Traiter le cancer du sein qui s'est propagé au foie : un guide complet de la chirurgie et de l'ablation par radiofréquence

Table des matières

• Points clés
• Contexte : pourquoi cette recherche est importante
• Comment cette revue a été réalisée
• Les patients et leurs tumeurs
• Résultats de la chirurgie du foie
• Quels facteurs prédisent un meilleur résultat ?
• Maladie oligométastatique et chirurgie répétée
• Chirurgie plus traitement médicamenteux vs traitement médicamenteux seul
• Risques, complications et séjour hospitalier après la chirurgie
• Ablation par radiofréquence et autres traitements locaux
• Rapport coût-efficacité de la chirurgie du foie
• Perspectives futures : combiner les traitements
• Ce que cela signifie pour les patients
• Limites : ce que cette revue ne peut pas prouver
• Recommandations pratiques
• Questions fréquemment posées
• Informations sur la source

Points clés

• Dans des études regroupées portant sur 605 femmes, la survie médiane après une chirurgie hépatique pour des métastases du cancer du sein était de 39,5 mois, et 38 % étaient encore en vie à 5 ans.
• L'ablation par radiofréquence a produit une survie médiane de 32 mois et une survie à 5 ans de 27 %, avec environ 2 jours d'hospitalisation et des taux de complications plus faibles.
• Les caractéristiques favorables comprenaient des tumeurs primitives récepteurs hormonaux positifs, une ablation complète (R0), l'absence de cancer en dehors du foie, et des tumeurs hépatiques petites ou uniques.
• Aucun essai randomisé n'a comparé la chirurgie hépatique à la seule thérapie médicamenteuse ; les patients sélectionnés pour la chirurgie ont tendance à être en meilleure santé, de sorte que les résultats doivent être interprétés avec prudence.
• La mortalité postopératoire après une chirurgie hépatique était de 0 % à 5 % ; des complications sont survenues chez environ 28 % des patients, et la durée médiane d'hospitalisation était de 8,5 jours.

Contexte : pourquoi cette recherche est importante

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué chez les femmes dans le monde. Au Japon, 76 257 cas de cancer du sein ont été diagnostiqués en 2014, selon le service d'information sur le cancer du Centre national du cancer du Japon. Aux États-Unis, 266 120 cas de cancer du sein ont été diagnostiqués en 2018, et 40 920 femmes sont décédées de cette maladie cette année-là.

Lorsque le cancer du sein est détecté précocement, les patients s'en sortent généralement bien. Mais environ 20 % à 30 % de toutes les femmes diagnostiquées avec un cancer du sein — soit environ 1 sur 5 à 1 sur 3 — développent une maladie métastatique (cancer qui s'est propagé à des organes distants). Les sites principaux de propagation à distance sont l'os (41,1 %), le poumon (22,4 %), le foie (7,3 %) et le cerveau (7,3 %).

Le foie n'est pas le site de propagation initial le plus courant, mais il est important. Les métastases hépatiques du cancer du sein (BCLM) constituent le premier site de maladie métastatique chez 5 % à 20 % des patients. Environ la moitié de tous les patients développent des métastases hépatiques à un moment donné de leur maladie.

Le cancer du sein métastatique, à part la récidive locale (cancer qui revient uniquement au site d'origine), est considéré comme incurable. La survie globale à 10 ans (OS, proportion de patients encore en vie 10 ans plus tard) parmi les patients recevant une thérapie systémique (traitement médicamenteux qui circule dans le sang) est d'environ 5 %, soit environ 1 sur 20. Seuls 2 % à 3 % des patients restent en rémission complète pendant plus de 20 ans.

La thérapie médicamenteuse s'est améliorée régulièrement

Les traitements systémiques se sont améliorés au fil du temps, ce qui a amélioré la survie sans progression (PFS, délai avant la repousse du cancer) et la survie globale. Depuis les années 1990, la chimiothérapie a amélioré les résultats pour les patients atteints de cancer du sein métastatique. À partir des années 2000, de nouvelles options sont apparues, notamment :

• Agents anti-HER2 ciblés (médicaments qui bloquent une protéine appelée récepteur humain du facteur de croissance épidermique de type 2), tels que trastuzumab, pertuzumab et T-DM1
• Inhibiteurs de mTOR (médicaments qui bloquent une protéine de signalisation de la croissance appelée mTOR)
• Inhibiteurs de CDK4/6 combinés à une thérapie hormonale (médicaments qui interrompent la division des cellules cancéreuses)
• Inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (médicaments qui aident le système immunitaire à attaquer le cancer), tels que atezolizumab, un anticorps monoclonal humanisé anti-PD-L1
• Inhibiteurs de PARP pour le cancer du sein métastatique BRCA-positif et HER2-négatif

Parce qu'il existe tant d'options médicamenteuses, la chirurgie des métastases hépatiques a longtemps été considérée comme trop agressive pour de nombreux patients. Les métastases hépatiques étaient historiquement traitées comme incurables, avec des soins palliatifs (traitement visant à soulager les symptômes plutôt qu'à guérir) destinés à améliorer la qualité de vie et à prolonger la survie.

Cette opinion évolue. Un corpus croissant de preuves suggère que l'ablation des métastases hépatiques, ou leur destruction par des thérapies locales, peut faire deux choses. Premièrement, cela peut révéler des informations tissulaires importantes. Ces informations concernent le sous-type tumoral, y compris le statut du récepteur des œstrogènes, du récepteur de la progestérone et de HER2 de la tumeur métastatique. Deuxièmement, cela peut prolonger la survie. Depuis 2000, de nombreuses études ont examiné le traitement chirurgical des BCLM. Ces études avaient tendance à être petites et utilisaient différents critères pour choisir quels patients subissaient une chirurgie. Néanmoins, certains bénéfices cliniques sont apparus. Des résultats plus récents suggèrent que les patients présentant des métastases hépatiques solitaires ou un cancer du sein « oligométastatique » (un petit nombre de métastases) peuvent bénéficier le plus des thérapies locales. Cette revue a examiné les indications et les résultats de la résection hépatique et d'autres traitements locaux pour les BCLM.

Comment cette revue a été réalisée

Les auteurs ont recherché dans la base de données PubMed les termes « cancer du sein », « métastases hépatiques » et « chirurgie ». La thérapie médicamenteuse a connu des progrès majeurs et la technique chirurgicale s'est améliorée. En raison de ces avancées, les auteurs se sont concentrés sur les études majeures publiées après 2010. Cela signifie que la revue couvre approximativement deux décennies, de 2000 à nos jours.

Pour la résection hépatique (chirurgie consistant à retirer une partie du foie), l'analyse finale comprenait 11 séries totalisant 605 patients. Pour l'ablation par radiofréquence, la revue couvrait 7 rapports — décrits dans le résumé de l'article comme concernant 266 patients et dans le corps du texte comme concernant 225 patients. Les auteurs ont synthétisé les caractéristiques de la tumeur primitive, les résultats cliniques et les facteurs pronostiques (facteurs qui prédisent l'évolution) au sein de ces études.

Les patients et leurs tumeurs

Les 11 séries chirurgicales ont été publiées entre 2012 et 2018. Dans presque toutes, la période d'étude a débuté vers ou après 2000, bien que deux séries aient commencé dans les années 1980 et qu'elles comprenaient chacune plus de 100 patients. Le nombre médian (valeur médiane) de patients par étude était de 43, avec une fourchette allant de 12 à 131.

Les conceptions des études variaient. Six études étaient prospectives, ce qui signifie que les patients ont été suivis dans le temps. Deux étaient rétrospectives, examinant les dossiers existants. Trois étaient des études cas-témoins, comparant les patients ayant subi une chirurgie à des patients similaires ne l'ayant pas subie. Neuf analyses étaient moncentriques et deux étaient multicentriques. Cinq séries comprenaient des patients ayant subi une ablation par radiofréquence.

Caractéristiques de la tumeur primitive

Le type tumoral le plus courant était le carcinome canalaire invasif, représentant une médiane de 83 % des cas (fourchette de 12 % à 92 %).

• Le stade tumoral (T) et le stade ganglionnaire (N) ont été signalés dans 7 séries. Une tumeur primitive T1 ou T2 (tumeurs relativement petites et de stade précoce) était présente chez une médiane de 83 % des cas (fourchette de 54 % à 92 %).
• Implication ganglionnaire : environ la moitié des patients au total (52,5 %, fourchette de 28 % à 71 %) présentaient un cancer dans leurs ganglions lymphatiques.
• Le statut M (présence ou non de métastases distantes au moment du diagnostic initial du cancer du sein) a été signalé dans seulement 3 séries. Les proportions de patients présentant déjà des métastases distantes au moment de leur diagnostic initial étaient de 0 %, 10 % et 32 %.
• Le statut des récepteurs hormonaux a été signalé dans 9 études. Les taux médians de positivité du récepteur des œstrogènes étaient de 75 % (fourchette de 45 % à 82 %) et les taux médians de positivité du récepteur de la progestérone étaient de 55 % (fourchette de 9 % à 82 %).
• Le statut HER2 a été signalé dans 7 études. HER2 était positif chez 39 % des patients (fourchette de 14 % à 55 %) dans ces études.

Résultats de la chirurgie hépatique

Les chiffres ci-dessous proviennent d'études hétérogènes dans lesquelles le biais de sélection constitue une faiblesse, et les auteurs qualifient d'encore controversée l'efficacité de la thérapie locale, y compris la chirurgie hépatique, pour ces métastases hépatiques.

• Délai avant le développement de métastases hépatiques : une médiane de 34 mois (fourchette de 20 à 60 mois) sur 8 études.
• Taille maximale de la tumeur hépatique : une médiane de 4 cm (fourchette de 1,8 à 5,2 cm) sur 8 rapports.
• Métastases extra-hépatiques (MEH) : une médiane de 26,5 % des patients (fourchette de 7 % à 45 %).
• Résection majeure (ablation de trois segments hépatiques ou plus) : réalisée chez 47 % des patients (259 sur 556), avec une médiane de 42,5 % par étude (fourchette de 29 % à 69 %).
• Ablation chirurgicale complète (résection R0, signifiant qu'aucune cellule cancéreuse n'est visible au bord de coupe sous microscope) : signalée dans 9 études, avec une médiane de 86 % (fourchette de 53 % à 92 %).
• Récidive du cancer : 42,5 % des patients (153 sur 360) ont présenté une récidive du cancer, avec un taux médian de récurrence par étude de 40 % (fourchette : 14 % à 52 %).
• Suivi médian : 55 mois (fourchette : 22 à 69 mois).

Survie après la chirurgie

La survie sans maladie (SSM, temps pendant lequel le patient est vivant sans que le cancer ne récidive) était de 23 mois (fourchette : 14 à 29 mois). La survie globale était de 39,5 mois (fourchette : 26 à 82 mois).

La survie aux points de contrôle standard était :

• 1 an : 89,5 % (fourchette : 80 % à 100 %)
• 3 ans : 70 % (fourchette : 46 % à 81 %)
• 5 ans : 38 % (fourchette : 11 % à 69 %) — environ 4 patients sur 10

Les auteurs mettent en garde contre le fait que ces études comportaient des effectifs de patients différents, des caractéristiques cliniques différentes, des critères de sélection différents et des protocoles différents. Les données doivent donc être interprétées avec prudence.

En ce qui concerne les traitements médicamenteux avant ou après la chirurgie, six articles décrivaient des thérapies systémiques. Celles-ci comprenaient un traitement hormonal avec ou sans chimiothérapie (doxorubicine, taxol, capecitabine, gemcitabine) et/ou du trastuzumab ou du lapatinib. Il est important de noter qu'aucun des patients inclus dans cette revue n'avait reçu les nouvelles thérapies ciblées telles que le pertuzumab, les inhibiteurs de CDK4/6 ou les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires.

Quels facteurs prédisent un meilleur pronostic ?

Plusieurs facteurs ont systématiquement prédit qui avait de meilleurs résultats après la chirurgie d'ablation des métastases hépatiques.

Le cancer du sein primaire à récepteurs hormonaux positifs était le facteur favorable le plus fréquemment identifié. Sept études l'ont lié à une meilleure survie globale. Trois ont utilisé une analyse multivariée, une méthode statistique qui ajuste les autres facteurs simultanément. Quatre ont utilisé une analyse univariée, en examinant un facteur à la fois.

L'ablation complète de la tumeur (résection R0) était associée à une meilleure survie globale dans deux analyses multivariées et deux analyses univariées.

Les métastases extra-hépatiques (cancer en dehors du foie) étaient liées à une survie globale plus faible dans trois analyses multivariées — les patients dont le cancer était confiné au foie avaient de meilleurs résultats.

Des tumeurs hépatiques plus petites prédisaient de meilleurs résultats. Les métastases hépatiques de moins de 3 cm étaient associées à une meilleure survie globale, tandis que les tumeurs de 3,5 cm ou plus étaient liées à une survie sans progression plus faible, selon trois analyses multivariées. Une analyse univariée a également montré que la taille de la tumeur avait de l'importance.

Le nombre de tumeurs comptait aussi. Une analyse multivariée et une analyse univariée ont trouvé que les patients présentant des métastases hépatiques solitaires (unique) avaient une meilleure survie globale, et le nombre de métastases était lié à la fois à la SSM et à la SG.

Un délai plus long avant la récidive du cancer était favorable. Les patients dont l'intervalle sans maladie était de 4 ans ou moins avaient une survie globale (SG) et une survie sans progression (SSP) plus faibles dans l'analyse multivariée, et ceux dont la SSM était inférieure à 2 ans avaient une SG plus faible dans l'analyse univariée.

La réponse au traitement médicamenteux avant la chirurgie comptait également. Les tumeurs ont été évaluées selon les critères RECIST, les règles standard pour mesurer la réponse des tumeurs au traitement. L'absence de réponse à la thérapie systémique préopératoire était associée à une maladie progressive et à une survie globale plus faible. Une étude a rapporté que les patients ayant obtenu une réponse partielle à la chimiothérapie avaient une survie médiane d'environ 80 mois. Cela se compare aux environ 30 mois pour les patients dont la réponse était inférieure à une réponse partielle — soit une différence de près de trois fois.

D'autres caractéristiques de la tumeur primaire — le stade T, les métastases ganglionnaires et le grade tumoral (l'apparence anormale des cellules) — ont également influencé la survie globale. L'âge est également apparu comme un facteur. Une analyse a trouvé de meilleurs résultats chez les patients de moins de 50 ans, et une autre chez les patients de plus de 50 ans. Cela suggère que l'âge seul n'est pas un guide fiable.

Maladie oligométastatique et chirurgie répétée

Les 4e Lignes directrices internationales de consensus ESO-ESMO pour le cancer du sein avancé (ABC 4) définissent la maladie oligométastatique. La définition est « une maladie métastatique à faible volume avec un nombre et une taille limités des lésions métastatiques (jusqu'à 5, pas nécessairement dans le même organe). » Cette maladie est potentiellement susceptible d'un traitement local. Le traitement local vise à obtenir un statut de rémission complète.

Dans le cancer colorectal, l'ablation des métastases hépatiques est un traitement bien établi. Pour les métastases hépatiques du cancer du sein, cette approche reste controversée, même en cas de présence de quelques métastases seulement.

Plus de 50 % des patients dans les rapports examinés ici présentaient des métastases hépatiques solitaires. Une étude a noté un nombre significativement plus élevé de survivants à long terme parmi les patients atteints de tumeurs solitaires, la survie atteignant 60 mois ou plus dans certains cas.

Une équipe de recherche a rapporté une série de patients ayant subi une « hépatectomie répétée » (une deuxième opération du foie). Ils ont comparé un groupe d'hépatectomie unique (120 patients) à un groupe d'hépatectomie répétée (19 patients).

• Métastases hépatiques solitaires : 39 % dans le groupe à chirurgie unique vs. 53 % dans le groupe à chirurgie répétée.
• Survie après la première opération : les patients ayant subi une chirurgie répétée ont vécu plus longtemps que ceux n'ayant eu qu'une seule opération — 95 % et 84 % vs. 50 % et 38 % à 3 et 5 ans (P=0,002).
• Survie médiane : 35 mois vs. 100 mois.
• Nombre de tumeurs : les patients avec une seule métastase hépatique à la première chirurgie avaient des taux de survie globale à 3 et 5 ans de 76 % et 76 %, comparés à 51 % et 17 % chez les patients présentant des métastases multiples (P=0,023).

Les facteurs prédisant un meilleur résultat après hépatectomie répétée comprenaient un intervalle de temps supérieur à 2 ans entre le diagnostic du cancer du sein et la première opération du foie. D'autres facteurs étaient une résection limitée (plus petite), des métastases solitaires, un statut positif au récepteur de la progestérone, et la chimiothérapie administrée après l'opération répétée. Les auteurs ont conclu que l'hépatectomie répétée est potentiellement curative lorsqu'elle est combinée à une thérapie systémique.

Une autre étude s'est concentrée spécifiquement sur la résection des métastases hépatiques isolées. Parmi 29 patientes, 16 (55 %) avaient une métastase hépatique et 6 (21 %) en avaient deux. Le délai médian entre le diagnostic du cancer du sein et celui des métastases hépatiques était de 55 mois (intervalle de 1 à 77 mois). Le taux de survie à 1 an était de 86 % chez les patientes ayant subi une chirurgie et de 37,5 % chez celles qui n'en avaient pas eu. L'ablation complète (R0), le nombre réduit de métastases hépatiques et un intervalle plus long avant l'apparition des métastases hépatiques étaient des facteurs pronostiques significatifs.

Des études récentes montrent que des sous-groupes de ces patients atteints de maladie oligométastatique bénéficient d'un traitement local ou loco-régional supplémentaire. Ces patients ont une survie améliorée après l'ablation complète (R0) des métastases hépatiques par rapport au traitement systémique seul.

Chirurgie plus thérapie médicamenteuse vs. thérapie médicamenteuse seule

À ce jour, aucun essai prospectif randomisé (le type d'étude le plus robuste, dans lequel les patients sont assignés au hasard à différents traitements) n'a examiné l'ablation des métastases hépatiques du cancer du sein. Au lieu de cela, les chercheurs ont utilisé des études cas-témoins, dans lesquelles les patients traités chirurgicalement sont comparés à des patients similaires ayant reçu uniquement une thérapie médicamenteuse.

Dans une telle étude, 51 patients atteints de métastases hépatiques du cancer du sein (BCLM) ont été appariés individuellement avec des patients recevant uniquement un traitement systémique. Aucun ne présentait plus de 4 métastases hépatiques, et la plupart en avaient moins de 4. Les patients ont été appariés pour l'âge, l'année de diagnostic du cancer du sein, le délai avant les métastases, le stade TNM, le statut des récepteurs hormonaux et la pathologie tumorale. Les taux de survie à 3 ans étaient de 80,7 % dans le groupe traité chirurgicalement et de 50,9 % dans le groupe non traité chirurgicalement (P<0,0001).

Une deuxième comparaison appariée a utilisé des données provenant de patients européens. L'appariement était basé sur l'âge, la décennie de diagnostic, le délai avant les métastases, la taille maximale des métastases, tumeur unique vs. multiples, chimiothérapie, et thérapie hormonale ou ciblée après le diagnostic. Un appariement par score de propension (une technique statistique qui crée des groupes ayant des caractéristiques similaires et une probabilité similaire de subir une chirurgie) a été utilisé.

• Survie globale médiane : 82 mois avec la chirurgie plus la thérapie systémique vs. 31 mois avec la thérapie systémique seule (P<0,001).
• Survie globale à 3 ans : 81 % vs. 69 %.
• Survie globale à 5 ans : 33 % vs. 24 %.
• Risque de décès : les patients traités par chirurgie plus thérapie systémique étaient moins susceptibles de décéder que ceux ayant reçu uniquement une thérapie systémique (hazard ratio 0,28 ; intervalle de confiance à 95 % de 0,15 à 0,52 ; P<0,001). Cela signifie que le risque de décès était environ 72 % plus faible dans le groupe chirurgical.

En termes simples, les patients ayant reçu une thérapie systémique combinée à une chirurgie du foie ont vécu plus de deux fois plus longtemps que ceux n'ayant reçu qu'une thérapie systémique.

Une troisième étude cas-témoins a comparé 69 patients ayant subi une chirurgie et/ou une ablation à 98 patients n'ayant reçu qu'un traitement médical, avec un suivi médian de 73 mois. Les patients du groupe chirurgical présentaient davantage de tumeurs positives au récepteur des œstrogènes et avaient reçu une chimiothérapie adjuvante et une radiothérapie pour leur tumeur mammaire initiale. Le volume de leur tumeur hépatique était plus faible, et le délai avant le diagnostic de métastases hépatiques était significativement plus long (53 mois contre 30 mois) dans le groupe chirurgical.

Dans cette étude, il n'y avait pas de différence significative de survie globale entre les groupes chirurgical et systémique (médiane de 50 contre 45 mois ; survie à 5 ans de 38 % contre 39 %). Cependant, le groupe ayant reçu un traitement chirurgical présentait un intervalle médian sans récidive de 28,5 mois, et 10 patients (15 %) étaient toujours exempts de récidive après 5 ans. Les auteurs ont conclu que le traitement chirurgical des métastases hépatiques du cancer du sein (BCLM) pourrait être applicable chez des patients soigneusement sélectionnés, avec pour objectif de minimiser ou d'éviter la chimiothérapie systémique.

Risques, complications et durée de l'hospitalisation après la chirurgie

La mortalité postopératoire (décès dans la période immédiatement suivant la chirurgie) était de 0 % dans cinq rapports, de 2 % dans un rapport et de 5 % dans un autre. La morbidité postopératoire médiane (taux de complications) était de 28 %, avec une fourchette allant de 18 % à 42 %.

Des complications majeures sont survenues chez 3,5 % à 12 % des cas et comprenaient :

• Insuffisance multiorganique
• Fuite biliaire (écoulement de la bile depuis les voies biliaires du foie)
• Fistule biliaire (connexion anormale impliquant les voies biliaires)
• Collections liquidiennes intra-abdominales infectées, avec ou sans besoin de drainage
• Besoin d'un drainage percutané (drainage du liquide à travers la peau)

La durée médiane de l'hospitalisation après la chirurgie du foie était de 8,5 jours, avec une fourchette de 6 à 11 jours.

Ablation par radiofréquence et autres traitements locaux

Plusieurs traitements locaux sont disponibles pour les métastases hépatiques du cancer du sein. Ils comprennent l'ablation par radiofréquence (RFA, qui utilise la chaleur pour détruire les tumeurs) et la cryoablation (CRA, qui utilise un froid extrême). Ils incluent également l'ablation par radiofréquence stéréotaxique (SRFA), la curiethérapie (radiation interne) et la chimioembolisation transartérielle (TACE, qui administre la chimiothérapie directement dans l'apport sanguin du foie).

La RFA est particulièrement sûre et efficace et a été largement rapportée pour les BCLM. La partie de cette revue consacrée à la RFA couvrait 7 rapports publiés de 2007 à 2018, avec des études menées entre 1996 et 2015.

• Nombre de patients : médiane de 43 par étude (fourchette de 12 à 69) ; l'abstract rapporte 266 patients au total, tandis que le corps de la revue indique 225.
• Nombre de tumeurs traitées : médiane de 87 par étude (fourchette de 13 à 135), soit une moyenne de 1,9 tumeurs par patient (fourchette de 1,1 à 2,1).
• Méthode de guidage : deux séries ont utilisé une RFA guidée par tomodensitométrie ; cinq ont utilisé une RFA guidée par échographie.
• Taille moyenne des métastases : 2,4 cm (fourchette de 2 à 3,5 cm).
• Métastases extra-hépatiques : une moyenne de 36 % des patients (rapportées jusqu'à 40 % à 83 % selon les séries).
• Taux de réponse complète : médiane 86 % (étendue de 67 % à 97 %).
• Métastase hépatique unique : médiane 55,5 % des patients (étendue de 26 % à 62 %).

Survie après RFA

Le suivi médian dans ces rapports était de 24 mois. La survie sans maladie médiane était de 11 mois, la survie globale médiane était de 32 mois, et les taux de survie globale à 3 et 5 ans étaient de 43 % et 27 % — environ 3 patients sur 10 en vie à 5 ans.

Les taux de complications avec la RFA étaient inférieurs à ceux de la résection chirurgicale. Quatre études ont rapporté des taux de complications majeures de 0 %. Les autres ont rapporté des taux de 1,1 %, 2,3 % et 6,9 %. Les complications comprenaient un saignement intra-hépatique sévère (saignement à l'intérieur du foie) et une lésion du canal biliaire. Elles comprenaient également une thrombose (caillot) de la branche portale, une septicémie (réponse infectieuse systémique grave) et une cholécystite (inflammation de la vésicule biliaire). La durée médiane d'hospitalisation était de 2 jours (étendue de 1 à 5 jours).

RFA répétée et taille de la tumeur

Un rapport a décrit un patient ayant subi trois séances de RFA, atteignant un contrôle local pendant 47 mois. Une autre étude a trouvé une progression tumorale locale dans 15 des 111 métastases à 3 mois de suivi, et cinq patients de cette étude ont reçu une RFA répétée.

La taille de la tumeur est importante avec la RFA. Un groupe a rapporté qu'une métastase hépatique supérieure à 2,5 cm était associée à un mauvais pronostic. Un autre a rapporté les résultats sur 69 patients présentant 135 métastases hépatiques : une progression tumorale locale est survenue chez 8 patients, 4 à 8 mois après la RFA. Les taux de progression locale selon la marge de tissu sain autour de la tumeur traitée étaient :

• Marge de 0 à 5 mm : 38,9 % ont progressé
• Marge de plus de 5 à 10 mm : 3,6 % ont progressé
• Marge de plus de 10 mm : 0 % ont progressé

Parmi les 8 patients dont les tumeurs ont progressé, 7 ont nécessité une RFA répétée.

Comparaison entre la RFA et la chirurgie

Les caractéristiques cliniques qui font d'un patient un bon candidat pour la RFA diffèrent de celles favorisant la chirurgie. La RFA est généralement utilisée pour des tumeurs plus petites et chez les patients présentant un taux plus élevé de cancer en dehors du foie : une taille tumorale moyenne de 2,4 cm vs 4,0 cm pour la chirurgie, et 46 % vs 27 % avec des métastases extra-hépatiques. Les mérites de la RFA sont son taux élevé de succès technique, son faible taux de complications, sa courte durée d'hospitalisation et le fait qu'elle peut être répétée.

Rentabilité de la chirurgie hépatique

Le coût est un facteur important dans les soins du cancer. Un groupe de recherche a évalué la rentabilité de la résection hépatique en utilisant un modèle de Markov. Un modèle de Markov est un modèle mathématique qui simule le déplacement des patients entre différents états de santé au fil du temps. Le groupe a combiné cela avec une simulation Monte-Carlo, une méthode qui teste de nombreux scénarios possibles simultanément. Ils ont comparé trois groupes :

1. Résection hépatique suivie d'une thérapie systémique conventionnelle après la chirurgie
2. Thérapie systémique conventionnelle seule
3. Nouvelle thérapie ciblée seule

Les auteurs ont conclu que la résection hépatique est potentiellement plus rentable que la thérapie systémique seule. Cela est particulièrement vrai chez les patients positifs pour le récepteur des œstrogènes et/ou recevant de nouvelles thérapies systémiques.

Perspectives : Combinaison des traitements

Pour la RFA, combiner cette procédure avec d'autres thérapies, telles que les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires, peut renforcer la réponse antitumorale immunitaire de l'organisme. La radiothérapie et la RFA combinées aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaires peuvent déclencher une réponse antitumorale à distance — un effet par lequel le traitement d'une tumeur entraîne la réduction de tumeurs situées ailleurs dans le corps. On appelle cela un effet d'amorçage immunitaire abscopal (une « amorce » du système immunitaire qui dépasse le site traité). La recherche dans ce domaine est encore en développement.

Ce que cela signifie pour les patients

Cette revue suggère que l'ablation ou la destruction des métastases hépatiques du cancer du sein peut offrir une survie significative pour des patients soigneusement sélectionnés. La survie globale médiane après la chirurgie était de 39,5 mois, et 38 % des patients — environ 4 sur 10 — étaient en vie à 5 ans. Avec la thérapie systémique seule, la survie à 10 ans est d'environ 5 %.

Le profil le plus favorable concerne un patient dont le cancer du sein initial était positif aux récepteurs hormonaux. Les tumeurs hépatiques du patient sont petites et solitaires, et le cancer ne s'est pas propagé en dehors du foie. Le chirurgien peut retirer toutes les lésions visibles avec des marges saines. Les patients présentant ces caractéristiques ont obtenu les meilleurs résultats dans plusieurs analyses.

La RFA offre une alternative moins invasive avec un séjour hospitalier plus court — une médiane de 2 jours contre 8,5 jours pour la chirurgie — et des taux de complications plus faibles. Cependant, la survie après RFA était plus courte : une médiane de 32 mois et une survie à 5 ans de 27 %. L'avantage de la RFA est qu'elle peut être répétée si de nouvelles tumeurs apparaissent.

La chirurgie du foie fournit également des tissus pour tester le statut des récepteurs de la tumeur métastatique (récepteur des œstrogènes, récepteur de la progestérone et HER2), ce qui peut orienter les choix ultérieurs de traitement médicamenteux. Il s'agit d'un avantage qui va au-delà de la survie seule.

Limites : Ce que cette revue ne peut pas prouver

Plusieurs mises en garde importantes s'appliquent à ces résultats. Premièrement, il n'y a eu aucun essai prospectif randomisé sur la chirurgie du foie pour les métastases hépatiques du cancer du sein. Sans randomisation, les médecins ne peuvent pas être certains que la chirurgie elle-même est responsable de la survie plus longue. Les patients choisis pour la chirurgie ont tendance à être en meilleure santé et à avoir un cancer moins étendu dès le départ.

Deuxièmement, les études de cette revue variaient considérablement. Elles ont inclus des nombres différents de patients (de 12 à 131), utilisé des critères de sélection différents et avaient des conceptions et des périodes de suivi différentes. Les auteurs indiquent clairement que les données doivent être interprétées avec soin pour ces raisons.

Troisièmement, les patients opérés dans les études cas-témoins ont été appariés mais pas randomisés, et l'appariement ne peut jamais prendre en compte toutes les différences entre les groupes.

Quatrièmement, aucun des patients de cette revue n'a reçu les nouvelles thérapies médicamenteuses, telles que pertuzumab, inhibiteurs de CDK4/6 ou inhibiteurs de points de contrôle immunitaires. Puisque ces médicaments améliorent les résultats par eux-mêmes, l'avantage relatif de la chirurgie peut différer chez les patients traités aujourd'hui.

Cinquièmement, les données sur la RFA sont limitées. Le signalement des complications était incohérent, le suivi était court (une médiane de 24 mois) et certaines séries étaient petites.

Enfin, les effectifs de patients pour la revue de la RFA elle-même étaient incohérents — l'abstract rapporte 266 patients et le texte principal en rapporte 225, ce qui reflète la qualité inégale de la littérature sous-jacente.

Recommandations pratiques

Sur la base de cette revue, les patients atteints d'un cancer du sein ayant métastasé au foie pourraient vouloir considérer ce qui suit :

1. Demandez si vous répondez aux critères favorables. Les meilleurs candidats ont des tumeurs primitives positives aux récepteurs hormonaux. Ils ont également des métastases hépatiques petites (inférieures à 3 cm) ou uniques, aucun cancer en dehors du foie, et des tumeurs qui peuvent être complètement retirées avec des marges saines.
2. Demandez l'objectif du traitement. Chez les patients sélectionnés, la chirurgie ou l'ablation peut réduire ou retarder le besoin de chimiothérapie systémique continue.
3. Discutez des analyses tissulaires. La chirurgie du foie fournit des tissus tumoraux qui peuvent confirmer le statut des récepteurs (récepteur des œstrogènes, récepteur de la progestérone, HER2) de la maladie métastatique, ce qui peut modifier votre plan de traitement médicamenteux.
4. Évaluez les risques. La mortalité postopératoire est survenue chez 0 % à 5 % des patients selon les rapports, et les complications sont survenues chez environ 28 % (fourchette de 18 % à 42 %). Les complications majeures sont survenues chez 3,5 % à 12 %. La durée typique du séjour hospitalier était de 8,5 jours.
5. Envisagez la RFA si la chirurgie n’est pas adaptée. La RFA présente un taux de succès technique élevé, des taux de complications plus faibles, une durée médiale d’hospitalisation d’environ 2 jours et peut être répétée. Elle est généralement utilisée pour les tumeurs de petite taille.
6. Renseignez-vous sur la possibilité de procédures répétées. Dans une série, les patients ayant subi une deuxième intervention hépatique ont eu une survie nettement meilleure que ceux n’en ayant subi qu’une (médiane de 100 contre 35 mois ; 95 % et 84 % vs 50 % et 38 % en vie à 3 et 5 ans).
7. Consultez dans un centre expérimenté. Neuf des onze études chirurgicales étaient des analyses monocentriques, et les résultats dépendent fortement de l’expertise chirurgicale et du choix des patients.

Questions fréquemment posées

Qui peut être un bon candidat pour une chirurgie visant à retirer le cancer du sein qui s’est propagé au foie ?

Parmi les études examinées, la caractéristique la plus favorable était un cancer du sein primitif récepteur d’œstrogènes positif. D’autres caractéristiques favorables comprenaient des tumeurs hépatiques de petite taille (inférieures à 3 cm) ou uniques. D’autres caractéristiques favorables étaient l’absence de cancer en dehors du foie et la possibilité d’une ablation complète avec marges saines. Les patients présentant ces caractéristiques ont eu de meilleurs résultats dans plusieurs analyses, mais aucun essai randomisé n’a comparé la chirurgie à la seule thérapie médicamenteuse.

Quelle survie puis-je espérer après une chirurgie du foie pour des métastases hépatiques de cancer du sein ?

Dans les séries chirurgicales regroupées, la survie globale médiane était de 39,5 mois, et 38 % des patients — environ 4 sur 10 — étaient en vie à 5 ans. Ces chiffres proviennent d’études portant sur des groupes de patients et des critères de sélection différents, et aucun des patients n’a reçu les thérapies médicamenteuses les plus récentes ; ils doivent donc être interprétés avec prudence.

Comment la radiofréquence (RFA) se compare-t-elle à la chirurgie pour ces tumeurs hépatiques ?

La RFA utilise la chaleur pour détruire les tumeurs sans chirurgie. Dans les rapports examinés, la survie médiane après RFA était de 32 mois et la survie à 5 ans de 27 %, contre 39,5 mois et 38 % après la chirurgie. La RFA est moins invasive, nécessite environ 2 jours d’hospitalisation, présente des taux de complications plus faibles et peut être répétée, mais elle est généralement utilisée pour les tumeurs de petite taille.

Quels sont les risques et la durée de récupération après une chirurgie du foie pour des métastases de cancer du sein ?

Parmi les rapports, la mortalité postopératoire est survenue chez 0 % à 5 % des patients. Des complications sont survenues chez environ 28 % (fourchette de 18 % à 42 %), avec des complications majeures chez 3,5 % à 12 %. La durée médiale d’hospitalisation était de 8,5 jours (fourchette de 6 à 11 jours). Ces chiffres proviennent de patients sélectionnés dans des études non randomisées.

La chirurgie du foie peut-elle aider si mon cancer s’est propagé en dehors du foie ?

Dans les études examinées, la présence de cancer en dehors du foie était associée à une survie globale plus faible dans trois analyses multivariées. Les patients dont le cancer était confiné au foie ont eu de meilleurs résultats. Cependant, certains patients présentant des métastases extra-hépatiques ont tout de même subi une chirurgie, et les études variaient dans leur façon de sélectionner les patients, donc les situations individuelles diffèrent.

Que signifie une survie médiane de 39,5 mois ?

La survie médiane signifie que la moitié des patients de la série chirurgicale regroupée ont vécu plus de 39,5 mois et l’autre moins. Elle ne permet pas de prédire le résultat pour une personne donnée. La fourchette entre les études était de 26 à 82 mois, et ces résultats proviennent de patients sélectionnés, et non d’un essai randomisé.

Une deuxième opération du foie est-elle parfois envisagée ?

Dans une série, les patients ayant subi une hépatectomie répétée (une deuxième opération du foie) ont vécu plus longtemps que ceux n’en ayant subi qu’une. La survie médiane était de 100 mois contre 35 mois. À 3 et 5 ans, 95 % et 84 % étaient en vie contre 50 % et 38 %. Il s’agissait d’une petite comparaison, et la chirurgie répétée ne convient pas à tout le monde.

Quand un patient atteint d’un cancer du sein ayant métastasé au foie devrait-il chercher un deuxième avis concernant la chirurgie hépatique ou l’ablation ?

Un deuxième avis est utile lorsque le foie est le seul site de propagation. Un deuxième avis est également utile lorsque les tumeurs sont petites (inférieures à 3 cm) ou solitaires. Un deuxième avis est également utile lorsque le cancer primitif était récepteur d’œstrogènes positif. Ces caractéristiques sont associées à la survie la plus longue après la chirurgie. Cela aide également lorsqu’il n’est pas clair si la chirurgie, l’ablation par radiofréquence ou la seule thérapie médicamenteuse est appropriée, car aucun essai randomisé ne les a comparés. Un examen des dossiers et de l’imagerie peut clarifier si toutes les tumeurs visibles peuvent être complètement retirées. Diagnostic Detectives Network fournit des deuxièmes avis d’experts indépendants.

Informations sur la source

Original article title: Surgical therapy for breast cancer liver metastases

Publication details: Translational Cancer Research, 2020; volume 9, number 8, pages 5053–5062. doi: 10.21037/tcr-20-1598. Submitted March 20, 2020; accepted May 15, 2020.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. It summarizes a review of published studies and does not replace personalized medical advice from your oncology team.