Behandlungsstrategien für das dreifach-negative Mammakarzinom bei älteren Frauen: Was eine große Übersichtsarbeit ergab

Inhaltsverzeichnis

• Kernpunkte
• Hintergrund: Warum diese Forschung wichtig ist
• Was ist dreifach-negatives Mammakarzinom?
• Wie die Forschung durchgeführt wurde
• Qualitätsbewertung der eingeschlossenen Studien
• Kernergebnisse: Operation
• Kernergebnisse: Postoperative Strahlentherapie
• Kernergebnisse: Systemische Therapie
• Kernergebnisse: Altersvergleiche und Ergebnisse
• Klinische Implikationen: Was dies für Patientinnen bedeutet
• Limitationen: Was die Studie nicht beweisen konnte
• Empfehlungen für Patientinnen und Familien
• Häufig gestellte Fragen
• Quellenangaben

Kernpunkte

• In zwei SEER-Studien mit etwa 18.000 älteren Frauen war die brusterhaltende Operation plus Strahlentherapie im Vergleich zur Mastektomie mit einem besseren Gesamtüberleben und krebsspezifischem Überleben verbunden.
• In einer SEER-Studie betrug die kumulative 5-Jahres-Sterbeinzidenz 8,35 % nach brusterhaltender Operation plus Strahlentherapie gegenüber 18,56 % nach Mastektomie.
• Der Verzicht auf eine Bestrahlung nach brusterhaltender Operation war mit schlechteren Ergebnissen und einer Verdoppelung der zukünftigen Mastektomieraten aufgrund lokoregionärer Rezidive verbunden.
• Elf retrospektive Studien mit über 57.000 Patientinnen im Alter von 65+ Jahren ergaben, dass eine adjuvante systemische Therapie mit verbesserten Ergebnissen assoziiert war; in einer davon (Guo et al.) wurden Vorteile für das brustkrebsspezifische Überleben bei T1a/b-Tumoren oder bei Patientinnen über 80 Jahren nicht beobachtet, obwohl sich das Gesamtüberleben bei Patientinnen über 80 Jahren dennoch verbesserte.
• Die Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass Behandlungsentscheidungen auf der Tumorbiologie und nicht allein auf dem Alter basieren sollten, unter Verwendung eines multidisziplinären, patientenzentrierten Ansatzes.

Hintergrund: Warum diese Forschung wichtig ist

Weltweit treten mehr als 30 % der Brustkrebsfälle bei Frauen über 70 Jahren auf. Das dreifach-negative Mammakarzinom macht etwa 15 % aller Brustkrebsfälle aus. Der relative Anteil des dreifach-negativen Mammakarzinoms nimmt mit dem Alter ab, aber die tatsächliche Zahl älterer Frauen mit dieser Krebsart steigt. Dieser Anstieg ist auf eine alternde Bevölkerung zurückzuführen.

Ältere Patientinnen werden aufgrund von Altersbeschränkungen häufig von randomisierten kontrollierten Studien ausgeschlossen. Dieser Ausschluss erschwert die Erhebung belastbarer Daten darüber, wie sie am besten behandelt werden können. Die Autoren dieser Übersichtsarbeit weisen darauf hin, dass zukünftige randomisierte kontrollierte Studien mit dieser Population in naher Zukunft unwahrscheinlich sind. Diese systematische Übersichtsarbeit zielt darauf ab, diese Lücke zu schließen, indem sie reale Behandlungsmuster und -ergebnisse zusammenfasst.

Die Übersichtsarbeit untersucht Unterschiede in der Behandlungswahrnehmung und den Überlebensergebnissen in drei Schlüsseldimensionen:

• Alter (ältere Patientinnen im Vergleich zu jüngeren Patientinnen)
• Behandlungsintensität (behandelt im Vergleich zu unbehandelt)
• Behandlungsart

Die Autoren konzentrierten sich auf die potenziell heilbare Natur des dreifach-negativen Mammakarzinoms im Frühstadium. Sie wollten verstehen, ob das Alter die Therapie und die Ergebnisse bei älteren Frauen beeinflusst.

Was ist dreifach-negatives Mammakarzinom?

Das dreifach-negative Mammakarzinom ist ein heterogener Subtyp. Heterogen bedeutet, dass die Tumoren nicht alle gleich sind. Dieser Subtyp ist durch das Fehlen von drei Rezeptoren gekennzeichnet: Östrogenrezeptor, Progesteronrezeptor und ERBB2- (früher bekannt als HER2) Rezeptorexpression. Da diese drei Rezeptoren fehlen, wirken Behandlungen, die auf sie abzielen, wie Hormontherapie oder gegen HER2 gerichtete Medikamente, bei dieser Krebsart nicht.

Das dreifach-negative Mammakarzinom ist oft mit einer schlechteren Prognose verbunden. Es tritt häufiger bei afroamerikanischen Frauen, jüngeren Personen und Tumoren mit höherem Grad und Stadium auf. Der häufigste histologische Subtyp ist das invasive duktale Karzinom ohne speziellen Typ. Danach folgen metaplastische und pleomorphe invasive lobuläre Karzinome.

Seltene Subtypen machen weniger als 2 % der Fälle aus. Diese seltenen Subtypen sind im Allgemeinen gut differenzierte, niedriggradige Tumoren. Sie werden bei älteren Patientinnen häufiger beobachtet als in der Kategorie ohne speziellen Typ. Zu diesen selteneren dreifach-negativen Brustkrebs-Subtypen gehören:

• Niedriggradiges adenosquamöses Karzinom
• Fibromatose-artiges Spindelzellkarzinom
• Speicheldrüsenartige Tumoren (adenoid-zystisches und Mukoepidermoidkarzinom)
• Apokrines Karzinom
• Sekretorisches Karzinom

Fernmetastasen bei dreifach-negativem Mammakarzinom erreichen ihren Höhepunkt etwa 3 Jahre nach der Diagnose. Diese Rezidive betreffen häufig innere Organe. Darüber hinaus weisen 11,5 % bis 14 % der de novo metastasierten dreifach-negativen Mammakarzinom-Fälle Hirnmetastasen auf. De novo bedeutet, dass der Krebs zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bereits metastasiert war. Fernmetastasen verringern das Überleben erheblich. Sie erfordern aggressivere und beschleunigte Behandlungsansätze, auch für ältere Frauen, da diese Rezidive die Lebensspanne direkt beeinflussen.

Der medizinische Standard für frühen Brustkrebs umfasst die lokale Kontrolle durch brusterhaltende Operation mit postoperativer Strahlentherapie oder Mastektomie mit oder ohne Strahlentherapie. Dies wird mit oder ohne systemische Therapie kombiniert. Bei dreifach-negativem Mammakarzinom wird eine primäre Systemtherapie (auch neoadjuvante Systemtherapie genannt) für T2N0 oder jede TN1+-Erkrankung und darüber hinaus empfohlen. Diese Therapie umfasst typischerweise zytotoxische Regime, wie sequenzielle anthracyclin- und taxanbasierte systemische Therapie.

Aktuelle Evidenz unterstützt die Integration platinbasierter Wirkstoffe in die primäre Systemtherapie. Dies dient insbesondere der Verbesserung der Raten der pathologischen Komplettremission. Pathologische Komplettremission bedeutet, dass im während der Operation entfernten Gewebe keine Krebszellen gefunden werden. Studien wie CALGB 40603 (Alliance) und GeparSixto zeigten verbesserte Raten der pathologischen Komplettremission durch die Hinzufügung von Carboplatin zu dreifach-negativen Mammakarzinom-Regimen. Dieser Ansatz wird in der klinischen Praxis für entsprechend ausgewählte ältere Patientinnen zunehmend übernommen.

Kürzlich wurden Immun-Checkpoint-Inhibitoren wie Pembrolizumab für die primäre systemische und adjuvante Therapiesituation eingeführt. Adjuvant bedeutet eine Behandlung, die nach der Hauptbehandlung gegeben wird, um das Risiko eines erneuten Auftretens des Krebses zu verringern. Poly(ADP-Ribose)-Polymerase (PARP)-Inhibitoren wie Olaparib haben in der primären Systemtherapie oder adjuvanten Therapiesituation bei Patientinnen mit BRCA-Keimbahnmutationen Wirksamkeit gezeigt. Keimbahn bedeutet, dass die Mutation vererbt ist. Diese Wirkstoffe sind jedoch nicht für den routinemäßigen Einsatz in der primären Systemtherapie zugelassen.

Systemische Therapie kann zu Toxizität führen, die bei älteren Frauen möglicherweise schlechter verträglich ist. Diese Toxizität kann die Lebensqualität aufgrund von Komorbiditäten, Polypharmazie und Gebrechlichkeit erheblich beeinträchtigen. Komorbiditäten sind andere Erkrankungen, die eine Patientin gleichzeitig hat. Polypharmazie bedeutet die Einnahme mehrerer Medikamente. Gebrechlichkeit bedeutet einen Zustand erhöhter Anfälligkeit gegenüber Stressoren aufgrund reduzierter physiologischer Reserven.

Der Einsatz von primärer Systemtherapie und brusterhaltender Operation bei dreifach-negativem Mammakarzinom nimmt mit dem Alter ab. Diese Abnahme tritt selbst nach Berücksichtigung von Krebsstadium und Komorbiditäten auf. Die angemessene Anwendung von Therapien kann durch fehlerhafte subjektive Einschätzungen der Gebrechlichkeit durch Kliniker beeinflusst werden. Dies unterstreicht die Notwendigkeit objektiver Messinstrumente für Gebrechlichkeit. Die Integration dieser Instrumente mit anderen relevanten Faktoren stellt sicher, dass Behandlungsentscheidungen die biologischen Eigenschaften der Erkrankung priorisieren.

Wie die Forschung durchgeführt wurde

Diese Übersichtsarbeit folgte den Leitlinien des PRISMA-Statements (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Die Autoren entwickelten Einschluss- und Ausschlusskriterien unter Verwendung des Population, Intervention, Vergleich, Endpunkte (PICO)-Rahmens.

Die Population waren Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom als Subtyp, die 70 Jahre oder älter waren, gemäß der Definition der International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Angesichts der Variabilität bei der Definition von "älter" wurden auch Studien eingeschlossen, die diese Population als 65 Jahre und älter definierten.

Die Intervention waren Patientinnen, die sich einer Operation, postoperativen Strahlentherapie oder systemischen Therapie unterzogen oder denen diese Option angeboten wurde. Der Vergleich waren andere therapeutische Optionen, jüngere Patientinnen oder keine Behandlung. Die Endpunkte waren jegliche Messgrößen, die einen oder mehrere Ergebnisse bewerteten, einschließlich krebsspezifischer Ergebnisse (krankheitsfreies Überleben oder Rezidiv), Toxizität oder Überleben (brustkrebsspezifisch oder Gesamtüberleben).

Die Suche wurde auf englischsprachige Studien beschränkt. Zu den Ausschlusskriterien gehörten Fallberichte, Studien mit männlichen Patienten (aufgrund begrenzter Literatur) und Arbeiten über vorab identifizierte genetische Anomalien.

Medical Subject Headings (MeSH)-Begriffe und Freitext-Schlüsselwörter wurden verwendet, um fünf Datenbanken zu durchsuchen: MEDLINE, Embase, PubMed, Web of Science und Scopus. Die Autoren durchsuchten diese Datenbanken nach Publikationen aus dem letzten Jahrzehnt (2014-2023). Dieser Zeitraum wurde gewählt, um mit den jüngsten Fortschritten in der Behandlung von Patientinnen unabhängig vom Alter und aktualisierten Behandlungsleitlinien übereinzustimmen. Darüber hinaus durchsuchten die Autoren manuell die Referenzlisten der beim Abstract-Screening identifizierten Arbeiten nach relevanten Studien.

Zwei Reviewer screeneten unabhängig voneinander die Studien auf Eignung und extrahierten die Daten. Etwaige Unstimmigkeiten wurden durch Diskussion zwischen den Reviewern geklärt. Wurde kein Konsens erzielt, wurde ein dritter unabhängiger Reviewer konsultiert.

Die extrahierten Daten umfassten Studienidentifikatoren: Autoren, Jahr, Land, Studientyp und Datenquelle. Die extrahierten Daten umfassten auch Populationsmerkmale: Altersspanne und Anzahl der Patientinnen. Die extrahierten Daten umfassten auch Tumormerkmale: Stadium, Grad und Rezeptorstatus. Die extrahierten Daten umfassten auch die bewerteten Behandlungsmodalitäten: Operation, Strahlentherapie und systemische Therapie. Die extrahierten Daten umfassten auch Ergebnismaße: Gesamtüberleben, brustkrebsspezifisches Überleben, krankheitsfreies Überleben, Rezidiv und Toxizität. Die Autoren erfassten auch die von den Autoren berichteten Studienlimitationen als Teil der Qualitätsbewertung.

Die im Dezember 2023 durchgeführte Suche identifizierte 10.807 Datensätze. Nach Entfernung der Duplikate verblieben 7.171 Datensätze. Gemäß den PRISMA-Screening-Richtlinien reduzierte die Überprüfung von Titeln und Abstracts diese Zahl auf 37 Berichte, die die Einschlusskriterien erfüllten. Allerdings wurden 8 Berichte ausgeschlossen, da nur die Abstracts veröffentlicht wurden. Gründe für den Ausschluss während des Volltext-Screenings waren unzureichende Spezifität für dreifach-negatives Mammakarzinom oder unzureichende Altersstratifizierung (z. B. Definition von "älter" als 50 Jahre und älter).

Die Suche ergab keine randomisierten kontrollierten Studien. Die meisten eingeschlossenen Studien waren retrospektive Kohortenstudien, die in den Vereinigten Staaten, Asien und dem Vereinigten Königreich durchgeführt wurden. Eine retrospektive Kohortenstudie betrachtet vorhandene Daten, um Ergebnisse zu untersuchen.

Qualitätsbewertung der eingeschlossenen Studien

Das Verzerrungsrisiko wurde mit dem Risk of Bias in Non-Randomised Studies of Interventions (ROBINS-I)-Tool bewertet. Die meisten Studien waren retrospektiv und wurden mit einem moderaten Gesamtrisiko für Verzerrung bewertet. Häufige Bedenken betrafen Confounding und Selektionsbias. Confounding bedeutet, dass andere Faktoren die Ergebnisse erklären könnten. Selektionsbias bedeutet, dass sich die verglichenen Gruppen in wichtigen Punkten unterscheiden können. Diese Verzerrungen waren hauptsächlich auf nicht gemessene Faktoren wie Gebrechlichkeit und Komorbiditäten zurückzuführen.

Verzerrungen im Zusammenhang mit der Klassifizierung der Intervention, fehlenden Daten und der Ergebnismessung waren im Allgemeinen gering. Einige Studien zeigten moderate Bedenken in diesen Bereichen. Selektive Berichterstattung wurde in den meisten Studien als moderat bewertet.

Wichtigste Ergebnisse: Operation

Die chirurgische Literatur zum dreifach-negativen Mammakarzinom vergleicht die brusterhaltende Operation plus Strahlentherapie mit der Mastektomie mit oder ohne Strahlentherapie in verschiedenen Altersgruppen. Drei Studien befassten sich mit diesem Thema. Zwei basierten auf Kohortenstudien des US-Programms Überwachung, Epidemiologie und Endresultate (SEER). Eine stammte aus einer institutionellen Datenbank in China.

Die SEER-Studie von Mburu et al. verwendete eine inverse Wahrscheinlichkeitsgewichtung der Behandlung, um die Ergebnisse bei älteren Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom im Alter von über 66 Jahren zu untersuchen. Ihre Analyse ergab die niedrigste kumulative Inzidenz von Todesfällen bei Patientinnen, die sich einer brusterhaltenden Operation plus Strahlentherapie unterzogen. Dies galt insbesondere für Frauen über 75 Jahre. Diese Ergebnisse blieben nach multivariater Analyse und Anpassung für die systemische Therapie bestehen. Ein verbessertes Gesamtüberleben und brustkrebsspezifisches Überleben wurden bei Patientinnen mit Tumoren im Stadium III beobachtet, die sich einer brusterhaltenden Operation plus Strahlentherapie unterzogen.

Die spezifischen 5-Jahres-kumulativen Todesinzidenzen, die in der Studie von Mburu et al. berichtet wurden, waren:

• Brusterhaltende Operation plus Strahlentherapie: 8,35 %
• Mastektomie: 18,56 %
• Mastektomie plus Strahlentherapie: 36,02 %
• Brusterhaltende Operation allein: 20,44 %

Die zweite SEER-Studie verwendete Propensity-Matching und konzentrierte sich auf ältere Frauen. Die zweite SEER-Studie zeigte ebenfalls ein verbessertes 5-Jahres-Gesamtüberleben und brustkrebsspezifisches Überleben. Diese Verbesserung galt für Patientinnen, die sich einer brusterhaltenden Operation plus Strahlentherapie unterzogen. Diese Verbesserung wurde mit Patientinnen verglichen, die nur mit Mastektomie behandelt wurden. Es ist wichtig zu beachten, dass beide SEER-Studien mit einer kombinierten Stichprobengröße von 18.000 überlappende Zeiträume abdeckten. Dies wirft potenzielle Bedenken hinsichtlich einer Datenduplizierung auf.

Im Gegensatz dazu verglich die Studie von Zhong et al. die Mastektomie mit axillärer Lymphknotendissektion mit der brusterhaltenden Operation ohne axilläre Lymphknotendissektion, Sentinel-Lymphknoten-Biopsie oder Strahlentherapie. Sie beobachteten keine statistisch signifikanten Unterschiede im krankheitsfreien Überleben zwischen diesen chirurgischen Ansätzen. Die Studie stellte jedoch höhere Raten ipsilateraler Brustkrebsrezidive bei Patientinnen fest, die mit brusterhaltender Operation ohne Strahlentherapie behandelt wurden, insbesondere beim dreifach-negativen Mammakarzinom, im Vergleich zu luminalen Subtypen. Ipsilateral bedeutet auf derselben Seite. Bemerkenswerterweise konzentrierte sich diese Studie nicht ausschließlich auf das dreifach-negative Mammakarzinom und passte nicht für den Einfluss der systemischen Therapie an. Dies deutet darauf hin, dass einige Patientinnen, die sich einer brusterhaltenden Operation unterzogen, möglicherweise auch eine systemische Therapie erhalten haben.

Diese Ergebnisse stimmen mit der Beobachtung von Mburu et al. überein, dass die Überlebensraten bei Patientinnen, die sich einer brusterhaltenden Operation ohne Strahlentherapie unterzogen, niedriger waren als bei Patientinnen, die nur mit Mastektomie behandelt wurden. Dies könnte auf erhöhte lokale Rezidivraten zurückzuführen sein.

Wichtig ist, dass sich diese Beobachtungen nicht unbedingt auf jüngere Altersgruppen übertragen lassen. In einer Kohorte von Patientinnen unter 60 Jahren wurden ähnliche Ergebnisse in Bezug auf das brustkrebsspezifische Überleben und das Gesamtüberleben zwischen brusterhaltender Operation und Mastektomie beobachtet.

Kernergebnisse: Postoperative Strahlentherapie

Acht retrospektive Kohortenstudien bewerteten die Rolle der postoperativen Strahlentherapie bei älteren Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom. Diese Studien umfassten Arbeiten, die auf den Registern SEER und der US National Cancer Database (NCDB) basierten. Sie untersuchten die Ergebnisse nach brusterhaltender Operation, Mastektomie oder beidem. Zwei Studienpaare verwendeten identische Studienzeiträume (2004-2015). Eine weitere Studie verwendete Daten aus Krankenhäusern in Hongkong, Malaysia und Singapur zwischen 2006 und 2012.

Sofern berichtet, bezog sich die Strahlentherapie in den eingeschlossenen Studien in erster Linie auf die Ganzbrustbestrahlung nach brusterhaltender Operation. Einige Studien schlossen jedoch auch die Postmastektomie-Strahlentherapie ein, insbesondere bei nodal-positiver Erkrankung. Nicht alle Studien spezifizierten klar die Zielvolumina wie die Brustwand. Nicht alle Studien spezifizierten klar die regionalen Lymphknotenlevel mit oder ohne Mammaria-interna-Region. Nicht alle Studien spezifizierten klar, ob ein Boost angewendet wurde, zum Beispiel ein Boost auf das Tumorbett oder ein Narbenboost. Nicht alle Studien spezifizierten klar Dosis und Fraktionierung. All diese Faktoren sind bekanntermaßen signifikant für die Ergebnisse, einschließlich der Brustkrebsergebnisse und der Toxizität.

Sechs dieser Studien berichteten über Verbesserungen des Gesamtüberlebens und des brustkrebsspezifischen Überlebens. So sahen Tang et al. Alter und Strahlentherapie als unabhängige prognostische Faktoren für das Gesamtüberleben an. Sie zeigten auch die Rolle der Strahlentherapie bei der Verbesserung des brustkrebsspezifischen Überlebens.

Xu et al. entwickelten ein Nomogramm zur Stratifizierung älterer Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom nach dem Strahlentherapierisiko. Ein Nomogramm ist ein visuelles Werkzeug, das das Risiko auf der Grundlage mehrerer Faktoren vorhersagt. Ihre Ergebnisse deuteten auf Vorteile für das Gesamtüberleben und das brustkrebsspezifische Überleben bei Hochrisikopatientinnen hin. Sie fanden Vorteile für das Gesamtüberleben nur in Gruppen mit mittlerem Risiko. Sie beobachteten keine Vorteile bei Patientinnen mit niedrigem Risiko. Die Risikogruppen wurden auf der Grundlage einer numerischen Kategorisierung von Alter, Ethnie, ERBB2-Status, T-Stadium und N-Stadium definiert. Diese Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung der Anpassung von Strahlentherapieempfehlungen an individuelle Risikoprofile.

Auch altersbedingte Unterschiede in der Behandlung wurden festgestellt. Die Strahlentherapie wurde bei älteren Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom, die mehr Komorbiditäten haben oder nach einer systemischen Therapie, häufiger vorenthalten. Selbst nach Propensity-Score-Matching war das Weglassen der Strahlentherapie ein unabhängiger Faktor, der mit einem schlechteren Gesamtüberleben korrelierte. Darüber hinaus wurde bei brusterhaltender Operation ohne Strahlentherapie eine Verdoppelung der zukünftigen Mastektomieraten aufgrund lokoregionärer Rezidive beobachtet. Lokoregionär bedeutet im selben Bereich wie der ursprüngliche Krebs.

Ältere Patientinnen akzeptierten die postoperative Strahlentherapie eher als die systemische Therapie. Dieser Faktor könnte die beobachteten Veränderungen des Gesamtüberlebens teilweise erklären.

Eine Studie mit einer kleineren Stichprobengröße (n=1.138) beobachtete keinen Überlebensvorteil durch Strahlentherapie bei älteren Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom. Unterschiede in den Ergebnissen könnten auf eine begrenzte statistische Aussagekraft, Variationen der Tumorsubtypen oder regionale Unterschiede in den Behandlungsschemata zurückgeführt werden.

Kernergebnisse: Systemische Therapie

Elf retrospektive Kohortenstudien untersuchten die Zusammenhänge zwischen systemischer Therapie und den Behandlungsergebnissen bei älteren Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom. Insgesamt umfassten diese Studien mehr als 57.000 Patientinnen im Alter von 65 Jahren und älter. Eine mögliche Duplizierung von Daten ist möglich, da sechs Studien die SEER-Datenbank verwendeten und eine mögliche Überschneidung mit der National Cancer Database (NCDB) besteht. Die meisten Forschungsarbeiten konzentrierten sich auf die adjuvante systemische Therapie, wobei nur eine Studie die neoadjuvante Therapie untersuchte.

Alle eingeschlossenen Studien zeigten Zusammenhänge zwischen adjuvanter systemischer Therapie und verbesserten Behandlungsergebnissen. Vier Studien stellten ein besseres Gesamtüberleben fest. Zwei berichteten auch über Verbesserungen des brustkrebsspezifischen Überlebens. Diese Beobachtungen blieben auch nach Propensity-Score-Matching bestehen. Tang et al. sahen den Erhalt einer systemischen Therapie als unabhängigen günstigen prognostischen Faktor für das Gesamtüberleben an.

Die systemischen Therapieschemata variierten je nach Alter. Jüngere Patientinnen (jünger als 70 Jahre) erhielten mit größerer Wahrscheinlichkeit anthracyclin- und taxanbasierte Schemata. Ältere Patientinnen (70 Jahre und älter) erhielten häufiger carboplatinbasierte Schemata. Es wurden keine wesentlichen Unterschiede im rezidivfreien Überleben oder brustkrebsspezifischen Überleben zwischen den Schemata innerhalb der Altersgruppen beobachtet.

Schreiber et al. berichteten, dass Patientinnen im Alter von 76 Jahren und älter mit geringerer Wahrscheinlichkeit anthracyclin- und taxanbasierte Schemata erhielten. Dies war wahrscheinlich auf Bedenken hinsichtlich der Behandlungstoxizität zurückzuführen.

Eine reduzierte Anwendung der systemischen Therapie war unabhängig mit zunehmendem Alter und Komorbiditäten assoziiert. Dies könnte höhere Hospitalisierungsrisiken während und nach der Behandlung widerspiegeln. Guo et al. stellten Verbesserungen des Gesamtüberlebens und des brustkrebsspezifischen Überlebens durch adjuvante systemische Therapie bei älteren Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom fest. Allerdings wurden die Vorteile für das brustkrebsspezifische Überleben bei Tumoren im Frühstadium (T1a/b) oder bei Patientinnen über 80 Jahren nicht beobachtet.

Kernergebnisse: Altersvergleiche und Behandlungsergebnisse

Insgesamt zeigten die Behandlungsergebnisse keine signifikanten Unterschiede zwischen Frauen im Alter von 70 Jahren und älter und Frauen unter 70 Jahren bei einem medianen Follow-up von 46 Monaten. Medianes Follow-up bedeutet, dass die Hälfte der Patientinnen länger als diese Zeit nachbeobachtet wurde und die andere Hälfte kürzer.

Ältere Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom wiesen weniger aggressive Merkmale auf. Zu diesen Merkmalen gehörten ein niedrigerer Ki67-Wert, ein höherer Androgenrezeptor und eine höhere Bcl2-Expression. Ki67 ist ein Marker dafür, wie schnell sich Krebszellen teilen. Ein niedrigerer Ki67-Wert bedeutet eine langsamere Zellteilung. Eine höhere Androgenrezeptor- und Bcl2-Expression ist ebenfalls mit einem weniger aggressiven Tumorverhalten verbunden.

Die Autoren merkten an, dass das Fehlen allgemeiner Verbesserungen der Behandlungsergebnisse für ältere Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom nach der Behandlung möglicherweise nicht allein auf das Fehlen adressierbarer Rezeptoren zurückzuführen ist. Die intrinsische Biologie bei älteren Patientinnen könnte relativ günstig sein. Stattdessen könnten Verzerrungen bei der Behandlungsauswahl gegen eine aktive Behandlung aufgrund altersbedingter Faktoren wesentlich dazu beitragen.

Klinische Implikationen: Was dies für Patientinnen bedeutet

Diese Übersichtsarbeit hat mehrere wichtige Implikationen für ältere Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom und ihre Behandlungsteams.

Erstens war die brusterhaltende Operation plus Strahlentherapie im Vergleich zur Mastektomie mit oder ohne Strahlentherapie mit einem verbesserten Gesamtüberleben und brustkrebsspezifischen Überleben verbunden. Die Studie von Mburu et al. ergab, dass die kumulative 5-Jahres-Sterbeinzidenz bei brusterhaltender Operation plus Strahlentherapie 8,35 % betrug, verglichen mit 18,56 % bei Mastektomie und 36,02 % bei Mastektomie plus Strahlentherapie. Dies deutet darauf hin, dass die brusterhaltende Operation mit anschließender Strahlentherapie für viele ältere Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom im Frühstadium der bevorzugte Ansatz sein könnte.

Zweitens war das Fehlen einer Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation mit schlechteren Behandlungsergebnissen korreliert. Die Studie von Mburu et al. ergab, dass die brusterhaltende Operation allein eine kumulative 5-Jahres-Sterbeinzidenz von 20,44 % aufwies, verglichen mit 8,35 % bei brusterhaltender Operation plus Strahlentherapie. Darüber hinaus war bei brusterhaltender Operation ohne Strahlentherapie eine Verdoppelung der zukünftigen Mastektomieraten aufgrund lokoregionärer Rezidive zu verzeichnen.

Drittens war die systemische Therapie bei älteren Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom mit verbesserten Behandlungsergebnissen verbunden. Alle eingeschlossenen Studien zeigten Zusammenhänge zwischen adjuvanter systemischer Therapie und verbesserten Behandlungsergebnissen. Die Vorteile wurden jedoch bei Tumoren im Frühstadium (T1a/b) oder bei Patientinnen über 80 Jahren nicht beobachtet.

Viertens erhielten ältere Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom mit größerer Wahrscheinlichkeit eine Strahlentherapie als eine systemische Therapie. Das Fehlen einer Strahlentherapie korrelierte mit schlechteren Behandlungsergebnissen. Dieser Befund deutet darauf hin, dass die Strahlentherapie in dieser Population möglicherweise zu selten eingesetzt wird.

Fünftens sollten Behandlungsentscheidungen biologisch begründet sein und von einem multidisziplinären, ganzheitlichen und patientenzentrierten Ansatz geleitet werden. Dieser Ansatz sollte Komorbiditäten, Funktionsstatus, soziale Unterstützung und Patientenpräferenzen sorgfältig berücksichtigen. Die Autoren betonen, dass das Alter allein nicht die Behandlung bestimmen sollte. Stattdessen sollten die biologischen Eigenschaften des Tumors und der allgemeine Gesundheitszustand der Patientin die Entscheidungen leiten.

Die Autoren merken auch an, dass die angemessene Anwendung von Therapien durch fehlerhafte subjektive Gebrechlichkeitsbeurteilungen der Kliniker beeinflusst werden kann. Dies unterstreicht die Notwendigkeit objektiver Messinstrumente für Gebrechlichkeit. Die Integration dieser Instrumente mit anderen relevanten Faktoren stellt sicher, dass Behandlungsentscheidungen die biologischen Eigenschaften der Erkrankung priorisieren.

Limitationen: Was die Studie nicht beweisen konnte

Diese systematische Übersichtsarbeit weist mehrere Limitationen auf, die Patientinnen und Kliniker berücksichtigen sollten.

Erstens ergab die Suche keine randomisierten kontrollierten Studien. Die meisten eingeschlossenen Studien waren retrospektive Kohortenstudien. Retrospektive Studien betrachten vorhandene Daten. Sie können keine Ursache-Wirkungs-Beziehung nachweisen. Sie können nur Zusammenhänge aufzeigen.

Zweitens wurde das Gesamtrisiko für Verzerrungen bei den meisten Studien als moderat eingestuft. Häufige Bedenken betrafen Confounding und Selektionsbias. Confounding bedeutet, dass andere Faktoren die Ergebnisse erklären könnten. Selektionsbias bedeutet, dass sich die verglichenen Gruppen in wichtigen Punkten unterscheiden können. Diese Verzerrungen waren hauptsächlich auf nicht gemessene Faktoren wie Gebrechlichkeit und Komorbiditäten zurückzuführen.

Drittens ist eine mögliche Datenduplizierung möglich. Sechs Studien verwendeten die SEER-Datenbank, und es gab eine potenzielle Überlappung mit der National Cancer Database (NCDB). Zwei SEER-Studien mit einer kombinierten Stichprobengröße von 18.000 erfassten überlappende Zeiträume. Dies wirft Bedenken hinsichtlich einer Datenduplizierung auf.

Viertens gaben nicht alle Studien die Zielvolumina der Strahlentherapie, ob ein Boost angewendet wurde oder die Dosis und Fraktionierung eindeutig an. All diese Faktoren sind bekanntermaßen signifikant für die Ergebnisse, einschließlich der Ergebnisse bei Brustkrebs und der Toxizität.

Fünftens konzentrierte sich die Studie von Zhong et al. nicht ausschließlich auf dreifach-negatives Mammakarzinom und passte nicht für den Einfluss der systemischen Therapie an. Dies deutet darauf hin, dass einige Patientinnen, die sich einer brusterhaltenden Operation unterzogen, möglicherweise auch eine systemische Therapie erhalten haben.

Sechstens beobachtete eine Studie mit einer kleineren Stichprobengröße (n=1.138) keinen Überlebensvorteil durch Strahlentherapie bei älteren Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom. Unterschiede in den Ergebnissen könnten auf eine begrenzte statistische Aussagekraft, Variationen in den Tumorsubtypen oder regionale Unterschiede in den Behandlungsschemata zurückgeführt werden.

Siebtens war die Übersichtsarbeit auf englischsprachige Studien beschränkt. Dies könnte zu einem Sprachbias führen.

Achtens schloss die Übersichtsarbeit Fallberichte und Studien mit männlichen Patienten aus. Dies schränkt die Generalisierbarkeit der Ergebnisse ein.

Empfehlungen für Patientinnen und Familien

Basierend auf dieser Übersichtsarbeit sollten ältere Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom und ihre Familien Folgendes berücksichtigen:

1. Besprechen Sie die gesamte Bandbreite der Behandlungsoptionen mit Ihrem Behandlungsteam. Dazu gehören brusterhaltende Operation plus Strahlentherapie, Mastektomie mit oder ohne Strahlentherapie und systemische Therapie.
2. Fragen Sie nach den potenziellen Vorteilen und Risiken jeder Behandlungsoption. Die Übersichtsarbeit ergab, dass brusterhaltende Operation plus Strahlentherapie im Vergleich zur Mastektomie mit einem verbesserten Gesamtüberleben und krebsspezifischem Überleben verbunden war.
3. Besprechen Sie die Rolle der Strahlentherapie nach einer brusterhaltenden Operation. Die Übersichtsarbeit ergab, dass das Fehlen einer Strahlentherapie mit schlechteren Ergebnissen korrelierte.
4. Fragen Sie nach Optionen für eine systemische Therapie. Die Übersichtsarbeit ergab, dass eine systemische Therapie bei älteren Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom mit verbesserten Ergebnissen verbunden war. Die Vorteile wurden jedoch nicht bei Tumoren im Frühstadium (T1a/b) oder bei Patientinnen über 80 Jahren beobachtet.
5. Bitten Sie um eine objektive Beurteilung Ihres allgemeinen Gesundheitszustands, einschließlich Komorbiditäten, Funktionsstatus und Gebrechlichkeit. Die Autoren betonen, dass Behandlungsentscheidungen biologisch fundiert sein und von einem multidisziplinären, ganzheitlichen und patientenzentrierten Ansatz geleitet werden sollten.
6. Besprechen Sie Ihre soziale Unterstützung und persönlichen Präferenzen mit Ihrem Behandlungsteam. Diese Faktoren sollten bei Behandlungsentscheidungen sorgfältig berücksichtigt werden.
7. Fragen Sie, ob ein multidisziplinäres Team an Ihrer Versorgung beteiligt ist. Die Autoren empfehlen einen multidisziplinären Ansatz, der den Input von Chirurgen, Radioonkologen, internistischen Onkologen und Geriatern einschließt.

Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass Behandlungsentscheidungen biologisch fundiert sein und von einem multidisziplinären, ganzheitlichen und patientenzentrierten Ansatz geleitet werden sollten. Dieser Ansatz sollte Komorbiditäten, Funktionsstatus, soziale Unterstützung und Patientenpräferenzen sorgfältig berücksichtigen. Das Alter allein sollte die Behandlung nicht bestimmen.

Häufig gestellte Fragen

Ich bin 78 und bei mir wurde gerade ein dreifach-negatives Mammakarzinom im Frühstadium diagnostiziert. Bedeutet mein Alter, dass ich weniger Behandlung erhalten sollte?

Die Übersichtsarbeit kam zu dem Schluss, dass Behandlungsentscheidungen auf der Tumorbiologie und nicht allein auf dem Alter basieren sollten. Sie ergab, dass ältere Frauen oft eine günstigere Tumorbiologie haben, aber dennoch eine weniger aggressive Behandlung erhalten. Entscheidungen sollten einen multidisziplinären, patientenzentrierten Ansatz beinhalten, der Komorbiditäten, Funktionsstatus, soziale Unterstützung und Ihre Präferenzen berücksichtigt. Bitten Sie Ihr Behandlungsteam um eine objektive Beurteilung der Gebrechlichkeit.

Welche Operationsoptionen beschreibt die Übersichtsarbeit für ältere Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom im Frühstadium?

Die Übersichtsarbeit verglich die brusterhaltende Operation plus Strahlentherapie mit der Mastektomie, mit oder ohne Strahlentherapie. In zwei SEER-Studien mit etwa 18.000 Frauen war die brusterhaltende Operation plus Bestrahlung mit einem besseren Gesamtüberleben und besseren brustkrebsspezifischen Überleben verbunden als die Mastektomie. Eine kleinere Studie fand keinen signifikanten Unterschied im krankheitsfreien Überleben zwischen bestimmten chirurgischen Ansätzen, konzentrierte sich jedoch nicht ausschließlich auf das dreifach-negative Mammakarzinom.

Was bedeutet die Sterbeinzidenz von 8,35 % gegenüber 18,56 % für mich?

In einer SEER-Studie mit älteren Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom betrug die kumulative 5-Jahres-Inzidenz des Todes 8,35 % nach brusterhaltender Operation plus Strahlentherapie, verglichen mit 18,56 % nach Mastektomie. Dies sind Gruppendurchschnittswerte aus dieser Studie, keine individuellen Vorhersagen. Ihr persönliches Risiko hängt von Ihrem Tumorstadium, der Tumorbiologie, Ihrem allgemeinen Gesundheitszustand und der Behandlung ab, die Sie erhalten.

Ist eine Strahlentherapie nach einer brusterhaltenden Operation notwendig?

Die Übersichtsarbeit ergab, dass der Verzicht auf Bestrahlung nach brusterhaltender Operation mit schlechteren Ergebnissen korrelierte. In einer SEER-Studie hatte die brusterhaltende Operation allein eine kumulative 5-Jahres-Sterbeinzidenz von 20,44 %, verglichen mit 8,35 % mit Bestrahlung. Der Verzicht auf Bestrahlung war auch mit einer Verdoppelung der zukünftigen Mastektomieraten aufgrund lokoregionärer Rezidive verbunden. Besprechen Sie die Rolle der Bestrahlung mit Ihrem Behandlungsteam.

Hilft eine systemische Therapie älteren Frauen mit dreifach-negativem Mammakarzinom?

Elf retrospektive Kohortenstudien mit mehr als 57.000 Patientinnen im Alter von 65 Jahren und älter fanden Zusammenhänge zwischen adjuvanter systemischer Therapie und verbesserten Ergebnissen. Allerdings wurden Vorteile beim brustkrebsspezifischen Überleben bei T1a/b-Tumoren im Frühstadium oder bei Patientinnen über 80 Jahren nicht beobachtet. Eine systemische Therapie kann Toxizität verursachen, die bei älteren Frauen mit Komorbiditäten, Polypharmazie oder Gebrechlichkeit möglicherweise schlechter vertragen wird.

Welche Risiken birgt eine systemische Therapie für ältere Frauen?

Die Übersichtsarbeit stellt fest, dass eine systemische Therapie zu Toxizität führen kann, die bei älteren Frauen möglicherweise schlechter vertragen wird. Diese Toxizität kann die Lebensqualität aufgrund von Komorbiditäten, Polypharmazie und Gebrechlichkeit erheblich beeinträchtigen. Eine reduzierte Anwendung systemischer Therapie war unabhängig mit zunehmendem Alter und Komorbiditäten assoziiert, was möglicherweise höhere Hospitalisierungsrisiken während und nach der Behandlung widerspiegelt. Besprechen Sie mögliche Vorteile und Risiken mit Ihrem Behandlungsteam.

Sollte ich vor der Entscheidung über die Behandlung eine Gebrechlichkeitsbewertung anfordern?

Ja. Die Übersichtsarbeit stellt fest, dass die angemessene Anwendung von Therapien durch fehlerhafte subjektive Gebrechlichkeitseinschätzungen von Klinikern beeinflusst werden kann. Sie unterstreicht die Notwendigkeit objektiver Instrumente zur Messung von Gebrechlichkeit. Die Integration dieser Instrumente mit anderen relevanten Faktoren stellt sicher, dass Behandlungsentscheidungen die biologischen Eigenschaften der Erkrankung priorisieren. Bitten Sie Ihr Behandlungsteam um eine objektive Bewertung Ihres allgemeinen Gesundheitszustands, einschließlich Komorbiditäten, Funktionsstatus und Gebrechlichkeit.

Ich bin 74 und habe gerade die Diagnose dreifach-negatives Mammakarzinom im Frühstadium erhalten — sollte ich eine Zweitmeinung einholen, bevor ich einer Operation zustimme?

Eine Zweitmeinung kann helfen zu bestätigen, ob eine brusterhaltende Operation plus Strahlentherapie für Sie geeignet ist, da dieser Ansatz bei älteren Frauen mit einem besseren Gesamtüberleben und brustkrebsspezifischen Überleben verbunden war als die Mastektomie. Sie kann auch klären, ob eine Bestrahlung nach brusterhaltender Operation vorgesehen ist, da deren Verzicht mit schlechteren Ergebnissen korrelierte. Da Behandlungsentscheidungen auf der Tumorbiologie und nicht allein auf dem Alter basieren sollten, kann eine unabhängige Überprüfung Ihrer Pathologie und Ihres Gesundheitszustands einen multidisziplinären, patientenzentrierten Plan unterstützen. Diagnostic Detectives Network bietet unabhängige fachärztliche Zweitmeinungen an.

Quellenangaben

Original article title: Treatment strategies for triple-negative primary breast cancer in older women: a systematic review.

Authors: Buraq Ahmed, BA; Qutaiba Al-Khames Aga, PhD; Kwok-Leung Cheung, DM, FACS; Jana de Boniface, MD, PhD; Michael Gnant, MD; Maria-Joao Cardoso, MD, PhD; Emad Rakha, PhD; Thiraviyam Elumalai, MD; Nadia Harbeck, MD, PhD; Orit Kaidar-Person, MD, PhD; Amit Agrawal, MS, DM

Publication: JNCI Cancer Spectrum, 2025, Volume 9, Issue 3, pkaf049

DOI: https://doi.org/10.1093/jncics/pkaf049

Advance Access Publication Date: May 15, 2025

Author affiliations: University of Cambridge, Cambridge, United Kingdom; Cambridge University Hospitals, Cambridge, United Kingdom; University of Waterloo, Waterloo, Canada; University of Nottingham, Derby, United Kingdom; Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; Capio St Göran's Hospital, Stockholm, Sweden; Medical University of Vienna, Vienna, Austria; Austrian Breast & Colorectal Cancer Study Group, Vienna, Austria; Champalimaud Foundation and Lisbon University Faculty of Medicine, Lisbon, Portugal; Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, United Kingdom; LMU University Hospital, Munich, Germany; Sheba Tel Hashomer, Ramat Gan, Israel; Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Corresponding author: Amit Agrawal, MS, DM, FRCS, Cambridge University Hospitals, Hills Rd, Cambridge CB2 0QQ, United Kingdom

Hinweis: Dieser patientenfreundliche Artikel basiert auf peer-reviewter Forschung. Der Originalartikel ist ein Open-Access-Artikel, der unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution License verbreitet wird, die uneingeschränkte Wiederverwendung, Verbreitung und Vervielfältigung in jedem Medium erlaubt, sofern das Originalwerk ordnungsgemäß zitiert wird.