جدول المحتويات
- النقاط الرئيسية
- الخلفية: لماذا يهم هذا البحث
- ما هو سرطان الثدي ثلاثي السلبي؟
- كيف أُجري البحث
- تقييم جودة الدراسات المشمولة
- النتائج الرئيسية: الجراحة
- النتائج الرئيسية: العلاج الإشعاعي بعد الجراحة
- النتائج الرئيسية: العلاج الجهازي
- النتائج الرئيسية: مقارنات العمر والنتائج
- الآثار السريرية: ماذا يعني هذا للمرضى
- القيود: ما الذي لم تستطع الدراسة إثباته
- توصيات للمرضى وعائلاتهم
- الأسئلة الشائعة
- معلومات المصدر
النقاط الرئيسية
- في دراستين من قاعدة بيانات SEER شملتا حوالي 18000 امرأة أكبر سنًا، ارتبطت الجراحة المحافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي بتحسن البقاء على قيد الحياة الإجمالي والبقاء على قيد الحياة الخاص بسرطان الثدي مقارنة باستئصال الثدي.
- في إحدى دراسات SEER، كان معدل الوقوع التراكمي للوفاة لمدة 5 سنوات 8.35% بعد الجراحة المحافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي مقابل 18.56% بعد استئصال الثدي.
- ارتبط إغفال العلاج الإشعاعي بعد الجراحة المحافظة على الثدي بنتائج أسوأ وبمضاعفة معدلات استئصال الثدي في المستقبل بسبب النكس الموضعي الناحي.
- وجدت إحدى عشرة دراسة استعادية شملت أكثر من 57000 مريض تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكثر أن العلاج الجهازي المساعد ارتبط بتحسن النتائج؛ وفي إحداها (Guo et al.)، لم تُلاحظ فوائد البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان في أورام T1a/b أو لدى المرضى فوق سن الثمانين، على الرغم من أن معدل البقاء على قيد الحياة الإجمالي ما يزال يتحسن لدى المرضى فوق سن الثمانين.
- خلصت المراجعة إلى أن قرارات العلاج يجب أن تستند إلى بيولوجيا الورم بدلاً من العمر وحده، باستخدام نهج متعدد التخصصات يركز على المريض.
الخلفية: لماذا يهم هذا البحث
على الصعيد العالمي، تحدث أكثر من 30% من حالات سرطان الثدي لدى النساء اللواتي تتجاوز أعمارهن 70 عامًا. يمثل سرطان الثدي ثلاثي السلبي حوالي 15% من جميع حالات سرطان الثدي. تنخفض النسبة النسبية لسرطان الثدي ثلاثي السلبي مع تقدم العمر، لكن العدد الفعلي للنساء الأكبر سنًا المصابات بهذا السرطان آخذ في الارتفاع. ويعزى هذا الارتفاع إلى شيخوخة السكان.
غالبًا ما يُستبعد المرضى الأكبر سنًا من التجارب المعشاة ذات الشواهد بسبب القيود العمرية. يجعل هذا الاستبعاد من الصعب جمع بيانات قوية حول أفضل السبل لعلاجهم. يلاحظ مؤلفو هذه المراجعة أن التجارب المعشاة ذات الشواهد المستقبلية التي تشمل هذه الفئة من السكان غير مرجحة في المدى القريب. تهدف هذه المراجعة المنهجية إلى سد هذه الفجوة من خلال تجميع أنماط العلاج والنتائج في العالم الحقيقي.
تستكشف المراجعة الاختلافات في تلقي العلاج ونتائج البقاء على قيد الحياة عبر ثلاثة أبعاد رئيسية:
- العمر (المرضى الأكبر سنًا مقارنة بالمرضى الأصغر سنًا)
- شدة العلاج (المُعالَجون مقارنة بغير المُعالَجين)
- نوع العلاج
ركز المؤلفون على الطبيعة القابلة للشفاء المحتملة لسرطان الثدي ثلاثي السلبي في مراحله المبكرة. لقد أرادوا فهم ما إذا كان العمر يؤثر على العلاج والنتائج لدى النساء الأكبر سنًا.
ما هو سرطان الثدي ثلاثي السلبي؟
سرطان الثدي ثلاثي السلبي هو نوع فرعي غير متجانس. يعني غير المتجانس أن الأورام ليست كلها متشابهة. يتميز هذا النوع الفرعي بغياب ثلاثة مستقبلات: مستقبلات الإستروجين، ومستقبلات البروجسترون، وتعبير مستقبلات ERBB2 (المعروفة سابقًا باسم HER2). نظرًا لغياب هذه المستقبلات الثلاثة، فإن العلاجات التي تستهدفها، مثل العلاج الهرموني أو الأدوية الموجهة ضد HER2، لا تعمل مع هذا النوع من السرطان.
غالبًا ما يرتبط سرطان الثدي ثلاثي السلبي بإنذار أسوأ. وهو أكثر انتشارًا بين النساء الأمريكيات من أصل أفريقي، والأفراد الأصغر سنًا، والأورام ذات الدرجة والمرحلة الأعلى. النوع الفرعي النسيجي الأكثر شيوعًا هو السرطان القنوي الغازي من النوع غير الخاص. يليه السرطانة الفصيصية الغازية المتحولة والمتعددة الأشكال.
تمثل الأنواع الفرعية النادرة أقل من 2% من الحالات. هذه الأنواع الفرعية النادرة هي عمومًا أورام متمايزة جيدًا ومنخفضة الدرجة. تُلاحظ بشكل أكثر تكرارًا لدى المرضى الأكبر سنًا مقارنة بفئة النوع غير الخاص. تشمل هذه الأنواع الفرعية النادرة من سرطان الثدي ثلاثي السلبي:
- السرطانة الغدية الحرشفية منخفضة الدرجة
- سرطانة الخلايا المغزلية الشبيهة بالورم الليفي
- الأورام الشبيهة بأورام الغدد اللعابية (السرطانة الكيسية الغدانية والسرطانة المخاطية البشروية)
- السرطانة المفترزة
- السرطان الإفرازي
يبلغ النكس البعيد في سرطان الثدي ثلاثي السلبي ذروته بعد حوالي 3 سنوات من التشخيص. وغالبًا ما تشمل هذه النكسات الأحشاء. بالإضافة إلى ذلك، تظهر النقائل الدماغية لدى 11.5% إلى 14% من حالات سرطان الثدي ثلاثي السلبي النقيلي الجديد. يعني مصطلح "جديد" أن السرطان كان نقيليًا بالفعل في وقت التشخيص الأول. تقلل النكسات البعيدة من البقاء على قيد الحياة بشكل كبير. وهي تستلزم طرق علاج أكثر قوة وسرعة، بما في ذلك للنساء الأكبر سنًا، لأن هذه النكسات تؤثر مباشرة على مدة الحياة.
يشمل معيار الرعاية الطبية لسرطان الثدي المبكر التحكم الموضعي من خلال الجراحة المحافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي بعد العملية الجراحية أو استئصال الثدي مع العلاج الإشعاعي أو بدونه. ويُدمج هذا مع العلاج الجهازي أو بدونه. بالنسبة لسرطان الثدي ثلاثي السلبي، يوصى بالعلاج الجهازي الأولي (ويسمى أيضًا العلاج الجهازي التمهيدي المساعد) للمرض T2N0 أو أي مرض TN1+ وما فوق. يتضمن هذا العلاج عادةً أنظمة سامة للخلايا، مثل العلاج الجهازي المتتابع القائم على الأنثراسيكلين والقائم على التاكسان.
تدعم الأدلة الحديثة دمج العوامل القائمة على البلاتين في سياق العلاج الجهازي الأولي. وهذا يهدف بشكل خاص إلى تعزيز معدلات الاستجابة التشريحية المرضية الكاملة. تعني الاستجابة التشريحية المرضية الكاملة عدم العثور على خلايا سرطانية في الأنسجة التي أزيلت أثناء الجراحة. أظهرت تجارب مثل CALGB 40603 (Alliance) وGeparSixto تحسنًا في معدلات الاستجابة التشريحية المرضية الكاملة عن طريق إضافة الكاربوبلاتين إلى أنظمة علاج سرطان الثدي ثلاثي السلبي. ويُعتمد هذا النهج بشكل متزايد في الممارسة السريرية للمرضى الأكبر سنًا المختارين بشكل مناسب.
مؤخرًا، أُدخلت مثبطات نقاط التفتيش المناعية، مثل بيمبروليزوماب، في سياقات العلاج الجهازي الأولي والعلاج المساعد. يعني العلاج المساعد العلاج الذي يُعطى بعد العلاج الرئيسي لتقليل خطر عودة السرطان. أظهرت مثبطات بوليميراز عديد الأدينوزين ثنائي الفوسفات ريبوز (PARP) مثل أولاباريب فعالية في سياق العلاج الجهازي الأولي أو العلاج المساعد للمرضى الذين يعانون من طفرات BRCA الجرثومية. يعني مصطلح جرثومي أن الطفرة موروثة. ومع ذلك، فإن هذه العوامل غير معتمدة للاستخدام الروتيني في سياق العلاج الجهازي الأولي.
قد يؤدي العلاج الجهازي إلى سمية قد تكون أقل تحملاً لدى النساء الأكبر سناً. ويمكن أن تضر هذه السمية ضرراً كبيراً بجودة الحياة بسبب الأمراض المصاحبة وتعدد الأدوية والهشاشة. والأمراض المصاحبة هي حالات طبية أخرى يعاني منها المريض في الوقت نفسه. ويعني تعدد الأدوية تناول أدوية متعددة. أما الهشاشة فتعني حالة من زيادة القابلية للتأثر بالضغوط بسبب انخفاض الاحتياطي الفسيولوجي.
يقل استخدام العلاج الجهازي الأولي والجراحة المحافظة على الثدي لسرطان الثدي ثلاثي السلبي مع تقدم العمر. يحدث هذا الانخفاض حتى بعد مراعاة مرحلة السرطان والأمراض المصاحبة. قد يتأثر الاستخدام المناسب للعلاجات بتقييمات الوهن الذاتية الخاطئة من قبل الأطباء. وهذا يسلط الضوء على الحاجة إلى أدوات قياس موضوعية للوهن. يضمن دمج هذه الأدوات مع العوامل الأخرى ذات الصلة أن تعطي قرارات العلاج الأولوية للخصائص البيولوجية للمرض.
كيفية إجراء البحث
التزمت هذه المراجعة بإرشادات بنود الإبلاغ المفضلة للمراجعات المنهجية والتحليلات التلوية (PRISMA). طور المؤلفون معايير الاشتمال والاستبعاد باستخدام إطار السكان والتدخل والمقارنة والنتائج.
كان السكان من النساء المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي كنوع فرعي، بعمر 70 عامًا أو أكثر، وفقًا لتعريف الجمعية الدولية لطب أورام الشيخوخة (SIOG). نظرًا للتباين في تعريف كلمة أكبر سنًا، أُدرجت أيضًا الدراسات التي عرّفت هذه الفئة السكانية بأنها بعمر 65 عامًا أو أكثر.
كان التدخل هو المرضى الذين خضعوا أو أُعطوا خيار الجراحة أو العلاج الإشعاعي بعد العملية الجراحية أو العلاج الجهازي. كانت المقارنة هي خيارات علاجية أخرى أو مرضى أصغر سنًا أو عدم وجود علاج. كانت النتائج أي مقياس يقيم نتيجة واحدة أو أكثر، بما في ذلك النتائج الخاصة بالسرطان (البقاء على قيد الحياة دون مرض أو النكس) أو السمية أو البقاء على قيد الحياة (الخاص بسرطان الثدي أو الإجمالي).
اقتصر البحث على الدراسات باللغة الإنجليزية. تضمنت معايير الاستبعاد تقارير الحالة والدراسات التي شملت مرضى ذكورًا (بسبب محدودية الأدبيات) والأوراق البحثية حول التشوهات الجينية المحددة مسبقًا.
استُخدمت مصطلحات رؤوس الموضوعات الطبية (MeSH) والكلمات المفتاحية النصية الحرة للبحث في خمس قواعد بيانات: MEDLINE وEmbase وPubMed وWeb of Science وScopus. بحث المؤلفون في قواعد البيانات هذه عن منشورات من العقد الماضي (2014-2023). اختير هذا الإطار الزمني ليتوافق مع التطورات الحديثة في علاج المرضى بغض النظر عن العمر وإرشادات العلاج المحدثة. بالإضافة إلى ذلك، بحث المؤلفون يدويًا في قوائم المراجع للأوراق التي حُددت أثناء فحص الملخصات عن الدراسات ذات الصلة.
فحص مراجعان الدراسات بشكل مستقل لتحديد الأهلية واستخراج البيانات. حُل أي تضارب في الآراء من خلال المناقشة بين المراجعين. إذا لم يتم التوصل إلى توافق في الآراء، استُشير مراجع ثالث مستقل.
تضمنت البيانات المستخرجة معرفات الدراسة: المؤلفون والسنة والبلد ونوع الدراسة ومصدر البيانات. كما تضمنت البيانات المستخرجة خصائص السكان: الفئة العمرية وعدد المرضى. كما تضمنت البيانات المستخرجة سمات الورم: المرحلة والدرجة وحالة المستقبلات. كما تضمنت البيانات المستخرجة طرق العلاج التي قُيمت: الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الجهازي. كما تضمنت البيانات المستخرجة مقاييس النتائج: البقاء على قيد الحياة الإجمالي والبقاء على قيد الحياة الخاص بسرطان الثدي والبقاء على قيد الحياة دون مرض والنكس والسمية. كما سجل المؤلفون قيود الدراسة التي أبلغ عنها المؤلفون كجزء من تقييم الجودة.
حدد البحث، الذي أجري في ديسمبر 2023، 10,807 سجلات. بعد إزالة التكرارات، بقي 7,171 سجلًا. باتباع إرشادات فحص PRISMA، قللت مراجعة العناوين والملخصات هذا العدد إلى 37 تقريرًا استوفت معايير الاشتمال. ومع ذلك، استُبعدت 8 تقارير لأنه نُشرت الملخصات فقط. تضمنت أسباب الاستبعاد أثناء فحص النص الكامل عدم التحديد الكافي لسرطان الثدي ثلاثي السلبي أو التقسيم الطبقي العمري غير الكافي (على سبيل المثال، تعريف كلمة أكبر سنًا بأنها 50 عامًا أو أكثر).
لم يسفر البحث عن تجارب معشاة ذات شواهد. كانت معظم الدراسات المشمولة دراسات أترابية بأثر رجعي أجريت في الولايات المتحدة وآسيا والمملكة المتحدة. تنظر الدراسة الأترابية بأثر رجعي في البيانات الموجودة لفحص النتائج.
تقييم جودة الدراسات المشمولة
قُيم خطر التحيز باستخدام أداة خطر التحيز في الدراسات غير المعشاة للتدخلات (ROBINS-I). كانت معظم الدراسات بأثر رجعي وصُنفت على أنها ذات خطر تحيز إجمالي معتدل. تضمنت المخاوف الشائعة الإرباك وتحيز الاختيار. يعني الإرباك أن عوامل أخرى يمكن أن تفسر النتائج. يعني تحيز الاختيار أن المجموعات التي تُقارن قد تختلف بطرق مهمة. كانت هذه التحيزات ناتجة بشكل رئيسي عن عوامل غير مقيسة مثل الوهن والأمراض المصاحبة.
كان التحيز المتعلق بتصنيف التدخل والبيانات المفقودة وقياس النتائج منخفضًا بشكل عام. أظهرت دراسات قليلة مخاوف معتدلة في هذه المجالات. صُنف الإبلاغ الانتقائي على أنه معتدل في معظم الدراسات.
النتائج الرئيسية: الجراحة
تقارن المؤلفات الجراحية حول سرطان الثدي ثلاثي السلبي بين الجراحة المحافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي واستئصال الثدي مع أو بدون العلاج الإشعاعي عبر فئات عمرية مختلفة. تناولت ثلاث دراسات هذا الموضوع. استندت اثنتان منها إلى دراسات أترابية من برنامج المراقبة وعلم الأوبئة والنتائج النهائية (SEER) في الولايات المتحدة. وجاءت إحداها من قاعدة بيانات مؤسسية في الصين.
استخدمت دراسة SEER التي أجراها مبورو وزملاؤه ترجيح احتمالية تلقي العلاج العكسي لدراسة النتائج لدى النساء الأكبر سناً المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي ممن تجاوزن 66 عاماً من العمر. كشف تحليلهم عن أدنى معدل وقوع تراكمي للوفاة لدى المريضات اللواتي خضعن لجراحة محافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي. كان هذا صحيحاً بشكل خاص بين النساء اللواتي تجاوزن 75 عاماً من العمر. استمرت هذه النتائج بعد التحليل متعدد المتغيرات والتعديلات المتعلقة بالعلاج الجهازي. لوحظ تحسن في البقاء على قيد الحياة الإجمالي والبقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان لدى المريضات المصابات بأورام في المرحلة الثالثة ممن خضعن لجراحة محافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي.
كانت معدلات الوقوع التراكمي للوفاة خلال 5 سنوات المحددة المذكورة في دراسة مبورو وزملائه كما يلي:
- الجراحة المحافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي: 8.35%
- استئصال الثدي: 18.56%
- استئصال الثدي مع العلاج الإشعاعي: 36.02%
- الجراحة المحافظة على الثدي وحدها: 20.44%
استخدمت دراسة SEER الثانية مطابقة الميل وركزت على النساء الأكبر سناً. كما أظهرت دراسة SEER الثانية تحسناً في معدل البقاء على قيد الحياة الإجمالي لمدة 5 سنوات والبقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان. كان هذا التحسن لصالح المريضات اللواتي خضعن لجراحة محافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي. تمت مقارنة هذا التحسن مع المريضات اللواتي عولجن باستئصال الثدي وحده. من المهم ملاحظة أن دراستي SEER، بحجم عينة مجتمعة يبلغ 18,000، غطتا فترات متداخلة. وهذا يثير مخاوف محتملة بشأن تكرار البيانات.
في المقابل، قارنت دراسة تشونغ وزملائه استئصال الثدي مع تسليخ العقد اللمفية الإبطية بالجراحة المحافظة على الثدي دون تسليخ العقد اللمفية الإبطية أو خزعة العقدة اللمفية الحارسة أو العلاج الإشعاعي. لم يلاحظوا فروقاً ذات دلالة إحصائية في البقاء على قيد الحياة دون مرض بين هذه الأساليب الجراحية. ومع ذلك، لاحظت الدراسة معدلات أعلى لنكس سرطان الثدي مماثل الجانب لدى المريضات اللواتي عولجن بجراحة محافظة على الثدي دون علاج إشعاعي، خاصة بالنسبة لسرطان الثدي ثلاثي السلبي، مقارنة بالأنواع الفرعية اللمعية. مماثل الجانب يعني في نفس الجانب. من الجدير بالذكر أن هذه الدراسة لم تركز حصرياً على سرطان الثدي ثلاثي السلبي ولم تعدل لتأثير العلاج الجهازي. يشير هذا إلى أن بعض المريضات اللواتي خضعن لجراحة محافظة على الثدي ربما تلقين أيضاً علاجاً جهازياً.
تتوافق هذه النتائج مع ملاحظة مبورو وزملائه بأن معدلات البقاء على قيد الحياة كانت أقل لدى المريضات اللواتي خضعن لجراحة محافظة على الثدي دون علاج إشعاعي مقارنة بالمريضات اللواتي خضعن لاستئصال الثدي وحده. قد يكون هذا بسبب زيادة معدلات النكس الموضعي.
من المهم أن هذه الملاحظات لا تمتد بالضرورة إلى الفئات العمرية الأصغر سناً. في مجموعة من المريضات تقل أعمارهن عن 60 عاماً، لوحظت نتائج متشابهة من حيث البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان والبقاء على قيد الحياة الإجمالي بين الجراحة المحافظة على الثدي واستئصال الثدي.
النتائج الرئيسية: العلاج الإشعاعي بعد الجراحة
قيمت ثماني دراسات أترابية استعادية دور العلاج الإشعاعي بعد الجراحة لدى النساء الأكبر سناً المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي. شملت هذه الدراسات أعمالاً استندت إلى سجلات SEER وقاعدة البيانات الوطنية للسرطان في الولايات المتحدة (NCDB). بحثت في النتائج بعد الجراحة المحافظة على الثدي أو استئصال الثدي أو كليهما. استخدم زوجان من الدراسات فترات دراسة متطابقة (2004-2015). واستخدمت دراسة أخرى بيانات من مستشفيات في هونغ كونغ وماليزيا وسنغافورة بين عامي 2006 و2012.
عند الإبلاغ عنها، أشار العلاج الإشعاعي في الدراسات المشمولة في المقام الأول إلى تشعيع الثدي بالكامل بعد الجراحة المحافظة على الثدي. ومع ذلك، شملت بعض الدراسات أيضاً العلاج الإشعاعي بعد استئصال الثدي، خاصة في المرض ذي النقائل في العقد اللمفاوية. لم تحدد جميع الدراسات بوضوح أحجام الهدف مثل جدار الصدر. لم تحدد جميع الدراسات بوضوح مستويات العقد الناحية مع أو بدون الشريان الثديي الغائر. لم تحدد جميع الدراسات بوضوح ما إذا تم تطبيق جرعة معززة، على سبيل المثال جرعة معززة لسرير الورم أو جرعة معززة للندبة. لم تحدد جميع الدراسات بوضوح الجرعة والتجزئة. من المعروف أن جميع هذه العوامل ذات دلالة إحصائية للنتائج، بما في ذلك نتائج سرطان الثدي والسمية.
أفادت ست من هذه الدراسات بتحسنات في البقاء على قيد الحياة الإجمالي والبقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان. على سبيل المثال، اعتبر تانغ وزملاؤه العمر والعلاج الإشعاعي عاملين إنذاريين مستقلين للبقاء على قيد الحياة الإجمالي. كما أظهروا دور العلاج الإشعاعي في تحسين البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان.
طور شو وزملاؤه مخطط معادلة لتصنيف النساء الأكبر سناً المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي حسب خطر العلاج الإشعاعي. مخطط المعادلة هو أداة بصرية تتنبأ بالخطر بناءً على عوامل متعددة. أشارت نتائجهم إلى فوائد في البقاء على قيد الحياة الإجمالي والبقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان لدى المريضات ذوات الخطورة العالية. ووجدوا فوائد في البقاء على قيد الحياة الإجمالي فقط في المجموعات متوسطة الخطورة. ولم يلاحظوا أي فوائد لدى المريضات ذوات الخطورة المنخفضة. تم تحديد مجموعات الخطورة بناءً على تصنيف رقمي للعمر والعرق وحالة ERBB2 والمرحلة T والمرحلة N. تؤكد هذه النتائج على أهمية تكييف توصيات العلاج الإشعاعي مع ملفات الخطورة الفردية.
كما لوحظت تفاوتات مرتبطة بالعمر في العلاج. كان العلاج الإشعاعي يُحجب بشكل أكثر تكراراً لدى النساء الأكبر سناً المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي اللواتي لديهن المزيد من الأمراض المصاحبة أو بعد العلاج الجهازي. حتى بعد مطابقة درجة الميل، كان إغفال العلاج الإشعاعي عاملاً مستقلاً مرتبطاً بضعف البقاء على قيد الحياة الإجمالي. بالإضافة إلى ذلك، شهدت الجراحة المحافظة على الثدي دون علاج إشعاعي تضاعفاً في معدلات استئصال الثدي المستقبلية بسبب النكس الموضعي الناحي. النكس الموضعي الناحي يعني في نفس منطقة السرطان الأصلي.
كانت المريضات الأكبر سناً أكثر ميلاً لقبول العلاج الإشعاعي بعد الجراحة من العلاج الجهازي. يمكن لهذا العامل أن يفسر جزئياً التغيرات الملحوظة في البقاء على قيد الحياة الإجمالي.
لاحظت إحدى الدراسات التي كان حجم عينتها أصغر (n=1,138) عدم وجود فائدة للبقاء على قيد الحياة من العلاج الإشعاعي لدى النساء الأكبر سناً المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي. يمكن أن تُعزى الاختلافات في النتائج إلى القوة الإحصائية المحدودة، أو الاختلافات في الأنواع الفرعية للورم، أو الاختلافات الإقليمية في أنظمة العلاج.
النتائج الرئيسية: العلاج الجهازي
استكشفت إحدى عشرة دراسة أترابية استعادية الارتباطات بين العلاج الجهازي والنتائج لدى النساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي. وشملت هذه الدراسات مجتمعةً أكثر من 57,000 مريضة تبلغ أعمارهن 65 عامًا أو أكثر. ومن المحتمل حدوث تكرار في البيانات نظرًا لاستخدام ست دراسات قاعدة بيانات SEER واحتمال تداخلها مع قاعدة البيانات الوطنية للسرطان في الولايات المتحدة (NCDB). ركزت معظم الأبحاث على العلاج الجهازي المساعد، بينما بحثت دراسة واحدة فقط في العلاج الجهازي التمهيدي المساعد.
أظهرت جميع الدراسات المشمولة ارتباطات بين العلاج الجهازي المساعد وتحسن النتائج. وحددت أربع دراسات تحسنًا في البقاء على قيد الحياة الإجمالي. كما أبلغت دراستان عن تحسنات في البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان. واستمرت هذه الملاحظات حتى بعد مطابقة درجة الميل. واعتبر تانغ وآخرون تلقي العلاج الجهازي عامل إنذار مستقلًا مناسبًا للبقاء على قيد الحياة الإجمالي.
تباينت أنظمة العلاج الجهازي حسب العمر. كانت المريضات الأصغر سنًا (أقل من 70 عامًا) أكثر عرضة لتلقي أنظمة علاجية تعتمد على الأنثراسيكلين والتاكسانات. بينما تلقت المريضات الأكبر سنًا (70 عامًا فأكثر) أنظمة علاجية تعتمد على الكاربوبلاتين في كثير من الأحيان. لم تُلاحظ فروق جوهرية في البقاء على قيد الحياة دون نكس أو البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان بين الأنظمة العلاجية داخل الفئات العمرية.
أفاد شرايبر وآخرون أن المريضات اللواتي تبلغ أعمارهن 76 عامًا فأكثر كن أقل عرضة لتلقي أنظمة علاجية تعتمد على الأنثراسيكلين والتاكسانات. وكان ذلك على الأرجح بسبب المخاوف المتعلقة بسمية العلاج.
ارتبط انخفاض استخدام العلاج الجهازي بشكل مستقل بتقدم العمر ووجود الأمراض المصاحبة. وقد يعكس ذلك ارتفاع مخاطر دخول المستشفى أثناء العلاج وبعده. وجد غو وآخرون تحسنات في البقاء على قيد الحياة الإجمالي والبقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان مع العلاج الجهازي المساعد لدى النساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي. ومع ذلك، لم تُلاحظ فوائد البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان في الأورام في المراحل المبكرة (T1a/b) أو لدى المريضات الأكبر من 80 عامًا.
النتائج الرئيسية: مقارنات العمر والنتائج
بشكل عام، لم تُظهر النتائج فروقًا ذات دلالة إحصائية بين النساء اللواتي تبلغ أعمارهن 70 عامًا فأكثر والنساء الأصغر من 70 عامًا عند وسيط متابعة بلغ 46 شهرًا. يعني وسيط المتابعة أن نصف المريضات تمت متابعتهن لمدة أطول من هذه الفترة والنصف الآخر لمدة أقصر.
أظهرت النساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي سمات أقل عدوانية. وشملت هذه السمات انخفاض Ki67، وارتفاع مستقبلات الأندروجين، وارتفاع تعبير Bcl2. Ki67 هو مؤشر على مدى سرعة انقسام الخلايا السرطانية. ويعني انخفاض Ki67 انقسامًا خلويًا أبطأ. كما يرتبط ارتفاع تعبير مستقبلات الأندروجين و Bcl2 بسلوك ورمي أقل عدوانية.
لاحظ المؤلفون أن عدم وجود تحسنات إجمالية في النتائج لدى النساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي بعد العلاج قد لا يعود فقط إلى غياب المستقبلات القابلة للاستهداف. فقد تكون البيولوجيا الذاتية لدى المريضات الأكبر سنًا مواتية نسبيًا. بدلاً من ذلك، قد تساهم التحيزات في اختيار العلاج ضد العلاج الفعال بسبب العوامل المرتبطة بالعمر بشكل كبير.
الآثار السريرية: ماذا يعني هذا للمريضات
لهذه المراجعة العديد من الآثار المهمة على النساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي وفرق الرعاية الصحية الخاصة بهن.
أولاً، ارتبطت الجراحة المحافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي بتحسن البقاء على قيد الحياة الإجمالي والبقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان مقارنةً باستئصال الثدي مع أو بدون العلاج الإشعاعي. وجدت دراسة مبورو وآخرون أن معدل الوقوع التراكمي للوفاة خلال 5 سنوات كان 8.35% للجراحة المحافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي، مقارنةً بـ 18.56% لاستئصال الثدي و 36.02% لاستئصال الثدي مع العلاج الإشعاعي. يشير هذا إلى أن الجراحة المحافظة على الثدي المتبوعة بالعلاج الإشعاعي قد تكون النهج المفضل للعديد من النساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي في مرحلة مبكرة.
ثانيًا، ارتبط عدم تلقي العلاج الإشعاعي بعد الجراحة المحافظة على الثدي بنتائج أسوأ. وجدت دراسة مبورو وآخرون أن الجراحة المحافظة على الثدي وحدها كان لها معدل وقوع تراكمي للوفاة خلال 5 سنوات بلغ 20.44%، مقارنةً بـ 8.35% للجراحة المحافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي. بالإضافة إلى ذلك، شهدت الجراحة المحافظة على الثدي دون علاج إشعاعي تضاعفًا في معدلات استئصال الثدي المستقبلية بسبب النكس الموضعي الناحي.
ثالثًا، ارتبط العلاج الجهازي بتحسن النتائج لدى النساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي. أظهرت جميع الدراسات المشمولة ارتباطات بين العلاج الجهازي المساعد وتحسن النتائج. ومع ذلك، لم تُلاحظ الفوائد في الأورام في المراحل المبكرة (T1a/b) أو لدى المريضات الأكبر من 80 عامًا.
رابعًا، كانت النساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي أكثر عرضة لتلقي العلاج الإشعاعي من العلاج الجهازي. ارتبط عدم تلقي العلاج الإشعاعي بنتائج أسوأ. تشير هذه النتيجة إلى أن العلاج الإشعاعي قد لا يُستخدم بالقدر الكافي لدى هذه الفئة من المريضات.
خامسًا، يجب أن تستند قرارات العلاج إلى الخصائص البيولوجية وأن تسترشد بنهج متعدد التخصصات وشامل ومتمحور حول المريضة. يجب أن يأخذ هذا النهج في الاعتبار بعناية الأمراض المصاحبة والحالة الوظيفية والدعم الاجتماعي وتفضيلات المريضة. يؤكد المؤلفون على أن العمر وحده لا ينبغي أن يحدد العلاج. بدلاً من ذلك، يجب أن توجه الخصائص البيولوجية للورم والصحة العامة للمريضة القرارات.
يلاحظ المؤلفون أيضًا أن الاستخدام المناسب للعلاجات قد يتأثر بتقييمات الوهن الذاتية الخاطئة من قبل الأطباء. وهذا يسلط الضوء على الحاجة إلى أدوات موضوعية لقياس الوهن. إن دمج هذه الأدوات مع العوامل الأخرى ذات الصلة يضمن أن قرارات العلاج تعطي الأولوية للخصائص البيولوجية للمرض.
محدودات الدراسة: ما الذي لم تستطع الدراسة إثباته
لهذه المراجعة المنهجية عدة محدودات يجب على المريضات والأطباء أخذها في الاعتبار.
أولاً، لم يُسفر البحث عن أي تجارب معشاة ذات شواهد. كانت معظم الدراسات المشمولة دراسات أترابية استعادية. تنظر الدراسات الاستعادية في البيانات الموجودة مسبقًا. ولا يمكنها إثبات السبب والنتيجة. بل يمكنها فقط إظهار الارتباطات.
ثانيًا، صُنفت معظم الدراسات على أنها ذات خطر تحيز إجمالي معتدل. وشملت المخاوف الشائعة الإرباك والتحيز في الاختيار. يعني الإرباك أن عوامل أخرى يمكن أن تفسر النتائج. ويعني التحيز في الاختيار أن المجموعات التي تتم مقارنتها قد تختلف بطرق مهمة. كانت هذه التحيزات ناتجة بشكل رئيسي عن عوامل غير مقيسة مثل الوهن والأمراض المصاحبة.
ثالثًا، من الممكن حدوث تكرار محتمل للبيانات. استخدمت ست دراسات قاعدة بيانات SEER، وكان هناك تداخل محتمل مع قاعدة البيانات الوطنية للسرطان في الولايات المتحدة (NCDB). غطت دراستان من SEER، بحجم عينة مجمعة يبلغ 18,000، فترات متداخلة. وهذا يثير مخاوف بشأن تكرار البيانات.
رابعًا، لم تحدد جميع الدراسات بوضوح أحجام أهداف العلاج الإشعاعي، أو ما إذا تم تطبيق جرعة معززة، أو الجرعة والتجزئة. من المعروف أن جميع هذه العوامل ذات دلالة إحصائية على النتائج، بما في ذلك نتائج سرطان الثدي والسمية.
خامسًا، لم تركز دراسة Zhong وآخرون حصريًا على سرطان الثدي ثلاثي السلبي ولم تعدل لتأثير العلاج الجهازي. يشير هذا إلى أن بعض المريضات اللواتي خضعن لجراحة الحفاظ على الثدي ربما تلقين أيضًا علاجًا جهازيًا.
سادسًا، لاحظت دراسة واحدة ذات حجم عينة أصغر (n=1,138) عدم وجود فائدة للبقاء على قيد الحياة من العلاج الإشعاعي لدى النساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي. يمكن أن تُعزى الاختلافات في النتائج إلى قوة إحصائية محدودة، أو اختلافات في الأنواع الفرعية للورم، أو اختلافات إقليمية في أنظمة العلاج.
سابعًا، اقتصرت المراجعة على الدراسات المنشورة باللغة الإنجليزية. قد يؤدي هذا إلى تحيز لغوي.
ثامنًا، استبعدت المراجعة تقارير الحالة والدراسات التي شملت مرضى ذكورًا. وهذا يحد من قابلية تعميم النتائج.
توصيات للمرضى والعائلات
بناءً على هذه المراجعة، يجب على النساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي وعائلاتهن مراعاة ما يلي:
- ناقشي المجموعة الكاملة من خيارات العلاج مع فريق الرعاية الخاص بك. يشمل ذلك جراحة الحفاظ على الثدي بالإضافة إلى العلاج الإشعاعي، واستئصال الثدي مع أو بدون العلاج الإشعاعي، والعلاج الجهازي.
- اسألي عن الفوائد والمخاطر المحتملة لكل خيار علاجي. وجدت المراجعة أن جراحة الحفاظ على الثدي بالإضافة إلى العلاج الإشعاعي ارتبطت بتحسن البقاء على قيد الحياة الإجمالي والبقاء على قيد الحياة الخاص بسرطان الثدي مقارنة باستئصال الثدي.
- ناقشي دور العلاج الإشعاعي بعد جراحة الحفاظ على الثدي. وجدت المراجعة أن عدم تلقي العلاج الإشعاعي ارتبط بنتائج أسوأ.
- اسألي عن خيارات العلاج الجهازي. وجدت المراجعة أن العلاج الجهازي ارتبط بتحسن النتائج لدى النساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي. ومع ذلك، لم تُلاحظ الفوائد في الأورام في المراحل المبكرة (T1a/b) أو لدى المريضات الأكبر من 80 عامًا.
- اطلبي تقييمًا موضوعيًا لصحتك العامة، بما في ذلك الأمراض المصاحبة، والحالة الوظيفية، والوهن. يؤكد المؤلفون على أن قرارات العلاج يجب أن تستند إلى البيولوجيا وأن تسترشد بنهج متعدد التخصصات وشامل ومتمحور حول المريض.
- ناقشي دعمك الاجتماعي وتفضيلاتك الشخصية مع فريق الرعاية الخاص بك. يجب النظر بعناية في هذه العوامل عند اتخاذ قرارات العلاج.
- اسألي عما إذا كان فريق متعدد التخصصات يشارك في رعايتك. يوصي المؤلفون بنهج متعدد التخصصات يشمل مساهمات من الجراحين وأخصائيي الأورام بالإشعاع وأخصائيي الأورام الطبية وأخصائيي طب الشيخوخة.
يستنتج المؤلفون أن قرارات العلاج يجب أن تستند إلى البيولوجيا وأن تسترشد بنهج متعدد التخصصات وشامل ومتمحور حول المريض. يجب أن يأخذ هذا النهج بعين الاعتبار بعناية الأمراض المصاحبة والحالة الوظيفية والدعم الاجتماعي وتفضيلات المريض. لا ينبغي أن يحدد العمر وحده العلاج.
الأسئلة الشائعة
أبلغ من العمر 78 عامًا وشُخصت للتو بسرطان الثدي ثلاثي السلبي في مرحلة مبكرة. هل يعني عمري أنني يجب أن أتلقى علاجًا أقل؟
خلصت المراجعة إلى أن قرارات العلاج يجب أن تستند إلى بيولوجيا الورم بدلاً من العمر وحده. ووجدت أن النساء الأكبر سنًا غالبًا ما يكون لديهن بيولوجيا ورم أكثر ملاءمة ومع ذلك يتلقين علاجًا أقل شدة. يجب أن تتضمن القرارات نهجًا متعدد التخصصات ومتمحورًا حول المريض يأخذ في الاعتبار الأمراض المصاحبة والحالة الوظيفية والدعم الاجتماعي وتفضيلاتك. اطلبي من فريق الرعاية الخاص بك إجراء تقييم موضوعي للوهن.
ما هي الخيارات الجراحية التي تصفها المراجعة للنساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي في مرحلة مبكرة؟
قارنت المراجعة بين الجراحة المحافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي واستئصال الثدي، مع أو بدون العلاج الإشعاعي. في دراستين من قاعدة بيانات SEER شملتا حوالي 18,000 امرأة، ارتبطت الجراحة المحافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي بتحسن البقاء على قيد الحياة الإجمالي والخاص بسرطان الثدي مقارنة باستئصال الثدي. وجدت دراسة أصغر عدم وجود فرق ذي دلالة إحصائية في البقاء على قيد الحياة دون مرض بين بعض الأساليب الجراحية، لكنها لم تركز فقط على سرطان الثدي ثلاثي السلبي.
ماذا يعني لي معدل الوفيات البالغ 8.35% مقابل 18.56%؟
في إحدى دراسات SEER للنساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي، كان معدل الوقوع التراكمي للوفاة خلال 5 سنوات 8.35% بعد الجراحة المحافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي، مقارنة بـ 18.56% بعد استئصال الثدي. هذه متوسطات مجموعات من تلك الدراسة، وليست تنبؤات فردية. يعتمد خطركِ الخاص على مرحلة الورم، وخصائصه البيولوجية، وصحتك العامة، والعلاج الذي تتلقينه.
هل العلاج الإشعاعي ضروري بعد الجراحة المحافظة على الثدي؟
وجدت المراجعة أن إغفال العلاج الإشعاعي بعد الجراحة المحافظة على الثدي ارتبط بنتائج أسوأ. في إحدى دراسات SEER، كان معدل الوقوع التراكمي للوفاة خلال 5 سنوات للجراحة المحافظة على الثدي وحدها 20.44%، مقارنة بـ 8.35% مع العلاج الإشعاعي. كما ارتبط إغفال العلاج الإشعاعي بمضاعفة معدلات استئصال الثدي في المستقبل بسبب النكس الموضعي الناحي. ناقشي دور العلاج الإشعاعي مع فريق الرعاية الخاص بكِ.
هل يساعد العلاج الجهازي النساء الأكبر سنًا المصابات بسرطان الثدي ثلاثي السلبي؟
وجدت إحدى عشرة دراسة أترابية استعادية شملت أكثر من 57,000 مريضة تبلغ أعمارهن 65 عامًا أو أكثر ارتباطات بين العلاج الجهازي المساعد وتحسن النتائج. ومع ذلك، لم تُلاحظ فوائد البقاء على قيد الحياة الخاص بالسرطان في أورام T1a/b في المرحلة المبكرة أو في المريضات الأكبر من 80 عامًا. يمكن أن يسبب العلاج الجهازي سمية قد تكون أقل تحملاً لدى النساء الأكبر سنًا المصابات بأمراض مصاحبة، أو تعدد الأدوية، أو الوهن.
ما هي مخاطر العلاج الجهازي للنساء الأكبر سنًا؟
تشير المراجعة إلى أن العلاج الجهازي يمكن أن يؤدي إلى سمية قد تكون أقل تحملاً لدى النساء الأكبر سنًا. يمكن أن تضعف هذه السمية جودة الحياة بشكل كبير بسبب الأمراض المصاحبة، وتعدد الأدوية، والوهن. ارتبط انخفاض استخدام العلاج الجهازي بشكل مستقل بزيادة العمر والأمراض المصاحبة، مما قد يعكس ارتفاع مخاطر دخول المستشفى أثناء العلاج وبعده. ناقشي الفوائد والمخاطر المحتملة مع فريق الرعاية الخاص بكِ.
هل يجب أن أطلب تقييم الوهن قبل اتخاذ قرار العلاج؟
نعم. تنص المراجعة على أن الاستخدام المناسب للعلاجات قد يتأثر بتقييمات الوهن الذاتية الخاطئة من قبل الأطباء. وتسلط الضوء على الحاجة إلى أدوات موضوعية لقياس الوهن. يضمن دمج هذه الأدوات مع العوامل الأخرى ذات الصلة أن قرارات العلاج تعطي الأولوية للخصائص البيولوجية للمرض. اطلبي من فريق الرعاية الخاص بكِ تقييمًا موضوعيًا لصحتك العامة، بما في ذلك الأمراض المصاحبة، والحالة الوظيفية، والوهن.
أبلغ من العمر 74 عامًا وشُخصت للتو بسرطان الثدي ثلاثي السلبي في مرحلة مبكرة — هل يجب أن أحصل على رأي طبي ثانٍ قبل الموافقة على الجراحة؟
يمكن أن يساعد الرأي الطبي الثاني في تأكيد ما إذا كانت الجراحة المحافظة على الثدي مع العلاج الإشعاعي مناسبة لكِ، حيث ارتبط هذا النهج بتحسن البقاء على قيد الحياة الإجمالي والخاص بسرطان الثدي مقارنة باستئصال الثدي لدى النساء الأكبر سنًا. كما يمكن أن يوضح ما إذا كان العلاج الإشعاعي بعد الجراحة المحافظة على الثدي مشمولاً، لأن إغفاله ارتبط بنتائج أسوأ. نظرًا لأن قرارات العلاج يجب أن تستند إلى بيولوجيا الورم بدلاً من العمر وحده، فإن المراجعة المستقلة لعلم الأمراض والحالة الصحية الخاصة بكِ يمكن أن تدعم خطة متعددة التخصصات تركز على المريضة. توفر شبكة Diagnostic Detectives Network آراءً طبية ثانية مستقلة من خبراء.
معلومات المصدر
Original article title: Treatment strategies for triple-negative primary breast cancer in older women: a systematic review.
Authors: Buraq Ahmed, BA; Qutaiba Al-Khames Aga, PhD; Kwok-Leung Cheung, DM, FACS; Jana de Boniface, MD, PhD; Michael Gnant, MD; Maria-Joao Cardoso, MD, PhD; Emad Rakha, PhD; Thiraviyam Elumalai, MD; Nadia Harbeck, MD, PhD; Orit Kaidar-Person, MD, PhD; Amit Agrawal, MS, DM
Publication: JNCI Cancer Spectrum, 2025, Volume 9, Issue 3, pkaf049
DOI: https://doi.org/10.1093/jncics/pkaf049
Advance Access Publication Date: May 15, 2025
Author affiliations: University of Cambridge, Cambridge, United Kingdom; Cambridge University Hospitals, Cambridge, United Kingdom; University of Waterloo, Waterloo, Canada; University of Nottingham, Derby, United Kingdom; Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; Capio St Göran's Hospital, Stockholm, Sweden; Medical University of Vienna, Vienna, Austria; Austrian Breast & Colorectal Cancer Study Group, Vienna, Austria; Champalimaud Foundation and Lisbon University Faculty of Medicine, Lisbon, Portugal; Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, United Kingdom; LMU University Hospital, Munich, Germany; Sheba Tel Hashomer, Ramat Gan, Israel; Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
Corresponding author: Amit Agrawal, MS, DM, FRCS, Cambridge University Hospitals, Hills Rd, Cambridge CB2 0QQ, United Kingdom
ملاحظة: تستند هذه المقالة الموجهة للمرضى إلى أبحاث خاضعة لمراجعة الأقران. المقالة الأصلية هي مقالة وصول مفتوح موزعة بموجب شروط رخصة المشاع الإبداعي للنسبة، والتي تسمح بإعادة الاستخدام والتوزيع والاستنساخ غير المقيد في أي وسيط، شريطة الاستشهاد بالعمل الأصلي بشكل صحيح.
