保乳手术联合放疗可能为早期乳腺癌患者带来比乳房切除术更大的生存优势：一项涉及90万患者的分析揭示了什么

目录

• 要点
• 背景：这项研究为何重要
• 研究方法：研究是如何进行的
• 主要发现：核心结果
• 亚组分析：特定患者人群
• 临床意义：这对患者意味着什么
• 局限性：本研究未能证明的内容
• 建议：患者应了解的信息
• 常见问题
• 来源信息

要点

• 对35项研究和909,077名女性的荟萃分析发现，保乳手术联合放疗相比乳房切除术具有28%的相对生存获益。
• 由于所有纳入的研究均为观察性研究且存在严重的偏倚风险，证据确定性被评为非常低。
• 在三阴性乳腺癌中，9项涉及26,530名患者的研究显示保乳手术联合放疗具有生存优势。
• 在9项涉及218,392名患者的研究中，将保乳手术联合放疗与乳房切除术联合放疗进行比较，仍显示出生存获益。
• 基于对63,976名患者的十项研究，50岁以下的女性在接受保乳手术和放疗后似乎也具有生存优势。

背景：这项研究为何重要

乳腺癌是全球最常见的癌症，2020年确诊的新发病例超过220万例。对于被诊断为早期乳腺癌（I至III期）的女性，治疗通常采用多学科综合模式，可能包括化疗、内分泌（激素阻断）治疗和放射治疗，但几乎所有女性在治疗过程中都会接受手术。

目前，乳房切除术（切除整个乳房）与辅助放疗下的保乳手术（BCS + RT，也称为肿块切除术后进行放疗）作为可比的两种手术方案提供给患者。这种等效性基于20世纪70年代和80年代进行的两项具有里程碑意义的随机对照试验（RCT）的结果，这些结果显示两种手术的长期生存结局相似。

然而，自这些试验开展以来，乳腺癌治疗已发生巨大变化。全身抗癌治疗（通过血液循环到达癌细胞的药物）和局部区域治疗（专注于乳房及附近淋巴结的治疗）的进步改变了治疗结果。最近发表的一项大规模观察性研究提示，与乳房切除术相比，BCS + RT 实际上可能提供生存获益。

作者认为，如果保乳手术联合放疗确实为女性提供了优于乳房切除术的肿瘤学结局，这一信息应作为决策过程的关键部分告知患者，因为它可能会影响女性的治疗选择。因此，本综述旨在系统性地识别、评估和总结关于乳房切除术与 BCS + RT 生存结局的最新文献，为早期乳腺癌的知情决策提供最新证据。

研究方法：研究是如何进行的

纳入标准

研究人员在开始之前设计了严格的研究方案，该方案在国际系统评价前瞻性注册平台 PROSPERO 上进行了前瞻性注册（注册号 CRD42021248849），并按照 PRISMA 指南报告。为了符合纳入标准，研究必须是于2000年1月1日至2023年12月18日期间发表的随机对照试验或观察性研究，比较接受 BCS + RT 与乳房切除术（有或无放疗）的原发性单侧单灶性 I–III 期乳腺癌女性的总生存期，且手术为首次治疗。

重要的是，只有保乳手术组中至少 95% 的患者实际接受了辅助放疗的研究才被视为符合纳入标准，以确保对完整 BCS + RT 方案的公平比较。2000年之前发表的研究被排除在外，因为它们被认为不太能反映当前的治疗实践。

排除标准广泛且定义明确。以下类别被排除：

• 信件、会议摘要、综述和灰色文献（因难以评估不完整信息）
• 主要不比较 BCS + RT 与乳房切除术生存结局的研究
• 参与者少于10人的研究
• 涉及接受新辅助治疗（手术前进行的化疗）患者的研究
• 针对特定乳腺癌人群的研究，例如妊娠相关乳腺癌、隐匿性原发乳腺癌、双侧乳腺癌、炎性乳腺癌、遗传性乳腺癌、乳腺肉瘤、复发性乳腺癌和罕见亚型
• 未接受标准护理的患者研究（例如根治性乳房切除术）
• 非英文发表、非人类研究或未报告肿瘤学结局的研究

检索策略

于 2023 年 12 月 18 日对三个主要医学数据库进行了系统检索：MEDLINE、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 以及 Embase。检索策略是与专业图书馆员合作开发的，将“breast cancer”与感兴趣的手术程序术语以及作为结局指标的“overall survival”相结合。标题和摘要由两名评审员独立筛选，分歧通过与高级团队成员讨论解决。

数据提取与偏倚评估

一名临床医生和一名在证据合成方面具有专业知识的方法学家共同开发了专用的数据提取表。收集的数据包括研究特征、研究类型和数据收集方式、研究间隔、人群和设置、纳入和排除标准、样本量、治疗细节、人口统计学数据、统计分析方法以及报告的总生存期。所有完成的数据提取表均由第二名审阅者进行双重核对。

为了评估纳入研究的质量，研究人员使用了两种经过验证的工具：

• 偏倚风险 2 (RoB 2)，用于随机对照试验（尽管最终未识别到任何此类试验）
• ROBINS-I（干预性非随机研究中的偏倚风险），用于观察性研究

由两名独立评审员评估偏倚，并使用 GRADE（推荐分级的评估、制定与评价） 工具评估证据的整体确定性。

统计分析

除被判定为存在严重偏倚风险的研究外，所有研究均纳入定量荟萃分析。当研究报告了相同或重叠的患者群体（例如基于注册库的研究）时，选择最新且样本量最大的研究。主要分析采用随机效应模型和共同效应逆方差法来计算合并风险比。还运行了固定效应模型作为敏感性分析（一种检验统计假设改变是否影响结果的方法）。

进行了四项预先计划的事先亚组分析，以探索特定目标患者群体的生存结局：

1. 仅纳入三阴性乳腺癌患者的研究
2. 比较保乳手术联合放疗与 未接受 放疗的乳房切除术的研究
3. 比较保乳手术联合放疗与 接受 放疗的乳房切除术的研究
4. 年轻患者（定义为诊断时年龄小于 50 岁）的研究

如果研究报告了除风险比以外的结局，且无法进行数据转换，则将其排除。所有分析均使用 STATA 17 统计软件进行。

主要发现：核心结果

研究筛选

去重后，检索最初确定了 11,750 篇摘要。其中，189 篇被选中进行全文审查，最终 108 篇论文符合纳入标准。值得注意的是，Kim 等人（2021）的一篇论文报告了来自两个不同数据库的独立分析，因此被计为两项研究。在检索中未发现随机对照试验。

共有 29 项研究因整体存在严重偏倚风险而被排除在荟萃分析之外，42 项研究因使用重叠的研究人群而被排除（意味着同一批患者在不同出版物中被重复计数），另有 3 项研究因其结果与合并分析的不兼容而被排除。

纳入研究的特征

纳入的 35 项研究包括：

• 11 项多中心观察性研究
• 10 项单中心观察性研究
• 14项基于登记数据的观察性研究

这些研究报告了总计909,077名患者的生存结局——其中546,687名患者接受了保乳手术联合放疗（BCS + RT），362,390名患者接受了乳房切除术（有或无放疗）。这些研究来自世界各地的国家，包括美国、加拿大、英国、瑞典、挪威、丹麦、德国、意大利、瑞士、斯洛文尼亚、韩国、日本、中国、埃及、秘鲁、澳大利亚、马来西亚、新加坡和香港，反映了一个真正全球性的数据集。

一项研究使用了倾向评分匹配的患者队列（一种使两个治疗组更具可比性的统计技术），另一项研究通过年龄、手术年份、阳性腋窝淋巴结数量和肿瘤亚型对患者进行了匹配。

主要结局：总生存期

汇总所有35项研究的随机效应模型发现，与接受乳房切除术的患者相比，接受保乳手术联合放疗（BCS + RT）的患者具有明显的总生存期优势：

• 合并风险比（HR）0.72（95%置信区间0.68至0.75，P < 0.001，I² = 76.3%）

这意味着，在随访期间的任何时间点，接受保乳手术联合放疗的女性死亡的可能性比接受乳房切除术的女性低28%。

固定效应敏感性分析产生了非常相似的结果：HR 0.70（95%置信区间0.69至0.71，P < 0.001，I² = 76.3%），证实该发现不依赖于所选择的统计模型。I²值为76.3%表明存在显著的异质性——即各单项研究的结果差异很大，作者将此标记为一种担忧。

单项研究的结果范围从HR 0.35（Sayed等人在埃及报告，BCS + RT具有65%的生存优势）到1.19（Sun等人在中国报告，乳房切除术具有19%的生存优势）。虽然大多数35项研究发现了BCS + RT的生存获益，但少数研究发现无差异或乳房切除术有优势，这凸显了合并分析以产生总体估计值的重要性。

在贡献于荟萃分析的最大的研究中：

• Almahariq等人（2020年），美国：231,642名患者，HR 0.71（95%置信区间0.69至0.73）
• Chu等人（2022年），美国：214,128名患者，HR 0.69（95%置信区间0.66至0.72）
• Grover等人（2017年），美国：150,171名患者，HR 0.73（95%置信区间0.70至0.75）
• Lagendijk等人（2018年），荷兰：129,692名患者，HR 0.72（95%置信区间0.70至0.74）
• de Boniface等人（2021年），瑞典：48,986名患者，HR 0.64（95%置信区间0.60至0.68）

亚组分析：特定患者人群

三阴性乳腺癌

九项研究共计26,530名患者（13,060名接受乳房切除术，13,470名接受BCS + RT）报告了三阴性乳腺癌患者的生存情况。所有研究均存在严重的总体偏倚风险。结果显示，在这种侵袭性乳腺癌亚型中，BCS + RT同样具有生存获益：

• HR 0.73（95%置信区间0.68至0.79，P < 0.001，I² = 0.0%）

I²值为0.0%值得注意——它表明这九项研究之间几乎没有统计异质性，使这一结果特别一致。

保乳手术联合放疗与不放疗的乳房切除术

共有21项研究，涵盖688,394名患者比较了总生存期：其中467,283名患者接受保乳手术联合放疗，221,111名患者接受乳房切除术且未接受任何放疗。这种比较非常重要，因为许多选择乳房切除术的患者术后并不接受放疗，而保乳手术联合放疗则始终包含放疗。

分析再次证实了保乳手术联合放疗组的生存获益：

• HR 0.70（95%置信区间0.65至0.75，P < 0.001，I² = 84.2%）

保乳手术联合放疗与接受放疗的乳房切除术

九项研究，共计218,392名患者，专门比较了接受保乳手术联合放疗的患者（194,368名）与接受乳房切除术随后进行胸壁照射的患者（24,024名）。由于两组均接受了放射治疗，这是一种更直接的比较。即使在这种直接对比中，生存获益依然存在：

• HR 0.74（95%置信区间0.66至0.83，P < 0.001，I² = 69.4%）

年轻患者（50岁以下）

共有10项研究，涵盖63,976名较年轻女性报告了确诊时50岁以下患者的总生存期——其中36,658名接受保乳手术联合放疗，27,318名接受乳房切除术。另有三项因登记数据重叠而被排除在主荟萃分析之外的研究被纳入此亚组分析，以提供更完整的图景。该年轻人群的结果与总体发现一致，显示在该年龄段中，保乳手术联合放疗同样具有生存优势。

临床意义：这对患者意味着什么

这些发现挑战了长期持有的假设，即乳房切除术与保乳手术联合放疗在生存方面完全等效。几十年来，女性被告知这两种手术选择能提供相同的长期结果，选择主要取决于个人偏好、身体形象考量以及对放疗的需求。

该荟萃分析的作者建议，如果保乳手术联合放疗确实提供更优越的肿瘤学结果——相对改善约28%的生存获益——这一信息应作为决策过程的关键部分与患者分享。对许多女性来说，这可能会实质性地影响其治疗选择。

然而，需要注意的是，证据来源于观察性（非随机）研究。这意味着结果反映的是现实世界的治疗模式，而非随机对照试验的控制条件。作者强调，根据GRADE标准，整体证据确定性为“非常低”，并明确指出结果“应谨慎解读”——但仍应与患者分享，以支持知情的手术决策。

对于患者而言，这表明有几个实际的要点：

• 现代生存数据应成为外科咨询的一部分。许多临床团队可能仍在引用 20 世纪 70 年代和 80 年代的旧随机试验作为确定性证据。
• 如果您被提供两种手术选择，向您的外科医生询问最新的生存数据是一个合理且重要的问题。
• 保乳手术联合放疗所看到的生存获益并不一定意味着乳房切除术是一个“糟糕”的选择——许多患者有强烈的个人原因选择乳房切除术，包括遗传因素、对复发的焦虑或希望避免放疗疗程。
• 个体因素至关重要：肿瘤生物学特征、分期、年龄、基因状态（例如BRCA突变）以及整体健康状况都应纳入决策考量。

局限性：本研究未能证明的内容

尽管这项荟萃分析的规模令人印象深刻，但作者对其局限性持透明态度，这些注意事项对于患者理解至关重要：

• 无随机试验。 检索未发现将这两种治疗方式在现代时期进行比较的随机对照试验（RCT）。所有35项纳入的研究均为观察性研究，意味着患者未被随机分配至治疗组。选择保乳手术联合放疗（BCS+RT）的女性与选择乳房切除术的女性在可能影响生存的因素上可能存在系统性差异（例如年龄、整体健康状况、肿瘤生物学特征或个人偏好）。
• 所有研究均存在严重的偏倚风险。 使用ROBINS-I工具评估，所有35项研究的总体偏倚风险均被评为严重，其中34/35项因混杂因素而处于高偏倚风险状态——即其他因素（而非手术本身）可能导致了生存差异。
• 证据确定性极低。 使用GRADE框架评估，由于严重的偏倚风险和研究间的显著异质性（I² = 76.3%），证据的总体确定性被评为“极低”。
• 混杂因素。 健康状况较好或肿瘤侵袭性较低的患者更有可能接受保乳手术，这可能会夸大看似存在的生存优势，即使手术方式本身并无差异。
• 异质性。 各项研究在设计、地理位置、治疗时期、随访时长和患者人群方面差异很大。虽然合并估计值支持BCS+RT，但部分单项研究发现无差异甚至支持乳房切除术。
• 人群重叠。 许多研究依赖于相同的癌症登记数据库。尽管作者删除了重叠的数据集以尽量减少重复计数，但这仍是一个不完美的过程。
• 治疗时代差异。 虽然该综述涵盖了 2000 年至 2023 年间发表的研究，但部分研究包含了 20 世纪 90 年代接受治疗的患者。全身治疗（化疗、激素治疗、HER2 靶向治疗）已迅速发展，且两种手术方式的预后随时间推移而有所改善。

通俗来说：本分析提供了强有力的提示性证据，表明在生存方面，BCS+RT至少不劣于乳房切除术，甚至可能优于乳房切除术，但无法证明因果关系。只有大型、现代的随机对照试验才能最终回答这一问题。

建议：患者应了解的信息

对于新确诊早期乳腺癌的女性，手术决策是非常个人化的。基于本研究，作者及对证据的平衡解读提示如下：

1. 向您的外科医生询问现代生存数据。 来自 20 世纪 70 年代和 80 年代随机试验的证据库可能已经过时。来自超过 900,000 名患者的真实世界数据表明，保乳手术结合放疗可能会提供生存优势。
2. 了解两种选择均有效。 本荟萃分析并未表明乳房切除术是一种糟糕的治疗方案。它指出，在大规模人群中平均而言，接受BCS+RT的女性生存期更长。个体预后存在差异，部分女性不适合保乳（例如，相对于乳房体积肿瘤过大、某些遗传易感性或对放疗有禁忌症者）。
3. 考虑全面情况。 年龄、肿瘤分期、生物学亚型（激素受体状态、HER2状态、三阴性状态）、遗传风险以及您自身的价值观和生活方式都应是决策的考量因素。亚组分析显示，在三阴性乳腺癌和年轻女性中BCS+RT均有获益，但这些发现应在您的具体情况背景下进行讨论。
4. 不要仅凭生存数据做决定。 虽然生存是许多患者最关注的结局，但生活质量、身体形象、恢复时间、每日放疗的负担以及对保留乳房组织的焦虑也同样重要。请与您的医疗团队和亲人坦诚讨论这些因素。
5. 寻求多学科意见。 决策应涉及您的乳腺外科医生、放射肿瘤科医生和医学肿瘤科医生共同协作，因为他们的综合视角能提供最完整的预后和治疗方案图景。
6. 了解这些证据应与您分享。 本研究作者明确结论称“这些结果应与患者分享，以支持知情的手术决策”。如果您正在权衡手术选项，您有权获得这些信息。

最终，这项针对超过 900,000 名患者的荟萃分析所带来的启示是令人鼓舞且具有参考价值的：对于早期乳腺癌，与乳房切除术相比，保乳手术后进行放疗的长期生存率似乎至少同样好——甚至可能更好。女性应当有信心与她们的医疗团队讨论这些现代证据，并做出最适合自己的选择，同时要知晓，选择肿块切除术而非乳房切除术并不意味着选择了一个较差的预后。相反，目前的证据表明，这可能会带来微小的生存获益，同时能保留更多的自然乳房。

常见问题

这项新分析比较了什么？

本分析汇总了35项观察性研究，涉及909,077名早期乳腺癌女性。它比较了接受保乳手术联合放疗（BCS+RT）与乳房切除术后的长期生存率。合并结果显示BCS+RT具有28%的相对生存优势，但由于局限性，证据确定性被评为极低。

这会影响我的手术方式选择吗？

研究作者表示，这些结果应与患者分享，以支持知情的手术决策。两种方案仍然都是可行的。建议女性在与外科医生讨论时询问最新的生存数据，并在做出选择时考虑肿瘤生物学特征、年龄、遗传因素和个人偏好等个体情况。

为什么这项证据被认为确定性很低？

全部35项研究均为观察性研究，意味着患者并非随机分配。每项研究都存在严重的偏倚风险，且结果差异很大。没有现代的随机对照试验，除手术本身外的其他因素（如整体健康状况或肿瘤的侵袭性）可能解释了部分生存率的差异。

对于三阴性乳腺癌，保乳手术联合放疗是否能提供更好的生存率？

在涉及26,530名三阴性乳腺癌患者的9项研究中，与乳房切除术相比，保乳手术联合放疗与生存优势相关。这一结果在这些研究中保持一致，但由于所有研究均存在严重的偏倚风险，因此证据尚不能定论。

即使乳房切除术包含放疗，保乳手术联合放疗是否仍优于乳房切除术？

9项包括218,392名患者的研究直接比较了保乳手术联合放疗与乳房切除术后胸壁照射的效果。分析仍显示保乳手术组具有生存获益。然而，这些证据同样来自存在严重偏倚的观察性研究，确定性非常低。

这项分析对50岁以下的女性显示了什么结果？

涵盖63,976名50岁以下女性的十项研究发现，在这个年轻年龄段中，保乳手术联合放疗相比乳房切除术具有生存优势。这些发现与总体结果一致，但您应在您的具体情况下与医疗团队讨论这些结果。

这项荟萃分析的主要局限性是什么？

未发现随机对照试验；所有纳入的研究均为观察性研究，存在严重的偏倚风险。结果差异很大，混杂因素可能解释了部分生存率的差异。此外，这些研究来自不同的时代和重叠的登记数据库。因此，这项分析无法证明保乳手术能导致更好的生存率。

在早期乳腺癌选择乳房切除术还是保乳手术联合放疗之前，我是否应该寻求第二诊疗意见？

在确定早期乳腺癌的手术方案之前，寻求第二诊疗意见可能很有价值。来自超过900,000名女性的最新数据显示，与乳房切除术相比，保乳手术联合放疗的相对生存优势为28%（风险比 0.72），尽管这些证据来自观察性研究且确定性评级为非常低。由于两种方案仍常被呈现为等效，对您病理结果和治疗方案的独立审查可以帮助确保您已了解最新的生存信息，并在适当时考虑保乳手术。Diagnostic Detectives Network 提供独立的专家第二诊疗意见。

来源信息

Original article title: Overall survival after mastectomy versus breast-conserving surgery with adjuvant radiotherapy for early-stage breast cancer: meta-analysis.

Authors: Rajan KK, Fairhurst K, Birkbeck B, Novintan S, Wilson R, Savović J, Holcombe C, Potter S.

Journal: BJS Open, 2024, Volume 8, Issue 3, article zrae040

DOI: https://doi.org/10.1093/bjsopen/zrae040

Presentation: Presented as a Spotlight Poster discussion at the San Antonio Breast Cancer Symposium (December 2022) and as an oral presentation at the Association of Breast Surgery Conference, Belfast (May 2023).

Affiliations: Bristol Medical School, University of Bristol; Bristol Royal Infirmary, University Hospitals Bristol and Weston NHS Foundation Trust; Linda McCartney Centre, Liverpool University Hospitals NHS Trust; NIHR Applied Research Collaboration West; Bristol Breast Care Centre, North Bristol NHS Trust, UK.

这篇患者友好型文章基于同行评审的研究编写。仅供信息参考，不构成医疗建议。患者应与自己的医疗团队讨论个体化的治疗方案。