Strategie di trattamento per il carcinoma mammario triplo negativo nelle donne anziane: cosa ha rilevato un'importante revisione

Indice dei contenuti

• Punti chiave
• Contesto: perché questa ricerca è importante
• Che cos'è il carcinoma mammario triplo negativo?
• Come è stata condotta la ricerca
• Valutazione della qualità degli studi inclusi
• Risultati chiave: chirurgia
• Risultati chiave: radioterapia postoperatoria
• Risultati chiave: terapia sistemica
• Risultati chiave: confronti per età ed esiti
• Implicazioni cliniche: cosa significa per i pazienti
• Limiti: cosa lo studio non ha potuto dimostrare
• Raccomandazioni per pazienti e familiari
• Domande frequenti
• Informazioni sulla fonte

Punti chiave

• In due studi SEER su circa 18.000 donne anziane, la chirurgia conservativa della mammella più radioterapia è stata associata a una migliore sopravvivenza globale e cancro-specifica rispetto alla mastectomia.
• In uno studio SEER, l'incidenza cumulativa di morte a 5 anni è stata dell'8,35% dopo chirurgia conservativa della mammella più radioterapia rispetto al 18,56% dopo mastectomia.
• L'omissione della radioterapia dopo chirurgia conservativa della mammella è stata correlata a esiti peggiori e a un raddoppio dei tassi di mastectomia futura dovuti a recidiva locoregionale.
• Undici studi retrospettivi su oltre 57.000 pazienti di età pari o superiore a 65 anni hanno rilevato che la terapia sistemica adiuvante è associata a esiti migliori; in uno di essi (Guo et al.), i benefici in termini di sopravvivenza cancro-specifica non sono stati osservati nei tumori T1a/b o nelle pazienti di età superiore a 80 anni, sebbene la sopravvivenza globale sia comunque migliorata nelle pazienti di età superiore a 80 anni.
• La revisione ha concluso che le decisioni terapeutiche dovrebbero basarsi sulla biologia del tumore piuttosto che sull'età da sola, utilizzando un approccio multidisciplinare e incentrato sulla paziente.

Contesto: perché questa ricerca è importante

A livello globale, oltre il 30% dei casi di carcinoma mammario si verifica in donne di età superiore ai 70 anni. Il carcinoma mammario triplo negativo rappresenta circa il 15% di tutti i casi di carcinoma mammario. La proporzione relativa di carcinoma mammario triplo negativo diminuisce con l'età, ma il numero effettivo di donne anziane con questo tumore è in aumento. Questo aumento è dovuto all'invecchiamento della popolazione.

Le pazienti anziane sono spesso escluse dagli studi randomizzati controllati a causa di limiti di età. Questa esclusione rende difficile raccogliere dati solidi su come trattarle al meglio. Gli autori di questa revisione osservano che è improbabile che in futuro vengano condotti a breve studi randomizzati controllati che coinvolgano questa popolazione. Questa revisione sistematica mira a colmare questa lacuna sintetizzando i modelli di trattamento e gli esiti del mondo reale.

La revisione esplora le differenze nella ricezione del trattamento e negli esiti di sopravvivenza attraverso tre dimensioni chiave:

• Età (pazienti anziane rispetto a pazienti più giovani)
• Intensità del trattamento (trattate rispetto a non trattate)
• Tipo di trattamento

Gli autori si sono concentrati sulla natura potenzialmente curabile del carcinoma mammario triplo negativo in stadio iniziale. Volevano capire se l'età influisce sulla terapia e sugli esiti nelle donne anziane.

Che cos'è il carcinoma mammario triplo negativo?

Il carcinoma mammario triplo negativo è un sottotipo eterogeneo. Eterogeneo significa che i tumori non sono tutti uguali. Questo sottotipo è caratterizzato dall'assenza di tre recettori: recettore degli estrogeni, recettore del progesterone ed espressione del recettore ERBB2 (precedentemente noto come HER2). Poiché questi tre recettori sono assenti, i trattamenti che li prendono di mira, come la terapia ormonale o i farmaci mirati a HER2, non funzionano per questo tipo di tumore.

Il carcinoma mammario triplo negativo è spesso associato a una prognosi peggiore. È più prevalente tra le donne afroamericane, gli individui più giovani e i tumori di grado e stadio più elevati. Il sottotipo istologico più comune è il carcinoma duttale infiltrante di tipo non speciale. Seguono il carcinoma lobulare infiltrante metaplastico e pleomorfo.

I sottotipi rari rappresentano meno del 2% dei casi. Questi sottotipi rari sono generalmente tumori ben differenziati e di basso grado. Sono osservati più frequentemente nelle pazienti anziane rispetto alla categoria di tipo non speciale. Questi sottotipi più rari di carcinoma mammario triplo negativo includono:

• Carcinoma adenosquamoso di basso grado
• Carcinoma a cellule fusate simil-fibromatosi
• Tumori simil-ghiandole salivari (carcinoma adenoideo cistico e carcinoma mucoepidermoide)
• Carcinoma apocrino
• Carcinoma secretorio

La recidiva a distanza nel carcinoma mammario triplo negativo raggiunge il picco circa 3 anni dopo la diagnosi. Queste recidive coinvolgono spesso i visceri. Inoltre, dall'11,5% al 14% dei casi di carcinoma mammario triplo negativo metastatico de novo si presenta con metastasi cerebrali. De novo significa che il tumore era già metastatico al momento della prima diagnosi. Le recidive a distanza riducono sostanzialmente la sopravvivenza. Richiedono approcci terapeutici più aggressivi e tempestivi, anche per le donne anziane, perché queste recidive influenzano direttamente la durata della vita.

Lo standard di cura per il carcinoma mammario in fase iniziale include il controllo locale attraverso la chirurgia conservativa della mammella con radioterapia postoperatoria o la mastectomia con o senza radioterapia. Questo è combinato con o senza terapia sistemica. Per il carcinoma mammario triplo negativo, la terapia sistemica primaria (chiamata anche terapia sistemica neoadiuvante) è raccomandata per la malattia T2N0 o qualsiasi TN1+ e superiore. Questa terapia prevede tipicamente regimi citotossici, come la terapia sistemica sequenziale a base di antraciclina e taxani.

Evidenze recenti supportano l'integrazione di agenti a base di platino nel setting della terapia sistemica primaria. Questo è particolarmente utile per aumentare i tassi di risposta patologica completa. Risposta patologica completa significa che non vengono trovate cellule tumorali nel tessuto rimosso durante l'intervento chirurgico. Studi come CALGB 40603 (Alliance) e GeparSixto hanno dimostrato un miglioramento dei tassi di risposta patologica completa aggiungendo il carboplatino ai regimi per il carcinoma mammario triplo negativo. Questo approccio è sempre più adottato nella pratica clinica per pazienti anziane opportunamente selezionate.

Recentemente, gli inibitori dei checkpoint immunitari, come il pembrolizumab, sono stati introdotti per i setting di terapia sistemica primaria e adiuvante. Adiuvante significa trattamento somministrato dopo il trattamento principale per ridurre il rischio che il tumore si ripresenti. Gli inibitori della poli(ADP-ribosio) polimerasi (PARP) come olaparib hanno mostrato efficacia nel setting della terapia sistemica primaria o adiuvante per pazienti con mutazioni germinali BRCA. Germinale significa che la mutazione è ereditaria. Questi agenti, tuttavia, non sono approvati per l'uso di routine nel setting della terapia sistemica primaria.

La terapia sistemica può portare a tossicità che può essere meno tollerabile nelle donne anziane. Questa tossicità può compromettere sostanzialmente la qualità della vita a causa di comorbidità, politerapia e fragilità. Le comorbidità sono altre condizioni mediche che un paziente presenta contemporaneamente. Politerapia significa assumere più farmaci. Fragilità significa uno stato di aumentata vulnerabilità ai fattori di stress dovuto a una ridotta riserva fisiologica.

L'uso della terapia sistemica primaria e della chirurgia conservativa della mammella per il carcinoma mammario triplo negativo diminuisce con l'età. Questa diminuzione si verifica anche dopo aver tenuto conto dello stadio del tumore e delle comorbidità. L'uso appropriato delle terapie può essere influenzato da errate valutazioni soggettive della fragilità da parte dei clinici. Questo evidenzia la necessità di strumenti oggettivi di misurazione della fragilità. L'integrazione di questi strumenti con altri fattori rilevanti garantisce che le decisioni terapeutiche diano priorità alle caratteristiche biologiche della malattia.

Come è stata condotta la ricerca

Questa revisione ha aderito alle linee guida PRISMA Statement (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Gli autori hanno sviluppato criteri di inclusione ed esclusione utilizzando il framework popolazione, intervento, confronto, esiti.

La popolazione era costituita da donne con carcinoma mammario triplo negativo come sottotipo, di età pari o superiore a 70 anni, secondo la definizione della International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Data la variabilità nella definizione di anziano, sono stati inclusi anche studi che definivano questa popolazione come di età pari o superiore a 65 anni.

L'intervento era costituito da pazienti che erano state sottoposte o a cui era stata offerta l'opzione di chirurgia, radioterapia postoperatoria o terapia sistemica. Il confronto era costituito da altre opzioni terapeutiche, pazienti più giovani o nessun trattamento. Gli esiti erano qualsiasi metrica che valutasse uno o più risultati, inclusi esiti cancro-specifici (sopravvivenza libera da malattia o recidiva), tossicità o sopravvivenza (cancro-specifica o globale).

La ricerca è stata limitata a studi in lingua inglese. I criteri di esclusione includevano case report, studi che coinvolgevano pazienti di sesso maschile (a causa della letteratura limitata) e articoli su anomalie genetiche preidentificate.

Sono stati utilizzati termini Medical Subject Headings (MeSH) e parole chiave a testo libero per la ricerca in cinque database: MEDLINE, Embase, PubMed, Web of Science e Scopus. Gli autori hanno cercato in questi database pubblicazioni dell'ultimo decennio (2014-2023). Questo arco temporale è stato scelto per allinearsi ai recenti progressi nel trattamento dei pazienti indipendentemente dall'età e alle linee guida terapeutiche aggiornate. Inoltre, gli autori hanno cercato manualmente nelle bibliografie degli articoli identificati durante lo screening degli abstract per trovare studi pertinenti.

Due revisori hanno selezionato in modo indipendente gli studi per l'idoneità ed estratto i dati. Eventuali discrepanze sono state risolte attraverso la discussione tra i revisori. Se non si raggiungeva un consenso, veniva consultato un terzo revisore indipendente.

I dati estratti includevano gli identificativi dello studio: autori, anno, paese, tipo di studio e fonte dei dati. I dati estratti includevano anche le caratteristiche della popolazione: fascia di età e numero di pazienti. I dati estratti includevano anche le caratteristiche del tumore: stadio, grado e stato dei recettori. I dati estratti includevano anche le modalità di trattamento valutate: chirurgia, radioterapia e terapia sistemica. I dati estratti includevano anche le misure di esito: sopravvivenza globale, sopravvivenza cancro-specifica, sopravvivenza libera da malattia, recidiva e tossicità. Gli autori hanno anche registrato i limiti dello studio riportati dagli autori come parte della valutazione della qualità.

La ricerca, condotta a dicembre 2023, ha identificato 10.807 record. Dopo la rimozione dei duplicati, sono rimasti 7.171 record. Seguendo le linee guida di screening PRISMA, la revisione di titoli e abstract ha ridotto questo numero a 37 rapporti che soddisfacevano i criteri di inclusione. Tuttavia, 8 rapporti sono stati esclusi perché erano stati pubblicati solo gli abstract. Le ragioni dell'esclusione durante lo screening del testo completo includevano una specificità insufficiente per il carcinoma mammario triplo negativo o una stratificazione per età inadeguata (ad esempio, definire anziano come 50 anni e oltre).

La ricerca non ha prodotto studi randomizzati controllati. La maggior parte degli studi inclusi erano studi di coorte retrospettivi condotti negli Stati Uniti, in Asia e nel Regno Unito. Uno studio di coorte retrospettivo esamina i dati esistenti per analizzare gli esiti.

Valutazione della qualità degli studi inclusi

Il rischio di bias è stato valutato utilizzando lo strumento Risk of Bias in Non-Randomised Studies of Interventions (ROBINS-I). La maggior parte degli studi era retrospettiva e valutata con un rischio di bias complessivo moderato. Le preoccupazioni comuni includevano confondimento e bias di selezione. Confondimento significa che altri fattori potrebbero spiegare i risultati. Bias di selezione significa che i gruppi confrontati potrebbero differire in modi importanti. Questi bias erano principalmente dovuti a fattori non misurati come fragilità e comorbidità.

Il bias relativo alla classificazione dell'intervento, ai dati mancanti e alla misurazione degli esiti era generalmente basso. Alcuni studi hanno mostrato preoccupazioni moderate in questi domini. La segnalazione selettiva è stata valutata come moderata nella maggior parte degli studi.

Risultati chiave: Chirurgia

La letteratura chirurgica sul carcinoma mammario triplo negativo confronta la chirurgia conservativa della mammella più radioterapia e la mastectomia con o senza radioterapia in diverse fasce di età. Tre studi hanno affrontato questo argomento. Due erano basati su studi di coorte del programma Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) degli Stati Uniti. Uno proveniva da un database istituzionale in Cina.

Lo studio SEER di Mburu et al. ha utilizzato la ponderazione inversa della probabilità di trattamento per indagare gli esiti nelle donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo di età superiore a 66 anni. La loro analisi ha rivelato la più bassa incidenza cumulativa di morte nelle pazienti sottoposte a chirurgia conservativa della mammella più radioterapia. Ciò era particolarmente vero tra le donne di età superiore a 75 anni. Questi risultati sono persistiti dopo analisi multivariata e aggiustamenti per la terapia sistemica. Sono stati osservati un miglioramento della sopravvivenza globale e della sopravvivenza cancro-specifica nelle pazienti con tumori in stadio III sottoposte a chirurgia conservativa della mammella più radioterapia.

Le incidenze cumulative specifiche di morte a 5 anni riportate nello studio di Mburu et al. erano:

• Chirurgia conservativa della mammella più radioterapia: 8,35%
• Mastectomia: 18,56%
• Mastectomia più radioterapia: 36,02%
• Sola chirurgia conservativa della mammella: 20,44%

Il secondo studio SEER ha impiegato il matching per propensity score e si è concentrato sulle donne anziane. Anche il secondo studio SEER ha dimostrato un miglioramento della sopravvivenza globale a 5 anni e della sopravvivenza cancro-specifica. Questo miglioramento riguardava le pazienti sottoposte a chirurgia conservativa della mammella più radioterapia. Questo miglioramento è stato confrontato con le pazienti trattate con sola mastectomia. È importante notare che entrambi gli studi SEER, con una dimensione campionaria combinata di 18.000, coprivano periodi sovrapposti. Ciò solleva potenziali preoccupazioni sulla duplicazione dei dati.

Al contrario, lo studio di Zhong et al. ha confrontato la mastectomia con dissezione dei linfonodi ascellari con la chirurgia conservativa della mammella senza dissezione dei linfonodi ascellari, biopsia del linfonodo sentinella o radioterapia. Non hanno osservato differenze statisticamente significative nella sopravvivenza libera da malattia tra questi approcci chirurgici. Lo studio ha tuttavia rilevato tassi più elevati di recidiva di carcinoma mammario omolaterale nelle pazienti trattate con chirurgia conservativa della mammella senza radioterapia, in particolare per il carcinoma mammario triplo negativo, rispetto ai sottotipi luminali. Omolaterale significa sullo stesso lato. In particolare, questo studio non si è concentrato esclusivamente sul carcinoma mammario triplo negativo e non ha aggiustato per l'impatto della terapia sistemica. Ciò indica che alcune pazienti sottoposte a chirurgia conservativa della mammella potrebbero aver ricevuto anche terapia sistemica.

Questi risultati sono in linea con l'osservazione di Mburu et al. secondo cui i tassi di sopravvivenza erano inferiori nelle pazienti sottoposte a chirurgia conservativa della mammella senza radioterapia rispetto alle pazienti sottoposte a sola mastectomia. Ciò potrebbe essere dovuto all'aumento dei tassi di recidiva locale.

È importante sottolineare che queste osservazioni non si estendono necessariamente alle fasce di età più giovani. In una coorte di pazienti di età inferiore a 60 anni, sono stati osservati esiti simili in termini di sopravvivenza cancro-specifica e sopravvivenza globale tra chirurgia conservativa della mammella e mastectomia.

Risultati chiave: Radioterapia postoperatoria

Otto studi di coorte retrospettivi hanno valutato il ruolo della radioterapia postoperatoria nelle donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo. Questi studi includevano lavori basati sui registri SEER e del National Cancer Database (NCDB) degli Stati Uniti. Hanno esaminato gli esiti dopo chirurgia conservativa della mammella, mastectomia o entrambe. Due coppie di studi hanno utilizzato periodi di studio identici (2004-2015). Un altro studio ha utilizzato dati provenienti da ospedali di Hong Kong, Malesia e Singapore tra il 2006 e il 2012.

Laddove riportata, la radioterapia negli studi inclusi si riferiva principalmente all'irradiazione dell'intera mammella dopo chirurgia conservativa della mammella. Alcuni studi, tuttavia, includevano anche la radioterapia postmastectomia, specialmente nella malattia con interessamento linfonodale. Non tutti gli studi specificavano chiaramente i volumi bersaglio come la parete toracica. Non tutti gli studi specificavano chiaramente i livelli linfonodali regionali con o senza mammaria interna. Non tutti gli studi specificavano chiaramente se fosse stato applicato un boost, ad esempio un boost sul letto tumorale o un boost sulla cicatrice. Non tutti gli studi specificavano chiaramente dose e frazionamento. Tutti questi fattori sono noti per essere significativi per gli esiti, inclusi gli esiti del carcinoma mammario e la tossicità.

Sei di questi studi hanno riportato miglioramenti nella sopravvivenza globale e nella sopravvivenza cancro-specifica. Ad esempio, Tang et al. hanno considerato l'età e la radioterapia come fattori prognostici indipendenti per la sopravvivenza globale. Hanno inoltre dimostrato il ruolo della radioterapia nel migliorare la sopravvivenza cancro-specifica.

Xu et al. hanno sviluppato un nomogramma per stratificare le donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo in base al rischio da radioterapia. Un nomogramma è uno strumento visivo che predice il rischio sulla base di molteplici fattori. I loro risultati hanno suggerito benefici in termini di sopravvivenza globale e sopravvivenza cancro-specifica nelle pazienti ad alto rischio. Hanno riscontrato benefici in termini di sopravvivenza globale solo nei gruppi a rischio intermedio. Non hanno osservato benefici nelle pazienti a basso rischio. I gruppi di rischio sono stati definiti sulla base di una categorizzazione numerica di età, razza, stato di ERBB2, stadio T e stadio N. Questi risultati sottolineano l'importanza di adattare le raccomandazioni sulla radioterapia ai profili di rischio individuali.

Sono state inoltre rilevate disparità nel trattamento legate all'età. La radioterapia è stata più frequentemente omessa nelle donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo che presentano più comorbidità o dopo terapia sistemica. Anche dopo matching per propensity score, l'omissione della radioterapia era un fattore indipendente correlato a una sopravvivenza globale più scarsa. Inoltre, la chirurgia conservativa della mammella senza radioterapia ha visto un raddoppio dei futuri tassi di mastectomia a causa della recidiva locoregionale. Locoregionale significa nella stessa area del tumore originale.

Le pazienti più anziane erano più propense ad accettare la radioterapia postoperatoria rispetto alla terapia sistemica. Questo fattore potrebbe in parte spiegare i cambiamenti osservati nella sopravvivenza globale.

Uno studio con una dimensione campionaria più piccola (n=1.138) non ha osservato alcun beneficio in termini di sopravvivenza dalla radioterapia nelle donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo. Le differenze nei risultati potrebbero essere attribuite a una potenza statistica limitata, a variazioni nei sottotipi tumorali o a differenze regionali nei regimi di trattamento.

Risultati chiave: Terapia sistemica

Undici studi di coorte retrospettivi hanno esplorato le associazioni tra terapia sistemica ed esiti nelle donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo. Complessivamente, questi studi hanno incluso più di 57.000 pazienti di età pari o superiore a 65 anni. È possibile una potenziale duplicazione dei dati poiché sei studi hanno utilizzato il database SEER e vi è una potenziale sovrapposizione con il National Cancer Database (NCDB). La maggior parte della ricerca si è concentrata sulla terapia sistemica adiuvante, con un solo studio che ha indagato la terapia neoadiuvante.

Tutti gli studi inclusi hanno dimostrato associazioni tra terapia sistemica adiuvante ed esiti migliori. Quattro studi hanno identificato una migliore sopravvivenza globale. Due hanno anche riportato miglioramenti nella sopravvivenza cancro-specifica. Queste osservazioni sono persistite anche dopo matching per propensity score. Tang et al. hanno considerato la ricezione della terapia sistemica come un fattore prognostico favorevole indipendente per la sopravvivenza globale.

I regimi di terapia sistemica variavano in base all'età. Le pazienti più giovani (di età inferiore a 70 anni) avevano maggiori probabilità di ricevere regimi a base di antraciclina e taxani. Le pazienti più anziane (di età pari o superiore a 70 anni) ricevevano più spesso regimi a base di carboplatino. Non sono state osservate differenze sostanziali nella sopravvivenza libera da recidiva o nella sopravvivenza cancro-specifica tra i regimi all'interno dei gruppi di età.

Schreiber et al. hanno riportato che le pazienti di età pari o superiore a 76 anni avevano meno probabilità di ricevere regimi a base di antraciclina e taxani. Ciò era probabilmente dovuto a preoccupazioni riguardanti la tossicità del trattamento.

L'uso ridotto della terapia sistemica era indipendentemente associato all'aumento dell'età e alle comorbidità. Ciò può riflettere rischi più elevati di ospedalizzazione durante e dopo il trattamento. Guo et al. hanno riscontrato miglioramenti nella sopravvivenza globale e nella sopravvivenza cancro-specifica con la terapia sistemica adiuvante nelle donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo. Tuttavia, i benefici sulla sopravvivenza cancro-specifica non sono stati osservati nei tumori in stadio iniziale (T1a/b) o nelle pazienti di età superiore a 80 anni.

Risultati chiave: confronti per età ed esiti

Nel complesso, gli esiti non hanno mostrato differenze significative tra le donne di età pari o superiore a 70 anni e le donne di età inferiore a 70 anni a un follow-up mediano di 46 mesi. Il follow-up mediano significa che la metà delle pazienti è stata seguita per un periodo più lungo di questo tempo e l'altra metà per un periodo più breve.

Le donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo presentavano caratteristiche meno aggressive. Queste caratteristiche includevano un Ki67 più basso, un recettore degli androgeni più alto e un'espressione di Bcl2 più alta. Il Ki67 è un marcatore della velocità con cui le cellule tumorali si dividono. Un Ki67 più basso significa una divisione cellulare più lenta. Anche un'espressione più alta del recettore degli androgeni e di Bcl2 è associata a un comportamento tumorale meno aggressivo.

Gli autori hanno notato che la mancanza di miglioramenti complessivi degli esiti per le donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo dopo il trattamento potrebbe non essere dovuta esclusivamente all'assenza di recettori bersagliabili. La biologia intrinseca nelle pazienti anziane potrebbe essere relativamente favorevole. Invece, i bias di selezione del trattamento contro il trattamento attivo dovuti a fattori legati all'età potrebbero contribuire in modo sostanziale.

Implicazioni cliniche: cosa significa per le pazienti

Questa revisione ha diverse importanti implicazioni per le donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo e per i loro team di cura.

In primo luogo, la chirurgia conservativa della mammella più radioterapia è stata associata a una migliore sopravvivenza globale e sopravvivenza cancro-specifica rispetto alla mastectomia con o senza radioterapia. Lo studio di Mburu et al. ha rilevato che l'incidenza cumulativa di morte a 5 anni era dell'8,35% per la chirurgia conservativa della mammella più radioterapia, rispetto al 18,56% per la mastectomia e al 36,02% per la mastectomia più radioterapia. Ciò suggerisce che la chirurgia conservativa della mammella seguita da radioterapia potrebbe essere l'approccio preferito per molte donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo in stadio iniziale.

In secondo luogo, la mancanza di radioterapia dopo chirurgia conservativa della mammella era correlata a esiti peggiori. Lo studio di Mburu et al. ha rilevato che la sola chirurgia conservativa della mammella aveva un'incidenza cumulativa di morte a 5 anni del 20,44%, rispetto all'8,35% per la chirurgia conservativa della mammella più radioterapia. Inoltre, la chirurgia conservativa della mammella senza radioterapia ha visto un raddoppio dei tassi futuri di mastectomia a causa della recidiva locoregionale.

In terzo luogo, la terapia sistemica era associata a esiti migliori nelle donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo. Tutti gli studi inclusi hanno dimostrato associazioni tra terapia sistemica adiuvante ed esiti migliori. Tuttavia, i benefici non sono stati osservati nei tumori in stadio iniziale (T1a/b) o nelle pazienti di età superiore a 80 anni.

In quarto luogo, le donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo avevano maggiori probabilità di ricevere radioterapia rispetto alla terapia sistemica. La mancanza di radioterapia era correlata a esiti peggiori. Questo risultato suggerisce che la radioterapia potrebbe essere sottoutilizzata in questa popolazione.

In quinto luogo, le decisioni terapeutiche dovrebbero essere basate sulla biologia e guidate da un approccio multidisciplinare, olistico e centrato sulla paziente. Questo approccio dovrebbe considerare attentamente le comorbidità, lo stato funzionale, il supporto sociale e le preferenze della paziente. Gli autori sottolineano che l'età da sola non dovrebbe determinare il trattamento. Invece, le caratteristiche biologiche del tumore e la salute generale della paziente dovrebbero guidare le decisioni.

Gli autori notano anche che l'uso appropriato delle terapie può essere influenzato da errate valutazioni soggettive della fragilità da parte dei clinici. Ciò evidenzia la necessità di strumenti oggettivi di misurazione della fragilità. L'integrazione di questi strumenti con altri fattori rilevanti garantisce che le decisioni terapeutiche diano priorità alle caratteristiche biologiche della malattia.

Limitazioni: cosa lo studio non ha potuto dimostrare

Questa revisione sistematica presenta diverse limitazioni che pazienti e clinici dovrebbero considerare.

In primo luogo, la ricerca non ha prodotto studi randomizzati controllati. La maggior parte degli studi inclusi erano studi di coorte retrospettivi. Gli studi retrospettivi esaminano dati esistenti. Non possono dimostrare causa ed effetto. Possono solo mostrare associazioni.

In secondo luogo, la maggior parte degli studi è stata valutata come avente un rischio di bias complessivo moderato. Le preoccupazioni comuni includevano il confondimento e il bias di selezione. Il confondimento significa che altri fattori potrebbero spiegare i risultati. Il bias di selezione significa che i gruppi confrontati potrebbero differire in modi importanti. Questi bias erano principalmente dovuti a fattori non misurati come la fragilità e le comorbidità.

In terzo luogo, è possibile una potenziale duplicazione dei dati. Sei studi hanno utilizzato il database SEER e vi era una potenziale sovrapposizione con il National Cancer Database (NCDB). Due studi SEER, con una dimensione campionaria combinata di 18.000, coprivano periodi sovrapposti. Ciò solleva preoccupazioni circa la duplicazione dei dati.

In quarto luogo, non tutti gli studi hanno specificato chiaramente i volumi bersaglio della radioterapia, se è stato applicato un boost, o la dose e il frazionamento. Tutti questi fattori sono noti per essere significativi per gli esiti, inclusi gli esiti del carcinoma mammario e la tossicità.

In quinto luogo, lo studio di Zhong et al. non si è concentrato esclusivamente sul carcinoma mammario triplo negativo e non ha corretto per l'impatto della terapia sistemica. Ciò indica che alcune pazienti sottoposte a chirurgia conservativa della mammella potrebbero aver ricevuto anche la terapia sistemica.

In sesto luogo, uno studio con una dimensione campionaria più piccola (n=1.138) non ha osservato alcun beneficio in termini di sopravvivenza dalla radioterapia nelle donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo. Le differenze nei risultati potrebbero essere attribuite a una potenza statistica limitata, a variazioni nei sottotipi tumorali o a differenze regionali nei regimi di trattamento.

In settimo luogo, la revisione era limitata agli studi in lingua inglese. Ciò potrebbe introdurre un bias linguistico.

In ottavo luogo, la revisione ha escluso i case report e gli studi che coinvolgevano pazienti di sesso maschile. Ciò limita la generalizzabilità dei risultati.

Raccomandazioni per Pazienti e Famiglie

Sulla base di questa revisione, le donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo e le loro famiglie dovrebbero considerare quanto segue:

1. Discutete l'intera gamma di opzioni terapeutiche con il vostro team di cura. Ciò include la chirurgia conservativa della mammella più radioterapia, la mastectomia con o senza radioterapia e la terapia sistemica.
2. Chieda informazioni sui potenziali benefici e rischi di ciascuna opzione di trattamento. La revisione ha rilevato che la chirurgia conservativa della mammella associata a radioterapia era correlata a una migliore sopravvivenza globale e a una migliore sopravvivenza cancro-specifica per il tumore della mammella rispetto alla mastectomia.
3. Discutete il ruolo della radioterapia dopo la chirurgia conservativa della mammella. La revisione ha rilevato che la mancanza di radioterapia era correlata a esiti peggiori.
4. Chiedete informazioni sulle opzioni di terapia sistemica. La revisione ha rilevato che la terapia sistemica era associata a esiti migliori nelle donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo. Tuttavia, i benefici non sono stati osservati nei tumori in stadio iniziale (T1a/b) o nelle pazienti di età superiore a 80 anni.
5. Richiedete una valutazione obiettiva del vostro stato di salute generale, incluse comorbidità, stato funzionale e fragilità. Gli autori sottolineano che le decisioni terapeutiche dovrebbero essere basate sulla biologia e guidate da un approccio multidisciplinare, olistico e centrato sul paziente.
6. Discutete il vostro supporto sociale e le vostre preferenze personali con il vostro team di cura. Questi fattori dovrebbero essere attentamente considerati nelle decisioni terapeutiche.
7. Chiedete se un team multidisciplinare è coinvolto nella vostra cura. Gli autori raccomandano un approccio multidisciplinare che includa il contributo di chirurghi, radioterapisti oncologi, oncologi medici e specialisti in geriatria.

Gli autori concludono che le decisioni terapeutiche dovrebbero essere basate sulla biologia e guidate da un approccio multidisciplinare, olistico e centrato sul paziente. Questo approccio dovrebbe considerare attentamente le comorbidità, lo stato funzionale, il supporto sociale e le preferenze del paziente. L'età da sola non dovrebbe determinare il trattamento.

Domande Frequenti

Ho 78 anni e mi è stato appena diagnosticato un carcinoma mammario triplo negativo in stadio iniziale. La mia età significa che dovrei ricevere un trattamento meno aggressivo?

La revisione ha concluso che le decisioni terapeutiche dovrebbero essere basate sulla biologia del tumore piuttosto che sull'età da sola. Ha rilevato che le donne anziane hanno spesso una biologia tumorale più favorevole, ma ricevono un trattamento meno aggressivo. Le decisioni dovrebbero coinvolgere un approccio multidisciplinare e centrato sul paziente che consideri le comorbidità, lo stato funzionale, il supporto sociale e le vostre preferenze. Chiedete al vostro team di cura una valutazione obiettiva della fragilità.

Quali opzioni chirurgiche descrive la revisione per le donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo in stadio iniziale?

La revisione ha confrontato la chirurgia conservativa della mammella più radioterapia con la mastectomia, con o senza radioterapia. In due studi SEER su circa 18.000 donne, la chirurgia conservativa della mammella più radioterapia è stata associata a una migliore sopravvivenza globale e cancro-specifica rispetto alla mastectomia. Uno studio più piccolo non ha riscontrato differenze significative nella sopravvivenza libera da malattia tra determinati approcci chirurgici, ma non si è concentrato esclusivamente sul carcinoma mammario triplo negativo.

Cosa significa per me l'incidenza di morte dell'8,35% rispetto al 18,56%?

In uno studio SEER su donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo, l'incidenza cumulativa di morte a 5 anni è stata dell'8,35% dopo chirurgia conservativa della mammella più radioterapia, rispetto al 18,56% dopo mastectomia. Si tratta di medie di gruppo provenienti da quello studio, non di previsioni individuali. Il Suo rischio personale dipende dallo stadio del tumore, dalla biologia, dallo stato di salute generale e dal trattamento che riceve.

La radioterapia è necessaria dopo la chirurgia conservativa della mammella?

La revisione ha rilevato che l'omissione della radioterapia dopo chirurgia conservativa della mammella era correlata a esiti peggiori. In uno studio SEER, la sola chirurgia conservativa della mammella presentava un'incidenza cumulativa di morte a 5 anni del 20,44%, rispetto all'8,35% con la radioterapia. L'omissione della radioterapia era inoltre associata a un raddoppio dei tassi futuri di mastectomia dovuti a recidiva locoregionale. Discuta il ruolo della radioterapia con la Sua équipe di cura.

La terapia sistemica aiuta le donne anziane con carcinoma mammario triplo negativo?

Undici studi di coorte retrospettivi che includevano più di 57.000 pazienti di età pari o superiore a 65 anni hanno riscontrato associazioni tra terapia sistemica adiuvante ed esiti migliori. Tuttavia, non sono stati osservati benefici in termini di sopravvivenza cancro-specifica nei tumori in stadio iniziale T1a/b o nelle pazienti di età superiore a 80 anni. La terapia sistemica può causare tossicità che può essere meno tollerabile nelle donne anziane con comorbidità, politerapia o fragilità.

Quali sono i rischi della terapia sistemica per le donne anziane?

La revisione osserva che la terapia sistemica può portare a tossicità che può essere meno tollerabile nelle donne anziane. Questa tossicità può compromettere sostanzialmente la qualità della vita a causa di comorbidità, politerapia e fragilità. Il ridotto utilizzo della terapia sistemica era indipendentemente associato all'aumento dell'età e alle comorbidità, riflettendo forse rischi più elevati di ospedalizzazione durante e dopo il trattamento. Discuta i potenziali benefici e rischi con la Sua équipe di cura.

Dovrei richiedere una valutazione della fragilità prima di decidere il trattamento?

Sì. La revisione afferma che l'uso appropriato delle terapie può essere influenzato da valutazioni soggettive errate della fragilità da parte dei clinici. Sottolinea la necessità di strumenti oggettivi di misurazione della fragilità. L'integrazione di questi strumenti con altri fattori rilevanti garantisce che le decisioni terapeutiche diano priorità alle caratteristiche biologiche della malattia. Chieda alla Sua équipe di cura una valutazione oggettiva del Suo stato di salute generale, incluse comorbidità, stato funzionale e fragilità.

Ho 74 anni e mi è stato appena diagnosticato un carcinoma mammario triplo negativo in stadio iniziale — dovrei richiedere un secondo parere prima di acconsentire all'intervento chirurgico?

Un secondo parere può aiutare a confermare se la chirurgia conservativa della mammella più radioterapia è appropriata per Lei, poiché questo approccio è stato associato a una migliore sopravvivenza globale e cancro-specifica rispetto alla mastectomia nelle donne anziane. Può anche chiarire se è inclusa la radioterapia dopo la chirurgia conservativa della mammella, poiché la sua omissione era correlata a esiti peggiori. Poiché le decisioni terapeutiche dovrebbero basarsi sulla biologia del tumore piuttosto che sull'età da sola, una revisione indipendente della Sua patologia e del Suo stato di salute può supportare un piano multidisciplinare e centrato sulla paziente. Diagnostic Detectives Network fornisce secondi pareri esperti indipendenti.

Fonte delle informazioni

Original article title: Treatment strategies for triple-negative primary breast cancer in older women: a systematic review.

Authors: Buraq Ahmed, BA; Qutaiba Al-Khames Aga, PhD; Kwok-Leung Cheung, DM, FACS; Jana de Boniface, MD, PhD; Michael Gnant, MD; Maria-Joao Cardoso, MD, PhD; Emad Rakha, PhD; Thiraviyam Elumalai, MD; Nadia Harbeck, MD, PhD; Orit Kaidar-Person, MD, PhD; Amit Agrawal, MS, DM

Publication: JNCI Cancer Spectrum, 2025, Volume 9, Issue 3, pkaf049

DOI: https://doi.org/10.1093/jncics/pkaf049

Advance Access Publication Date: May 15, 2025

Author affiliations: University of Cambridge, Cambridge, United Kingdom; Cambridge University Hospitals, Cambridge, United Kingdom; University of Waterloo, Waterloo, Canada; University of Nottingham, Derby, United Kingdom; Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden; Capio St Göran's Hospital, Stockholm, Sweden; Medical University of Vienna, Vienna, Austria; Austrian Breast & Colorectal Cancer Study Group, Vienna, Austria; Champalimaud Foundation and Lisbon University Faculty of Medicine, Lisbon, Portugal; Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, United Kingdom; LMU University Hospital, Munich, Germany; Sheba Tel Hashomer, Ramat Gan, Israel; Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Corresponding author: Amit Agrawal, MS, DM, FRCS, Cambridge University Hospitals, Hills Rd, Cambridge CB2 0QQ, United Kingdom

Nota: Questo articolo divulgativo per i pazienti si basa su ricerche sottoposte a revisione paritaria. L'articolo originale è un articolo ad accesso aperto distribuito secondo i termini della Creative Commons Attribution License, che consente il riutilizzo, la distribuzione e la riproduzione illimitati su qualsiasi supporto, a condizione che l'opera originale sia correttamente citata.