiosa para evaluar la extensión de la invasión tumoral en las estructuras circundantes, como la tráquea, el esófago y los principales vasos sanguíneos. La RM es particularmente útil para evaluar la extensión extratiroidea y la afectación del tracto aerodigestivo.

La FDG-PET/TC combina una tomografía computarizada con una tomografía por emisión de positrones que detecta áreas de alta actividad metabólica. Las células cancerosas suelen ser metabólicamente más activas que las células normales, por lo que aparecen como áreas brillantes en la PET. La FDG-PET/TC es particularmente valiosa en las siguientes situaciones:

• Evaluación de pacientes con niveles elevados de tiroglobulina pero gammagrafías con yodo radiactivo negativas (sospecha de recurrencia que no capta yodo)
• Estadificación de variantes agresivas de cáncer de tiroides
• Detección de metástasis a distancia
• Evaluación de la respuesta al tratamiento en la enfermedad avanzada

Las recomendaciones específicas de imagen para la estadificación de los carcinomas medular y anaplásico de tiroides se basan en las guías de la ATA. Para el carcinoma medular de tiroides, se recomienda TC con contraste del cuello y el tórax, TC o RM del hígado, RM axial y gammagrafía ósea para personas con enfermedad extensa en el cuello junto con signos o síntomas de diseminación, y para aquellas cuyo nivel de calcitonina en sangre sea superior a 500 pg/mL. Para el carcinoma anaplásico de tiroides, se recomienda la obtención urgente de imágenes transversales con TC o RM del cuello y el tórax para evaluar la extensión de la enfermedad y la afectación de la vía aérea.

Estrategias de tratamiento y manejo

El manejo del carcinoma de tiroides depende del tipo de cáncer, su estadio y los factores individuales del paciente. Las guías de la American Thyroid Association proporcionan el marco para las decisiones de tratamiento.

La cirugía es el tratamiento primario para la mayoría de los cánceres de tiroides. La extensión de la cirugía depende del tipo y estadio del cáncer:

• La lobectomía (extirpación de un lóbulo de la tiroides) puede ser suficiente para microcarcinomas papilares pequeños y de bajo riesgo
• La tiroidectomía total (extirpación de toda la glándula tiroides) se recomienda para la mayoría de los cánceres de tiroides, especialmente aquellos mayores de 1 cm, aquellos con afectación de ganglios linfáticos o aquellos con características agresivas
• La disección central del cuello (extirpación de los ganglios linfáticos del compartimento central) se realiza cuando hay evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos
• La disección lateral del cuello (extirpación de los ganglios linfáticos de los compartimentos laterales) se realiza cuando hay evidencia de metástasis en estos ganglios

Para el carcinoma medular de tiroides, la tiroidectomía total con disección central del cuello es el abordaje quirúrgico estándar. Debido a que el CMT surge de las células C que no captan yodo, la terapia con yodo radiactivo no es eficaz para este tipo de cáncer. En cambio, el tratamiento se centra en la extirpación quirúrgica completa y el manejo de la enfermedad metastásica.

Para el carcinoma anaplásico de tiroides, el tratamiento es urgente y agresivo. Debido a que este cáncer crece rápidamente y es altamente invasivo, el tratamiento generalmente implica una combinación de cirugía (cuando es factible), radioterapia y quimioterapia. El objetivo es controlar la enfermedad y mantener la permeabilidad de la vía aérea. Incluso con un tratamiento agresivo, el pronóstico del carcinoma anaplásico de tiroides sigue siendo malo, y los cuidados paliativos son un componente importante del manejo.

Para el carcinoma diferenciado de tiroides (papilar y folicular), el tratamiento generalmente implica cirugía seguida de terapia con yodo radiactivo (RAI) en pacientes seleccionados. La decisión de usar RAI depende del riesgo de recurrencia, que está determinado por las características del tumor, el estado de los ganglios linfáticos y otros factores.

Terapia con yodo radiactivo

La terapia con yodo radiactivo (RAI) es un tratamiento dirigido que se utiliza para el carcinoma diferenciado de tiroides. Debido a que las células tiroideas (tanto normales como cancerosas) captan yodo, el yodo radiactivo se puede utilizar para destruir el tejido tiroideo restante y las células cancerosas después de la cirugía.

El papel de una gammagrafía con yodo radiactivo es crucial en este contexto. Después de la tiroidectomía, los pacientes pueden someterse a una gammagrafía diagnóstica con yodo radiactivo para determinar si queda tejido tiroideo o cáncer. Esta gammagrafía utiliza una pequeña cantidad de yodo radiactivo para identificar áreas de captación de yodo en el cuerpo.

La terapia con RAI se recomienda generalmente para pacientes con:

• Tumores mayores de 4 cm
• Tumores con extensión extratiroidea
• Metástasis en ganglios linfáticos
• Metástasis a distancia
• Subtipos histológicos agresivos

Para los pacientes con enfermedad de bajo riesgo (tumores pequeños, sin afectación de ganglios linfáticos, resección quirúrgica completa), la tendencia en los últimos años ha sido hacia un tratamiento más conservador, y algunos pacientes no requieren terapia con yodo radiactivo en absoluto. Esto refleja una comprensión cada vez mayor de que no todos los cánceres de tiroides se comportan de manera agresiva y de que el sobretratamiento puede causar efectos secundarios innecesarios.

Antes de la terapia con yodo radiactivo, los pacientes generalmente necesitan seguir una dieta baja en yodo durante 1 a 2 semanas para maximizar la captación de yodo por parte del tejido tiroideo restante o de las células cancerosas. También pueden recibir inyecciones de TSH humana recombinante (tirotropina alfa) o someterse a la suspensión de la hormona tiroidea para estimular los niveles de TSH, lo que aumenta la captación de yodo.

Después de la terapia con yodo radiactivo, los pacientes se someten a una gammagrafía posterior al tratamiento para evaluar el grado de captación de yodo y detectar cualquier enfermedad restante. Esta gammagrafía ayuda a orientar las decisiones de tratamiento posteriores.

Manejo de la enfermedad recurrente

A pesar de un tratamiento inicial óptimo, el cáncer de tiroides puede reaparecer. El manejo de la enfermedad recurrente depende de la ubicación y la extensión de la recurrencia.

La ecografía es la principal modalidad de imagen para detectar enfermedad recurrente en el lecho tiroideo (el área donde se extirpó la tiroides) y en los ganglios linfáticos cervicales. Los hallazgos sospechosos en la ecografía pueden confirmarse con una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía.

Para los pacientes con niveles elevados de tiroglobulina pero gammagrafías con yodo radiactivo negativas, la PET/TC con FDG es particularmente valiosa. Esta situación, conocida como enfermedad "tiroglobulina positiva, yodo negativa", sugiere la presencia de células cancerosas que han perdido su capacidad de captar yodo, un signo de enfermedad más agresiva. La PET/TC con FDG puede localizar estas células cancerosas metabólicamente activas, orientando el tratamiento posterior.

Las opciones de tratamiento para la enfermedad recurrente incluyen:

• Cirugía: para la recurrencia resecable en el cuello
• Terapia con yodo radiactivo: para la recurrencia ávida de yodo
• Radioterapia de haz externo: para la enfermedad que no se puede extirpar quirúrgicamente o que no responde al yodo radiactivo
• Terapia sistémica: para la enfermedad metastásica, incluidos los inhibidores de la tirosina cinasa (como lenvatinib y sorafenib) para la enfermedad progresiva que no responde a otros tratamientos
• Observación: para recurrencias pequeñas y estables que no crecen ni causan síntomas

Para el carcinoma medular de tiroides, la enfermedad recurrente o metastásica se maneja con cirugía para la enfermedad resecable y con terapia sistémica con inhibidores de la tirosina cinasa (como vandetanib y cabozantinib) para la enfermedad metastásica progresiva. Los niveles séricos de calcitonina y CEA se utilizan para monitorizar el estado de la enfermedad.

Para el carcinoma anaplásico de tiroides, la recurrencia se maneja con un enfoque en los cuidados paliativos, el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias y el control de los síntomas. Puede haber ensayos clínicos disponibles para los pacientes con este cáncer agresivo.

Limitaciones del estudio

Esta revisión exhaustiva tiene varias limitaciones que deben reconocerse. En primer lugar, es un artículo de revisión y no un estudio de investigación original, lo que significa que sintetiza la evidencia existente en lugar de presentar datos nuevos. Las recomendaciones se basan en la literatura disponible y en el consenso de expertos, que pueden evolucionar a medida que surja nueva evidencia.

En segundo lugar, los diversos sistemas de estratificación de riesgo por ecografía se han comparado en diferentes estudios con diferentes poblaciones de pacientes, y los resultados pueden no ser directamente comparables. El rendimiento de estos sistemas puede variar según la prevalencia del cáncer de tiroides en la población estudiada, la experiencia de los ecografistas y los criterios específicos aplicados.

En tercer lugar, el campo del manejo del cáncer de tiroides está evolucionando rápidamente, con el desarrollo de nuevos marcadores moleculares, terapias dirigidas y técnicas de imagen. Algunas recomendaciones pueden quedar obsoletas a medida que se disponga de nueva evidencia.

En cuarto lugar, la revisión se centra principalmente en las recomendaciones de imagen y las guías de manejo de organizaciones occidentales (ATA, AACE, NCCN, ESMO). Las guías de otras regiones, como Asia y América Latina, pueden diferir en algunos aspectos, y estas diferencias no se abordan en su totalidad en este artículo.

Por último, la revisión no proporciona datos de resultados a nivel de paciente, por lo que no puede evaluar directamente el impacto de seguir estas recomendaciones de imagen en la supervivencia o la calidad de vida del paciente. Las investigaciones futuras deberían centrarse en validar estas recomendaciones en poblaciones de pacientes diversas y en evaluar su impacto en resultados clínicamente significativos.

Recomendaciones para los pacientes

Si a usted o a un ser querido le han diagnosticado cáncer de tiroides o un nódulo tiroideo sospechoso, estas son algunas recomendaciones clave basadas en esta revisión exhaustiva:

1. Busque atención en un centro especializado – El tratamiento del cáncer de tiroides requiere un equipo multidisciplinario que incluye endocrinólogos, cirujanos, radiólogos, patólogos y médicos de medicina nuclear. Los centros especializados con experiencia en cáncer de tiroides suelen lograr mejores resultados.
2. Asegúrese de una evaluación por imágenes completa – Es esencial realizar un examen de ultrasonido minucioso tanto de la tiroides como de los ganglios linfáticos del cuello. Si tiene enfermedad avanzada o ganglios del cuello clínicamente evidentes, es posible que se necesiten imágenes adicionales con TC o RM.
3. Comprenda su estratificación de riesgo – Pregunte a su médico sobre la categoría de riesgo de su nódulo tiroideo según las características ecográficas. Esto determina si se necesita una biopsia y con qué urgencia.
4. Complete todas las pruebas genéticas recomendadas – Si tiene carcinoma medular de tiroides o antecedentes familiares de cáncer de tiroides, las pruebas genéticas para detectar mutaciones de RET son esenciales. Esto puede identificar síndromes hereditarios que no solo le afectan a usted, sino también a los miembros de su familia.
5. Hable sobre la extensión de la cirugía – La extensión de la cirugía (lobectomía frente a tiroidectomía total) depende de su tipo específico de cáncer, el tamaño y los factores de riesgo. Hable sobre los riesgos y beneficios de cada enfoque con su equipo quirúrgico.
6. Pregunte sobre la terapia con yodo radiactivo – No todos los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides necesitan terapia con yodo radiactivo. Pregunte a su médico si su perfil de riesgo justifica este tratamiento y cuáles son los posibles efectos secundarios.
7. Realice un seguimiento regular – Después del tratamiento, el seguimiento regular con ultrasonido, análisis de sangre (tiroglobulina, calcitonina) y otras imágenes según sea necesario es esencial para detectar la recurrencia de forma temprana.
8. Considere los ensayos clínicos – Para la enfermedad avanzada o recurrente que no responde a los tratamientos estándar, los ensayos clínicos de nuevas terapias dirigidas pueden ser una opción. Hable de esto con su oncólogo.
9. Mantenga un estilo de vida saludable – Si bien no existe una dieta específica que prevenga la recurrencia del cáncer de tiroides, mantener un estilo de vida saludable con una ingesta adecuada de yodo (ni excesiva ni deficiente) y ejercicio regular favorece la salud y el bienestar general.
10. Busque apoyo psicológico – Un diagnóstico de cáncer es estresante. Los grupos de apoyo, el asesoramiento y la conexión con otros sobrevivientes de cáncer de tiroides pueden ayudarle a afrontar los aspectos emocionales de su proceso.

Recuerde que el cáncer de tiroides, en particular los tipos diferenciados, tiene un pronóstico excelente cuando se detecta y se trata adecuadamente. La tasa de supervivencia a 10 años para el carcinoma papilar de tiroides supera el 95 %. Incluso con recurrencia, muchos pacientes viven muchos años con una buena calidad de vida. Manténgase informado, haga preguntas y sea un participante activo en las decisiones sobre su atención médica.

Preguntas frecuentes

¿Cómo se evalúa un nódulo tiroideo para detectar cáncer?

El ultrasonido es la prueba de imagen principal para caracterizar los nódulos tiroideos. Según las características ecográficas como la ecogenicidad, los márgenes y las calcificaciones, los nódulos se clasifican en categorías de riesgo. Si un nódulo es sospechoso, se realiza una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido para obtener células para el diagnóstico.

¿Qué significa el sistema de estadificación TNM para el cáncer de tiroides?

El sistema TNM clasifica el cáncer según el tamaño y la extensión del tumor (T), la afectación de los ganglios linfáticos (N) y la metástasis a distancia (M). Para el cáncer de tiroides, se utiliza la 8.ª edición. El carcinoma anaplásico de tiroides siempre es estadio IV, lo que refleja su naturaleza agresiva, mientras que los cánceres diferenciados tienen estadios variables.

¿Cuándo se utiliza la terapia con yodo radiactivo para el cáncer de tiroides?

La terapia con yodo radiactivo (RAI) se utiliza para el cáncer diferenciado de tiroides (papilar y folicular) después de la cirugía. Por lo general, se recomienda para tumores mayores de 4 cm, tumores con extensión extratiroidea, metástasis en ganglios linfáticos, metástasis a distancia o subtipos histológicos agresivos. Los pacientes de bajo riesgo pueden no necesitar RAI.

¿Cuál es el papel de las tomografías computarizadas, las resonancias magnéticas y las tomografías por emisión de positrones en el cáncer de tiroides?

La tomografía computarizada y la resonancia magnética se utilizan para la estadificación cuando hay enfermedad extensa o ganglios del cuello clínicamente evidentes, ya que proporcionan una anatomía detallada. La PET/TC con FDG es valiosa para detectar recurrencia en pacientes con tiroglobulina elevada pero gammagrafías con yodo radiactivo negativas, y para la estadificación de variantes agresivas y la detección de metástasis a distancia.

¿En qué se diferencia el carcinoma medular de tiroides de otros tipos?

El carcinoma medular de tiroides se origina en las células C parafoliculares y no capta yodo, por lo que la terapia con yodo radiactivo no es eficaz. El tratamiento se centra en la tiroidectomía total con disección central del cuello. Las pruebas genéticas para detectar mutaciones del gen RET son esenciales, ya que pueden estar presentes síndromes hereditarios.

¿Qué debo hacer si tengo un nódulo tiroideo?

Consulte a su médico para un examen físico y una ecografía. Según la estratificación de riesgo por ecografía, su médico decidirá si se necesita una biopsia. Si tiene síntomas como un bulto en el cuello o ronquera, busque una evaluación de inmediato. Siga las recomendaciones de su médico para el seguimiento o el tratamiento.

¿Cuándo debe un paciente con un nódulo tiroideo o cáncer de tiroides buscar una segunda opinión?

Una segunda opinión es valiosa si su nódulo tiroideo se clasifica como de sospecha intermedia o alta en la ecografía, si los resultados de la biopsia son indeterminados o si se le diagnostica carcinoma medular o anaplásico de tiroides. También es útil al decidir la extensión de la cirugía, si se necesita terapia con yodo radiactivo o cuando se sospecha una recurrencia. Una segunda opinión puede revisar sus imágenes y patología para confirmar el diagnóstico y garantizar que su plan de tratamiento se ajuste a las guías actuales. Diagnostic Detectives Network ofrece segundas opiniones independientes de expertos.

Información de la fuente

Original Article Title: Comprehensive Review of the Imaging Recommendations for Diagnosis, Staging, and Management of Thyroid Carcinoma

DOI: 10.3390/jcm13102904

Authors: Nivedita Chakrabarty, Abhishek Mahajan, Sandip Basu, and Anil K. D'Cruz

Journal: Journal of Clinical Medicine, 2024, Volume 13, Issue 10, Article 2904

Publication Date: May 14, 2024

DOI: 10.3390/jcm13102904

Affiliations: Department of Radiodiagnosis, Advanced Centre for Treatment, Research and Education in Cancer (ACTREC), Tata Memorial Centre, Mumbai, India; Department of Imaging, The Clatterbridge Cancer Centre NHS Foundation Trust, Liverpool, UK; Faculty of Health and Life Sciences, University of Liverpool, UK; Radiation Medicine Centre, Bhabha Atomic Research Centre, Tata Memorial Hospital Annexe, Mumbai, India; Apollo Hospitals, Navi Mumbai, India; Foundation of Head Neck Oncology, Mumbai, India; Union International Cancer Control (UICC), Geneva, Switzerland.

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares publicadas en el Journal of Clinical Medicine. Ha sido adaptado para hacer la información accesible a los pacientes y sus familias, preservando todos los datos, hallazgos y recomendaciones clave de la publicación original. Este artículo tiene fines educativos y no debe reemplazar el consejo médico profesional. Consulte siempre a su proveedor de atención médica sobre su condición médica específica y sus opciones de tratamiento.