乳腺癌手术的新方法：关于新辅助治疗后治疗的须知要点

目录

• 要点
• 了解局部晚期乳腺癌
• 医生如何评估治疗反应
• 可以完全省略手术吗？
• 保乳手术：安全的选择吗？
• 新辅助治疗后的即刻乳房重建
• 新辅助治疗后的腋窝淋巴结管理
• 何时可以避免完整淋巴结清扫？
• 临床意义：这对患者意味着什么
• 研究的局限性
• 给患者的建议
• 信息来源
• 常见问题

要点

• 超过30%的HER2阳性和三阴性乳腺癌患者在新辅助治疗后达到病理学完全缓解。
• 对于对新辅助治疗反应良好的精选局部晚期乳腺癌患者，保乳手术似乎是安全的。
• 即刻重建通常是安全的，但对于肿瘤大于3厘米或炎性乳腺癌的患者需谨慎。
• 对于治疗后阳性淋巴结转为阴性的患者，前哨淋巴结活检可能取代完整的淋巴结清扫。
• 对于既需要重建又需要放疗的患者，术前接受放疗可以缩短整体治疗时间。

了解局部晚期乳腺癌

局部晚期乳腺癌（LABC）是指肿瘤在乳腺内显著增大或已扩散至邻近组织和淋巴结，但尚未扩散至远处器官的癌症。传统上，这些属于 III 期癌症，若不先通过全身性治疗缩小肿瘤，则无法仅靠手术进行治疗。这类癌症具有较高的复发和转移风险，但如果医生能够实现良好的疾病局部控制，它们仍然可以被治愈。

尽管常规筛查项目使 LABC 在发达国家相对少见，但在发展中国家它仍然是一个重大挑战。例如，在印度，47% 的乳腺癌患者在初诊时已处于 III 期——这一惊人的统计数据凸显了该疾病的全球负担。

近年来，治疗格局发生了巨大变化。得益于双 HER2 阻断（靶向人表皮生长因子受体 2 蛋白）和基于铂类的新辅助化疗，病理学完全缓解（pCR，即切除的组织中无癌细胞残留）率在 HER2 阳性和三阴性乳腺癌（TNBC）患者中已增至 30% 以上。随着乳腺癌治疗理念从“最大耐受治疗”转向“最小有效治疗”，医生们越来越多地询问 LABC 患者是否有更安全、范围更小的手术选择。

医生如何评估治疗反应

评估肿瘤在术前对新辅助全身治疗（NST）的反应对于制定个性化手术计划至关重要。当患者达到临床完全缓解（cCR，即通过体格检查或影像学无法检测到癌症）时，医生甚至可能考虑完全跳过手术，尽管这仍存在极大争议。

磁共振成像（MRI）是目前预测 pCR 和识别残留疾病最准确的影像方法，优于体格检查、超声和乳腺 X 线摄影。然而，MRI 远非完美。由于纤维化（瘢痕样组织）、坏死（死亡）肿瘤或良性肿块，它可能会高估残留疾病。相反，在无明显肿块病变、浸润性小叶癌、激素受体阳性（HR+）肿瘤、非同心缩小模式（肿瘤不均匀缩小）、抗血管生成治疗影响或影像上晚增强灶的情况下，它可能会低估疾病。

关键在于，MRI 的准确性因乳腺癌亚型而异。在三阴性乳腺癌中敏感性最高，在 HR+/HER2− 亚型中最低。由于仅靠影像学不足够，研究人员探索了影像引导微创活检（MIB）技术——包括核心针穿刺活检（CNB）、真空辅助活检（VAB）和细针穿刺抽吸（FNA）——以确定乳腺是否在 NST 后达到 pCR。

Sutton 及其同事的一项研究发现，MRI 引导的 VAB 可将预测 pCR 的准确性提高至 95%。然而，van Hemert 及其同事的另一项研究发现，在活检过程中经常漏测仅 4–7 mm 的小残留病灶。一项涉及 1,030 名乳腺癌患者的九项试验的荟萃分析发现，虽然 MIB 的特异性很高，但其敏感性有限。具体而言，合并敏感性为 0.72（95% 置信区间：0.61–0.81），合并特异性为 0.99（95% CI：0.89–1.00）。用通俗的话来说：如果 MIB 说存在癌症，那几乎肯定是正确的（特异性 99%）；但如果 MIB 说没有癌症，那么实际上漏掉小残留癌症的概率约为 28%。

可以完全省略手术吗？

此前回顾性研究探讨了达到 cCR 或 pCR 的患者是否可以豁免乳腺手术。Ring 和 Clouth 的研究纳入了 III 期乳腺癌患者，发现省略乳腺手术似乎不会影响长期生存结果。然而，作者指出，没有研究专门检查 LABC 患者的手术豁免情况。

由 MD Anderson 癌症中心领导的多中心 II 期临床试验（NCT02945579）目前正在探索 NST 后省略手术的可能性——但值得注意的是，它排除了 LABC 患者，反映了对这种更晚期疾病方法的持续不确定性。

关于 pCR 对患者意味着什么存在重要争论。发表在 The Lancet 上的一项合并分析显示，达到 pCR 的患者享有改善的长期生存率。然而，最近对 54 项临床研究的一项荟萃分析发现，pCR 与无病生存期（DFS，即无癌症复发的时间）和总生存期（OS）之间仅存在弱关联。该荟萃分析得出结论，pCR 不应作为乳腺癌 NST 试验的主要终点。目前，尚无方法能在不手术的情况下准确评估活体患者的 pCR，即使是达到 pCR 的 LABC 患者也尚未豁免手术。

保乳手术：一个安全的选择吗？

最紧迫的问题之一是，对于对 NST 反应良好的 LABC 患者，保乳手术（BCS）——仅切除肿瘤及周围组织边缘而非整个乳房——是否安全。BCS 的关键要素是获得阴性病理切缘（切除组织的边缘无癌细胞）。这很大程度上取决于对肿瘤缩小模式的理解。

Wang 及其同事将 NST 后的残留肿瘤形态分为三类：

• 孤立残留肿瘤——最常见的模式，见于 61% 的病例，肿瘤呈同心缩小（从外向内均匀缩小）
• 多灶性和斑片状模式——见于 33% 的病例，肿瘤细胞以散在斑块形式残留
• 伴有卫星灶的主要病灶 — 见于6%的病例

原发肿瘤的大小直接影响其缩小模式。较大的肿瘤更常表现为非同心性缩小，这使得获得阴性切缘变得复杂。因此，在新辅助治疗（NST）后进行保乳手术（BCS）在理论上主要局限于发生同心性缩小的肿瘤。对于乳房同一象限内的多发病灶，有时仍可尝试进行保乳手术。

Bi及其同事利用残留肿瘤的3D MRI重建进行研究，提出在新辅助治疗（NST）后，如果最长肿瘤直径缩小50%且残留尺寸≤2 cm，患者可能有资格接受保乳手术（BCS）。在中位随访77个月后，这些患者的复发或转移率仅为7.1% — 表明该方法能够识别出保乳手术相对安全的人群。

关于手术切缘，美国国家综合癌症网络（NCCN）和圣加仑共识将新辅助治疗（NST）后保乳手术（BCS）的阴性切缘定义为“肿瘤未接触墨水” — 这与未经新辅助治疗的保乳手术标准相同。然而，2022年发表在《英国医学杂志》上的一项荟萃分析对此标准提出了挑战。该分析发现，与阴性切缘（≥2 mm）相比，切缘接近（定义为肿瘤接触墨水但无少于2 mm的清晰组织）与局部复发和转移风险较高相关，即使在调整了辅助化疗和放疗的影响后也是如此（P < 0.001）。这一发现引发了人们对“肿瘤未接触墨水”标准是否足以适用于新辅助治疗后的保乳手术的真正担忧。

在几项回顾性研究中，局部晚期乳腺癌（LABC）患者在新辅助治疗（NST）后进行保乳手术（BCS）的比例范围为12.5%至43.4%。对于对新辅助治疗反应良好的局部晚期乳腺癌患者，保乳手术在肿瘤学上是安全的。更常被选择进行保乳手术的患者包括较年轻的女性、肿瘤较小的患者以及达到病理学完全缓解（pCR）的患者。此外，与新辅助治疗后接受乳房切除术的患者相比，新辅助治疗-保乳手术组患者中HER2阳性/激素受体阴性或三阴性乳腺癌以及非浸润性小叶癌的比例更高。

Sun及其同事对16项研究的荟萃分析发现，保乳手术组和乳房切除术组之间的无局部复发生存期（LRFS）无显著差异（P = 0.26）。然而，保乳术组的无病生存期和总生存期实际上更高（P < 0.01）。这可以用保乳术患者中观察到的较高病理学完全缓解（pCR）率来解释，因为pCR与改善的预后相关。虽然这些结果表明对于对新辅助治疗反应良好的局部晚期乳腺癌患者，保乳手术是安全的，但所有引用的研究均为回顾性研究，因此仍需要高质量的前瞻性证据来确凿证实这些结论。

新辅助治疗后的即刻乳房重建

对于无法接受保乳手术的患者，乳房重建提供了获得更美观乳房形态的机会，并有助于减轻全乳房切除术的一些负面心理影响。与延迟重建相比，即刻重建（IR）与更高的身体和心理满意度相关，希望进行重建的患者可以选择即刻重建，而不会损害安全性。

几种外科技术允许进行即刻重建，包括保留乳头的、保留皮肤的和皮肤减容的乳房切除术。保留乳头的乳房切除术要求乳头乳晕复合体后方切缘阴性。虽然缺乏证实保留乳头乳房切除术联合重建肿瘤学安全性的确凿证据，但多项回顾性研究表明，新辅助治疗后的即刻重建不会增加局部复发风险或损害长期生存率。

Meli及其同事发现，接受与不接受新辅助治疗的保留乳头乳房切除术患者之间，局部复发或生存率无显著差异，表明即刻重建是一个可行且安全的选择。同样，Wu及其同事发现，新辅助治疗后接受即刻重建的患者与未接受重建的患者之间，长期预后（包括5年无局部复发生存期、无病生存期或总生存期）无显著差异。这进一步证实了即刻重建的安全性和可取性。

然而，建议保持谨慎。Song及其同事发现，接受即刻重建的肿瘤超过3 cm的患者，其5年无病生存期低于未接受重建的患者，表明即刻重建可能更适合较小的肿瘤（≤3 cm）。对于T4期乳腺癌 — 特别是炎性乳腺癌 — Pawloski及其同事发现，即刻重建显著增加了术后并发症的可能性并延迟了放疗的开始时间，通常延迟超过8周。由于这些并发症以及观察到在4.2年的中位随访期内首次复发的平均时间为18个月，该研究建议在这些高风险病例中将重建推迟至手术后至少18个月。

Wu及其同事报告称，对新辅助治疗反应不佳的患者中，接受保留乳头或保留皮肤即刻重建的患者与仅接受乳房切除术的患者之间，无局部复发生存期、无病生存期或总生存期无显著差异。这表明新辅助治疗的反应不应成为选择即刻重建的唯一决定因素。一项涉及3,249名患者的17项研究的荟萃分析考察了新辅助治疗对与即刻重建相关的术后并发症的影响。该分析发现，新辅助治疗并未显著提高术后并发症的整体风险（P = 0.34）。然而，它确实显示植入物或扩张器丢失率有统计学意义的增加（P = 0.03）。这意味着虽然新辅助治疗并未广泛提高并发症风险，但它可能特别增加了与植入物相关问题的风险。

人们普遍同意，乳房切除术后放疗（PMRT）会导致皮肤变色和乳头乳晕复合体缩小。肿瘤整形乳腺联盟2022年的建议普遍认为，PMRT会增加所有形式植入物乳房重建的并发症风险。大多数专家一致认为，与植入物重建相比，即刻自体（使用患者自身组织）重建后，PMRT的整体长期并发症风险较低。

为了避免在即刻重建后延迟放疗，有人提出了“反向顺序”（RS）方法：新辅助治疗，随后是术前放疗，然后是乳房切除术和即刻重建。Paillocher及其同事研究了111名接受这种RS方法的患者，中位随访期为31.6个月。5年无病生存率为93.2%，总生存率为98.3%，患者满意度高（评分为20分中的17分）。在RS组中，放疗在新辅助治疗结束后仅4周即可进行，而在标准顺序（SS）组中，即刻自体背阔肌乳房重建在新辅助治疗后放疗结束后的6–8周方可进行。RS方法显著缩短了整体治疗时间。

Maire及其同事比较了使用带或不带植入物的自体背阔肌皮瓣的RS和SS方法。在中位随访期61.7个月时，两组之间在总生存期（P = 0.44）或无复发生存期（P = 0.30）方面无显著差异。术后发病率也无显著差异（P = 0.51）。在RS组中，从放疗结束到手术的平均时间为5.9周，而在SS组中，从手术到开始放疗的时间为8.4周 — 治疗时间大幅缩短（P < 0.001）。一项正在进行的单臂临床试验（NCT05412225）正在进一步调查局部晚期乳腺癌患者在新辅助治疗后接受术前放疗 followed by 全乳房切除术和自体即刻重建，旨在避免重建后放疗的延迟。

对于考虑重建的局部晚期乳腺癌患者，医生应确保他们充分了解该过程、风险和益处，并对手术结果有清晰的期望。最初肿瘤较大的患者应对即刻重建保持高度谨慎。对于T4期疾病，特别是炎性乳腺癌，不建议进行即刻重建。希望进行重建且需要放疗的患者可能受益于在新辅助治疗后于手术前接受放疗，以缩短整体治疗时间，同时保留重建后的乳房美学效果。

新辅助治疗后的腋窝淋巴结管理

新辅助治疗的使用从根本上改变了医生对腋下淋巴结（腋窝淋巴结）的管理方式。传统上，对于临床阳性淋巴结（cN+）的所有患者，都会进行腋窝淋巴结清扫术（ALND） — 即手术切除腋窝中的大部分淋巴结。近期的努力探索了侵入性较小的替代方案，旨在在保持肿瘤学安全性的同时减少手术发病率（包括淋巴水肿，即手臂肿胀）。

一项对33项研究的荟萃分析显示，初始淋巴结阳性（cN+）的患者在新辅助治疗（NST）后，腋窝淋巴结病理学完全缓解（pCR）率因乳腺癌亚型而异：

• HR阴性/HER2阳性（激素受体阴性，HER2阳性）：60%的病理学完全缓解率
• HR+/HER2+：45%的病理学完全缓解率
• HR−/HER2−（三阴性乳腺癌）：48%的病理学完全缓解率
• HR+/HER2−：18%的病理学完全缓解率（最低）

这表明，HER2阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌患者——这两类亚型最有可能实现腋窝淋巴结清除——可能是进行范围较小的腋窝手术的最佳候选者。

荷兰癌症登记处的数据显示，2006年至2016年间临床实践发生了显著变化。新辅助治疗后（NST），初始腋窝淋巴结阴性（cN0）患者接受前哨淋巴结活检（SLNB）的比例从33%上升至62%——该手术仅切除引流乳房的少数几个“前哨”淋巴结。同时，cN+患者接受腋窝淋巴结清扫术（ALND）的比例大幅下降，从99%降至63%（P < 0.01）。这反映了现实世界中向更具微创性方法的显著转变。

然而，欧洲乳腺癌外科试验研究者协会（EUBREAST）于2020年进行的一项全球调查突显了专家在NST后腋窝管理方面的重大分歧。争议的关键点包括：对于治疗后阳性淋巴结转为阴性的患者（cN+→ypN0），是否可以省略ALND；以及如何管理前哨淋巴结仅显示孤立肿瘤细胞（ypN0[i+]）或微转移（ypN1[mi]）的患者——后者是仅在显微镜下可见的微小癌细胞簇。

大型临床试验的数据发现，NST可能会增加SLNB的“假阴性率”（FNR），即SLNB遗漏了其他淋巴结中实际存在的癌症。这是因为NST可能改变腋窝淋巴引流模式、破坏淋巴结构并诱导纤维化。多项荟萃分析证实，使用双示踪剂采样（两种不同的染料/标记物）并切除至少三个前哨淋巴结可有效降低假阴性率。此外，一种称为靶向腋窝清扫术（TAD）的策略——在开始NST之前对活检阳性的淋巴结进行标记，然后在手术期间连同前哨淋巴结一起切除这些特定的标记淋巴结——已被证明能有效降低FNR。安德森癌症中心的研究显示，仅SLNB的假阴性率为10.1%，而SLNB联合TAD仅为1.4%（P = 0.03），准确性显著提高。

何时可以避免完全淋巴结切除？

阳性淋巴结转为阴性（cN+→ypN0）的患者是否可以安全地跳过ALND，在临床指南中仍有些争议。几项回顾性研究提供了令人安心的数据：

Barrio及其同事分析了610名被诊断为cN1（一个至三个淋巴结中有癌症）的患者队列。在达到ypN0（治疗后淋巴结阴性）的患者中，91%仅接受了SLNB。其中42%的患者切除了三个或更多前哨淋巴结，70%接受了区域淋巴结放疗（RNI）——即对淋巴结区域进行放射治疗。在中位随访期为40个月时，仅一名患者出现腋窝复发，值得注意的是该患者未接受RNI。这项研究表明，具有三个或更多阴性前哨淋巴结的cN1→ypN0患者可能不需要ALND。

Tinterri及其同事研究了291名在SLNB后为ypN0的患者，其中包括131名最初为cN0的患者和160名cN+患者。在中位随访期为43个月时，cN0患者的腋窝淋巴结复发率为2.3%，cN+患者为1.3%——两组均非常低。cN0组和cN+组之间，以及接受SLNB与ALND的患者之间，无病生存期（DFS）或总生存期（OS）均无显著差异。

Kahler及其同事分析了688名在SLNB后为ypN0的患者，中位随访期为9.2年——这是该领域最长的随访期之一。他们观察到cN0患者的腋窝复发率为1.8%，cN1-2患者为1.5%，各组之间的DFS或OS无显著差异。

这些回顾性研究一致表明，cN+→ypN0患者不一定需要ALND。然而，存在局限性。Tinterri的研究缺乏关于cN+患者的详细信息，而Kahler的研究仅包含12例cN2（更广泛的淋巴结疾病）病例。

相比之下，Park及其同事分析了国家癌症数据库中22,156名cN2-3患者的数据。其中，2,190名（9.9%）接受了SLNB，而大多数（19,966名）接受了ALND。在调整相关因素后，研究发现与SLNB相比，ALND实际上与降低的死亡风险相关——即使在达到病理学完全缓解的患者中也是如此。这一发现为上述更乐观的研究提供了重要的制衡作用，表明对于淋巴结疾病更晚期的患者（cN2-3），ALND可能仍能提供生存获益。

在Lim及其同事的一项研究中，分析了477名cN1→ypN0的患者。在中位随访期为65个月时，与仅接受SLNB的患者相比，接受ALND的患者DFS（P = 0.011）和OS（P = 0.0476）更差。然而，ALND组中包含更多肿瘤较大的患者（T3-4）。当研究人员仅查看较小肿瘤（cT1-2）的患者时，ALND组和SLNB组之间的DFS或OS无显著差异。这表明，对于原发肿瘤较小的患者，可能适合采用更具微创性的手术。

AXSANA试验——一项大型多中心前瞻性研究——旨在到2030年总共招募3,000名患者。其目的是评估在淋巴结阳性患者中各种手术技术（包括ALND、SLNB和TAD）的可行性和安全性。该试验的结果对于用高质量的前瞻性数据解决这些问题至关重要。

关于前哨淋巴结中存在孤立肿瘤细胞（ypN0[i+]）或微转移（ypN1[mi]）的患者，国际多中心回顾性OPBC-05/ICARO研究检查了583名ypN0(i+)患者。其中，182名接受了ALND，401名未接受。在接受ALND的患者中，30%被发现还有额外的阳性淋巴结。然而，接受ALND与未接受ALND的患者之间，局部无复发生存期、总生存期或无病生存期的5年率均无显著差异。该研究得出结论，对于这类患者群体，常规ALND可能并非必要。另一项关于新辅助内分泌治疗后ypN0(i+)和ypN1(mi)患者的研究同样发现，接受ALND与未接受ALND的患者之间在结果方面无显著差异。

现有研究关于ypN0(i+)和ypN1(mi)患者是否可以豁免ALND存在相互矛盾的结果。在EUBREAST调查中，专家意见 notably 分裂：32.3%的专家建议对ypN0(i+)患者不进行额外治疗，而33.1%的建议区域淋巴结放疗。对于ypN1(mi)患者，34.8%的专家推荐ALND，而30.4%倾向于RNI。然而，2021年圣加仑会议的主流观点倾向于对这些患者进行区域淋巴结放疗。

临床意义：这对患者意味着什么

对于局部晚期乳腺癌患者，这些发现指向一个日益个性化的手术决策时代。关键要点是：

• 治疗反应至关重要：对新辅助治疗（NST）产生强烈反应的患者——尤其是HER2阳性或三阴性乳腺癌患者——可能有更多的手术选择，包括保乳手术和即刻重建。
• 少即是多：对于经过新辅助治疗后淋巴结由阳转阴的特定患者，前哨淋巴结活检（特别是切除三个或更多淋巴结时，或进行靶向腋窝清扫）可能是全腋窝清扫的安全替代方案，从而降低淋巴水肿和其他并发症的风险。
• 时机创新：反向顺序方法——即在手术前进行放疗——可能帮助需要同时接受重建和放疗的患者更快完成治疗，且不损害治疗效果。
• 并非适用于所有人：肿瘤较大（超过3厘米）、T4期疾病或炎性乳腺癌的患者应对即刻重建持谨慎态度，因为并发症风险和治疗延迟似乎更高。
• 手术决策影响生存期：保乳手术与乳房切除术之间，或前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫术之间的选择，似乎与长期生存结果的差异相关——尽管这反映的是手术本身还是针对每种方法选择的患者的潜在生物学特性，目前尚不清楚。

研究的局限性

本综述的作者坦诚地指出了证据基础的局限性。关于局部晚期乳腺癌患者在经新辅助治疗后接受保乳手术、即刻重建和腋窝管理的多数研究均为回顾性研究——它们回顾患者病历，而非将患者随机分配至不同治疗方案。回顾性研究存在选择偏倚：接受保乳手术或前哨淋巴结活检的患者可能本身具有更有利的特征（如年龄较轻、肿瘤较小、对治疗反应更好），这可以解释这些组别中观察到的较好结果。

其他局限性包括：

• 尚无研究专门考察在局部晚期乳腺癌患者中完全省略手术的情况——针对此问题的现有试验已将此类人群排除在外。
• 目前，MRI和微创活检技术尚无法完美预测病理学完全缓解（pCR），特别是会遗漏4–7毫米的小残留病灶。
• 经新辅助治疗后保乳手术的“肿瘤无墨染”切缘标准受到2022年一项大型荟萃分析的质疑，但缺乏确立替代标准的高级别证据。
• 在新辅助治疗背景下保乳手术的最佳切缘宽度仍不确定。
• 部分研究纳入的晚期淋巴结疾病患者极少（例如一项研究中仅有12例cN2病例），限制了对此高风险群体得出结论的能力。
• 结果存在冲突——特别是关于全腋窝淋巴结清扫术在cN2-3期患者中的价值——这表明基于现有证据无法提供“一刀切”的建议。

给患者的建议

基于本综述，以下是针对面临局部晚期乳腺癌新辅助治疗后手术决策的患者的实际考量：

1. 与您的外科团队讨论您对新辅助治疗的个体反应。您的具体肿瘤反应——包括是否达到病理学完全缓解、分子亚型（HER2阳性、三阴性或激素受体阳性）以及影像学发现——应指导您的手术选择。询问医生您的影像学和活检结果对您的反应意味着什么。
2. 如果您反应良好，请询问是否适合保乳手术。如果您的肿瘤显著缩小（特别是缩小至2厘米或以下，且直径减少50%），保乳手术可能是一个安全的选择。在经新辅助治疗后反应良好的局部晚期乳腺癌患者中，保乳手术率在已发表的研究中为12.5%至43.4%，且在精心选择的患者中，长期结果似乎与乳房切除术相当。
3. 了解切缘问题。询问您的外科医生他们将目标切缘设定为何值。近期证据表明，在新辅助治疗后背景下，2毫米或以上的切缘可能比单纯的“肿瘤无墨染”更安全，尽管这一点仍有争议。
4. 如果考虑重建，请讨论时机和技术。经新辅助治疗后即刻重建通常是安全的，并能提供更好的美容和心理效果。然而，如果您的肿瘤较大（>3厘米）或患有炎性乳腺癌，您的外科团队可能会建议推迟重建，或在复发风险得到更好评估之前避免重建。询问关于植入物相关并发症的风险（经新辅助治疗后风险较高）。
5. 询问反向序贯方案。 如果您既需要重建又需要放射治疗，请问是否可以先接受放疗再手术。研究表明，这种方法可以在不影响疗效的情况下，将您的整体治疗时间缩短数周。
6. 询问淋巴结管理方案。 如果您的淋巴结在新辅助治疗（NST）前呈阳性，但治疗后似乎已清除，请问您是否仅适合进行前哨淋巴结活检，而非全腋窝淋巴结清扫。证据表明，对于临床N1期疾病、至少检查出三个阴性前哨淋巴结且计划进行区域淋巴结放疗的患者，这种做法是合理的。请具体询问您的中心是否提供靶向腋窝淋巴结清扫术（移除之前标记的阳性淋巴结）——与标准前哨淋巴结活检（SLNB）10.1%的假阴性率相比，该技术的假阴性率仅为1.4%。
7. 如果符合条件，请参与临床试验。 AXSANA试验（计划到2030年招募3,000名患者）和NCT05412225正在积极调查这些问题。请咨询您的医疗团队是否有适合您情况的开放试验——这些结果将塑造局部晚期乳腺癌（LABC）患者未来的手术建议。
8. 记住整体情况。 局部晚期乳腺癌（LABC）外科管理的目标不仅仅是切除癌症，而是在保持生活质量的同时最大化长期生存期。这些目标是相辅相成的，而非相互竞争的。与您的多学科医疗团队就您的个人风险状况、治疗选择和个人优先事项进行诚实、彻底的讨论至关重要。

常见问题解答

什么是局部晚期乳腺癌？

局部晚期乳腺癌在乳腺内显著生长或扩散至邻近组织和淋巴结，但未扩散至远处器官。它通常属于III期。初期无法仅通过手术进行治疗；需在手术前进行全身治疗以缩小肿瘤。

医生如何检查化疗在术前是否有效？

医生使用乳腺MRI结合体格检查，有时还包括影像引导下的活检。MRI是最准确的影像学检查，但可能会漏掉小的残留肿瘤（4–7毫米），或因瘢痕组织而高估病情。发现癌症的活检结果高度可靠，但阴性活检仍有约28%的概率漏诊残留癌症。

对新辅助治疗达到病理学完全缓解后，可以完全跳过手术吗？

对于局部晚期乳腺癌不行。没有研究专门测试在这些患者中跳过手术。一项探索省略手术的临床试验排除了局部晚期疾病。目前，没有任何方法能在不手术的情况下准确确认活体患者的病理学完全缓解，因此手术仍然是必要的。

对于局部晚期乳腺癌，新辅助治疗后进行保乳手术安全吗？

对于反应良好的精心筛选患者，保乳手术似乎是安全的。研究表明，当肿瘤缩小至2厘米或以下且缩小幅度至少达到50%时，其长期复发率与乳房切除术相似。然而，切缘宽度存在争议；一些证据表明，2毫米的切缘可能比“肿瘤无墨染”更安全。

新辅助治疗后立即进行乳房重建安全吗？

通常可以，但需谨慎。即刻重建能提供更好的满意度。然而，在一项研究中，肿瘤大于3厘米的患者无病生存期较低，而T4期或炎性乳腺癌患者并发症更多且放疗延迟。新辅助治疗会增加植入物丢失的风险，但不会增加整体并发症。

如果治疗后淋巴结转为阴性，可以避免全淋巴结切除吗？

在阳性淋巴结转化为阴性的选定患者中，前哨淋巴结活检可以替代全腋窝淋巴结清扫。研究表明，当移除至少三个阴性前哨淋巴结或使用靶向腋窝淋巴结清扫时，复发率很低。然而，对于更晚期的淋巴结疾病（cN2-3），一项大型数据库研究显示全淋巴结清扫与更好的生存期相关。

放疗和重建的反向序贯方案是什么？

这意味着在新辅助治疗后先接受放疗，随后进行乳房切除术和即刻重建。研究发现，与标准序贯相比，这种方法将整体治疗时间缩短了数周，且生存期和复发结果相似。它可能有助于既需要重建又需要放疗的患者。

对于局部晚期乳腺癌，在新辅助治疗后决定进行保乳手术还是乳房切除术之前，我应该寻求第二诊疗意见吗？

是的，寻求第二诊疗意见可以帮助您权衡各种选择。对于对新辅助治疗反应良好的局部晚期乳腺癌，在特定患者中，保乳手术似乎是安全的，其复发率与乳房切除术相似。然而，现有证据主要来源于回顾性研究，且手术决策取决于肿瘤的反应、分子亚型和影像学结果。第二诊疗意见可以明确您是否符合保乳手术或即刻重建的条件，以及前哨淋巴结活检是否可以替代全淋巴结清扫。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original Article Title: Surgery paradigm for locally advanced breast cancer following neoadjuvant systemic therapy

DOI: 10.3389/fsurg.2024.1410127

Journal: Frontiers in Surgery, Volume 11, Article 1410127

Publication Date: September 6, 2024

DOI: 10.3389/fsurg.2024.1410127

这篇面向患者的文章基于同行评审的研究。原文为开放获取出版物，根据知识共享署名许可协议（CC BY）的条款分发，该协议允许在适当归因的情况下不受限制地使用、分发和复制。本摘要旨在让患者及其家属更容易了解相关研究，但不能替代个性化的医疗建议。患者在做出治疗决定之前，应与肿瘤学团队（包括外科医生、内科肿瘤学家和放射肿瘤学家）讨论其具体情况。