Índice
- Pontos-Chave
- Contexto: Por Que Esta Pesquisa é Importante
- O Que é Câncer de Mama Triplo Negativo?
- Como a Pesquisa Foi Conduzida
- Avaliação da Qualidade dos Estudos Incluídos
- Principais Achados: Cirurgia
- Principais Achados: Radioterapia Pós-Operatória
- Principais Achados: Terapia Sistêmica
- Principais Achados: Comparações por Idade e Desfechos
- Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para as Pacientes
- Limitações: O Que o Estudo Não Pôde Provar
- Recomendações para Pacientes e Familiares
- Perguntas Frequentes
- Informações da Fonte
Pontos-Chave
- Em dois estudos SEER com cerca de 18.000 mulheres idosas, a cirurgia conservadora da mama associada à radioterapia foi relacionada a melhor sobrevida global e sobrevida câncer-específica do que a mastectomia.
- Em um estudo SEER, a incidência acumulada de morte em 5 anos foi de 8,35% após cirurgia conservadora da mama associada à radioterapia, versus 18,56% após mastectomia.
- A omissão da radioterapia após a cirurgia conservadora da mama foi correlacionada com piores desfechos e com a duplicação das taxas futuras de mastectomia devido à recidiva locorregional.
- Onze estudos retrospectivos com mais de 57.000 pacientes com 65 anos ou mais constataram que a terapia sistêmica adjuvante estava associada a melhores desfechos; em um deles (Guo et al.), os benefícios na sobrevida câncer-específica não foram observados em tumores T1a/b ou em pacientes com mais de 80 anos, embora a sobrevida global ainda tenha melhorado em pacientes com mais de 80 anos.
- A revisão concluiu que as decisões de tratamento devem ser baseadas na biologia do tumor e não apenas na idade, utilizando uma abordagem multidisciplinar e centrada no paciente.
Contexto: Por que esta pesquisa é importante
Globalmente, mais de 30% dos casos de câncer de mama ocorrem em mulheres com mais de 70 anos de idade. O câncer de mama triplo negativo representa aproximadamente 15% de todos os casos de câncer de mama. A proporção relativa do câncer de mama triplo negativo diminui com a idade, mas o número real de mulheres mais velhas com este câncer está aumentando. Este aumento se deve ao envelhecimento da população.
Pacientes mais velhas são frequentemente excluídas dos ensaios clínicos randomizados controlados devido a restrições de idade. Esta exclusão dificulta a coleta de dados robustos sobre a melhor forma de tratá-las. Os autores desta revisão observam que é improvável que futuros ensaios clínicos randomizados controlados envolvendo esta população ocorram em um futuro próximo. Esta revisão sistemática visa preencher essa lacuna, sintetizando os padrões de tratamento e os desfechos do mundo real.
A revisão explora as diferenças no recebimento do tratamento e nos desfechos de sobrevida em três dimensões principais:
- Idade (pacientes mais velhas em comparação com pacientes mais jovens)
- Intensidade do tratamento (tratadas em comparação com não tratadas)
- Tipo de tratamento
Os autores se concentraram na natureza potencialmente curável do câncer de mama triplo negativo em estádio inicial. Eles queriam entender se a idade afeta a terapia e os desfechos em mulheres mais velhas.
O que é o câncer de mama triplo negativo?
O câncer de mama triplo negativo é um subtipo heterogêneo. Heterogêneo significa que os tumores não são todos iguais. Este subtipo é caracterizado pela ausência de três receptores: receptor de estrogênio, receptor de progesterona e expressão do receptor ERBB2 (anteriormente conhecido como HER2). Como esses três receptores estão ausentes, os tratamentos que os têm como alvo, como a hormonioterapia ou os medicamentos direcionados ao HER2, não funcionam para este tipo de câncer.
O câncer de mama triplo negativo está frequentemente associado a um pior prognóstico. É mais prevalente entre mulheres afro-americanas, indivíduos mais jovens e tumores de maior grau e estádio. O subtipo histológico mais comum é o carcinoma ductal infiltrante sem outra especificação. Este é seguido pelo carcinoma lobular invasivo metaplásico e pleomórfico.
Os subtipos raros representam menos de 2% dos casos. Esses subtipos raros são geralmente tumores bem diferenciados e de baixo grau. São observados com mais frequência em pacientes mais velhas em comparação com a categoria sem outra especificação. Esses subtipos mais raros de câncer de mama triplo negativo incluem:
- Carcinoma adenoescamoso de baixo grau
- Carcinoma de células fusiformes semelhante à fibromatose
- Tumores semelhantes aos de glândula salivar (carcinoma adenoide cístico e mucoepidermoide)
- Carcinoma apócrino
- Carcinoma secretor
A recidiva à distância no câncer de mama triplo negativo atinge o pico aproximadamente 3 anos após o diagnóstico. Essas recidivas frequentemente envolvem vísceras. Além disso, 11,5% a 14% dos casos de câncer de mama triplo negativo metastático de novo apresentam metástases cerebrais. De novo significa que o câncer já era metastático no momento do primeiro diagnóstico. Recidivas à distância reduzem substancialmente a sobrevida. Elas exigem abordagens de tratamento mais agressivas e rápidas, inclusive para mulheres mais velhas, porque essas recidivas afetam diretamente o tempo de vida.
O padrão de cuidado para o câncer de mama inicial inclui controle local por meio de cirurgia conservadora da mama com radioterapia pós-operatória ou mastectomia com ou sem radioterapia. Isso é combinado com ou sem terapia sistêmica. Para o câncer de mama triplo negativo, a terapia sistêmica primária (também chamada de terapia sistêmica neoadjuvante) é recomendada para doença T2N0 ou qualquer TN1+ e acima. Essa terapia normalmente envolve regimes citotóxicos, como terapia sistêmica sequencial baseada em antraciclina e taxano.
Evidências recentes apoiam a integração de agentes à base de platina no cenário de terapia sistêmica primária. Isso é particularmente para aumentar as taxas de resposta patológica completa. Resposta patológica completa significa que nenhuma célula cancerígena é encontrada no tecido removido durante a cirurgia. Ensaios como CALGB 40603 (Alliance) e GeparSixto demonstraram taxas de resposta patológica completa melhoradas ao adicionar carboplatina aos regimes de câncer de mama triplo negativo. Essa abordagem é cada vez mais adotada na prática clínica para pacientes mais velhas adequadamente selecionadas.
Recentemente, inibidores de checkpoint imunológico, como pembrolizumab, foram introduzidos para os cenários sistêmico primário e adjuvante. Adjuvante significa tratamento administrado após o tratamento principal para reduzir o risco de o câncer retornar. Inibidores da poli(ADP-ribose) polimerase (PARP), como olaparib, demonstraram eficácia no cenário de terapia sistêmica primária ou adjuvante para pacientes com mutações germinativas no BRCA. Germinativa significa que a mutação é herdada. Esses agentes, no entanto, não são aprovados para uso rotineiro no cenário de terapia sistêmica primária.
A terapia sistêmica pode levar à toxicidade que pode ser menos tolerável em mulheres mais velhas. Essa toxicidade pode prejudicar substancialmente a qualidade de vida devido a comorbidades, polifarmácia e fragilidade. Comorbidades são outras condições médicas que um paciente tem ao mesmo tempo. Polifarmácia significa tomar múltiplos medicamentos. Fragilidade significa um estado de vulnerabilidade aumentada a estressores devido à reserva fisiológica reduzida.
O uso de terapia sistêmica primária e cirurgia conservadora da mama para câncer de mama triplo negativo diminui com a idade. Essa diminuição ocorre mesmo após considerar o estádio do câncer e as comorbidades. O uso apropriado de terapias pode ser influenciado por avaliações subjetivas errôneas de fragilidade por parte dos clínicos. Isso destaca a necessidade de ferramentas objetivas de medição de fragilidade. A integração dessas ferramentas com outros fatores relevantes garante que as decisões de tratamento priorizem as características biológicas da doença.
Como a Pesquisa Foi Conduzida
Esta revisão aderiu às diretrizes Principais itens para relatar revisões sistemáticas e meta-análises (PRISMA). Os autores desenvolveram critérios de inclusão e exclusão usando a estrutura de população, intervenção, comparação, desfechos.
A população foi de mulheres com câncer de mama triplo negativo como subtipo, com 70 anos ou mais, conforme a definição da International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Dada a variabilidade na definição de mais velho, estudos que definem essa população como tendo 65 anos ou mais também foram incluídos.
A intervenção foram pacientes que foram submetidas ou receberam a opção de cirurgia, radioterapia pós-operatória ou terapia sistêmica. A comparação foram outras opções terapêuticas, pacientes mais jovens ou nenhum tratamento. Os desfechos foram qualquer métrica que avaliasse um ou mais desfechos, incluindo desfechos câncer-específicos (sobrevida livre de doença ou recidiva), toxicidade ou sobrevida (câncer de mama específica ou global).
A busca foi limitada a estudos em língua inglesa. Os critérios de exclusão incluíram relatos de caso, estudos envolvendo pacientes do sexo masculino (devido à literatura limitada) e artigos sobre anormalidades genéticas pré-identificadas.
Termos Medical Subject Headings (MeSH) e palavras-chave de texto livre foram usados para pesquisar cinco bases de dados: MEDLINE, Embase, PubMed, Web of Science e Scopus. Os autores pesquisaram essas bases de dados por publicações da última década (2014-2023). Esse período foi escolhido para se alinhar com os avanços recentes no tratamento de pacientes, independentemente da idade, e com as diretrizes de tratamento atualizadas. Além disso, os autores pesquisaram manualmente as listas de referências dos artigos identificados durante a triagem de resumos em busca de estudos relevantes.
Dois revisores triaram independentemente os estudos para elegibilidade e extraíram os dados. Quaisquer discrepâncias foram resolvidas por meio de discussão entre os revisores. Se nenhum consenso fosse alcançado, um terceiro revisor independente era consultado.
Os dados extraídos incluíram identificadores do estudo: autores, ano, país, tipo de estudo e fonte de dados. Os dados extraídos também incluíram características da população: faixa etária e número de pacientes. Os dados extraídos também incluíram características do tumor: estádio, grau e status do receptor. Os dados extraídos também incluíram modalidades de tratamento avaliadas: cirurgia, radioterapia e terapia sistêmica. Os dados extraídos também incluíram medidas de desfecho: sobrevida global, sobrevida câncer de mama específica, sobrevida livre de doença, recidiva e toxicidade. Os autores também registraram as limitações do estudo relatadas pelos autores como parte da avaliação de qualidade.
A busca, conduzida em dezembro de 2023, identificou 10.807 registros. Após a remoção de duplicatas, restaram 7.171 registros. Seguindo as diretrizes de triagem PRISMA, a revisão de títulos e resumos reduziu esse número para 37 relatos que atendiam aos critérios de inclusão. No entanto, 8 relatos foram excluídos porque apenas os resumos foram publicados. As razões para exclusão durante a triagem de texto completo incluíram especificidade insuficiente para câncer de mama triplo negativo ou estratificação etária inadequada (por exemplo, definir mais velho como 50 anos ou mais).
A busca não rendeu ensaios clínicos randomizados controlados. A maioria dos estudos incluídos eram estudos de coorte retrospectivos conduzidos nos Estados Unidos, Ásia e Reino Unido. Um estudo de coorte retrospectivo analisa dados existentes para examinar desfechos.
Avaliação da Qualidade dos Estudos Incluídos
O risco de viés foi avaliado usando a ferramenta Risk of Bias in Non-Randomised Studies of Interventions (ROBINS-I). A maioria dos estudos era retrospectiva e classificada como tendo um risco de viés geral moderado. Preocupações comuns incluíram confusão e viés de seleção. Confusão significa que outros fatores poderiam explicar os resultados. Viés de seleção significa que os grupos sendo comparados podem diferir de maneiras importantes. Esses vieses foram principalmente devido a fatores não medidos, como fragilidade e comorbidades.
O viés relacionado à classificação da intervenção, dados ausentes e medição de desfechos foi geralmente baixo. Alguns estudos mostraram preocupações moderadas nesses domínios. O relato seletivo foi classificado como moderado na maioria dos estudos.
Principais Achados: Cirurgia
A literatura cirúrgica sobre câncer de mama triplo negativo compara a cirurgia conservadora da mama mais radioterapia e a mastectomia com ou sem radioterapia em várias faixas etárias. Três estudos abordaram este tópico. Dois foram baseados nos estudos de coorte do Programa de Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais (SEER) dos EUA. Um foi de um banco de dados institucional na China.
O estudo SEER de Mburu et al. usou ponderação de probabilidade inversa de tratamento para investigar desfechos em mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo com mais de 66 anos de idade. A análise deles revelou a menor incidência acumulada de morte em pacientes submetidas à cirurgia conservadora da mama mais radioterapia. Isso foi particularmente verdadeiro entre mulheres com mais de 75 anos de idade. Esses achados persistiram após análise multivariada e ajustes para terapia sistêmica. Melhora da sobrevida global e da sobrevida câncer-específica foi observada em pacientes com tumores em estádio III submetidas à cirurgia conservadora da mama mais radioterapia.
As incidências específicas de morte cumulativa em 5 anos relatadas no estudo de Mburu et al. foram:
- Cirurgia conservadora da mama mais radioterapia: 8,35%
- Mastectomia: 18,56%
- Mastectomia mais radioterapia: 36,02%
- Cirurgia conservadora da mama isolada: 20,44%
O segundo estudo SEER empregou pareamento por escore de propensão e focou em mulheres idosas. O segundo estudo SEER também demonstrou melhora da sobrevida global em 5 anos e da sobrevida câncer-específica. Essa melhora foi para pacientes submetidas à cirurgia conservadora da mama mais radioterapia. Essa melhora foi comparada com pacientes tratadas apenas com mastectomia. É importante notar que ambos os estudos SEER, com um tamanho de amostra combinado de 18.000, cobriram períodos sobrepostos. Isso levanta preocupações potenciais sobre duplicação de dados.
Em contraste, o estudo de Zhong et al. comparou mastectomia com dissecção de linfonodos axilares com cirurgia conservadora da mama sem dissecção de linfonodos axilares, biópsia de linfonodo sentinela ou radioterapia. Eles não observaram diferenças estatisticamente significativas na sobrevida livre de doença entre essas abordagens cirúrgicas. O estudo observou taxas mais altas de recidiva ipsilateral de câncer de mama em pacientes tratadas com cirurgia conservadora da mama sem radioterapia, no entanto, particularmente para câncer de mama triplo negativo, em comparação com subtipos luminais. Ipsilateral significa no mesmo lado. Notavelmente, este estudo não focou exclusivamente no câncer de mama triplo negativo e não ajustou para o impacto da terapia sistêmica. Isso indica que algumas pacientes submetidas à cirurgia conservadora da mama podem também ter recebido terapia sistêmica.
Esses achados se alinham com a observação de Mburu et al. de que as taxas de sobrevida foram menores em pacientes submetidas à cirurgia conservadora da mama sem radioterapia do que em pacientes submetidas apenas à mastectomia. Isso pode ser devido ao aumento das taxas de recidiva local.
É importante ressaltar que essas observações não se estendem necessariamente a faixas etárias mais jovens. Em uma coorte de pacientes com menos de 60 anos de idade, desfechos semelhantes em termos de sobrevida câncer-específica e sobrevida global foram observados entre cirurgia conservadora da mama e mastectomia.
Principais Achados: Radioterapia Pós-operatória
Oito estudos de coorte retrospectivos avaliaram o papel da radioterapia pós-operatória em mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo. Esses estudos incluíram trabalhos baseados nos registros SEER e do National Cancer Database (NCDB) dos EUA. Eles analisaram desfechos após cirurgia conservadora da mama, mastectomia ou ambas. Dois pares de estudos usaram períodos de estudo idênticos (2004-2015). Outro estudo usou dados de hospitais em Hong Kong, Malásia e Singapura entre 2006 e 2012.
Quando relatada, a radioterapia nos estudos incluídos referia-se principalmente à irradiação de toda a mama após cirurgia conservadora da mama. Alguns estudos, no entanto, também incluíram radioterapia pós-mastectomia, especialmente em doença com linfonodos positivos. Nem todos os estudos especificaram claramente os volumes-alvo, como a parede torácica. Nem todos os estudos especificaram claramente os níveis de linfonodos regionais com ou sem a cadeia mamária interna. Nem todos os estudos especificaram claramente se um reforço (boost) foi aplicado, por exemplo, um reforço no leito tumoral ou um reforço na cicatriz. Nem todos os estudos especificaram claramente a dose e o fracionamento. Todos esses fatores são conhecidos por serem significativos para os desfechos, incluindo desfechos do câncer de mama e toxicidade.
Seis desses estudos relataram melhorias na sobrevida global e na sobrevida câncer-específica. Por exemplo, Tang et al. viram a idade e a radioterapia como fatores prognósticos independentes para a sobrevida global. Eles também demonstraram o papel da radioterapia na melhora da sobrevida câncer-específica.
Xu et al. desenvolveram um nomograma para estratificar mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo por risco de radioterapia. Um nomograma é uma ferramenta visual que prevê o risco com base em múltiplos fatores. Seus achados sugeriram benefícios na sobrevida global e na sobrevida câncer-específica em pacientes de alto risco. Eles encontraram benefícios na sobrevida global apenas em grupos de risco intermediário. Eles não observaram benefícios em pacientes de baixo risco. Os grupos de risco foram definidos com base em uma categorização numérica de idade, raça, status de ERBB2, estádio T e estádio N. Esses achados ressaltam a importância de adaptar as recomendações de radioterapia aos perfis de risco individuais.
Disparidades relacionadas à idade no tratamento também foram observadas. A radioterapia foi mais frequentemente omitida em mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo que têm mais comorbidades ou após terapia sistêmica. Mesmo após pareamento por escore de propensão, a omissão da radioterapia foi um fator independente correlacionado com pior sobrevida global. Além disso, a cirurgia conservadora da mama sem radioterapia viu uma duplicação nas taxas futuras de mastectomia devido à recidiva locorregional. Locorregional significa na mesma área do câncer original.
Pacientes mais velhas eram mais propensas a aceitar a radioterapia pós-operatória do que a terapia sistêmica. Esse fator poderia racionalizar parcialmente as mudanças observadas na sobrevida global.
Um estudo que teve um tamanho de amostra menor (n=1.138) não observou benefício de sobrevida da radioterapia em mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo. As diferenças nos achados podem ser atribuídas ao poder estatístico limitado, variações nos subtipos tumorais ou diferenças regionais nos regimes de tratamento.
Principais Achados: Terapia Sistêmica
Onze estudos de coorte retrospectivos exploraram as associações entre terapia sistêmica e desfechos em mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo. Coletivamente, esses estudos incluíram mais de 57.000 pacientes com 65 anos ou mais. Possível duplicação de dados é possível devido a seis estudos usarem o banco de dados SEER e potencial sobreposição com o National Cancer Database (NCDB). A maioria das pesquisas focou em terapia sistêmica adjuvante, com apenas um estudo investigando terapia neoadjuvante.
Todos os estudos incluídos demonstraram associações entre terapia sistêmica adjuvante e melhores desfechos. Quatro estudos identificaram melhor sobrevida global. Dois também relataram melhorias na sobrevida câncer-específica. Essas observações persistiram mesmo após pareamento por escore de propensão. Tang et al. observaram o recebimento de terapia sistêmica como um fator prognóstico favorável independente para sobrevida global.
Os esquemas de terapia sistêmica variaram conforme a idade. Pacientes mais jovens (com menos de 70 anos) eram mais propensas a receber esquemas baseados em antraciclina e taxano. Pacientes mais velhas (70 anos ou mais) receberam com mais frequência esquemas baseados em carboplatina. Não foram observadas diferenças substanciais na sobrevida livre de recidiva ou na sobrevida câncer-específica entre os esquemas dentro dos grupos etários.
Schreiber et al. relataram que pacientes com 76 anos ou mais eram menos propensas a receber esquemas baseados em antraciclina e taxano. Isso provavelmente se deveu a preocupações com a toxicidade do tratamento.
O uso reduzido de terapia sistêmica foi independentemente associado ao aumento da idade e a comorbidades. Isso pode refletir maiores riscos de hospitalização durante e após o tratamento. Guo et al. encontraram melhorias na sobrevida global e na sobrevida câncer-específica com terapia sistêmica adjuvante em mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo. No entanto, os benefícios na sobrevida câncer-específica não foram observados em tumores em estádio inicial (T1a/b) ou em pacientes com mais de 80 anos de idade.
Principais Achados: Comparações por Idade e Desfechos
No geral, os desfechos não mostraram diferenças significativas entre mulheres com 70 anos ou mais e mulheres com menos de 70 anos em uma mediana de seguimento de 46 meses. Mediana de seguimento significa que metade das pacientes foi acompanhada por mais tempo que esse período e metade por menos.
Mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo exibiram características menos agressivas. Essas características incluíram menor Ki67, maior receptor de andrógeno e maior expressão de Bcl2. Ki67 é um marcador da rapidez com que as células cancerosas estão se dividindo. Menor Ki67 significa divisão celular mais lenta. Maior expressão de receptor de andrógeno e Bcl2 também está associada a comportamento tumoral menos agressivo.
Os autores observaram que a falta de melhorias gerais nos desfechos para mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo após o tratamento pode não ser devida apenas à ausência de receptores-alvo. A biologia intrínseca em pacientes idosas pode ser relativamente favorável. Em vez disso, vieses de seleção de tratamento contra o tratamento ativo devido a fatores relacionados à idade podem contribuir substancialmente.
Implicações Clínicas: O Que Isso Significa para as Pacientes
Esta revisão tem várias implicações importantes para mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo e suas equipes de cuidado.
Primeiro, a cirurgia conservadora da mama mais radioterapia foi associada a melhora da sobrevida global e da sobrevida câncer-específica em comparação com mastectomia com ou sem radioterapia. O estudo de Mburu et al. descobriu que a incidência acumulada de morte em 5 anos foi de 8,35% para cirurgia conservadora da mama mais radioterapia, em comparação com 18,56% para mastectomia e 36,02% para mastectomia mais radioterapia. Isso sugere que a cirurgia conservadora da mama seguida de radioterapia pode ser a abordagem preferida para muitas mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo em estádio inicial.
Segundo, a falta de radioterapia após cirurgia conservadora da mama foi correlacionada com piores desfechos. O estudo de Mburu et al. descobriu que a cirurgia conservadora da mama isolada teve uma incidência acumulada de morte em 5 anos de 20,44%, em comparação com 8,35% para cirurgia conservadora da mama mais radioterapia. Além disso, a cirurgia conservadora da mama sem radioterapia apresentou uma duplicação nas taxas futuras de mastectomia devido à recidiva locorregional.
Terceiro, a terapia sistêmica foi associada a melhores desfechos em mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo. Todos os estudos incluídos demonstraram associações entre terapia sistêmica adjuvante e melhores desfechos. No entanto, os benefícios não foram observados em tumores em estádio inicial (T1a/b) ou em pacientes com mais de 80 anos de idade.
Quarto, mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo eram mais propensas a receber radioterapia do que terapia sistêmica. A falta de radioterapia foi correlacionada com piores desfechos. Esse achado sugere que a radioterapia pode estar subutilizada nessa população.
Quinto, as decisões de tratamento devem ser baseadas na biologia e guiadas por uma abordagem multidisciplinar, holística e centrada na paciente. Essa abordagem deve considerar cuidadosamente comorbidades, estado funcional, suporte social e preferências da paciente. Os autores enfatizam que a idade por si só não deve determinar o tratamento. Em vez disso, as características biológicas do tumor e a saúde geral da paciente devem guiar as decisões.
Os autores também observam que o uso apropriado das terapias pode ser influenciado por avaliações subjetivas errôneas de fragilidade por parte dos clínicos. Isso destaca a necessidade de ferramentas objetivas de medição de fragilidade. A integração dessas ferramentas com outros fatores relevantes garante que as decisões de tratamento priorizem as características biológicas da doença.
Limitações: O Que o Estudo Não Pôde Provar
Esta revisão sistemática tem várias limitações que pacientes e clínicos devem considerar.
Primeiro, a busca não identificou ensaios clínicos randomizados controlados. A maioria dos estudos incluídos eram estudos de coorte retrospectivos. Estudos retrospectivos analisam dados existentes. Eles não podem provar causa e efeito. Eles só podem mostrar associações.
Em segundo lugar, a maioria dos estudos foi classificada como tendo um risco de viés geral moderado. As preocupações comuns incluíram fatores de confusão e viés de seleção. Fatores de confusão significam que outros fatores poderiam explicar os resultados. Viés de seleção significa que os grupos comparados podem diferir de maneiras importantes. Esses vieses foram principalmente devidos a fatores não medidos, como fragilidade e comorbidades.
Em terceiro lugar, a potencial duplicação de dados é possível. Seis estudos usaram o banco de dados SEER e houve potencial sobreposição com o National Cancer Database (NCDB). Dois estudos do SEER, com um tamanho de amostra combinado de 18.000, cobriram períodos sobrepostos. Isso levanta preocupações sobre a duplicação de dados.
Em quarto lugar, nem todos os estudos especificaram claramente os volumes-alvo da radioterapia, se um reforço (boost) foi aplicado, ou a dose e o fracionamento. Todos esses fatores são conhecidos por serem significativos para os desfechos, incluindo desfechos do câncer de mama e toxicidade.
Em quinto lugar, o estudo de Zhong et al. não se concentrou exclusivamente no câncer de mama triplo negativo e não ajustou para o impacto da terapia sistêmica. Isso indica que algumas pacientes submetidas à cirurgia conservadora da mama podem também ter recebido terapia sistêmica.
Em sexto lugar, um estudo que teve um tamanho de amostra menor (n=1.138) não observou benefício de sobrevida com a radioterapia em mulheres mais velhas com câncer de mama triplo negativo. As diferenças nos achados podem ser atribuídas ao poder estatístico limitado, variações nos subtipos tumorais ou diferenças regionais nos regimes de tratamento.
Em sétimo lugar, a revisão foi limitada a estudos no idioma inglês. Isso pode introduzir viés de idioma.
Em oitavo lugar, a revisão excluiu relatos de caso e estudos envolvendo pacientes do sexo masculino. Isso limita a generalização dos achados.
Recomendações para Pacientes e Famílias
Com base nesta revisão, mulheres mais velhas com câncer de mama triplo negativo e suas famílias devem considerar o seguinte:
- Discuta a gama completa de opções de tratamento com sua equipe de cuidados. Isso inclui cirurgia conservadora da mama mais radioterapia, mastectomia com ou sem radioterapia e terapia sistêmica.
- Pergunte sobre os potenciais benefícios e riscos de cada opção de tratamento. A revisão constatou que a cirurgia conservadora da mama mais radioterapia foi associada à melhora da sobrevida global e da sobrevida câncer-específica em comparação com a mastectomia.
- Discuta o papel da radioterapia após a cirurgia conservadora da mama. A revisão constatou que a falta de radioterapia se correlacionou com piores desfechos.
- Pergunte sobre as opções de terapia sistêmica. A revisão constatou que a terapia sistêmica foi associada a melhores desfechos em mulheres mais velhas com câncer de mama triplo negativo. No entanto, os benefícios não foram observados em tumores em estádio inicial (T1a/b) ou em pacientes com mais de 80 anos de idade.
- Solicite uma avaliação objetiva de sua saúde geral, incluindo comorbidades, estado funcional e fragilidade. Os autores enfatizam que as decisões de tratamento devem ser baseadas na biologia e guiadas por uma abordagem multidisciplinar, holística e centrada no paciente.
- Discuta seu suporte social e preferências pessoais com sua equipe de cuidados. Esses fatores devem ser cuidadosamente considerados nas decisões de tratamento.
- Pergunte se uma equipe multidisciplinar está envolvida em seu cuidado. Os autores recomendam uma abordagem multidisciplinar que inclua a contribuição de cirurgiões, radio-oncologistas, oncologistas clínicos e especialistas em geriatria.
Os autores concluem que as decisões de tratamento devem ser baseadas na biologia e guiadas por uma abordagem multidisciplinar, holística e centrada no paciente. Essa abordagem deve considerar cuidadosamente as comorbidades, o estado funcional, o suporte social e as preferências do paciente. A idade por si só não deve determinar o tratamento.
Perguntas Frequentes
Tenho 78 anos e acabei de ser diagnosticada com câncer de mama triplo negativo em estádio inicial. Minha idade significa que devo receber menos tratamento?
A revisão concluiu que as decisões de tratamento devem ser baseadas na biologia do tumor e não apenas na idade. Constatou que mulheres mais velhas frequentemente têm biologia tumoral mais favorável, mas recebem tratamento menos agressivo. As decisões devem envolver uma abordagem multidisciplinar e centrada no paciente, considerando comorbidades, estado funcional, suporte social e suas preferências. Peça à sua equipe de cuidados uma avaliação objetiva de fragilidade.
Quais opções cirúrgicas a revisão descreve para mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo em estádio inicial?
A revisão comparou a cirurgia conservadora da mama associada à radioterapia com a mastectomia, com ou sem radioterapia. Em dois estudos do SEER com cerca de 18.000 mulheres, a cirurgia conservadora da mama associada à radioterapia foi associada a melhor sobrevida global e sobrevida câncer-específica do que a mastectomia. Um estudo menor não encontrou diferença significativa na sobrevida livre de doença entre certas abordagens cirúrgicas, mas não se concentrou apenas no câncer de mama triplo negativo.
O que a incidência de morte de 8,35% versus 18,56% significa para mim?
Em um estudo do SEER com mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo, a incidência acumulada de morte em 5 anos foi de 8,35% após cirurgia conservadora da mama associada à radioterapia, em comparação com 18,56% após mastectomia. Essas são médias de grupo desse estudo, não previsões individuais. Seu próprio risco depende do estádio do tumor, da biologia, da saúde geral e do tratamento que você recebe.
A radioterapia é necessária após a cirurgia conservadora da mama?
A revisão constatou que a omissão da radioterapia após a cirurgia conservadora da mama foi correlacionada com piores desfechos. Em um estudo do SEER, a cirurgia conservadora da mama isolada teve uma incidência acumulada de morte em 5 anos de 20,44%, em comparação com 8,35% com radioterapia. A omissão da radioterapia também foi associada a uma duplicação nas taxas futuras de mastectomia devido à recidiva locorregional. Discuta o papel da radioterapia com sua equipe de cuidados.
A terapia sistêmica ajuda mulheres idosas com câncer de mama triplo negativo?
Onze estudos de coorte retrospectivos incluindo mais de 57.000 pacientes com 65 anos ou mais encontraram associações entre a terapia sistêmica adjuvante e melhores desfechos. No entanto, os benefícios na sobrevida câncer-específica não foram observados em tumores em estádio inicial T1a/b ou em pacientes com mais de 80 anos. A terapia sistêmica pode causar toxicidade que pode ser menos tolerável em mulheres idosas com comorbidades, polifarmácia ou fragilidade.
Quais são os riscos da terapia sistêmica para mulheres idosas?
A revisão observa que a terapia sistêmica pode levar a toxicidade que pode ser menos tolerável em mulheres idosas. Essa toxicidade pode prejudicar substancialmente a qualidade de vida devido a comorbidades, polifarmácia e fragilidade. O uso reduzido da terapia sistêmica foi independentemente associado ao aumento da idade e a comorbidades, possivelmente refletindo maiores riscos de hospitalização durante e após o tratamento. Discuta os potenciais benefícios e riscos com sua equipe de cuidados.
Devo solicitar uma avaliação de fragilidade antes de decidir sobre o tratamento?
Sim. A revisão afirma que o uso apropriado das terapias pode ser influenciado por avaliações subjetivas errôneas de fragilidade feitas pelos clínicos. Ela destaca a necessidade de ferramentas objetivas de medição de fragilidade. A integração dessas ferramentas com outros fatores relevantes garante que as decisões de tratamento priorizem as características biológicas da doença. Peça à sua equipe de cuidados uma avaliação objetiva de sua saúde geral, incluindo comorbidades, estado funcional e fragilidade.
Tenho 74 anos e acabei de ser diagnosticada com câncer de mama triplo negativo em estádio inicial — devo obter uma segunda opinião antes de concordar com a cirurgia?
Uma segunda opinião pode ajudar a confirmar se a cirurgia conservadora da mama associada à radioterapia é apropriada para você, uma vez que essa abordagem foi associada a melhor sobrevida global e sobrevida câncer-específica do que a mastectomia em mulheres idosas. Ela também pode esclarecer se a radioterapia após a cirurgia conservadora da mama está sendo incluída, porque a omissão dela foi correlacionada com piores desfechos. Como as decisões de tratamento devem ser baseadas na biologia do tumor e não apenas na idade, uma revisão independente de sua patologia e estado de saúde pode apoiar um plano multidisciplinar e centrado no paciente. A Diagnostic Detectives Network fornece segundas opiniões independentes de especialistas.
Informações da Fonte
Original article title: Treatment strategies for triple-negative primary breast cancer in older women: a systematic review.
Authors: Buraq Ahmed, BA; Qutaiba Al-Khames Aga, PhD; Kwok-Leung Cheung, DM, FACS; Jana de Boniface, MD, PhD; Michael Gnant, MD; Maria-Joao Cardoso, MD, PhD; Emad Rakha, PhD; Thiraviyam Elumalai, MD; Nadia Harbeck, MD, PhD; Orit Kaidar-Person, MD, PhD; Amit Agrawal, MS, DM
Publication: JNCI Cancer Spectrum, 2025, Volume 9, Issue 3, pkaf049
DOI: https://doi.org/10.1093/jncics/pkaf049
Advance Access Publication Date: May 15, 2025
Author affiliations: University of Cambridge, Cambridge, United Kingdom; Cambridge University Hospitals, Cambridge, United Kingdom; University of Waterloo, Waterloo, Canada; University of Nottingham, Derby, United Kingdom; Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; Capio St Göran's Hospital, Stockholm, Sweden; Medical University of Vienna, Vienna, Austria; Austrian Breast & Colorectal Cancer Study Group, Vienna, Austria; Champalimaud Foundation and Lisbon University Faculty of Medicine, Lisbon, Portugal; Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, United Kingdom; LMU University Hospital, Munich, Germany; Sheba Tel Hashomer, Ramat Gan, Israel; Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
Corresponding author: Amit Agrawal, MS, DM, FRCS, Cambridge University Hospitals, Hills Rd, Cambridge CB2 0QQ, United Kingdom
Nota: Este artigo voltado para pacientes é baseado em pesquisa revisada por pares. O artigo original é um artigo de Acesso Aberto distribuído sob os termos da Licença de Atribuição Creative Commons, que permite reutilização, distribuição e reprodução irrestritas em qualquer meio, desde que o trabalho original seja devidamente citado.
