Tratamiento del cáncer de mama que se ha diseminado al hígado: guía completa sobre cirugía y ablación por radiofrecuencia

Tabla de contenidos

• Puntos clave
• Antecedentes: Por qué es importante esta investigación
• Cómo se realizó esta revisión
• Las pacientes y sus tumores
• Resultados de la cirugía hepática
• ¿Qué factores predicen un mejor resultado?
• Enfermedad oligometastásica y cirugía repetida
• Cirugía más tratamiento farmacológico frente a tratamiento farmacológico solo
• Riesgos, complicaciones y estancia hospitalaria después de la cirugía
• Ablación por radiofrecuencia y otros tratamientos locales
• Costo-efectividad de la cirugía hepática
• Direcciones futuras: Combinación de tratamientos
• Qué significa esto para las pacientes
• Limitaciones: Lo que esta revisión no puede demostrar
• Recomendaciones prácticas
• Preguntas frecuentes
• Información de la fuente

Puntos clave

• En estudios combinados de 605 mujeres, la mediana de supervivencia después de la cirugía hepática por metástasis de cáncer de mama fue de 39,5 meses, y el 38 % seguía con vida a los 5 años.
• La ablación por radiofrecuencia produjo una mediana de supervivencia de 32 meses y una supervivencia a 5 años del 27 %, con aproximadamente 2 días de hospitalización y tasas de complicaciones más bajas.
• Los factores favorables incluyeron tumores primarios con receptores hormonales positivos, extirpación completa (R0), ausencia de cáncer fuera del hígado y tumores hepáticos pequeños o únicos.
• Ningún ensayo aleatorizado ha comparado la cirugía hepática con el tratamiento farmacológico solo; las pacientes seleccionadas para cirugía tienden a estar más sanas, por lo que los resultados deben interpretarse con cuidado.
• La muerte posoperatoria después de la cirugía hepática fue del 0 % al 5 %; se produjeron complicaciones en aproximadamente el 28 %, y la mediana de estancia hospitalaria fue de 8,5 días.

Antecedentes: por qué es importante esta investigación

El cáncer de mama es el cáncer que se diagnostica con mayor frecuencia en las mujeres en todo el mundo. En Japón, se diagnosticaron 76 257 casos de cáncer de mama en 2014, según el Servicio de Información sobre el Cáncer del Centro Nacional del Cáncer de Japón. En los Estados Unidos, se diagnosticaron 266 120 casos de cáncer de mama en 2018, y 40 920 mujeres murieron a causa de la enfermedad ese año.

Cuando el cáncer de mama se detecta a tiempo, las pacientes generalmente evolucionan bien. Pero aproximadamente del 20 % al 30 % de todas las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama —alrededor de 1 de cada 5 a 1 de cada 3— desarrollan enfermedad metastásica (cáncer que se ha diseminado a órganos distantes). Los principales sitios de diseminación a distancia son el hueso (41,1 %), el pulmón (22,4 %), el hígado (7,3 %) y el cerebro (7,3 %).

El hígado no es el primer sitio de diseminación más común, pero es importante. Las metástasis hepáticas de cáncer de mama (BCLM, por sus siglas en inglés) son el primer sitio de enfermedad metastásica en el 5 % al 20 % de las pacientes. Aproximadamente la mitad de todas las pacientes desarrollan metástasis hepáticas en algún momento durante su enfermedad.

El cáncer de mama metastásico, aparte de la recurrencia local (cáncer que regresa solo en el sitio original), se considera incurable. La supervivencia global a diez años (SG, la proporción de pacientes que siguen con vida 10 años después) entre las pacientes que reciben tratamiento sistémico (tratamiento farmacológico que viaja a través del torrente sanguíneo) es de aproximadamente el 5 %, aproximadamente 1 de cada 20. Solo del 2 % al 3 % de las pacientes permanecen en remisión completa durante más de 20 años.

El tratamiento farmacológico ha mejorado de forma constante

Los tratamientos sistémicos han mejorado con el tiempo, y esto ha mejorado la supervivencia libre de progresión (SLP, tiempo antes de que el cáncer vuelva a crecer) y la supervivencia global. Desde la década de 1990, la quimioterapia ha mejorado los resultados de las pacientes con cáncer de mama metastásico. A partir de la década de 2000, han aparecido opciones más nuevas, entre ellas:

• Agentes dirigidos contra HER2 (fármacos que bloquean una proteína llamada receptor tipo 2 del factor de crecimiento epidérmico humano), como trastuzumab, pertuzumab y T-DM1
• Inhibidores de mTOR (fármacos que bloquean una proteína de señalización del crecimiento llamada mTOR)
• Inhibidores de CDK4/6 combinados con tratamiento hormonal (fármacos que interrumpen la forma en que las células cancerosas se dividen)
• Inhibidores de puntos de control inmunitario (fármacos que ayudan al sistema inmunitario a atacar el cáncer), como atezolizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti-PD-L1
• Inhibidores de PARP para el cáncer de mama metastásico con BRCA positivo y HER2 negativo

Debido a que existen tantas opciones farmacológicas, la cirugía para las metástasis hepáticas se ha considerado durante mucho tiempo demasiado agresiva para muchas pacientes. Las metástasis hepáticas se trataban históricamente como incurables, con cuidados paliativos (tratamiento para aliviar los síntomas en lugar de curar) destinados a mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia.

Esa opinión está cambiando. Un creciente conjunto de evidencia sugiere que extirpar las metástasis hepáticas, o destruirlas con tratamientos locales, puede lograr dos cosas. En primer lugar, puede revelar información tisular importante. Esa información es el subtipo tumoral, incluido el estado del receptor de estrógenos, el receptor de progesterona y HER2 del tumor metastásico. En segundo lugar, puede prolongar la supervivencia. Desde el año 2000, muchos estudios han examinado el tratamiento quirúrgico de las BCLM. Esos estudios tendían a ser pequeños y utilizaban criterios diferentes para elegir qué pacientes se sometían a cirugía. Aun así, surgieron algunos beneficios clínicos. Los resultados más recientes sugieren que las pacientes con metástasis hepáticas solitarias o cáncer de mama "oligometastásico" (un número pequeño de metástasis) pueden beneficiarse más de los tratamientos locales. Esta revisión examinó las indicaciones y los resultados de la resección hepática y otros tratamientos locales para las BCLM.

Cómo se realizó esta revisión

Los autores buscaron en la base de datos PubMed utilizando los términos «cáncer de mama», «metástasis hepáticas» y «cirugía». La farmacoterapia ha logrado avances importantes y la técnica quirúrgica ha mejorado. Debido a estos avances, los autores se centraron en los estudios principales publicados después de 2010. Esto significa que la revisión abarca aproximadamente las dos décadas desde el año 2000 hasta la actualidad.

Para la resección hepática (cirugía para extirpar parte del hígado), el análisis final incluyó 11 series con un total de 605 pacientes. Para la ablación por radiofrecuencia, la revisión abarcó 7 informes, descritos en el resumen del artículo como 266 pacientes y en el cuerpo del texto como 225 pacientes. Los autores resumieron las características del tumor primario, los resultados clínicos y los factores pronósticos (factores que predicen el resultado) en estos estudios.

Los pacientes y sus tumores

Las 11 series quirúrgicas se publicaron entre 2012 y 2018. En casi todas ellas, el período de estudio comenzó alrededor o después del año 2000, aunque dos series comenzaron en la década de 1980 y cada una incluyó a más de 100 pacientes. La mediana (punto medio) de pacientes por estudio fue de 43, con un rango de 12 a 131.

Los diseños de los estudios variaron. Seis estudios fueron prospectivos, lo que significa que se hizo un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo. Dos fueron retrospectivos, es decir, se revisaron registros existentes. Tres fueron estudios de casos y controles, que compararon a pacientes que se sometieron a cirugía con pacientes similares que no lo hicieron. Nueve fueron análisis de un solo centro y dos fueron análisis multicéntricos. Cinco series consistieron en pacientes que se habían sometido a ablación por radiofrecuencia.

Características del tumor primario

El tipo de tumor más común fue el carcinoma ductal invasivo, que representó una mediana del 83% de los casos (rango del 12% al 92%).

• El estadio del tumor (T) y el estadio de los ganglios linfáticos (N) se informaron en 7 series. Un tumor primario T1 o T2 (tumores relativamente pequeños, en estadio temprano) estuvo presente en una mediana del 83% de los casos (rango del 54% al 92%).
• Afectación de los ganglios linfáticos: aproximadamente la mitad del total de pacientes (52.5%, rango del 28% al 71%) tenía cáncer en los ganglios linfáticos.
• El estado M (si había metástasis a distancia presentes cuando se diagnosticó por primera vez el cáncer de mama) se informó en solo 3 series. Las proporciones de pacientes que ya tenían metástasis a distancia en el momento de su diagnóstico original fueron del 0%, 10% y 32%.
• El estado de los receptores hormonales se informó en 9 estudios. Las tasas medianas de positividad para el receptor de estrógenos fueron del 75% (rango del 45% al 82%), y las tasas medianas de positividad para el receptor de progesterona fueron del 55% (rango del 9% al 82%).
• El estado de HER2 se informó en 7 estudios. HER2 fue positivo en el 39% de los pacientes (rango del 14% al 55%) en esos estudios.

Resultados de la cirugía hepática

Las cifras a continuación provienen de estudios heterogéneos en los que el sesgo de selección es una debilidad, y los autores consideran que la eficacia del tratamiento local, incluida la cirugía hepática, para estas metástasis hepáticas sigue siendo controvertida.

• Tiempo hasta el desarrollo de metástasis hepáticas: una mediana de 34 meses (rango de 20 a 60 meses) en 8 estudios.
• Tamaño del tumor hepático más grande: una mediana de 4 cm (rango de 1.8 a 5.2 cm) en 8 informes.
• Cáncer fuera del hígado (metástasis extrahepáticas, EHM): una mediana del 26.5% de los pacientes (rango del 7% al 45%).
• Resección mayor (extirpación de tres o más segmentos hepáticos): se realizó en el 47% de los pacientes (259 de 556), con una mediana del 42.5% por estudio (rango del 29% al 69%).
• Extirpación quirúrgica completa (resección R0, es decir, sin células cancerosas visibles en el borde de corte bajo un microscopio): se informó en 9 estudios, con una mediana del 86% (rango del 53% al 92%).
• Recurrencia del cáncer: en el 42.5 % de los pacientes (153 de 360) el cáncer reapareció, con una mediana de tasa de recurrencia por estudio del 40 % (rango del 14 % al 52 %).
• Mediana de seguimiento: 55 meses (rango de 22 a 69 meses).

Supervivencia después de la cirugía

La mediana de supervivencia libre de enfermedad (SLE, tiempo con vida sin que el cáncer reaparezca) fue de 23 meses (rango de 14 a 29 meses). La mediana de supervivencia global fue de 39.5 meses (rango de 26 a 82 meses).

La supervivencia en los puntos de control estándar fue:

• 1 año: 89.5 % (rango del 80 % al 100 %)
• 3 años: 70 % (rango del 46 % al 81 %)
• 5 años: 38 % (rango del 11 % al 69 %), es decir, aproximadamente 4 de cada 10 pacientes

Los autores advierten que estos estudios tenían diferentes números de pacientes, diferentes características clínicas, diferentes criterios de selección y diferentes diseños. Por lo tanto, los datos deben interpretarse con cuidado.

En cuanto al tratamiento farmacológico antes o después de la cirugía, 6 artículos describieron terapias sistémicas. Estas incluyeron tratamiento hormonal con o sin quimioterapia (doxorubicina, taxol, capecitabina, gemcitabina) y/o trastuzumab o lapatinib. Es importante destacar que ninguno de los pacientes de esta revisión había recibido las terapias dirigidas más nuevas, como pertuzumab, los inhibidores de CDK4/6 o los inhibidores de puntos de control inmunitario.

¿Qué factores predicen un mejor resultado?

Varios factores predijeron de manera consistente quiénes evolucionaron mejor después de la cirugía para extirpar las metástasis hepáticas.

El cáncer de mama primario con receptores hormonales positivos fue el factor favorable identificado con mayor frecuencia. Siete estudios lo relacionaron con una mejor supervivencia global. Tres utilizaron análisis multivariante, un método estadístico que ajusta por otros factores al mismo tiempo. Cuatro utilizaron análisis univariante, que examina un factor a la vez.

La extirpación completa del tumor (resección R0) se asoció con una mejor supervivencia global en dos análisis multivariantes y dos univariantes.

Las metástasis extrahepáticas (cáncer fuera del hígado) se relacionaron con una peor supervivencia global en tres análisis multivariantes: los pacientes cuyo cáncer estaba limitado al hígado evolucionaron mejor.

Los tumores hepáticos más pequeños predijeron mejores resultados. Las metástasis hepáticas menores de 3 cm se asociaron con una mejor supervivencia global, mientras que los tumores de 3.5 cm o más se relacionaron con una peor supervivencia libre de progresión, según tres análisis multivariantes. Un análisis univariante también mostró que el tamaño del tumor era importante.

Un menor número de tumores también fue importante. Un análisis multivariante y uno univariante encontraron que los pacientes con metástasis hepáticas solitarias (únicas) tenían una mejor supervivencia global, y el número de metástasis se relacionó tanto con la SLE como con la SG.

Un mayor tiempo antes de que el cáncer reapareciera fue favorable. Los pacientes cuyo intervalo libre de enfermedad era de 4 años o menos tuvieron una peor SG y SLP en el análisis multivariante, y aquellos con una SLE inferior a 2 años tuvieron una peor SG en el análisis univariante.

La respuesta al tratamiento farmacológico antes de la cirugía también fue importante. Los tumores se evaluaron con los criterios RECIST, las reglas estándar para medir cómo responden los tumores al tratamiento. La ausencia de respuesta a la terapia sistémica preoperatoria se asoció con enfermedad progresiva y una peor supervivencia global. Un estudio informó que los pacientes que tuvieron una respuesta parcial a la quimioterapia tuvieron una mediana de supervivencia de casi 80 meses. Esto se comparó con aproximadamente 30 meses para los pacientes cuya respuesta fue menor que parcial, una diferencia de casi el triple.

Otras características del tumor primario (el estadio T, las metástasis en los ganglios linfáticos y el grado del tumor, es decir, qué tan anormales se ven las células) también influyeron en la supervivencia global. La edad también apareció en el panorama. Un análisis encontró mejores resultados en pacientes menores de 50 años, y otro encontró mejores resultados en pacientes mayores de 50 años. Esto sugiere que la edad por sí sola no es una guía confiable.

Enfermedad oligometastásica y cirugía repetida

Las 4.ª Guías de Consenso Internacional ESO-ESMO para el Cáncer de Mama Avanzado (ABC 4) definen la enfermedad oligometastásica. La definición es "enfermedad metastásica de bajo volumen con número y tamaño limitados de lesiones metastásicas (hasta 5 y no necesariamente en el mismo órgano)". Dicha enfermedad es potencialmente susceptible de tratamiento local. El tratamiento local tiene como objetivo lograr un estado de remisión completa.

En el cáncer colorrectal, la extirpación de las metástasis hepáticas es un tratamiento bien establecido. Para las metástasis hepáticas del cáncer de mama, ese enfoque sigue siendo controvertido, incluso cuando solo hay unas pocas metástasis presentes.

Más del 50% de las pacientes en los informes revisados aquí tenían metástasis hepáticas solitarias. Un estudio observó significativamente más supervivientes a largo plazo entre las pacientes con tumores solitarios, con una supervivencia que alcanzaba los 60 meses o más en algunos casos.

Un grupo de investigación informó de una serie de pacientes que se sometieron a una "hepatectomía repetida" (una segunda operación de hígado). Compararon un grupo de hepatectomía única (120 pacientes) con un grupo de hepatectomía repetida (19 pacientes).

• Metástasis hepáticas solitarias: 39% en el grupo de cirugía única frente al 53% en el grupo de cirugía repetida.
• Supervivencia después de la primera operación: las pacientes que posteriormente se sometieron a cirugía repetida vivieron más tiempo que las que solo tuvieron una operación: 95% y 84% frente a 50% y 38% a los 3 y 5 años (P=0.002).
• Mediana de supervivencia: 35 meses frente a 100 meses.
• Número de tumores: las pacientes con una sola metástasis hepática en la primera cirugía tuvieron tasas de supervivencia global a 3 y 5 años del 76% y 76%, en comparación con el 51% y 17% en pacientes con metástasis múltiples (P=0.023).

Los factores que predicen un mejor resultado después de la hepatectomía repetida incluyeron un intervalo de tiempo de más de 2 años entre el diagnóstico de cáncer de mama y la primera operación de hígado. Otros factores fueron una resección limitada (más pequeña), metástasis solitarias, estado positivo del receptor de progesterona y quimioterapia administrada después de la operación repetida. Los autores concluyeron que la hepatectomía repetida es potencialmente curativa cuando se combina con terapia sistémica.

Otro estudio analizó específicamente la resección de metástasis hepáticas aisladas. Entre 29 pacientes mujeres, 16 (55%) tenían una metástasis hepática y 6 (21%) tenían dos. La mediana de tiempo desde el cáncer de mama hasta el diagnóstico de metástasis hepáticas fue de 55 meses (rango de 1 a 77 meses). La tasa de supervivencia a 1 año fue del 86% en las pacientes que se sometieron a cirugía y del 37.5% en las que no. La extirpación completa (R0), un menor número de metástasis hepáticas y un intervalo más largo antes de que aparecieran las metástasis hepáticas fueron factores pronósticos significativos.

Estudios recientes muestran que subgrupos de estas pacientes con enfermedad oligometastásica se benefician de un tratamiento local o locorregional adicional. Estas pacientes tienen una supervivencia mejorada después de la extirpación completa (R0) de las metástasis hepáticas en comparación con el tratamiento sistémico solo.

Cirugía más terapia farmacológica frente a terapia farmacológica sola

Hasta la fecha, ningún ensayo prospectivo aleatorizado (el tipo de estudio más sólido, en el que las pacientes se asignan al azar a diferentes tratamientos) ha examinado la extirpación de las metástasis hepáticas del cáncer de mama. En su lugar, los investigadores han utilizado estudios de casos y controles, en los que las pacientes tratadas quirúrgicamente se comparan con pacientes similares que recibieron solo terapia farmacológica.

En uno de estos estudios, 51 pacientes con metástasis hepáticas de cáncer de mama (BCLM) se emparejaron individualmente con pacientes que recibían solo tratamiento sistémico. Ninguna tenía más de 4 metástasis hepáticas, y la mayoría tenía menos de 4. Las pacientes se emparejaron por edad, año de diagnóstico de cáncer de mama, tiempo hasta las metástasis, estadio TNM, estado de los receptores hormonales y patología tumoral. Las tasas de supervivencia a 3 años fueron 80.7% en el grupo tratado quirúrgicamente y 50.9% en el grupo no tratado quirúrgicamente (P<0.0001).

Una segunda comparación emparejada utilizó datos de pacientes europeas. El emparejamiento se basó en la edad, la década del diagnóstico, el tiempo hasta las metástasis, el tamaño máximo de las metástasis, tumores únicos frente a múltiples, quimioterapia y terapia hormonal o dirigida después del diagnóstico. Se utilizó el emparejamiento por puntuación de propensión (una técnica estadística que crea grupos con características similares y una probabilidad similar de someterse a cirugía).

• Mediana de supervivencia global: 82 meses con cirugía más terapia sistémica frente a 31 meses con terapia sistémica sola (P<0.001).
• Supervivencia global a 3 años: 81% frente a 69%.
• Supervivencia global a 5 años: 33% frente a 24%.
• Riesgo de muerte: las pacientes tratadas con cirugía más terapia sistémica tenían menos probabilidades de morir que las que recibieron terapia sistémica sola (cociente de riesgos instantáneos 0.28; intervalo de confianza del 95% 0.15 a 0.52; P<0.001). Esto significa que el riesgo de muerte fue aproximadamente un 72% menor en el grupo de cirugía.

En términos sencillos, las pacientes que recibieron terapia sistémica combinada con cirugía hepática vivieron más del doble que aquellas que recibieron solo terapia sistémica.

Un tercer estudio de casos y controles comparó a 69 pacientes que se sometieron a cirugía o ablación con 98 pacientes que recibieron únicamente tratamiento médico, con una mediana de seguimiento de 73 meses. Las pacientes del grupo quirúrgico tendían a tener tumores con receptor de estrógenos positivo y a haber recibido quimioterapia adyuvante y radioterapia para su tumor mamario original. El volumen del tumor hepático era menor y el tiempo hasta el diagnóstico de metástasis hepáticas fue significativamente más largo (53 meses frente a 30 meses) en el grupo quirúrgico.

En este estudio, no hubo una diferencia significativa en la supervivencia global entre el grupo quirúrgico y el de terapia sistémica (mediana de 50 frente a 45 meses; supervivencia a 5 años del 38 % frente al 39 %). Sin embargo, el grupo de tratamiento quirúrgico tuvo una mediana de intervalo libre de recurrencia de 28.5 meses, y 10 pacientes (15 %) permanecieron libres de recurrencia después de 5 años. Los autores concluyeron que el tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas de cáncer de mama podría ser aplicable en pacientes cuidadosamente seleccionadas, con el objetivo de minimizar o evitar la quimioterapia sistémica.

Riesgos, complicaciones y estancia hospitalaria después de la cirugía

La mortalidad posoperatoria (muerte dentro del período inmediatamente posterior a la cirugía) fue del 0 % en cinco informes, del 2 % en un informe y del 5 % en un informe. La mediana de morbilidad posoperatoria (tasa de complicaciones) fue del 28 %, con un rango del 18 % al 42 %.

Se presentaron complicaciones mayores en el 3.5 % al 12 % de los casos e incluyeron:

• Insuficiencia multiorgánica
• Fuga biliar (escape de bilis por los conductos biliares del hígado)
• Fístula biliar (una conexión anormal que afecta los conductos biliares)
• Colecciones de líquido intraabdominal infectadas, con o sin necesidad de drenaje
• Necesidad de drenaje percutáneo (drenar líquido a través de la piel)

La mediana de estancia hospitalaria después de la cirugía hepática fue de 8.5 días, con un rango de 6 a 11 días.

Ablación por radiofrecuencia y otros tratamientos locales

Existen varios tratamientos locales disponibles para las metástasis hepáticas del cáncer de mama. Estos incluyen la ablación por radiofrecuencia (RFA, que utiliza calor para destruir los tumores) y la crioablación (CRA, que utiliza frío extremo). También incluyen la ablación estereotáctica por radiofrecuencia (SRFA), la braquiterapia (radiación interna) y la quimioembolización transarterial (TACE, que administra quimioterapia directamente en el suministro de sangre del hígado).

La RFA es particularmente segura y eficaz, y se ha informado ampliamente para las metástasis hepáticas de cáncer de mama. La parte de RFA de esta revisión abarcó 7 informes publicados entre 2007 y 2018, con estudios realizados entre 1996 y 2015.

• Número de pacientes: mediana de 43 por estudio (rango de 12 a 69); el resumen informa 266 pacientes en total, mientras que el cuerpo de la revisión indica 225.
• Número de tumores tratados: mediana de 87 por estudio (rango de 13 a 135), con un promedio de 1.9 tumores por paciente (rango de 1.1 a 2.1).
• Método de guía: dos series utilizaron RFA guiada por tomografía computarizada; cinco utilizaron RFA guiada por ecografía.
• Tamaño medio de las metástasis: 2.4 cm (rango de 2 a 3.5 cm).
• Metástasis extrahepáticas: una media del 36 % de las pacientes (informado como hasta el 40 % al 83 % en las distintas series).
• Tasa de respuesta completa: mediana del 86% (rango del 67% al 97%).
• Metástasis hepática solitaria: mediana del 55.5% de los pacientes (rango del 26% al 62%).

Supervivencia después de la ARF

La mediana de seguimiento en estos informes fue de 24 meses. La mediana de supervivencia libre de enfermedad fue de 11 meses, la mediana de supervivencia global fue de 32 meses, y las tasas de supervivencia global a 3 y 5 años fueron de 43% y 27% — aproximadamente 3 de cada 10 pacientes vivos a los 5 años.

Las tasas de complicaciones con la ARF fueron más bajas que con la resección quirúrgica. Cuatro estudios informaron tasas de complicaciones mayores del 0%. Los demás informaron tasas del 1.1%, 2.3% y 6.9%. Las complicaciones incluyeron hemorragia intrahepática grave (sangrado dentro del hígado) y lesión del conducto biliar. También incluyeron trombosis (coagulación) de la rama portal, sepsis (una respuesta grave de infección en todo el cuerpo) y colecistitis (inflamación de la vesícula biliar). La mediana del período de hospitalización fue de 2 días (rango de 1 a 5 días).

ARF repetida y tamaño del tumor

Un informe describió a un paciente que se sometió a tres sesiones de ARF, logrando control local durante 47 meses. Otro estudio encontró progresión tumoral local en 15 de 111 metástasis a los 3 meses de seguimiento, y cinco pacientes en ese estudio recibieron ARF repetida.

El tamaño del tumor es importante con la ARF. Un grupo informó que una metástasis hepática mayor de 2.5 cm se vinculó con malos resultados. Otro informó sobre 69 pacientes con 135 metástasis hepáticas: la progresión tumoral local ocurrió en 8 pacientes, de 4 a 8 meses después de la ARF. Las tasas de progresión local según el margen de tejido sano alrededor del tumor tratado fueron:

• Margen de 0 a 5 mm: 38.9% progresó
• Margen de más de 5 a 10 mm: 3.6% progresó
• Margen de más de 10 mm: 0% progresó

Entre los 8 pacientes cuyos tumores progresaron, 7 requirieron ARF repetida.

Cómo se comparan la ARF y la cirugía

Las características clínicas que hacen que un paciente sea un buen candidato para la ARF difieren de las que favorecen la cirugía. La ARF se utiliza típicamente para tumores más pequeños y en pacientes con una tasa más alta de cáncer fuera del hígado: un tamaño tumoral promedio de 2.4 cm frente a 4.0 cm para la cirugía, y 46% frente a 27% con metástasis extrahepáticas. Los méritos de la ARF son su alta tasa de éxito técnico, baja tasa de complicaciones, corta estancia hospitalaria y el hecho de que puede repetirse.

Costo-efectividad de la cirugía hepática

El costo es una consideración importante en la atención del cáncer. Un grupo de investigación evaluó la costo-efectividad de la resección hepática utilizando un modelo de Markov. Un modelo de Markov es un modelo matemático que simula cómo los pacientes se mueven entre estados de salud a lo largo del tiempo. El grupo combinó esto con simulación de Monte-Carlo, un método que prueba muchos escenarios posibles a la vez. Compararon tres grupos:

1. Resección hepática seguida de terapia sistémica convencional después de la cirugía
2. Terapia sistémica convencional sola
3. Terapia dirigida más nueva sola

Los autores concluyeron que la resección hepática es potencialmente más costo-efectiva que la terapia sistémica sola. Esto es especialmente cierto en pacientes que son positivos para el receptor de estrógenos y/o que están recibiendo terapias sistémicas más nuevas.

Direcciones futuras: combinación de tratamientos

En el caso de la ARF, la combinación del procedimiento con otras terapias, como los inhibidores de puntos de control inmunitario, puede fortalecer la respuesta inmunitaria antitumoral del organismo. Tanto la radioterapia como la ARF combinadas con inhibidores de puntos de control inmunitario pueden desencadenar una respuesta antitumoral a distancia, un efecto en el que el tratamiento de un tumor hace que los tumores de otras partes del cuerpo se reduzcan. Esto se denomina efecto de cebado inmunitario abscopal (un "cebado" del sistema inmunitario que llega más allá del sitio tratado). La investigación en esta área aún está en desarrollo.

Qué significa esto para los pacientes

Esta revisión sugiere que la extirpación o ablación de las metástasis hepáticas del cáncer de mama puede ofrecer una supervivencia significativa en pacientes cuidadosamente seleccionados. La mediana de supervivencia global después de la cirugía fue de 39,5 meses, y el 38% de los pacientes —aproximadamente 4 de cada 10— seguían vivos a los 5 años. Con la terapia sistémica sola, la supervivencia a 10 años es de aproximadamente el 5%.

El perfil más favorable es el de una paciente cuyo cáncer de mama original era positivo para receptores hormonales. Los tumores hepáticos de la paciente son pequeños y solitarios, y el cáncer no se ha diseminado fuera del hígado. El cirujano puede extirpar toda la enfermedad visible con márgenes libres. Las pacientes con estas características tuvieron los mejores resultados en múltiples análisis.

La ARF ofrece una alternativa menos invasiva con una estancia hospitalaria más corta —una mediana de 2 días frente a 8,5 días para la cirugía— y menores tasas de complicaciones. Sin embargo, la supervivencia después de la ARF fue más corta: una mediana de 32 meses y una supervivencia a 5 años del 27%. La ventaja de la ARF es que puede repetirse si aparecen nuevos tumores.

La cirugía hepática también proporciona tejido para analizar el estado de los receptores del tumor metastásico (receptor de estrógenos, receptor de progesterona y HER2), lo que puede orientar las decisiones posteriores sobre el tratamiento farmacológico. Ese es un beneficio que va más allá de la supervivencia por sí sola.

Limitaciones: lo que esta revisión no puede demostrar

A estos hallazgos se aplican varias advertencias importantes. En primer lugar, no ha habido ensayos prospectivos aleatorizados de cirugía hepática para las metástasis hepáticas del cáncer de mama. Sin aleatorización, los médicos no pueden estar seguros de que la cirugía en sí misma haya causado la mayor supervivencia. Las pacientes elegidas para la cirugía tienden a estar más sanas y a tener un cáncer menos extenso desde el principio.

En segundo lugar, los estudios de esta revisión variaron ampliamente. Incluyeron diferentes números de pacientes (de 12 a 131), utilizaron diferentes criterios de selección y tuvieron diferentes diseños y períodos de seguimiento. Los autores afirman claramente que los datos deben interpretarse con cuidado por estas razones.

En tercer lugar, las pacientes quirúrgicas de los estudios de casos y controles fueron emparejadas pero no aleatorizadas, y el emparejamiento nunca puede dar cuenta de todas las diferencias entre los grupos.

En cuarto lugar, ninguna de las pacientes de esta revisión recibió las terapias farmacológicas más nuevas, como pertuzumab, inhibidores de CDK4/6 o inhibidores de puntos de control inmunitario. Dado que esos fármacos mejoran los resultados por sí solos, el beneficio relativo de la cirugía puede diferir en las pacientes tratadas hoy en día.

En quinto lugar, los datos de la ARF son limitados. La notificación de complicaciones fue inconsistente, el seguimiento fue corto (una mediana de 24 meses) y algunas series fueron pequeñas.

Por último, los recuentos de pacientes para la propia revisión de la ARF fueron inconsistentes: el resumen informa de 266 pacientes y el texto principal informa de 225, lo que refleja la calidad desigual de la bibliografía subyacente.

Recomendaciones prácticas

Con base en esta revisión, las pacientes con cáncer de mama que se ha diseminado al hígado pueden considerar lo siguiente:

1. Pregunte si cumple los criterios favorables. Las mejores candidatas tienen tumores primarios positivos para receptores hormonales. También tienen metástasis hepáticas pequeñas (menores de 3 cm) o únicas, sin cáncer fuera del hígado, y tumores que pueden extirparse por completo con márgenes libres.
2. Pregunte por el objetivo del tratamiento. En pacientes seleccionadas, la cirugía o la ablación pueden reducir o retrasar la necesidad de quimioterapia sistémica continua.
3. Hable sobre el análisis del tejido. La cirugía hepática proporciona tejido tumoral que puede confirmar el estado de los receptores (receptor de estrógenos, receptor de progesterona, HER2) de la enfermedad metastásica, lo que puede cambiar su plan de tratamiento farmacológico.
4. Sopese los riesgos. La muerte postoperatoria se produjo en el 0% al 5% de las pacientes en todos los informes, y las complicaciones se produjeron en aproximadamente el 28% (rango del 18% al 42%). Las complicaciones mayores se produjeron en el 3,5% al 12%. La estancia hospitalaria típica fue de 8,5 días.
5. Considere la RFA si la cirugía no es adecuada. La RFA tiene una alta tasa de éxito técnico, menores tasas de complicaciones, una estancia hospitalaria mediana de aproximadamente 2 días y puede repetirse. Generalmente se utiliza para tumores más pequeños.
6. Pregunte acerca de los procedimientos repetidos. En una serie, los pacientes que tuvieron una segunda operación hepática tuvieron una supervivencia drásticamente mejor que aquellos que solo tuvieron una (mediana de 100 vs. 35 meses; 95% y 84% vs. 50% y 38% vivos a los 3 y 5 años).
7. Busque atención en un centro con experiencia. Nueve de los 11 estudios quirúrgicos fueron análisis de un solo centro, y los resultados dependen en gran medida de la experiencia quirúrgica y de la selección de pacientes.

Preguntas frecuentes

¿Quién podría ser un buen candidato para la cirugía para extirpar el cáncer de mama que se ha diseminado al hígado?

En los estudios revisados, las características más favorables fueron un cáncer de mama original con receptor hormonal positivo. Otras características favorables fueron tumores hepáticos pequeños (menores de 3 cm) o únicos. Otras características favorables fueron la ausencia de cáncer fuera del hígado y tumores que pueden extirparse por completo con márgenes limpios. Los pacientes con estas características tuvieron mejores resultados en múltiples análisis, pero ningún ensayo aleatorizado ha comparado la cirugía con la terapia farmacológica sola.

¿Qué supervivencia puedo esperar después de la cirugía hepática para las metástasis hepáticas del cáncer de mama?

En las series quirúrgicas combinadas, la mediana de supervivencia global fue de 39.5 meses, y el 38% de los pacientes — aproximadamente 4 de cada 10 — estaban vivos a los 5 años. Estas cifras provienen de estudios con diferentes grupos de pacientes y criterios de selección, y ninguno de los pacientes recibió las terapias farmacológicas más nuevas, por lo que deben interpretarse con cuidado.

¿Cómo se compara la ablación por radiofrecuencia (RFA) con la cirugía para estos tumores hepáticos?

La RFA utiliza calor para destruir los tumores sin cirugía. En los informes revisados, la mediana de supervivencia después de la RFA fue de 32 meses y la supervivencia a 5 años fue del 27%, en comparación con 39.5 meses y 38% después de la cirugía. La RFA es menos invasiva, requiere aproximadamente 2 días de hospitalización, tiene menores tasas de complicaciones y puede repetirse, pero generalmente se utiliza para tumores más pequeños.

¿Cuáles son los riesgos y el tiempo de recuperación después de la cirugía hepática para las metástasis del cáncer de mama?

En los informes, la muerte postoperatoria ocurrió en el 0% al 5% de los pacientes. Las complicaciones ocurrieron en aproximadamente el 28% (rango del 18% al 42%), con complicaciones mayores en el 3.5% al 12%. La mediana de estancia hospitalaria fue de 8.5 días (rango de 6 a 11 días). Estas cifras provienen de pacientes seleccionados en estudios sin aleatorización.

¿Puede ayudar la cirugía hepática si mi cáncer se ha diseminado fuera del hígado?

En los estudios revisados, el cáncer fuera del hígado se vinculó con una peor supervivencia global en tres análisis multivariados. Los pacientes cuyo cáncer estaba confinado al hígado tuvieron mejores resultados. Sin embargo, algunos pacientes con metástasis extrahepáticas aún se sometieron a cirugía, y los estudios variaron en la forma en que seleccionaron a los pacientes, por lo que las situaciones individuales difieren.

¿Qué significa una mediana de supervivencia de 39.5 meses?

La mediana de supervivencia significa que la mitad de los pacientes en las series quirúrgicas combinadas vivieron más de 39.5 meses y la mitad vivió menos. No predice el resultado de ninguna persona en particular. El rango entre los estudios fue de 26 a 82 meses, y estos resultados provienen de pacientes seleccionados, no de un ensayo aleatorizado.

¿Se considera alguna vez una segunda operación hepática?

En una serie, los pacientes que tuvieron una hepatectomía repetida (una segunda operación hepática) vivieron más que aquellos que solo tuvieron una. La mediana de supervivencia fue de 100 meses versus 35 meses. A los 3 y 5 años, el 95% y el 84% versus el 50% y el 38% estaban vivos. Esta fue una comparación pequeña, y la cirugía repetida no es adecuada para todos.

¿Cuándo debería un paciente con cáncer de mama que se ha diseminado al hígado buscar una segunda opinión sobre la cirugía hepática o la ablación?

Vale la pena buscar una segunda opinión cuando el hígado es el único sitio de diseminación. También vale la pena buscar una segunda opinión cuando los tumores son pequeños (menores de 3 cm) o solitarios. También vale la pena buscar una segunda opinión cuando el cáncer original era receptor hormonal positivo. Estas características están vinculadas a la supervivencia más prolongada después de la cirugía. También ayuda cuando no está claro si la cirugía, la ablación por radiofrecuencia o la terapia farmacológica sola es apropiada, ya que ningún ensayo aleatorizado las ha comparado. Una revisión de los registros y las imágenes puede aclarar si todo el tumor visible puede extirparse por completo. Diagnostic Detectives Network proporciona segundas opiniones expertas independientes.

Información de la fuente

Original article title: Surgical therapy for breast cancer liver metastases

Publication details: Translational Cancer Research, 2020; volume 9, number 8, pages 5053–5062. doi: 10.21037/tcr-20-1598. Submitted March 20, 2020; accepted May 15, 2020.

Nota: Este artículo orientado al paciente se basa en investigaciones revisadas por pares. Resume una revisión de estudios publicados y no reemplaza el consejo médico personalizado de su equipo de oncología.